TUTORIA CANCER PROSTATICO

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SP2 - Dor lombar às vezes pode ser muito séria. 
 
A) Descreva a cascata metastática de invasão e disseminação. Tudo sobre 
metástase (conjunto de processos). 
O que é metástase e por que ela é o eixo central da letalidade do câncer 
Metástase é o estabelecimento de focos tumorais anatomicamente descontínuos do 
tumor primário (ou de outra metástase), após disseminação por vias linfáticas, 
hematogênicas (sanguíneas) e, em alguns contextos, cavitárias (p. ex., 
peritoneal/pleural) — com integração ativa ao microambiente do novo órgão (TEORIA 
SEMENTE SOLO), sobrevivência e crescimento. Em termos clínicos e biológicos, metástase 
não é um “evento único”, mas um conjunto de processos sequenciais e interdependentes 
(a “cascata metastática”) e, por isso, constitui um dos maiores desafios terapêuticos: a 
doença metastática tende a concentrar a maior parte da morbidade e da mortalidade 
de tumores sólidos. 
É comum a afirmação de que “~90% das mortes por câncer” decorrem de metástases, 
mas a literatura recente chama atenção para a heterogeneidade por tipo tumoral e para 
limitações de inferir causalidade em nível populacional. Em uma análise baseada no 
Registro de Câncer da Noruega (2005–2015), por exemplo, cerca de 66,7% das mortes 
por tumores sólidos tinham metástases registradas como causa contribuinte, variando 
substancialmente entre grupos tumorais — ainda assim sustentando que, para tumores 
sólidos, a metástase responde por uma fração majoritária das mortes. 
Dois conceitos estruturam como oncologistas interpretam “para onde” e “como” um 
câncer metastatiza. O primeiro é o de não aleatoriedade (tropismo/organotropismo): 
ideia de “seed and soil” (semente e solo), em que a célula tumoral (“semente”) só 
progride se encontrar um microambiente (“solo”) permissivo. O segundo é que 
rota/anatomia (drenagem linfática, fluxo venoso, leitos capilares “filtro”) também 
importa: em certos cenários, a probabilidade de células circulantes ficarem retidas em 
um órgão é fortemente influenciada por mecânica vascular e conectividade anatômica 
(proximidade, drenagem linfática e sanguínea). 
Um ponto central para rigor científico é evitar a intuição de que “muitas células que 
caem na circulação viram metástase”. A metástase é altamente ineficiente: a maior 
parte das células tumorais disseminadas é eliminada (por estresse mecânico da 
pressão sanguínea, células imunes, falta de nicho apropriado para replicação, perda 
de ancoragem, etc.) ou permanece em estado de dormência sem formar lesões 
clinicamente detectáveis. Estimativas experimentais e revisões apontam taxas de 
sucesso por célula circulante tipicamente bem abaixo de 1%, frequentemente citadas 
comono tumor localizado. Ela é menos sensível para 
tumor intraprostático do que a MRI. Seu papel é mais de estadiamento em casos de 
maior risco, sobretudo para linfonodos e doença extraprostatica, embora com 
sensibilidade limitada. A diretriz do MS coloca TC/RM/cintilografia em pacientes de alto 
risco e reconhece que esses exames têm limitações de sensibilidade e especificidade. 
Cintilografia óssea 
A cintilografia óssea é importante quando existe suspeita de metástase óssea, 
especialmente em doença de maior risco, PSA alto, dor óssea ou doença localmente 
avançada. Ela não serve para “diagnosticar o tumor na próstata”; serve para procurar 
metástase óssea. A diretriz do MS inclui avaliação por imagem para estadiamento em 
doentes de maior risco. 
 
PET-PSMA 
O PET-PSMA é uma ferramenta mais nova e mais sensível para localizar doença 
prostática e metastática, especialmente em recidiva bioquímica, mas ele não é o exame 
estruturante clássico da diretriz ministerial tradicional que organiza a linha diagnóstica 
do SUS. Então, para prova baseada no Ministério, ele deve ser tratado como avanço 
tecnológico importante, mas não como fundamento do algoritmo ministerial clássico. 
Biópsia: como é feita e por que ela confirma o diagnóstico 
A biópsia prostática é o exame que confirma o câncer. Isso é ponto pacífico nas páginas 
do Ministério e do INCA: PSA e toque levantam suspeita; quem fecha o diagnóstico é a 
histologia. 
Tradicionalmente, a biópsia é feita por agulha, guiada por ultrassonografia transretal, 
com coleta de múltiplos fragmentos de diferentes regiões da próstata. A função do 
ultrassom é guiar a agulha nas zonas prostáticas. Atualmente, em muitos centros, pode 
ser feita de forma sistemática, direcionada por lesão da ressonância ou combinando as 
duas abordagens. 
Depois, o material vai para o anatomopatológico. O patologista informa se há 
adenocarcinoma, quantos fragmentos estão acometidos, a porcentagem de 
acometimento e o escore de Gleason / Grade Group, que são fundamentais para 
prognóstico e tratamento. A própria DDT usa Gleason e PSA para estratificação de risco e 
estadiamento. 
O QUE É SCORE DE GLEASON E ISUP 
O Gleason score é um sistema histopatológico usado para avaliar o grau de 
diferenciação do adenocarcinoma de próstata, ou seja, o quanto as células tumorais se 
parecem ou não com o tecido prostático normal. Ele foi desenvolvido por Donald 
Gleason na década de 1960 e continua sendo a base da avaliação prognóstica do 
câncer prostático. 
A lógica do sistema é arquitetural. O patologista não olha principalmente para atipia 
nuclear isolada, mas sim para o padrão de organização das glândulas tumorais ao 
microscópio. Quanto mais a arquitetura glandular se perde e mais o tumor fica sólido e 
desorganizado, mais alto é o grau e mais agressivo tende a ser o tumor. 
O patologista identifica os dois padrões histológicos predominantes no tumor. Cada 
padrão recebe uma nota de 1 a 5, embora na prática moderna os graus 1 e 2 
praticamente não sejam mais utilizados em biópsias prostáticas. Assim, os padrões 
realmente usados vão de 3 a 5. 
A soma dos dois padrões gera o Gleason score. 
Exemplo: 
padrão predominante = 3 
segundo padrão mais comum = 4 
Gleason = 3 + 4 = 7 
Essa ordem é importante porque 3+4 e 4+3 não têm o mesmo prognóstico. No primeiro 
caso o tumor é majoritariamente padrão 3 (menos agressivo). No segundo, o padrão 
predominante já é 4, indicando comportamento mais agressivo. 
De forma geral, a interpretação clínica fica assim: 
● Gleason 6 (3+3) → tumor bem diferenciado, geralmente menos agressivo 
● Gleason 7 (3+4 ou 4+3) → risco intermediário 
● Gleason 8–10 → tumor pouco diferenciado e biologicamente mais agressivo 
Por isso o Gleason é um dos pilares da estratificação prognóstica, junto com PSA e 
estadiamento clínico. 
Sistema ISUP (Grade Group) 
O sistema ISUP (International Society of Urological Pathology) foi criado para simplificar 
a interpretação clínica do Gleason. Muitos pacientes tinham dificuldade em entender por 
que um câncer “6 de 10” era considerado de baixo risco. Então a ISUP reorganizou os 
escores em cinco grupos prognósticos, chamados Grade Groups. 
A correspondência é a seguinte: 
Grade Group 1 → Gleason 3+3 = 6 
Grade Group 2 → Gleason 3+4 = 7 
Grade Group 3 → Gleason 4+3 = 7 
Grade Group 4 → Gleason 8 
Grade Group 5 → Gleason 9–10 
Esse sistema facilita a comunicação clínica porque ele expressa melhor a progressão de 
agressividade do tumor. 
Em termos práticos: 
Grade Group 1 → baixo risco 
Grade Group 2–3 → risco intermediário 
Grade Group 4–5 → alto risco 
 
Relação com a biologia tumoral 
Quanto maior o grau de Gleason/ISUP, mais o tumor apresenta: 
● perda de arquitetura glandular 
● maior proliferação celular 
● maior potencial invasivo 
● maior risco de metástase 
Tabela comparativa de métodos de rastreamento/estratificação pré-biópsia (PSA vs 
PSA + outros) 
 
Estratégia Onde entra na prática Ganho típico Principal limitação/risco 
PSA como 1º teste (com 
decisão compartilhada) 
Porta de entrada do 
rastreamento/avaliação 
Detecta doença antes de 
sintomas 
Baixa especificidade → falsos 
positivos/ansiedade/biópsias 
Repetir PSA se 
“recém-elevado” 
Antes de 
biomarcadores/imagem/biópsia 
Evita investigação em 
elevações transitórias 
Depende de adesão e timing 
adequado 
PSA + DRE (adjuvante) Complementa estimativa de risco Pode identificar doença 
palpável 
Baixa efetividade isoladamente; 
PPV limitado 
PSA + calculadoras de 
risco 
Integra idade, PSA, DRE, história 
familiar etc. 
Melhor calibração de risco e 
redução de biópsias 
Modelos variam; dependem de 
população/época 
PSA + biomarcadores 
(PHI/4Kscore/PCA3) 
“Reflex tests” para reduzir biópsias 
desnecessárias 
Aumenta especificidade 
para alto grau 
Cutoffs variáveis; 
custos/indisponibilidade; 
heterogeneidade de estudos 
PSA + mpMRI (PI-RADS) Estrutura a decisão de biopsiar e 
onde biopsiar 
Aumenta detecção de 
doença significativa e reduz 
baixo grau 
Requer qualidade técnica/leitura 
experiente; falsos negativos 
existem 
Rastreamento 
“risk-adapted” por PSA 
basal 
Intervalos guiados por PSA em 
idades-chave 
Reduz danos mantendo 
capacidade de detectar 
agressivos 
Exige seguimento longitudinal e 
sistema organizado 
 
Tabela comparativa de exames de imagem (indicação, sensibilidade/especificidade 
aproximadas e utilidade clínica) 
 
Exame Indicação principal Sensibilidad
e (aprox.) 
Especificidad
e (aprox.) 
Utilidade clínica Limitações/armadilhas 
TRUS (US 
transretal 
padrão) 
Guia de biópsia; 
avaliação anatômica 
básica 
Baixa para 
detecção 
— Facilita biópsia 
sistemática 
Não confiável para localizar 
câncer por si só 
mpMRI 
(PI-RADS) 
Suspeita por PSA/DRE; 
guiar biópsia dirigida 
~0,91–0,93 
(csPCa) 
~0,37–0,41 
(csPCa) 
Localiza lesões; reduz 
biópsias negativas 
Qualidade/leitura; csPCa pode 
ser perdido 
PI-RADS v2.1 
(meta) 
Acurácia por “thresholds” 
PI-RADS 
~0,87 ~0,74 Resume 
probabilidade de 
csPCa 
Métrica depende do ponto de 
corte e do padrão de referência 
TC (linfonodos 
pélvicos) 
Estadiamento 
(principalmente alto 
risco) 
~0,42 ~0,82 Avalia 
anatomia/nódulos 
aumentados 
Baixa sensibilidade para 
micrometástases 
MRI 
convencional 
(linfonodos) 
Estadiamento anatômico ~0,39 ~0,82 Similar à TC em LN Também perde 
micrometástases 
Cintilografia 
óssea (99mTc) 
Estadiamento ósseo (alto 
risco/sintomas) 
~0,79 ~0,82 Amplamente 
disponível 
Falsos positivos (degenerativo); 
“flare” 
PSMA PET/CT Estadiamento de alto 
risco; recidiva bioquímica 
~0,71–0,85 
(varia) 
~0,95–0,98 
(varia) 
Melhor para 
LN/distante; muda 
conduta 
Acesso/custo; falsos negativos 
em micrometástases 
 
Tabela de critérios práticos para indicar biópsia (PSA/PI-RADS/PSA densidade) 
 
Cenário Critério/achado Conduta típica (conceitual) 
PSA 
recém-elevado 
1ª elevação sem confirmação Repetir PSA e reavaliar fatores transitórios antes de avançarSuspeita 
persistente 
PSA persistentemente elevado 
e/ou DRE suspeito 
Estimar risco (calculadoras/biomarcadores) e solicitar mpMRI 
mpMRI PI-RADS 
4–5 
Alta probabilidade de csPCa Biópsia dirigida (lesão) + amostragem sistemática conforme protocolo/local 
mpMRI PI-RADS 
3 
Probabilidade intermediária Considerar PSA densidade e fatores de risco: se muito baixo risco, monitorar; caso contrário, 
biopsiar (dirigida ± periférica) 
mpMRI PI-RADS 
≤2 
Baixa probabilidade no MRI Se suspeita clínica baixa (p.ex., PSAD baixa e sem fatores de alto risco), evitar biópsia e 
monitorar; se suspeita moderada/alta, considerar biópsia sistemática 
Pós-biópsia 
negativa 
Suspeita persistente (PSA 
sobe/PSAD alta/PI-RADS alto) 
Reavaliar: repetir mpMRI, usar biomarcadores e discutir re-biópsia (preferir transperineal 
quando possível) 
 
 
C) Descreva o tratamento completo para adenocarcinoma prostático, 
principais exames, procedimentos e investigações com suas respectivas 
interpretações (prostatectomia radical, parcial se houver, entre outros 
procedimentos). 
1. Doença localmente avançada e linfonodal (N+ / T3–T4) 
O que significa esse estágio: Nesse cenário o tumor já ultrapassou a cápsula prostática 
ou invadiu estruturas adjacentes, como vesículas seminais, ou há linfonodos regionais 
positivos, mas ainda não há metástases distantes detectáveis. 
 
Exemplos no TNM: 
● T3 → invasão extracapsular ou vesículas seminais 
● T4 → invasão de estruturas vizinhas (bexiga, reto etc.) 
● N1 → linfonodos pélvicos positivos 
● M0 → sem metástase distante 
O objetivo do tratamento aqui ainda pode ser curativo ou de controle prolongado da 
doença. 
Tratamento padrão: Radioterapia externa + terapia de privação androgênica (ADT) 
Essa combinação é considerada tratamento padrão em muitos pacientes. 
Raciocínio biológico: células do câncer de próstata dependem de sinalização 
androgênica → reduzir testosterona diminui proliferação tumoral → radioterapia destrói 
células tumorais locais → A ADT costuma ser mantida por 2–3 anos nesses casos. 
Terapia de privação androgênica (ADT) 
Pode ser feita de duas maneiras principais. 
1. Castração cirúrgica 
2. Orquiectomia bilateral 
Remove os testículos → queda rápida da testosterona. Hoje é menos utilizada porque 
muitos pacientes preferem terapia medicamentosa. 
Castração química 
Feita com: 
● análogos de GnRH 
(leuprorrelina, goserrelina) 
ou 
● antagonistas de GnRH 
(degarelix, relugolix) 
Resultado: hipófise para de estimular os testículos → testosterona cai para níveis de 
castração (1 (Gleason 6), Grupo 2 (3+4), Grupo 3 (4+3), Grupo 4 (8) e 
Grupo 5 (9–10). Quanto maior o grupo, maior o potencial invasivo e metastático. A 
diferenciação histológica reflete perda progressiva da arquitetura glandular e maior 
pleomorfismo celular, conforme critérios clássicos de malignidade descritos na 
literatura oncológica 
O estadiamento anatômico segue o sistema TNM da AJCC. T1 e T2 correspondem a 
doença confinada à próstata; T3 indica extensão extracapsular ou invasão de 
vesículas seminais; T4 indica invasão de estruturas adjacentes. N1 indica 
comprometimento linfonodal regional e M1 presença de metástases (frequentemente 
ósseas). Exames para estadiamento incluem tomografia, cintilografia óssea e, mais 
recentemente, PET-PSMA, que possui alta sensibilidade para doença metastática 
mesmo em PSA baixos. 
Com base em PSA, Gleason/ISUP e TNM, os pacientes são estratificados em baixo, 
intermediário, alto risco, localmente avançado, metastático hormônio-sensível e 
metastático resistente à castração. 
Nos tumores de baixo risco (PSAum processo dependente de andrógenos, 
especialmente da di-hidrotestosterona (DHT), formada a partir da testosterona pela 
ação da 5α-redutase. O envelhecimento promove alterações hormonais relativas 
(aumento da relação estrogênio/androgênio e manutenção da atividade da DHT local), 
levando à proliferação celular não maligna. A consequência principal é aumento 
volumétrico prostático com compressão mecânica da uretra, resultando em sintomas 
do trato urinário inferior (LUTS), como jato fraco, hesitação miccional, esvaziamento 
incompleto, noctúria e aumento da frequência urinária. A HPB não cursa com invasão 
tecidual nem potencial metastático. Ao toque retal, a próstata costuma estar 
aumentada, simétrica e de consistência elástica. O PSA pode estar discretamente 
elevado devido ao aumento do volume glandular e à maior permeabilidade epitelial, 
mas geralmente de forma proporcional ao tamanho da próstata. O diagnóstico 
baseia-se na clínica, exame físico, PSA, ultrassonografia prostática (volume e resíduo 
pós-miccional) e eventualmente estudo urodinâmico. A conduta médica inclui 
bloqueadores alfa-adrenérgicos (relaxamento do colo vesical), inibidores da 
5α-redutase (redução do volume prostático) e, nos casos refratários ou complicados 
(retenção urinária, infecções recorrentes, insuficiência renal obstrutiva), tratamento 
cirúrgico como ressecção transuretral da próstata (RTU) ou enucleação prostática. 
A prostatite, por sua vez, é um processo inflamatório da próstata, podendo ser agudo 
bacteriano, crônico bacteriano, inflamatório crônico não bacteriano ou síndrome da dor 
pélvica crônica. Diferentemente da HPB e do câncer, seu mecanismo central é 
inflamatório e/ou infeccioso. Na prostatite bacteriana aguda, há invasão da glândula 
por microrganismos, geralmente enterobactérias como Escherichia coli, por via 
ascendente uretral ou refluxo urinário intraprostático. O processo inflamatório leva a 
edema glandular, congestão vascular e infiltração leucocitária, o que explica dor perineal 
intensa, febre, calafrios, disúria, polaciúria e eventualmente retenção urinária por edema 
compressivo. Ao toque retal, a próstata está dolorosa, amolecida ou “empastada”. O PSA 
pode elevar-se acentuadamente devido à ruptura da barreira epitelial e inflamação. O 
diagnóstico envolve clínica, urocultura e exames laboratoriais inflamatórios; o toque deve 
ser delicado para evitar bacteremia. A conduta é antibiótico sistêmico prolongado e 
suporte clínico. Nas formas crônicas, predominam dor pélvica persistente, sintomas 
irritativos urinários e desconforto ejaculatório, com culturas positivas (forma bacteriana) 
ou negativas (forma inflamatória não bacteriana). Não há transformação maligna direta 
obrigatória, embora inflamação crônica possa contribuir para instabilidade epitelial. 
O câncer de próstata, especificamente o adenocarcinoma prostático, é uma neoplasia 
maligna originada do epitélio glandular, mais frequentemente na zona periférica 
posterior da próstata. Diferentemente da HPB, trata-se de proliferação clonal com 
perda de controle do ciclo celular, instabilidade genômica e capacidade de invasão e 
metástase. Alterações moleculares frequentes incluem fusão gênica TMPRSS2-ERG, 
perda de PTEN, mutações em p53 e, em alguns casos, BRCA2. O tumor inicialmente é 
dependente de andrógenos, mas possui potencial de progressão para resistência à 
castração. Como surge predominantemente na zona periférica, distante da uretra, 
costuma ser assintomático nas fases iniciais. Muitos casos são detectados por elevação 
do PSA ou nódulo endurecido ao toque retal. Quando há sintomas urinários, estes 
tendem a ocorrer tardiamente e podem incluir obstrução miccional, hematúria ou 
hematospermia. Em fases avançadas, manifestações sistêmicas decorrem de 
metástases, especialmente ósseas, com dor lombar, fraturas patológicas ou 
compressão medular. Ao toque retal, pode-se palpar nódulo endurecido, irregular e 
assimétrico. O PSA frequentemente encontra-se elevado de forma desproporcional ao 
volume prostático. O diagnóstico definitivo exige biópsia prostática guiada por imagem, 
com avaliação histológica (escore de Gleason/ISUP). O estadiamento envolve 
ressonância magnética multiparamétrica, tomografia ou PET-PSMA e avaliação óssea. A 
conduta depende do risco e estágio: vigilância ativa em tumores de baixo risco, 
prostatectomia radical ou radioterapia nos localizados, terapia de deprivação 
androgênica nos avançados, além de quimioterapia e terapias alvo nos estágios 
metastáticos ou resistentes à castração. 
Em síntese, a HPB é uma hiperplasia benigna dependente de DHT localizada na zona 
transicional, cujo principal mecanismo clínico é a obstrução uretral mecânica; a 
prostatite é um processo inflamatório ou infeccioso caracterizado por dor e sinais 
sistêmicos nas formas agudas; o câncer de próstata é uma neoplasia maligna 
geralmente periférica, frequentemente silenciosa nas fases iniciais, com potencial 
invasivo e metastático. A distinção entre elas baseia-se na fisiopatologia subjacente, na 
topografia prostática acometida, nos achados ao toque retal, no comportamento do PSA 
e na presença ou não de inflamação sistêmica ou características de malignidade 
histológica. 
HPB (Hiperplasia Prostática Benigna) → Doença benigna, proliferativa, não neoplásica. 
Origem na zona transicional (periuretral). 
 
● Mecanismo central: estímulo da DHT → hiperplasia estromal e glandular → 
aumento volumétrico → compressão mecânica da uretra. 
● Fisiopatologia: não há mutação clonal maligna, não há invasão nem metástase. 
Processo dependente de andrógeno, relacionado ao envelhecimento. 
● Manifestações clínicas: sintomas obstrutivos e irritativos do trato urinário inferior 
(jato fraco, hesitação, noctúria, esvaziamento incompleto). Não há sintomas 
sistêmicos. 
● Toque retal: próstata aumentada, simétrica, consistência elástica. 
● PSA: pode estar discretamente elevado proporcional ao volume. 
● Diagnóstico: clínico + PSA + USG prostática + avaliação de resíduo pós-miccional. 
Conduta: alfa-bloqueadores, inibidores da 5α-redutase, cirurgia (RTU) se refratária 
ou complicada. 
Prostatite → Doença inflamatória ou infecciosa. Pode ser aguda bacteriana, crônica 
bacteriana ou síndrome da dor pélvica crônica. 
● Mecanismo central: infecção ascendente ou inflamação → edema, congestão 
vascular e infiltração leucocitária. 
● Fisiopatologia: processo inflamatório, não neoplásico. Pode elevar PSA 
transitoriamente por ruptura da barreira epitelial. 
● Manifestações clínicas: 
Aguda: febre, dor perineal intensa, disúria, retenção urinária. 
Crônica: dor pélvica persistente, desconforto ejaculatório, sintomas irritativos. 
● Toque retal: próstata dolorosa, amolecida ou empastada. 
● PSA: frequentemente elevado na fase aguda. 
● Diagnóstico: clínica + urocultura + exames inflamatórios. 
Conduta: antibióticos prolongados, anti-inflamatórios, suporte clínico. 
Câncer de Próstata (Adenocarcinoma) → Neoplasia maligna epitelial. 
Origem predominante na zona periférica posterior. 
● Mecanismo central: mutações somáticas (TMPRSS2-ERG, PTEN, p53, BRCA2) → 
proliferação clonal → invasão estromal → potencial metastático. 
● Fisiopatologia: dependência inicial de andrógeno (AR) → possível progressão 
para resistência à castração. Capacidade de invasão e metástase 
(principalmente óssea). 
● Manifestações clínicas: 
a. Fase inicial: geralmente assintomático. 
b. Fase local avançada: obstrução urinária tardia, hematúria. 
c. Fase metastática: dor óssea, fraturas patológicas, compressão medular. 
● Toque retal: nódulo endurecido, irregular, assimétrico. 
● PSA: frequentemente elevado de forma desproporcional ao volume prostático. 
● Diagnóstico: PSA alterado → ressonância multiparamétrica → biópsia prostática 
→ escore de Gleason/ISUP → estadiamento TNM. 
● Conduta: 
Baixo risco: vigilância ativa. 
Localizado: prostatectomia radical ou radioterapia. 
Avançado/metastático: terapia de deprivação androgênica ± 
quimioterapia/terapiasalvo. 
 
E) Descreva as principais políticas de prevenção ao câncer de próstata 
promovidas pelo SUS. 
 
As políticas de prevenção ao câncer de próstata no Sistema Único de Saúde (SUS) estão 
organizadas dentro da Política Nacional de Prevenção e Controle do Câncer (PNPCC) e 
são coordenadas tecnicamente pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA). Diferentemente 
do que ocorre com câncer de mama ou colo do útero, o SUS não adota rastreamento 
populacional organizado para câncer de próstata. A estratégia é baseada em prevenção 
primária, diagnóstico precoce oportunístico e organização da linha de cuidado. 
No campo da prevenção primária, o SUS atua sobre fatores de risco modificáveis por 
meio da Política Nacional de Promoção da Saúde. As ações incluem controle do 
tabagismo (Programa Nacional de Controle do Tabagismo), incentivo à alimentação 
saudável, combate ao sedentarismo, controle da obesidade e promoção de hábitos de 
vida saudáveis na atenção básica. Embora o câncer de próstata tenha forte componente 
etário e genético, fatores metabólicos e inflamatórios crônicos estão associados a maior 
risco e pior prognóstico, justificando essas medidas estruturais. Campanhas educativas 
também integram esse eixo, com destaque para ações de conscientização sobre saúde 
do homem. 
Na prevenção secundária, o SUS não recomenda rastreamento universal com PSA para 
todos os homens assintomáticos. A posição técnica do INCA segue evidências 
internacionais que mostram risco de sobrediagnóstico e sobretratamento quando o 
rastreamento é feito de forma indiscriminada. A diretriz preconiza decisão compartilhada 
entre médico e paciente, especialmente em homens entre 50 e 69 anos, ou a partir de 45 
anos em grupos de maior risco (história familiar de primeiro grau ou população negra). 
Nessa abordagem, o profissional deve explicar potenciais benefícios e riscos do PSA e do 
toque retal, permitindo decisão informada. 
A principal estratégia do SUS é o diagnóstico precoce oportunístico, realizado na Atenção 
Primária à Saúde. Homens sintomáticos (sintomas urinários persistentes, hematúria, dor 
óssea, perda ponderal inexplicada) devem ser avaliados prontamente com PSA e exame 
físico. A rede organiza fluxos de referência para urologia quando há suspeita clínica ou 
laboratorial. 
O SUS também estruturou a Linha de Cuidado do Câncer de Próstata dentro da Rede de 
Atenção às Pessoas com Doenças Crônicas, garantindo acesso regulado a exames 
diagnósticos (PSA, biópsia, ressonância), estadiamento e tratamento em serviços 
habilitados de alta complexidade em oncologia (CACON e UNACON). Isso integra 
prevenção, diagnóstico e tratamento em rede regionalizada. 
Outro eixo relevante é a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem 
(PNAISH), criada para ampliar o acesso masculino aos serviços de saúde. Essa política 
inclui ações educativas, ampliação de horários de atendimento e estratégias para 
reduzir barreiras culturais que dificultam a procura por cuidados médicos, o que impacta 
diretamente no diagnóstico precoce do câncer de próstata. 
Durante campanhas como o “Novembro Azul”, o SUS realiza ações educativas voltadas à 
conscientização sobre sintomas, importância do acompanhamento médico e decisão 
informada sobre PSA, mas mantém a orientação técnica contra rastreamento 
indiscriminado. 
Em síntese, as políticas do SUS baseiam-se em: promoção de hábitos saudáveis 
(prevenção primária), diagnóstico precoce oportunístico com decisão compartilhada 
sobre PSA (prevenção secundária não organizada), organização da linha de cuidado 
oncológica e ampliação do acesso masculino à atenção básica. O foco não é 
rastreamento em massa, mas redução de mortalidade por meio de detecção adequada, 
tratamento oportuno e cuidado integral em rede estruturada 
 
F) Descreva os sítios metastáticos do câncer de próstata. 
 
→ REVISÃO ESTADIAMENTO: 
O estadiamento é realizado quando um paciente recebe o diagnóstico inicial de câncer, 
antes de qualquer tratamento ser iniciado. Os principais tipos de estadiamento são: 
Estadiamento clínico: esse na verdade é uma estimativa da extensão da doença com 
base nos resultados do exame físico, exames de imagem (raios X, tomografia 
computadorizada, etc.) e biópsia de tumor. Para alguns tipos de câncer, os resultados 
de outros exames, como os de sangue, também são utilizados no estadiamento. O 
estágio clínico é uma parte fundamental do diagnóstico para decidir o melhor 
tratamento a ser iniciado. É também a linha de base utilizada comparativa para ver se 
a doença responde ao tratamento. 
 
Estadiamento patológico: se o tratamento cirúrgico foi realizado, os médicos podem 
determinar o estadiamento patológico, também denominado estadiamento cirúrgico. 
O estadiamento patológico baseia-se nos resultados dos exames e testes 
mencionados anteriormente, bem como o que foi observado durante a cirurgia. A 
cirurgia pode ser realizada para retirar o tumor e os linfonodos próximos. Mas, às vezes 
a cirurgia é realizada para ver o quanto a doença está disseminada e para retirar 
amostras de tecido. Às vezes, o estadiamento patológico pode ser diferente do 
estadiamento clínico, por exemplo, se a cirurgia mostra que o câncer se disseminou 
mais do que pensava. O estadiamento patológico oferece à equipe médica, 
informações mais precisas que podem ser utilizadas para prever a resposta ao 
tratamento e seus resultados (prognóstico). 
 
Existem diferentes sistemas de estadiamento, mas o mais comum e útil para a maioria 
dos tipos de cânceres é o sistema TNM. 
Sistema TNM → A American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional 
de Controle do Câncer (UICC) utilizam o sistema de classificação TNM como uma 
ferramenta para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer com base em 
determinadas normas. Ele é atualizado a cada 6 a 8 anos para incluir os avanços na 
compreensão de uma doença como o câncer. No sistema TNM, a cada tipo de câncer é 
atribuída uma letra ou número para descrever o tumor, linfonodos e metástases. 
● T para o tumor primário. 
● N para linfonodos. O câncer que se disseminou para os linfonodos próximos. 
● M para metástase. O câncer que se disseminou para partes distantes do 
organismo. 
A categoria T fornece informações sobre aspectos do tumor primário, como seu 
tamanho, quão profundamente se desenvolveu no órgão em que se originou e quanto 
invadiu os tecidos adjacentes: 
● TX significa que o tumor não pode ser avaliado 
● T0 significa que não existe evidência de tumor primário (não pode ser 
encontrado). 
● Tis (in situ) significa que as células cancerígenas estão se desenvolvendo 
apenas na camada mais superficial do tecido, sem invadir tecidos mais 
profundos. Também pode ser chamado de câncer in situ. 
Os números que aparecem após o T (como T1, T2, T3 e T4) descrevem o tamanho do 
tumor e/ou a disseminação da doença nas proximidades. Quanto mais alto o número 
atribuído a T, maior o tumor e/ou mais disseminado nos tecidos próximos se encontra. 
A categoria N descreve se o câncer se disseminou para os linfonodos próximos: 
● NX significa que os linfonodos não podem ser avaliados. 
● N0 significa que os linfonodos vizinhos não contêm câncer. 
Os números que aparecem após o N (por exemplo, N1, N2 e N3) descrevem o tamanho, 
localização e/ou o número dos linfonodos com a doença. Quanto mais alto o número 
atribuído a N, mais o câncer está disseminado para os linfonodos. 
A categoria M descreve se o câncer se disseminou (metástases) para locais distantes 
do corpo: 
● M0 significa que nenhuma disseminação foi encontrada. 
● M1 significa que o câncer se disseminou para tecidos e órgãos distantes 
(metástases à distância foram encontradas). 
A maioria dos tipos de câncer tem sua própria versão desse sistema de classificação, 
logo as letras e os números não significam sempre o mesmo para cada tipo de câncer. 
Por exemplo, em alguns tipos, as categorias T descrevem o tamanho do tumor 
principal, enquanto em outros,eles descrevem quão profundamente o tumor se 
desenvolveu, ou se o tumor cresceu nas estruturas adjacentes (independentemente de 
seu tamanho). 
Alguns tipos de câncer também têm agrupamentos especiais que são diferentes de 
outros. Por exemplo, existem classificações que podem ter subcategorias, como T3a e 
T3b, enquanto outros podem não ter uma categoria N3. 
Agrupamento dos estágios → Uma vez determinados o T, N e M, são combinados para 
atribuir uma nota global. Para a maioria dos cânceres, o estágio utiliza um número 
romano de I a IV, onde o estágio IV (4) é o mais elevado e significa que o câncer é mais 
avançado do que a fase imediatamente anterior e assim sucessivamente. Algumas 
vezes os estágios são subdivididos, usando letras como A e B. 
Estágio 0 é o carcinoma in situ, para a maioria dos cânceres. Isso significa que o câncer 
se encontra numa fase muito precoce, localizado apenas na área onde originalmente 
se iniciou e não se disseminou. Nem todos os cânceres têm um estágio 0. 
Estágio I corresponde ao estágio seguinte e têm um bom prognóstico. Lembrando que o 
prognóstico vai piorando à medida que o estágio aumenta. 
Outros fatores que podem afetar o estadiamento → Para alguns tipos de câncer, os 
valores de T, N e M não são os únicos que determinam o estágio da doença. Alguns 
outros fatores que devem ser considerados são: 
- Grau: para a maioria dos cânceres, o grau mede quão anormal as células 
cancerígenas aparecem ao microscópio, o que é denominado diferenciação. O 
grau pode ser importante porque cânceres com mais alterações tendem a 
crescer e se disseminarem mais rápido. Geralmente é atribuída uma 
graduação. No baixo grau (células bem diferenciadas) as células cancerígenas 
se parecem muito com as células normais. Em geral, esses cânceres tendem a 
crescer lentamente. Em cânceres (mal diferenciados) de alto grau, as células 
cancerosas parecem muito diferentes das células normais. Cânceres de alto 
grau, tendem a crescer mais rapidamente e têm um prognóstico pior, portanto 
podem precisar de tratamentos diferentes do que os cânceres de baixo grau. 
Mesmo quando o grau não afeta o estágio do câncer, ele ainda pode afetar o 
prognóstico e/ou tratamento. 
 
- Tipo de célula: alguns tipos de câncer podem ter diferentes tipos de células. De 
modo que o tipo celular pode afetar o tratamento e o prognóstico, esse é um 
fator importante no estadiamento. Por exemplo, os cânceres de esôfago são 
principalmente cânceres de células espinocelulares ou adenocarcinomas. O 
câncer espinocelular do esôfago é estadiado de forma diferente do que o 
adenocarcinoma de esôfago. 
 
- Localização do tumor: para alguns tipos de câncer, a localização do tumor afeta 
o prognóstico e deve ser considerada no estadiamento da doença. O 
estadiamento do câncer do esôfago, por exemplo, depende se o tumor está 
localizado no terço superior, médio ou inferior do órgão. 
 
- Marcadores tumorais: em alguns tipos de câncer, os níveis sanguíneos de 
determinadas substâncias, denominadas marcadores tumorais, podem afetar 
o estadiamento da doença. Por exemplo, no câncer de próstata, o nível do 
antígeno prostático específico (PSA) no sangue é considerado no estadiamento 
da enfermidade. 
 
Outros sistemas de estadiamento → Nem todos os cânceres são estadiados usando o 
sistema TNM. Alguns tipos de câncer crescem e se disseminam de forma diferente. Por 
exemplo, muitos cânceres em ou ao redor do cérebro não são estadiados usando o 
TNM, já que esses tumores costumam se disseminar para outras partes do cérebro e 
não para os linfonodos ou outras partes do organismo. Outros sistemas de 
estadiamento são usados frequentemente para a doença de Hodgkin e outros 
linfomas, assim como para alguns tipos de câncer infantil. 
A Federação Internacional de Ginecologistas e Obstetras (FIGO) tem um sistema de 
estadiamento para cânceres dos órgãos reprodutivos femininos. O estadiamento TNM 
se parece com os estágios da FIGO, o que facilita a conversão entre esses dois sistemas. 
Outros sistemas de estadiamento mais antigos, como o sistema de Dukes para o 
câncer colorretal, ainda são usados por alguns médicos. Se seu médico utiliza outro 
sistema de estadiamento, você pode querer saber se esse estágio corresponde a algum 
no sistema TNM. Isso só ajudará você se deseja saber mais sobre sua doença e o 
tratamento, já que o sistema TNM é mais amplamente utilizado. 
O estágio do câncer não muda: Um ponto importante que alguns pacientes têm 
dificuldade em entender é que o estágio do câncer é determinado apenas quando (ou 
logo depois) o câncer ser diagnosticado. O estágio não muda ao longo do tempo, 
mesmo se o tumor diminuir de tamanho, crescer, se disseminar ou recidivar após o 
tratamento. O câncer é ainda referido pelo estágio que foi atribuído quando foi 
diagnosticado, embora informações sobre a extensão atual do câncer possam ser 
adicionadas (e evidentemente o tratamento é ajustado conforme necessário). 
Por exemplo, digamos que uma mulher é diagnosticada com câncer de mama estágio 
II. O câncer poderá desaparecer com o tratamento, mas depois ele volta e agora se 
disseminou para os ossos. O tumor ainda é denominado câncer de mama estágio II, 
agora com doença recorrente nos ossos. 
Se o câncer de mama não desaparece com o tratamento e se dissemina para os ossos 
será denominado câncer de mama estágio II com metástase óssea. Em ambos os 
casos, o estágio original não muda e não será chamado de câncer de mama estágio IV. 
O câncer de mama em estágio IV refere-se a um câncer que já se disseminou para 
alguma região distante do corpo, no momento do diagnóstico. 
É importante compreender que as estatísticas de sobrevida e a informação sobre o 
tratamento segundo o estágio da doença para alguns tipos específicos de câncer se 
referem ao estágio da doença quando diagnosticada inicialmente. As estatísticas de 
sobrevida relacionadas ao estágio do câncer de mama estágio II que recidivou nos 
ossos não são as mesmas que para o câncer de mama estágio IV. 
Em algum momento, você pode ouvir o termo "reestadiamento". Esse é o termo usado 
para a realização de exames que permitam avaliar a doença, uma vez feito o 
tratamento. O reestadiamento pode ser usado para determinar a resposta ao 
tratamento ou avaliar se o câncer voltou e vai precisar de mais intervenções 
terapêuticas. Muitas vezes, os mesmos exames que foram feitos quando o câncer foi 
diagnosticado pela primeira vez, como, por exemplo, exame físico, biópsia e exames de 
imagem, serão feitos novamente. 
Após esses exames um novo estágio pode ser determinado. E estará descrito com uma 
letra “r” minúscula antes do novo estágio, o que denota um estágio diferente ao do 
diagnóstico inicial. O estágio inicial sempre permanece o mesmo. Exames para 
determinar a extensão da doença são comuns durante e após o tratamento, no entanto 
atribuir um novo estágio raramente é feito, exceto em estudos clínicos. 
Linfonodos (regionais e não regionais) → Linfonodos pélvicos 
(obturatórios/ilíacos/hipogástricos/sacrais — conforme delimitação) constituem o 
território “regional” mais típico, enquanto linfonodos retroperitoneais e acima da pelve 
são frequentemente classificados como doença nodal à distância (M1a). Clinicamente, o 
padrão “ossos + linfonodos” é tão comum que, em diretrizes de doença avançada, a 
extensão metastática costuma ser descrita como envolvendo linfonodos, osso e, menos 
frequentemente, vísceras. 
Osso (o sítio dominante) → Osso é o sítio metastático mais frequente no câncer de 
próstata avançado. No estudo clássico de autópsias com 1.589 pacientes, entre aqueles 
com metástases hematogênicas, osso foi acometido em ~90%. Em termos de 
distribuição, há predomínio do esqueleto axial e de regiões ricas em medula vermelha 
adulta: coluna (cervical/torácica/lombar), pelve, costelas, esterno e ossos proximais 
longos; estudos de imagem e séries clínicas reforçam dominância axial, com variações 
de qual sub-sítio lidera (costelas vscoluna vs pelve) conforme coorte e método. 
Metástases viscerais (pulmão, fígado, pleura, adrenais e outras) → Metástases para 
órgãos parenquimatosos e serosas existem e são clinicamente importantes, mas, em 
geral, são menos prevalentes do que osso/linfonodos no curso global do 
adenocarcinoma típico. No mesmo estudo de autópsias, as frequências mais altas (entre 
metástases hematogênicas) foram: pulmão ~46%, fígado ~25%, pleura ~21% e adrenais 
~13%. Em séries focadas em “metástases atípicas” detectadas por imagem, 
pulmão/pleura e fígado aparecem com destaque, junto com linfonodos 
supradiafragmáticos, reforçando que a topografia metastática observada depende do 
“filtro” de quem é imageado e em qual fase da doença. 
 
 
 
Sistema nervoso central (cérebro/dura/leptomeninges): raro, mas possível. 
Metástases no SNC são consideradas raras no adenocarcinoma de próstata, com 
estimativas clínicas tipicamente abaixo de 1% em algumas coortes modernas, embora 
dependam de tempo de sobrevida, subtipo histológico (p. ex., variantes neuroendócrinas 
tendem a maior risco) e intensidade de investigação. Revisões recentes enfatizam 
prognóstico geralmente desfavorável após diagnóstico de metástase cerebral e grande 
heterogeneidade de apresentações (parenquimatosa, dural, leptomeníngea). 
 
Os sítios metastáticos do câncer de próstata não são “ao acaso”. Eles resultam da 
combinação de três lógicas que se somam: a anatomia da drenagem (linfática e 
venosa), as barreiras e oportunidades físicas do trajeto (hemodinâmica e 
microvasculatura), e o tropismo biológico (“seed and soil”: a célula tumoral só coloniza 
bem onde o microambiente favorece). 
Na prática, os dois grandes destinos iniciais e mais característicos são linfonodos 
pélvicos e esqueleto axial. Metástases viscerais (pulmão, fígado etc.) aparecem mais 
tarde e são mais comuns em doença avançada, de alto volume, alto grau ou resistente 
à castração. 
Começando pela via linfática: a próstata tem drenagem preferencial para linfonodos 
obturatórios, ilíacos internos e externos, com progressão para ilíacos comuns e, em 
casos mais avançados, retroperitoneais (paraaórticos). Essa distribuição é “lógica” 
porque segue a anatomia dos vasos linfáticos pélvicos que drenam a cápsula 
prostática e o tecido periprostático. Além disso, o microambiente do linfonodo é um 
“filtro” rico em células imunes e vasos linfáticos de baixo fluxo, o que aumenta a 
chance de células tumorais aderirem, sobreviverem e escaparem da imunidade local. 
Clinicamente, isso explica por que o primeiro sinal de disseminação muitas vezes é 
linfonodal (N1) antes de metástases viscerais. 
A via hematogênica, por sua vez, explica o padrão ósseo típico. O câncer de próstata 
metastatiza de forma marcante para os ossos, especialmente o esqueleto axial: coluna 
(principalmente lombar e torácica), pelve, costelas, esterno e fêmur proximal. A 
anatomia tem um papel central aqui: o plexo venoso vertebral (plexo de Batson) é um 
sistema venoso valvulado de baixa pressão que conecta veias pélvicas/prostáticas às 
veias vertebrais. Por ser valvulado e de fluxo lento, variações de pressão 
intra-abdominal podem favorecer refluxo e “semeadura” de células tumorais em 
corpos vertebrais e estruturas adjacentes. Isso cria um atalho anatômico plausível 
entre próstata e coluna/pelve, ajudando a entender por que a dor lombar e metástases 
vertebrais são tão frequentes. 
Mas anatomia não explica tudo: muitos tumores drenam para a circulação e não 
metastatizam tão intensamente para osso. Entra então o tropismo celular e o 
microambiente ósseo. A medula óssea, especialmente em ossos axiais, é altamente 
vascularizada por capilares sinusoidais, com fluxo relativamente lento e endotélio 
fenestrado, o que facilita extravasamento de células tumorais. Além disso, o osso e a 
medula oferecem sinais químicos que atraem e sustentam células prostáticas 
metastáticas. Um eixo clássico é CXCR4 (na célula tumoral) com CXCL12/SDF-1 
(produzido no nicho medular): essa “quimiotaxia” favorece homing para a medula. 
Somam-se moléculas de adesão (integrinas, selectinas) que aumentam fixação ao 
endotélio e à matriz óssea. 
Uma vez no osso, o câncer de próstata costuma gerar metástases predominantemente 
osteoblásticas (lesões escleróticas), embora na biologia real exista remodelação 
mista. Isso ocorre porque as células tumorais secretam mediadores que estimulam 
osteoblastos e alteram o equilíbrio osteoblasto–osteoclasto. Endotelina-1, fatores da 
via Wnt, BMPs e outros sinais pró-osteogênicos tendem a empurrar a formação óssea. 
Ao mesmo tempo, a remodelação óssea libera fatores de crescimento armazenados na 
matriz (como TGF-β e IGFs), que alimentam o tumor. Esse “ciclo vicioso” explica por 
que o osso é um solo tão fértil: o tumor estimula remodelação, a remodelação libera 
fatores que nutrem o tumor, e o processo se perpetua. Importante: o osso que se forma 
é desorganizado; apesar de “esclerótico” na imagem, pode ser estruturalmente frágil, 
justificando dor, risco de fratura e compressão medular. 
Pulmão e fígado são os sítios viscerais mais lembrados. Por que eles entram no mapa? 
Parte é pura hemodinâmica: quando a doença avança, células tumorais conseguem 
sobreviver na circulação, escapar da imunidade e se prender a leitos capilares 
extensos. O pulmão é um grande “filtro” capilar do retorno venoso sistêmico; o fígado 
recebe alto fluxo sanguíneo e tem sinusoides com características que facilitam 
extravasamento. Ainda assim, no câncer de próstata, metástase visceral costuma 
estar associada a biologia mais agressiva (alto Gleason/ISUP, grande carga 
metastática, resistência à castração, variantes com menor dependência do receptor 
androgênico). Em outras palavras, não é só “para onde o sangue vai”; é também “que 
subclones conseguem colonizar órgão visceral”. 
Outros sítios podem ocorrer, mas com menor frequência: adrenais, pleura e, mais 
raramente, sistema nervoso central. Quando aparecem, geralmente refletem doença 
disseminada com capacidade aumentada de colonização e, muitas vezes, um fenótipo 
mais indiferenciado. 
Há ainda um conceito moderno que costura tudo: nicho pré-metastático. Tumores 
primários liberam citocinas e vesículas extracelulares (exossomos) que “preparam” 
certos órgãos, modulando endotélio, matriz extracelular e recrutamento de células 
mieloides. Isso não substitui anatomia e hemodinâmica, mas ajuda a entender por que 
alguns tumores mostram padrões preferenciais consistentes de órgão-alvo. 
Para fixar: próstata tende a ir primeiro para linfonodos pélvicos por drenagem 
anatômica; tende a ir com muita frequência para osso axial por conexão venosa 
pélvico-vertebral, capilares sinusoidais da medula e tropismo molecular 
(homing/adesão) somado ao microambiente ósseo que sustenta crescimento e 
remodelação. 
A teoria “semente e solo” (seed and soil hypothesis) é um dos conceitos mais elegantes e 
ainda atuais da oncologia para explicar por que as metástases não ocorrem de forma 
aleatória. 
Ela foi proposta por Stephen Paget em 1889, após analisar padrões de metástase em 
câncer de mama. Ele observou que as metástases não se distribuíam apenas conforme o 
fluxo sanguíneo; certos órgãos eram preferencialmente acometidos. Ele comparou as 
células tumorais às “sementes” e os órgãos aos “solos”. A ideia central é: a semente só 
cresce se encontrar um solo biologicamente favorável. 
Isso significa que a disseminação metastática depende de dois fatores simultâneos. 
Primeiro, a capacidade intrínseca da célula tumoral (genética, fenótipo invasivo, 
plasticidade). Segundo, as características do microambiente do órgão-alvo (matriz 
extracelular, fatores de crescimento, citocinas, vascularização, células imunes locais). 
A teoria se opõe à visão puramente mecânica da metástase, que defendia que as 
células iam “para onde o sangue levasse”. Essa visão mecânica (associada a Ewing) 
explica parcialmente a distribuição metastática com base em fluxo vascular, mas nãoexplica por que certos tumores evitam órgãos altamente perfundidos e preferem outros. 
Na biologia moderna, a teoria “semente e solo” foi refinada. Hoje sabemos que: 
– As células tumorais expressam receptores específicos (como CXCR4) que reconhecem 
quimiocinas produzidas por certos órgãos (como CXCL12 na medula óssea). 
– Órgãos-alvo podem ser “preparados” antes mesmo da chegada das células tumorais 
por meio de exossomos e citocinas liberadas pelo tumor primário, formando o chamado 
nicho pré-metastático. 
– A interação com células residentes (fibroblastos, osteoblastos, células imunes) 
determina se a célula metastática entrará em dormência ou proliferará. 
Aplicando ao câncer de próstata: As células tumorais são as “sementes”. O osso, 
especialmente o esqueleto axial, é o “solo” fértil. Ele é rico em fatores como TGF-β, IGFs, 
CXCL12 e possui um microambiente altamente vascularizado na medula. Além disso, a 
remodelação óssea libera fatores que estimulam o crescimento tumoral, criando um 
ciclo de retroalimentação. Não é apenas uma questão de trajeto venoso (plexo de 
Batson); é também uma compatibilidade biológica profunda entre célula prostática 
metastática e nicho ósseo. 
 
G) Critique e avalie a conduta médica adotada no caso de Sr. Manoel. 
Homem de 64 anos com dor lombar progressiva há meses, refratária a 
anti-inflamatórios. Dor lombar persistente em homem acima de 50 anos é sinal de alerta 
para causa secundária, especialmente neoplasia metastática. O ortopedista solicitou 
radiografia simples, o que é razoável como exame inicial, mas radiografia tem baixa 
sensibilidade para metástases precoces. A história familiar de “problema de próstata” foi 
corretamente valorizada como fator de risco. O encaminhamento ao urologista foi 
adequado, mesmo na ausência de sintomas urinários, porque câncer de próstata 
frequentemente é assintomático nas fases iniciais e mesmo em doença avançada pode 
não cursar com sintomas urinários. 
O toque retal revelou nódulo endurecido e próstata moderadamente aumentada. Esse 
achado é altamente suspeito para malignidade. A solicitação de PSA foi correta. 
Entretanto, há um ponto técnico importante: o valor informado foi “21 mg/dL”, unidade 
incorreta. PSA é medido em ng/mL. Presume-se que o valor real fosse 21 ng/mL, o que é 
significativamente elevado e compatível com doença clinicamente relevante. 
A realização de ultrassonografia transretal com biópsia foi conduta adequada. Hoje, 
idealmente, faria-se ressonância multiparamétrica antes da biópsia para 
direcionamento (PI-RADS), mas em muitos cenários a biópsia sistemática ainda é prática 
comum. O laudo mostrou adenocarcinoma Gleason 5+3 (equivalente a 8), o que 
corresponde a alto risco (ISUP grupo 4). A presença de invasão perineural é fator 
associado a maior risco de extensão extracapsular, mas isoladamente não define pior 
prognóstico independente. 
A cintilografia óssea revelou lesão sugestiva de metástase na coluna, o que é compatível 
com PSA elevado e dor lombar. O estadiamento informado foi T4N1M1. Aqui surge o 
primeiro ponto crítico: T4 implica invasão de estruturas adjacentes além de vesículas 
seminais (como reto, parede pélvica, esfíncter externo). O caso não descreve evidência 
clara de invasão local tão extensa. Seria necessário exame de imagem (ressonância 
pélvica) para justificar T4. Além disso, a confirmação de N1 exige comprovação linfonodal 
por imagem ou anatomopatologia. Portanto, o estadiamento parece pouco detalhado no 
relato. 
Agora o ponto mais importante: a conduta terapêutica. 
Foi indicada prostatectomia radical videolaparoscópica com preservação de feixe 
neurovascular esquerdo, apesar de o paciente ser classificado como T4N1M1. Isso levanta 
questionamento relevante. Em doença metastática (M1), o padrão clássico de 
tratamento é terapia de deprivação androgênica sistêmica (ADT), eventualmente 
combinada com docetaxel ou novos bloqueadores de receptor androgênico. Cirurgia 
radical não é tratamento padrão para doença metastática disseminada. 
Nos últimos anos, estudos avaliaram tratamento do tumor primário em doença 
metastática de baixo volume (conceito de “cytoreductive prostatectomy”), mas isso 
ainda é discutido e não é conduta universal estabelecida. Em paciente com metástase 
óssea confirmada, a prioridade costuma ser terapia sistêmica. 
Outro ponto crítico: o paciente recusou hormonioterapia. Em doença metastática 
hormônio-sensível, a ADT é pilar terapêutico. Radioterapia isolada, como foi programada, 
não substitui o bloqueio hormonal sistêmico. Isso pode comprometer controle da doença 
sistêmica. 
A preservação do feixe neurovascular à esquerda também merece reflexão. Em tumor 
Gleason 8 com invasão perineural e possível doença avançada, a prioridade oncológica 
geralmente é margem negativa, mesmo que à custa de maior risco de disfunção erétil. A 
decisão de preservar feixe depende da localização tumoral e risco de invasão 
extracapsular. 
Aspectos positivos da condução: 
– Valorização da dor lombar persistente como sinal de alerta. 
– Encaminhamento precoce ao urologista. 
– Realização de PSA, biópsia e cintilografia óssea. 
– Seguimento com PSA pós-operatório. 
Aspectos questionáveis: 
– Estadiamento T4N1M1 sem descrição clara de critérios objetivos. 
– Indicação de prostatectomia radical em doença metastática estabelecida. 
– Ausência de descrição de terapia sistêmica adequada (ADT como base). 
– Unidade incorreta do PSA no relato (erro técnico). 
 
	O que é metástase e por que ela é o eixo central da letalidade do câncer 
	Cascata metastática: da invasão local à colonização 
	Conceito de nicho pré-metastático: O nicho pré-metastático é um conceito da biologia tumoral que descreve a capacidade do tumor primário de preparar um órgão distante antes mesmo da chegada das células metastáticas. Ou seja, o tumor não depende apenas de uma célula migrar e “cair” em um órgão ao acaso; ele envia sinais sistêmicos que modificam o microambiente de determinados tecidos, tornando-os mais favoráveis para a implantação e crescimento das futuras metástases. 
	Como o nicho pré-metastático se forma: A formação do nicho pré-metastático começa no tumor primário. As células tumorais liberam uma série de moléculas que entram na circulação e atingem órgãos distantes. Entre os principais mediadores estão: 
	Papel dos exossomos na formação do nicho → Um dos mecanismos mais importantes nesse processo envolve exossomos. 
	O que são exossomos: Exossomos são pequenas vesículas extracelulares liberadas por praticamente todos os tipos celulares. Eles são formados dentro de endossomos e liberados para o meio extracelular por exocitose. 
	O que os exossomos tumorais fazem: No câncer, as células tumorais liberam grandes quantidades de exossomos que viajam pela circulação. Esses exossomos têm várias funções na preparação do nicho metastático. Primeiro, eles podem reprogramar células residentes do órgão alvo, como fibroblastos e células endoteliais, levando essas células a produzir fatores pró-inflamatórios e pró-angiogênicos. Segundo, eles ajudam a recrutar células da medula óssea, que vão participar da construção do nicho. Terceiro, eles modulam o sistema imune local, favorecendo imunossupressão VIA RESPOSTA M2, o que ajuda a futura célula metastática a escapar da vigilância imunológica. 
	Sequência resumida da formação do nicho pré-metastático 
	Importância clínica: O conceito de nicho pré-metastático mudou muito a forma de entender a metástase. Hoje se sabe que a disseminação tumoral não é apenas um processo mecânico, mas também um fenômeno sistêmico e coordenado pelo tumor primário. Isso tem implicações terapêuticas importantes. Pesquisas atuais investigam estratégias para: 
	Programas biológicos que modulam a cascata 
	ANOTAÇÕES MAY (MARIA FERNANDA) CASCATA METASTÁTICA 
	1. Invasão da MEC (matriz extracelular) → é um processo fundamental na progressão do câncer, onde células tumorais degradam o colágeno e outras proteínas estruturais usando enzimas como as metaloproteinases(MMPs). Essa degradação permite que o tumor se desprenda do local original, migre e invada tecidos vizinhos ou vasos sanguíneos, facilitando a metástase. 
	I – Repressão Transcricional → (Via mais comum) 
	II – Silenciamento epigenético 
	III – Proteólise instantânea 
	2. Transição Epitélio-Mesênquima (EMT) → Os fatores SNAIL, SLUG e TWIST são usados normalmente no desenvolvimento embrionário 
	3. Degradação da matriz extracelular 
	→ Invadopódios: São protrusões da membrana plasmática da célula tumoral ricas em actina. Nos invadopódios há concentração de: 
	Quimiotaxia → Os vasos sanguíneos e células do estroma ao redor liberam fatores de crescimento tecidual, que têm concentrações altas perto dos vasos e baixas perto do tumor, formando um gradiente (GPS) 
	Cadherin switch → Quando a E-caderina é perdida, a β-catenina fica livre no citoplasma (lembrando que a caderina se liga às proteínas cateninas dentro da célula para manter a integridade do citoesqueleto). 
	4. Intravasação → Entrada da célula tumoral no vaso. 
	I – Via Paracelular (90% das vezes) 
	II – Via Transcelular 
	Papel dos macrófagos: O tumor recruta TAMs (macrófagos associados ao tumor). 
	5. Sobrevivência na circulação 
	Sistema imune 
	Microêmbolo tumoral 
	6. Adesão ao endotélio 
	Passo A – Rolamento 
	Passo B – Adesão firme 
	Passo C – Diapedese (extravasamento) 
	7. Depósito metastático 
	8. Angiogênese 
	Rotas anatômicas e tropismo no câncer de próstata 
	História natural e manifestações clínicas 
	História natural do adenocarcinoma prostático e carcinogênese (principais mutações) 
	Do epitélio normal à doença metastática: O adenocarcinoma de próstata é uma doença que geralmente evolui de forma lenta e multietápica, resultante do acúmulo progressivo de alterações genéticas e epigenéticas em células epiteliais das glândulas prostáticas. Essas alterações modificam gradualmente três grandes eixos biológicos: controle da proliferação celular, resposta aos andrógenos e capacidade de invasão/metástase. A maioria dos tumores se origina na zona periférica da próstata, região rica em glândulas e mais exposta a estímulos hormonais. 
	1. Epitélio prostático normal e dependência androgênica 
	2. Lesões precursoras: inflamação e neoplasia intraepitelial prostática 
	3. Ativação de oncogenes e fusões gênicas 
	4. Perda de supressores tumorais 
	5. Crescimento tumoral local 
	6. Aquisição de capacidade invasiva 
	7. Invasão da matriz extracelular 
	8. Disseminação metastática 
	9. Sobrevivência no sangue 
	10. Colonização metastática 
	11. Angiogênese tumoral 
	12. Resistência hormonal e progressão avançada 
	Síntese final da história natural 
	➤ Alterações iniciais 
	➤ O que está acontecendo biologicamente? 
	➤ Clínica? 
	2. FASE DE CARCINOMA LOCALIZADO (INICIAL INVASIVO) 
	Localização típica 
	FISIOPATOLOGIA 
	MANIFESTAÇÃO CLÍNICA → Geralmente assintomático. 
	3. PROGRESSÃO LOCAL (DOENÇA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA) 
	MECANISMOS 
	SINTOMAS E POR QUE ACONTECEM 
	a.​ Sintomas urinários obstrutivos 
	b.​Hematúria 
	c. Hematospermia 
	d. Dor pélvica 
	4. EXTENSÃO EXTRACAPSULAR 
	Invasão: 
	Consequências clínicas 
	Disfunção erétil 
	Retenção urinária 
	5. DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA 
	Manifestações 
	Linfedema de membros inferiores 
	6. DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA (FASE SISTÊMICA) 
	PRINCIPAL SÍTIO: OSSO (80–90%) 
	MECANISMO ÓSSEO → O câncer de próstata causa metástases osteoblásticas. 
	Por quê? 
	Sintomas ósseos 
	Dor lombar 
	Fraturas patológicas 
	Compressão medular 
	7. FASE DE DOENÇA AVANÇADA 
	Mecanismos sistêmicos 
	RESUMO EM FLUXO 
	POR QUE O CÂNCER DE PRÓSTATA É “SILENCIOSO”? 
	Prevenção e estratégias de rastreamento 
	FASE INICIAL – DEPENDENTE DE ANDRÓGENO 
	-​Eixo fisiológico normal: 
	No câncer inicial → A célula tumoral ainda depende de andrógenos. 
	O que ocorre? 
	1.​Fusão TMPRSS2-ERG 
	2.​Perda de PTEN 
	3.​Mutação p53 
	4. BRCA1/2 (em alguns casos) 
	3. TERAPIA DE DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA (ADT) 
	FASE SENSÍVEL À CASTRAÇÃO 
	Inicialmente: 
	4.​PROGRESSÃO PARA RESISTÊNCIA À CASTRAÇÃO (CRPC) 
	MECANISMOS DE RESISTÊNCIA 
	Amplificação do Receptor Androgênico (AR) 
	Mutação do AR 
	Splice variants do AR (ex: AR-V7) 
	Produção Intratumoral de Andrógenos 
	Crosstalk com PI3K/AKT 
	EMT e plasticidade celular 
	Diferenciação neuroendócrina 
	POR QUE O PSA SOBE NA DOENÇA RESISTENTE? Mesmo com testosterona baixa, o AR continua ativo. PSA é gene alvo do AR. 
	FASE FINAL: mCRPC → Metastatic Castration-Resistant Prostate Cancer 
	Exames e diagnóstico do adenocarcinoma prostático 
	PSA livre e relação livre/total: No sangue, uma parte do PSA circula livre, e outra parte circula ligada a proteínas plasmáticas. Em câncer de próstata, costuma haver menor fração livre e maior proporção de PSA complexado. Por isso a porcentagem de PSA livre/total ajuda especialmente quando o PSA total está na zona cinzenta. Em geral, percentual livre mais baixo sugere maior chance de câncer, enquanto percentual mais alto sugere mais benignidade, como HPB. 
	Outros derivados úteis do PSA: Além do PSA total, livre, densidade e velocidade, existem outros conceitos que você deve conhecer. 
	O que o Ministério da Saúde realmente recomenda no rastreio 
	Biomarcadores mais novos: PCA3, PHI e 4Kscore 
	PCA3 → O PCA3 é um RNA não codificante superexpresso em câncer de próstata. O teste mede a relação entre PCA3 RNA e PSA RNA na urina, coletada geralmente após toque retal/manipulação prostática. O uso clássico aprovado é ajudar na decisão de repetir biópsia em homens com uma ou mais biópsias anteriores negativas e suspeita persistente. Um PCA3 baixo, especialmente3. Doença metastática resistente à castração (mCRPC) 
	O que define resistência à castração: O tumor passa a progredir mesmo com níveis baixos de testosterona. 
	Mecanismos biológicos → Entre os principais: 
	Tratamento sistêmico: Aqui o tratamento passa a ser sequencial e multimodal. 
	Antiandrógenos de nova geração 
	Inibidores da síntese de andrógeno 
	Quimioterapia → Quando a doença progride. 
	Terapia alvo para metástase óssea → Como o câncer de próstata metastatiza muito para osso. Medicamentos: 
	Radioterapia paliativa 
	Radiofármacos → Exemplo importante: rádio-223 
	Fluxo simplificado das três situações 
	Doença localmente avançada: tumor local avançado → radioterapia + ADT → às vezes prostatectomia radical → controle locorregional 
	Oligometastática hormônio-sensível: metástases limitadas → ADT + terapia hormonal intensificada → radioterapia da próstata → SBRT nas metástases 
	Metastática resistente à castração: progressão apesar de ADT → antiandrógenos modernos → abiraterona → quimioterapia → terapias ósseas → radiofármacos 
	Sistema TNM → A American Joint Committee on Cancer (AJCC) e a União Internacional de Controle do Câncer (UICC) utilizam o sistema de classificação TNM como uma ferramenta para os médicos estadiarem diferentes tipos de câncer com base em determinadas normas. Ele é atualizado a cada 6 a 8 anos para incluir os avanços na compreensão de uma doença como o câncer. No sistema TNM, a cada tipo de câncer é atribuída uma letra ou número para descrever o tumor, linfonodos e metástases. 
	Outros fatores que podem afetar o estadiamento → Para alguns tipos de câncer, os valores de T, N e M não são os únicos que determinam o estágio da doença. Alguns outros fatores que devem ser considerados são: 
	O estágio do câncer não muda: Um ponto importante que alguns pacientes têm dificuldade em entender é que o estágio do câncer é determinado apenas quando (ou logo depois) o câncer ser diagnosticado. O estágio não muda ao longo do tempo, mesmo se o tumor diminuir de tamanho, crescer, se disseminar ou recidivar após o tratamento. O câncer é ainda referido pelo estágio que foi atribuído quando foi diagnosticado, embora informações sobre a extensão atual do câncer possam ser adicionadas (e evidentemente o tratamento é ajustado conforme necessário).terapêuticas importantes. Pesquisas atuais investigam 
estratégias para: 
● bloquear comunicação tumoral por exossomos 
● impedir recrutamento de células mieloides 
● alterar a matriz extracelular do nicho 
A ideia é tentar impedir a formação do nicho antes que a metástase se estabeleça, o 
que poderia reduzir significativamente a progressão da doença metastática. 
 
1) Desancoragem e invasão local (escape do confinamento tecidual). 
Células tumorais precisam reduzir adesão célula–célula e remodelar adesão 
célula–matriz, atravessando membrana basal e estroma e se descolando do tumor 
primário. Isso frequentemente envolve plasticidade epitélio–mesênquima (EMT 
parcial/EMP), alterações de citoesqueleto, motilidade, proteases (p. ex., MMPs) e 
cooperação com células do microambiente tumoral (fibroblastos associados ao câncer, 
macrófagos associados ao tumor, etc.). Esse é um processo reversível onde células 
epiteliais perdem adesão e polaridade, adquirindo características migratórias, 
invasivas e resistentes a apoptose, típicas de células mesenquimais. Ele é 
impulsionado pela expressão de fatores de crescimento (TGF-B). 
2) Intravasamento (entrada em vasos sanguíneos ou linfáticos). 
Para entrar na circulação, as células tumorais exploram vasos neoformados e/ou 
microvasculatura alterada por angiogênese tumoral (vasos mais permeáveis, 
desorganizados, menos calibrosos ou pressurizados como seios venosos) e sinais 
inflamatórios. O câncer desencadeia a angiogênese liberando sinais químicos, 
principalmente o VEGF (fator de crescimento endotelial vascular), em resposta à 
hipóxia (falta de oxigênio) e alta demanda nutricional do tumor em crescimento. Esses 
fatores estimulam vasos sanguíneos existentes a criar novas ramificações que 
penetram no tumor, fornecendo nutrientes essenciais e oxigênio para sua expansão. A 
formação de “portas” de intravasamento pode depender de cooperação parácrina entre 
células tumorais e macrófagos (por exemplo, circuitos do tipo CSF-1/EGF descritos em 
modelos experimentais), e de microambientes vasculares pró-disseminação. 
3) Sobrevivência como célula tumoral circulante (CTC) e trânsito 
Na corrente sanguínea, a célula tumoral enfrenta cisalhamento, ataque imune 
(especialmente células NK por ação citotóxica), estresse oxidativo e risco de anoikis 
(morte por perda de ancoragem e nutrição). Estratégias de sobrevivência incluem: (i) 
ativar programas de resistência a estresses pela expressão de fatores; (ii) viajar em 
aglomerados (clusters), que podem ter potencial metastático muito maior do que CTCs 
isoladas; (iii) “camuflagem” e suporte por plaquetas (microtrombos tumorais que ativam 
a cascata de coagulação e que pelo estímulo inflamatório faz o tumor passar 
despercebido), que podem reduzir reconhecimento imune e favorecer adesão ao 
endotélio. 
4) Aderência, parada e extravasamento. 
Células tumorais circulantes precisam aderir ao endotélio e transpor a barreira 
endotelial para o parênquima do órgão-alvo. Esse processo se assemelha, em vários 
aspectos, à extravasação de leucócitos (rolamento, adesão firme, diapedese), mas 
tumores podem induzir respostas endoteliais pró-extravasamento e formar interações 
cooperativas com células imunes (p. ex., neutrófilos) que facilitam a travessia. 
Moléculas de adesão (selectinas, integrinas) são expressados, eixos quimiocina–receptor 
(como CXCL12/CXCR4 em vários tumores) e características do leito vascular do órgão 
contribuem para eficiência de extravasamento e organotropismo. 
5) Formação de micrometástase e colonização 
A etapa mais difícil, em muitos cenários, é converter uma célula disseminada em uma 
colônia expansiva. Colonização exige adaptação a um novo “solo”: reprogramação de 
sinalização, metabolismo, angiogênese local, escape imune, interação com matriz e 
células residentes. Frequentemente há necessidade de plasticidade reversa (MET) para 
crescimento epitelial coeso e proliferação em órgãos-alvo (ou seja, a célula que antes 
havia adquirido características invasivas e migratórias tende a retornar ao estado 
inicial para se fixar naquele ponto metastático), mesmo que EMT tenha ajudado no 
escape inicial. 
6) Disseminação em ondas, heterogeneidade e metástase a partir de metástase. 
A cascata não é estritamente linear: (i) subclones diferentes podem disseminar em 
tempos diferentes; (ii) Células tumorais circulantes podem ser policlonais; (iii) 
metástases estabelecidas podem liberar células que “re-semeiam” outros sítios 
(metastasis-to-metastasis spread), reforçando a ideia de que a doença metastática é 
uma rede dinâmica e evolutiva, não apenas “tumor primário → secundários”. 
Programas biológicos que modulam a cascata 
Plasticidade fenotípica (EMT/EMP ↔ MET) → Em vez de um interruptor binário, hoje se 
descreve EMT como um espectro (“plasticidade epitélio–mesênquima”), com estados 
híbridos que podem aumentar o processo metastático: migração/invasão mais 
eficientes, resistência a estresses e maior tolerância terapêutica. A reversibilidade (MET) 
aparece como particularmente relevante para o crescimento em sítios secundários, 
conectando o problema da metástase ao da recaída pós-terapia. 
Angiogênese e linfangiogênese como infraestrutura de disseminação. → Angiogênese 
não apenas alimenta o tumor primário; ela cria uma microvasculatura acessível para 
intravasamento e, no órgão-alvo, favorece implantação e expansão, além de aumentar 
risco para formação de trombos e aumentar o sítio possível de disseminação 
neoplásica). Em paralelo, a linfangiogênese pode facilitar disseminação para linfonodos 
(primeira estação em muitos tumores) e, dependendo do contexto, contribuir direta ou 
indiretamente para disseminação sistêmica. → O nódulo de Virchow é um linfonodo 
aumentado e endurecido localizado na fossa supraclavicular esquerda, sinalizando 
metástases de cânceres intra-abdominais, principalmente gástrico. Também conhecido 
como Sinal de Troisier, indica disseminação linfática (estágio IV) e ocorre devido à 
drenagem do ducto torácico no pescoço. Ele recebe sangue da drenagem venosa da 
região, como dos vasos braquiocefálicos, tendo células sanguíneas presentes nesse 
linfonodo. 
Imunidade, inflamação e “alianças” transitórias (plaquetas, neutrófilos, macrófagos). 
→ Metástase é, em grande parte, um problema de ecologia tumoral: células tumorais 
precisam evitar eliminação por imunidade inata/adaptativa e, ao mesmo tempo, 
explorar células hospedeiras. Plaquetas podem formar um “manto” anti-NK e 
pró-adesão; macrófagos podem promover invasão, intravasamento, extravasamento 
e sobrevivência em nichos (diapedese e expressão se selectinas e integrinas); 
neutrófilos podem participar como parceiros na fase de extravasamento e implantação, 
dependendo do contexto inflamatório. 
Nicho pré-metastático e organotropismo dirigido. → Antes mesmo da chegada de 
células tumorais, tumores podem “preparar o terreno” por mediadores solúveis e 
vesículas extracelulares (exossomos), recrutando células mieloides, remodelando 
matriz, alterando permeabilidade vascular e estabelecendo microambientes 
permissivos. Um avanço influente foi mostrar que integrinas em exossomos podem 
contribuir para direcionar organotropismo e modular a formação de nicho 
pré-metastático em órgãos específicos (ex.: pulmão pela drenagem da veia cava, fígado 
pela drenagem do sistema porta, cérebro por meio da medula óssea e sistema ázigo e 
hemiázigo). → Tumores recrutam células mieloides (como macrófagos e neutrófilos) 
criando um microambiente inflamatório que favorece seu crescimento. As células 
tumorais secretam fatores solúveis, como CSF-1 e TGF-β, que atraem essas células da 
medula óssea e as reprogramam para um fenótipo (tipo M2) supressor do sistema 
imune e pró-tumoral, promovendo angiogênese e metástase 
Dormência tumoral (DTCs) e reativação tardia. → Células tumorais disseminadas 
podem entrar em estados de baixo ciclo celular (quiescência/dormência) em nichos 
como medula óssea, escapando de terapiasque atingem células proliferativas, que seria 
a fase g0 do ciclo celular. A reativação pode ocorrer anos depois, por mudanças no 
microambiente (inflamação, remodelamento ósseo, neoangiogênese, 
imunossenescência) e/ou programas intrínsecos. Isso explica recidivas tardias e reforça 
que “detectar disseminação” não é o mesmo que “ter metástase expansiva já 
estabelecida”. 
ANOTAÇÕES MAY (MARIA FERNANDA) CASCATA METASTÁTICA 
A célula neoplásica precisa adquirir várias capacidades adaptativas. 
1. Invasão da MEC (matriz extracelular) → é um processo fundamental na progressão do 
câncer, onde células tumorais degradam o colágeno e outras proteínas estruturais 
usando enzimas como as metaloproteinases (MMPs). Essa degradação permite que o 
tumor se desprenda do local original, migre e invada tecidos vizinhos ou vasos 
sanguíneos, facilitando a metástase. 
FASE 1: A E-caderina é uma proteína que fica na membrana lateral das células epiteliais 
e se liga à E-caderina da célula vizinha. 
● O “E” vem de epitelial e “caderina” vem de cálcio dependente de adesão. 
● Sem cálcio no meio extracelular, a ligação célula-célula se desfaz. 
A função da E-caderina é manter as células epiteliais juntas por junções de adesão. 
Assim, o epitélio vira uma barreira. Internamente, ela se conecta ao citoesqueleto de 
actina através de proteínas chamadas cateninas. 
 
A célula tumoral realiza o “cadherin switch” (troca de caderina), em que a E-caderina 
vira N-caderina, perdendo adesão celular e favorecendo invasão tumoral e metástase. 
Há 3 mecanismos principais para silenciar o gene CDH1 (gene que codifica a 
E-caderina). 
I – Repressão Transcricional → (Via mais comum) 
Os fatores de transcrição SNAIL, SLUG e TWIST (produzidos pela própria célula tumoral 
devido à instabilidade genômica) se formam. São essenciais na indução da Transição 
Epitélio-Mesenquimal (EMT), um processo fundamental onde células epiteliais adquirem 
características mesenquimais, promovendo motilidade, invasão e metástase no câncer. 
Além disso, o tumor envia sinais químicos que transformam fibroblastos em CAFs 
(fibroblastos associados ao câncer). Os CAFs secretam TGF-β, uma citocina que ativa a 
via SMAD (proteínas), levando esses fatores (SNAIL, SLUG E TWIST) ao núcleo. O tgf-beta é 
a mensagem, e as proteínas SMAD o mensageiro até o DNA. 
Os fatores SNAIL e SLUG entram no núcleo e ligam-se à E-box. 
A E-box é uma sequência do DNA presente no promotor do gene da E-caderina. Assim: 
● a RNA polimerase não consegue se ligar ao promotor 
● o DNA não é transcrito (e-caderina não é produzida) 
● mas o gene não é destruído 
Quando ligados à E-box, recrutam proteínas como HDAC (histona desacetilase) que 
removem grupos acetil das histonas (proteínas que empacotam o DNA e fazem ele caber 
no genoma). Isso faz o DNA se condensar e ficar menos acessível 
→ Assim o gene CDH1 permanece intacto, porém inacessível. 
→ Sem a produção da E-caderina, a célula então perde as junções de adesão. 
II – Silenciamento epigenético 
Enzimas do tumor adicionam grupos metil (CH3) nas bases nitrogenadas do DNA. Essa 
metilação impede que a célula produza E-caderina. 
III – Proteólise instantânea 
O tumor secreta ou induz células do estroma a secretarem enzimas clivadoras. Exemplo: 
MMPs (metaloproteinases de matriz) 
● MMP-3 
● MMP-7 
● MMP-9 
São enzimas que degradam proteínas da matriz e da superfície celular. A enzima se 
aproxima da superfície celular e quebra ligações peptídicas da E-caderina, separando 
as células. 
TODOS OS 3 MÉTODOS ACIMA TEM O MESMO OBJETIVO: PARAR A PRODUÇÃO DE 
E-CADERINA E CONSEQUENTEMENTE FAZER AS CÉLULAS PERDEREM AS FORÇAS DE ADESÃO 
2. Transição Epitélio-Mesênquima (EMT) → Os fatores SNAIL, SLUG e TWIST são usados 
normalmente no desenvolvimento embrionário 
Células normais são polarizadas, como tijolinhos numa parede. 
● polo apical → voltado para o lúmen 
● polo basal → voltado para a membrana basal 
Esses fatores (SNAIL, SLUG E TWIST) bloqueiam proteínas que mantêm a polaridade. A 
célula deixa de ser organizada, torna-se alongada ou estrelada e passa a se mover em 
qualquer direção. 
Há troca do citoesqueleto. 
SNAIL reprime citoqueratina e ativa vimentina. 
● Citoqueratina (marcador epitelial de filamentos rígidos que deixam a célula 
fixa) → SNAIL inibe sua expressão, fazendo a célula perder rigidez e 
características epiteliais. 
● Vimentina (marcador mesenquimal) → SNAIL estimula sua expressão, deixando 
o citoesqueleto mais flexível e migratório. 
O citoesqueleto fica flexível, permitindo a deformação da célula. Assim ela consegue: 
● passar entre fibras de colágeno 
● atravessar pequenos espaços. 
● viajar para outros locais. 
3. Degradação da matriz extracelular 
Primeiro obstáculo: membrana basal, composta de: 
● colágeno tipo IV 
● laminina 
● glicoproteínas 
● proteoglicanos 
Células normais não a degradam. As enzimas MMP-2 e MMP-9 (metaloproteinases) 
degradam o colágeno tipo IV. A célula tumoral libera citocinas que recrutam fibroblastos 
(CAFs) para produzir essas MMPs. As MMPs são secretadas como zimogênios (formas 
inativas) e ativadas no espaço extracelular. 
A degradação da matriz libera fatores de crescimento armazenados como: 
● VEGF (Fator de Crescimento Endotelial Vascular) 
● TNF-β 
Isso estimula: 
● angiogênese (formação de vasos sanguíneos) 
● EMT (plasticidade epitélio mesenquimal) 
→ Invadopódios: São protrusões da membrana plasmática da célula tumoral ricas em 
actina. Nos invadopódios há concentração de: 
● MMPs 
● receptores de adesão, sendo um desses receptores o CD44 (proteína de 
superfície expressa pela célula tumoral) 
A matriz extracelular da célula alvo possui ácido hialurônico, e o CD44 liga-se ao ácido 
hialurônico e fixa a célula tumoral na membrana plasmática da célula alvo. 
Dentro da célula, a miosina puxa a actina, formando tensão mecânica. → Isso gera 
movimento celular, em que lentamente a célula tumoral se arrasta para dentro do alvo. 
Quimiotaxia → Os vasos sanguíneos e células do estroma ao redor liberam fatores de 
crescimento tecidual, que têm concentrações altas perto dos vasos e baixas perto do 
tumor, formando um gradiente (GPS) 
● VEGF 
● EGF 
A célula tumoral detecta esse gradiente e migra em direção ao vaso. 
Cadherin switch → Quando a E-caderina é perdida, a β-catenina fica livre no 
citoplasma (lembrando que a caderina se liga às proteínas cateninas dentro da célula 
para manter a integridade do citoesqueleto). 
A B-catenina livre vai ao núcleo e ativa via WNT genes de: 
● proliferação 
● sobrevivência. 
A célula tumoral passa a expressar N-caderina, que facilita interação com a matriz 
extracelular e células endoteliais. 
4. Intravasação → Entrada da célula tumoral no vaso. 
I – Via Paracelular (90% das vezes) 
A célula passa entre duas células endoteliais. 
O tumor libera: 
● VEGF 
● histamina 
● prostaglandinas 
Isso aumenta a permeabilidade vascular. 
A célula projeta invadopódios até entrar no vaso. 
II – Via Transcelular 
A célula atravessa dentro da célula endotelial. Formam-se vacúolos que se unem 
formando um túnel transcelular, fazendo com que a célula tumoral atravesse o vaso 
sem romper as células endoteliais dele. 
Papel dos macrófagos: O tumor recruta TAMs (macrófagos associados ao tumor). 
A célula tumoral libera CSF-1 (citocina essencial que regula a produção, diferenciação, 
sobrevivência e proliferação de monócitos e macrófagos) 
Os macrófagos liberam EGF, guiando a célula tumoral. 
Eles se encontram no vaso formando TMEM (microambiente tumoral metastático): 
● célula tumoral 
● macrófago 
● célula endotelial. 
Os macrófagos liberam MMPs (metaloproteinases), degradando a membrana basal do 
vaso. 
5. Sobrevivência na circulação 
O sangue é ambiente hostil: 
● estresse mecânico 
● ataque imune 
● morte por ausência de adesão (anoikis). 
Sistema imune 
Todas as células expressam MHC I → Células tumorais diminuem MHC I para escapar de 
linfócitos T CD8. 
Mas isso ativariaNK cells → Para evitar isso, as células tumorais revestem-se com 
plaquetas, que possuem MHC I. 
As plaquetas: 
● formam uma barreira física 
● impedem reconhecimento por NK. 
Microêmbolo tumoral 
Formado por: 
● célula tumoral 
● fibrina 
● plaquetas 
● leucócitos. 
O tumor expressa fator tecidual (TF) que ativa a cascata da coagulação. 
Sequência: 
TF → Fator VII → trombina → fibrina. 
A fibrina envolve a célula tumoral e ativa plaquetas. 
Plaquetas liberam TGF-β, que inibe NK. 
6. Adesão ao endotélio 
Passo A – Rolamento 
O endotélio expressa: 
● E-selectina 
● P-selectina 
A célula tumoral expressa Sialyl-Lewis X (SLeX). 
Ligação fraca com as selectinas → rolamento. 
Passo B – Adesão firme 
Quimiocinas como CXCL12 ativam integrinas. Endotélio expressa: 
● ICAM-1 
● VCAM-1. 
Ligação forte com integrinas tumorais. 
Passo C – Diapedese (extravasamento) 
A célula destrói a VE-caderina das junções endoteliais. 
MMP-2 e MMP-9 (metaloproteinases) degradam: 
● colágeno IV 
● laminina. 
A célula usa invadopódios e lamelipódios para entrar no tecido. 
7. Depósito metastático 
A célula tumoral sai do vaso e encontra matriz extracelular diferente do órgão de 
origem. Muitas morrem nesse momento ou entram em quiescência (fase G0 do ciclo 
celular). Algumas sobrevivem formando micrometástases. 
8. Angiogênese 
Quando a micrometástase atinge ≈2 mm, precisa formar vasos para suprir suas 
necessidades metabólicas. O tecido ao redor do tumor se torna hipóxico pelo 
crescimento dele. 
Em hipóxia: 
● o VHL deixa de degradar HIF-1α. → VHL é um gene supressor de tumor localizado 
no cromossomo 3, essencial para regular o crescimento celular e a resposta ao 
oxigênio. Ele produz a proteína VHL, que degrada fatores induzíveis por hipóxia 
(HIF), impedindo a angiogênese excessiva e o desenvolvimento de tumores. 
→ HIF-1α acumula e vai ao núcleo → Ele ativa genes de sobrevivência, principalmente: 
VEGF. 
O VEGF induz: 
● brotamento vascular 
● proliferação de células endoteliais 
● formação de novos vasos. 
Assim a metástase cresce. 
RESUMO DE TUDO O QUE FOI FALADO ACIMA: TGF-β → ativa receptor TGF-β → ativa via 
SMAD → ativa proteínas SNAIL / SLUG / TWIST → reprimem CDH1 (produz E-caderina) → 
perda de adesão celular → cadherin switch (↑ N-caderina) → ↓ citoqueratina / ↑ 
vimentina → EMT (célula ganha mobilidade) → formação de invadopódios → secreção 
de MMP-2 / MMP-9 → degradação da membrana basal → ligação CD44–ácido 
hialurônico → migração guiada por VEGF / EGF (quimiotaxia) → intravasação via TMEM 
→ formação de microêmbolo tumoral (plaquetas + fibrina) → evasão imune na 
circulação → rolamento no endotélio (selectinas) → adesão firme (integrinas / ICAM / 
VCAM) → extravasamento → micrometástase → hipóxia tumoral → acúmulo HIF-1α → 
produção de VEGF → angiogênese → metástase estabelecida. 
Rotas anatômicas e tropismo no câncer de próstata 
No adenocarcinoma de próstata, a biologia do tumor e a anatomia pélvica convergem 
para um padrão clássico: linfonodos pélvicos e esqueleto axial são os alvos mais 
frequentes, com metástases viscerais surgindo tipicamente mais tarde e associadas a 
pior prognóstico em vários cenários clínicos. 
A. Via linfática (progressão por estações pélvicas). 
A drenagem linfática prostática favorece disseminação inicial para cadeias ao redor 
dos vasos ilíacos e região obturatória; revisões descrevem vulnerabilidade 
particularmente alta em sub-regiões da cadeia ilíaca interna, seguida por ilíaca externa, 
obturatória, ilíaca comum e pré-sacral (a ordem exata pode variar conforme técnica de 
mapeamento/dissecção e definição anatômica). Isso fundamenta por que “metástase 
linfonodal regional” é uma etapa comum e por que o estadiamento pélvico tem valor 
prognóstico e terapêutico em pacientes selecionados. 
B. Vias venosas e esqueleto axial (conectividade pélvis–coluna). 
O padrão de acometimento de coluna e pelve é frequentemente explicado por 
conectividade venosa pélvica com plexos venosos vertebrais (rede avalvular 
paravertebral, rede de veias lombares ascendentes e sistema ázigo e hemiázigo), que 
pode permitir fluxo retrógrado em determinadas condições hemodinâmicas. Em um 
grande estudo de autópsias, além de documentar frequências por órgão, os autores 
discutem evidência para uma rota “retrógrada” das veias prostáticas para a coluna, 
coexistindo com a disseminação hematogênica “clássica” via veia cava. 
 
 
C. Tropismo ósseo e microambiente (por que “osso” é tão frequente). 
A metástase óssea em próstata é um paradigma do “seed and soil”: medula óssea é rica 
em fatores de crescimento, nichos celulares especializados e alto turnover (células 
novas da base substituem as velhas da superfície, alta taxa de diferenciação). Uma vez 
no osso, há um “ciclo vicioso” de interação tumor–osso: células tumorais modulam 
osteoclastos/osteoblastos, liberam e capturam fatores (TGF-β, IGF, Wnt, endotelina-1), e 
induzem lesões tipicamente osteoblásticas/osteoescleróticas (embora fenótipos 
mistos existam). Isso explica a alta carga de eventos esqueléticos (dor, fraturas, 
compressão medular, supressão de medula) na prática clínica. 
 
B) Descreva prevenção, rastreamento, epidemiologia, história natural da 
doença, manifestação clínica e sintomatologia, fisiopatologia, exames e 
diagnóstico do adenocarcinoma prostático. 
 
PRÓSTATA: glândula do sistema reprodutor masculino, localizada abaixo da bexiga e a 
frente do reto, que produz fluido para nutrir os espermatozoides. O líquido prostático é 
rico em substâncias como o antígeno específico da próstata (PSA), que ajuda na 
nutrição e vitalidade dos gametas. A próstata envolve a uretra, canal que transporta a 
urina da bexiga, auxiliando no fechamento da uretra durante a ejaculação, impedindo 
que o sêmen entre na bexiga. 
 
 
 
O adenocarcinoma de próstata é a forma histológica dominante do câncer de próstata 
e representa um espectro biológico amplo: desde tumores indolentes, com baixo 
potencial de progressão clínica, até doença agressiva com disseminação metastática. 
A grande questão em saúde pública e em prática clínica é separar, com a melhor 
acurácia possível, os casos clinicamente significativos (que podem reduzir sobrevida e 
qualidade de vida) daqueles que provavelmente nunca causarão dano relevante — 
evitando sobrediagnóstico e sobretratamento. 
EPIDEMIOLOGIA: Globalmente, em 2022 houve cerca de 1,47 milhão de novos casos de 
câncer de próstata e 397 mil óbitos (ambos os sexos, todas as idades), colocando-o 
entre os cânceres mais incidentes mundialmente. No Brasil, estimativas variam conforme 
a fonte e metodologia: o GLOBOCAN 2022 apontou ~102,5 mil novos casos e ~20,0 mil 
mortes, enquanto o Instituto Nacional de Câncer (INCA) estimou 71.730 novos 
casos/ano no triênio 2023–2025, refletindo um modelo nacional de estimativa e recortes 
distintos de tempo/definições. 
A prevenção primária “específica” do adenocarcinoma prostático é limitada; diretrizes 
ressaltam que não há intervenções dietéticas ou farmacológicas universalmente eficazes 
para prevenir o surgimento do câncer de próstata. Ainda assim, há evidências sólidas de 
que obesidade aumenta risco de doença avançada e que tabagismo se associa a pior 
prognóstico/mortalidade, além de recomendações gerais de estilo de vida saudável. → 
principalmente por causar inflamação crônica, desregular hormônios (aumentando 
estrogênio e alterando testosterona) e elevar níveis de insulina, QUE LEVA A MAIOR 
SECREÇÃO DE IGF-1, UM FATOR DE CRESCIMENTO QUE PODE LEVAR A PROLIFERAÇÃO 
CELULAR NEOPLÁSICA. 
O rastreamento (triagem) com PSA reduz mortalidade específica em alguns ensaios e 
contextos, mas gera danos não triviais (falsos positivos, biópsias desnecessárias, 
sobrediagnóstico e sequelas de tratamento). Por isso, diretrizes modernas são 
convergentes ao enfatizar decisão compartilhada, estratificação de risco (idade, PSA 
basal, ancestralidade negra, história familiar, mutações germinativas) e uso de 
testes/estratégias(ressonância magnética, biomarcadores específicos e calculadoras) 
para aumentar especificidade antes de biopsiar. No SUS/Ministério da Saúde, a 
recomendação oficial é contrária ao rastreamento populacional organizado de homens 
assintomáticos, com ênfase em informação, investigação oportuna de sintomas e 
decisão individualizada quando houver demanda. → Estudos indicam que homens 
negros têm um perfil genético diferente, com maior probabilidade de mutações de 
reparo de DNA e maior taxa de sinalização de receptores de andrógeno, tornando o 
tumor mais agressivo e de progressão rápida (eles são mais sensíveis a testosterona). 
O envelhecimento populacional brasileiro é um determinante central do aumento 
esperado de casos, dado que a idade é o principal fator de risco não modificável. Dados 
do IBGE mostram crescimento rápido da população idosa ( aumento de 57,4% no número 
de pessoas com 65+ anos entre 2010 e 2022) e elevação da expectativa de vida, o que 
desloca a carga de doença para faixas etárias onde o câncer de próstata é mais 
comum. 
Os fatores de risco se organizam didaticamente em: 
(1) não modificáveis/hereditários 
(2) possivelmente modificáveis/ambientais-metabólicos. 
Entre os hereditários, diretrizes ressaltam associações consistentes com ancestralidade 
africana/negra, história familiar e mutações germinativas raras (BRCA2, HOXB13, CHEK2, 
BRCA1, ATM e genes de reparo de mismatch/linch, entre outros). Em doença metastática, 
a prevalência de variantes germinativas patogênicas em genes de reparo de DNA é 
relevante (ordem de 10–16% em diferentes contextos), o que afeta estratégias de 
rastreamento em subgrupos e decisões terapêuticas em doença avançada. 
Entre fatores modificáveis, a evidência mais robusta para prevenção primária é limitada; 
porém, há evidência forte de que excesso de adiposidade (obesidade/sobrepeso, 
especialmente medidas centrais) aumenta risco de câncer de próstata avançado. 
Diretrizes também citam associação de tabagismo com maior risco de morte por câncer 
de próstata e pior prognóstico. → estado de inflamação crônica de baixo grau no 
organismo, que facilita o desenvolvimento e a progressão de tumores. 
História natural e manifestações clínicas 
 
 
O adenocarcinoma de próstata surge principalmente no epitélio glandular e, do ponto 
de vista anatômico, a maioria dos tumores se origina na zona periférica (ordem de 
~75–85%), o que tem implicações para palpabilidade ao toque retal e para padrões de 
detecção por imagem/biópsia. A apresentação clínica é heterogênea: muitos casos são 
detectados por elevação de PSA antes de sintomas, enquanto outros se manifestam 
tardiamente com sinais de invasão local e/ou metástases. 
→ POR QUE SE ORIGINA NA ZONA PERIFÉRICA? Esta região é composta por glândulas mais 
propensas a alterações celulares e inflamações crônicas. Esta zona, que envolve a parte 
posterior e externa da próstata, é menos densa do que a zona central e é mais suscetível 
a fatores genéticos e ambientais que disparam o crescimento desordenado. 
A progressão “pré-invasiva → invasiva” é um modelo útil, mas não linear e com 
incertezas. Entre lesões precursoras/associadas, a Neoplasia Intraepitelial Prostática de 
alto grau (HGPIN) é historicamente a mais reconhecida como provável precursor do 
adenocarcinoma invasivo. 
Um componente crítico da história natural é o grande “reservatório” de câncer 
prostático microscópico/incidental em homens que morrem por outras causas. Análise 
de autópsias estimou aumento não linear da prevalência com a idade, chegando a ~59% 
acima de 79 anos (com variação por população). Isso explica porque o rastreamento 
não seletivo em idades avançadas tende a gerar sobrediagnóstico: detectar tumores 
que provavelmente não causariam sintomas ou morte durante a vida. → Tratar 
precocemente casos de baixo risco pode causar sequelas como incontinência urinária 
(dano em feixes nervosos adjacentes) e impotência sexual, sem aumentar a 
longevidade. Importante lembrar dos plexos nervosos ao redor que controlam 
esfíncteres urinários e ereções. 
A progressão para doença clinicamente significativa e, por fim, metastática envolve 
seleção clonal, instabilidade genômica e interação com microambiente. A história 
natural pode incluir longos períodos assintomáticos e, mesmo após tratamento local 
curativo (cirurgia/radioterapia), pode haver recorrência tardia, refletindo persistência 
de clones residuais e/ou células disseminadas (via hematogênica, linfática, 
endocavitária, etc). 
Um conceito-chave para latência e recaídas tardias é a dormência tumoral/celular: 
células tumorais disseminadas (DCCs) podem migrar e “semear” órgãos secundários 
cedo, permanecendo quiescentes por meses ou décadas antes de reativar e formar 
metástases (ficam em g0, esperam o momento oportuno de imunossupressão ou 
ambiente pró inflamatório). Na próstata, a medula óssea é considerada um sítio 
permissivo para dormência e reativação, com controle por sinais do nicho ósseo (p.ex., 
vias TGFβ, Wnt não canônica, BMPs) e por mudanças do microambiente 
(envelhecimento, remodelamento ósseo, hipóxia favorecendo fatores de crescimento e 
imunomodulação). 
Quanto às manifestações clínicas, câncer de próstata localizado frequentemente é 
assintomático. Quando há sintomas, eles podem ser inespecíficos e sobrepor-se a 
HPB/prostatite (jato fraco, noctúria, urgência, hesitação, esvaziamento incompleto). 
Doença avançada pode cursar com hematúria/hematospermia, dor óssea, fraturas 
patológicas, sintomas por compressão medular, anemia e perda ponderal, além de 
sintomas urinários mais intensos por obstrução. 
Síndromes paraneoplásicas são incomuns no adenocarcinoma típico, mas tornam-se 
mais relevantes em subtipos neuroendócrinos (câncer de próstata neuroendócrino → 
diferente do adenocarcinoma comum, ele geralmente não produz PSA, dificultando o 
rastreamento, e é resistente à terapia hormonal. O diagnóstico depende de biópsia e o 
tratamento costuma envolver quimioterapia agressiva, não responde à terapia de 
privação androgênica – comum no câncer de próstata, frequentemente surgindo após 
tratamentos hormonais de longo prazo. Elas mudam seu fenótipo de adenocarcinoma 
– dependente de hormônio para células neuroendócrinas – independentes de 
hormônio) em que pode ocorrer SIADH, síndrome de Cushing ectópica, dermatomiosite, 
policitemia e pseudo-obstrução intestinal, entre outras. Embora raras, são clinicamente 
importantes porque podem ser a pista de transformação agressiva/plasticidade da 
linhagem gênica e exigem manejo especializado. 
História natural do adenocarcinoma prostático e carcinogênese (principais mutações) 
Do epitélio normal à doença metastática: O adenocarcinoma de próstata é uma doença 
que geralmente evolui de forma lenta e multietápica, resultante do acúmulo progressivo 
de alterações genéticas e epigenéticas em células epiteliais das glândulas prostáticas. 
Essas alterações modificam gradualmente três grandes eixos biológicos: controle da 
proliferação celular, resposta aos andrógenos e capacidade de invasão/metástase. A 
maioria dos tumores se origina na zona periférica da próstata, região rica em glândulas 
e mais exposta a estímulos hormonais. 
O processo inicia-se em células epiteliais secretoras normais que, ao longo do tempo, 
acumulam mutações em genes reguladores do ciclo celular, do reparo de DNA e da 
sinalização hormonal. O resultado final é a transformação progressiva de uma célula 
epitelial dependente de andrógenos em uma célula tumoral capaz de proliferar de forma 
autônoma e eventualmente metastatizar. 
 
1. Epitélio prostático normal e dependência androgênica 
A próstata normal é um órgão altamente dependente de andrógenos, principalmente da 
di-hidrotestosterona (DHT). A DHT é formada a partir da testosterona pela enzima 
5α-redutase dentro das células prostáticas. 
Hipotálamo (gnRh) → Hipófise (LH e FSH estimulam células de Leydig e Sertoli, essa 
segunda responsável pela espermatogênese) →Testosterona → ação da 5α-redutase → 
DHT (tem afinidade duas vezes maior pelo receptor) → ativa receptor de andrógeno 
(AR) → transcrição gênica no núcleo 
Quando a DHT se liga ao receptor de andrógeno (AR), este receptor migra para o núcleo 
e ativa genes responsáveis por: 
● secreção prostática (PSA e líquido seminal) 
● sobrevivência celular 
● diferenciação epitelial 
● proliferação controlada 
Entre os genes ativados está o PSA (KLK3), que é uma serino-protease secretada pelas 
células prostáticas. 
Nesse estágio, o crescimento celular é rigidamente controlado por genes supressores 
tumorais, como: 
● TP53 (controla apoptose de células defeituosas) 
● RB1 
● PTEN (SUPRESSOR TUMORAL) 
Esses genes mantêm o equilíbrio entre proliferação e apoptose. 
2. Lesões precursoras: inflamação e neoplasia intraepitelial prostática 
A história natural do câncer geralmente passa por uma fase intermediária chamada 
neoplasia intraepitelial prostática (PIN), especialmente PIN de alto grau. 
Esse estágio é caracterizado por proliferação epitelial atípica ainda confinada à 
membrana basal, sem invasão do estroma → é considerada lesão pré-neoplásica. O 
diagnóstico baseia-se no encontro de células secretoras atípicas caracterizadas por 
núcleos volumosos e nucléolos evidentes. Não há, entretanto, desarranjo arquitetural e 
as células basais estão presentes. 
Diversos fatores contribuem para o surgimento dessas lesões: 
● inflamação prostática crônica 
● estresse oxidativo 
● alterações hormonais 
● envelhecimento 
O estresse oxidativo pode gerar dano ao DNA, levando a mutações em genes críticos. 
Nesse momento surgem alterações iniciais como: hipermetilação do gene GSTP1 
O gene GSTP1 codifica uma enzima envolvida na detoxificação celular. Quando ocorre 
metilação do promotor, a célula perde a capacidade de neutralizar radicais livres, 
levando ao acúmulo deles no tecido. 
GSTP1 metilado → perda de detoxificação → dano oxidativo acumulado → mutações 
progressivas 
Esse é um dos eventos moleculares mais precoces do câncer prostático. 
3. Ativação de oncogenes e fusões gênicas 
Um dos eventos moleculares mais característicos do adenocarcinoma prostático é a 
fusão gênica TMPRSS2-ERG. 
O gene TMPRSS2 é regulado por andrógenos. Já o gene ERG é um fator de transcrição 
que regula genes essenciais para o desenvolvimento, manutenção de vasos sanguíneos, 
hematopoiese (produção de sangue) e diferenciação celular. Eles, em condições 
normais, ficam separados no DNA. 
Quando ocorre fusão genética: AR ativa TMPRSS2 → TMPRSS2 controla ERG → 
superexpressão de ERG 
Resultado: a célula passa a expressar programas de invasão e remodelação tecidual. 
ERG ativa genes que promovem: 
● migração celular 
● degradação da matriz extracelular 
● reorganização do citoesqueleto 
Essa fusão está presente em cerca de 50% dos cânceres de próstata. 
4. Perda de supressores tumorais 
A progressão tumoral envolve a perda de genes que controlam crescimento celular. 
Um dos mais importantes é PTEN (supressor tumoral). 
PTEN normalmente inibe a via PI3K-AKT, responsável pela sobrevivência celular. 
PTEN normal → bloqueia PI3K-AKT → crescimento controlado 
Quando PTEN é perdido: PI3K → AKT → mTOR → proliferação celular + resistência à 
apoptose 
Essa ativação metabólica favorece o crescimento tumoral. 
A via PI3K–AKT–mTOR é um sistema dentro da célula que estimula crescimento, 
sobrevivência e proliferação celular quando recebe sinais de fora (como fatores de 
crescimento). 
Funciona assim, de forma simples: 
fator de crescimento → ativa receptor na membrana → ativa PI3K → ativa AKT → ativa 
mTOR → célula cresce, se divide e evita morrer. 
Normalmente essa via é controlada pelo gene PTEN, que funciona como um freio. 
PTEN → bloqueia PI3K → impede crescimento excessivo. 
No câncer de próstata, muitas vezes ocorre perda de PTEN, então o freio desaparece e a 
via fica constantemente ativa, levando a: 
PI3K → AKT → mTOR → proliferação tumoral e sobrevivência celular. 
Outros genes frequentemente alterados incluem: 
TP53 → perda de controle do ciclo celular 
RB1 → perda do checkpoint G1/S 
Essas alterações tornam a célula cada vez mais instável geneticamente. 
5. Crescimento tumoral local 
Com o acúmulo de alterações genéticas, o tumor torna-se capaz de crescer dentro da 
próstata. O crescimento tumoral envolve ativação de diversos fatores de crescimento: 
IGF-1 (Insulin-like Growth Factor) → Maior em obesos 
estimula proliferação celular e sobrevivência 
EGF (Epidermal Growth Factor) → Próprio tumor secreta 
ativa vias MAPK e PI3K 
FGF (Fibroblast Growth Factor) → Formação de CAFs (fibroblastos associados ao 
câncer, que transformam o ambiente para facilitar a progressão do tumor) 
estimula angiogênese e proliferação 
Fluxo de crescimento celular: IGF-1 / EGF / FGF → receptores tirosina-quinase → MAPK + 
PI3K-AKT → proliferação tumoral 
Durante essa fase ocorre aumento da produção de PSA pelas células tumorais. 
6. Aquisição de capacidade invasiva 
À medida que o tumor progride, as células adquirem capacidade de invadir tecidos 
vizinhos. 
Isso envolve transição epitélio-mesênquima (EMT). 
TGF-β → via SMAD → ativa SNAIL / SLUG / TWIST → Esses fatores reprimem o gene CDH1, 
responsável pela E-caderina → Perda de E-caderina → perda de adesão celular → 
mobilidade tumoral. 
Ao mesmo tempo ocorre reorganização do citoesqueleto: 
↓ citoqueratina → estrutura epitelial rígida 
↑ vimentina → estrutura mesenquimal flexível 
Isso permite que a célula tumoral se deforme e atravesse tecidos. 
7. Invasão da matriz extracelular 
Para atravessar a membrana basal, as células tumorais produzem enzimas chamadas 
metaloproteinases de matriz (MMPs). As principais no câncer de próstata são: 
● MMP-2 
● MMP-9 
Essas enzimas degradam: 
● colágeno tipo IV 
● laminina 
● proteoglicanos da matriz 
A célula forma invadopódios, protrusões ricas em actina onde as MMPs se concentram. 
Invadopódio → secreção de MMP → degradação da matriz → avanço tumoral através do 
tecido e desprendimento do tumor primário 
8. Disseminação metastática 
Após invadir tecidos adjacentes, as células tumorais podem entrar em vasos sanguíneos. 
Esse processo é chamado intravasação. Ele frequentemente ocorre em regiões do 
microambiente tumoral chamadas TMEM. 
TMEM = célula tumoral + macrófago + endotélio vascular 
Macrófagos liberam: 
EGF → estimula migração tumoral 
MMPs → degradam barreiras vasculares 
A célula tumoral então entra na circulação. 
9. Sobrevivência no sangue 
O ambiente vascular é hostil. Para sobreviver, células tumorais formam microêmbolos 
tumorais. 
Célula tumoral → ativa coagulação → deposição de fibrina → agregação de plaquetas 
Isso protege a célula contra: 
● células NK 
● estresse mecânico 
Plaquetas liberam TGF-β, que continua estimulando EMT. 
10. Colonização metastática 
O câncer de próstata tem predileção por metástases ósseas, especialmente na coluna 
vertebral (proximidade anatômica e anastomose). Isso ocorre em parte pela teoria 
semente-solo. 
Célula tumoral prostática → expressa receptores como CXCR4 
O osso produz a quimiocina CXCL12 
CXCR4 se liga à CXCL12 → homing tumoral para o osso. No osso, as células tumorais 
estimulam osteoblastos através de: 
● endotelina-1 
● BMPs (PROTEÍNAS MORFOGENÉTICAS ÓSSEAS) 
● TGF-β 
Isso gera as metástases osteoblásticas típicas do câncer de próstata, que são 
osteosclerosis causadas pela alta taxa de reabsorção e remodelação óssea. 
FISIOLOGIA ÓSSEA: 
RANKL (produzido por osteoblastos e células do estroma) → liga no RANK (receptor nos 
osteoclastos) → ativa osteoclastos → osteoclastos reabsorvem o osso → O OPG 
(osteoprotegerina) funciona como um freio: OPG → se liga ao RANKL → impede que ele 
ative o RANK → diminui reabsorção óssea. 
RANKL ↑ → osteoclasto ativo → reabsorção óssea 
OPG ↑ → bloqueia RANKL → menos reabsorção. 
A célula tumoral → secreta BMP, endotelin-1, TGF-β → estimula osteoblastos → 
formação de osso novo. Masao mesmo tempo o tumor também pode ativar RANKL → 
osteoclastos, gerando remodelação óssea. A alta taxa de turnover celular no osso e sua 
alta nutrição por meio da medula óssea tornam ele o ambiente propício para 
proliferação tumoral. 
11. Angiogênese tumoral 
Para crescer além de alguns milímetros, o tumor precisa formar vasos. 
Hipóxia tumoral → estabilização de HIF-1α → ativa gene VEGF → proliferação endotelial → 
novos vasos sanguíneos → Isso fornece nutrientes para crescimento tumoral. 
12. Resistência hormonal e progressão avançada 
Inicialmente o tumor é dependente de andrógenos. Por isso, terapias que reduzem a 
testosterona são eficazes. 
Contudo, com o tempo surgem mecanismos de resistência: 
● amplificação do gene AR 
● mutações do receptor androgênico 
● produção intratumoral de andrógenos (adenocarcinoma neuroendócrino) 
● ativação de vias PI3K-AKT independentes de AR 
dependência de andrógeno → terapia hormonal → pressão seletiva → clones resistentes 
→ câncer prostático resistente à castração 
Síntese final da história natural 
epitélio prostático normal → inflamação + estresse oxidativo → metilação GSTP1 → PIN de 
alto grau → fusão TMPRSS2-ERG → perda PTEN / TP53 / RB1 → ativação PI3K-AKT → 
crescimento tumoral local → TGF-β → EMT → perda E-caderina → invasão da matriz 
(MMPs) → intravasação (TMEM) → microêmbolo tumoral → extravasamento → metástase 
óssea → angiogênese (VEGF) → progressão resistente a hormônio 
1. FASE PRÉ-NEOPLÁSICA (LATÊNCIA SILENCIOSA) 
➤ Alterações iniciais 
● Displasia epitelial 
● PIN (Neoplasia Intraepitelial Prostática) 
● Mutações cumulativas (AR, PTEN, p53, TMPRSS2-ERG) 
➤ O que está acontecendo biologicamente? 
● Instabilidade genética progressiva 
● Proliferação aumentada 
● Perda de controle apoptótico 
● Dependência androgênica preservada 
➤ Clínica? 
➡ Nenhum sintoma. 
Por quê? 
● A lesão ainda está confinada aos ductos/ácinos 
● Não há invasão estromal 
● Não há obstrução uretral 
● Não há invasão neural 
É uma fase microscópica. 
2. FASE DE CARCINOMA LOCALIZADO (INICIAL INVASIVO) 
Aqui ocorre: 
→ ruptura da membrana basal 
→ invasão do estroma prostático 
→ crescimento tumoral nodular 
Localização típica 
Zona periférica posterior da próstata (≈70–75%) 
FISIOPATOLOGIA 
● Perda de arquitetura glandular normal 
● Glândulas pequenas infiltrativas 
● Ausência de camada basal 
● Pleomorfismo nuclear (critérios de malignidade) 
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA → Geralmente assintomático. 
Por quê? 
● A zona periférica está longe da uretra prostática para gerar sintomas urinários 
● O tumor cresce para fora, não comprimindo a uretra inicialmente. 
 
✔ Achado comum é PSA elevado 
✔ Ou nódulo endurecido no toque retal 
3. PROGRESSÃO LOCAL (DOENÇA CLINICAMENTE SIGNIFICATIVA) 
Agora o tumor: 
● Aumenta volume 
● Infiltra cápsula prostática 
● Pode invadir: 
○ Vesículas seminais 
○ Colo vesical 
○ Esfíncter uretral 
○ Feixes neurovasculares 
MECANISMOS 
● Ativação de metaloproteinases (MMPs) 
● EMT (transição epitélio-mesenquimal) 
● Invasão perineural (característica marcante) 
SINTOMAS E POR QUE ACONTECEM 
a. Sintomas urinários obstrutivos 
● Jato fraco 
● Hesitação 
● Esvaziamento incompleto 
Por quê? 
➡ Compressão da uretra prostática 
➡ Aumento da resistência ao fluxo urinário 
➡ Hipertrofia compensatória do detrusor 
Importante: são menos comuns que na HPB, pois o câncer é periférico. 
b. Hematúria 
Por quê? 
● Invasão vascular local 
● Ulceração mucosa 
● Neoangiogênese frágil 
c. Hematospermia 
● Invasão de vesículas seminais 
● Fragilidade vascular 
d. Dor pélvica 
● Invasão perineural 
● Inflamação local 
● Estiramento capsular 
4. EXTENSÃO EXTRACAPSULAR 
Aqui a doença deixa de ser confinada. 
Invasão: 
● Vesículas seminais 
● Parede pélvica 
● Reto (raro) 
● Linfonodos pélvicos 
Consequências clínicas 
Disfunção erétil 
Por quê? 
→ Invasão dos feixes neurovasculares cavernosos 
→ Comprometimento do mecanismo neurovascular da ereção 
Retenção urinária 
Por quê? 
→ Obstrução uretral significativa 
→ Falência compensatória do detrusor 
5. DISSEMINAÇÃO LINFÁTICA 
Primeiro sítio metastático: 
● Linfonodos obturatórios 
● Ilíacos internos 
● Ilíacos externos 
Manifestações 
Linfedema de membros inferiores 
Por quê? 
→ Obstrução linfática pélvica 
→ Aumento da pressão intersticial 
6. DISSEMINAÇÃO HEMATOGÊNICA (FASE SISTÊMICA) 
Via plexo venoso de Batson → coluna vertebral 
PRINCIPAL SÍTIO: OSSO (80–90%) 
Predominantemente: 
● Coluna lombar 
● Bacia 
● Costelas 
● Fêmur proximal 
MECANISMO ÓSSEO → O câncer de próstata causa metástases osteoblásticas. 
Por quê? 
● Produz Endotelina-1 
● Ativa osteoblastos 
● Libera TGF-β 
● Ativa via RANK/RANKL indiretamente 
Resultado: 
✔ Formação óssea desorganizada 
✔ Osso frágil apesar de esclerótico 
Sintomas ósseos 
Dor lombar 
Por quê? 
→ Infiltração medular 
→ Microfraturas 
→ Compressão periosteal 
Fraturas patológicas 
● Osso neoformado é estruturalmente fraco 
Compressão medular 
● Urgência oncológica 
● Paraplegia 
● Incontinência 
Por quê? 
→ Colapso vertebral 
→ Compressão do canal medular 
7. FASE DE DOENÇA AVANÇADA 
Agora ocorre: 
● Caquexia 
● Anemia 
● Dor generalizada 
● Insuficiência medular 
Mecanismos sistêmicos 
● Produção de citocinas inflamatórias 
● Estado catabólico crônico 
● Supressão medular por infiltração metastática 
RESUMO EM FLUXO 
Displasia → PIN → Carcinoma localizado → Invasão estromal → Extensão extracapsular → 
Metástase linfática → Metástase óssea → Doença sistêmica 
POR QUE O CÂNCER DE PRÓSTATA É “SILENCIOSO”? 
1. Surge na zona periférica 
2. Cresce lentamente 
3. Sintomas aparecem tardiamente 
4. PSA pode subir antes da clínica 
Prevenção e estratégias de rastreamento 
No rigor conceitual, é crucial diferenciar diagnóstico precoce (detectar câncer em fase 
inicial em pessoas com sinais/sintomas) de rastreamento (aplicação sistemática de 
testes em assintomáticos). Essa distinção orienta políticas públicas: um sistema pode 
desencorajar rastreamento populacional e, simultaneamente, reforçar investigação 
rápida e padronizada de sintomas/risco elevado. 
Prevenção primária: diretrizes europeias enfatizam que não existem intervenções 
dietéticas ou farmacológicas comprovadamente eficazes para prevenir o 
desenvolvimento de câncer de próstata na população geral. Ainda assim, 
recomendações gerais de prevenção de câncer permanecem pertinentes, e evidências 
sustentam fortemente que obesidade aumenta risco de doença avançada; portanto, 
controle de peso e atividade física são plausíveis como estratégia para reduzir risco de 
desfechos piores, mesmo que o efeito sobre “incidência total” seja menos definido. 
Prevenção secundária (rastreamento/detecção em assintomáticos): o Ministério da 
Saúde/INCA recomenda não realizar rastreamento populacional organizado, não 
convocar homens assintomáticos para PSA/toque retal e, em vez disso, promover 
informação, autocuidado, fortalecimento da APS e decisão compartilhada quando 
houver procura espontânea, priorizando investigação célere de sintomas e avaliação 
de homens com maior risco. 
Em contraste, diretrizes clínicas internacionais propõem rastreamento 
seletivo/risk-adapted com decisão compartilhada. Se recomenda PSA como primeiro 
teste, repetição do PSA se “recém-elevado” antes de avançar para 
biomarcadores/imagem/biópsia, oferta de rastreamento regular (em geral a cada 2–4 
anos) para 50–69 anos, e início mais cedo (40–45) para grupos de risco aumentado 
(ancestralidade negra, mutações germinativas, história familiar forte). 
 
Fisiopatologia molecular e progressão para resistência à castração 
A biologia do adenocarcinoma prostático é fortemente centrada no eixo 
andrógeno–receptor de andrógeno (AR). O AR é essencial ao desenvolvimento 
prostático normal e, no câncer, regula programas transcricionais de crescimento e 
sobrevivência; por isso, terapias de privação androgênica (ADT) e bloqueios do eixo AR 
são pilaresem doença localmente avançada/metastática. 
A progressão para câncer de próstata resistente à castração (CRPC) é um marco 
biológico-clínico: apesar de níveis “castrados” de andrógenos, o tumor mantém 
crescimento por mecanismos AR-dependentes (amplificação/hiperexpressão de AR, 
síntese intratumoral de esteroides) e AR-independentes (lineage plasticity, vias de 
crescimento alternativas, transformação neuroendócrina). 
O microambiente tumoral e o nicho metastático (sobretudo ósseo) modulam progressão 
e dormência: células disseminadas interagem com osteoblastos/osteoclastos, vias 
Wnt/TGFβ/BMP, imunidade e remodelamento ósseo, o que ajuda a explicar latência 
prolongada e recaídas tardias. Isso conecta fisiopatologia à prática: mesmo após 
controle do tumor primário, risco residual pode persistir por células disseminadas 
dormentes. 
FASE INICIAL – DEPENDENTE DE ANDRÓGENO 
- Eixo fisiológico normal: 
Hipotálamo → GnRH → Hipófise → LH → Testículo → Testosterona → Próstata → DHT (via 
5α-redutase) → DHT liga-se ao receptor androgênico (AR) → transloca para o núcleo → 
ativa genes proliferativos. 
No câncer inicial → A célula tumoral ainda depende de andrógenos. 
O que ocorre? 
● Superexpressão de AR (detecta níveis baixos de testosterona) 
● Amplificação de sinal proliferativo 
● Aumento da transcrição de genes: 
○ PSA (KLK3) 
○ TMPRSS2 (se liga ao ERG) 
ALTERAÇÕES GENÉTICAS INICIAIS 
1. Fusão TMPRSS2-ERG 
● TMPRSS2 é regulado por andrógeno 
● ERG é fator de transcrição oncogênico 
● Resultado: ERG passa a ser ativado por andrógeno 
→ Aumenta invasão 
→ Aumenta EMT (mudança de epitélio para mesênquima) 
2. Perda de PTEN 
PTEN inibe via PI3K/AKT. Quando perdido: 
PI3K → AKT → mTOR → 
✔ Sobrevivência celular 
✔ Resistência à apoptose 
✔ Crescimento tumoral 
3. Mutação p53 
● Perda de controle do ciclo celular 
● Instabilidade genômica 
4. BRCA1/2 (em alguns casos) 
● Defeito em reparo por recombinação homóloga 
● Maior agressividade 
3. TERAPIA DE DEPRIVAÇÃO ANDROGÊNICA (ADT) 
Objetivo: 
↓ Testosterona sérica (PSA dentro da faixa considerada normal, 
razão pela qual o PSA deve sempre ser interpretado junto com história clínica, exame 
físico (especialmente toque retal) e, quando necessário, investigação complementar. 
É por isso que, no SUS, o raciocínio correto não é “PSA alto = câncer”, mas sim: PSA 
alterado ou toque retal alterado = investigar melhor, e a confirmação diagnóstica é 
histológica, por biópsia. 
Valores de referência do PSA: como pensar de forma correta 
Aqui vale um cuidado importante: não existe um único número mágico universal. 
Historicamente, o valor de 4,0 ng/mL foi usado como corte clássico, mas hoje se sabe 
que isso é simplificação demais. Na prática clínica brasileira, você deve pensar assim: 
● PSA muito baixo reduz a probabilidade de câncer clinicamente significativo, mas 
não zera. 
● PSA entre 4 e 10 ng/mL é a chamada zona cinzenta, em que exames auxiliares e 
contexto clínico fazem muita diferença. 
● PSA acima de 10 ng/mL aumenta a suspeita. 
● PSA acima de 20 ng/mL já entra, inclusive, em estratificações de maior risco 
usadas no estadiamento/conduta oncológica. As Diretrizes do Ministério usam, 
por exemplo, faixas 20 ng/mL na classificação de risco clínico. 
Então, para estudo e prova, a melhor formulação é: o PSA deve ser interpretado de forma 
contextual, e não como teste binário. 
PSA livre e relação livre/total: No sangue, uma parte do PSA circula livre, e outra parte 
circula ligada a proteínas plasmáticas. Em câncer de próstata, costuma haver menor 
fração livre e maior proporção de PSA complexado. Por isso a porcentagem de PSA 
livre/total ajuda especialmente quando o PSA total está na zona cinzenta. Em geral, 
percentual livre mais baixo sugere maior chance de câncer, enquanto percentual mais 
alto sugere mais benignidade, como HPB. 
Na prática, muitos serviços usam uma lógica aproximada: 
25%: menor probabilidade de câncer 
Mas isso não é um critério absoluto, nem substitui avaliação clínica e decisão 
especializada. 
Densidade do PSA: A densidade do PSA é o PSA total dividido pelo volume da próstata. A 
lógica é simples: uma próstata grande por HPB pode produzir mais PSA sem ter câncer; 
então ajustar o PSA pelo volume melhora a interpretação. Quanto maior a densidade, ou 
seja, mais PSA num volume reduzido de próstata, maior a suspeita de câncer 
clinicamente significativo. 
Velocidade do PSA: A velocidade do PSA é a rapidez com que ele sobe ao longo do 
tempo. Em tese, um PSA que cresce progressivamente preocupa mais do que um PSA 
estável. O problema é que a velocidade sofre muito com variação biológica e técnica. Por 
isso, hoje ela é encarada como informação complementar, não como teste primário. 
Outros derivados úteis do PSA: Além do PSA total, livre, densidade e velocidade, existem 
outros conceitos que você deve conhecer. 
- O PSA complexo é o PSA ligado a proteínas plasmáticas; ele tem utilidade 
laboratorial, mas costuma ser menos usado didaticamente na prática cotidiana 
do que a relação livre/total. 
- O PSA doubling time é o tempo necessário para o PSA dobrar; ele é mais usado 
em seguimento oncológico e recorrência, não tanto na triagem inicial. 
O que o Ministério da Saúde realmente recomenda no rastreio 
Aqui está o ponto mais importante para alinhar com SUS/Ministério: o Ministério da 
Saúde não recomenda rastreamento populacional do câncer de próstata, porque o 
balanço entre benefícios e danos não mostrou vantagem clara para a população geral. 
O INCA reforça que os homens que pedirem exames de rastreio devem ser orientados 
sobre riscos e benefícios, numa lógica de decisão compartilhada. 
Então, no raciocínio do SUS, o eixo principal é: homem com sintomas ou achados 
suspeitos → avaliação clínica → PSA e toque retal conforme julgamento clínico → 
investigação complementar → confirmação por biópsia. 
Biomarcadores mais novos: PCA3, PHI e 4Kscore 
Esses testes são importantes de conhecer, mas aqui precisa ficar bem claro: eles não são 
a base do rastreio recomendado pelo Ministério da Saúde e não fazem parte do núcleo 
clássico da linha diagnóstica do SUS como rotina universal. Eles funcionam como 
biomarcadores secundários/adjuvantes, principalmente para tentar reduzir biópsias 
desnecessárias em cenários selecionados. 
PCA3 → O PCA3 é um RNA não codificante superexpresso em câncer de próstata. O teste 
mede a relação entre PCA3 RNA e PSA RNA na urina, coletada geralmente após toque 
retal/manipulação prostática. O uso clássico aprovado é ajudar na decisão de repetir 
biópsia em homens com uma ou mais biópsias anteriores negativas e suspeita 
persistente. Um PCA3 baixo, especialmente