Síndrome do Túnel do Carpo

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APG 06 – 19.08.2025
Objetivos:
1. Revisar a morfologia do punho com ênfase em nervos, ligamentos, tendões, articulações.
2. Compreender a fisiopatologia da síndrome do túnel do carpo.
3. Entender os impactos, fatores de risco e prevenção do STC nas atividades habituais de vida e laborais.
Ossos do antebraço
Os dois ossos do antebraço formam juntos a segunda unidade de um suporte móvel articulado (sendo o úmero a primeira unidade), com uma base móvel formada pelo ombro, que determina a posição da mão. No entanto, como essa unidade é formada por dois ossos paralelos, um dos quais (o rádio) consegue girar em torno do outro (a ulna), é possível realizar supinação e pronação. Isso torna possível girar a mão quando o cotovelo está fletido.
ULNA
A ulna estabiliza o antebraço e é o osso medial e mais longo dos dois ossos do antebraço (Figuras 3.7 e 3.8). Sua extremidade proximal maior é especializada para articulação com o úmero e com a cabeça do rádio lateralmente. A ulna tem duas proeminências para articulação com o úmero: (1) o olécrano, que se projeta em direção proximal a partir de sua face posterior (formando a extremidade do cotovelo) e serve como alavanca curta para extensão do cotovelo, e (2) o processo coronoide, que se projeta anteriormente.
O olécrano e o processo coronoide formam as paredes da incisura troclear, que de perfil assemelha-se aos dentes de uma chave-inglesa quando “pega” (articula-se com) a tróclea do úmero (Figura 3.7B e C). A articulação entre a ulna e o úmero permite basicamente apenas a flexão e a extensão da articulação do cotovelo, embora haja um pequeno grau de abdução e adução durante a pronação e a supinação do antebraço. Inferiormente ao processo coronoide está a tuberosidade da ulna para inserção do tendão do músculo braquial (Figuras 3.7A e 3.8A e B).
Na face lateral do processo coronoide há uma concavidade lisa e arredondada, a incisura radial, que recebe a parte periférica larga da cabeça do rádio. Inferiormente à incisura radial na face lateral do corpo da ulna há uma crista proeminente, a crista do músculo supinador. Entre ela e a parte distal do processo coronoide há uma concavidade, a “fossa” do músculo supinador. A parte profunda do músculo supinador fixa-se à crista e à “fossa” do músculo supinador (Figura 3.7A).
O corpo da ulna é espesso e cilíndrico na região proximal; mas afila-se, diminuindo de diâmetro, em sentido distal (Figura 3.8A). Na extremidade distal da ulna há um alargamento pequeno, mas abrupto, a cabeça da ulna, que se assemelha a um disco, com um pequeno processo estiloide cônico. A ulna não chega até a articulação radiocarpal e, portanto, não participa dela (Figura 3.8).
Figura 3.7 Ossos da região cubital direita. A. Parte proximal da ulna. B. Ossos da região cubital, mostrando a relação da porção distal do úmero com as porções proximais da ulna e do rádio durante a extensão do cotovelo. C. Relação entre o úmero e os ossos do antebraço durante a flexão do cotovelo. Figura 3.8 Rádio e ulna direitos. A e B. O rádio e a ulna são mostrados na posição articulada, conectados pela membrana interóssea. C e D. Acidentes anatômicos das extremidades distais dos ossos do antebraço. E. Em corte transversal, os corpos do rádio e da ulna apresentam-se quase como imagens espelhadas na maior parte dos seus terços médio e distal.
RÁDIO
O rádio, localizado lateralmente, é o mais curto dos dois ossos do antebraço. A extremidade proximal inclui a curta cabeça, o colo e a tuberosidade voltada medialmente (Figura 3.8A). Na região proximal, a face superior lisa da cabeça do rádio discoide é côncava para articulação com o capítulo do úmero durante a flexão e a extensão da articulação do cotovelo. A cabeça do rádio também se articula perifericamente com a incisura radial da ulna; assim, a cabeça é coberta por cartilagem articular.
O colo do rádio é uma constrição distal à cabeça. A tuberosidade do rádio oval situa-se distalmente à parte medial do colo e separa a extremidade proximal (cabeça e colo) do corpo.
O corpo do rádio, ao contrário da ulna, aumenta gradualmente em sentido distal. A extremidade distal do rádio é praticamente um quadrilátero ao corte transversal. Sua face medial apresenta uma concavidade, a incisura ulnar (Figura 3.8C e D), que acomoda a cabeça da ulna. Sua face lateral torna-se cada vez mais semelhante a uma crista, terminando distalmente no processo estiloide do rádio.
Projetando-se posteriormente, o tubérculo dorsal do rádio situa-se entre sulcos superficiais destinados à passagem dos tendões dos músculos do antebraço. O processo estiloide do rádio é maior do que o processo estiloide da ulna e estende-se mais distalmente (Figura 3.8A e B). Essa relação tem importância clínica quando há fratura da ulna e/ou do rádio (ver “Fraturas do rádio e da ulna”, no boxe Anatomia clínica, mais adiante).
Os corpos do rádio e da ulna apresentam-se basicamente triangulares ao corte transversal na maior parte de seu comprimento, com uma base arredondada voltada para a superfície e um ápice agudo direcionado profundamente (Figura 3.8A e E). O ápice é formado pela margem interóssea aguda do rádio ou da ulna onde está fixada a membrana interóssea do antebraço, que é fina e fibrosa (Figura 3.8A, B e E). A maioria das fibras da membrana interóssea segue um trajeto oblíquo, passando inferiormente ao rádio e se estendendo medialmente até a ulna (Figura 3.8A e B). Assim, são posicionadas para transferir forças recebidas pelo rádio (através das mãos) para a ulna, que depois são transmitidas ao úmero.
Ossos da mão
O carpo (ou punho)2 é formado por oito ossos carpais dispostos em duas fileiras, proximal e distal, de quatro ossos (Figura 3.9A a C). Situados na junção da mão com o antebraço, esses pequenos ossos conferem flexibilidade ao carpo. O carpo é bastante convexo de um lado ao outro posteriormente e côncavo anteriormente. Ampliando o movimento na articulação do punho, as duas fileiras de ossos carpais deslizam uma sobre a outra; além disso, cada osso desliza sobre aqueles adjacentes a ele. Figura 3.9 Ossos da mão direita. A a C. Adulto. O esqueleto da mão tem três segmentos: os ossos carpais da base da palma (subdivididos em fileiras proximal e distal), os ossos metacarpais da palma e as falanges dos dedos. U, ulna; R, rádio. D. Criança de 2,5 anos. Só são visíveis os centros de ossificação de quatro ossos carpais. Observe a epífise distal do rádio (R). E. Criança de 11 anos. Podem-se ver os centros de ossificação de todos os ossos carpais. A seta indica o osso pisiforme situado na face anterior do osso piramidal. A epífise distal da ulna está ossificada, mas todas as lâminas (linhas) epifisiais “continuam abertas” (i. e., ainda não estão ossificadas).
Da região lateral para a medial, os quatro ossos carpais da fileira proximal (roxo na Figura 3.9A e B) são:
1. Escafoide: um osso em forma de barco que se articula proximalmente com o rádio. Tem um tubérculo escafoide proeminente; é o maior osso na fileira proximal
2. Semilunar: um osso em forma de meia-lua entre os ossos escafoide e piramidal. Articula-se proximalmente com o rádio e é mais largo na parte anterior do que na posterior
3. Piramidal: um osso em forma de pirâmide na face medial do carpo. Articula-se proximalmente com o disco articular da articulação radiulnar distal
4. Pisiforme: um pequeno osso, em forma de ervilha, situado na face palmar do osso piramidal.
Da região lateral para a medial, os quatro ossos carpais da fileira distal (verde na Figura 3.9A e B) são:
1. Trapézio: um osso com quatro faces situado na região carpal lateral. Articula-se com os ossos metacarpais I e II, escafoide e trapezoide
2. Trapezoide: um osso cuneiforme, semelhante ao osso trapézio. Articula-se com os ossos metacarpal II, trapézio, capitato e escafoide
3. Capitato: tem formato de cabeça e uma extremidade arredondada; é o maior osso carpal. Articula-se principalmente com o osso metacarpal III na parte distal e com os ossos trapezoide, escafoide, semilunar e hamato
4. Hamato: um osso cuneiforme na região medial da mão.sensibilidade de estruturas profundas do antebraço (não fornece inervação sensorial cutânea). Raramente a compressão do NIP se dá por efeito de massa de cistos ou tumores. Na maioria dos casos, a compressão do NIP é leve e o único sintoma é dor profunda na superfície extensora do antebraço proximal (arcada de Frohse). Não há déficit sensorial. Nas compressões mais graves, a apresentação clínica típica é de déficit de extensão dos dedos e do punho (drop hand), poupando o braquiorradial e o extensor radial longo e curto do carpo (desvio radial do punho) e a extensão do cotovelo (tríceps). A preservação da extensão do cotovelo e a ausência de sintomas sensoriais cutâneos são fundamentais para distinguir a compressão do NIP (antebraço) da compressão do nervo radial da goteira radial (braço). O quadro clínico geralmente sugere o diagnóstico. A ENMG pode auxiliar na confirmação diagnóstica, mas é particularmente útil para o diagnóstico diferencial. A RM pode reconhecer causas estruturais como etiologia da compressão.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com lesões do fascículo posterior do plexo braquial, radiculopatia C7, neuropatia do nervo radial na goteira radial, neuralgia amiotrófica, rotura de tendões extensores e epicondilite lateral recalcitrante. O tratamento conservador é a primeira escolha e inclui evitar movimentos forçados ou repetitivos de supinação do antebraço e utilização de medicação analgésica e anti-inflamatória não esteroidal (AINE). O tratamento cirúrgico é reservado para casos graves refratários com alto grau de certeza diagnóstica após insucesso do tratamento conservador e nos casos de compressão de causa estrutural.
Neuropatias compressivas do nervo mediano
Entender a anatomia do nervo mediano é o primeiro passo para reconhecer o quadro clínico da compressão desse nervo e excluir o diagnóstico diferencial. O nervo mediano é formado pela combinação de fibras nervosas dos fascículos medial e lateral do plexo braquial. O fascículo lateral (C6-C7) supre as fibras sensoriais do nervo mediano para a eminência tenar, 1º a 3º dedos da mão e a maioria das fibras motoras para os músculos inervados pelo nervo mediano no antebraço proximal. O fascículo medial (C8-T1) supre a maioria das fibras motoras para os músculos distais inervados pelo nervo mediano na mão e antebraço, bem como as fibras sensoriais para a metade lateral do 4º dedo da mão. No braço, o nervo mediano corre sem dar origem a ramos musculares e entra no antebraço entre as duas cabeças do músculo pronador redondo antes de inervar os músculos pronador redondo, flexor radial do carpo, flexor superficial dos dedos e, em alguns indivíduos, o músculo palmar longo. O nervo interósseo anterior é um ramo do nervo mediano no antebraço proximal e inerva os músculos flexor longo do polegar, cabeça medial do flexor profundo para 2º e 3º dedos e pronador quadrado. No punho proximal, antes de entrar no túnel do carpo, dá origem ao ramo sensorial cutâneo palmar, que supre a sensibilidade da eminência tenar. O nervo mediano entra no túnel do carpo com nove tendões flexores. Na palma, separa-se em divisões motora e sensorial. A divisão motora corre distalmente na palma para suprir o primeiro e segundo músculos lumbricais. O nervo mediano dá origem ao ramo recorrente motor que supre a maioria dos músculos da eminência tenar (abdutor curto do polegar, oponente do polegar e cabeça superficial do flexor curto do polegar). As fibras sensoriais do nervo mediano que passam através do túnel do carpo suprem a parte medial do 1º dedo, o 2º, 3º e a metade lateral do 4º dedo.
Síndrome do túnel do carpo
A síndrome do túnel do carpo (STC) é uma desordem clínica resultante da compressão do nervo mediano no punho. É a mais comum neuropatia compressiva, com uma prevalência estimada na população geral de 1%-5%, e pode estar associada com um largo espectro de gravidade. É mais comum na faixa etária de 45-65 anos, é rara em crianças e predomina no sexo feminino em uma proporção de 3:1. A STC é resultante de qualquer estrutura ocupando espaço dentro do túnel carpiano, incluindo espessamento tendíneo e do retináculo flexor, sinovite, edema e estruturas anatômicas anômalas e patológicas. A causa permanece obscura, já que STC idiopática é o mais comum diagnóstico em pacientes com essa condição. Uma longa lista de desordens é relatada em associação com STC, mas as evidências mais robustas apontam para uma associação da STC com diabetes mellitus, artrite reumatoide, hipotireoidismo e gravidez.
Os fatos clínicos da STC são variáveis dependendo da gravidade da compressão, mas usualmente incluem a ocorrência isolada ou em combinação de dor, dormência e parestesias no território de inervação sensorial do nervo mediano na mão (1º, 2º, 3º e metade lateral do 4º dedo), especialmente à noite, embora a dor possa se irradiar proximalmente para o antebraço e, ocasionalmente, para o ombro, mas sem relação com a mobilização cervical. A STC é geralmente bilateral, mas a mão dominante é usualmente mais afetada. Hipotrofia tenar e fraqueza na abdução do polegar estão presentes em menos de 15% dos pacientes com STC e geralmente ocorrem em casos com compressão grave e de longa evolução. Sintomas da STC são frequentemente provocados por atividades que envolvem flexão/extensão do punho ou elevação dos membros superiores. Manobras provocativas (Phalen e Tinel) podem ser realizadas como testes de rastreamento clínico, com uma larga faixa relatada de sensibilidade e especificidade. Sinal de Tinel está presente em 50% dos casos de STC, mas falso positivo é comum. Sinal de Phalen é mais sensível que o sinal de Tinel e apresenta menor taxa de falso positivo. A compressão manual do túnel do carpo (teste de Durkan) é realizada aplicando pressão sobre o ligamento transverso do carpo por 30 segundos. O aparecimento de dor e parestesias no território de inervação do nervo mediano indica um teste positivo. Esse teste apresenta sensibilidade de 64% e especificidade de 83%. O teste de elevação das mãos consiste em elevar as mãos acima da cabeça por um minuto, sendo considerado positivo se há a reprodução de sintomas da STC. Apresenta sensibilidade e especificidade similares às manobras de Tinel e Phalen, embora uma revisão sistemática recente tenha concluído que esse teste pode apresentar desempenho superior aos outros testes provocativos. A ENMG é considerada o teste mais sensível para o diagnóstico da STC, mas a combinação de sintomas característicos e achados eletrodiagnósticos compatíveis é considerada a maneira mais acurada para o diagnóstico da STC. Exames de imagem do nervo mediano com US ou RM são reservados para pacientes com suspeita de anormalidade estrutural do punho, como tumor, cistos, deformidades ósseas ou articulares, estruturas anatômicas anômalas ou em pacientes com sintomas atípicos que não podem ser explicados pelos testes eletrodiagnósticos.
O diagnóstico diferencial inclui condições neurológicas musculoesqueléticas e vasculares que se apresentam com dor, parestesias, perda sensorial ou déficit motor da mão e antebraço. A desordem que mais comumente pode mimetizar a STC é a radiculopatia cervical, particularmente envolvendo as raízes C6-C7.
A STC está associada com aumento do índice de massa corporal. Assim, o paciente deve ser encorajado a aderir a um programa de perda de peso. Ciclismo ou qualquer outro exercício que imponha pressão nos punhos devem ser evitados.
É um princípio geral do tratamento da STC que pacientes com claros fatores precipitantes temporários, como gravidez, e aqueles sem evidências de perda axonal/desnervação significantes devem ser tratados inicialmente com medidas não cirúrgicas. A maioria dos indivíduos com STC com classificação eletroneuromiográfica leve a moderada responde ao tratamento conservador, geralmente consistindo de medicina física e ocupacional, ultrassom terapêutico e imobilização do punho com tala noturna por no mínimo três semanas. A injeção de glicocorticoides no túnel do carpo tem se mostrado benéfica em curto prazo (a eficáciaem longo prazo é controversa) e pode ser tentada se tratamentos mais conservadores falharem. Embora com evidências limitadas, a combinação de medidas não cirúrgicas como tala noturna e injeção de glicocorticoides no túnel do carpo pode proporcionar benefícios superiores a cada uma dessas medidas isoladamente.
Pacientes que não melhoram com o tratamento conservador e pacientes que inicialmente estão na categoria neurofisiológica STC grave devem ser considerados para a cirurgia. A liberação cirúrgica do ligamento transverso proporciona altas taxas de sucesso inicial (maior que 90%), com baixos índices de complicação; no entanto, foi sugerido que a taxa de sucesso em longo prazo pode ser muito menor (cerca de 60% em 5 anos). As taxas de êxito cirúrgico também são consideravelmente menores para indivíduos com estudos eletrofisiológicos normais.
Síndrome do pronanor redondo
É uma síndrome rara que decorre da compressão do nervo mediano no antebraço, entre as duas cabeças do músculo pronador redondo (PR). O principal fator associado ao desenvolvimento da síndrome é atividade ocupacional e recreativa que exige pronação repetitiva e forçada do antebraço. Os achados clínicos incluem dor na face anterior do antebraço proximal e, ocasionalmente, parestesias no território de inervação sensorial do nervo mediano, mas déficit motor e hipotrofia nos músculos por ele inervados são achados raros. Sinal de Tinel pode estar presente sobre o sítio da compressão. Manobras de pronação resistida e flexão do cotovelo podem deflagar dor no antebraço e parestesias no território sensorial do nervo mediano.
O diagnóstico é realizado pelos dados clínicos e auxílio da ENMG. A US e a RM podem auxiliar na identificação de tumores, hematomas ou hipertrofia do músculo PR. O tratamento conservador é geralmente efetivo, consistindo em evitar atividades relacionadas com pronação do antebraço, AINEs e, ocasionalmente, infiltração de glicocorticoides no músculo PR. O tratamento cirúrgico é necessário apenas nos casos de insucesso do tratamento conservador multimodal e em situações em que há lesões locais ocupando espaço.
Síndrome do nervo interósseo anterior
É uma síndrome rara decorrente da compressão do nervo interósseo anterior (NIA) no antebraço. O NIA é um ramo quase inteiramente motor (não possui fibras para inervação sensorial cutânea) que deixa o nervo mediano imediatamente distal ao músculo PR para inervar os músculos flexor longo do polegar, flexor profundo dos dedos (2º e 3º) e pronador quadrado. Clinicamente os pacientes queixam-se de dor profunda no antebraço proximal e de incapacidade para fletir a falange distal do 1º e 2º dedos da mão (sinal do “OK”), além de dificuldade para a pronação do antebraço com cotovelo fletido. Não há queixa sensorial cutânea, dado fundamental na distinção com a STC, síndrome do pronador redondo e radiculopatias. A ENMG auxilia na confirmação da neuropatia motora pura do NIA e na distinção com plexopatias, radiculopatias e outras neuropatias compressivas. A RM pode mostrar causas estruturais para a compressão do NIA e revelar aumento da intensidade de sinal nos músculos por ele inervados, notadamente o músculo pronador quadrado.
O tratamento da síndrome do NIA permanece controverso. A maioria dos casos melhora espontaneamente ou com manejo conservador utilizando repouso do membro, AINEs e corticosteroides, medicina física/reabilitação e órteses. Exploração cirúrgica é excepcional, indicando-se apenas em casos refratários ou com piora clínica inequívoca após três meses de tratamento conservador.
Neuropatias compressivas do nervo ulnar
O nervo ulnar é derivado das raízes C8 e T1. Uma minoria dos pacientes tem um componente menor de C7. Aproximadamente todas as fibras do nervo ulnar trafegam pelo tronco inferior do plexo braquial e pelo fascículo medial deste plexo. A extensão terminal do fascículo medial torna-se o nervo ulnar, que desce pela parte medial do braço sem emitir nenhum ramo muscular. No cotovelo, o nervo entra na goteira epicondilar, formada pelo epicôndilo medial e o olécrano. Logo distal à goteira epicondilar, o nervo ulnar transita sob um arco tendinoso formado pelas duas cabeças do flexor ulnar do carpo, conhecido como aponeurose úmero-ulnar ou túnel cubital. O nervo ulnar emite, então, os ramos para o flexor ulnar do carpo e a divisão medial do flexor profundo dos dedos (4º e 5º dedos). O nervo desce pelo antebraço medial sem emitir nenhum ramo muscular até o punho. Cinco a oito centímetros proximais ao punho, o nervo emite o ramo sensorial cutâneo dorsal do nervo ulnar, que supre a sensibilidade do dorso medial da mão e do dorso do 5º e 4º dedos. Após entrar no punho através do canal de Guyon, o nervo ulnar emite ramos sensoriais para a superfície volar do 5º dedo e metade medial do 4º dedo e ramos para músculos da região hipotenar, interósseos palmares e dorsais, 3º e 4º lumbricais e dois músculos da eminência tenar, o adutor do polegar e a cabeça profunda do flexor curto do polegar.
Compressão do nervo ulnar no cotovelo
É uma síndrome clínica resultante da compressão do nervo ulnar na goteira epicondilar ou no canal cubital. Representa a segunda neuropatia compressiva mais comum dos membros superiores. Ao contrário da STC, onde os sintomas sensoriais predominam, sintomas motores são mais comuns na neuropatia ulnar, especialmente nos casos crônicos. Em um paciente com dor no cotovelo, fraqueza da musculatura da mão e parestesias no 4º e 5º dedos, neuropatia do ulnar é a primeira hipótese diagnóstica. Sintomas sensoriais, quando presentes, não passam além da prega proximal do punho. Se as queixas sensoriais se estendem para o antebraço medial, uma lesão mais proximal deve ser investigada (plexo braquial ou radiculopatia C8-T1). O nervo ulnar pode ser palpável, espessado e doloroso na região do cotovelo e a percussão local pode provocar parestesias no território de inervação do nervo ulnar na mão (sinal de Tinel). Pode ocorrer hipotrofia hipotenar, tenar, interóssea, chegando até à mão em garra ulnar afetando o 4º e 5º dedos, com hiperextensão das articulações metacarpofalangeanas e flexão das interfalangeanas. Os sinais de Wartenberg (5º dedo ligeiramente abduzido em repouso por déficit na adução) e Froment (marcada flexão compensatória das articulações interfalangeanas do 1º e 2º dedos da mão quando o paciente pinça uma folha de papel entre as polpas desses dedos) podem estar presentes. A abdução do polegar é preservada, já que depende de músculos inervados pelos nervos mediano ou radial.
O tratamento conservador deve sempre ser tentado inicialmente. Atividades que requerem flexão sustentada e repetitiva do cotovelo devem ser evitadas. O paciente deve evitar repousar o cotovelo sobre superfícies duras. Se não há melhora com as medidas conservadoras, especialmente se a fraqueza e a hipotrofia muscular progridem, a descompressão cirúrgica está indicada.
Compressão do nervo ulnar no punho (canal de Guyon)
É uma condição rara, frequentemente confundida com neuropatia compressiva do nervo ulnar no cotovelo e com as fases iniciais da doença do neurônio motor. A compressão pode estar associada à fratura de punho, massas ocupando espaço dentro do canal de Guyon e de causa ocupacional. Existem quatro subtipos clínicos, dependendo onde exatamente o nervo ulnar está sendo comprimido no punho e de quais fibras estão comprometidas, variando desde quadros exclusivamente sensoriais até sintomatologia motora pura, ou ainda situações em que queixas sensoriais e motoras estão presentes. Em 75% dos casos, o paciente pode evoluir com fraqueza e hipotrofia indolor da musculatura intrínseca da mão.
A ENMG é fundamental para confirmar o diagnóstico e topografar o sítio de compressão do nervo ulnar no punho. A RM pode reconhecer cistos ou tumores no canal de Guyon. O tratamento conservador é geralmente eficaz, principalmente nos casos em que fatores de risco laborais ou ocupacionais podem ser removidos. Exploração cirúrgica está indicada nos casos em que há massas dentro do canal de Guyon ouquando o quadro clínico é grave, refratário ou progressivo.
MOREIRA, Caio; SHINJO, Samuel K. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. 3. ed. Barueri: Manole, 2023. E-book. p.254. ISBN 9788520464557. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788520464557/. Acesso em: 20 ago. 2025.
Quadro clínico
A queixa principal é dormência seguida de dor e fraqueza na mão. A dormência tem característica de ser noturna e, em ge­ral, é o sintoma inicial da patologia. É comum o paciente acordar do sono muitas vezes à noite com parestesia. A dor­mên­cia é localizada no território do nervo mediano, isto é, na face palmar dos dedos polegar, indicador, médio e metade radial do anular. Com a progressão da compressão, a dor­mên­cia passa a ocorrer também durante o dia, em ­atividades que requeiram segurar objetos a certa altura, como volante de automóvel, revistas, telefone e secador de cabelo. É frequente a queixa de coceira na palma da mão. Em ­etapas mais tardias, podem ocorrer alterações motoras, como fraqueza de oponência do polegar e hipotrofia tenar por comprometimento do ramo motor do mediano para o músculo ab­dutor curto do polegar.
No exame físico, dois testes são típicos para o ­diagnós­tico clínico da síndrome do túnel do carpo: a percussão do nervo mediano na face volar do punho (teste de Tinel), cuja respos­ta é a sensação de choque elétrico irradiada até os dedos, e o teste de Phalen. Este consiste em manter flexão forçada do punho por 1 a 2 minutos. Caso o paciente refira dormência nos dedos, sobretudo no dedo médio, é provável que ele apre­sente a síndrome. O teste pode ser realizado também com extensão do pu­­nho (Phalen invertido). Nas duas posições, a pressão no in­­terior do túnel aumenta e reproduzem-se os sintomas (FIG. 7.15). FIGURA 7.15 > Teste de Phalen clássico, realizado com os punhos fletidos. Uma variante é o mesmo teste com os punhos estendidos.
ATENÇÃO! É importante fazer o diagnóstico diferencial com outras pa­tologias que produzem dormência na mão, como compressão mais alta do nervo mediano.
Um exame im­portante nesse diagnóstico diferencial é o da ­sensibilidade na região tenar. O ramo nervoso sensitivo para essa área emerge do ­mediano proximalmente ao túnel do carpo. Portanto, na síndrome do túnel do carpo, a sensibilidade na região tenar está normal, ao passo que, nas compressões mais altas, ela está alterada.
A eletroneuromiografia é um excelente exame para ajudar a confirmar a compressão nervosa. Nos casos típicos e de longa duração, não há necessidade desse exame complementar para estabelecer o diagnóstico. Ele é útil quando se de­seja conhecer a intensidade da compressão e na presença de comprometimento motor, assim como para auxiliar na pre­visão do tratamento cirúrgico. Apesar de ser um exame de alta sensitividade e especificidade, existe porcentagem de po­sitividade em pacientes assintomáticos (falso-positivo) ou de negatividade (falso-negativo) em indivíduos sintomáticos.
Tratamento
Tanto o tratamento conservador quanto o cirúrgico têm indica­ções precisas. O conservador deve ser empregado em situa­ções em que o fator causal da compressão for transitório, co­mo na gravidez, ou quando os sintomas forem leves e recentes (até seis meses) ou, ainda, na presença de comprome­ti­mento sensitivo evidenciado pela eletroneu­ro­mio­grafia. O tratamento consiste, principalmente, no uso de órtese (tala gessada ou de Orthoplast), à noite, que deve ser ­feita para manter o punho em posição neutra (0°) pa­ra não aumen­tar a pressão dentro do túnel. Não havendo con­traindicação (gravidez, gastrite), recomenda-se an­ti-in­fla­matório não hor­mo­nal. Em caso de gravidez, deve-se consultar sempre o obstetra. A com­binação de infiltração de cor­ticoide no túnel (apenas uma), imobilização com tala ges­sa­da por duas semanas e an­ti-in­flamatório não hormonal tem apresentado resultados sa­tis­­fatórios. Além dessas medidas, o paciente é orientado a ob­servar a postura dos punhos, evitando movimentos ou trabalhos em posições de muita flexão ou posições que mantenham o punho e os dedos flexionados por período prolonga­do.
A abordagem cirúrgica é indicada para os casos de fracas­so do tratamento conservador ou para aqueles de longa dura­ção, nos quais já exista, além das alterações sensitivas, comprome­ti­mento motor. Este, muitas vezes, só é detectado pela ele­tro­neuromiografia, mas, em alguns casos, nota-se acentuada atrofia da região tenar. O tratamento cirúrgico clássico consiste em incisão cur­vi­­línea paralela à prega tenar, com pequena prolongação pro­xi­­mal à prega do punho, evitando cruzá-la em um ângulo reto (FIG. 7.16). Há uma tendência atual pela “microincisão”, que não cru­za a prega volar do punho.
FIGURA 7.16 > Desenho mostrando a incisão para a abordagem do túnel do carpo.
O túnel do carpo é aberto por in­cisão no forte ­“liga­mento carpal transverso”, tomando cui­da­do para proteger o nervo me­diano. Essa incisão é do lado ulnar do nervo, para evitar lesão do ramo motor que emerge do lado radial do ­mediano. Em geral, existe hipertrofia da sinóvia dos tendões flexores, cu­ja remoção é controversa e op­cional. É comum haver no ner­vo uma área estreitada de cerca de 2 cm, isquêmica, com di­latação proximal (pseudo­neu­ro­ma), proporcionando ao ner­vo o aspecto de ampulheta. Não é indicado fazer endo­neu­­rólise. Após a cirurgia, é aplicado cu­rativo compressivo por uma semana. A remoção dos ­pontos acontece após duas se­manas. Na maioria dos casos, a recuperação é mui­to boa, não necessitando de fisioterapia, exceto em situações especiais.
A liberação endoscópica do túnel do carpo tem sido preconizada por muitos autores, e diversos endoscópios e equipa­mentos estão sendo descritos. É um tratamento promissor, mas ainda há obstáculos para tornar-se um procedimen­to de rotina. Apesar da pouca agressividade do método quanto às incisões cirúrgicas, obstáculos, como o custo do equipamento e a curva de aprendizado, ainda existem. As ­maiores van­tagens, além das incisões diminutas, são o retorno mais rá­pido às atividades e os fatores relacionados à cicatrização. No entanto, parece apresentar um índice de complicação maior do que nos métodos abertos, como abertura incomple­ta do túnel, lesão do arco palmar superficial e lesões nervosas ou do ner­vo mediano ou de seu ramo motor.
HEBERT, Sizínio; FILHO, Tarcísio E. P B.; XAVIER, Renato; et al. Ortopedia e Traumatologia. 5. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2017. E-book. p.222. ISBN 9788582713778. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788582713778/. Acesso em: 20 ago. 2025.
OBJETIVO 3
Nas primeiras décadas após a Segunda Guerra Mundial, quando muitos trabalhadores americanos passaram a ter cobertura de seguro-saúde – para tudo, exceto acidentes e doenças no local de trabalho – cresceu o mito de que o trabalho moderno está amplamente livre dos riscos dos horrores industriais de eras passadas. A partir da década de 1970, entretanto, o ressurgimento do interesse social e médico por essas consequências do trabalho revelou que as doenças relacionadas ao trabalho não estão realmente extintas, apenas não são bem observadas ou estudadas. Os médicos do trabalho, muitas vezes desligados da prática médica convencional, tinham dificuldade em mudar a percepção, e a maioria dos internistas praticantes ignorava isso. É agora reconhecido que um fardo substancial de condições de saúde e incapacidade é devido aos riscos físicos, químicos e biológicos associados ao trabalho. Os aspectos psicossociais do trabalho também podem ser prejudiciais à saúde.
Embora dezenas de milhares de produtos químicos tóxicos e outros perigos possam causar ou agravar uma ampla gama de condições agudas e crônicas, certos princípios básicos e abordagens clínicas se aplicam amplamente à prática médica geral e especializada. Este capítulo descreve esses princípios básicos e, em seguida, resume brevemente os transtornos ocupacionais mais comuns vistos por internistas em países em desenvolvimento; finalmente, analisa os efeitosdas exposições ambientais mais prováveis de serem encontradas.a
Illustration PRINCÍPIOS DAS DOENÇAS OCUPACIONAIS E AMBIENTAIS
É amplamente imaginado que os principais efeitos na saúde de exposições ambientais e ocupacionais são distúrbios únicos mais bem reconhecidos por sua incapacidade de se encaixar facilmente em outras categorias de diagnóstico (p. ex., envenenamento por arsênico). Na verdade, as principais consequências das exposições químicas e físicas são, sem exploração adicional de uma conexão ambiental, indistinguíveis dos quadros clínicos dos distúrbios que constituem a maior parte da prática médica ambulatorial e hospitalar: erupções cutâneas comuns (Capítulo 409), anormalidades inespecíficas das provas de função hepática (Capítulo 138), sibilos e sinais/sintomas irritativos das vias respiratórias superiores e inferiores (Capítulo 81), vários cânceres (Capítulo 170), neuropatias periféricas (Capítulo 392), disforia (Capítulo 369) e disfunção cognitiva inespecífica (Capítulo 374). Embora vários distúrbios histopatologicamente distintos ainda ocorram, como silicose (Capítulo 87) e envenenamento por chumbo (Capítulo 19), quando um agente ambiental ou local de trabalho provoca doença evidente, estudos fisiológicos e radiográficos revelam tipicamente manifestações completamente consistentes com diagnósticos comuns, como asma (Capítulo 81), dermatite de contato (Capítulo 409), esteatose hepática (Capítulo 143) e câncer de pulmão (Capítulo 182).
A causa subjacente de tais condições permanecerá inevitavelmente obscura, a menos que o médico adote uma abordagem disciplinada destinada a investigar e excluir causas ocupacionais ou ambientais, sempre que isso for apropriado. A melhor abordagem é o uso consistente da história ocupacional e ambiental, uma pequena série de perguntas que podem ser expandidas com base nas respostas (ver mais adiante). A questão é que o médico não pode esperar para considerar as questões ocupacionais ou ambientais até que outras doenças sejam descartadas, sem correr o risco de perder quase todos os efeitos ocupacionais e ambientais que ele ou ela encontrará.
Qualquer que seja a via ou a evolução temporal, a dose de exposição é o principal determinante do risco de desenvolvimento de doença. Como na farmacologia (Capítulo 26), é impossível fazer qualquer declaração significativa sobre causa e efeito sem avaliação da dose. Considere, por exemplo, a diferença nos efeitos sobre a saúde de 65 mg, 650 mg e 6.500 mg de ácido acetilsalicílico (Capítulo 76). Acima dessa magnitude de alteração, a substância química deixa de ter um órgão-alvo terapêutico e passa a ser letal. Não é diferente com chumbo, pesticidas organofosforados ou solventes, exceto que raramente há uma maneira tão simples de determinar a dose como na situação do medicamento, em que os frascos de comprimidos são rotulados, as prescrições de medicamentos são registradas e os níveis sanguíneos ou urinários são prontamente disponíveis na maioria dos laboratórios. Essa limitação é exacerbada porque, ao contrário dos medicamentos, a gama de exposições tóxicas varia muito mais. Por exemplo, a água em um poço contaminado ou o ar de má qualidade em um escritório pode ter toxinas em um nível que é duas, três ou mesmo quatro ordens de magnitude (ou seja, 10.000 vezes) inferior ao nível que pode ter sido avaliado em estudos epidemiológicos de trabalhadores ou testados em animais. Felizmente, é muito mais fácil determinar a gama de concentração do que se poderia pressupor (ver discussão posterior da história), e a ânsia por precisão – muitas vezes inatingível – não deve interferir na obtenção de informações que podem ser prontamente obtidas a partir do paciente e muitas vezes são suficientes para agir. O ponto crucial é que nenhuma tentativa de aplicar informações clínicas em relação ao local de trabalho ou ao ambiente pode ser útil se não for feito algum esforço para caracterizar a dose de exposição.
Os riscos ambientais afetam preferencialmente populações vulneráveis – pessoas com doenças subjacentes, nos extremos etários, com atopia e com outros riscos graves à saúde, como tabagismo ou diabetes melito. A variabilidade genética pode ser responsável por algumas dessas diferenças, mas poucos genes relevantes foram suficientemente caracterizados para uso na prática. Estudos clínicos de várias doenças ocupacionais comuns já identificaram cofatores comportamentais e constitucionais; por exemplo, o tabagismo aumenta substancialmente o risco de câncer de pulmão em trabalhadores expostos ao amianto (Capítulo 182). Essa interação cria uma demanda dupla sobre o clínico – tabagismo ou atopia em uma mulher jovem com tosse não apenas não exclui a possibilidade de uma causa ocupacional para sua asma, mas na verdade aumenta a probabilidade de que tal exposição seja importante.
História ocupacional e ambiental e avaliação da exposição
O relato da exposição é crucial para determinar se o trabalho e outras exposições ambientais podem estar causando ou contribuindo para condições de saúde. A forma de obtenção dessas informações e da utilização dos recursos disponíveis para corroborar e complementá-las depende do contexto clínico. No atendimento médico primário e em muitas especialidades, em que se prevê que um paciente será observado durante um longo período no futuro, o passo mais importante é estabelecer os perigos a que o paciente pode estar exposto no local de trabalho atualmente, as atividades que resultaram em exposições prejudiciais pregressas potencialmente relevantes para a saúde futura e se o ambiente residencial atual (incluindo fontes de ar, água e alimentos) está contaminado por materiais nocivos. A abordagem recomendada é usar um questionário simples, que pode ser autoaplicável ou supervisionado por um profissional de saúde (e-Figura 16.1). Esses questionários podem ser revisados juntos pelo paciente e pelo médico, assim que for possível, e devem ser atualizados ao longo do tempo. Quando os tipos de trabalho ou materiais são anotados, mas as exposições genéricas reais não são conhecidas, o paciente e as fontes de referência disponíveis podem ser recrutados para “traduzir” a história em detalhes, como quais metais estão sendo soldados ou o conteúdo real de um agente de limpeza ou plástico. Essas informações são obrigatoriamente mantidas e fornecidas a pedido dos empregadores na maioria dos países desenvolvidos na forma de fichas técnicas denominadas Material Safety Data Sheets (Fichas de Dados de Segurança de Material),b muitas das quais podem ser facilmente encontradas online. Dessa forma, as exposições contínuas e anteriores, que podem ter um impacto na saúde, podem ser observadas e, quando importantes, incorporadas aos cuidados preventivos de rotina ou vigilância clínica para sequelas.
E-FIGURA 16.1 Questionário para uso durante a “admissão” de novos pacientes para atendimento primário ou especializado contínuo. O questionário pode ser autoadministrado ou supervisionado por um profissional de saúde; deve então ser revisado pelo paciente e médico e atualizado periodicamente.
Para pacientes com novas queixas clínicas ou condições recentemente diagnosticadas, a questão de uma causa ambiental se torna mais urgente, então a abordagem deve ser mais focada. Se os sintomas ou sinais de doença aguda ou subaguda forem sugeridos, a cronologia de exposições ambientais recentes ou incomuns em relação aos sinais/sintomas é fundamental – mais importante que detalhes químicos específicos. Por exemplo, se o paciente desenvolver dispneia logo após a introdução de um novo produto químico ou processo no trabalho ou após um vazamento ou derramamento, esse fato deve gerar mais perguntas, como “Outras pessoas também adoeceram?” Para sinais/sintomas recorrentes, como tosse ou erupção cutânea, as alterações cíclicas são, na maioria das vezes, o indício mais forte: os sinais/sintomas pioram nos dias de trabalho e melhoram nos dias de folga ou feriados? No caso de manifestações mais insidiosas, como fraqueza ou dormência nos membros ou disfunção hepáticade aparecimento recente, a pergunta apropriada seria se o aparecimento da anormalidade ocorreu semanas ou meses após alguma mudança demonstrável no ambiente de trabalho ou em casa. Novamente, a coincidência de outras pessoas afetadas de forma semelhante é mais valiosa que o conhecimento detalhado dos constituintes desse ambiente. Quando esse padrão temporal é sugerido, esforços adicionais são necessários para estabelecer qual exposição pode ter ocorrido e qual pode ter sido sua dose, frequentemente em conjunto com solicitação de parecer de especialista.
Na elucidação de condições evidentemente mais crônicas, como fibrose pulmonar, insuficiência renal crônica ou uma neoplasia maligna, uma abordagem alternativa é sugerida porque a exposição, se relevante, geralmente é remota. Nessa situação, um questionamento detalhado sobre o ambiente de trabalho ou ambiente atual provavelmente não será útil no diagnóstico diferencial, embora o conhecimento de exposição anterior a um perigo importante (como sílica, amianto ou cádmio) possa, com base no conhecimento de seus efeitos, influenciar a sequência da avaliação. No entanto, geralmente é mais eficiente explorar exposições passadas após a caracterização do distúrbio fisiopatológico, focalizando a investigação em fatores conhecidos por causar ou suspeitos de causar esse distúrbio – facilmente encontrados em textos sugeridos ou pesquisas na literatura.
Em casos agudos ou crônicos, as informações sobre qual foi a exposição (genericamente) precisam ser incrementadas por uma estimativa da dose de exposição. Uma breve exposição a uma fumaça contendo uma pequena porcentagem de chumbo não causará, em geral, envenenamento agudo por chumbo (embora as pessoas tenham reações diferentes), nem o achado de contaminação por benzeno de um poço de água para beber explicará a existência de discrasias sanguíneas. O paciente raramente será capaz de fornecer informações detalhadas sobre a dose passada ou mesmo atual, mas muitas vezes consegue fornecer indícios valiosos: a exposição persistiu durante muitos anos? Os vapores ou fibras eram visíveis no ar? Os respiradores ou outros equipamentos de proteção foram necessários ou oferecidos? Os episódios de exposição desprotegida provocaram, em algum momento, irritação ou desconforto agudo? Uma resposta positiva a qualquer uma dessas perguntas sugeriria exposição alta, em que o ponto de referência é o nível no qual o risco de desenvolvimento de um efeito sobre a saúde se torna substancial. Por outro lado, se a exposição ocorreu em um escritório típico ou em torno de uma reforma de casa, os níveis de exposição são mais provavelmente baixos. No entanto, tal exposição de baixo nível não exclui um efeito à saúde, especialmente aquele causado por mecanismos idiossincráticos ou ocorrendo em hospedeiros que sejam mais sensíveis a exposições químicas, uma característica de saúde encontrada em 2 a 10% da população. Embora não devam ser tolerados devido às potenciais consequências mais amplas para a saúde pública, as exposições a resíduos de contaminantes em alimentos e água potável são causas incomuns de distúrbios clínicos perceptíveis. Quando a preocupação com a exposição é alta, as informações dos pacientes podem ser prontamente complementadas por informações dos empregadores (com o consentimento do paciente!) e autoridades regulatórias ou de saúde ou por meio de consulta com especialistas que devem conhecer os níveis da maioria dos riscos no local de trabalho na comunidade. Finalmente, com uma compreensão adequada dos limites de teste e consciência dos problemas de tempo em relação à exposição (como com a medição dos níveis de drogas), um número crescente de produtos químicos perigosos pode ser medido biologicamente no sangue ou na urina. Testes confiáveis estão disponíveis atualmente para a maioria dos metais e alguns pesticidas, e os testes podem se tornar disponíveis para uma ampla gama de produtos químicos orgânicos em um futuro previsível. A amostragem aleatória de elementos desconhecidos raramente é útil e, na maioria das vezes, leva a inferências errôneas porque traços de produtos químicos são onipresentes, ou seja, quase todos terão um nível “algo” acima da média.
Illustration DISTÚRBIOS DE SAÚDE OCUPACIONAL E AMBIENTAL COMUNS NA PRÁTICA
Embora quase todas as queixas ou condições clínicas possam, em teoria, ter uma causa ou contribuição ocupacional ou ambiental, determinadas condições encontradas na prática clínica comumente têm causa ou contribuição ocupacional ou ambiental (Tabela 16.1). Nessas condições, a atenção à anamnese é muito importante e, muitas vezes, gratificante.
Distúrbios musculoesqueléticos do membro superior e do troncod
A causa mais comum de incapacidade para o trabalho, incluindo incapacidade permanente, é uma lesão no dorso (Capítulo 372) ou no membro superior; a perda anual para a economia dos EUA com despesas com incapacidade e saúde é estimada em 1 a 2% do produto interno bruto (PIB). Atividades repetitivas, que demandam esforço físico, posturas peculiares e prazos apertados contribuem notoriamente, assim como o frio e a vibração. A maioria dos casos, entretanto, ocorre em trabalhadores cujas funções não exigem esforço físico significativo, como profissionais de saúde ou outros serviços. Embora uma lesão anatomicamente localizada possa ser identificada e especificamente tratada em uma pequena fração dos casos, como na síndrome do túnel do carpo (Capítulo 392) ou obstrução do desfiladeiro torácico, as modalidades de cuidado mais importantes na maioria dos casos são o reconhecimento precoce e a redução de agravo adicional. Fisioterapia e medicamentos podem acelerar a recuperação, mas não conseguem evitar recorrências e até mesmo progressão, a menos que a atividade laboral causal e as atividades de lazer sejam modificadas.A1 Os empregadores, que estão cada vez mais familiarizados com essas questões ergonômicas, compartilham um incentivo para modificar tarefas ou estações de trabalho.
GOLDMAN, Lee; SCHAFER, Andrew I. Goldman-Cecil Medicina. 26. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2022. E-book. p.84. ISBN 9788595159297. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788595159297/. Acesso em: 20 ago. 2025.
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image5.pngArticula-se com os ossos metacarpais IV e V, capitato e piramidal. Tem um processo característico semelhante a um gancho, o hâmulo do osso hamato, que se estende anteriormente.
As faces proximais da fileira distal dos ossos carpais articulam-se com a fileira proximal de ossos carpais, e suas faces distais articulam-se com os ossos metacarpais.
O metacarpo forma o esqueleto da palma da mão entre o carpo e as falanges. É formado por cinco ossos metacarpais. Cada metacarpal tem base, corpo e cabeça. As bases dos metacarpais, proximais, articulam-se com os ossos carpais. As cabeças dos metacarpais, distais, articulam-se com as falanges proximais e formam as articulações metacarpofalângicas da mão. O osso metacarpal I (do polegar) é o mais largo e mais curto desses ossos. O osso metacarpal III é distinguido por um processo estiloide na face lateral de sua base (ver Figura 3.12A).
Cada dedo da mão tem três falanges, exceto o polegar, que tem apenas duas; entretanto, as falanges do primeiro dedo são mais volumosas do que as dos outros dedos. Cada falange tem uma base proximal, um corpo e uma cabeça distal (Figura 3.9). As falanges proximais são as maiores, as médias têm tamanho intermediário e as distais são as menores. Os corpos das falanges afilam-se na região distal. As falanges terminais são achatadas e expandidas em suas extremidades distais, sob os leitos ungueais.
OSSIFICAÇÃO DOS OSSOS DA MÃO
As radiografias do punho e da mão são usadas com frequência para avaliar a idade óssea. Em estudos clínicos, as radiografias são comparadas com uma série de padrões em um atlas radiológico do desenvolvimento ósseo para determinar a idade da criança. Os centros de ossificação geralmente são evidentes durante o 1o ano; entretanto, podem surgir antes do nascimento. Em geral, cada osso carpal ossifica-se a partir de um centro após o nascimento (Figura 3.9D). Os centros dos ossos capitato e hamato são os primeiros a surgir.
O corpo de cada osso metacarpal começa a se ossificar durante a vida fetal. Os centros de ossificação surgem após o nascimento nas cabeças dos quatro ossos metacarpais mediais e na base do osso metacarpal I. Até os 11 anos, os centros de ossificação de todos os ossos carpais são visíveis (ver Figura 3.9E). VASOS E NERVOS DO MEMBRO SUPERIOR
VISÃO GERAL DO SUPRIMENTO ARTERIAL DO MEMBRO SUPERIOR
O suprimento arterial do membro superior inicia-se com a artéria axilar, a segunda parte de uma única artéria contínua que muda de nome três vezes (Figura 3.15A). A primeira parte é a artéria subclávia, que contribui para o suprimento da região escapular, mas é considerada uma artéria do pescoço (ver Capítulo 9, Pescoço). A artéria subclávia torna-se uma artéria axilar ao cruzar a margem lateral da costela I. A artéria axilar supre as regiões do ombro e peitoral e, por sua vez, torna-se uma artéria braquial (artéria do braço) à medida que atravessa a margem inferior do músculo redondo maior. Na região cubital, a artéria braquial termina dividindo-se em duas artérias do antebraço: a artéria ulnar, na face medial, e a artéria radial, na face lateral. As artérias ulnar e radial normalmente terminam comunicando-se (anastomosando) dentro da palma da mão como arcos palmares superficiais e profundos. A pulsação das artérias do membro superior pode ser detectada durante o exame físico em locais específicos ilustrados na Figura 3.15B a F. Detalhes sobre essas artérias, seus ramos e anastomoses serão descritos em cada parte do membro superior. Figura 3.15 Locais de palpação e suprimento arterial de pulsos do membro superior. A. Visão geral. B–F. Locais de palpação de pulsos. Figura 3.16 Drenagem linfática e venosa superficial do membro superior. A e B. Veias digitais e rede venosa dorsal. C. Veias basílica e cefálica. Setas indicam o fluxo de linfa nos vasos linfáticos que convergem em direção à veia e drenam para os linfonodos cubitais e axilares.
Drenagem venosa do membro superior
VEIAS SUPERFICIAIS DO MEMBRO SUPERIOR
As principais veias superficiais do membro superior, as veias cefálica e basílica, originam-se na tela subcutânea do dorso da mão a partir da rede venosa dorsal (Figura 3.16A). Veias perfurantes formam comunicações entre as veias superficiais e as profundas (Figura 3.16B). Como o padrão de dermátomos, a lógica da denominação das principais veias superficiais do membro superior cefálica (em direção à cabeça) e basílica (em direção à base) torna-se evidente quando o membro é colocado em sua posição embrionária inicial.
A veia cefálica ascende na tela subcutânea a partir da face lateral da rede venosa dorsal, prosseguindo ao longo da margem lateral do punho e da face anterolateral das regiões antebraquial e braquial proximais; muitas vezes é visível através da pele. Anteriormente ao cotovelo, a veia cefálica comunica-se com a veia intermédia do cotovelo, que tem trajeto oblíquo através da face anterior do cotovelo na fossa cubital (uma depressão na parte frontal do cotovelo) e se une à veia basílica. A veia cefálica segue superiormente entre os músculos deltoide e peitoral maior ao longo do sulco deltopeitoral* e, então, entra no trígono clavipeitoral (Figuras 3.2 e 3.16C). A seguir, perfura a membrana costocoracoide e parte da fáscia clavipeitoral, unindo-se à parte terminal da veia axilar.
A veia basílica ascende na tela subcutânea a partir da extremidade medial da rede venosa dorsal ao longo da face medial do antebraço e da parte inferior do braço; muitas vezes é visível através da pele. Em seguida, passa profundamente perto da junção dos terços médio e inferior do braço, perfurando a fáscia do braço e seguindo em sentido superior paralelamente à artéria braquial e ao nervo cutâneo medial do antebraço até a axila, onde se funde com as veias acompanhantes da artéria braquial para formar a veia axilar.
A veia intermédia do antebraço é muito variável. Inicia-se na base do dorso do polegar, curva-se ao redor da face lateral do punho e ascende no meio da face anterior do antebraço entre as veias cefálica e basílica. Às vezes, a veia intermédia do antebraço divide-se em uma veia intermédia basílica, que se une à veia basílica, e uma veia intermédia cefálica, que se une à veia cefálica.
VEIAS PROFUNDAS DO MEMBRO SUPERIOR
As veias profundas situam-se profundamente à fáscia muscular, e – ao contrário das veias superficiais – geralmente são pares de veias acompanhantes (com interanastomoses contínuas) que seguem as principais artérias do membro e recebem o mesmo nome delas (Figura 3.17).
DRENAGEM LINFÁTICA DO MEMBRO SUPERIOR
Os vasos linfáticos superficiais originam-se de plexos linfáticos na pele dos dedos, palma e dorso da mão e ascendem principalmente junto com as veias superficiais, como as veias cefálica e basílica (Figura 3.18). Alguns vasos que acompanham a veia basílica entram nos linfonodos cubitais, situados proximais ao epicôndilo medial e mediais à veia basílica. Os vasos eferentes dos linfonodos ascendem no braço e terminam nos linfonodos axilares umerais (laterais) (ver Capítulo 4, Tórax).
A maioria dos vasos linfáticos superficiais que acompanham a veia cefálica cruza a parte proximal do braço e a face anterior do ombro para entrar nos linfonodos axilares apicais. No entanto, alguns vasos entram antes nos linfonodos deltopeitorais mais superficiais. Figura 3.17 Veias profundas do membro superior. As veias profundas recebem o mesmo nome das artérias que acompanham. Figura 3.18 Drenagem linfática do membro superior. Os vasos linfáticos superficiais originam-se dos vasos linfáticos dos dedos e do plexo linfático da palma da mão. A setas pequenas indicam a drenagem para a face posterior do membro, dorso da mão. A maior parte da drenagem da palma segue este trajeto.
Os vasos linfáticos profundos, menos numerosos do que os vasos superficiais, acompanham as grandes veias profundas no membro superior (radial, ulnar e braquial; Figura 3.16) e terminam nos linfonodos axilares umerais. Eles drenam linfa das cápsulas articulares, do periósteo, dos tendões, dos nervos e dos músculos e ascendem com asveias profundas. Alguns linfonodos profundos são encontrados ao longo de seu trajeto. Os linfonodos axilares são drenados pelo tronco linfático subclávio; ambos são analisados com mais detalhes junto com a axila, adiante, neste capítulo.
Inervação cutânea e motora do membro superior
INERVAÇÃO CUTÂNEA DO MEMBRO SUPERIOR
Os nervos cutâneos do membro superior seguem um padrão geral fácil de compreender se for observado que durante o desenvolvimento os membros crescem como protrusões laterais do tronco e o 1o dedo (polegar ou hálux) está localizado no lado cranial (o polegar está voltado superiormente). Assim, a face lateral do membro superior é inervada por nervos espinais de segmentos mais superiores e a face medial por nervos espinais mais inferiores.
Há dois mapas de dermátomos em uso (Figura 3.19). Um obteve aceitação popular em função de suas qualidades estéticas mais intuitivas e corresponde aos conceitos de desenvolvimento do membro (Keegan & Garrett, 1948). O outro se baseia em achados clínicos e, geralmente, é preferido por neurologistas (Foerster, 1933). Ambos são aproximações e delimitam os dermátomos como zonas bem definidas quando, na verdade, há grande superposição de dermátomos adjacentes e acentuada variação (mesmo entre os dois lados de um indivíduo). Nos dois mapas, observe o progresso da inervação segmentar das várias áreas cutâneas ao redor do membro quando este é colocado em sua “posição embrionária inicial” (abduzido com o polegar voltado para cima) (Figura 3.19; Quadro 3.1).
A maioria dos nervos cutâneos do membro superior é derivada do plexo braquial, uma importante rede de nervos formada pelos ramos anteriores dos nervos espinais C5 a T1 (ver “Plexo braquial”, mais adiante). Os nervos do ombro, porém, são derivados do plexo cervical, uma rede de nervos que consiste em uma série de alças nervosas formadas entre ramos anteriores adjacentes dos quatro primeiros nervos cervicais. O plexo cervical situa-se profundamente ao músculo esternocleidomastóideo na face anterolateral do pescoço.
A Figura 3.20 ilustra os nervos cutâneos do braço e antebraço, e o Quadro 3.2 apresenta os nervos espinais que os formam, a origem, o trajeto e a distribuição.
Observe que existem nervos cutâneos lateral, medial e posterior (mas não anterior) do braço e antebraço; conforme é analisado adiante neste capítulo, esse padrão corresponde ao dos fascículos do plexo braquial.
INERVAÇÃO MOTORA DO MEMBRO SUPERIOR
As fibras motoras somáticas (eferentes somáticas gerais) que seguem nos mesmos nervos periféricos mistos que conduzem fibras sensitivas para os nervos cutâneos transmitem impulsos para os músculos voluntários do membro superior. A massa muscular embriológica unilateral (e o músculo derivado) que é inervada por um único segmento da medula espinal ou nervo espinal constitui um miótomo (Figura 3.21). Em geral, os músculos dos membros superiores recebem fibras motoras de vários segmentos ou nervos da medula espinal via nervos periféricos multissegmentares (nomeados). Assim, a maioria dos músculos é formada por mais de um miótomo, e geralmente vários segmentos da medula espinal participam do movimento do membro superior. Os músculos intrínsecos da mão constituem um único miótomo (T1). Figura 3.19 Inervação segmentar (dermátomos) e periférica (nervo cutâneo) do membro superior. A e B. O padrão de inervação segmentar (dermátomos) proposto por Foerster (1933). O mapa de dermátomos mostra a inervação da face medial do membro pelos segmentos torácicos superiores (T1–T3) da medula espinal, compatível com a angina de peito que é referida naquela área. C e D. O padrão de inervação segmentar proposto por Keegan e Garrett (1948). Este mapa de dermátomos obteve maior aceitação, talvez em função do progresso regular de suas faixas e da correlação com conceitos do desenvolvimento. Nos dois padrões, os dermátomos progridem sequencialmente na periferia do membro estendido (com o polegar voltado para cima), proporcionando um modo de se aproximar da inervação segmentar.
DEFINIÇÃO
Sensação de formigamento, dormência, hipoestesia ou hiperestesia em território de um ou mais nervos são características das parestesias subagudas e crônicas dos membros superiores.
Há locais determinados de compressão para os nervos dos membros superiores, que são originados do plexo braquial. Cada um deles apresenta clínica diferente, e o local de compressão pode ser identificado apenas com exame físico.
Essas parestesias acarretam grande prejuízo funcional ao paciente e devem ser suspeitadas como uma entidade verdadeira quando respeitam dermátomos e apresentam perda funcional compatível.
QUADRO CLÍNICO
Deve-se questionar a ocupação profissional do paciente, que não raro gera movimentos repetitivos ou posturas inadequadas, que comprimem os nervos periféricos.
Um paciente com queixa de formigamento dos dedos radiais, na face palmar, provavelmente apresentará compressão do nervo mediano em algum ponto de seu trajeto (punho: síndrome do túnel do carpo, a mais comum; cotovelo: síndrome do pronador redondo). Pacientes com queixa de dor ou formigamento na face ulnar do antebraço ou dos dedos ulnares apresentarão compressão do nervo ulnar, no cotovelo (mais comum, a síndrome do túnel cubital) ou no punho (síndrome do canal de Guyon). Pacientes com compressão do nervo radial apresentarão a “mão caída”; na compressão no nervo interósseo posterior, ramo do radial, podem apresentar dor na face lateral do cotovelo, que deve ser diferenciada da epicondilite lateral (ver Capítulo 9 – Dor subaguda e crônica dos membros superiores associada a movimentos repetitivos).
A partir dessas informações, prossegue-se com exame físico detalhado e realização de manobras específicas – descritas adiante – na busca do diagnóstico. Figura 3.20 Distribuição dos nervos cutâneos periféricos (nomeados) no membro superior. A maioria dos nervos consiste em ramos dos plexos nervosos e, portanto, contém fibras de mais de um nervo espinal ou segmento da medula espinal. Figura 3.21 Inervação segmentar dos movimentos do membro superior. A a F. A maioria dos movimentos está relacionada a múltiplos miótomos, porém os músculos intrínsecos da mão (F) pertencem a apenas um miótomo (T1). Figura 3.22 Resumo dos nervos periféricos que inervam os músculos do membro superior. A. Nervo axilar. B. Nervo musculocutâneo. C. Nervo mediano. D. Nervo ulnar. E. Nervo radial.
RESUMO DOS NERVOS PERIFÉRICOS DO MEMBRO SUPERIOR
Os nervos periféricos que fornecem inervação sensitiva e motora ao membro superior são os nervos axilar, musculocutâneo, mediano, ulnar e radial, todos os quais se originam no plexo braquial (Figura 3.22A a E). Na maior das vezes, os nomes dos ramos cutâneos (sensitivos) desses nervos descrevem a sua área de distribuição.
O nervo axilar transporta fibras dos segmentos/nervos da medula espinal C5 e C6 para dois músculos do ombro: o deltoide e o redondo menor (Figura 3.22A). Um terceiro ramo sensitivo é o nervo cutâneo lateral superior do braço.
O nervo musculocutâneo transporta fibras dos segmentos/nervos da medula espinal C5 a C7 para os músculos do compartimento anterior do braço, ou seja, os músculos coracobraquial, bíceps braquial e braquial (Figura 3.22B). O seu ramo cutâneo é o nervo cutâneo lateral do antebraço.
O nervo mediano transporta fibras de C5 a T1. No entanto, não fornece inervação no braço (Figura 3.22C). Ele supre todos os músculos do compartimento anterior do antebraço, com a exceção de uma parte e meia, suprida pelo nervo ulnar. Em seguida, segue para a mão suprindo os músculos palmares do polegar, novamente com a exceção de uma parte e meia, também suprida pelo nervo ulnar. Ele também supre dois músculos lumbricais na lateral (polegar) da mão. Envia ramos cutâneos para a face palmar e leitos ungueais da lateral dos dedos três e meio da mão e da pele adjacente da palma da mão.
O nervo ulnar transporta fibras de C7 a T1 (Figura 3.22D). Também não fornece inervação no braço e, no antebraço, supre apenas o músculo flexor ulnar do carpo e a metade medial (ulnar)do músculo flexor profundo dos dedos do compartimento anterior. Na mão, supre os músculos do dedo mínimo, os dois músculos lumbricais mediais, o músculo adutor do polegar e a cabeça profunda do músculo flexor curto do polegar. Proporciona inervação cutânea às faces palmar e dorsal da parte medial do dedo mínimo e da face medial do quarto dedo anular e para a pele adjacente da palma da mão.
O nervo radial, como o nervo mediano, transporta fibras dos segmentos/nervos da medula espinal C5 a T1 mas, ao contrário dos nervos anteriores, passa para os compartimentos posteriores do braço e antebraço, suprindo todos os músculos dentro deles (Figura 3.22E). Três nervos cutâneos surgem do nervo radial: o nervo cutâneo lateral inferior do braço, o nervo cutâneo posterior do antebraço e o nervo radial superficial. Este último supre a pele no dorso da mão e a base do polegar.
Os cinco nervos periféricos que suprem o membro superior são descritos em detalhes com as regiões específicas do membro que eles suprem. 
PLEXO BRAQUIAL
A maioria dos nervos no membro superior origina-se no plexo braquial, uma importante rede nervosa (Figuras 3.40B e 3.45) que supre o membro superior, começando no pescoço e estendendo-se até a axila. Quase todos os ramos do plexo originam-se na axila (após o plexo cruzar a costela I). O plexo braquial é formado pela união dos ramos anteriores dos quatro últimos nervos cervicais (C5 a C8) e o primeiro nervo torácico (T1), que constituem as raízes do plexo braquial (Figuras 3.45 e 3.46; Quadro 3.8). Figura 3.45 Formação do plexo braquial. Essa grande rede nervosa estende-se do pescoço até o membro superior através do canal cervicoaxilar (limitado pela clavícula, costela I e parte superior da escápula) para inervar o membro superior e a região do ombro. O plexo braquial é formado habitualmente pelos ramos anteriores dos nervos C5–C8 e pela parte maior do ramo anterior do nervo T1 (as raízes do plexo braquial). Observe a fusão e a continuação de algumas raízes do plexo nos três troncos, a separação de cada tronco em divisões anterior e posterior, a união das divisões para formar três fascículos, e a origem dos principais ramos terminais (nervos periféricos) dos fascículos como os produtos de formação do plexo. As raízes do plexo geralmente atravessam a abertura entre os músculos escalenos anterior e médio acompanhados pela artéria subclávia (Figura 3.47). As fibras simpáticas conduzidas por cada raiz do plexo são recebidas dos ramos cinzentos dos gânglios cervicais médios e inferiores quando as raízes seguem entre os músculos escalenos.
Na parte inferior do pescoço, as raízes do plexo braquial unem-se para formar três troncos (Figuras 3.45 a 3.48A; Quadro 3.8):
• Um tronco superior, da união das raízes de C5 e C6
• Um tronco médio, que é uma continuação da raiz de C7
• Um tronco inferior, da união das raízes de C8 e T1.
Cada tronco do plexo braquial ramifica-se em divisões anterior e posterior quando o plexo atravessa o canal cervicoaxilar posteriormente à clavícula (Figura 3.45). As divisões anteriores dos troncos suprem os compartimentos anteriores (flexores) do membro superior, e as divisões posteriores dos troncos suprem os compartimentos posteriores (extensores).
As divisões dos troncos formam os três fascículos do plexo braquial (Figuras 3.45, 3.46 e 3.48; Quadro 3.8):
• As divisões anteriores dos troncos superior e médio unem-se para formar o fascículo lateral
• A divisão anterior do tronco inferior continua como o fascículo medial
• As divisões posteriores dos três troncos unem-se para formar o fascículo posterior. 
Os fascículos têm relação com a segunda parte da artéria axilar, que é indicada por seus nomes. Por exemplo, o fascículo lateral situa-se lateralmente à artéria axilar, embora possa parecer que está situado superiormente à artéria, já que é visto mais facilmente durante a abdução do membro.
Os produtos da formação do plexo são nervos periféricos multissegmentares (nominados). O plexo braquial é dividido em partes supraclavicular e infraclavicular pela clavícula (Figura 3.46B; Quadro 3.8). Quatro ramos da parte supraclavicular do plexo originam-se das raízes (ramos anteriores) e troncos do plexo braquial (nervo dorsal da escápula, nervo torácico longo, nervo para o músculo subclávio e nervo supraescapular) e pode-se ter acesso a eles através do pescoço. Além disso, ramos musculares sem nome oficial originam-se das cinco raízes do plexo (ramos anteriores de C5 a T1) e suprem os músculos escaleno e longo do pescoço. A raiz C5 do nervo frênico (considerado um ramo do plexo cervical) origina-se da raiz C5 do plexo, unindo-se aos componentes C3 e C4 do nervo na face anterior do músculo escaleno anterior (Figura 3.47). Os ramos da parte infraclavicular do plexo originam-se dos fascículos do plexo braquial e pode-se ter acesso a eles através da axila (Figuras 3.46B e 3.48). Considerando-se os ramos colaterais e terminais, três ramos originam-se do fascículo lateral, ao passo que os fascículos medial e posterior dão origem a cinco ramos cada (contando as raízes do nervo mediano como ramos individuais). Os ramos das partes supraclavicular e infraclavicular do plexo braquial são ilustrados nas Figuras 3.46 e 3.48 e listados no Quadro 3.8, em conjunto com a origem, o trajeto e a distribuição de cada ramo. Figura 3.47 Dissecção da região cervical lateral (trígono posterior). O plexo braquial e os vasos subclávicos foram dissecados. Os ramos anteriores dos nervos espinais C5 a C8 (mais T1, oculto aqui pela terceira parte da artéria subclávia) constituem as raízes do plexo braquial. A fusão e a subsequente divisão das fibras nervosas conduzidas pelas raízes formam os troncos e divisões no nível mostrado. A artéria subclávia emerge entre os músculos escalenos médio e anterior com as raízes do plexo. Figura 3.48 Ramos motores derivados de fascículos do plexo braquial. A. Nervos peitorais medial e lateral. Os nervos peitorais medial e lateral originam-se dos fascículos medial e lateral do plexo braquial, respectivamente (ou das divisões anteriores dos troncos que os formam, como é mostrado aqui para o nervo peitoral lateral). B. Nervos musculocutâneo e mediano. Trajetos dos nervos mediano e musculocutâneo e padrão comum de origem de seus ramos motores. Ramos motores derivados de fascículos do plexo braquial. C. Nervo ulnar. Trajeto do nervo ulnar e padrão comum de origem de seus ramos motores. D. Nervos axilar e radial. Trajetos dos nervos axilar e radial e padrão comum de origem de seus ramos motores. O nervo interósseo posterior é a continuação do ramo profundo do nervo radial, e aqui é mostrado bifurcando-se em dois ramos para suprir todos os músculos com ventres carnosos situados totalmente no compartimento posterior do antebraço. O dorso da mão não tem fibras musculares carnosas; portanto, não há distribuição de nervos motores. 
Nervos do braço
Quatro nervos principais atravessam o braço: mediano, ulnar, musculocutâneo e radial (Figura 3.55). Suas origens no plexo braquial, trajetos no membro superior e as estruturas inervadas por eles são resumidos no Quadro 3.8. Os nervos mediano e ulnar não enviam ramos para o braço.
NERVO MUSCULOCUTÂNEO
O nervo musculocutâneo começa oposto à margem inferior do músculo peitoral menor, perfura o músculo coracobraquial, e continua distalmente entre os músculos bíceps braquial e braquial (Figura 3.54B). Após suprir os três músculos do compartimento anterior do braço, o nervo musculocutâneo emerge lateralmente ao músculo bíceps braquial como o nervo cutâneo lateral do antebraço (Figura 3.55). Torna-se realmente subcutâneo quando perfura a fáscia muscular proximal à fossa cubital para seguir inicialmente com a veia cefálica na tela subcutânea (Figura 3.54A). Após cruzar a face anterior do cotovelo, continua a suprir a pele da face lateral do antebraço.
NERVO RADIAL
O nervo radial no braço supre todos os músculos no compartimento posterior do braço (e antebraço). O nervo radial entra no braço posteriormente à artéria braquial, medialmente ao úmero eanteriormente à cabeça longa do músculo tríceps braquial, onde emite ramos para as cabeças longa e medial deste músculo (Figura 3.50). A seguir, o nervo radial desce inferolateralmente com a artéria braquial profunda e segue ao redor do corpo do úmero no sulco radial (Figuras 3.49B, 3.52 e 3.55). O ramo do nervo radial para a cabeça curta do músculo tríceps braquial origina-se no sulco radial. Quando chega à margem lateral do úmero, o nervo radial perfura o septo intermuscular lateral e continua inferiormente no compartimento anterior do braço entre os músculos braquial e braquiorradial até o nível do epicôndilo lateral do úmero (Figura 3.54B). Figura 3.55 Relação das artérias e nervos do braço com o úmero e os compartimentos do braço. O nervo radial e a artéria profunda do braço acompanhante espiralam-se posteriormente ao redor do úmero e diretamente sobre sua superfície, no sulco radial. O nervo radial e a artéria colateral radial então perfuram o septo intermuscular lateral para entrar no compartimento anterior. O nervo ulnar perfura o septo intermuscular medial, entra no compartimento posterior e depois segue no sulco para o nervo ulnar na face posterior do epicôndilo medial do úmero. O nervo mediano e a artéria braquial descem no braço até a face medial da fossa cubital, onde estão bem protegidos e raramente são lesionados. (Os detalhes são mostrados na Figura 3.54.)
Anteriormente ao epicôndilo lateral, o nervo radial divide-se em ramos profundo e superficial:
• A distribuição do ramo profundo do nervo radial é totalmente muscular e articular
• A distribuição do ramo superficial do nervo radial é totalmente cutânea, sendo responsável pela sensibilidade do dorso da mão e dos dedos.
NERVO MEDIANO
O nervo mediano no braço segue distalmente na face lateral da artéria braquial até chegar ao meio do braço, onde cruza a face medial e toca o músculo braquial (Figura 3.55). A seguir, o nervo mediano desce até a fossa cubital, onde se situa profundamente à aponeurose do músculo bíceps braquial e à veia cubital mediana (Figura 3.54). O nervo mediano não tem ramos na axila nem no braço, mas envia ramos articulares para a articulação do cotovelo.
NERVO ULNAR
O nervo ulnar no braço segue distalmente a partir da axila, anteriormente à inserção do músculo redondo maior até a cabeça longa do músculo tríceps braquial, na face medial da artéria braquial (Figura 3.49). Na altura do meio do braço perfura o septo intermuscular medial com a artéria colateral ulnar superior e desce entre o septo e a cabeça medial do músculo tríceps braquial (Figura 3.55). O nervo ulnar passa atrás do epicôndilo medial e medialmente ao olécrano até entrar no antebraço (ver Figura 3.48C e 3.49A). Posteriormente ao epicôndilo medial, é conhecido pelos leigos como a parte do cotovelo que causa uma sensação de choque após um golpe. O nervo ulnar é superficial, facilmente palpável e vulnerável à lesão. Como o nervo mediano, o nervo ulnar não tem ramos no braço, mas também envia ramos articulares para a articulação do cotovelo.
Fossa cubital
A fossa cubital é observada superficialmente como uma depressão na face anterior do cotovelo (ver Figura 3.57A). Profundamente, há um espaço preenchido com quantidade variável de gordura anterior à parte mais distal do úmero e à articulação do cotovelo. Os três limites da fossa cubital triangular são (Figura 3.54):
1. Superiormente, uma linha imaginária que une os epicôndilos medial e lateral
2. Medialmente, a massa de músculos flexores do antebraço originados na inserção comum dos flexores ao epicôndilo medial; mais especificamente, o músculo pronador redondo
3. Lateralmente, a massa de músculos extensores do antebraço originada do epicôndilo lateral e da crista supraepicondilar; mais especificamente, o músculo braquiorradial.
O assoalho da fossa cubital é formado pelos músculos braquial e supinador, do braço e antebraço, respectivamente. O teto da fossa cubital é formado pela continuidade das fáscias do braço e do antebraço (muscular) reforçadas pela aponeurose do músculo bíceps braquial (Figuras 3.54 e 3.60), tela subcutânea e pele.
O conteúdo da fossa cubital consiste em (Figuras 3.54 e 3.59A):
• Parte terminal da artéria braquial e o início de seus ramos terminais, as artérias radial e ulnar. A artéria braquial situa-se entre o tendão do músculo bíceps braquial e o nervo mediano
• Veias acompanhantes (profundas) das artérias
• Tendão do músculo bíceps braquial
• Nervo mediano
• Nervo radial, situado profundamente entre os músculos que formam o limite lateral da fossa (o braquiorradial, em especial) e o braquial, que se divide em ramos superficial e profundo. Os músculos têm de ser afastados para expor o nervo.
Superficialmente, na tela subcutânea sobre a fossa cubital, estão a veia intermédia do cotovelo, situada anteriormente à artéria braquial, e os nervos cutâneos medial e lateral do antebraço, relacionados às veias basílica e cefálica (ver Figura 3.57). Nervos do antebraço
Os nervos do antebraço são o mediano, o ulnar e o radial. O nervo mediano é o principal nervo do compartimento anterior (flexor–pronador) do antebraço (Figuras 3.59B e 3.71A). Embora o nervo radial apareça na região cubital, logo entra no compartimento posterior (extensor–supinador) do antebraço. Além dos ramos cutâneos, existem apenas dois nervos na face anterior do antebraço: os nervos mediano e ulnar. A Figura 3.71 ilustra os nervos nomeados do antebraço e o Quadro 3.13 descreve suas origens e trajetos. A discussão a seguir apresenta mais detalhes e discute os ramos não nomeados.
NERVO MEDIANO NO ANTEBRAÇO
O nervo mediano é o principal nervo do compartimento anterior (flexor–pronador) do antebraço (Figuras 3.71A e 3.72; Quadro 3.13). Envia ramos musculares diretamente para os músculos das camadas superficial e intermediária dos músculos flexores do antebraço (exceto o músculo FUC) e profundos (exceto a metade medial [ulnar] do músculo FPD) através de seu ramo, o nervo interósseo anterior do antebraço.
O nervo mediano não tem ramos no braço além de ramos pequenos e finos para a artéria braquial. Seu principal ramo no antebraço é o nervo interósseo anterior (Figura 3.71A; Quadro 3.13). Além disso, os seguintes ramos sem nome do nervo mediano originam-se no antebraço:
• Ramos articulares: esses ramos vão até a articulação do cotovelo quando o nervo mediano passa por ela
• Ramos musculares: o nervo para o músculo pronador redondo geralmente origina-se no cotovelo e entra na margem lateral do músculo. Um feixe largo de nervos perfura o grupo de músculos flexores superficiais e inerva os músculos FRC, palmar longo e FSD
• Nervo interósseo anterior: esse ramo segue distalmente sobre a membrana interóssea com o ramo interósseo anterior da artéria ulnar. Após suprir os músculos flexores profundos do antebraço (exceto a parte ulnar do músculo FPD, que envia tendões para os 4o e 5o dedos), segue profundamente ao músculo pronador quadrado e o inerva. Depois termina enviando ramos para a articulação radiocarpal
• Ramo cutâneo palmar do nervo mediano: esse ramo origina-se no antebraço, imediatamente proximal ao retináculo dos músculos flexores, mas é distribuído para a pele da parte central da palma.
NERVO ULNAR NO ANTEBRAÇO
Como o nervo mediano, o nervo ulnar não dá origem a ramos durante sua passagem através do braço. No antebraço inerva apenas um músculo e meio, o FUC (quando entra no antebraço passando entre suas duas cabeças de inserção proximal) e a parte ulnar do FPD, que envia tendões para os 4o e 5o dedos (Figura 3.71B; Quadro 3.13). Nervo e artéria ulnares emergem da região sob o tendão do músculo FUC e tornam-se superficiais logo proximais ao punho. Eles seguem superficialmente ao retináculo dos músculos flexores e entram na mão atravessando um sulco entre o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato.
Uma faixa de tecido fibroso do retináculo dos músculos flexores transpõe o sulco para formar o pequeno túnel ulnar (loja de Guyon) (Figura 3.72B). Os ramos do nervo ulnar que se originam no antebraço incluem ramos muscularese articulares sem nome e ramos cutâneos que seguem para a mão:
• Ramos articulares para o cotovelo originam-se da parte do nervo situada entre o olécrano e o epicôndilo medial
• Ramos musculares inervam o músculo FUC e a metade medial do músculo FPD
• Ramos cutâneos palmares e dorsais originam-se do nervo ulnar no antebraço, mas suas fibras sensitivas são distribuídas para a pele da mão.
NERVO RADIAL NO ANTEBRAÇO
Ao contrário dos nervos medial e ulnar, o nervo radial tem funções motoras e sensitivas no braço e no antebraço (mas apenas sensitiva na mão). No entanto, suas fibras sensitivas e motoras são distribuídas no antebraço por dois ramos: superficial (sensitivo ou cutâneo) e profundo/interósseo posterior (motor) (Figura 3.71C e D; Quadro 3.13). O nervo radial dá origem a esses ramos terminais quando chega à fossa cubital, anteriormente ao epicôndilo lateral do úmero, entre os músculos braquial e braquiorradial (Figura 3.66). Os dois ramos se separam imediatamente, o ramo profundo espirala-se lateralmente em torno do rádio e perfura o músculo supinador no trajeto até o compartimento posterior.
O nervo cutâneo posterior do antebraço origina-se do nervo radial no compartimento posterior do braço, em seu trajeto ao longo do sulco radial do úmero. Assim, chega ao antebraço independente do nervo radial, descendo na tela subcutânea da face posterior do antebraço até o punho e inervando a pele (Figura 3.71D).
O ramo superficial do nervo radial é um nervo igualmente cutâneo, mas também dá origem a ramos articulares. É distribuído para a pele no dorso da mão e para várias articulações da mão, ramificando-se logo após emergir do músculo braquiorradial sobrejacente e cruzar o teto da tabaqueira anatômica (Figura 3.67). Figura 3.72 Estruturas neurovasculares na face anterior do antebraço e do punho. A. Visão geral. No cotovelo, a artéria braquial situa-se entre o tendão do músculo bíceps braquial e o nervo mediano. Bifurca-se e dá origem às artérias radial e ulnar. No antebraço, a artéria radial segue entre os grupos musculares extensores e flexores. B. Dissecção profunda da parte distal do antebraço e parte proximal da mão.
Depois de perfurar o músculo supinador, o ramo profundo do nervo radial segue no plano fascial entre os músculos extensores superficiais e profundos, bem próximo da artéria interóssea posterior. Esta parte do nervo costuma ser denominada nervo interósseo posterior (Figuras 3.66 e 3.71C). É responsável pela inervação motora de todos os músculos cujos ventres carnosos estão inteiramente localizados no compartimento posterior do antebraço (distal ao epicôndilo lateral do úmero).
NERVOS CUTÂNEOS LATERAL E MEDIAL DO ANTEBRAÇO
O nervo cutâneo lateral do antebraço é a continuação do nervo musculocutâneo após a origem de seus ramos motores para os músculos do compartimento anterior do braço.
O nervo cutâneo medial do antebraço é um ramo independente do fascículo medial do plexo braquial. Juntamente com o nervo cutâneo posterior do antebraço, ramo do nervo radial, cada um suprindo a área de pele indicada por seu nome, esses três nervos são responsáveis por toda a inervação cutânea do antebraço (Figura 3.71D). Não existe “nervo cutâneo anterior do antebraço”. (Dica para memorizar: assemelha-se ao plexo braquial, que tem fascículos lateral, medial e posterior, mas não anterior.)
Embora as artérias, as veias e os nervos do antebraço tenham sido apresentados separadamente, é importante colocá-los em seu contexto anatômico. Com exceção das veias superficiais, que com frequência seguem independentes na tela subcutânea, essas estruturas neurovasculares costumam fazer parte dos feixes neurovasculares. Esses feixes são formados por artérias, veias (nos membros, geralmente na forma de veias acompanhantes), nervos e, também, por vasos linfáticos, que costumam ser envolvidos por uma bainha neurovascular de densidade variável. Nervos da mão
Os nervos mediano, ulnar e radial suprem a mão (Figuras 3.72, 3.79 e 3.86). Além disso, ramos ou comunicações dos nervos cutâneos lateral e posterior podem enviar algumas fibras que suprem a pele do dorso da mão. As Figuras 3.87 e 3.88A e B ilustram esses nervos e seus ramos na mão e o Quadro 3.16 apresenta suas origens, trajetos e distribuições.
Na mão, esses nervos conduzem fibras sensitivas dos nervos espinais C6–C8 para a pele, de modo que os dermátomos C6–C8 incluem a mão (Figura 3.88C e D). Os nervos mediano e ulnar conduzem fibras motoras do nervo espinal T1 para a mão; os músculos intrínsecos da mão formam o miótomo T1 (ver Figura 3.21F). Figura 3.86 Estruturas na região antebraquial distal (região carpal). A. Dissecção. Fez-se uma incisão cutânea distal ao longo da prega transversa do punho, cruzando o osso pisiforme. A pele e as fáscias foram removidas na região proximal, mostrando os tendões e as estruturas neurovasculares. A incisão circular com a retirada da pele e da fáscia tenar mostra o ramo recorrente do nervo mediano para os músculos tenares, vulnerável à lesão na laceração dessa área em razão da localização subcutânea. Os tendões dos músculos flexores superficial e profundo dos dedos são numerados (na parte B) de acordo com o dedo de inserção. B. Corte transversal da parte distal do antebraço. Observe os tendões dos músculos flexores e extensores longos e as estruturas neurovasculares no trajeto do antebraço até a mão. O nervo e a artéria ulnar estão sob o revestimento do músculo flexor ulnar do carpo; portanto, o pulso da artéria não pode ser facilmente detectado nesse local. C. Desenho de orientação indicando o plano de corte mostrado na parte B. NERVO MEDIANO NA MÃO
O nervo mediano entra na mão através do túnel do carpo, profundamente ao retináculo dos músculos flexores, em conjunto com os nove tendões dos músculos FSD, FPD e FLP (Figura 3.86). O túnel do carpo é a passagem profunda ao retináculo dos músculos flexores entre os tubérculos dos ossos escafoide e trapezoide na região lateral e o osso pisiforme e o hâmulo do osso hamato na região medial (ver Figura B3.32A a C). Distalmente ao túnel do carpo, o nervo mediano supre dois músculos tenares e a metade de outro, além dos 1o e 2o músculos lumbricais (Figura 3.87A). Também envia fibras sensitivas para a pele de toda a face palmar, as laterais dos três primeiros dedos, a metade lateral do 4o dedo e o dorso das metades distais desses dedos. Observe, porém, que o ramo cutâneo palmar do nervo mediano, que supre a região central da palma, tem origem proximal ao retináculo dos músculos flexores e segue superficialmente a ele (i. e., não atravessa o túnel do carpo).
NERVO ULNAR NA MÃO
O nervo ulnar deixa o antebraço, emergindo da região profunda ao tendão do músculo FUC (Figuras 3.79 e 3.86). Prossegue distalmente ao punho através do túnel ulnar (ver Figura 3.72). Nessa parte o nervo ulnar é limitado pela fáscia à face anterior do retináculo dos músculos flexores enquanto segue entre o osso pisiforme (medialmente) e a artéria ulnar (lateralmente).
Logo proximal ao punho, o nervo ulnar emite um ramo cutâneo palmar, que segue superficialmente ao retináculo dos músculos flexores e à aponeurose palmar e inerva a pele na face medial da palma da mão (Figura 3.87A).
O ramo cutâneo dorsal do nervo ulnar supre a metade medial do dorso da mão, o 5o dedo e a metade medial do 4o dedo (Figura 3.87B). O nervo ulnar termina na margem distal do retináculo dos músculos flexores dividindo-se em ramos superficial e profundo (Figura 3.79B).
O ramo superficial do nervo ulnar envia ramos cutâneos para as faces anteriores do dedo mínimo e da metade medial do dedo anular. O ramo profundo do nervo ulnar supre os músculos hipotenares, os dois músculos lumbricais mediais, o músculo adutor do polegar, a cabeça profunda do músculo FCP e todos os músculos interósseos. O ramo profundo também inerva várias articulações (radiocarpal, carpometacarpal e intermetacarpal). Muitas vezes o nervo ulnar é denominado nervo dos movimentos finos porque inerva a maioria dos músculos intrínsecos relacionados aos movimentos complexos da mão (Quadro3.16).
NERVO RADIAL NA MÃO
O nervo radial não supre músculos da mão (Quadro 3.16). O ramo superficial do nervo radial é apenas sensitivo (Figura 3.87B). Perfura a fáscia muscular perto do dorso do punho para suprir a pele e a fáscia nos dois terços laterais do dorso da mão, o dorso do polegar e as partes proximais do polegar e da metade medial do dedo indicador (Figura 3.88A). A síndrome do túnel do carpo é causada por qualquer lesão que reduza significativamente o tamanho do túnel do carpo (Figura B3.32A a D) ou, na maioria das vezes, aumente o tamanho de algumas das nove estruturas, ou de seus revestimentos, que o atravessam (p. ex., inflamação das bainhas sinoviais). A retenção hídrica, a infecção e o excesso de exercício com os dedos podem causar edema dos tendões ou de suas bainhas sinoviais. O nervo mediano é a estrutura mais sensível do túnel. O nervo mediano tem dois ramos sensitivos terminais que suprem a pele da mão; portanto, pode haver parestesia (formigamento), hipoestesia (diminuição da sensibilidade) ou anestesia (ausência de sensibilidade) nos três dedos e meio laterais. O ramo cutâneo palmar do nervo mediano tem origem proximal e não atravessa o túnel do carpo; assim, não é afetada a sensibilidade na região central da palma. O nervo também tem ramos motores terminais: o ramo recorrente, que serve aos três músculos tenares e os ramos para os músculos lumbricais primeiro e segundo (ver Figura 3.87A).
Pode haver perda progressiva da coordenação e da força do polegar (devido à fraqueza do ACP e do músculo oponente do polegar) se a causa da compressão não for aliviada. Os indivíduos com síndrome do túnel do carpo não conseguem opor os polegares (Figura B3.32E). Eles têm dificuldade para abotoar uma camisa ou blusa e também para pegar objetos como um pente. À medida que o distúrbio evolui, as alterações sensitivas irradiam-se para o antebraço e a axila. Os sintomas de compressão podem ser reproduzidos por compressão digital do nervo mediano no punho por cerca de 30 segundos. Para aliviar a compressão e os sintomas resultantes, pode ser necessária a secção cirúrgica parcial ou completa do retináculo dos músculos flexores, um procedimento chamado de liberação do túnel do carpo. A incisão para liberação do túnel do carpo é feita em direção à região carpal medial e ao retináculo dos músculos flexores para evitar possível lesão do ramo recorrente do nervo mediano. 
NETTER, Frank H. Netter Atlas de Anatomia Humana - Abordagem Topográfica Clássica. 8. ed. Rio de Janeiro: GEN Guanabara Koogan, 2024. E-book. p.623. ISBN 9788595159891. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788595159891/. Acesso em: 20 ago. 2025.
II, Arthur F D.; AGUR, Anne M R. Moore Anatomia Orientada Para a Clinica. 9. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2024. E-book. p.141. ISBN 9788527740128. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788527740128/. Acesso em: 20 ago. 2025.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia compressiva mais frequente dos membros superiores. Caracteriza-se por sensação de hipoestesia e/ou parestesia e paresia dos dedos da mão. É uma doença crônica e evolutiva, causada pela compressão do nervo mediano no túnel do carpo.
Epidemiologia
É, na maioria dos casos, idiopática e ocorre preferencialmente em mulheres (65-80% dos pacientes) entre 40-60 anos. É bilateral em 60% dos casos. Fatores de risco
Hipotireoidismo, movimentos repetitivos, obesidade e fatores extrínsecos de compressão.
Achados clínicos
A queixa característica é dor e hipoestesia no território do nervo mediano, que ocorre especialmente à noite. Alguns podem referir perda de força de preensão e queda de objetos da mão.
O diagrama de mão de Katz apresenta padrões interessantes do acometimento do túnel do carpo:
 Padrão clássico: sintomas afetam ao menos 2 do primeiro, segundo ou terceiro dedos. Pode haver sintomas no quarto e quinto dedos e pode haver irradiação de dor para proximal ao punho, porém não pode haver sintomas no dorso ou na palma da mão. Os sintomas são: formigamento, dormência, dor ou hipoestesia.
 Padrão provável: sintomas semelhantes ao quadro clássico, porém são aceitos sintomas na palma, contanto que não exclusivamente no aspecto ulnar. Os sintomas podem envolver apenas 1 dedo.
 Padrão improvável: não há sintomas do primeiro ao terceiro dedos.
 Atrofia da musculatura do compartimento tenar é sinal de gravidade. Devem-se buscar deformidades, assimetrias e tumorações que possam demonstrar compressão do nervo no túnel do carpo.
Diagnóstico
 Sinal de Tinel: quando positivo, é determinado pela presença de hiperestesia ou choque na região do punho e no território inervado pelo nervo mediano na mão durante a percussão do canal do carpo (região ventral). Classicamente, o choque deve irradiar de proximal para distal ao longo do trajeto do nervo percutido. É importante ressaltar que o Tinel está presente em qualquer lesão neurológica durante sua reinervação.
 Teste de Phalen: quando positivo, é determinado pela presença de hipoestesia ou hiperestesia no território inervado pelo nervo mediano na mão, durante a hiperflexão do punho. O paciente deve permanecer sentado ou em pé, abduzir e fletir o ombro em 90°, e igualmente fletir os cotovelos, de forma a opor o dorso das mãos, encostando um no outro, causando, assim, hiperflexão do punho. O teste é positivo se o paciente relatar sintomas em até 60 segundos dessa posição mantida; se em menos de 30 segundos, indica doença grave.
 Sinal de Durkam: com o paciente sentado, o antebraço apoiado sobre a mesa e supinado, o examinador deve comprimir o canal do carpo com os polegares por 30 segundos. É positivo na reprodução dos sintomas. É o teste mais sensível para o diagnóstico de STC.
Exames de imagem não são necessários para o diagnóstico, a não ser que se suspeite de compressão extrínseca.
Classificação
A STC pode ser classificada, de acordo com Dellon e Mackinnon (1988), em:
 leve: sinais objetivos + sintomas transitórios;
 moderada: sintomas constantes, paresia e hipoestesia;
 grave: hipotrofia, especialmente do compartimento tenar, e alteração grave da sensibilidade.
Conduta
A STC leve, e mesmo a moderada, pode ser tratada de forma não cirúrgica, por meio de tratamento conservador. Esse tratamento baseia-se na utilização de órtese antebraquiopalmar rígida, impedindo flexoextensão, controle de edema (principalmente nos pacientes com sinovite evidente no nível do canal do carpo) e infiltrações com corticosteroides no canal do carpo.
As órteses de posicionamento podem ser confeccionadas sob medida e evitam a posição de hiperflexão ou hiperextensão do punho (prescreve-se órtese de lona para punho com bloqueio de flexoextensão). Devem ser usadas obrigatoriamente durante a noite e durante o dia de forma intermitente. A movimentação do punho e dos dedos é importante para a manutenção da função e para a drenagem do edema na região do canal do carpo. O paciente deve ser orientado a evitar posições de flexão ou extensão exagerada do punho nas atividades de trabalho e de vida diária.
Quando não há alívio a partir do tratamento conservador, indica-se o tratamento cirúrgico. Em casos mais graves e de longa duração, a cirurgia pode ser indicada como primeiro tratamento para evitar danos irreversíveis. Pode ser realizada com anestesia local.
GIANINI, Reinaldo J.; FILHO, Tarcísio Eloy Pessoa de B.; CRISTANTE, Alexandre F.; et al. SOS ortopedia. 3. ed. Barueri: Manole, 2024. E-book. p.99. ISBN 9788520465684. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788520465684/. Acesso em: 20 ago. 2025.
SÍNDROMES COMPRESSIVAS NO PUNHO
Os nervos periféricos dos membros superiores podem ­sofrer compressões em seu trajeto desde a coluna cervical até a sua terminação. Em geral, essas compressões ocorrem em aci­dentes anatômicos, tipo túneis osteofibrosos, e as causas são várias. Os locais mais frequentes de compressão ­nervosa nos membros superiores são o punho (síndrome dotúnel do carpo) e o cotovelo (síndrome do túnel cubital). A compressão do segmento de nervo resulta em compro­me­timento da circulação microvascular intraneural e, por conseguinte, bloqueio da condução metabólica. Assim, a con­dução axonal fi­ca alterada. Há vários aspectos na patogenia das sín­dro­mes compressivas. São eles:
•Anatomia. Anomalias ósseas, acromegalia, posturas vicio­sas.
•Aumento do conteúdo do túnel. Luxações ou fraturas, va­riações anatômicas (músculos aberrantes, artéria media­na), tumores (lipoma, neuroma, cistos), hipertrofia si­no­vial, hematoma.
•Fisiologia. Neuropatias (diabetes, alcoolismo), inflamações (artrite reumatoide, gota, infecção), alterações do me­tabolismo hidroeletrolítico (gravidez, menopausa, eclâm­psia, hipotireoidismo, insuficiência renal, obesidade, lúpus, esclerodermia, doença de Paget).
•Outros: Vibração, pressão direta.
SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
A síndrome do túnel do carpo é um conjunto de sinais e sin­to­mas ocasionados pela compressão do nervo mediano no ­pu­nho. É a síndrome compressiva mais frequente no organis­mo e foi descrita, em 1854, por Sir James Paget.5
O túnel do carpo é um espaço anatômico na face ­anterior do punho, constituído no seu assoalho côncavo pelos ossos do carpo, como uma canaleta, e fechado acima pelo forte e inextensível “ligamento carpal transverso” (FIG. 7.14). Ele é li­mitado radialmente pelo tubérculo do escafoide e pela crista do trapézio e ulnarmente pelos pisiforme e hâmulo do ha­ma­to. Pelo interior do túnel, passam nove tendões e suas bai­nhas sinoviais (quatro flexores superficiais, quatro flexores pro­fundos dos dedos e o flexor longo do polegar) e o nervo mediano. A pressão no interior do túnel aumenta com a fle­xão ou com a extensão do punho. Ainda que possam existir diversas causas para a síndrome do túnel do carpo, a maioria é de natureza idiopática e afeta com mais fre­quên­cia as mulheres entre 40 e 60 anos. É bilateral em mais da metade dos pacientes.
HEBERT, Sizínio; FILHO, Tarcísio E. P B.; XAVIER, Renato; et al. Ortopedia e Traumatologia. 5. ed. Porto Alegre: ArtMed, 2017. E-book. p.221. ISBN 9788582713778. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788582713778/. Acesso em: 20 ago. 2025.
FISIOPATOLOGIA
Compressão de nervos periféricos pode ocorrer agudamente, resultando de lesões traumáticas diretas, ou pode se instalar gradualmente em decorrência de aumento de pressão em sítios anatômicos fibro-ósseos estreitos por onde passa o nervo. Embora amplamente conhecido como neuropatia compressiva, o mecanismo de lesão ao nervo periférico é dinâmico e também envolve tração e adesão. A fisiopatogênese das neuropatias compressivas é complexa e envolve uma sequência de eventos como edema, isquemia e fibrose. Prioritariamente, o epineuro protege o nervo da compressão e o perineuro proporciona resistência à tração. O fluxo venoso é bloqueado quando o nervo é estirado em 8% da sua extensão em repouso e isquemia arterial é induzida pelo estiramento do nervo em 16%.
A classificação de Seddon tem sido utilizada para classificar as lesões traumáticas de nervos periféricos em neuropraxia, axonotmese e neurotmese, a depender de quais componentes do nervo tenham sofrido dano. Na neuropraxia, o tecido conjuntivo dos nervos e os seus axônios permanecem intactos, mas há uma desmielinização focal. Já na axonotmese, ocorre lesão axonal, mas o tecido conjuntivo circunjacente permanece intacto. Finalmente, na neurotmese, o nervo sofre transecção, de modo que nenhum dos seus componentes está em continuidade.
MOREIRA, Caio; SHINJO, Samuel K. Livro da Sociedade Brasileira de Reumatologia. 3. ed. Barueri: Manole, 2023. E-book. p.253. ISBN 9788520464557. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/reader/books/9788520464557/. Acesso em: 20 ago. 2025.
NEUROPATIAS COMPRESSIVAS DOS MEMBROS SUPERIORES
A compreensão da anatomia do plexo braquial é fundamental para o entendimento da apresentação clínica das neuropatias compressivas dos membros superiores, já que esta estrutura anatômica dá origem a todos os nervos periféricos da extremidade superior.
O plexo braquial está localizado entre a parte inferior do pescoço e a axila, situando-se proximalmente atrás dos músculos escalenos e distalmente atrás da clavícula e dos músculos peitorais. O plexo braquial é dividido anatomicamente em raízes, troncos, divisões e fascículos e, finalmente nervos, embora raízes e nervos periféricos não sejam considerados estritamente como parte do plexo braquial. Dois nervos importantes, o nervo torácico longo e o nervo escapular dorsal, originam-se diretamente das raízes, proximal ao plexo braquial. Após a origem desses dois nervos, os ramos anteriores das raízes C5-T1 formam, no nível da clavícula, os três troncos do plexo braquial. As raízes C5 e C6 formam o tronco superior; C7 isoladamente forma o tronco médio e C8-T1 formam o tronco inferior. Cada tronco, então, se divide em divisões anterior (ventral) e posterior (dorsal). No nível da axila, essas seis divisões formam os fascículos. As três divisões posteriores unem-se para formar o fascículo posterior; as divisões anteriores dos troncos superior e médio formam o fascículo lateral; a divisão anterior do tronco inferior continua como fascículo medial.
O plexo braquial emite ramos supraclaviculares e infraclaviculares. O nervo supraescapular é o principal ramo supraclavicular do tronco superior do plexo braquial. Os principais ramos infraclaviculares do plexo braquial são: raiz lateral no nervo mediano, nervo musculocutâneo e nervo peitoral lateral (fascículo lateral); raiz medial do nervo mediano, nervo ulnar, nervo cutâneo medial do braço, nervo cutâneo medial do antebraço e nervo peitoral medial (fascículo medial); nervo axilar, nervo radial, nervo toracodorsal (fascículo posterior).
Neuropatia compressiva do nervo supraescapular
O nervo supraescapular (NSE) é o primeiro ramo do tronco superior do plexo braquial (C5-C6). O NSE corre posteriormente sob o trapézio, passa através da incisura supraescapular na borda superior da escápula para entrar na fossa supraespinhosa e aí origina o ramo para suprir o músculo supraespinhal. O nervo, então, penetra na goteira espinoglenoide da espinha da escápula para entrar na fossa infraespinhosa, onde emite o ramo para suprir o músculo infraespinhal. Embora predominantemente motor, o NSE é responsável por inervação sensorial de estruturas profundas do ombro. A neuropatia compressiva primária do NSE deve-se essencialmente a um estiramento ou compressão do nervo por trauma repetitivo. Em atletas que praticam esportes com o membro superior elevado, pode haver uma compressão dinâmica sobre o nervo gerada pela tensão no ligamento espinoglenóideo, como ocorre com jogadores de vôlei, ginastas ou levantadores de peso. A compressão pode também decorrer da presença de um tumor dos tecidos moles, tumor ósseo, malformação vascular ou cisto secundário à lesão capsular ou do labrum. O paciente com neuropatia do NSE tipicamente apresenta dor insidiosa e contínua, localizada na região posterossuperior e/ou posterolateral do ombro. É frequente a ocorrência de queixas associadas de fadiga e fraqueza muscular no ombro, sobretudo em atividades com o membro superior acima da cabeça. Alguns pacientes podem ser praticamente assintomáticos, apresentando apenas atrofia muscular do supraespinhal e/ou infraespinhal ao exame físico. Acometimento bilateral é raro. O exame físico dos pacientes com lesão do nervo na incisura supraescapular apresenta tipicamente sensibilidade à palpação da região posterior à clavícula, entre esta e a espinha da escápula, diminuição da força de abdução e rotação externa do ombro contra resistência e atrofia dos músculos supra e/ou infraespinhal. Quando a lesão é situada na goteira espinoglenoide, pode haver hipersensibilidade profunda na região posterior à articulação acromioclavicular, dor com a adução forçada (cross-arm test positivo, pelo tensionamento do ligamento espinoglenoide), atrofia do músculo infraespinhal (poupandoo supraespinhal) e diminuição da força à rotação externa. Em casos de evolução prolongada, o músculo redondo menor pode compensar a perda do músculo infraespinhal e manter uma força de rotação externa quase normal.
O diagnóstico dessa neuropatia pode ser feito com base nos achados clínicos e exames complementares. A tomografia computadorizada (TC) define bem a existência de fraturas, bem como as características anatômicas, e é o exame de eleição para documentar a ossificação do ligamento transverso da escápula. A ressonância magnética (RM) é ideal para visualizar o trajeto do nervo, bem como identificar massas ou outras lesões ocupando espaço. O padrão-ouro é a eletroneuromiografia (ENMG), mas a positividade desse exame não é obrigatória para o diagnóstico. Em pacientes com ENMG negativa, pode ser efetuada a injeção de anestésico local na incisura supraescapular sob controle fluoroscópico, cujo alívio imediato da dor constitui um sinal positivo. Tratamento e prognóstico variam de acordo com a injúria do nervo. O tratamento conservador é utilizado na maioria dos pacientes cuja etiologia é overuse ou compressão não tumoral do nervo. Nos pacientes com traumas repetitivos, recomenda-se evitar a realização dos movimentos que promoveram a lesão, combinado à terapia física e exercícios para fortalecer os músculos do manguito rotador. Nos casos relacionados à lesão grave de manguito rotador ou na ocorrência de lesão tumoral, os benefícios são maiores com a cirurgia.
Síndrome do desfiladeiro torácico
A síndrome do desfiladeiro torácico (SDT) é a constelação de sinais e sintomas decorrentes da compressão de um feixe neurovascular por estruturas localizadas na região do desfiladeiro torácico, entre o pescoço e a axila. As regiões anatômicas onde ocorre a compressão incluem o triângulo escaleno, o espaço costoclavicular e o espaço peitoral menor. A injúria mais comum associada com a SDT é a hiperextensão/flexão do pescoço, que pode decorrer de acidentes de motocicleta, mas pode decorrer de bandas fibrosas congênitas entre a primeira costela e o processo alongado de C7, costela cervical, primeira costela anômala, fratura da primeira costela ou da clavícula, fusão direta das fibras do músculo escaleno com o tecido perinervoso, postura inadequada, lesões iatrogênicas cirúrgicas, processos expansivos ou compressão por musculatura escalena e do peitoral menor. A SDT é uma condição rara e a nomenclatura se relaciona com a estrutura predominantemente afetada: plexo braquial (SDT neurogênica – SDTn), veia subclávia (SDT venosa – SDTv) e artéria subclávia (SDTa). SDTn responde por 85% a 90% dos casos de SDT, enquanto SDT vascular ocorre em 10% a 15%.
A história clínica é fundamental para a suspeita diagnóstica. Sintomas no pescoço e nos ombros são reportados por 45% dos indivíduos com ocupações associadas a posturas viciosas e movimentos repetitivos, particularmente aquelas que utilizam os braços elevados (barbeiros, operadores de painel, linhas de montagem etc.) ou cabeça e ombros fletidos anteriormente, como secretárias e operadores de computador. Compressão do plexo braquial resulta em dor e parestesias na extremidade superior, sem distribuição neurológica de um nervo específico. Anormalidades sensoriais no território de T1 são comuns. Raramente, a compressão prolongada e intensa do plexo pode ocasionar fraqueza muscular e atrofia que, quando presente, é unilateral e progressiva na musculatura intrínseca da mão, mais evidente na região tenar. Sintomas de compressão venosa são o segundo achado clínico mais comum da SDT, podendo causar trombose venosa profunda e edema da extremidade. A compressão arterial com isquemia da mão é rara. Os testes de compressão de Adson e Roos são considerados de pouco valor clínico para qualquer tipo de SDT, já que são propensos a falso-positivos e o auxílio do doppler melhora pouco a sua especificidade. Ultrassonografia (US) doppler e angiografia podem ser realizadas na ocorrência de SDT vascular, embora a presença de compressão dinâmica não seja sinônimo de SDT. Na SDTn os testes frequentemente são negativos ou pouco informativos. Radiografias simples são usadas na pesquisa de costela cervical ou processo transverso de C7 prolongado, embora sua presença não seja suficiente para o diagnóstico (apenas 5% a 10% dos casos de costela cervical estão associados à SDT). TC pode identificar anormalidades em 30% a 60% dos casos, mas essas alterações não são sinônimo de SDT. A RM é usada, principalmente, para investigar a ocorrência de tumores. ENMG está indicada apenas no SDTn, é pouco sensível, mas quando positiva demonstra alta especificidade.
SDTn pode ser mais comumente confundida com radiculopatia cervical e neuropatia compressiva do ulnar no cotovelo. História de cervicalgia com irradiação para membro superior provocada pelo movimento cervical favorece o diagnóstico de radiculopatia cervical. Dor espontânea e sensibilidade à palpação ao redor do cotovelo sugerem neuropatia compressiva do ulnar naquela topografia. Os três diagnósticos cursam com hipotrofia tenar e hipotenar, mas a neuropatia compressiva do nervo ulnar preserva a abdução do polegar. Na SDTn a musculatura tenar é desproporcionalmente comprometida em relação aos outros músculos inervados por C8-T1. Na neuropatia ulnar no cotovelo, as queixas sensoriais e as anormalidades do exame de sensibilidade estão restritas ao 4º e 5º dedos/borda medial da mão e se estendem proximalmente na SDTn e radiculopatia C8-T1.
O tratamento está indicado apenas para indivíduos sintomáticos. A mera presença de costela cervical não indica intervenção. Inclui corrigir ou eliminar fatores de risco/desencadeantes, uso de órteses, redução de peso corporal e medicina física e reabilitação por 4-6 meses, responsivas em até dois terços dos pacientes. Nos casos refratários, o tratamento é multidisciplinar e requer avaliação da necessidade de utilizar protocolo para dor crônica. Infiltração interescaleno de anestésicos, glicocorticoides e toxina botulínica A tem sido relatada, com taxas de sucesso variáveis. Indicação cirúrgica na SDTn está restrita a casos selecionados com déficit de força progressivo ou dor/parestesias incapacitantes, com falha ao manejo conservador. A taxa de sucesso inicial para abordagem cirúrgica é de 91%-93% e de 64%-71% em 10 anos. Fatores preditivos de falha cirúrgica: depressão, sintomas crônicos, litígio trabalhista, ausência de resposta ao bloqueio de escalenos e dor difusa em membro superior. Estenose arterial ou aneurisma pós-estenótico são indicações formais de cirurgia.
Neuropatias compressivas do nervo radial
O nervo radial recebe fibras nervosas de todos os três troncos do plexo braquial e, por consequência, contribuição das raízes de C5 a T1. O fascículo posterior dá origem aos nervos axilar, toracodorsal e subescapular antes de tornar-se nervo radial. Na parte superior do braço, o nervo radial emite ramos sensoriais (nervo cutâneo posterior do braço, nervo cutâneo lateral inferior do braço, nervo cutâneo posterior do antebraço) antes de emitir ramos musculares para as três cabeças do tríceps braquial e para o ancôneo. Após emitir esses ramos musculares, o nervo radial envolve a goteira espiral do úmero. Desce, então, para a região do cotovelo e emite ramos musculares para o braquiorradial, cabeça longa do extensor radial do carpo e supinador. A seguir, 3-4 cm distal ao epicôndilo lateral, o nervo radial bifurca-se em dois nervos separados, um sensorial e um motor. O nervo radial superficial desce distalmente no antebraço para oferecer inervação sensitiva para o dorso lateral da mão e dorso das falanges proximais do 1º a 4º dedos. O nervo interósseo posterior, o ramo motor do nervo radial, entra no músculo supinador abaixo da arcada de Frohse para suprir os extensores do punho, polegar e dos dedos.
Síndrome do nervo interósseo posterior
É causada pela compressão do nervo interósseo posterior (NIP) no antebraço, na altura da arcada de Frohse. O NIP é um ramo do nervo radial essencialmente motor, embora tenha fibras para a