Problema 3 - UC23

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Problema 3 
 
SEPSE 
(Definição, epidemiologia, fisiopatologia (breve), diagnóstico e tratamento). 
 
DEFINIÇÃO: 
 
● As definições de sepse e choque séptico foram atualizadas em 2016 pela Society of Critical Care Medicine 
(SCCM) e pela European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). O consenso desses especialistas (que 
ficou conhecido como “SEPSIS-3”) propõe o seguinte: 
○ Definição: Sepse é um quadro de disfunção orgânica aguda que ameaça a vida, desencadeado por 
uma resposta desregulada do hospedeiro a uma infecção. 
■ Sepse = infecção + SOFA ≥ 2. 
● As definições anteriores (vigentes desde 2001) preconizavam que para receber um diagnóstico de sepse era 
preciso ter SIRS. A SIRS é a uma síndrome inflamatória sistêmica, que é definida pela presença de dois ou 
mais dos seguintes critérios: 
○ Temperatura > 38ºC ou 90 bpm. 
○ Frequência respiratória > 20 irpm ou pCO2 12.000 cel/mm³, 10% de bastões. 
● A grande crítica que sempre foi feita aos critérios antigos é que nem toda SIRS se acompanha de sepse, pois 
existem outras causas de SIRS que podem cursar sem infecção (p. ex.: pancreatite aguda, grande queimado, 
politrauma, pós-operatório de grandes cirurgias), assim como nem sempre pacientes sépticos se apresentam 
inicialmente com SIRS. Logo, nos dias de hoje, o diagnóstico de sepse não depende mais do diagnóstico de 
SIRS! 
 
DEFINIÇÃO ANTES DA ATUALIZAÇÃO: 
● Antes da atualização de 2016, sepse era considerada uma resposta inflamatória sistêmica (SIRS). Essa 
resposta era secundária à resposta do hospedeiro a uma infecção suspeita ou documentada de qualquer 
etiologia. 
● Nesta condição, a infecção desencadearia uma resposta imunológica exacerbada com disfunções orgânicas 
longe do foco ou sítio infeccioso. 
● Sepsis-2: Ela foi substituída em 2016 pela definição de Sepsis-3, que é considerada mais precisa e útil para a 
prática clínica atual. 
● A definição de Sepsis-2 se baseia em dois critérios principais: 
○ Presença de uma infecção; 
○ Presença de pelo menos duas das seguintes condições: temperatura corporal elevada ou baixa, 
frequência cardíaca elevada, frequência respiratória elevada e contagem de leucócitos elevada ou 
baixa.; 
EPIDEMIOLOGIA: 
● A sepse pode estar relacionada a qualquer foco infeccioso e as infecções mais comumente associadas à sua 
ocorrência são a pneumonia, a infecção intra-abdominal e a infecção urinária. A pneumonia, na maior parte 
dos levantamentos epidemiológicos, é o foco responsável pela metade dos casos. 
● Nem sempre é possível identificar o agente. As hemoculturas são positivas em cerca de 30% dos casos e em 
outros 30% a identificação é possível por meio de culturas de outros sítios. 
● A multirresistência bacteriana, amplamente presente em nossas instituições, é uma das principais causas de 
aumento da incidência. 
● No Brasil, a Sepse parece estar presente em cerca de 25% dos pacientes em UTIs, sendo que a sua taxa de 
mortalidade fica em torno de 50%. 
 
FISIOPATOLOGIA: 
● Fase quente e fria; 
● Infecção é a invasão microbiana de um tecido estéril que desencadeia uma resposta local de células da 
imunidade inata. Essas células geralmente são fagócitos (macrófagos, células dendríticas). 
● O processo de imunidade inata depende da interação entre constituintes dos micro-organismos invasores e 
receptores específicos naturalmente expressos pelas referidas células, os RRP (Receptores de Reconhecimento 
de Padrões), como a superfamília TLR (Toll-Like Receptors), o CD14, entre outros. 
● O ser humano já nasce com os RRP, sendo capaz de reconhecer grupos de microorganismos (bactérias, 
fungos, vírus) mesmo sem ter sido previamente expostos a eles. 
● Os microorganismos induzem as células da imunidade inata a secretar diversas citocinas pró-inflamatórias 
(ex.: TNF-alfa, IL-1, IL-6, etc.). As citocinas pró-inflamatórias atuam localmente promovendo vasodilatação e 
aumento da permeabilidade vascular, de modo a recrutar leucócitos do sangue circulante, os quais são 
estimulados a fagocitar e destruir os micro-organismos invasores. 
● Células da imunidade adaptativa (ex.: linfócitos B e T) também são atraídas e ativadas neste momento, 
dando início à formação da “memória imunológica”, que visa facilitar e acelerar futuras reações de defesa 
numa eventual reexposição aos mesmos agentes. 
● Quando a resposta à infecção é bem sucedida, os micro-organismos invasores são eliminados, e sobrevém 
um processo de reparo e cicatrização tecidual. 
● Para que ocorra sepse, é preciso que a secreção de citocinas pró-inflamatórias ultrapasse os limites de uma 
resposta estritamente LOCAL tornando-se uma resposta SISTÊMICA à infecção, quer dizer, os fenômenos de 
ativação vascular e leucocitária observados nas imediações do processo infeccioso inicial passam a ser 
observados em órgãos e tecidos à distância, mesmo na ausência de infecção direta destes. Alguns autores 
chamam isso de inflamação intravascular maligna. 
● Os mecanismos que explicam a “transição” de uma resposta local para uma resposta sistêmica desregulada 
ainda não são totalmente compreendidos, mas acredita-se que o processo seja multifatorial. 
● A disfunção orgânica que acompanha a sepse começa pelo mau funcionamento das células individuais. Seus 
mecanismos seriam: 
○ (1) Hipóxia celular, devido à diminuição do aporte de O2 aos tecidos, secundária às alterações 
circulatórias generalizadas da sepse; 
○ (2) Efeito citopático direto das citocinas pró-inflamatórias e/ou antígenos invasores; 
○ (3) Disfunção das mitocôndrias (“envenenamento mitocondrial”), rompendo a complexa cadeia de 
reações da fosforilação oxidativa, que resulta na síntese de ATP, o que explica o bloqueio do 
metabolismo aeróbio celular mesmo quando o aporte de O2 aos tecidos ainda não se encontra 
muito diminuído; 
○ (4) Aumento na taxa de apoptose (morte celular programada); 
● Ou seja, todos os mediadores envolvidos na geração de resposta inflamatória acabam por levar a três 
fenômenos fundamentais: a lesão do endotélio capilar com extravasamento de líquidos; a vasodilatação, 
com queda da resistência vascular sistêmica (RVS); e a microtromboses por ativação da coagulação e 
fenômenos de adesão de leucócitos ao endotélio. 
 
FATORES DE RISCO: 
● Os principais fatores de risco para sepse são: (1) internação em CTI; (2) infecção nosocomial; (3) bacteremia; 
(4) idade avançada; (5) imunodepressão; (6) história de hospitalização prévia, principalmente se a causa da 
internação foi uma infecção; e (7) pneumonia. Doenças cronicas. 
 
 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS/SISTEMAS ACOMETIDOS: 
Os principais sinais e sintomas de um paciente com sepse são: 
● Febre; 
● Taquicardia; 
● Taquipneia (Respiração de Kussmaul); 
● Hipotensão; 
● Alterações do estado mental; 
● Sinais de infecção localizada. 
 
● Alterações respiratórias: 
○ SDRA (Síndrome do desconforto respiratório agudo); 
○ Vasodilatação alveolar grave; 
○ Preenchimento alveolar; 
○ Derrame pleural (80% dos casos); 
● Alterações renais: 
○ As citocinas causam danos nos túbulos; 
○ Ocorre a formação de uma coagulação intravascular e a formação de microtrombos dentro do 
glomérulo; 
○ Redução da TFG, devido a liberação de óxido nítrico; 
● Alterações neurológicas: 
○ Fase aguda: Delirium; Alterações do nível de consciência; agitação; sonolência; e alucinações; 
○ Fase crônica: Disfunções neurocognitivas; Diminuição dos neurotransmissores (como a serotonina e 
a dopamina); 
● Alterações Hematológicas: 
○ A sepse produz um cenário de hipercoagulabilidade e promove supressão medular; 
○ Consumo de fatores de coagulação - Múltiplas disfunções orgânicas - Podem levar a uma CIVD. 
 
DIAGNÓSTICO: 
 
● Com a perda dos critérios da SIRS, foi necessário lançar mão de alguma outra ferramenta para avaliar se o 
paciente está ou não em Sepse e é justamente daí que surge o SOFA (Sequential Organ Failure Assessment), 
um critério que define se há disfunção orgânicaa partir de uma série de dados de cada um dos sistemas 
orgânicos. 
● É uma ferramenta utilizada para avaliar a função de seis sistemas orgânicos: 
○ Respiratório 
○ Cardiovascular 
○ Hepático 
○ Coagulação 
○ Renal 
○ Neurológico. 
● O SOFA é um escore validado para predizer mortalidade em pacientes com infecção. Ele pode ser avaliado na 
admissão e recalculado a cada 48h: 
 
 
 
● Cada variável é pontuada de 0 a 4, sendo que uma pontuação maior indica uma maior disfunção orgânica. A 
pontuação total do SOFA varia de 0 a 24. 
● Entretanto, para utilizarmos esse critério para definir sepse, nos limitamos a exames laboratoriais para 
traçarmos nossas condutas. Dessa forma, estudiosos propuseram um uma modificação no SOFA, o quick 
SOFA (qSOFA). Esse sistema avalia 3 critérios para avaliar precocemente pacientes graves com suspeita de 
sepse em ambientes de emergência, ou à beira-leito/ Só utiliza critérios clínicos; 
● Considera-se como alterado um qSOFA ≥ 2: 
○ FR >= 22 ipm; 
○ PAS 0,5 ml/kg/h. Outra é a normalização do lactato sérico (recomenda-se dosar o lactato de 
maneira seriada, a cada 6h). 
● O ideal é que a ressuscitação volêmica atinja seus objetivos nas primeiras três horas do atendimento. 
● Se após administração de um volume cumulativo de 30-50 ml/kg nas primeiras 3h as metas hemodinâmicas 
não forem atingidas, recomenda-se o início de drogas vasopressoras. 
● Assim, pacientes que não respondem à ressuscitação volêmica inicial devem receber vasopressores. A droga 
de escolha é a noradrenalina, podendo-se associar vasopressina nos casos refratários. 
● Se não houver resposta à combinação de ressuscitação volêmica + vasopressores, deve-se ministrar – de 
forma individualizada – glicocorticóides (hidrocortisona), inotrópicos (dobutamina – p. ex.: se o 
ecocardiograma à beira do leito mostrar disfunção sistólica do VE) e/ou transfusões de sangue. 
● De um modo geral, transfunde-se o paciente séptico somente quando Hb 7 g/dl (~ 10 g/dl nos 
cardio/pneumo/cerebropatas prévios). 
 
Corticóides: 
 
PACOTE DA 6 HORA: Passos essenciais na 6º hora: 
● Avaliar o êxito da ressuscitação volêmica: 
○ Coleta de novo lactato caso o primeiro seja 2x maior que o limite; 
○ Melhora da pressão arterial, perfusão e pulso; 
● Transfundir se sinais de hipoperfusão: 
○ Com a hemoglobina abaixo de 7 mg/dl; 
● Avaliar débito cardíaco: 
● Medidas essenciais e medidas opcionais: Exames eletrocardiograma, raio x 
Levedo 
 
Atualizações: 
 
 
CHOQUE SÉPTICO 
Definição: 
● Choque séptico é definido como hipotensão arterial sistêmica que persiste após a ressuscitação volêmica ou 
que necessite de drogas vasoativas para manter a PAM > 90mmHg. 
 
Etiologia e fisiopatologia: 
● Lesão endotelial e microvascular difusa podem causar ou piorar a perfusão tecidual, levando ao círculo 
vicioso encontrado em pacientes com choque séptico. 
● Fatores Pró-Coagulantes: 
○ O choque séptico é caracterizado pelo padrão pró-coagulante, com redução de anticoagulantesnaturais, redução do inibidor do fator tecidual e da trombomodulina, além do aumento do inibidor 
do ativador do plasminogênio tipo 1. 
● Fluxo microcirculatório: 
○ A formação de microtombos, agregação plaquetária, monócitos e neutrófilos, edema das células 
endoteliais e diminuição da capacidade de deformação das hemácias potencializa a disfunção 
microcirculatória, piorando a lesão endotelial, achado típico do choque séptico. 
● Lesão endotelial: 
○ A resposta endotelial inclui a liberação de citocinas, moléculas pró-coagulantes e fator ativador de 
plaquetas, aumento da expressão de moléculas de adesão e da produção de óxido nítrico. 
● Resposta cardiovascular: 
○ Choque séptico é a forma clássica de choque distributivo caracterizado por pressão de pulso e 
débito cardíaco aumentados, resistência vascular sistêmica baixa (pele úmida e quente) e 
hipovolemia funcional (pressão venosa jugular reduzida). 
Diagnóstico: 
● Não existe um exame laboratorial específico para diagnosticar o choque séptico. Essa patologia é definida 
como hipotensão induzida pela sepse que persiste após ressuscitação volêmica, com necessidade de uso de 
drogas vasopressoras. 
 
Tratamento: 
● Indivíduos em sepse grave e choque séptico devem ser levados à sala de emergência e tratados de forma 
rápida. As primeiras 6 a 12 horas do tratamento são essenciais e se associam à redução da 
morbimortalidade. 
 
Ressuscitação Volêmica: 
● Volume de cristalóide: 20 a 40 mL/kg; pode-se iniciar com soro fisiológico, seguido de ringer lactato (se não 
houver suspeita de hipercalemia ou insuficiência hepática). 
● O ringer lactato evita a acidose metabólica hiperclorêmica que pode se seguir ao uso de grandes volumes de 
soro fisiológico (NaCl a 0,9%). 
Drogas Vasoativas: 
● Noradrenalina é a droga de escolha. Vasopressina ou epinefrina são úteis no choque refratário, adicionadas 
à noradrenalina. Vasopressina pode ser usada em monoterapia, como alternativa à noradrenalina. 
 
Terapia guiada por metas: 
 
 
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES MELLITUS 
 
COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES 
 
● As principais complicações microvasculares crônicas do diabetes mellitus são: retinopatia, nefropatia e 
neuropatia. 
● A incidência dessas complicações tem relação direta com os níveis glicêmicos (principalmente se 
hemoglobina glicosilada > 7%). 
● FISIOPATOLOGIA GERAL: Os mecanismos patogênicos das lesões retinianas, glomerulares e neurais não são 
bem conhecidos, mas existem hipóteses prováveis. Uma dessas hipóteses é a glicosilação não enzimática 
irreversível de fatores protéicos plasmáticos e teciduais, os chamados produtos finais de glicosilação 
avançada. 
● Estes fatores podem se ligar ao colágeno dos vasos, contribuindo para a lesão endotelial da 
microvasculatura, levando à fragilidade capilar e à obstrução microvascular, pela formação de 
microtrombos. 
● Outra teoria, aplicada à neuropatia diabética, é a da aldose redutase, enzima que converte a glicose em 
sorbitol no interior das células. O acúmulo de sorbitol pode ter duas consequências deletérias: o aumento da 
osmolaridade celular, fazendo a célula inchar; 
● Outros efeitos deletérios que a hiperglicemia de longa data pode causar são: espessamento da membrana 
basal capilar, proliferação endotelial, aumento dos níveis de diacilglicerol dentro das células, entre outros. 
● RASTREIO DAS COMPLICAÇÕES: 
○ DM1: 5 anos após o diagnóstico; 
○ DM2: No momento do diagnóstico; 
 
RETINOPATIA DIABÉTICA: 
 
 
 
 
Definição e epidemiologia: 
● A retinopatia diabética é uma das principais causas de cegueira em indivíduos entre 20-74 anos nos países 
desenvolvidos, ocorrendo em quase 100% dos diabéticos tipo 1 após 20 anos, tratados com a terapia 
convencional, e em 60% dos pacientes diabéticos tipo 2 após o mesmo período. 
● No DM tipo 1, a retinopatia já pode aparecer após três a cinco anos de doença, porém raramente surge antes 
da puberdade, enquanto alguns diabéticos tipo 2 já apresentam retinopatia quando do seu diagnóstico, 
devido ao atraso no reconhecimento do DM. Estima-se que no diabético tipo 2 esta complicação apareça 
após cinco a oito anos do início da hiperglicemia. 
● A Retinopatia Diabética (RD) é classificada em RD não proliferativa, RD proliferativa e maculopatia 
diabética. 
● Na microcirculação da retina, a hiperglicemia pode contribuir para a perda de pericitos (células de reserva). 
A perda dessas células, associada à perda de adesão entre as células endoteliais, parece contribuir para a 
formação de microaneurismas. 
● Essas condições favorecem o desenvolvimento de edema. Ocorre ainda expansão de zonas avasculares entre 
os capilares que, associadas aos distúrbios da autorregulação vascular, modificam o aporte sanguíneo, 
levando à instalação de áreas de hipóxia crônica, que, em última análise, contribuem para a proliferação 
vascular observada na retina. 
 
RD não proliferativa (ou retinopatia de fundo): 
 
● Esta é a forma mais frequente de RD, sendo encontrada em 90% dos casos. A lesão inicial ocorre no 
endotélio da microvasculatura retiniana. A parede vascular torna-se frágil, levando à formação dos 
microaneurismas (vistos na fundoscopia como pequenos pontos vermelhos). 
● O aumento da permeabilidade vascular permite o extravasamento de material proteináceo e lipídico em 
alguns pontos, levando ao aparecimento dos exsudatos duros. 
● Com a progressão da doença, ocorre edema endotelial, descamação de células para o lúmen, bem como a 
proliferação intraluminal, levando à obliteração de pequenos vasos. A agregação plaquetária e o sistema de 
coagulação ativado contribuem para esse fenômeno. 
 
● As hemorragias intrarretinianas em chama de vela são decorrentes da rotura de vasos adjacentes à 
obstrução. Podem surgir pontos de isquemia retiniana, aparecendo como manchas algodonosas (antigos 
exsudatos moles ou algodonosos). A fragilidade venular leva à formação das chamadas “veias em rosário”. 
 
● RD não proliferativa leve: microaneurismas ± exsudatos duros ± pequenas e esparsas hemorragias 
intrarretinianas em chama de vela. Os exsudatos duros são resultado do extravasamento de lipídios e 
proteínas plasmáticas pelos microaneurismas e capilares com maior permeabilidade. Como as partículas 
maiores não são reabsorvidas, formam os exsudatos duros, que se apresentam como lesões amareladas na 
fundoscopia. 
● RD não proliferativa moderada: mais que a RD leve e menos que a RD grave (ex.: exsudatos algodonosos, 
hemorragias intrarretinianas numerosas, veias em rosário em um quadrante). 
 
RD Não Proliferativa Grave (Pré-proliferativa): 
 
● Esta é a RD não proliferativa grave, marcada por múltiplas lesões isquêmicas na retina. Há mais de 20 
hemorragias intrarretinianas em cada um dos quatro quadrantes, e/ou veias em rosário em pelo menos dois 
quadrantes, e/ou alterações microvasculares intrarretinianas (IRMA) proeminentes em pelo menos um 
quadrante. 
● As lesões do tipo IRMA podem simular os neovasos da RD proliferativa. Surgem também duplicações 
venosas e veias em “formato ômega”. A chance da RD não proliferativa grave evoluir para RD proliferativa 
em um ano é de 50%. 
● Outras características dessa fase da doença são o aparecimento de alterações venosas marcantes (dilatação 
intensa, tortuosidade excessiva, aparência em contas de rosário, reduplicação, etc.), agrupamentos de 
hemorragias, exsudatos moles ou algodonosos e extensas áreas de má perfusão capilar, vistas apenas por 
angiografia. 
● Os exsudatos moles, ao contrário dos duros, representam áreas de microinfartos retinianos, aparecendo na 
fundoscopia como áreas esbranquiçadas ou brancocinzentas, de contornos imprecisos. Não são específicos da 
RD, podendo ser observados na HAS, doenças do colágeno e oclusão da veia central da retina. 
 
RD Proliferativa: 
● Este é o tipo mais grave e ameaçador de retinopatia diabética. Devido à isquemia retiniana difusa e 
acentuada, são produzidos fatores locais de crescimento vascular, promovendo uma angiogênesedescontrolada (neovasos). 
● Dentre esses fatores, destacamos o VEGF (fator de crescimento do endotélio vascular), o IGF-1 (fator de 
crescimento insulina-símile) e o fator de crescimento de fibroblasto básico. 
● O VEGF é particularmente mitogênico para as células do endotélio vascular, levando ao aumento da 
vascularização – neovascularização – e aumento da permeabilidade da barreira hematorretiniana. 
● O fator derivado do epitélio pigmentado (PEDF) parece ter efeito contrário ao VEGF, inibindo a 
neovascularização. 
● Evidências indicam aumento do VEGF e redução do PEDF na retinopatia proliferativa. 
● Os neovasos podem ser identificados na fundoscopia, geralmente acompanhando a trajetória das artérias ou 
veias retinianas. 
● Estes neovasos podem se estender para o corpo vítreo e fibrosar, promovendo um fenômeno de 
ancoramento. Com o passar dos anos, o tecido neovascularizado evolui para fibrose e retração. Como a retina 
está ancorada ao vítreo, o resultado é o descolamento de retina do tipo tração. Se este ocorrer na região da 
mácula, leva à amaurose. Outra complicação grave pode ser o rompimento dos neovasos, produzindo 
hemorragia vítrea. A perda de visão ocorre quando a hemorragia atinge o eixo visual. A formação e a 
fibrose dos neovasos na íris provocam glaucoma agudo. 
 
 
 
Maculopatia Diabética: 
 
● Caracteriza-se pelo edema macular reversível (causa mais comum de sintoma visual no diabético), 
múltiplos exsudatos duros em volta da fóvea ou ainda pela maculopatia isquêmica. As maculopatias são as 
principais causas de perda da visão central em diabéticos. 
 
Glaucoma e catarata: 
 
● Outras complicações oculares dos pacientes diabéticos são a catarata e o glaucoma. A catarata pode ser 
explicada por dois mecanismos: glicosilação das proteínas do cristalino e excesso de sorbitol, levando a 
alterações osmóticas do cristalino que resultam em opacificação e formação de catarata. O glaucoma de 
ângulo aberto, que é indolor, é a forma mais comum de glaucoma em diabéticos, sendo 1,4 vezes mais 
comum em diabéticos do que na população geral. O glaucoma neovascular, que é doloroso, ocorre menos 
frequentemente, sendo resultado da neovascularização da íris. 
 
Fatores de Risco para RD: 
 
● Entre os fatores sistêmicos estão: controle glicêmico, HAS concomitante, insulinoterapia, tempo de evolução 
do DM, presença de nefropatia diabética, puberdade, gravidez e dislipidemia. 
● Entre os fatores locais: uveítes, cirurgia de catarata, doença oclusiva vascular, glaucoma e miopia (os dois 
últimos parecem ter efeito protetor). 
● Os principais fatores associados ao aparecimento e evolução da RD são o tempo de evolução do DM e o mau 
controle glicêmico. 
 
Triagem e tratamento da RD: 
 
● RASTREAMENTO: 
○ Um exame fundoscópico (fundoscopia) cuidadoso, feito por um oftalmologista, deve ser obtido em 
todo diabético tipo 1 após cinco anos de doença. A apresentação rica em sintomas dos diabéticos 
tipo 1 torna, de certo modo, fácil precisar o início da doença. 
○ No caso do DM tipo 2, como não existe precisão na determinação do início da doença, 
recomenda-se o exame fundoscópico em todos os pacientes quando do diagnóstico do DM. A partir 
do primeiro exame, a triagem deve ser repetida anualmente para aqueles sem retinopatia e 
semestralmente, no mínimo, para aqueles com retinopatia. 
● Tanto o controle glicêmico rígido quanto o controle da hipertensão arterial reduzem a incidência e a 
progressão da retinopatia diabética. 
● Um fato surpreendente é a piora da retinopatia, especialmente pelo aparecimento de novas manchas 
algodonosas (isquemia local), nos primeiros meses após a terapia intensiva com insulina, devido, 
provavelmente, à obliteração de pequenos vasos retinianos previamente subocluídos, em resposta à 
diminuição do volume intravascular. 
● TRATAMENTO ESPECÍFICO: 
○ A RD não proliferativa, sem comprometimento macular, geralmente não requer tratamento 
específico. Já o edema da mácula indica o uso de anti-VEGF intraocular. A fotocoagulação a laser 
localizada fica como opção em pacientes refratários ou não aderentes à terapia. Este procedimento 
previne que a lesão atinja o centro macular (fóvea), responsável pela acuidade visual. 
Recentemente, foram introduzidos na prática médica os anticorpos monoclonais anti-VEGF (ex.: 
bevacizumabe, ranibizumabe – de administração intravítrea), que podem ser usados isoladamente 
ou em associação à fotocoagulação a laser para o tratamento do edema macular diabético. 
○ A presença de retinopatia diabética proliferativa sempre indica o tratamento específico, que deve 
ser feito com fotocoagulação com laser panretiniana. A vitrectomia está indicada para os pacientes 
com hemorragia vítrea e/ou descolamento de retina, podendo ser também indicada na presença de 
neovascularização muito intensa mesmo na ausência de hemorragia vítrea. 
 
NEFROPATIA DIABÉTICA/DOENÇA RENAL DO DIABETES: 
 
Definição e epidemiologia: 
● O comprometimento renal decorrente do diabetes mellitus ocorre no glomérulo. Sua incidência varia entre 
20-40% em ambos os tipos de diabetes mellitus. 
● A nefropatia ou glomerulopatia diabética geralmente se apresenta com uma proteinúria manifesta no exame 
de urina convencional (EAS) ou mais de 300 mg na urina de 24h. 
● Estes pacientes costumam ser assintomáticos do ponto de vista renal, porém, já possuem uma 
glomerulopatia avançada que leva ao estado de rins terminais em menos de sete anos. Alguns pacientes, 
antes de evoluírem para insuficiência renal avançada, podem desenvolver proteinúria na faixa nefrótica (> 
3,5 g/24h), eventualmente com repercussão clínica (síndrome nefrótica). 
● RASTREIO ANUAL: 
○ Albuminúria (Alteração mais sensível e precoce) e creatinina anual; 
 
Fisiopatologia: 
● Histopatologicamente, ocorre um processo de glomeruloesclerose difusa ou focal (lesão de 
Kimmelstiel-Wilson), associado à expansão do mesângio e ao espessamento da membrana basal. 
● Marcos cronológicos da nefropatia diabética: 
○ Hipertrofia e hiperfiltração glomerular (há aumento do tamanho renal e hiperfunção do órgão); 
○ Espessamento da membrana basal glomerular e expansão mesangial; 
○ Microalbuminúria; 
○ Nefropatia manifesta, caracterizada pela proteinúria franca; 
○ Insuficiência renal progressiva; 
○ Rins em fase terminal – síndrome urêmica. 
● Na fisiopatologia da ND está envolvida a deposição em excesso de proteínas da matriz extracelular nos 
glomérulos. 
 
Manifestações: 
● A manifestação da ND é caracterizada por proteinúria, HAS e perda da função renal (síndrome urêmica). 
● São fatores de risco para o aparecimento e progressão da ND: duração da doença, microalbuminúria, mau 
controle glicêmico, fatores genéticos, HAS, tabagismo, hipercolesterolemia, obstrução urinária, ITU de 
repetição e uso de drogas nefrotóxicas. 
 
Diagnóstico: 
● Considera-se microalbuminúria a presença de 30-300 mg de albumina na urina de 24h. Esse estágio é 
conhecido como nefropatia incipiente. A sua detecção pode ser feita de modo confiável em uma amostra 
aleatória de urina do paciente, medindo-se a relação albumina/creatinina. Considera-se positivo um valor > 
30 mcg/mg ou mg/g. 
○ A microalbuminúria é uma fase precoce da nefropatia diabética que, se for tratada, pode prevenir 
a evolução para nefropatia manifesta (proteinúria franca). Os fatores determinantes da progressão 
da fase de microalbuminúria para a fase da proteinúria franca são a hiperglicemia e a hipertensão 
arterial. 
 
Tratamento: 
● A terapia é extremamente eficaz na fase da microalbuminúria e moderadamente eficaz na fase de 
proteinúria franca sem insuficiência renal. 
● O tratamento da nefropatia diabética baseia-se: (1) no controle glicêmico rígido; e (2) no controle da 
hipertensão arterial com uso preferencial dos IECA (captopril, enalapril, lisinopril) ou dos antagonistas da 
angio II (losartan, irbesartan, candesartan). 
● Uma vez instalada a insuficiência renal (creatinina plasmática > 1,5 mg/dl), a progressão érápida (média de 
3-5 anos) para a fase de rins terminais. 
○ Deve-se indicar a diálise precocemente, quando a creatinina for superior a 6,0 mg/dl (ClCrque ameaçam o membro, a antibioticoterapia deve ser de amplo espectro 
(exemplos: ampicilina/sulbactam, ceftriaxone + clindamicina, ciprofloxacina + clindamicina, etc.), e 
o desbridamento cirúrgico dos tecidos desvitalizados torna-se parte essencial da terapia. 
○ Não há necessidade de se esperar o resultado da cultura e antibiograma para começar o esquema 
antibiótico. 
○ Os casos avançados podem evoluir para osteomielite ou gangrena úmida, muitas vezes 
necessitando a amputação do membro afetado. 
■ O diagnóstico de osteomielite é feito pela ressonância magnética (melhor exame) ou por 
um probe inserido na úlcera: se chegar até o osso, o diagnóstico de osteomielite está 
praticamente certo. 
○ A amputação é sempre necessária nos graus IV e V. 
○ A prevenção do pé diabético é um elemento fundamental da consulta ambulatorial no diabetes 
mellitus. Os pacientes devem olhar o próprio pé todos os dias, procurando qualquer tipo de lesão. 
Não podem andar descalços, nem usar calçados com solado duro ou demasiadamente apertados. 
 
 
COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES 
 
● Sabemos que as causas mais comuns de óbito no DM tipo 1 são a doença coronariana precoce e a 
insuficiência renal (por nefropatia diabética). As causas predominantes de óbito no DM tipo 2 são o infarto 
agudo do miocárdio (75% dos eventos macrovasculares) e a doença cerebrovascular (AVE, demência 
vascular). 
 
Doença coronariana e cardíaca: 
● O diabetes mellitus é um fator de risco independente para eventos cardiovasculares (IAM, AVE), sendo 2-3 
vezes maior para o sexo masculino e 3-4 vezes maior para o sexo feminino. O risco de IAM no diabético que 
nunca teve IAM é o mesmo do não diabético que já teve um IAM, em torno de 20%. 
● O IAM nos diabéticos cursa com maior incidência de disfunção ventricular esquerda, insuficiência cardíaca, 
reinfarto e novos eventos isquêmicos. Tanto aqueles que infartaram quanto os que apresentam angina 
estável ou instável possuem uma doença coronariana mais extensa, do ponto de vista do número de vasos 
acometidos e da complexidade das lesões. 
 
Doença Cerebrovascular: 
● O risco de AVE isquêmico está aumentado (duas vezes) nos diabéticos, especialmente os do tipo 2. A 
associação entre diabetes mellitus, hipertensão e tabagismo é alto risco para eventos vasculares encefálicos. 
● Outro tipo de doença cerebrovascular que é mais comum nos diabéticos é a demência vascular. 
 
Arteriopaia Periférica: 
● A aterosclerose das artérias dos membros inferiores frequentemente acompanha os diabéticos de longa data 
e contribui bastante para a má resolução das úlceras e feridas do pé diabético. 
● A doença vascular acomete muito mais o território tibioperoneiro (artérias tibiais e fibulares) do que o 
território femoropoplíteo, isto é, a aterosclerose arterial dos membros inferiores é mais distal nos pacientes 
diabéticos. 
● Isso dificulta os procedimentos de revascularização em alguns pacientes, aumentando o índice de 
amputações por isquemia. 
	●​Sepsis-2: Ela foi substituída em 2016 pela definição de Sepsis-3, que é considerada mais precisa e útil para a prática clínica atual. 
	●​Fluxo microcirculatório: