Exame neurológico - Sensibilidade

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Bianca S. Cardoso (Med IX / FameRV)
Semiologia Neurológica - Sensibilidade
SENSIBILIDADE: é a interface do indivíduo com o meio ambiente. A percepção de todas as sensações depende dos impulsos oriundos do estímulo adequado nos receptores ou terminações finais. Esses impulsos são transmitidos inicialmente pelos nervos aferentes sensitivos, que, depois de transitarem por tratos de fibras aos centros superiores, tornam-se conscientes ou fazem parte de uma ação reflexa.
 O estudo semiológico da sensibilidade diz respeito aos receptores, às vias condutoras e aos centros localizados no encéfalo.
- Campos segmentares de sensação-Dermátomos
	
Cada nervo espinhal inerva um campo segmentar da pele, chamado dermátomo. Os diferentes dermátomos estão representados na figura. Nessa figura, eles são mostrados como se houvessem fronteiras distintas entre os dermatómos adjacentes, o que está longe da verdade, por que existem muitas superposições de segmentos para segmentos.
	A figura mostra que a região anal do corpo se situa no dermátomo do segmento mais distal da medula, dermátomo S5. No embrião essa é a região da cauda e porção mais distal do corpo. As pernas se originam dos segmentos lombares e sacrais superiores (de L2 até S3), em vez dos segmentos sacrais distais, o que é evidente no mapa de dermátomos. Pode se usar o mapa de dermátomos para determinar o nível na medula espinhal em que ocorreu a lesão medular quando as sensações periféricas estão alteradas pela lesão. 
Classificação: 
Subjetiva: compreende as queixas sensoriais que o paciente relata durante a anamnese, ou seja, a dor e as parestesias (dormência, formigamento)
Objetiva: a rigor, não deixa de ser subjetiva, já que depende da resposta do paciente aos estímulos percebidos. É objetiva apenas porque, nesse caso, está presente um estimulo aplicado pelo examinador. 
	Especial: corresponde aos sensórios e será estudada na parte relativa dos nervos cranianos. 
Exame da sensibilidade: demanda antes de tudo, muita paciência, metodização e uso de material adequado.
Recomendações:
Proporcionar um ambiente adequado
O paciente precisa estar com roupas sumárias
O paciente deve manter os olhos fechados durante o exame após explicações adequadas do que será realizado
Tanto quanto possível, evite sugestão quanto à sede e à natureza do estímulo aplicado. 
Ao aplicar o estímulo, indague: está sentindo alguma coisa? O quê? Em que parte do corpo? Em seguida, compare os estímulos em áreas homólogas e também em vários locais do mesmo segmento. 
O tempo de exame não deve ser muito prolongado para não provocar desatenção e impaciência
Materiais a serem usados: pedaço de algodão ou um pincel pequeno e macio; estilete rombo que provoque dor sem ferir o paciente, dois tubos de ensaio ou vidrinhos, um com água gelada e outro com água quente (a cerca de 45º) e diapasão de 128 vibrações por segundo.
SEMIOTÉCNICA
Sensibilidade superficial (exteroceptiva): é aquela que se origina do estímulo de órgão sensitivos da pele ou das membranas mucosas. Consideram-se três os tipos principais: tátil (toque leve), Térmica (frio ou quente) e dolorosa.
Para a sensibilidade tátil, utiliza-se o pedaço de algodão ou o pequeno pincel macio, os quais são roçados de leve em várias partes do corpo. A diminuição da sensibilidade tátil recebe o nome de hipoestesia, sua abolição, anestesia; e seu aumento hiperestesia. 	Estas alterações estão na dependência da lesão das vias das várias modalidades sensitivas. 
A sensibilidade dolorosa é pesquisada com o estilete rombo, capaz de provocar dor sem ferir o paciente. A agulha hipodérmica é inadequada, sobretudo em mãos inábeis. O estímulo deve ter sempre a mesma intensidade e o paciente deve reconhecer não somente a qualidade do estímulo, aferido em diferentes intensidades, mas também a sua localização
A sensibilidade térmica requer dois tubos de ensaio, um com água gelada e outro com água quente, com que se tocam pontos diversos do corpo, alternando-se os tubos. Devemos realizar o estudo comparativo de regiões simétricas do corpo. Alterações da sensibilidade térmica são denominadas de termoanestesia, termo-hipostesia ou termo-hiperestesia ou termo-hiperestesia seguida do qualificativo frio ou quente. Quando o paciente percebe como “quente” qualquer que seja o estímulo térmico, denomina-se isotermognosia.
O resultado do exame, se for normal, deve ser registrado literalmente, discriminando-se cada tipo de sensibilidade; havendo alterações, o registro será feito em esquemas que mostram a distribuição sensitiva corporal ou, então, discriminativamente, como exemplificado a seguir:
Diminuição da sensibilidade tátil;
Abolição da sensibilidade vibratória;
Aumento da sensibilidade superficial dolorosa
É fundamental acrescentar a esses exemplos o grau e a localização das alterações.
Sensibilidade profunda
A sensibilidade vibratória (palestesia) é pesquisada com o diapasão de 128 vibrações por segundo, colocado em saliências ósseas.
A sensibilidade à pressão (barestesia) é pesquisada mediante a compressão digital ou manual em qualquer parte do corpo, especialmente de massas musculares.
A cinética postural ou artrocinética (batiestesia) é explorada deslocando-se suavemente qualquer segmento corpo em várias direções (flexão, extensão). Em dado momento, fixa-se o segmento em uma determinada posição que deverá ser reconhecida pelo paciente. Para facilitar o exame, elegem-se algumas partes do corpo, como o hálux, o polegar, o pé ou mão. 
A sensibilidade dolorosa profunda é avaliada mediante a compressão moderada de massas musculares e tendões. Normalmente isto não desperta dor. Se o paciente acusa dor, estaremos diante de neurites e miosites. De modo contrário, os pacientes com tabes dorsalis não sentem dor quando se faz compressão, mesmo forte, de órgãos habitualmente muito dolorosos, como é o casos dos testículos.
Esterognosia
Após o exame da sensibilidade, avalia-se o fenômeno estereognóstico, que significa capacidade de reconhecer um objeto com a mão sem o auxílio da visão. É função tátil discriminativa ou epicrítica com componente proprioceptivo. 
Coloca-se um pequeno objeto comum (chave, botão, grampo de cabelo) na mão do paciente que, com os olhos fechados, deve reconhecer o objeto apenas pela palpação. Quando se perde esta função, diz-se astereognosia ou agnosia tátil, indica de lesão do lobo parietal contralateral.
Referências: 
Semiologia médica (Porto)
Tratado de Fisiologia Médica (Guyton)