Osteoporose

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Osteoporose
Morgana R. Duarte- TXI
Introdução
Osteoporose: doença osteometabólica mais comum na prática clínica, 
caracterizada pela diminuição da massa óssea e pela deterioração de sua 
microarquitetura → risco maior de fragilidade e fratura óssea.
Fraturas ocasionam: dor, incapacidade física, deformidades e redução da 
qualidade e expectativa de vida. 
Etiopatogenia
 Osteoporose primária: associada à menopausa ou ao envelhecimento.
 Osteoporose secundária: fator causal bem estabelecido, como 
medicações (pp glicocorticoides) ou doenças (endócrinas, desnutrição).
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Patogênese
Patogênese diversa e complexa, causada por um desequilíbrio na remodelação 
ósseoa.
Aumento da reabsorção óssea (osteoclastos) e redução da formação óssea 
(osteoblastos), resultando em perda progressiva de massa óssea e aumento 
do risco de fraturas. 
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1) Remodelação óssea
O tecido ósseo é ativo e sofre remodelação contínua.
Osteoclastos: reabsorvem ossos velhos.
Osteoblastos: formam novos ossos.
Osteócitos: coordenam esse processo, indicando os locais de reparo.
2) Mecanismos celulares
 RANK/RANKL/OPG RANKL estimula osteoclastos, aumentando a 
reabsorção óssea, OPG bloqueia RANKL, inibindo a ativação dos 
osteoclastos.
a Reguladores: vitamina D, PTH, citocinas IL1, IL6, IL11 estimulam 
RANKL e interferon gama inibe os osteoclastos.
 Via Wnt/B-catenina: estimula a atividade osteoblástica e a formação 
óssea. Esclerostina (produzida pelos osteócitos) inibe essa via, reduzindo a 
formação óssea.
a Ação de LRP5 e proteínas Frizzled ativa a B-catenina e promove 
crescimento ósseo.
Regulação da atividade do osteoclasto pelo sistema OPG/RANKL. Sob diferentes estímulos, 
os osteoblastos são levados a produzir em especial osteoprotegerina OPG ou ligante do 
receptor ativador do fator nuclear kappa B RANKL. O excesso de RANKL sobre OPG induz a 
diferenciação e a ativação dos osteoclastos, aumentando a reabsorção óssea. A OPG 
funciona como uma armadilha, capturando o RANKL sem deixar que ele chegue ao seu 
receptor.
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3) Fatores que influenciam a osteoporose
Pico de massa óssea atinge seu máximo por volta da 3ª década de vida.
Fatores genéticos e ambientais: nutrição, exercícios, tabagismo, álcool e 
drogas ilícitas.
Sexo: homens possuem ossos maiores, mais resistentes e menos 
reabsorvidos, mulheres têm maior dependência do estrógeno (perda acelerada 
na menopausa).
4) Papel dos hormônios
 Estrógeno: inibe esclerotina, reduz RANKL e regula citocinas inflamatórias 
(aumenta IGF1, TFGB e síntese de colágeno), favorecendo a formação 
óssea.
a Déficit na menopausa: perda de 2030% do osso trabecular e 510% 
do osso cortical nos primeiros 10 anos.
Papel da via Wnt na formação óssea por estimular a atividade osteoblástica. Os esquemas 
acima mostram os estados “ligadoˮ e “desligadoˮ da via Wnt/β-catenina. No estado “ligado ,ˮ 
a Wnt, um ligante extracelular, se liga à proteína relacionada ao receptor de lipoproteína 5/6 
(LRP5/6 e à proteína Frizzled FZD, ambos na superfície da membrana plasmática do 
osteoblasto, formando um complexo ternário, que leva à translocação do chamado 
complexo de destruição para a membrana. Desta forma, a β-catenina não sofre fosforilação 
e fica livre para seguir até o núcleo e se ligar aos fatores de transcrição TCF/LEF, dando 
início à transcrição dos genes responsáveis pela formação óssea. A esclerostina (Scl), por 
sua vez, se liga a LRP4 e LRP5/6, impedindo a formação do complexo ternário com a Wnt. 
Dessa forma, o complexo de destruição fica livre para causar fosforilação P e 
ubiquitinação (Ub) da β-catenina, que é, assim, degradada por proteossomos. No núcleo, o 
repressor transcricional groucho toma o lugar da β-catenina, inibindo a formação óssea
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 Testosterona: homens convertem parte da testosterona em estradiol, 
contribuindo para saúde óssea, se houver deficiência de aromatase têm 
menor densidade óssea.
 PTH e Vitamina D: no envelhecimento, há maior PTH devido a menor 
síntese de Vitamina D e absorção intestinal de cálcio → ativação crônica da 
remodelação óssea.
💡 Impacto do envelhecimento: aumento de radicais livres ROS e 
glicação proteica fragiliza o osso.
Osteócitos senescentes liberam citocinas que estimulam osteoclastos 
e a porosidade cortical aumenta (ossos mais frágeis).
5) Efeito dos glicocorticoides
Suprimem osteoblastos, promovem morte celular de osteoblastos e osteócitos. 
Prolongam a sobrevida dos osteoclastos, acelerando a perda óssea.
Causam hiperparatireoidismo secundário ao reduzir absorção intestinal e 
renal de cálcio. 
Diagnóstico
Manifestações clínicas
Doença assintomática até a ocorrência de uma fratura por fragilidade.
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Principal manifestação: fratura por fragilidade → ocorre sem ou com mínimo 
trauma ou após queda da própria altura ou de uma altura menor, desde que um 
trauma de alto impacto não esteja envolvido.
Maior frequência em vértebras 1º) → quadril 2º) → rádio distal (fratura de 
Colles, 3º).
💡 Fratura de quadril: maior morbimortalidade e limitação física.
Fratura de vértebras: podem causar dor e limitação, mas em 2/3 dos 
casos são assintomáticas (achado incidental ou busca ativa com Rx 
simples). Como consequência pode haver cifose ou perda de altura.
Osteoporose grave, com acentuada cifose 
(corcunda de viúva) e diminuição da altura, 
secundárias a fraturas de vértebras 
dorsais.
Cunha: perda da altura anterior. Bicôncava: 
perda da altura média. Compressiva: perda 
das três alturas.
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💡 Em paciente com osteoporose realizar busca por manifestações 
clínicas de causas secundárias para perda de massa óssea: 
hipercortisolismo, hiperparatireoidismo, hipertireoidismo, mieloma 
múltiplo e doença celíaca. 
Em homens pesquisar hipogonadismo.
Densitometria óssea
1) Papel do diagnóstico
A absorciometria por dupla emissão de raios X DXA é o exame padrão para 
medir a densidade mineral óssea DMO.
Forte correlação entre risco de fratura e DMO.
DXA usada para monitoramento da resposta terapêutica também.
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💡 Cálculo da DMO: mede o conteúdo mineral ósseo (g) e a área óssea 
(cm2) fornecendo uma densidade areal.
Indivíduos baixos  1,5m): subestima a DMO.
Indivíduos altos  1,9m): superestima a DMO.
Escores T e Z
Escore T: compara a DMO com a média de jovens 2030 anos).
Escore Z: compara a DMO com indivíduos da mesma idade.
Escore T Classificação
≥ 1 Normal
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Escore T Classificação
 2,5 Osteopenia
a DMO reduz além da MVS.
Estabilidade da DMO  quando a variação está dentro da MVS.
Avaliação de fratura vertebral
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Escore de osso trabecular
Avalia indiretamente a microarquitetura óssea (dado não fornecido pela DMO 
→ baixo TBS, alto risco de fratura.
Prediz risco de fratura independente da DMO.
DMO: mede a quantidade óssea, TBS mede a qualidade óssea → testes 
complementares.
Outros exames de imagem
 TC quantitativa: mede a densidade volumétrica em coluna e quadril e 
analisa separadamente ossos cortical e trabecular, serve para 
acompanhamento de resposta terapêutica → exame caro e alta exposição à 
radiação.
 USG quantitativa do calcâneo: útil na predição do risco de fratura, mas não 
possui boa correlação com a DXA, utilidade única nas situações em que 
DXA não for possível.
 Densitometria óssea periférica DMO de sítios periféricos (calcâneo, 
antebraço e mãos), realizada com aparelhos portáteis.
Cuidados na coleta da densitometria óssea
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Biópsia óssea
Padrão-ouro para o diagnóstico de osteoporose → técnica complexa e 
invasina, uso limitado.
Indicação: achado clínicos e laboratoriais não permitem correto diagnóstico 
diferencial da osteoporose com a osteomalacia ou a doença mineral óssea do 
paciente renal crônico.
Ferramentas para estimativa de risco de fratura
FRAX
Ferramenta desenvolvida pela OMS e Universidade de Sheffield.
Mais difundida e usada mundialmente para estimar o risco de fratura em 10 
anos.
Pode ser usada como triagem para indicar necessidade de DXA.
Fatores de risco utilizados: idade, sexo, peso, altura, histórico pessoal de 
fratura, histórico familiar de fratura de fêmur, AR, uso de glicocorticoides, 
tabagismo ativo, consumo elevado de álcool, causas secundárias de 
osteoporose e DMO do colo do fêmur (opcional). 
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Vantagens Desvantagens
Fácil aplicação clínica
Não considera a intesidade da exposição
aos fatores de risco
Fornece um ponto de corte indicativo de
tratamento
Não pode ser usado para monitoramento
da resposta ao tratamento
Não inclui o risco de quedas e algumas
causas secundárias DM2
Não explica totalmente a fragilidade óssea
de muitos pacientes
Avaliação laboratorial
Toda mulher pós-menopausa com osteoporose deve realizar exames 
laboratoriais antes do início do tratamento farmacológico.
Objetivos: afastar causas de osteoporose secundária, diagnóstico diferencial e 
avaliar o status da vitamina D.
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Achado Investigar
Hipercalcemia
Dosar PTH para investigar
hiperparatireoidismo
Hipercalcemia + anemia
Solicitar eletroforose de proteínas para
excluir mieloma múltiplo
Hipocalciúria
Pode indicar síndromes de má absorção
(deficiência de vit D, por exemplo)
Hipercalciúria
Pode indicar hiperparatireoidismo primário
ou hipercalciúria idiopática
Calciúria
Auxilia na investigação de ingestão
dietética de cálcio
Fosfatase alcalina elevada Suspeita de doença de Paget óssea
Fósforo baixo Indicativo de osteomalacia
Investigação em homens 4050% dos casos de osteoporose masculina são 
idiopáticos. 
Causas secundárias mais comuns: consumo excessivo de álcool, 
hipogonadismo ou uso crônico de glicocorticoides.
Sempre avaliar testosterona na investigação inicial.
Investigação em jovens: se baixa massa óssea, solicitar exames adicionais → 
pesquisa de anticorpos para doença celíaca, hipercortisolismo, dosagem de 
PTH.
Papel dos marcadores de turnover ósseo
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São indicadores da atividade metabólica óssea, associados à perda de massa 
óssea e risco de fratura:
 Marcadores de formação óssea P1NP
 Marcadores de reabsorção óssea (CTx)
Ainda não têm papel definido no rastreio, diagnóstico ou decisão terapêutica 
da osteoporose → não há recomendação para solicitação de rotina.
Possível utilidade para avaliar a aderência ao tratamento.
Tratamento da osteoporose
Medidas gerais
Início precoce: garantir um pico adequado de massa óssea desde a infância.
 Exercícios físicos: aumentam a massa óssea e força muscular, melhoram o 
equilíbrio e reduzem o risco de quedas.
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a Evitar: flexão anterior/lateral do tronco em pacientes com risco elevado 
de fratura vertebral.
 Hábitos de vida: parar de fumar, evitar excesso de álcool, adotar medidas 
de segurança em casa (corrimãos, tapetes, antiderrapantes, boa 
iluminação)
 Suplementação de Ca2: de 10001200 md/dia (preferencialemente da 
dieta), leite e derivados.
 Suplementação de VitD: exposição solar, óleo de peixe, gema de ovo, 
fígado → atenção aos grupos de risco.
a Deficiência 20 ng/mL  associação com osteomalacia e maior risco 
de quedas.
b 50.000 UI/semana ou 7.000 UI/dia por 68 semanas e evitar doses 
muito altas intermitentes.
Tratamento farmacológico
Critérios para tratamento
 Fratura por fragilidade (independente do escore T.
 Escore T  2,5 (coluna, fêmur total ou colo do fêmur).
 Escore T entre 1,0 e 2,5  FRAX® indicando risco de fratura  3% 
(quadril) ou  20% (qualquer sítio).
Classe Fármacos Mecanismo de ação
Bifosfonatos
(antirreabsortivos)
Alendronato, Risedronato,
Ibandronato, Ácido
Zoledrônico
Ligam-se ao osso e inibem
a reabsorção pelos
osteoclastos, induzindo
sua apoptose.
Denosumabe (ag
monoclonal)
Denosumabe Prolia®)
Inibe o RANKL, reduzindo
sua diferenciação e
atividade dos osteoclastos.
Terapia hormonal Estrógenos +
Progesterona, Tibolona
Reduz a reabsorção óssea
ao modular a atividade
osteoclástica.
SERM Raloxifeno, Bazedoxifeno
Agonista estrogênico no
osso (preserva a massa
óssea), antagonista na
mama.
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Classe Fármacos Mecanismo de ação
Calcitonina Calcitonina de salmão
(nasal, injetável)
Inibe a reabsorção óssea,
mas com eficácia limitada.
Anabólicos Teriparatida, Abaloparatida Estimula os osteoblastos e
promove formação óssea.
Romosozumabe Romosozumabe
Inibe a esclerostina,
promovendo a formação
óssea e reduzindo a
reabsorção.
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