ANAMNESE MODELO

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ANAMNESE 1 
1. IDENTIFICAÇÃO (ID) 
Pedro Silva, 21 anos, sexo masculino, cor branca, solteiro, estudante de medicina (ensino 
superior em curso), natural e procedente de São Paulo (SP), residente em São Paulo (SP), 
católico. 
Informante: o próprio paciente. 
Confiabilidade: boa. 
2. QUEIXA PRINCIPAL E DURAÇÃO (QP/QD) 
“Dor de cabeça” há 1 dia. 
3. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL (HPMA) 
Paciente previamente hígido refere início há aproximadamente 1 dia de cefaleia de 
instalação aguda, de forte intensidade (9/10), descrita como sensação de peso, com 
irradiação para região cervical posterior (nuca), de caráter contínuo, sem períodos de alívio 
desde o início. 
Associado ao quadro, apresentou episódio único de vômito em jato, além de febre aferida de 
38°C. Refere ausência de melhora após uso de ibuprofeno. 
Nega episódios prévios semelhantes, sendo esta a primeira ocorrência de cefaleia com tais 
características. 
Nega sintomas respiratórios associados, como tosse ou odinofagia. Nega outros sintomas 
sistêmicos associados no momento. Refere apenas coriza transparente. 
Refere manutenção da ingestão alimentar e hídrica, com diurese preservada e urina de 
coloração clara. Relata sono prejudicado secundário à dor. 
Mantém dor contínua até o momento da avaliação. 
4. ISDA (INQUÉRITO SOBRE DIVERSOS APARELHOS) 
Cabeça e pescoço: cefaleia intensa conforme descrito; nega tontura, vertigem, alterações 
visuais ou auditivas; refere miopia prévia. 
Tórax: nega dor torácica, dispneia, tosse ou expectoração. 
Abdome: nega dor abdominal, diarreia ou constipação; episódio isolado de vômito já 
descrito. 
Sistema urinário: diurese preservada, sem disúria ou alterações urinárias. 
Sistema osteoarticular: não apresentou queixa. 
Sistema nervoso: sem déficits neurológicos focais, perda de consciência ou convulsões. 
Demais sistemas sem alterações referidas. 
5. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP) 
Nega hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus ou outras comorbidades. Nega 
cirurgias prévias. Nega uso contínuo de medicações. Refere miopia. E nega alergias 
medicamentosas conhecidas. 
6. ANTECEDENTES FAMILIARES (AF) 
Sem relato de doenças crônicas relevantes em familiares de primeiro grau. 
7. HISTÓRIA PROFISSIONAL/OCUPACIONAL 
Estudante de medicina, sem exposição ocupacional relevante a agentes físicos, químicos ou 
biológicos. 
8. HISTÓRIA SOCIOECONÔMICA 
Reside em São Paulo, com condições de vida adequadas, sem relato de dificuldades 
socioeconômicas ou ausência de rede de apoio. 
9. HÁBITOS E VÍCIOS / HÁBITOS DE VIDA (HV) 
Nega tabagismo. Refere etilismo social eventual, principalmente aos finais de semana. 
Refere prática de atividade física regular. Alimentação e sono sem alterações referidas. 
10. HISTÓRIA ESPIRITUAL/CULTURAL 
Refere religião católica, sem impacto referido na adesão a cuidados de saúde. 
EXAME FÍSICO 
Exame geral 
Paciente em regular estado geral (REG), consciente, alerta, vigil, orientado em tempo e 
espaço (OTE), colaborativo ao exame. 
Apresenta fácies álgica, sem características sindrômicas específicas. 
Coloração cutaneomucosa: normocorada. 
Hidratação: desidratação leve (1+/4+). 
Icterícia: ausente (anictérico). 
Cianose: ausente (acianótico). 
Perfusão periférica: preservada (tempo de enchimento capilar