Guia de Punção Venosa Central

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GUIA DE 
HABILIDADE
S TH7 
PADRÃO Nº: LABSIM 
001 
 
DATA DA EMISSÃO: 
ABR/2020 
HABILIDADE: PUNÇÃO VENOSA 
CENTRAL I PÚBLICO ALVO: 
ESTUDANTES DE MEDICINA 
 
HABILIDADE E COMPETÊNCIA A SEREM 
DESENVOLVIDAS 
PUNÇÃO DE VEIA JUGULAR INTERNA 
HABILIDADE PRÉVIA 
● Conhecer anatomia vascular venosa. 
● Manejo de instrumental cirúrgico básico (incisão, diérese, hemostasia e sutura). 
MATERIAL NECESSÁRIO 
● EQUIPAMENTO: simulador de punção venosa, central e cateterismo, montado com água em seu interior. 
(01 unidade) 
● EPI: gorro, máscara, avental e óculos de proteção. (15 unidades) 
● ANTISSEPSIA: luvas de procedimento (15 unidades), gaze (15 unidades), campo cirúrgico fenestrado 
(01 unidade), solução degermante (simulação de solução de iodopovidona e de solução alcoólica) e 
pinça para antissepsia. (01 unidade) 
● ANESTESIA: luvas estéreis (30 unidades), agulha 25x7 (15 unidades), agulha 40x12 (15 unidades), 
seringa de 10ml (15 unidades), seringa de 20ml (15 unidades), gaze (15 unidades) e solução anestésica 
(simulação de lidocaína 1 a 2% sem vasoconstritor). (01 unidade) 
● PUNÇÃO: seringa de 5ml (15 unidades), agulha 18G (15 unidades), agulha 22G (15 unidades), fio guia 
(01 unidade), cateter 8 a 11 French e dilatador (01 unidade), equipo de soro de macrogotas (01 
unidade), frasco de soro fisiológico 0,9% 500ml (01 unidade), cabo de bisturi e lâmina de bisturi nº15. 
(01 unidade) 
● FIXAÇÃO: porta-agulhas Mayo Hegar, fio mononylon 4-0 agulhado. (03 unidades) 
● CURATIVO: gaze (15 unidades) e fita adesiva (esparadrapo ou Micropore®). (01 unidade) 
● VERIFICAÇÃO DAS CONDIÇÕES TORÁCICAS: estetoscópio. (02 unidades) 
 
DESCRIÇÃO DA 
TÉCNCIA 
PUNÇÃO VENOSA CENTRAL | Introdução 
A cateterização venosa central desempenha papel importante no 
tratamento de pacientes enfermos em ambiente hospitalar. 
Suas principais indicações são: emergências, nutrição 
parenteral total, antibioticoterapia, quimioterapia, 
hemodiálise e pacientes com acesso venoso periférico 
difícil. 
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Informações ao paciente 
O consentimento é uma exigência legal, exceto em casos de pacientes inconscientes. 
A conscientização a respeito do procedimento a ser realizado proporciona a cooperação do paciente durante 
o procedimento e aumenta o tempo útil do dispositivo, uma vez que estimula o autocuidado, evitando 
acidentes e infecções. 
Os principais tópicos a serem considerados na orientação do paciente são: i) o que constitui um acesso 
venoso central; ii) vantagens do dispositivo de acesso venoso central para o tratamento; iii) riscos envolvidos 
no procedimento de inserção do cateter; iv) cuidados necessários com o dispositivo; v) condições de retirada 
do cateter. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fonte: https://www.esquizofrenia.blog.br/puncao-de-cateter-venoso-central-totalmente-implantavel/ 
 
Escolha do local de punção 
Tecnicamente, os cateteres venosos centrais podem ser inseridos nas veias jugular interna, subclávia ou femoral 
(Quadro 1). 
Para a escolha do local de punção considera-se: i) experiência do profissional que realizará o procedimento 
(capacitação técnica); ii) anatomia e condições clínicas do paciente (Ex.: punções jugulares são muito 
indicadas em pacientes em regime ambulatorial de quimioterapia e difíceis de serem mantidas naqueles com 
traqueostomia recente). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMPORTANTE: Em emergência, nos pacientes em Ressuscitação Cardiopulmonar (RCP), opta-se pelo 
http://www.esquizofrenia.blog.br/puncao-de-cateter-venoso-central-totalmente-implantavel/
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http://www.esquizofrenia.blog.br/puncao-de-cateter-venoso-central-totalmente-implantavel/
http://www.esquizofrenia.blog.br/puncao-de-cateter-venoso-central-totalmente-implantavel/
 
acesso venoso periférico. Caso haja necessidade de acesso central, punciona-se, preferencialmente, a 
veia jugular interna direita.
 
 
Quadro 1. Comparação entre as vantagens e desvantagens dos diferentes locais de punção venosa central 
 
LOCAL VANTAGEN
S 
DESVANTAGEN
S 
VEIA JUGULAR 
INTERNA 
● Menor risco de pneumotórax iatrogênico, 
com menor risco de insucesso por 
profissionais inexperientes; 
● Abordagem pela cabeceira do leito; 
● Compressão direta para cessar a hemorragia 
em caso de punção acidental da artéria. 
● Pouco indicada para acessos de tempo 
prolongado, uma vez que: i) o 
posicionamento do pescoço interfere na 
perviabilidade do cateter; ii) trata-se de um 
dispositivo desconfortável para o paciente; iii) 
a localização da punção dificulta a 
manutenção e os curativos. 
● Risco de punção da carótida e, se punção 
realizada à esquerda, de perfuração do ducto 
torácico. 
● Difícil identificação anatômica em pacientes 
obesos ou edemaciados. 
● Proximidade do cateter da área de 
abordagem para pacientes com 
traqueostomia concomitante. 
● Veia propensa a colapsar em estados 
hipovolêmicos. 
VEIA SUBCLÁVIA ● Fácil fixação e realização de curativo; 
● Mais confortável para mobilização do 
paciente; 
● Melhor identificação anatômica em obesos; 
● Não interfere na intubação orotraqueal. 
● Sangramento relacionado ao procedimento é 
menos propício a cessar por pressão direta. 
● Maior risco de pneumotórax iatrogênico, 
com maior risco de insucesso por 
profissionais inexperientes; 
● Trajeto mais longo da pele até o vaso. 
● Mau posicionamento do cateter é mais 
comum. 
● Cateter afetado por compressões torácicas. 
VEIA FEMORAL ● Acesso rápido com alto risco de sucesso; 
● Não interfere nas manobras de RCP; 
● Não interfere na intubação orotraqueal; 
● Não há risco de pneumotórax. 
● Demora da circulação de drogas durante a 
RCP. 
● Impede a livre mobilização do paciente. 
● Dificuldade em manter o local de inserção 
estéril. 
● Risco aumentado de trombose no local da 
punção. 
● Necessidade técnica de se posicionar o 
paciente em Trendelemburg durante o 
procedimento iliofemoral. 
 
Contraindicações 
Contraindicações para punção venosa central são relativas, dependendo de fatores clínicos, técnicos e 
circunstanciais: 
1º) Possibilidade de alternativas para acesso venoso. 
2º) Locais com distorções anatômicas, marcapassos 
ou stent endovascular (endopróteses). 
3º) Presença de lesão cutânea próxima ao local de 
punção. 4º) Coagulopatias ou pacientes 
heparinizados, apresentando 
tempo de coagulação prolongado ou 
trombocitopenia (plaquetas2. Posicionamento. Paciente em decúbito dorsal, em posição de Trendelemburg, ou seja, cabeceira 
abaixada a 15º, com a cabeça rotada para o lado oposto ao da punção. 
Observação: O médico deve posicionar-se lateralmente ao paciente, 
conforme o lado a ser puncionado, de costas para sua face e voltado para 
seus pés. 
3. Identificação do ponto de punção. Demarcar a altura da punção, identificando o local de inserção da 
agulha, situado no ápice do triângulo formado pelas duas cabeças do músculo 
esternocleidomastoideo (Triângulo de Sedillot), aproximadamente, a 5cm acima da borda superior 
da clavícula (Figura 1). 
IMPORTANTE: Realizar ausculta torácica para certificar se o murmúrio 
broncovesicular encontra-se preservado. 
4. Paramentação. Paramentar com gorro, máscara, avental longo, óculos de proteção e luvas de 
procedimento.
http://aneste.org/marcelo-barros-weiss.html
 
 
 
5. Antissepsia. Fazer antissepsia da pele com solução degermante (equivalente para simulação) desde 
a borda inferior da mandíbula à borda superior da clavícula, estendendo-se lateralmente da borda 
anterior do trapézio ipsilateral à borda medial do esternocleidomastoideo contralateral. 
Calçar luvas estéreis. 
Fazer antissepsia da pele com solução alcoólica (equivalente para simulação). 
6. Posicionamento dos campos cirúrgicos. Colocar os campos cirúrgicos, deixando os elementos 
anatômicos expostos para visualização e palpação: mastoide, carótida (pulso), clavícula, fúrcula 
esternal e borda lateral do esternocleidomastoideo. 
Na atividade de TH, é importante o reconhecimento do modelo de 
simulação realística (abaixo): 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
7. Anestesia local. Aspirar o anestésico local com agulha 40x12 acoplada à seringa de 10ml. 
Trocar a agulha por agulha 25x7 para realizar a infiltração do 
anestésico. Infiltrar o anestésico na pele sobre o ponto 
identificado para punção. 
8. Localização da veia jugular interna. Introduzir uma agulha 22G ou agulha de punção adaptada a uma 
seringa de 5ml, aplicando sempre uma leve força de aspiração. Avançar com um ângulo de 30º em 
relação à pele, em direção ao mamilo ipsilateral (Figura 1). 
IMPORTANTE: A veia jugular interna é relativamente superficial em relação 
à pele (2 a 3cm de profundidade). Para evitar punção da carótida, deve-
se localizá-la por palpação e introduzir a agulha sempre lateral à mesma. 
9. Punção da veia jugular interna. Uma vez localizada a veia jugular interna, remover a agulha 22G, 
mais fina. Em seguida, com uma agulha 18G, mais calibrosa, adaptada à seringa de 5ml, puncionar 
a veia, obedecendo o ângulo e a direção utilizados para localizá-la. O sangue deve fluir fácil e 
livremente para dentro da seringa. 
Reduzir o ângulo de inclinação da agulha em relação à pele para mantê-la 
mais alinhada com a anatomia da veia. 
Desconectar a seringa e observar se não há fluxo sanguíneo pulsátil 
(arterial) pela agulha (o sangue venoso flui de maneira contínua). 
IMPORTANTE: Manter o orifício externo da agulha ocluído com o dedo 
para evitar o risco potencial de embolia aérea (especialmente em pacientes 
hiperpneicos que podem gerar altos valores de pressão negativa 
intrapleural).
 
 
 
Observação: A punção pode ser realizada diretamente com agulha de punção, 
conforme a experiência e habilidade do médico. 
10. Inserção do fio guia. Inserir o fio guia suavemente para dentro do vaso, que deve progredir sem 
nenhuma resistência. Retirar a agulha. 
11. Passagem do dilatador venoso. Com o fio guia posicionado, fazer uma pequena incisão (3mm de 
extensão), com uma lâmina de bisturi nº15, junto à sua entrada na pele, para facilitar a passagem 
do dilatador venoso. 
Vestir o fio guia com o dilatador e empurrar o conjunto todo para dentro 
da veia. Em seguida, remover o dilatador, mantendo o fio guia em 
posição. 
Observação: Comprimir o orifício de entrada na pele, evitando sangramentos 
desnecessários. 
12. Cateterização. Vestir o fio guia com o cateter e introduzir o conjunto todo para dentro do vaso com 
o cuidado de não inserir todo o guia para dentro do vaso. Em seguida, retirar o fio guia. 
13. Teste de refluxo de sangue. Realizar o teste do refluxo de sangue através dos lúmens do cateter, 
que deve ser livre e fácil. Fixá-lo à pele com fio mononylon 4-0 e aplicar o curativo apropriado. 
14. RX de tórax. Encaminhar para radiografia de tórax para verificação da posição do cateter e ausência de 
pneumotórax. 
 
Sequência ilustrada das etapas da punção da veia jugular interna 
Fonte: https://www.youtube.com/watch?v=LUk_De244yk 
 
ETAPA 1: Posicionamento do paciente e localização da veia jugular interna. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETAPA 2: Identificação do fio guia e conexão este com a agulha de punção.
http://aneste.org/ento-se-vocs-vo-aplicar-um-anestsico-como-a-lidocaina-a-nefrid.html
https://www.youtube.com/watch?v=LUk_De244yk
 
 
 
ETAPA 3. Antissepsia, colocação dos campos estéreis e infiltração da pele com anestésico local 
(lidocaína a 2%). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETAPA 4. Punção com agulha acoplada a seringa, aspiração de sangue e retirada da seringa.
 
 
 
ETAPA 5. Passagem do fio guia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETAPA 6. Dilatação do trajeto e retirada do dilatador.
 
 
ETAPA 7. Inserção do cateter e retirada do fio guia. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ETAPA 8. Fixação do cateter na pele.
 
 
ETAPA 9. RX de 
controle. 
 
 
 
REFERÊNCIAS 
1. Graham AS, Ozment C, Tegtmeyer K, Lai S, Braner DAV. Central venous catheterization. N Engl J 
Med. 2007; 356:e21. 
2. http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf 
 
NOTAS: 
1. Devido ao fato de que a simulação do manequim apresenta etapas da técnica cirúrgica adaptadas 
ao modelo, o professor se encarregará de sinalizá-las conforme sua expertise. 
2. Pode haver sutis diferenças técnicas entre autores diferentes. 
3. Assista ao vídeo para maior compreensão da técnica: https://www.youtube.com/watch?v=LUk_De244yk 
http://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/02/879395/acesso-venoso-central.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=LUk_De244yk