Hemorragia pós-parto

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Hemorragia pós-parto
● sangramento excessivo que torna a paciente sintomática (visão turva, vertigem, síncope) e/ou resulta em sinais de
hipovolemia (hipotensão, taquicardia ou oligúria)
● maior causa de morte materna no mundo
● alterações fisiológicas verificadas durante a gestação, incluindo aumento de 40% no volume plasmático e de 25% no
número de glóbulos vermelhos, ocorrem em antecipação à perda sanguínea do parto
● separação da placenta → hemostasia do sítio placentário se processa por meio de vasoespasmo local e formação de
trombos nos vasos uterinos
● contração e a retração do miométrio → comprime grande número de vasos → importante para hemostasia
● primária: quando ocorre nas primeiras 24 horas após o parto
● secundária: quando ocorre entre 24 horas e 12 semanas de pós-parto
● principais causas: atonia uterina (incapacidade do útero de contrair-se adequadamente), lacerações do canal de parto,
retenção de fragmentos placentários e, mais raramente, distúrbios de coagulação
● hemorragia pós-parto primária: atonia uterina está presente em cerca de 70% dos casos
● fluxo sanguíneo médio uterino durante o parto: 600 mL/min
○ quando o miométrio é incapaz de contrair-se efetivamente → não há constrição das artérias espiraladas do útero
→ sangramento profuso pela decídua → choque hipovolêmico rapidamente
● fatores de risco para atonia uterina: 2º período do parto prolongado, parto instrumentado, sobredistensão uterina
(macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio), uso de medicações (tocolíticos e anestésicos halogenados) e
corioamnionite
● outras complicações obstétricas que podem estar associadas à HPP:
○ lacerações do períneo, da vagina ou do colo uterino, coagulopatia dilucional (placenta prévia) ou de consumo
(descolamento prematuro de placenta - DPP, sepse, embolia amniótica), retenção placentária ou acretismo
placentária, inversão uterina, rotura uterina, deiscência de cicatriz de histerotomia, laceração de histerotomia com
acometimento de vasos uterinos, hemostasia inadequada
● outros fatores de risco: obesidade, alta paridade e parto rápido
● maioria das mulheres com HPP não apresenta fatores de risco
● causas menos frequentes: defeitos congênitos da coagulação, como a
doença de von Willebrand
● fatores de risco obstétrico: retenção placentária, dificuldade de
progressão durante o segundo período do parto, acretismo
placentário, lacerações do canal de parto, partos instrumentados,
macrossomia fetal, doenças hipertensivas, indução do parto com
ocitocina
Diagnóstico
● abordagem terapêutica deve ser imediata e focada na causa da hemorragia
● efeitos da hemorragia na mulher dependerão do volume de sangue prévio à gestação, do aumento desse volume
durante a gravidez e do grau de anemia após o parto
● usualmente: puérperas hígidas manifestam os primeiros sinais de choque hipovolêmico somente após perdas
volêmicas superiores a 20%
● alterações da pressão arterial poderão ocorrer tardiamente, quando grande quantidade de sangue já houver sido
perdida
● estimativa visual: subjetiva e geralmente subestima a quantidade real perdida
● contagem do número de compressas utilizadas em qualquer procedimento cirúrgico é uma medida que auxilia os
processos de segurança da paciente
● índice de choque (IC): reflete o estado hemodinâmico da paciente →
pode ser útil para prever a necessidade de transfusão maciça
○ IC = FC/ PAS
○ IC > 0,9 → sugere perda sanguínea significativa
○ a medida que o índice se eleva, piora o prognóstico da paciente
● atonia uterina: maior causa de HPP → (1) esvaziar a bexiga + (2) realizar
toque vaginal bimanual
○ se achado for: útero amolecido e pouco contraído → sugestivo de
atonia como causa
● persistência do sangramento e o útero se encontra bem contraído →
outros fatores devem ser considerados
○ exame minucioso do canal de parto → descartar lacerações
○ hematomas do trato gential → perda sanguínea significativa
○ sintomas mais frequentes: pressão pélvica ou retal e dor
○ retenção de fragmentos placentários
○ dequitação espontânea, inspeção da placenta com aparente integridade dos cotilédones e ausência de
cirurgia prévia → diagnóstico de retenção de restos placentários menos provável
○ ISG da cavidade uterina auxilia no diagnóstico → massa ecoica intrauterina
○ coagulopatia: suspeitar quando houver antecedente pessoal ou familiar, ou mesmo em função do quadro clínico
○ situações associadas a coagulopatia incluem: síndrome HELLP, DPP, óbito fetal, sepse e embolia amniótica
○ exames: hemograma com plaquetas, tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial ativada,
fibrinogênio, produtos de degradação da fibrina e tipo sanguíneo
○ teste de formação e dissolução do coágulo em impossibilidade de dosar fibrinogênio
○ hemorragia volumosa → consumo de fatores de coagulação
Recorrência e prevenção
● mulheres com episódio prévio de hemorragia pós-parto têm risco de recorrência de cerca de 15% em gravidez
subsequente
● ocitocina após o parto: principal ação de prevenção da hemorragia pós-parto, podendo reduzir em mais de 50% dos
casos de hemorragia por atonia uterina
● conduta ativa do terceiro período do parto (dequitação) parece reduzir o risco de perda sanguínea materna
● ocitocina após nascimento + clampeamento umbilical oportuno + tração controlada do cordão + massagem uterina +
contato pele a pele precoce
Conduta
● se o tratamento for postergado, ocorrerá maior sangramento, o que aumentará o risco de coagulopatia dilucional,
levando a maior taxa de histerectomia, aumento da morbidade por choque
hipovolêmico e aumento da incidência de óbito materno
● massagem uterina bimanual (manobra de Hamilton): 1ª manobra a ser
realizada nos casos de atonia uterina enquanto se realiza o uterotônico e
aguarda-se o seu efeito
○ bexiga deve ser esvaziada por meio de cateterismo intermitente ou
contínuo, já que a repleção vesical pode interferir na contratilidade do
segmento inferior mesmo se o fundo uterino mostrar-se contraído
○ uma das mãos fixa a porção posterior do útero, enquanto a outra é
posicionada fechada pelo canal vaginal ( anteriormente ao colo uterino) de
modo que as 2 parede uterinas sejam comprimidas
● acesso venoso calibroso:
administração de líquidos, sangue e
medicações
● tratamento medicamentoso:
○ ocitocina: 10 a 40 UI em 1.000 mL
de solução salina intravenosa
contínua. Esquema sugerido: 5 UI
lento (3 minutos) + 20 a 40 UI em
500 mL de SF 0,9% com infusão de
250 mL/h e man utenção de 125
mL/h por 4 horas
○ nos casos de atonia mais
importante: avaliar
manutenção de ocitocina até
24 horas ( a uma velocidade
de 67,5 mL/ h ou 3 UI/ h) →
monitorar rigorosamente a
paciente pelo risco de
intoxicação hídrica
○ metilergometrina: 0,2 mg por via
intramuscular (nunca intravenosa)
a cada 2 a 4 horas
○ prostaglandina El (misoprostol)
○ ácido tranexâmico: trata-se de
droga antifibrinolítica eficaz na
prevenção e no tratamento de
hemorragias em, várias situações,
como cirurgias e traumas → 1
grama (10 mL) por via endovenosa
em 10 a 20 minutos, já que a
infusão > 1 mL/ minuto pode causar hipotensão
○ infusão de cristaloides: reavaliar o
estado hemodinâmico da paciente a
cada 250-500 mL de cristaloides
infundidos
○ transfusão de hemoderivados: de
acordo com a necessidade, a fim de
se manter perfusão tecidual
adequada e boa troca de oxigênio e prevenir a coagulopatia
Hemorragia não responsiva a drogas uterotônicas
● paciente deve ser posicionada adequadamente para exame ginecológico, em sala cirúrgica, sob supervisão de
anestesista, para revisão do canal de parto
● reparo de lacerações
○ avaliação da vagina e do colo uterino para reparo de lacerações, se existentes, usando-se de preferência categute
simples O ou 2-0, com sutura contínua ou em pontos separados ( em áreas menos distensíveis)
○ após a sutura: colocar tampão vaginal com nitrofurazona ou vaselina
○ anestesia local pode não evitar o desconforto causado pelo exame à paciente, devendo em alguns casosser
empregada anestesia geral ou regional
● curagem e/ou curetagem uterina
○ realizar se o sangramento tiver origem na cavidade uterina e qualquer fragmento placentário retido tem de ser
removido
○ cavidade uterina deve ser explorada em busca de
soluções de continuidade que sugiram rotura
uterina
● tamponamento uterino: colocação do tampão
(compressa ou gaze) em toda a cavidade uterina
○ considerada perigosa e ineficaz por muitos
obstetras
● embolização arterial
○ alternativa segura e efetiva à cirurgia para o
controle da hemorragia uterina
○ procedimento não surtir efeito rápido → ligadura
de artérias uterinas
● laparotomia
○ de preferência: incisão mediana infraumbilical, para
melhor exposição do campo cirúrgico → atonia uterina
e os locais de sangramento extrauterino, se presentes,
em geral podem facilmente ser identificados
● ligaduras de artérias uterinas
● sutura de B-Lynch
● outras suturas compressivas
● ligaduras das artérias ilíacas internas
● histerectomia: último recurso mas não deve ser postergado
nas situações mais graves
● fator VII:a ativado recombinante
Hemorragia pós-parto secundária
● pico de incidência entre 1 e 2 semanas após o parto
● patogenia parece estar associada com atonia uterina secundária à presença de fragmentos placentários e/ou infecção,
mas a causa exata em geral não é identificada
● quantidade de sangramento geralmente não é tão pronunciada quanto na HPP primária
● terapia inclui o uso de agentes uterotônicos e/ ou antibióticos
● curetagem uterina é, em geral, eficaz, mesmo quando não se identifica conteúdo representativo na cavidade uterina
(fragmentos placentários, membranas)
● achados ultrassonográficos de acúmulo de fluido e detritos na cavidade uterina são comuns no útero em regressão e
não diferenciam mulheres que necessitam de terapia clínica daquelas que precisam de cirurgia
Inversão uterina
● ocorre quando o fundo uterino se move para o interior da cavidade endometrial
● incompleta: fundo se projeta para dentro da cavidade uterina
● completa: fundo invertido ultrapassa o orifício externo do colo uterino
● prolapsada: corpo uterino invertido ultrapassa o introito vaginal
● aguda: até 24 horas após o parto
● subaguda: até 30 dias de período pós-parto
● crônica (+ de 30 dias após o parto)
● se não for adequadamente reconhecida e tratada → hemorragia grave e choque → morte materna
● principais causas: tração excessiva do cordão umbilical e pressão do fundo uterino → ocorre tipicamente no caso de
úteros relaxados e implantação fúndica da placenta
● fatores de risco: macrossomia, cordão curto, uso prolongado de ocitocina ou sulfato de magnésio, primiparidade,
anomalias uterinas, remoção manual da placenta e acretismo placentário
● diagnóstico: geralmente clínico
○ incompleta: defeito na área do fundo uterino pode ser percebido à palpação abdominal, e o fundo uterino pode ser
palpado (pela vagina) no segmento inferior do útero ou visualizado pelo colo dilatado
○ completa: fundo uterino é palpado e/ou visualizado na vagina ou junto ao períneo
○ tanto hemorragia intensa quanto hipotensão grave podem ocorrer
○ USG e RM podem ser
usados para confirmar a
inversão uterina quando o
diagnóstico clínico for
duvidoso e a paciente
estiver
hemodinamicamente
estável
● tratamento
○ administração de
uterolíticos
○ manobra de Taxe: restituir o útero à sua posição normal → não houver sucesso, cirúrgia