PROVA 02 Ped

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PROVA 02 – PEDIATRIA 
1- J.S.P, 21 anos, Idade Gestacional de 39 semanas, realizou cinco consultas de pré-natal e uma Ultrasonografia obstétrica com 35 semanas de gestação, que evidenciou microcefalia fetal. Evoluiu para parto vaginal (bolsa rota 3 horas) de RN do sexo feminino, com boas condições e choro forte. Recebeu 9 de Apgar no 1º e 5º minuto respectivamente. A recém-nascida pesou ao nascimento 2800g, Comp: 49 cm PC: 29 cm (inferior a 3 desvios padrão para sexo e idade gestacional) e PT: 34 cm.
a) Descreva os dois agentes etiológicos mais frequentes a serem investigados, entre as causas congênitas infecciosas de microcefalia. Até 5 linhas - Valor: 1 ponto.
Os agentes etiológicos mais frequentes a serem investigados são: Zika vírus (ZKV) do gênero Flavivirus e vírus da rubéola congênita vírus RNA da família Togaviridae e gênero Rubivirus.
b) Caso a Recém-nascida apresentasse Zika congênita, descreva as características clínicas da microcefalia. Até 5 linhas - Valor: 1 ponto.
As características clinicas da microcefalia por Zika congênita são: desproporção craniofacial com fronte pequena, achatamento biparietal e sobreposição de ossos occipitais, resultando em protuberância occipital, redundância de couro cabeludo e desaceleração do crescimento cerebral, além do excesso de pele na região nucal. 
c) Caso a Recém-nascida apresentasse Rubéola Congênita, descreva a localização das calcificações intracranianas. Até 5 linhas - Valor: 1 ponto.
As calcificações intracranianas apresentadas na rubéola congênita são localizadas no tálamo e gânglios da base. 
2- Uma gestante deu a luz, com 36 semanas de gravidez, a uma menina pesando 4850g. A história gestacional revela que seus dois filhos anteriores também nasceram muito grandes, e o ganho ponderal nessa gravidez foi de 31 kg. Ela informa que sempre foi obesa e que tanto sua glicemia de jejum quanto a sua pressão arterial estiveram altas nas últimas semanas de gestação. A gestante foi aconselhada, nas poucas visitas que fez ao serviço de pré-natal, a fracionar as refeições, diminuir a ingestão de carboidratos e fazer uso de anti-hipertensivos. A criança nasceu com 3 e 5 de Apgar no 1º e 5º minuto respectivamente, tendo ela necessitado de manobras de reanimação na sala de parto. A recém-nascida foi transferida para UTI-Neonatal com 15 minutos de vida, onde deu entrada com taquidispneia, cianose e temperatura axilar de 35,2 ºC.
a) Descreva como o feto se prepara para assumir o controle de sua própria glicemia após o nascimento. Até 6 linhas - Valor: 1 ponto.
Após o nascimento, ocorre a interrupção da oferta de glicose pela placenta. Dessa forma, processos metabólicos e endócrinos de adaptação são necessários para manter a glicemia normal, estes são: glicogenólise, caracterizado pela mobilização do glicogênio hepático e muscular acumulado, e a gliconeogênese, que utiliza os substratos para produzir a glicose. Quando esses mecanismos se apresentam de forma inadequada, leva a hipoglicemia. 
b) Descreva os fatores de risco para hipoglicemia neonatal encontrado no caso clínico acima. Até 10 linhas - Valor: 1 ponto.
RNPT, GIG, mãe obesa com relato de glicemia e pressão arterial elevada, esforço respiratório e hipotermia. São os fatores de risco para hipoglicemia neonatal encontrados no caso.
 
c) Cite o procedimento que deverá ser adotado diante de um recém-nascido que apresenta fatores de risco para hipoglicemia neonatal. Até 5 linhas - Valor: 1 ponto.
O acompanhamento da glicemia será por fitas reagentes e confirmadas com a dosagem da glicemia plasmática. No caso de RN mãe diabética, deverá ser na 1ª, 2ª, 3ª, 6ª, 12ª e 24ª hora de vida e até a estabilização. Depois de 8 em 8 horas até 72 horas. Também pode ser acompanhado quando apresentar sintomas sugestivos de hipoglicemia. 
3- M.T.S, 45 anos, Gesta:III Para: I Aborto: II, com 4 consultas de pré-natal, apresentou com 23 semanas de gestação Infecção Urinária, não sendo tratada devidamente. Não realizou Ultrasonografia. Exames para Sífilis, Toxoplasmose, Rubéola, Citomegalovírus, Zika e HIV foram negativos. Entrou em trabalho de parto, não recebeu corticoide e após 2 horas deu a luz a um recém-nascido de parto normal, pesando 850g, Comp. 34 cm, recebeu 4,6,8 de Apgar no 1º, 5º e 10º minuto respectivamente, abdome escavado, sendo entubado em sala de parto e transferido para UTI-Neonatal após 20 minutos. Ao exame físico imediato presença de sinais clássicos de prematuridade extrema e Hérnia Diafragmática com Hipertensão Pulmonar Persistente Neonatal recebendo Ventilação Mecânica, Milrinona, Sildenafil, Hidratação Venosa e no 2º dia Nutrição Parenteral Total. A cirurgia corretiva foi realizada após múltiplos exames, inclusive Ecocardiograma para a confirmação da Hipertensão Pulmonar. Usou antibióticos pelo contexto infeccioso. No 5º dia apresentou melhora significativa da Hipertensão Pulmonar confirmada pelo Ecocardiograma, sendo suspensa a Milrinona e o Sildenafil e prescrito Dopamina e Dobutamina. Seguiu-se apresentando hiperglicemia > 145mg/Dl chegando uma vez a níveis de 267 mg/Dl. Associado a hiperglicemia observou-se: uma diurese excessiva, sinais de desidratação, cetoacidose e grande perda de peso. Foram feitas as devidas correções e após 2 meses foi transferido para a UCINCO com US transfontanelar de Hemorragia Peri Intraventricular grau II/grau III.
a) Descreva, os fatores de risco para Hiperglicemia relatado no caso clínico acima. Até 10 linhas - Valor: 1 ponto.
Os fatores de risco para hiperglicemia relatado no caso clinico acima são: RNPT de extremo baixo peso (23 semanas e 850g). Relato de infecção urinária não tratada na mãe que pode causar infecção/sepse no RN. Distúrbios respiratórios que podem ocasionar asfixia neonatal. O pós operatório (RN submetido a cirurgia), e uso de drogas como: Dopamina e Dobutamina. 
b) Justifique a Hiperglicemia que pode ocorrer após procedimentos cirúrgicos. Até 4 linhas - Valor: 1 ponto.
Após procedimentos cirúrgicos a hiperglicemia pode ocorrer devido a liberação de hormônios hiperglicemiantes, como o glucacon e as catecolaminas. 
c) Justifique a Hemorragia Peri Intraventricular. Até 4 linhas - Valor: 1 ponto.
A hemorragia peri intraventricular é justificada pelo resultado da contração do volume intracelular devido a diurese osmótica. 
4- RN de sexo masculino, nasceu com 32 semanas de gestação, Peso de 1500g.Apresentou inicialmente desconforto respiratório sendo transferido para Unidade Intensiva e instalado CPAP nasal (pressão positiva contínua de vias aéreas) por 72 horas, passando para suporte ventilatório de HOOD (capacete com oxigênio a 30%). Iniciou dieta por sonda orogástrica com 24horas de vida com progressão lenta sem intercorrências. Com 96 horas de vida apresentou vários episódios de respiração periódica. No quinto dia de vida apresentou no período de uma hora cinco episódios de pausas respiratórias com duração de mais de 15 segundos acompanhada ao monitor de queda de saturação para 85% e frequência cardíaca para 100bpm, sendo necessário retorno ao CPAP nasal. Após avaliação e exclusão de quadro infeccioso e metabólico foi iniciado medicação específica. HISTÓRIA DE GESTAÇÃO E PARTO: gestante 25 anos, GESTA1/PARA0 /ABORTO 0—5 consultas de pré natal, exames completos e sem anormalidades, GS:A+. Parto cesárea por indicação de pré -eclampsia, sem contexto infeccioso realizado 2 doses de corticoide antenatal , APGAR1”:7/5”:8.
A) Defina respiração periódica e apnéia. Até 5 linhas - Valor: 0,5 ponto.
A respiração periódica é definida pela respiração que ocorre pausas com intervalos menores que 20 segundos intercaladas, sem bradicardia ou cianose. Já a apnéia é definida por uma pausa respiratória por mais de 20 segundos ou menor quando acompanhada de bradicardia e cianose ou palidez. 
B) Descreva os tipos de apnéia. Até 10 linhas - Valor: 1 ponto.
Os tipos de apnéia são: apnéia central, obstrutiva e mista. A apnéia central não tem contração do diafragma ou fluxo aéreo nasal, não tem movimento do diafragma por não ter estimulo da musculatura.A apneia obstrutiva não apresenta fluxo de ar, mas os movimentos respiratórios estão presentes. E a apneia mista apresenta parada do fluxo de ar acompanhada por parada dos movimentos respiratórios com 2 ou mais segundos. 
C) Cite e justifique 5 características do prematuro que favorecem à apresentação de apnéia. Até 10 linhas - Valor: 1 ponto.
O prematuro apresenta vias aéreas estreitas, com menor calibre que apresentam facilidade para obstrução e colabamento. A caixa torácica tem menor aérea, é horizontalizada e apresenta uma expansão não adequada e maior complacência. O diafragma apresenta menos fibras do tipo I e mais fibras musculares do tipo II, que são mais sensíveis à fadiga devido a contração rápida e metabolismo anaeróbico. Desbalanceamento entre os mediadores excitatórios e inibitórios no centro respiratório com predomínio dos inibitórios e o sono REM, devido a redução do tônus da musculatura intercostal, menor resposta a hipóxia e hipercapnia, reflexo diminuído, o prematuro apresenta menos automatismo do centro respiratório. Todas essas características favorecem a apnéia. 
D) Cite as três intervenções iniciais para reanimação do quadro de apnéa e cite a medicação específica para tratamento e por quanto tempo. Até 5 linhas - Valor: 0,5 ponto.
Aspirar as vias aéreas, fazer estimulação tátil e posicionar o RN em posição prona, são as três intervenções iniciais para reanimação do quadro de apneia. A medicação especifica para o tratamento é a metilxantinas – aminofilina e cafeína – que devem ser suspendidas com 34 semanas da idade corrigida ou após 7 das do último episódio se o RN for maior que 34 semanas. 
5- GAB, de sexo masculino, idade gestacional 37semanas, peso :3Kg, nascido de parto via vaginal, sem intercorrências, APGAR1’:8 / 5’:9. Permaneceu em sistema de alojamento conjunto sem intercorrências (SIC MÃE) recebendo alta hospitalar com 48hs de vida. Gestante de 30 anos, GESTA3 /PARA 2/ABORTO 0, GRUPO SANGUÍNEO :O positivo, Coombs indireto negativo, realizado 07 consultas de pré-natal, exames sem anormalidades, sem contexto infeccioso. Com 11 dias de vida, GAB foi trazido por sua mãe ao Pronto Atendimento por apresentar coloração muito “amarelada” da pele, pouca atividade, muita sonolência, sugando pouco, diurese diminuída e última evacuação há 2 dias. Ao exame físico RN apresenta icterícia zona IV/V de KRAMER, alternando choro irritado com hipotonia e apatia, vários episódios de postura em opistótono, desidratado grau I/II, febril, TAX:38ºC, emagrecido, perdeu 18% de peso em relação ao peso de nascimento. Sistema cardiovascular: Ritmo cardíaco regular,2Tempos,FC:160/168 bpm, BNF, enchimento capilar 2 para 3 segundos, ausência de sopros ou arritmias; sistema respiratório:FR:68ipm, MV rude sem ruídos anormais, oximetria aferida em em punho direito 93% em ar ambiente; Abdome globoso, flácido, sem visceromegalias, peristaltismo presente .Fontanela plana um pouco tensa, genitália externa masculina, testículos tópicos. Resultado de exames à internação do RN: Grupo Sanguíneo: A POSITIVO, Coombs direto: negativo, hemograma: Leucócitos 12000/Seg:60% / Linf;25% /Bastões:1% / Plaquetas:150000/ PCR: negativo, Bilirrubina Total de 38mg/dl, BI:36mg/dl, BD 2 mg/dl. 
A) Formule um diagnóstico. Até 2 linhas - Valor: 0,5ponto.
Icterícia neonatal pelo leite materno – Kernicterus fase I. 
B) Cite 3 mecanismos de produção de bilirrubina do caso acima para desenvolvimento da icterícia. Até 10 linhas - Valor: 1 ponto.
Desidratação que leva a uma diminuição da eliminação da bilirrubina, levando ao acumulo de BB no sangue. Redução do peristaltismo que contribui para BB ficar acumulada no intestino. E redução da flora bacteriana intestinal – metabolização da bb direta em urobilina não ocorre, transformando em BI e encaminhada para circulação – aumento da circulação enterro-hepática, elevando a bilirrubina total. Esses mecanismos favorecem o desenvolvimento da ictericia.
C) Descreva o tratamento e justifique sua resposta. Até 10 linhas - Valor: 1 ponto.
Exsanguineotransfusão, justificado pelas indicações (paciente nasceu com >35 semanas, BT> 24 mg/dL). Fototerapia de alta intensidade, justificado pelo nível de bilirrubina indireta > 4,5 mg/dL. 
D) Cite 3 orientações que a mãe deste RN poderia ter recebido no momento da alta que ajudaria evitar o desenvolvimento deste quadro clínico. Até 5 linhas - Valor: 0,5ponto.
Orientar a mãe sobre a amamentação, exclusivo e em livre demanda além da orientação quanto a pega correta. Orientar quanto a sinais de alerta, como redução da sucção, diminuição da evacuação ou diurese. Orientar também retorno em 72 horas após a alta para reavaliação do RN.