RESUMO SOI III

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Instituição: Afya UnifipMoc
2023.2
Período: 3º
Alunos: Thomas Petrius e André Amaral
RESUMO SOI III
Temas:
● Hipertensão Arterial Sistêmica
● Doença de Chagas
● Insuficiência Cardíaca
● Doenças Coronarianas
● Febre Reumática
● Endocardite Infecciosa
● Pericardite, derrame pericárdico, tamponamento cardíaco e pericardite
constritiva
● Doença Arterial Periférica
● Insuficiência Venosa Crônica
● Trombose venosa profunda
● Tromboembolismo Pulmonar
● Tuberculose
● Asma
● Câncer geral
● CA de pulmão
● DPOC
● Anemias em geral
● Anemias carenciais (ferro, vitamina b12 e folato)
● Anemias hemolíticas (talassemia e falciforme)
● Malária
● Dengue, chico e zika
● Hemofilia
● Leucemia
● Erisipela
● Impetigo
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA
PA = DC x RVP
Definição: Aumento da pressão arterial, sendo sistólica e/ou diastólica. É
considerado hipertensão valores PAS maior ou igual a 140 e PAD maior ou igual a
90.
@thomaspetrius @andreamaralc
Fisiopatologia: A hipertensão ocorre por vários fatores, desde fatores genéticos,
étnicos, idade, hábitos de vida. Geralmente, uma das principais causas é a
aterosclerose. Com o calibre dos vasos diminuídos, o organismo aumenta a
pressão arterial, a fim de aumentar a perfusão dos tecidos ao ter que vencer a
obstrução gerada pelo calibre menor.
Epidemiologia/fatores de risco:
● Tabagismo
● Resistência à insulina
● Idade
● Sexo
● Etnia
● Dislipidemia
● Álcool
● Ingestão de sódio e potássio
Obs* → Os barorreceptores, principais responsáveis pelo controle de PA a curto
prazo, podem se readaptar se o aumento de PA for contínuo. Dessa forma, filhos
de hipertensos podem herdar essa “readaptação”, gerando uma predisposição ao
desenvolvimento de HAS.
Diagnóstico:
● Medição de PA: O diagnóstico de hipertensão pode ser confirmado em
caso de elevação de PA em dois momentos distintos. Em caso de aumento
de PA em primeiro momento e PA normal em segunda ocasião, o sugerido
é MAPA/MRPA para acompanhar os níveis pressóricos e descartar a
hipertensão mascarada. Em caso de valores PAS maiores ou igual a 180
mmhg ou PAD maiores ou igual a 110 mmhg, o diagnóstico é feito já na
primeira visita.
● Importância da anamnese: Idade, estilo de vida, hábitos alimentares,
história pregressa, histórico familiar são importantes para o raciocínio
clínico.
● Exame físico: Atentar para peso, altura, IMC, circunferência abdominal,
palpação de pulsos, aferição de PA (2 braços), ausculta, pesquisa de
aterosclerose, sopros, aneurisma, possivelmente perceber sinais de lesão
de órgão alvo.
@thomaspetrius @andreamaralc
● Exames complementares → Um Único Grande Homem Pode
Facilmente Conseguir Lembrar ou Esquecer
U → Urina (EAS + microalbuminúria)
Ú → Ácido Úrico
G → Glicemia
H → Hemoglobina glicada
P → Potássio
F → Filtração glomerular
C → Creatinina
L → Lipidograma
E → ECG
● ITB → Importante para mensurar o nível de doença arterial (rigidez) do
paciente e avaliar o risco cardiovascular. Pressão tornozelo direito/pressão
braço direito e Pressão tornozelo esquerdo/pressão braço esquerdo. Acima
de 0,90 é normal, quanto menor o resultado, pior.
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA HAS
CLASSE PARA
DECORAR
MECANISMO
DE AÇÃO
SEM
DETALHES
EFEITO
ADVERSO
EXEMPLO
Inibidores de
enzima
conversora de
angiotensina
(IECA)
PRIL Inibe a
conversão de
angiotensina I
em
angiotensina II
pela IECA,
presente
principalmente
nos pulmões.
Tosse
excessiva pelo
provável
acúmulo de
bradicinina,
hiperpotasse
mia, erupção
cutânea e
hipotensão (em
estados
hipovolêmicos).
Captopril e
Lisinopril (não
são
convertidos no
fígado)
Benazepril,
Enalapril.
Bloqueadores
do receptor
de
angiotensina
(BRA)
Indicados em
IC, Doença
renal crônica
e Diabetes.
ANA Bloqueia o
receptor de
angiotensina,
que embora
seja produzida,
sua ação vai
ser
comprometida
Rico de tosse
seca (embora
menor que
IECA),
alteração do
paladar e mais
raramente,
reações de
hipersensibilida
de.
Losartana,
Candesartana,
Irbesartana.
Diuréticos
tiazídicos
IDA* → talvez
seja melhor
decorar o
Bloqueia a
proteína de
cotransporte
Cefaleia,
tontura,
disfunção
Hidroclorotiazid
a, Indapamida,
Clortalidona.
@thomaspetrius @andreamaralc
nome do
remédio
HIDROCLORO
TIAZIDA.
NA+ Cl-
principalmente
no túbulo
contorcido
distal,
aumentando o
acúmulo de
íons no lúmen,
favorecendo
acúmulo de
líquido e maior
excreção
sexual,
hipopotassem
ia,
hipercalcemia
e hiponatremia
podendo ter
arritmias
ventriculares,
resistência à
insulina,
intolerância à
glicose
Diurético de
alça
MIDA* →
talvez seja
melhor decorar
o remédio
FUROSEMIDA
Bloqueia a
proteína de
cotransporte
Na+2Cl-K+
principalmente
na alça
ascendente
espessa,
levando ao
acúmulo de
íons,
favorecendo o
aumento de
líquido no
túbulo (osmola
e maior
excreção
Cefaleia,
tontura,
disfunção
sexual,
hipopotassem
ia, podendo ter
arritmias
ventriculares,
resistência à
insulina,
intolerância à
glicose. Pode
ocorrer perda
auditiva. Não
indicado em
gota devido
aumento de
ácido úrico.
Furosemida,
Bumetanida
Diuréticos
poupadores de
potássio
Há dois
exemplos
comuns que a
terminação
muda
Bloqueiam a
ação da
aldosterona ao
bloquear o
receptor,
diminuindo a
reabsorção de
sódio que
ocorre pela
bomba Na+K+,
dessa forma,
poupando o
potássio
(espironolacton
a) e bloqueiam
a proteína de
membrana do
sódio,
diminuindo sua
Hiperpotasse
mia.
Espironolacton
a: distúrbios
gástricos,
ginecomastia
(homem) e
irregularidade
menstrual
(mulher),
náusea,
letargia e
confusão
mental.
Amilorida:
aumento de
ácido úrico e
cálculo renal.
Espironolacton
a, Amilorida
@thomaspetrius @andreamaralc
absorção
(amilorida)
Inibidores
adrenérgicos
de ação central
talvez não seja
bom se apegar.
decorar o
remédio, como
por exemplo
alfametildopa/
METILDOPA
Atuam
estimulando os
receptores
alfa-2
adrenérgicos
(metildopa)
pré-sinápticos
e/ou receptores
imidazolidínico
s no sistema
nervoso
central,
diminuindo o
tônus simpático
Sonolência,
sedação,
fadiga, boca
seca,
hipotensão e
disfunção
sexual.
Metildopa é
indicado na
gestação.
Alfametildopa/
Metildopa,
Clonidina,
Guanabenzo
Inibidores
adrenérgicos
beta
bloqueadores
LOL Bloqueiam os
beta receptores
simpáticos,
diminuindo
inotropismo
(capacidade de
contração da
musculatura
cardíaca) e
cronotropismo
(ritmo
cardíaco)
Broncoespasm
o e bradicardia
excessiva,
distúrbio de
condução
atrioventricular,
vasoconstrição
periférica,
insônia,
depressão
psíquica e
disfunção
sexual. Efeitos
vão depender
da seletividade.
Atenolol (b1
seletivo,
significando
que tem mais
seletividade a
agir somente
no receptor do
coração,
diminuindo
chance de
causar efeitos
em outros
receptores beta
do corpo que
não estão no
coração)
Propranolol
(não seletivo)
Bloqueadores
adrenoceptores
Alfa-1
SINA Bloqueio
competitivo de
receptores
Alfa-1 do
músculo liso de
artéria e veia,
causando
vasodilatação e
diminuição da
pressão
arterial.
Taquicardia
reflexa e
Hipotensão
postural.
Prazosina,
Doxazosina e
Terazosina
Inibidores
adrenérgicos
alfa
bloqueadores e
NÃO SE
APEGAR
Bloqueiam os
receptores
alfa-1, beta-1 e
beta-2
Hipotensão
postural,
palpitação e
eventual
Carvedilol
(podendo ser
usado no
tratamento de
@thomaspetrius @andreamaralc
beta
bloqueadores
presentes no
corpo que são
estimulados
pelo simpático,
causando
diminuição da
pressão arterial
astenia (perda
ou diminuição
da força física).
IC), Labetalol
Bloqueadores
dos canais de
cálcio
Diidropiridínico
s (BCC)
PINO Atuam
preferencialme
nte nos canais
de cálcio
localizados nos
vasos
sanguíneos,
causando
vasodilatação
periférica e,
assim,
diminuindo a
resistência
vascular e a
pressão
arterial. Isso é
particularmente
útil no
tratamento da
hipertensão
arterial. Como
não agem tanto
no coração,
diminui a
chance de
problemas
cardíacos.
Edema de
membros
inferiores,
cefaleia,
tontura e rubor
facial (esse
último com
maior
frequência com
diidropiridínicos
de curta
duração)
Anlodipino,
Felodipino
Bloqueadores
dos canais de
cálcio
Benzodiazepin
as (BCC)
ZEM* → No
livro só cita um,
que termina
com ZEM
Operam tanto
nos canais de
cálcio dos
vasos
sanguíneos
quanto nos do
músculo
cardíaco
(miocárdio).Isso resulta em
efeitos de
vasodilatação,
bem como em
uma
diminuição na
condução
Edema de
membros
inferiores,
cefaléia,
tontura e rubor
facial (esse
último com
maior
frequência com
diidropiridínicos
de curta
duração) e
vertigem.
Diltiazem
@thomaspetrius @andreamaralc
elétrica através
do nó sinoatrial
e do nó
atrioventricular
do coração.
Bloqueadores
dos canais de
cálcio
Fenilalquilamin
as
MIL * → No
livro só cita um,
que termina
com MIL
Assim como os
benzodiazepíni
cos, eles
realizaram
tanto os canais
de cálcio
vasculares
quanto
cardíacos.
Além disso, os
medicamentos
dessa classe
também
experimentara
m a frequência
cardíaca,
observaram a
condução
elétrica através
dos nós
cardíacos
Edema de
membros
inferiores,
cefaleia,
tontura e rubor
facial (esse
último com
maior
frequência com
diidropiridínicos
de curta
duração)
Verapamil
DOENÇA DE CHAGAS
Definição: Doença causada pelo Trypanossoma Cruzi, levando a uma resposta
inflamatória contínua, podendo gerar alterações crônicas ao paciente.
Fisiopatologia: Causada pelo protozoário Trypanossoma Cruzi, tendo como
principal vetor o Triatoma Infestans. Atualmente, a principal forma de
@thomaspetrius @andreamaralc
contaminação é por alimentos infectados pelo protozoário, especialmente açaí e
garapa. A infecção causada pelo protozoário causa uma resposta inflamatória do
organismo, principalmente pela afinidade do agente por macrófagos residentes,
células de Schwann, micróglia do SNC, fibroblastos e células musculares lisas
estriadas. A forma que a doença se desenvolve depende do vetor e do
hospedeiro. O resultado disso é lesão celular, alteração de matriz extracelular
(fibrose).
Fases da doença de Chagas
● Aguda
● Crônica indeterminada
● Crónica forma cardíaca
● Crónica forma digestiva
Sinais gerais da fase aguda: Febre, edema localizado ou generalizado,
esplenomegalia, poliadenopatia, náusea, vômito, diarreia, possível arritmia, pulso
fino, ausculta pobre, tendência à hipotensão (geralmente o comprometimento
cardíaco é discreto e reversível nessa fase). Sinal de Romaña e Chagoma de
Inoculação.
Manifestação clínica → marco 0
● 10 dias → aumento da parasitemia
● 20 a 50 dias → topo da parasitemia
@thomaspetrius @andreamaralc
Nesse momento, há testes capazes de diagnosticar por identificar a presença de parasita
no sangue:
● Pesquisa a fresco de tripanosomatídeos
● Método de concentração
● Lâmina corada de gota espessa (ou esfregaço)
● Xenodiagnóstico não se usa mais
Tratamento: Benzonidazol (combate direto ao protozoário), tratar sintomas
(repouso, antitérmicos, anticonvulsivante).
O diagnóstico laboratorial na fase crônica é essencialmente sorológico. Os testes
de ELISA, HAI e IFI são os indicados para determinar o diagnóstico. A confirmação
ocorre quando pelo menos dois testes são reagentes, sendo preferencialmente um
destes o ELISA. Diagnóstico com 2 exames com diferentes princípios.
Sinais gerais da fase crônica indeterminada:
● Sorologia positiva
● ECG normal
● Ausência de sinais
● Coração, esôfago e cólon normais no Raio X
● Paciente pode viver uma vida normal e nunca apresentar sintomas.
Sinais gerais da fase crônica forma cardíaca assintomática:
● ECG alterado
● Função ventricular normal
● Ausência de manifestações clínicas
● Bloqueio de ramo direito
● Exame físico normal
Sinais gerais da fase crônica forma cardíaca sintomática:
● Arritmia
● IC
● ECG alterado
● Arritmia + diminuição da fração de ejeção → pior prognóstico
● Raio X
● Fenômenos tromboembólicos
● Possível morte súbita
Fisiopatologia cardíaca: Inflamação contínua causa fibrose da musculatura
cardíaca, diminuindo sua força de contração, além de interromper os fascículos
de condução elétrica (fibrose endomísio), gerando arritmia acompanhada de
diminuição da força de contração, causando principalmente IC.
Sinais gerais da fase crônica forma digestiva:
● Alteração na secreção
● Alteração de motilidade e absorção digestiva
@thomaspetrius @andreamaralc
● Disfalgia
● Megas digestivos em situações mais graves
● Megaesôfago e megacólon são dilatações permanentes com aumento de
musculatura acompanhada ou não de alongamento
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
Definição: Incapacidade do coração de bombear o sangue em quantidade e
pressão necessária para manter a perfusão e as necessidades metabólicas dos
órgãos.
Fisiopatologia: O coração possui uma incapacidade funcional de suprir a
demanda do organismo, em resposta a isso, o organismo tenta compensar esse
déficit gerando estímulos (sistema nervoso simpático e hormonais) para que haja
uma compensação. Inicialmente, essa compensação “é satisfatória”, entretanto, a
longo prazo, há uma sobrecarga cada vez maior ao coração, agravando ainda
mais o quadro da incapacidade cardíaca. Progressivamente, há uma
incapacidade de sustentar esses mecanismos, provocando um acúmulo de
sangue no território venoso e sistêmico, caracterizando a congestão pulmonar ou
sistêmica da ICC. A ICC pode ser direita/esquerda ou global.
Etiologia:
● Isquemia
● Hipertensão
● Chagas
● Valvar
● Cardiomiopatias
● Congênita
● Cardiotoxicidade
● Doença extracardíaca
● Miocardites
Classificação → sintomas, fração de ejeção e estágio
FE:
Nyha
@thomaspetrius @andreamaralc
Estágio
Classificação Característica
A Risco de desenvolver, mas não
doença estrutural diagnosticada e
sintoma de IC (controlar fatores de
risco)
B Doença estrutural, porém sem
sintomas (considerar BB, IECA e
MRA)
C Doença estrutural e com sintomas
prévio ou atual (considerar manejo por
equipe multidisciplinar)
D Paciente com IC refratária (tomar
todas medidas acimas e considerar
transplante cardíaco e dispositivo de
assistência ventricular)
Manifestações clínicas
● Típicos
● Não típicos
● Específicos
Típicos:
● Dispneia
● Ortopneia
● Dispneia paroxística noturna
● Fadiga/cansaço
● Intolerância ao exercício
Específicos:
● Pressão venosa jugular elevada (refluxo)
● Refluxo hepatojugular
● 3a bulha cardíaca
● Pulso apical desviado para esquerda
Sintomas menos típicos:
● Tosse noturna
● Ganho de peso
● Dor abdominal
● Perda de apetite e de peso
@thomaspetrius @andreamaralc
● Noctúria (levantar para urinar) e Oligúria (diminuição da diurese)
Sinais menos específicos:
● Crepitações pulmonares
● Taquicardia
● Hepatomegalia e ascite
● Extremidades frias
● Edema periférico
Diagnóstico (Critérios de Framingham e Fluxograma)
Maiores Menores
Dispneia paroxística noturna (VE) Edema de tornozelo bilateral (VD)
Turgência jugular a 45° (VD) Tosse noturna (VE)
Refluxo hepatojugular (VD) Derrame pleural (VD)
Estertores pulmonares crepitantes
(VE)
Taquicardia
Cardiomegalia ao raio X de tórax
Edema pulmonar agudo (VE)
Galope de terceira bulha
De Tanto Revisar Eu Consegui Estudar Gostoso
Diagnóstico → 2M e 1m ou 1M e 2m → de acordo com
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-111-03-043
6/0066-782X-abc-111-03-0436.x55156.pdf pagina 52
● Excluir menores se houver outra razão que justifica a presença dele
Tratamento farmacológico com FEr:
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-111-03-0436/0066-782X-abc-111-03-0436.x55156.pdf
https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-111-03-0436/0066-782X-abc-111-03-0436.x55156.pdf
@thomaspetrius @andreamaralc
ATEROSCLEROSE/DAC
Definição: Placa de ateroma obstruindo o fluxo sanguíneo, causada pelo
depósito de LDL, que quando oxidado, gera uma resposta inflamatória, gerando
capa fibrosa que obstrui a passagem de sangue. Quando rompida, forma-se um
trombo, que é a principal etiologia da DAC. Em caso de dúvidas sobre a
fisiopatologia da aterosclerose, é aconselhável voltar ao livro.
DAC: Angina estável, angina instável, IAM sem supra e IAM com supra.
ANGINA ESTÁVEL
Angina típica:
● Dor retroesternal
● Dor desencadeada pelo exercício/stress
● Dor com irradiação
● Dor aliviada com repouso ou uso de nitroglicerina
Tipos de Dor Torácica
● Tipo A (Definidamente anginosa): Com todas as características acima
● Tipo B (Provavelmente anginosa): Com 3 características acima. Necessitabiomarcador para diagnóstico.
● Tipo C (Provavelmente não anginosa): Com duas características,
necessidade de Biomarcador para diagnóstico
● Tipo D (Definitivamente não anginosa): Dor torácica cujas características
não incluem a Síndrome Coronariana Aguda no diagnóstico diferencial. Dor
com aspectos evidentes de origem não cardíaca.
Angina atípica:
● Duas dessas três características
Dor torácica não cardíaca:
● Um ou nenhum das três características
@thomaspetrius @andreamaralc
Diagnóstico:
● Pacientes apresentando dor torácica serão observados em sua história
clínica, com levantamento detalhado dos sintomas, além do exame físico
completo e pesquisa dos fatores de risco relacionados.
Testes adicionais na suspeita de angina:
● ECG de esforço (mais usado)
● Ecocardiograma com stress
● Cintilografia miocárdica com estresse
● Tomografia e Ressonância Magnética
● Cineangiocoronariografia
● Raio X para descartar diagnóstico diferencial
Angina
estável
Angina
instável
IAM sem
supra
IAM com
supra
Dor Crônica e no
esforço físico,
melhora no
repouso
Início agudo,
alto grau e
não melhora
com repouso
Início agudo,
alto grau e
não melhora
com repouso
Início agudo,
alto grau e
não melhora
com repouso
Biomarcador
es
Negativo Negativo Positivo Positivo
@thomaspetrius @andreamaralc
ECG Normal Normal Normal Supradesnivel
amento
segmento ST
Evolução no IAM com Supra:
ABORDAGEM DE DOR TORÁCICA
@thomaspetrius @andreamaralc
SCORE HEART:
Baixa suspeita: igual ou menor que 3
Suspeita moderada: 4 a 6
Suspeita alta: maior ou igual a 7
FLUXOGRAMA DA DOR TORÁCICA NA SALA VERMELHA
TRATAMENTO SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA):
@thomaspetrius @andreamaralc
FEBRE REUMÁTICA
Conceito: Mimetismo molecular devido à “confusão” do sistema imunológico.
Confunde proteínas de membrana do Streptococcus Pyogenes com proteínas do
próprio organismo.
Epidemiologia: Mais comuns em crianças com menos de 10 anos, mais
recorrente em ambientes aglomerados e países em desenvolvimento.
Fisiopatologia: Resposta imune anormal, tanto humoral como celular. Ocorre por
mimetismo antigênico. Há reação cruzada dos anticorpos que inicialmente são
produzidos contra produtos e estruturas do estreptococos. De maneira genérica,
os anticorpos “se confundem” e começam a atacar o próprio organismo, pois a
proteína de membrana (em especial, proteína M) “se parece muito” com proteínas
de membrana do nosso organismo. Dessa forma, o sistema imune ataca de forma
equivocada estruturas do nosso próprio corpo.
Fatores necessários para gerar Febre Reumática:
● Paciente precisa ser infectado por uma cepa capaz de gerar febre
reumática (Streptococcus Pyogenes) → Streptococcus Beta Hemolíticos do
Grupo A de Lancefield
● Infecção deve ser de orofaringe
● Infecção inicial não deve ser tratada
● Precisa ter disponibilidade genética (principalmente em indivíduos
portadores dos antígenos HLA-DR7 e DR53)
Estruturas do nosso corpo que se parecem com a bactéria:
● Valvas cardíacas
● Miosina
● Tropomiosina
● Proteínas cerebrais
● Tecido sinovial
● Cartilagens
Gerando principalmente: acometimento cardiológico, neurológico e articular.
Única sequela a longo prazo: Cardiopatia reumática
Cardite reumática:
● Pericárdio
● Miocárdio
@thomaspetrius @andreamaralc
● Endocárdio → bordas livres das valvas (local de maior inflamação)
Fase aguda: nas primeiras semanas, durando até 2 meses, manifestando-se por
insuficiência valvar (não por fibrose nesse momento, mas insuficiência devido a
inflamação)
● Cardite leve: taquicardia desproporcional à febre, abafamento de 1a bulha,
sopro sistólico mitral, RX e ECG normal, prolongamento de PR,
regurgitações leves ao doppler ecocardiograma
● Cardite moderada → clínica mais evidente, sopro mitral mais evidente,
pode associar com sopro aórtico, sopro de Carey Coombs, IC, aumento
leve de área cardíaca e congestão pulmonar pode estar presente
● Cardite grave → IC evidente, sopro grave, cardiomegalia, congestão
pulmonar perceptível, ECG mostra, sobrecarga de VE e às vezes, direita,
regurgitamento moderado/importante e câmaras dilatadas.
● Pancardite → quando inflamação acomete todas as áreas do coração
Sinal patognomônico: Nódulos de Aschoff
Artrite:
● Manifestação mais comum (75%)
● Característica migratória
● Resolve de imediato na maioria das vezes com AINEs
Coreia de Sydenham:
● Rara após 20 anos de idade
● Prevalência de 5% a 20%
● Manifestação meses após infecção
● Importante achado para Febre Reumática
Lesão cutânea (eritema marginado)
● Menos de 3% dos pacientes
● Frequentemente localizado no tronco, abdome e face interna dos membros
● Várias manchas que se “fundem” e dá impressão que é uma só
Nódulos subcutâneos:
● 2 a 5% dos pacientes
● Geralmente está associado a cardite grave
● Geralmente localizado em proeminências e tendões extensores
● Aparece 1 a 2 semanas após outras manifestações
● Regride rapidamente ao tratamento de cardite
@thomaspetrius @andreamaralc
5-7 dias 2 meses 4 meses 3-6 meses > 10 anos
Infecção de
orofaringe
Cardite
(aguda) e
artrite
Alterações
cutâneas
(eritema
marginado e
nódulo
subcutâneo)
Coreia Cardite
crônica
(fibrose das
válvulas) →
fusão das
comissuras
valvares
PROFILAXIA PRIMÁRIA (Até 9 dias após início de sinais)
Penicilina Benzatina Dose única
PROFILAXIA SECUNDÁRIA (de 21 em 21 dias)
Sem cardite prévia Penicilina Benzatina 5 anos após
último surto ou até os 21 anos
FR com cardite prévia e insuficiência
mitral ou resolução da lesão valvar
Penicilina Benzatina até os 25 anos ou
10 anos após último surto
Lesão valvar residual moderada a
severa
Penicilina Benzatina até os 40 anos ou
por toda a vida
Cirurgia valvar Penicilina Benzatina por toda a vida
*Adotar medidas para melhorar a dor e aumentar a aderência à profilaxia.
Diagnóstico clínico (Critérios maiores e menores de Jones)
Maiores Menores
Cardite Febre
Artrite Artralgia
Coréia de Sydenham VHS e PCR alterados
Eritema Marginado Intervalo PR prolongado
Nódulos subcutâneos
Diagnóstico: ASLO + e 2 maiores ou ASLO + e 1 maior e 2 menores
Ressalvas:
● Por ser muito específica, a Coréia de Sydenham por si só pode ser
indicativo FR.
@thomaspetrius @andreamaralc
● Alteração cardíaca pode ser a única presente em determinado momento,
pois ainda “não deu tempo” de manifestar os outros sinais.
ENDOCARDITE INFECCIOSA
Conceito: Doença causada por microrganismos que aderem ao endotélio do
coração ou algum dispositivo, gerando inflamação, tendo as válvulas como
estruturas mais suscetíveis. Todo o mecanismo inicia por lesão endotelial. O dano
endotelial pode ocorrer por fatores como turbilhonamento, lesões por catéteres e
lesões bacterianas diretas. Inclusive, a presença de alguma injúria endotelial é
fator de predisposição para endocardite infecciosa.
Epidemiologia:
● 20% dos casos diagnosticados são classificados como definitivos
● 1 a cada 1000 admissões hospitalares nos EUA.
● Cardiopatia reumática é grande causa de EI, entretanto, o tratamento com
antibióticos tem diminuído essa realidade.
● Valvopatia degenerativa também se relaciona com EI
● Defeitos cardíacos congênitos aumentam chance de EI
Condições pré-existentes que associam a EI
+ comum - comum
Prolapso de valva mitral Cardiopatia reumática
Valvopatia degenerativa Estenose subaórtica hipertrófica
idiopática
Drogas intravenosa Shunts pulmonar e sistêmicos
Valva protética Coarctação da aorta
Anormalidade congênita Endocardite precedente
Um achado clássico é a relação da valva protética, uma vez que há 150 mil
implantes/ano mundo, e 1% a 4% há EI no primeiro ano e 0,8% após o primeiro
ano. (números que a longo prazo, são achados tanto pra valva bio protética, como
para a mecânica).
Ordem de acometimento valvar:
● Mitral
● Aórtica
● Tricúspide
● Mista direita e esquerda
● Pulmonar
@thomaspetrius @andreamaralc
Passo a passo para estabelecimento de EI:
● Lesão endotelial
● Agregação de plaquetas e fibrina
● Criação de uma vegetação estéril
● Bactérias vão alcançar essa vegetação estéril (contaminações exógenas)
● Proliferaçãodas bactérias
● Invasão da superfície
● Infecção metastática para órgãos viscerais e cérebro (lesão de janeway,
nódulos de osler, manchas de roth, hemorragia subungueal)
Microbiologia:
● 90% estafilococos, estreptococos ou enterococos (expressam receptores
específicos às válvulas danificadas, se ligam a expressão de fibronectina)
● EI sem uso de droga ou tratamento médico → estreptocócicas
● Quando há exposição a um desses dois fatores → S. Aureus (isso explica
o S. Aureus ser o mais “chamativo”)
● Estreptococos viridans → Quando é ele, é mais comum em EI valva
nativa
● Estreptococos bovis → Maior relevância principalmente na França, se
presente, investigar adenocarcinoma de cólon.
● S. Aureus → Patógeno que mais acomete usuários de droga injetável ou
histórico médico recente
● Estafilococos coagulase-negativo: raro em EI em valva nativa, mas
importante na EI com valva protética (manifestação subaguda)
● Grupo HACEK → 5% dos casos de endocardite
● Fungos → raro, mortalidade elevada
Classificação de Endocardite em valva protética
Precoce Intermediária Tardia
< 2 meses (predomínio
de S. Aureus)
2 a 12 meses (Gram -
incomuns)
> 1 ano (S. Aureus e
streptococcus
predominam)
Manifestações clínicas:
● 50% alegam dores musculoesqueléticas que variam de artrite franca e
mialgias difusas
● 5% a 10% lombalgia como principal queixa
● Usuários de drogas intravenosas e com dispositivos implementados no
coração direto ou em veias relatam dor pleurítica e pneumonia multilobar.
@thomaspetrius @andreamaralc
Exame físico:
● Deve ser completo buscando sinais periféricos
● Febre em 90%, menos comum em idosos e pacientes com Insuficiência
renal ou cardíaca
● Pressão de pulso alargada → possível insuficiência aórtica aguda
● Buscar petéquias, nódulos de Osler, lesões de janeway e hemorragias
subungueais
● Exame de fundo de olho (fundoscopia) para encontrar manchas de Roth
● Exame cardíaco → se presença de sopros sistólicos e diastólicos, ou sinal
de IC → sinal de prognóstico ruim
● Palpar abdome buscando esplenomegalia → mais comum na forma
subaguda
● Exame neurológico → possível déficit neurológico
Testes laboratoriais:
● Hemograma completo como diferencial
● Eletrólitos séricos
● Função renal
● Exame de urina
● RX → anormal, demonstrando consolidação, atelectasia, derrame pleural
ou êmbolos sépticos
● ECG → bloqueio A-V
● VHS e PCR quase sempre estará elevada
Diagnóstico: Em uma situação hipotética, a melhor opção para diagnóstico é a
análise histológica. Porém na prática isso é impossível, a não ser quando se faz a
necrópsia, cirurgia de troca valvar ou outros procedimentos. Sendo assim, o
diagnóstico normalmente deve seguir os critérios de Duke.
Maior Menor
Hemocultura positiva (2 amostras) Fatores predisponentes
Método de imagem positivo (ECO) Febre
Evidências cirúrgicas Fenômenos vasculares (Janeway)
Fenômenos imunológicos (Nódulos de
Osler)
Microbiologia presente, mas não tão
positivo para ser maior
Evidência de imagem (não maior)
@thomaspetrius @andreamaralc
Evidência de exame físico (sopro
novo)
EI → 2M ou 1M e 3m ou 5m
EI provável → 1M, 1m ou 3m
EI descartado → Outra infecção identificada, sintomas resolvidos 4 dias após
antibiótico, ausência na imagem.
Doença aguda Doença subaguda
Bactéria mais virulenta Bactéria de menor virulência
Febre alta Doença mais prolongada
Sem doença valvar pré-existente Febre baixa
Difícil diagnóstico
TRATAMENTO EMPÍRICO, (Pacientes com manifestações da doença,
instáveis devem começar tratamento empírico, mesmo antes de resultado
de hemocultura)
● EI em válvula nativa → naficilina/oxacilina + penicilina + gentamicina
● EI em válvula protética → vancomicina + gentamicina + rifampicina
Fatores que praticamente “forçam” a realização da cirurgia:
● Extensão direta da infecção às estruturas miocárdicas, disfunção de
prótese valvar ou IC por lesão valvar induzida por endocardite
● Endocardite causada por fungos e microrganismos gram - anaeróbios ou
microrganismos MDR
● Evolução da doença, febre, bacteremia com antibiótico tomando há mais
de 7-10 dias
● Pacientes com eventos embólicos recorrentes (2 ou mais) ou vegetações
grande (>10mm) com evento embólico → dados menos convincentes
● Endocardite por S. aureus comprometendo a cúspide anterior da mitral,
favorecendo eventos embólicos no SNC (intervenção deve ser precoce).
Contraindicações para troca de valva
● IC
● Êmbolo recente do SNC
@thomaspetrius @andreamaralc
Estruturas sangram na cirurgia com anticoagulação (principalmente em êmbolos
>2mm).
Após a cirurgia:
● Tomar antibiótico adicional (exceto quando já tomou toda a prescrição
antes da cirurgia, ou não tenha mais sinais)
● Se tomou menos de 1 semana/hemocultura positiva → tomar do zero
● Se tomou > 2 semanas e hemocultura negativa → tomar até acabar a
prescrição atual.
PERICARDITE AGUDA
Definição: Inflamação do pericárdio com ou sem derrame pericárdico, podendo
acontecer de forma isolada ou com manifestações de doenças sistêmicas.
Epidemiologia:
● 85% virais e idiopáticas
● 6% neoplasia
● 4% tuberculose
● 3% outras bactérias ou fungos
● 2% por doença vascular do colágeno
● Febre > 38°C/evolução subaguda/ausência de resposta à terapia → mais
chance de pericardite por doença autoimune sistêmica, malignidade ou
infecção bacteriana.
Manifestações clínicas:
● Dor torácica retroesternal aguda, podendo ser muito intensa e debilitante
● Em alguns casos, pode ser assintomática → como ocorre quando
associada à artrite reumatóide
● Dor pericárdica piora na inspiração e decúbito dorsal
● Dor pericárdica alivia ao sentar e inclinar para frente
● Dor pericárdica referida para crista da escápula (irritação dos nervos
frênicos)
● Atrito pericárdico → som áspero que ocorre quando há ejeção, enchimento
rápido e sístole atrial (momento em que os volumes mudam rapidamente)
● Para identificar atrito deve-se auscultar em diferentes áreas cardíacas
● Diferença de atrito pericárdico e pleural → no atrito pleural há ausência de
som quando paciente está em apneia.
@thomaspetrius @andreamaralc
Diagnóstico:
● Avaliação direcionada para buscar causas da pericardite
● Com dois critérios desses 4 pode ser feito o diagnóstico: dor torácica
típica, alteração de ECG, atrito pericárdico e derrame pericárdico.
Evolução do ECG na pericardite:
@thomaspetrius @andreamaralc
Obs* → pericardites urêmicas se apresentam tipicamente sem alterações do
ECG.
Exames complementares para todos (VERENP)
● VHS
● ECG → supra difuso (atentar para as fases de evolução da pericardite)
● Raio X → havendo derrame, pode-se notar aumento de ICT
● ECO → pode demonstrar derrame pericárdico, ECO normal não exclui
diagnóstico de pericardite aguda.
● Níveis sanguíneos de ureia e creatinina (excluir pericardite uremica)
● PPD (teste de tuberculose)
Na pericardite aguda, normalmente há evidências de inflamação sistêmica e febre
baixa, sendo febre alta indicativo de possível pericardite bacteriana. Pode haver
aumento pequeno de troponina devido a inflamação poder acometer o
endocárdio, entretanto, os níveis se normalizam após 2 semanas e não estão
ligados a pior prognóstico. Na dúvida de IAM, angiografia exclui o diagnóstico.
Quando realizar pericardiocentese diagnóstica:
● Tuberculose purulenta
● Pericardite maligna
● Tamponamento cardíaco
@thomaspetrius @andreamaralc
Tratamento:
● AAS ou outro AINE (como ibuprofeno) + Colchicina (durante três meses)
● AINEs de 3 a 4 semanas para evitar pericardite recorrente
● Normalmente é autolimitada
● Importante associar inibidor de bomba de prótons (omeprazol) para
melhorar a tolerabilidade gástrica do AINE.
● Evitar heparina e varfarina (evitar hemopericárdio), porém pode ser
necessário em fibrilação atrial ou válvula cardíaca protética
● Repouso
● Se reincidente → colchicina + cetorolaco (AINE) intravenoso e
posteriormente, AINE oral e colchicina por pelo menos 3 meses.
● Evitar corticóide, a menos que já tentou tudo → devido à grande
reincidência de pacientes que trataram com colchicina associada a
corticoesteróides.Se usar → prednisona baixa dose (menor reincidência)
● Continuar corticoide durante pelo menos um mês antes de ser retirada de
forma gradual (a retirada é guiada pelo retorno do nível de PCR à faixa
normal)
● Pericardiocentese só na suspeita pericardite purulenta, tuberculosa ou não
melhora após tratamento medicamentoso (AINEs) de duas a três semanas.
DERRAME E TAMPONAMENTO PERICÁRDICO
Conceito: Derrame pericárdico → Presença de líquido no espaço pericárdico,
podendo ser causado por diversas etiologias. Tamponamento pericárdico →
Quando o líquido da cavidade pericárdica restringe a dilatação cardíaca.
Epidemiologia:
● 10%-15% das pericardites idiopáticas levam ao tamponamento pericárdico
● 50% das pericardites tuberculosa, purulenta e malignas levam ao
tamponamento pericárdico.
● Tuberculose e doença neoplásica estão tipicamente associadas a
derrames serossanguíneos
● Derrame hemopericárdio, por exemplo, no trauma e ruptura do miocárdio,
levam ao tamponamento rápido (100 a 200 ml)
Fisiopatologia:
O tamponamento pericárdico vai depender da adaptação do pericárdio. Nesse
sentido, derrames rápidos, como no caso de trauma e dissecção aórtica, podem
levar ao tamponamento imediatamente, devido essa falta de capacidade do
pericárdio de se adaptar às pressões do espaço pericárdico. Em contrapartida,
derrames lentos e graduais geram “readaptação” do pericárdio, favorecendo o
não tamponamento cardíaco mesmo em derrames de quantidade significativa.
@thomaspetrius @andreamaralc
Fisiologia do derrame que leva ao tamponamento:
Acúmulo de líquido no espaço intrapericárdico é suficiente para comprimir o
coração, resultando em comprometimento do enchimento cardíaco. Aumento da
pressão pericárdica aumenta a interdependência das câmaras, uma vez que o
volume cardíaco total é limitado pelo derrame pericárdico.
Passo a passo do pulso paradoxal:
● Inspiração
● Aumento do retorno venoso
● VD precisa dilatar para aumentar volume
● Derrame limita dilatação do VD
● Pressão do VD empurra septo em direção a VE
● Diminuição do volume de VE
● Volume sistólico diminuído
● Baixo débito cardíaco
● Alteração revertida durante expiração
● Achado clássico → pulso paradoxal (declínio da PAS>10 mmHG durante
inspiração)
Manifestações clínicas:
● Acúmulo lento e gradual de derrame é muitas vezes assintomático
● Exame físico → pode ser normal, podendo ter sons cardíacos abafados
● Raio X com cardiomegalia com coração globular
● Pode ser feito com ECO, TC ou Ressonância Magnética para outra
indicação
Pacientes com tamponamento geralmente apresentam:
● Ansiedade
● Taquicardia sinusal
● Pode queixar dispneia, ortopneia e dor torácica
● Distensão venosa jugular (devido aumento da pressão venosa)
● Colapso X (durante a sístole ventricular) → dominantes
● Colapso Y (durante início da diástole) → pouco ou ausente
● Bulhas hipofonéticas/abafadas → quanto maior o derrame, maior
abafamento
● No tamponamento rápido (geralmente, hemorrágico), não é achado a
distensão venosa, uma vez que não deu tempo de haver aumento
compensatório da pressão venosa
● Pode apresentar congestão sistêmica (IC direita)
● Pulso paradoxal (podendo haver ausência de pulsos radial e braquial, em
tamponamento grave)
● Tríade de Beck → distensão jugular, hipotensão arterial e bulhas
abafadas/hipofonéticas.
@thomaspetrius @andreamaralc
Achados no exame:
ECG → voltagem baixa e as vezes, alternância elétrica
RX → sombra globular cardíaca
ECO → principal para diagnóstico, e deve ser feito rapidamente em caso de
suspeita (espaço “livre” ao redor do coração, VCI dilatada, colapso de VD e AD).
Doppler → variação respiratória aumentada das velocidades de influxo E mitral e
tricúspide, essas características podem ser encontradas antes mesmo de
comprometimento hemodinâmico.
TRATAMENTO:
Técnica para salvar tamponamento cardíaco:
● Drenagem urgente
● Repor fluidos pode ser bom se haver hipovolemia
● Ação adrenérgica não resolve
● Ventilação mecânica é contraindicada → maior pressão dificulta ainda mais
o preenchimento cardíaco
PERICARDITE CONSTRITIVA
Conceito: Formação de um pericárdio fibrótico, espessado ou calcificado
comprometendo o enchimento cardíaco, limitando assim o volume cardíaco total.
Fisiopatologia: Geralmente é o resultado de uma inflamação pericárdica de
longa duração, ocorrendo assim formação de tecido cicatricial fibrótico e
aderências de ambas as camadas pericárdicas obliteram a cavidade pericárdica.
Dessa forma, há dificuldade de enchimento dos ventrículos devido a restrição
ocasionada pelo pericárdio fibroso, espesso, ou até mesmo calcificado, essa
situação aumenta a dependência entre os ventrículos e dissociação das pressões
intracardíaca e intratorácica.
Manifestações clínicas:
● Aumento de pressão venosa sistêmica
● Diminuição do débito cardíaco
@thomaspetrius @andreamaralc
● Distensão venosa jugular
● Congestão hepática
● Ascite
● Edema periférico
● Pulmões claros → a pericardite constritiva se manifesta principalmente pela
congestão sistêmica, dessa forma, na maioria das vezes, os pulmões
permanecem limpos.
● Intolerância aos exercícios, podendo progredir para perda de massa
muscular.
● Ausculta: KNOCK (golpe) pericárdico.
Diagnóstico:
● Calcificação na vista lateral do Raio X (25% de pacientes com pericardite,
sendo principalmente os de maior duração). Entretanto, nem sempre é
acompanhada de calcificação, uma vez que 20% não apresentam esse
achado no Raio X.
● Atentar para exames de imagem para observar calcificação e fibrose do
espaço pericárdico.
Tratamento:
● AINEs, colchicina e diuréticos (com cautela) → geralmente os que
respondem bem a essa terapia são pacientes que se apresentam com alto
índice de inflamação (VHS e PCR alta e RM com intensa inflamação).
● Em caso de não melhora, é indicado a decorticação cirúrgica do pericárdio
● O tratamento empírico da tuberculose pode ser necessário em pacientes
com pericardite constritiva.
Informações complementares (pericardites)
Pericardite efusivo-constritiva: Menos de 10%, condição onde a clínica não se
resolve ao retirar o líquido pericárdico, ou seja, o comprometimento não é
somente pelo líquido, mas também pela constrição. De certa forma, é uma
transição da pericardite com derrame para uma constrição. O tratamento indicado
é AINEs.
Pericardite pós IM: Raro na era de reperfusão. Síndrome de Dressler →
autoimune pós IAM (tratamento igual).
Pericardite uremica: Comum em IR crônica, principalmente em pacientes com
diálise.
Pericardite infecciosa: Causada na maioria das vezes por extensão da
pneumonia bacteriana, caracterizada por um derrame purulento, sepse sistêmica
@thomaspetrius @andreamaralc
e tamponamento agudo. Condição grave que requer pericardiocentese urgente,
tanto para tratamento, como também para diagnóstico.
Pericardite por tuberculose: Acontece como complicação da tuberculose, mais
comum em países em desenvolvimento e geralmente em pacientes
imunossuprimidos. Sintomas são inespecíficos e a pericardite aguda dolorosa é
rara. A maioria dos pacientes apresentam pericardite constritiva.
Pericardite fúngica: Geralmente remite em várias semanas e pode ser tratada
com sucesso com AINEs.
Pericardite maligna: 80% associada ao câncer de mama, extensão tumoral
direta de uma lesão maligna adjacente ou tumor de disseminação hematogênica
ou linfática. Pericardiocentese é crucial para diagnóstico e tratamento.
Pericardite autoimune: 50% das pessoas com lúpus apresentam pericardite,
geralmente apresenta a forma aguda com derrame assintomático, pericardite
constritiva é raro. Nesses casos, a pericardiocentese é indicada somente se
houver presença de líquido purulento. A Causa primária deve ser tratada com
agressividade.
Miopericardite: Inflamação do miocárdio por extensão pericárdica. Normalmente
nesses casos o ECG estará alterado, presença de arritmias ventriculares e
aumento de troponina.
DOENÇAS OBSTRUTIVAS ARTERIAIS E VENOSAS
Conceito: Obstrução arterial periférica, havendo diminuição do fluxo e perfusão
sanguínea. Sendo assim, pode ser caracterizadacomo crônica e aguda, a
depender do nível de obstrução. A aterosclerose é a principal etiologia, podendo
acometer vasos arteriais, venosos e linfáticos.
Epidemiologia:
● Envelhecimento
● Exposição aos fatores de risco para aterosclerose
● Tabagismo tem grande associação
● Anormalidades lipídicas
● DM
DAP AGUDA
Conceito: Obstrução de forma abrupta do fluxo sanguíneo ao membro,
diminuindo de forma grave a perfusão, podendo levar à morte celular/perda do
membro se não for desobstruída de forma urgente.
@thomaspetrius @andreamaralc
Fisiopatologia: Obstrução periférica abrupta do vaso. Normalmente, ocorre por
formação de trombo ou obstrução por êmbolo, que na maioria das vezes, é
oriundo de um trombo formado nas cavidades cardíacas (trombo mural de infarto
do miocárdio recente, apêndice atrial de paciente com fibrilação atrial e aneurisma
de aorta abdominal, sendo esse último considerado menos comum).
Informações adicionais:
● A trombose in situ geralmente é o resultado de uma instabilização de uma
placa de aterosclerose, ou seja, seria o estágio final de uma artéria
cronicamente doente (sendo assim, mais comum na femoral e poplítea)
● Trombose na ausência de estenose deve levar à suspeita de trombofilia
Manifestações clínicas (6P’s) → as manifestações são a partir da obstrução
● Pain → Dor
● Parestesia → Dormência no membro
● Paralisia
● Poiquilotermia → Membro “gelado”. Avaliar diferença de temperatura no
membro oposto
● Palidez
● Ausência de Pulsos
Obs. → déficit motor é indicativo de pior prognóstico. A paralisia motora é um forte
indicativo de obstrução irreversível.
Tabela de Isquemia Aguda de Membro:
Categoria Descrição Perda
sensorial
Fraqueza
muscular
Doppler
arterial
Doppler
venoso
I - Viável Não
ameaçado
imediatame
nte
Nenhuma Nenhuma Audível Audível
IIa-
Ameaçado
marginalm
ente
Se tratado
de maneira
rápida, se
recupera
Mínima ou
nenhuma
Nenhuma Inaudível Audível
IIb-
Ameaçado
imediatame
nte
Se tratado
de forma
imediata,
se
recupera
Mais do
que só nos
dedos +
dor em
repouso
Leve ou
moderada
Inaudível Audível
III- Grande Profunda Paralisia e Inaudível Inaudível
@thomaspetrius @andreamaralc
Irreversível perda de
tecido
(anestesiad
o)
rigor
Diagnóstico:
● Anamnese e exame físico
● Ao final da anamnese e exame físico, é necessário saber a resposta das
seguintes perguntas → Membro viável? Viabilidade ameaçada? Alterações
irreversíveis?
● Para conseguir quantificar e seguir um processo coerente, é necessário
analisar os achados de acordo com a escala de Rutherford (já citada
acima)
●
Exames de Imagens para diagnóstico:
● Angiografia
● Duplex
Tratamento:
● Trombolítico → ativador de plasminogênio tecidual intra arterial (ao
administrar o ativador de plasminogênio, ativará plasminogênio em
plasmina, que resultará na degradação das redes de fibrina, de certa
maneira, “desfaz” o coágulo)
● Cirurgia → restaura de forma definitiva, mas tem mais riscos por ser
invasivo
Normalmente, a conduta é a seguinte:
Finalidade Escolha
Anticoagulação Heparina Não
@thomaspetrius @andreamaralc
Fracionada (HNF)
Analgesia Morfina
ISQUEMIA DE MEMBRO CRÔNICA
Conceito: Obstrução crônica, havendo obstrução do fluxo sanguíneo de forma
parcial. Pelo fato de não ser de forma súbita, o paciente convive com a dor,
principalmente em exercícios que necessitam de maior demanda sanguínea.
Etiologia/Fatores de risco:
● Aterosclerose (principal)
● Tromboembolismo
● Doença inflamatória
● Trauma
● Aneurisma (mais relacionada à aterosclerose)
● Cisto de adventícia
● Síndrome compressiva
● Anormalidade congênitas
Obs. → Nessa fase, pode estar acompanhando o quadro de achados
inflamatórios (PCR alta, IL-6 alta, TNF-alfa alta e ativação plaquetária).
Manifestações clínicas (crônica estável)
● Podem ser assintomáticos (50%), entretanto, continua com os achados ao
exame físico
● 40% apresentam sintomas típicos → cansado/fadiga nas pernas
● 10% apresentam claudicação intermitente
● Pulso anormal
● Existência de sopro vascular
● ITB anormal
Conceito de claudicação: Desconforto aos esforços, aliviado com repouso e em
grupo muscular específico com risco de isquemia. Normalmente, as
manifestações são abaixo do nível da obstrução. Pessoas com circulações
colaterais tendem a ter menos sintomas do que pessoas com circulação colateral
insuficiente.
Com a finalidade de mensurar o estado clínico do paciente a partir da
manifestação de claudicação, existe a tabela de Rutherford para claudicação
crônica.
@thomaspetrius @andreamaralc
Categoria Clínica
0 Assintomático
1 Claudicação leve
2 Claudicação moderada
3 Claudicação grave
4 Dor em repouso
5 Perda mínima de tecido
6 Úlcera ou gangrena
Fatores que pioram a situação → DM, baixo débito, doença vasoespática
(doenças que pioram ainda mais o aporte sanguíneo).
Diagnóstico:
● Gravidade avaliada pela tabela
● Diferenciar causas secundárias de claudicação, de modo que exclua
causas para uma pseudo claudicação
● História pregressa e exame físico são importantes
● Deve ser avaliado quanto aos fatores de risco ateroscleróticos
● O exame físico deve ser feito de maneira completa, inclusive com ITB.
Tratamento:
● Visa melhorar a qualidade de vida do paciente, ou seja, aumentar a
distância que o paciente consegue percorrer com ausência de dor
@thomaspetrius @andreamaralc
● Modificação dos fatores de risco → cessar tabagismo, controlar DM,
melhor alimentação e praticar exercícios regularmentes
● Tranquilizar o paciente e estimular o exercício
● Terapia com exercício
● Farmacologia → AAS (Clopidogrel se AAS não for tolerado) cilostazol
(contraindicado em IC)
● Estatina pode ser recomendado para melhorar prognóstico
● Revascularização → revascularização cirúrgica convencional ou
angioplastia transmural (preferível se <50 anos)
Avaliação laboratorial complementar:
● Elétricos sérios
● Glicemia em jejum
● Avaliar função renal
● Hemograma completo
● Perfil lipídico em jejum
● PCR em alta sensibilidade
● ITB
Padrão ouro: Angiografia digital invasiva para diagnóstico e evolução da doença
arterial periférica (entretanto, invasiva, por isso é importante buscar outras formas
de abordagem).
DOENÇA VENOSA CRÔNICA
Conceito: Qualquer anormalidade de longa duração do sistema venoso,
resultando em alterações estruturais ou funcionais (refluxo, obstrução ou ambos).
Epidemiologia:
● 14º principal doença que leva ao afastamento do trabalho
● 80% podem apresentar graus mais leves
● Uma das patologias mais prevalentes do mundo
● Geralmente acomete pessoas mais velhas
● Mais comum em mulheres a partir dos 40 anos e em homens a partir dos
70 anos
Fatores de risco:
● Gravidez
● Obesidade
● Genética
● Hábitos de vida ruins
Fisiopatologia: Geralmente, por uma insuficiência de válvula, ou por obstrução
do fluxo sanguíneo, ocorre diminuição do retorno venoso e automaticamente,
@thomaspetrius @andreamaralc
acúmulo de sangue nas veias dos membros inferiores, causando hipertensão
venosa e levando a dilatação venosa e edema. O acúmulo de sangue na periferia
ocorre por colaboração de dois principais mecanismos: aumento de pressão
hidrostática (como por exemplo, acúmulo de sangue no ventrículo direito, gerando
aumento da pressão venosa) e disfunção da bomba muscular da panturrilha.
Alteração de pressão na deambulação:
A: Obstrução
B: Insuficiência de válvulas
@thomaspetrius @andreamaralc
C: Normal
Classificação pela dilatação das veias:
Telangiectasias Reticulares Varizes
Dilatação < 1mm 1 a 4mm > 4mm
Etiopatogenia:
Primárias Secundárias
Hereditariedade Aplasia do sistema valvular
Incompetência calcular primárias TVP sem recanalização
Parede fraca TVP com recanalização
Síndrome trombótica pós traumática
Como formam as varizes:
● Circulação retrógrada → aumento de cisalhamento
● Durante o exercício, há diminuição do esvaziamento
● Dilatação pelo acúmulo de sangue
● Sangue na parede gera inflamação por ativação endotelial pelo refluxo, a
inflamação proporciona extravasamento para a derme, causando manchas
e úlceras
Manifestações clínicas:
● Sensaçãode peso
● Dor em membros inferiores, podendo ter prurido associado
● Hiperpigmentação → a hemoglobina que permanece no interior tissular
transforma-se em hemossiderina, que dá coloração castanha à pele
● Lipodermatoesclerose → alteração devido à substituição progressiva da
pele e do tecido subcutâneo pela fibrose
● Edema depressível → maior na perna sintomática
● Melhora se levantar as pernas (favorecendo RV)
● Piora com ortostatismo
● Sensações aumentam ao final do dia
● Presença de veias varicosas
● Úlcera em casos mais avançados
Caracterização das úlceras:
Indicador Venosa Arterial
@thomaspetrius @andreamaralc
Localização Terço inferior da perna
(maléolo medial)
Dedos, pés, calcanhar e
lateral da perna
Evolução Mais lenta Rápida
Profundidade Superficial Profunda
Leito Vermelho vivo (podendo
ter esfacela → tecido
necrótico, massa
branca/cinza/amarelada)
Pálido, com esfacela ou
escara
Borda Irregular Bem definida
Tamanho Grande Relativamente pequena
Exsudato Moderado/abundante Mínimo
Edema Presente Ausente
Dor Variada/pouca Extrema
Pulso Presente Reduzido/ausente
Mudança nas pernas Dermatite, varizes,
eczema e cicatrizes
Brilhante, fria, unhas
espessas e redução de
pelos
Patologia TVP, flebite, varizes,
sedentarismo e histórico
familiar
DM, tabagismo,
arteriosclerose
Diagnóstico: Basicamente clínico, sendo bem esclarecido na anamnese e exame
físico. Após diagnóstico, é possível mensurar a classificação a partir dos achados
clínicos.
Classificação CEAP
0 Sem sinais visíveis
1 Telangiectasias ou veias reticulares
2 Varizes
3 Edema
4a Hiperpigmentação ou eczema
4b Lipodermatoesclerose ou atrofia branca
5 Úlcera cicatrizada
@thomaspetrius @andreamaralc
6 Úlcera ativa
Obs. → pode atribuir classe S (sintomático) e classe A (assintomático)
Exames auxiliares:
● Ultrassonografia com doppler → mais usado e útil, por conseguir avaliar
bem sem ser invasivo.
● Fotopletismografia
● Flebografia
● Angiotomografia venosa/Angioressonância venosa
Tratamento (o tratamento tem maior finalidade estética)
● Medicamentoso (drogas vasoativas como tratamento coadjuvante,
diuréticos são raramente indicados)
● Meias de compressão
● Escleroterapia
● Laser
● Cirurgia
● Tratar úlcera se houver
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
Conceito: Formação de trombose no leito venoso profundo devido a diversos
fatores.
Fisiopatologia: O TVP vai ser a formação de um trombo nas veias profundas,
relacionado a três principais fatores (tríade de Virchow): hipercoagulabilidade,
lesão endotelial e alterações de fluxo (estase).
Epidemiologia:
● ⅔ de Tromboembolismo venoso (TEV) se apresenta com trombose venosa
profunda (TVP) de maneira isolada
● A relação de TVP com tromboembolismo pulmonar (TEP) é bem próxima
● 90% dos casos de êmbolos pulmonares, possuem TVP, mesmo que
somente 15% desse grupo apresentam sintomas nas pernas
● O tratamento da TVP muito se parece com o tratamento de TEP
● Síndrome apresenta em maior quantidade conforme aumento da idade
● Mulheres possuem maior incidência, principalmente no puerpério
● Gestantes têm mais casos → compressão da veia ilíaca esquerda pelo
feto, uma exacerbada “obstrução” que ocorre quando a artéria ilíaca direita
cruza a veia ilíaca esquerda e aumento da rede venosa na veia ilíaca
esquerda (síndrome de May-Thurner) → tudo leva a crer que são essas
@thomaspetrius @andreamaralc
questões que ajudam aumentam a prevalência de TEV e
consequentemente TVP durante a gestação.
Etiologia:
● Imobilidade prolongada
● Neoplasia
● Obesidade
● Politraumatismo
● Varizes de membro inferior
● Terapia de reposição hormonal (anticoncepcionais)
● Doenças cardiovasculares
● Trombofilia pode ser causa também (deficiência de antitrombina ou fator 5
de Leiden)
Manifestações clínicas:
● Dor
● Calor
● Vermelhidão
● Proeminência das veias superficiais
● Hipersensibilidade
● Edema (assimétrico dos membros)
● Cordão palpável
● Geralmente podem apresentar sintomas mínimos
Sinais característicos da TVP:
● Sinal de Bancroft → dor à palpação da panturrilha contra a tíbia
● Sinal de Homans → dorsiflexão do pé com paciente referindo
dor/desconforto na panturrilha
● Sinal de bandeira → baixa mobilidade da panturrilha
Diagnóstico:
Para diagnóstico, deve-se encontrar risco epidemiológico, na presença dele (deve
ser obrigatório), o examinador deve proceder com exame físico. Entretanto, o
exame físico, assim como a clínica, não é determinante para o diagnóstico. Dessa
forma, deve haver pré-teste e direcionamento para exames complementares.
D-Dímero exclui diagnóstico, mas se positivo, não fecha diagnóstico de TVP.
@thomaspetrius @andreamaralc
Tratamento:
O tratamento, basicamente, consiste na anticoagulação. Ao diagnosticar, é
recomendado uso de Heparina em dose de ataque (intravenosa) para estabilizar
o paciente. Após isso, a administração de heparina deve ocorrer durante 5 a 7
dias, nesse momento, pode haver associação com varfarina desde o início, sendo
direcionada pelo TTPa (uma vez que o TTPa é o tempo de tromboplastina
ativada, quanto menor o tempo, significa que mais rápido o paciente está
coagulando, dessa forma, o tratamento visa aumentar o tempo de TTPa 1,5 a
2,5x o valor basal do paciente), tendo como base esses valores, uma vez
alcançado, é recomendado o início da medicação via oral (para evitar futuras
manifestações). A Heparina usada nessa fase inicial pode ser heparina não
fracionada (HNF) ou heparina de baixo peso molecular (HBPM), sendo a HBPM
com maior eficácia. A medicação via oral ocorre por inibidor do Fator Xa
(rivaroxabana) ou anticoagulante cumarínico (varfarina). O tratamento por
varfarina deve ser associado com heparina, uma vez que o mecanismo de ação
da varfarina repercute melhor a longo prazo. Nesse caso, o controle da
administração do medicamento é guiado pelo RNI, que deve estar entre 2,0 e 3,0,
ao chegar nesses valores (cerca de 5 dias é o prazo estimado), a heparina deve
ser dissociada. A duração do tratamento varia de acordo com o fator de risco
(removíveis → 3 meses após ausência do fator. Trombose idiopática → 6 meses
no mínimo, trombose recorrente ou Fator de Risco não removível → 12 meses ou
@thomaspetrius @andreamaralc
pela vida toda). Trombolíticos são mais eficazes que a heparina, entretanto,
podem induzir sangramento.
Outras formas de intervenção:
● Cirurgia (embolectomia)
● Filtro de veia cava
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
Conceito: Obstrução de uma ou mais artérias pulmonares. Na maioria dos casos,
é causada por êmbolo que chega às artérias pulmonares, mais comumente,
oriundos de um trombo da circulação venosa profunda.
Epidemiologia:
Fisiopatologia: Consiste na obstrução da circulação arterial pulmonar causada
por um êmbolo. Dependendo do seu tamanho e local de obstrução, pode haver
alterações como dificuldade na hematose, hipertrofia de ventrículo direito, morte
celular pulmonar, disfunção hemodinâmica etc.
Manifestações clínicas: As manifestações são variadas, podendo não ter
apresentação de sintomas e o diagnóstico pode ocorrer de forma acidental.
Entretanto, quando há manifestação de sinais e sintomas, os mais comuns são:
● Dispneia
● Dor torácica
@thomaspetrius @andreamaralc
● Hemoptise
● Síncope
● Pré-síncope
● Taquicardia
● Taquipneia
● Corcova de Hampton ao raio X
● Sinal de Westermark
● S1Q3T3 no ECG
● Angina pode estar presente em casos mais graves devido a sobrecarga de
VD
Na suspeita de TEP, os teste para TVP se fazem necessários:
● Sinal de Bancroft → dor à palpação da panturrilha contra a tíbia
● Sinal de Homans → dorsiflexão do pé com paciente referindo
dor/desconforto na panturrilha
● Sinal de bandeira → baixa mobilidade da panturrilha
Obs. → A síncope está presente em cerca de 17% dos casos e está associada a
alta prevalência de instabilidade hemodinâmica e falência do ventrículo direito.
TEP com instabilidade hemodinâmica não é frequente, entretanto, indica
comprometimento maciço da circulação pulmonar.
Fatores de risco:
Os fatores de risco que colaboram com o TEP são os que correlacionam com a
tríade de Virchow(estase venosa, lesão endotelial e hipercoagulabilidade), sendo
assim, os principais fatores são:
● Trauma cirúrgico e não cirúrgico
● TVP prévia
● Doença maligna
● Trombofilia
● Idade mais avançada
● Pela relação estreita do TEP com TVP, fatores de risco para trombose
também colaboram para a incidência do TEP.
Diagnóstico: O diagnóstico de TEP é complexo e de grande dificuldade. Sendo
assim, há grande importância de uma boa anamnese, exame físico, score e
exames complementares. Inicialmente, é necessária a avaliação clínica do
paciente. A partir da quantificação dos achados, é possível estabelecer suspeita
baixa, moderada ou alta. Para essa quantificação, há dois escores: Score Wells
(“mais comum” que os demais) e Genebra.
@thomaspetrius @andreamaralc
Escore de Wells:
Variáveis Pontuação (simplificada)
Sinais clínicos de TVP 3
Diagnóstico alternativo menos
provável que TEP
3
FC > 110 bpm 1,5
Imobilização ou cirurgia recente 1,5
TEP ou TVP prévias 1,5
Hemoptise 1
Câncer 1
Resultado:
● 0-2 → baixa
● 3-6 → moderada
● > 6 → alta
@thomaspetrius @andreamaralc
Tratamento (opções de anticoagulantes):
● Enoxaparina →
● Heparina não fracionada (HNF) → ajustar por TTPA
● Fondaparinux → não indicado se creatinina < 30ml/min
● Rivaroxaban
● Varfarina
Se alta instabilidade hemodinâmica:
● Indicação de trombólise
TUBERCULOSE
Conceito: Doença bacteriana causada pela Mycobacterium tuberculosis, um
bacilo ácido-álcool resistente (BAAR).
Características da bactéria:
● Aeróbica
● Crescimento lento
● Persiste no meio intracelular por muito tempo
● Forma de bastão
● Cápsula resistente
Complexo mycobacterium:
● M. tuberculosis
● M. africanum
● M. bovis
@thomaspetrius @andreamaralc
● M. orygis
Epidemiologia:
● Países subdesenvolvidos possuem maior incidência
● 65% são homens (principalmente adultos jovens com baixa condição
financeira)
● HIV contribui para aumento de patogenia da doença
● Falta de moradia, aumentando aglomeração contribui para doença
● Imigração de pessoas vindas de países com alta prevalência contribui para
aumento dos números
Levantamento de 2016 segundo OMS:
● 10,4 milhões de casos novos (10% tinha HIV)
● 1,7 milhão de mortes (774 mil tinha HIV)
● 56% dos casos aconteceram cinco principais países: Índia, Indonésia,
China, Filipinas e Paquistão
Transmissão:
● Infecção área disseminada em partículas pequenas, invisíveis, chamadas
núcleos de gotículas (núcleos de Wells)
● As gotículas se alojam nas secreções respiratórias de pessoas com
tuberculose ativa
● A gotícula evapora e deixa os microrganismos no ar, onde circulam na
corrente de ar
● Quanto maior microrganismos no pulmão, maior a infecciosidade
● Os núcleos goticulares se tornam parte do ar ambiental e podem
sobreviver por várias horas
● Para diminuir a transmissão, é aconselhável ventilação do ar, filtração do ar
ou luz UV
@thomaspetrius @andreamaralc
Fisiopatologia:
O desenvolvimento da doença está diretamente ligado à resposta imune do
hospedeiro ao bacilo invasor da tuberculose. A patogênese da doença se
desenvolve da seguinte forma:
● Contato inicial com o bacilo da tuberculose → Bacilo fagocitado por
macrófagos alveolares → Bacilos sobrevivem, pois impedem fusão dos
fagossomas com os lisossomos → Macrófagos alveolares são infectados
→ Bacilos conseguem se multiplicar dentro dos macrófagos (também há
bacilos que se multiplicam fora dos macrófagos) → Macrófagos começam
a liberar enzimas lisossomais em grande quantidade, buscando conter os
bacilos → com isso, há uma resposta ineficaz, porém suficiente para matar
alguns bacilos e apresentar como antígeno aos Linfócitos T → Esses
Linfocitos T vão estimular esses macrofagos a aumentar a produçao
dessas enzimas → Com esse aumento enzimático, as enzimas começam a
ser liberadas também no meio extracelular → Eficaz em matar alguns
bacilos livres porém acaba por destruir parte do epitélio alveolar.
Correlacionando patogênese com achados:
● Foco de Ghon → lesão granulomatosa branco-acinzentada bem
demarcada, que contém bacilos da tuberculose, macrófagos modificados e
outras células imunes. Em grande quantidade de microrganismos, o
aumento da hipersensibilidade produz necrose significativa, produzindo
necrose caseosa (semelhante ao queijo).
● Granuloma caseoso → paralelamente, os bacilos liberados pelos
macrófagos alcançam a circulação linfática e chegam aos linfonodos
traqueobrônquicos do pulmão infectado, formando o granuloma.
● Complexo de Ghon → Lesão pulmonar primária + granulomas dos
linfonodos
@thomaspetrius @andreamaralc
● A última etapa do processo é quando o complexo sofre fibrose, retração e
calcificação (detectável na radiologia)
● Porém, ainda restam microrganismos nessas estruturas (pois são
altamente resistentes), e caso haja falha ou decaimento da imunidade,
essa infecção latente pode evoluir para uma tuberculose secundária.
Manifestações clínicas
● Tuberculose primária:
1) A maioria não é conhecida clinicamente, exceto pela conversão do
teste cutâneo tuberculínico ou pelo IGRA
2) Pode ter febre, falta de ar, tosse não produtiva e eritema nodoso
(raro)
3) Crepitações e sibilos localizados
4) Rx → Pequenas opacidades difusas nos campos pulmonares
médios, frequente linfadenopatia hilar unilateral
5) Pode ter colapso dos lobos superior ou médio (comprimidos por
linfonodos dilatados ou derrame pleural transitório
6) PET-TC → Adenopatia mediastinal (aumento de gânglios linfáticos)
7) Na maioria dos casos (exceto se houver imunossupressão), a
maioria dos casos se resolvem assim que houver o desenvolvimento
de uma resposta imune adaptativa
8) Após período de latência, pode-se observar achados dessas
infecção primária → complexo e complexo de Ranke, foco de
Simon.
● Tuberculose primária progressiva:
1. Mais comum em crianças, idosos e pacientes imunocomprometidos
2. O desenvolvimento da primária progressiva pode se manifestar na
forma de TB miliar, TB disseminada ou meningite
3. Clinicamente a TB progressiva e TB por reativação são iguais
● Tuberculose de reativação
1. Desenvolvimento após pelo menos 2 anos de latência clínica,
quando, há desenvolvimento de tuberculose no contexto de
hipersensibilidade tardia/imunidade adaptativa
2. Entre as TB de reativação a pulmonar é a mais comum
3. Manifestações clínicas da tb pulmonar por reativação → tosse
produtiva, sudorese noturna, anorexia, perda de peso, pode ter dor
pleurítica se houver inflamação pleural, dispneia não é achado
característico principal, febre em 50% dos casos, pode ser
assintomática (diagnóstico sugerido por RX feito por outro motivo),
escarro às vezes purulento com estrias de sangue
@thomaspetrius @andreamaralc
4. No exame físico: macicez à percussão, sopro anfórico (som oco), às
vezes crepitações pós tosse, RX pode mostrar outras alterações que
não foram percebidas no exame físico.
5. A doença pode alcançar outras áreas, inclusive, o outro pulmão
(broncopneumonia TB)
6. Normalmente, as lesões nos segmentos apicais e posteriores dos
lobos superiores e segmento superior do lobo inferior.
● Tuberculose por reinfecção:
1. Clínica igual
2. Única evidência de TB por reinfecção → alteração documentada na
impressão digital, ou na sequência do DNA ou surto recente
(inclusive pacientes internados em enfermaria de TB)
Outras manifestações:
● Tuberculose extrapulmonar
● Tuberculose pleural
● Pericardite tuberculosa
● Tuberculose gastrointestinal
● Tuberculose renal
● Tuberculose miliar
Diagnóstico:
Latente Ativa
Método PPD (sensibilidade
menor em
imunossuprimodos e tb
ativa)
Baciloscopia (necessário
três amostras,
principalmente na parte
da manhã), teste rápido
e cultura (se clínica
positiva e exame de
cultura negativo, a clínica
prevalece e deve tratar)
Obs.: o tratamento pelo achado clínico é importante, sobretudo em
imunossuprimidos, uma vez que o tratamento ocorreria sem que a doença
progrida.
Tratamento:
@thomaspetrius @andreamaralc
BRONCOASPIRAÇÃO
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANTIAGREGANTES E
ANTICOAGULANTES
Antiagregantes
Medicamento Mecanismo de açãoASS Inibe síntese de tromboxano A2 pela
inibição da COX-1 (inativação da
função plaquetária irreversível)
Ticagrelor Inibe ligação de ADP ao receptor
P2Y12 ao bloquear tal receptor
(ligação reversível)
Pressugel Inibe ligação de ADP ao receptor
P2Y12 ao bloquear tal receptor
(ligação irreversível)
Ticlopidina Inibe ligação de ADP ao receptor
P2Y12 ao bloquear tal receptor
(ligação irreversível)
Clopidogrel Inibe ligação de ADP ao receptor
P2Y12 ao bloquear tal receptor
@thomaspetrius @andreamaralc
(ligação irreversível)
Abciximabe Inibe o complexo receptor GPIIb/IIIa,
com isso impede a ligação do
fibrinogênio e fator de Vonwillebrand
Anticoagulantes
Medicamento Mecanismo de ação
Heparina não fracionada Se liga a antitrombina III e acelera a
reação da antitrombina III com a
trombina (Fator IIa) e o Fator Xa
Heparina de baixo peso molecular Se liga a antitrombina III e acelera a
ligação da antitrombina III com o Fator
Xa
Fondaparinux Inibe seletivamente apenas o fator Xa,
ligando-se seletivamente a
antitrombina III
Rivaroxabana Inibem o Fator Xa, se ligando ao
centro ativo do Xa, prevenindo a
conversão de protrombina e trombina
Varfarina (Marevan) Antagoniza a vitamina K por meio da
inibição da epóxido redutase
Menção honrosa: Nitrato → Relaxar a musculatura lisa. Seu efeito vasodilatador
afeta tanto as artérias quanto as veias → . O predomínio da ação é na circulação
venosa. O efeito vasodilatador reduz a pré-carga ventricular, que, por sua vez,
reduz a tensão parietal miocárdica e os requerimentos de oxigênio
AAS (de forma não resumida) → Inibe a síntese de TXa2 por meio da acetilação
do resíduo serina no centro ativo da COX1. Evitar o uso de ibuprofeno pois há
uma competitividade com o AAS, gerando a ineficiência do ácido acetilsalicílico .
Cetorolaco também é contraindicado no uso do AAS pois mesmo sendo seletivo
para cox 2, ha evidencias que mostram que atrapalha o funcionamento do AAS
ASMA
Conceito: Doença inflamatória crônica, tendo como principal característica a
hiperresponsividade das vias aéreas inferiores e por limitação variável do fluxo
aéreo. A asma pode ser responsiva aos medicamentos, como também se resolver
de forma espontânea.
@thomaspetrius @andreamaralc
Epidemiologia:
● Prevalência de asma em adolescentes no Brasil foi de 20% (uma das
maiores no mundo)
● 23% dos adultos entre 18 a 45 tiveram sintomas de asma, porém, somente
12% tinha diagnóstico
● 350 mil internações por ano no Brasil
● Quarta maior causa de hospitalização no SUS
● Asma grave tem alto custo, principalmente quando não controlada
● Mortalidade é baixa, porém os números vêm aumentando nos últimos anos
em alguns países
Fisiopatologia:
Resposta exagerada ao estímulo, gerando inflamação a partir das interações
entre células inflamatórias, mediadores e danificação das células do epitélio
respiratório. A inflamação é obrigatória. A resposta inflamatória é guiada por
TH2, que ao serem apresentados aos estímulos, liberam fatores que levam a
diferenciação de células B em plasmócitos, que por sua vez vão secretar IgE,
aumentar os fatores de crescimento de mastócitos e estimulação de células
inflamatórias (eosinófilos). Os mastócitos, ao serem estimulados e infiltrar, vão
liberar potentes grânulos para a inflamação (histamina, prostaglandina D2, IL-1 a
IL-5, leucotrienos, interferon y e UFC-MG → todos levam a exacerbação da
inflamação e broncoconstrição), além disso, os mastócitos também liberam
TNF-alfa (fator de necrose tumoral), que vão agir de diversas formas. TNF-alfa
age aumentando recrutamento de eosinófilo, aumentando recrutamento de
neutrófilo, aumentando e ativando fibroblastos e juntamente com os leucotrienos
(também liberados pelos mastócitos) geram hiperplasia das células mucosas e
aumento da síntese de glicoproteínas da MEC. As glicoproteínas da MEC
produzidas a partir da estimulação aumentam a pressão oncótica do interstício,
favorecendo ainda mais o edema. Ou seja, na asma o paciente sofre pela
broncoconstrição, edema e hiperplasia de células mucosas, tudo isso favorecendo
a diminuição do lúmen do sistema respiratório, prejudicando (acentuadamente) a
passagem do ar. A exacerbação, isto é, a hiperresponsividade é estimulada
por fatores genéticos e ambientais. A inflamação com frequência aumenta a
produção de MEC e pode causar danos irreversíveis, muito pela deposição de
colágeno na lâmina reticular da membrana basal. Segue um resumo da
fisiopatologia:
@thomaspetrius @andreamaralc
Obs → Asmáticos devem evitar o uso de AAS, pois esse medicamento ao inibir a
COX-1, desvia o metabolismo do Ácido Araquidônico para a COX-2 e outros
mediadores inflamatórios.
Manifestações clínicas → podem desenvolver de forma espontaneamente ou
em resposta a gatilhos
● Dispneia
● Tosse crônicas
● Sibilância
● Aperto no peito ou desconforto torácico (principalmente a noite e no início
da manhã)
● Sintomas episódicos
● Melhora naturalmente ou com uso de medicamento para asma
● Murmúrio vesicular com hipofonese ou inaudível
● 50% a 90% das crianças asmáticas já apresentam sintomas nos primeiros
5 anos de vida
Diagnóstico:
● Anamnese + exame clínico
● Sempre que possível fazer prova de função pulmonar e pesquisar alergias
● Espirometria → importante teste para diagnóstico
@thomaspetrius @andreamaralc
Espirometria indica asma quando:
● VEF1 abaixo de 80% do previsto
● Relação VEF1/CVF < 75%
● Capacidade vital forçada <75% em adultos e <86% em crianças
● Melhora de VEF1 em 7% ou 200ml (valor absoluto) dos números após
administrar medicamentos (broncodilatador → beta agonista de curta
duração)
● Aumento de VEF1 > 20% ou 250 ml ao decorrer do tempo ou uso de
medicamento controlado
● Asmático crônico pode apresentar baixa mudança de valores devido
inflamação crônica que gerou mudanças irreversíveis do epitélio
respiratório
DPOC
Conceito: Obstrução crônica e recorrente do fluxo de ar das vias respiratórias e
pulmonares. Geralmente é progressiva e acompanhada de uma reação
inflamatória a partículas ou gases nocivos.
Epidemiologia:
● Tabagismo é o mais comum (80-85%)
● Deficiência hereditária da alfa-1 antitripsina também pode ser causa
Fisiopatologia: A obstrução basicamente ocorre a partir de quatro principais
mecanismos:
@thomaspetrius @andreamaralc
● Inflamação e fibrose da parede brônquica → obstrução do fluxo aéreo leva
a diminuição do “equilíbrio” entre ventilação e perfusão.
● Hipertrofia das glândulas submucosas e aumento de secreção →
obstrução do fluxo aéreo leva a diminuição do “equilíbrio” entre ventilação e
perfusão.
● Perda das fibras elásticas pulmonares → diminuição da taxa de fluxo
expiratório, levando ao aumento da retenção de ar e predisposição ao
colapso.
● Perda do tecido alveolar → diminuição da área de superfície para a troca
gasosa
A DPOC se divide em duas formas: bronquite crônica e enfisema, ambas as
formas proporcionam uma dificuldade na expiração, levando ao acúmulo de CO2
intra-alveolar e diminuição da troca gasosa. Obs→ DPOC pode-se manifestar
como uma das formas ou presença de ambas.
Bronquite crônica:
Inflamação brônquica crônica causada (principalmente) pelas toxinas do
tabaco, que leva a uma obstrução das vias aéreas, acompanhada na maioria das
vezes por tosse crônica e aumento gradual nos períodos de exacerbação aguda,
com expectoração purulenta. Condição mais comum em homens de meia idade,
muito pelo consumo do tabagismo, podendo ocorrer também por inflamações
recorrentes. Características precoces: hipersecreção de muco nas vias
respiratórias + hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios.
Fatores que causam a bronquite crônica:
● Aumento de células caliciformes
● Obstrução do lúmen
● Infiltração inflamatória
● Fibrose da parede bronquiolar
Obs. → Todo o processo ocorre partindo de um mecanismo de defesa do
organismo, visando se proteger de outros poluentes, fator que enfatiza ainda mais
a relação das toxinas do tabaco com DPOC.
Enfisema pulmonar:
Perda de elasticidade pulmonar e aumento anormal dos alvéolos distais
aos bronquíolosterminais, com destruição das paredes alveolares e dos leitos
capilares. O aumento dos alvéolos gera hiperinsuflação pulmonar, aumentando a
capacidade pulmonar total, com o ar contido no interior dos alvéolos sem que
consiga ser expirado, a troca gasosa torna-se cada vez mais deficitária.
Acredita-se que ocorra pela degradação da elastina e outros componentes dos
alvéolos por enzimas (proteases). A inflamação contínua resulta na liberação de
elastase e outras proteases.
@thomaspetrius @andreamaralc
A perda de elasticidade pode ocorrer por fatores ambientais (na maioria das
vezes é a causa principal), entretanto, há um “defeito” genético, cuja
consequência é a má inibição das enzimas degradadoras de elastina. No caso, a
alfa1-Antitripsina é um importante inibidor, que ao agir, inibe importantes
proteases, que são liberadas inclusive, por neutrófilos e demais células
inflamatórias, a falta genética de alfa1-Antitripsina gera uma degradação
exacerbada de elastina, gerando perda de elasticidade pulmonar e podendo
causar DPOC. Importante salientar que o tabaco além de toda sua toxicidade,
também tem capacidade de inibir alfa1-antitripsina.
Há dois tipos de enfisemas: centroacinar e panacinar:
● Centroacinar → bronquíolos da parte central do lobo respiratório, com
preservação inicial dos ductos e sacos alveolares (mais comum em
fumantes).
● Panacinar → envolvimento dos alvéolos periféricos e depois evolui
envolvendo os bronquíolos mais centrais (mais comum em deficiência de
alfa1).
Manifestações clínicas:
@thomaspetrius @andreamaralc
Os indivíduos denominados "pink puffers" são tipicamente pessoas
afetadas pela enfisema, caracterizadas pela dispneia expiratória e pela aparência
magra. Durante a inspeção, observou-se apenas pletora e expansão torácica
reduzida, sem sinais evidentes de cor pulmonale ou hipoxemia acentuada. Na
ausculta pulmonar, nota-se apenas a diminuição significativa do murmúrio
vesicular, sem a presença de ruídos adventícios.
Por outro lado, os “blue bloaters” estão associados ao estereótipo dos
pacientes com DPOC bronquite grave. Eles enfrentam um distúrbio mais severo
na troca gasosa em comparação com os pacientes com enfisema puro,
manifestado por hipoxemia significativa e cianose evidente. A presença de
hipoxemia leva ao desenvolvimento da cor pulmonale, resultando em
insuficiências ventriculares direitas e de gestão sistêmica, o que causa o inchaço
corporal (inchaço). Esses pacientes muitas vezes são obesos e podem apresentar
síndrome da apneia do sono. Durante a ausculta pulmonar, é comum ouvir uma
variedade de ruídos adventícios, incluindo sibilos, roncos e estertores.
É fundamental ressaltar que a maioria dos pacientes com DPOC
apresentam uma combinação de bronquite obstrutiva crônica e enfisema,
resultando em um quadro clínico misto que não se encaixa perfeitamente em
nenhum dos estereótipos mencionados acima.
@thomaspetrius @andreamaralc
Manifestações gerais:
● Tosse
● Fadiga
● Dispneia → se agrava com a progressão da doença
● Intolerância ao exercício
● Produção de escarro
● Tosse produtiva mais comum na parte da manhã
● Exacerbações ocorrem geralmente em decorrência de infecções
Um agravamento importante da DPOC é a hipoxemia (pO2 <55 mmhg), podendo
gerar uma vasoconstrição reflexa e policitemia (pela baixa de O2, há aumento
exagerado de hemácias por um mecanismo compensatório).
Diagnóstico:
● Analisar presença de fatores de risco/exposição → cigarro, tabagismo
passivo, poluição, asma, pós tuberculose, condições genéticas (deficiência
de alfa-1)
● Observar se há sintomas respiratórios persistentes → dispnéia, tosse,
expectoração, chieira e exacerbação
● Observar se há sinais respiratórios persistentes → sibilo, murmúrio
vesicular reduzido, tempo expiratório aumentado, sinal de hiperinsuflação,
timpanismo à percussão e redução de FTV
● Observar limitação do fluxo aéreo persistente → Volume Expiratório
Forçado no Primeiro Segundo (VEF1) / Capacidade vital forçada (CVF)
● O diagnóstico para DPOC ocorre quando VEF1/CVF <0,7 após
broncodilatador.
Exames complementares que podem auxiliar o diagnóstico:
● RX PA e perfil (excluir diagnóstico diferencial e observar se há
hiperinsuflação pulmonar → achado bem característico de DPOC)
● TC de tórax de alta resolução
● Hemograma
● Gasometria
@thomaspetrius @andreamaralc
Tratamento:
MECANISMO GERAL DO CÂNCER
Conceito: O câncer passa por uma mutação genética, passando por uma
mutação gênica. Dentro disso, há diversos mecanismos que podem causar esta
mutação, entretanto, a mutação é específica ao tumor. Os genes podem ser
alterados de diversas formas, e a mutação causa a doença. As mutações podem
ser somáticas (encontradas no câncer, que ocorreram especificamente a algo) ou
germinativas (hereditárias que estão presentes em todas as células do corpo).
Oncogenes (dominante): Genes que estimulam vias de crescimento, e no tumor,
estão hiperestimulados de forma anormal (devido à mutação ocorrida por diversos
fatores). Ex: RAS
Genes supressores de tumor (recessivo): Genes que geralmente controlam
para menos o crescimento celular, no câncer, estão inativos. Como o ser humano
nasce com pares iguais é necessário “dois golpes” para esses genes ficarem
inativos, ou seja, o paciente que possui uma mutação germinativa, ao sofrer uma
mutação somática, levará a uma mudança da ação dos genes supressores de
tumor.
Genes estimuladores de apoptose:
● BCL-Z e BCL-XL inibem apoptose
● BAX, BAD, BCL-X5 favorecem apoptose
Genes reparadores de DNA: Quando estão inativados, a mutação aumenta, uma
vez que os reparadores estão inibidos. Sendo assim, há hipermutabilidade dentro
da célula, podendo gerar câncer por aumento de oncogenes ou diminuição dos
supressores de tumor.
Câncer hereditário
● Gene supressor de tumor → Uma mutação hereditária faz com que haja
mutação em todas as células, com isso, há aumento do risco, pois a partir
de uma mutação presente desde o início da vida, basta perder o segundo
para ter a doença. Nascer com ambos e perder ambos é estatisticamente
improvável.
Rb → Retinoblastoma familiar
P53 → Síndrome de Li-Fraumeni
P16 → Síndrome de mela-melanoma múltiplo atípico familiar e do câncer
pancreático
● Quando a mutação é no gene reparador de DNA o problema é mais
complexo
@thomaspetrius @andreamaralc
Mutação no alelo de um gene MMR do DNA (MSH2, MSH6, MCH1 ou MCH2), se
perder o outro, a célula fica totalmente NÃO CONTROLADA pelo MMR.
Obs. → encontram-se evidências de que uma mutação (deleção) no gene
EPCAM, pode silenciar MSH2, gerando mutação, sem que houvesse mutação do
MSH2 propriamente dito.
Biologia do câncer
Como o dano genético:
● Translocação de genes que conseguem justapor, causando desregulação
● Efeitos nocivos aos genes
● Mutações desativam genes que previnem o câncer
● Modificações das proteínas que associam ao DNA
● Normalmente, a mutação de gene ocorre no que impede mutação de outro
gene
Células do câncer:
● Invadem ao gerar metástase, aumento da propagação de células malignas
● Escapam de apoptose
● Angiogênese para nutrir massa tumoral crescente
● Escapar da vigilância imune que suprime neoplasia
● Ao criar tais mecanismos, automaticamente essas células criam
resistências aos medicamentos
Como agem as células do câncer em relação a:
● Telomerase→ A medida que as células primitivas se dividem e se
diferenciam, as extremidades dos cromossomos chamados de telômeros
encurtam-se progressivamente e finalmente levam a uma “parada” de
crescimento, a sonolência replicativa → telomerase acrescenta material
perdido e “rejuvenesce os telômeros”, porém, essa atividade é significativa
somente nas células-tronco. Porém, está muito expressa nos tecidos
malignos “renovando o fenótipo maligno”.
● Apoptose → Inativam via da apoptose ao liberar BCL-2 e MCL-2 e
survinina
● Epigenética → No câncer, há aumento da metilação dos genes
supressores de tumor
● Evasão imunológica ao tumor → Burlam T e NK ao diminuir expressão
dos principais complexos de histocompatibilidade, ao liberar TGF beta
● EfeitoWarburg (gene AKT anormal desvia metabolismo)
● Angiogênese (VEGF)
CÂNCER DE PULMÃO
Epidemiologia:
● 13% de todos os tipos de câncer no mundo
@thomaspetrius @andreamaralc
● 1,1 milhão de novos diagnósticos/ano
● 1 milhão de mortes/ano
● 1 homem a cada 13 e uma mulher a cada 17 terão risco de desenvolver CA
de pulmão
● Idade média de diagnóstico aos 71 anos
● Homens afro americanos têm maior chance
Fator de risco:
● Tabagismo (principal) → responsável a 85% a 90% de CA de pulmão
Nunca fumou 1x de chance
fuma < ½ maço dia 15x chance
fuma > ½ <1 maço dia 17x chance
fuma 1 a 2 maço dia 42x
fuma > 2 maço dia 64x
Obs. → Para voltar a 1,5x chance, o fumante deve ter abstinência de no mínimo
30 anos
● Radônio
● Amianto
● Arsênico
● Berílio
● Cádmio
● Cromo
● Níquel
● Doenças pulmonares pré-existentes (DPOC aumenta risco de CA 4x)
● Fatores alimentares (frutas e vegetais diminuem risco, aumento de gordura
está relacionada a maior incidência)
● Gênero e raça (mulheres tem 1,7x chances do que homens → efeito
hormonal, metabolismo da nicotina, enzima citocromo p450, alta incidência
em afro-americanos → tabaco excessivo, difícil metabolização do tabaco,
mais gordura na direta)
● Infecção de HIV
● Hereditariedade
Fisiopatologia:
● Múltiplas etapas desde a lesão maligna até o câncer de fato
● Cigarro e demais carcinógenos geram lesão
● Alteração pode afetar, oncogenes, genes supressores de tumor aumento
de fatores de crescimento
@thomaspetrius @andreamaralc
● Principais oncogenes no CA de pulmão → RAS (K-ras principalmente),
família MYHC (10 a 40% CPCP e 10% CPCNP), Bd-2
● Genes supressores de tumor → P53 relaciona com tabagismo, comum
no CPCNP (50%) e no CPCP (80%), RB
● Fatores de crescimento → peptídeo liberador de gastrina, IGF-1, fator de
crescimento hepatócito
Manifestações clínicas:
● 15% assintomáticos
● Diagnóstico geralmente por RX pedido por outras razões
● Tosse
● Dor torácica
● Hemoptise
● Dispneia
● Pneumonia
● Disseminação intratorácica → síndrome da veia cava
● DIsseminação extratorácica
● Síndromes paraneoplásicas
Diagnóstico:
● Lavado brônquico
● Biópsia
● Escarro
Nódulo pulmonar solitário → lesão assintomática <3 cm de diâmetro
● Haverá informações que colaboram para suspeita de neoplasia
● Idade
● Velocidade do crescimento → se não cresceu nos últimos dois anos,
provavelmente é benigno
● Histórico de tabagismo
● História prévia de malignidade
● Se ficar > 8cm a TC é indicada e deve considerar biópsia
Patologia:
● Adenocarcinoma → o mais frequente em mulheres e não fumantes,
distribuição periférica, maior chance de metástase e acesso a
broncoscopia mais difícil
● Carcinoma de células escamosas (mal diferenciado tem prognóstico pior)
→ distribuição central, endobrônquico, crescimento lento-/metástase tardia,
pode ser acessível a broncoscopia
● Carcinoma de células grandes → células poligonais volumosas constituem
grupo de células anaplásicas, ocorre na periferia e invade brônquios,
prognóstico ruim
@thomaspetrius @andreamaralc
● Carcinoma de células pequenas → mais agressivo, células ovais e de
pequeno formato, metástase tumoral é um achado comum e pode se
manifestar antes mesmo dos sintomas do tumor, está associado a várias
síndromes paraneoplásicas (secreção inadequada de ADH, síndrome de
Cushing e síndrome de Eaton Lambert → distúrbio neuromuscular)
PNEUMONIA DA COMUNIDADE
Definição: Processo inflamatório, necessariamente agudo (questão de horas a
dias), está necessariamente associada às infecções virais, por bactérias ou
fungos, sendo o fungo mais comum em pacientes imunossuprimidos. O processo
infeccioso é caracterizado como PAC se for no máximo 48h da admissão
hospitalar.
Epidemiologia e fatores de risco:
● 8% que internam com PAC morrem na internação
● 982 reais por internação para o SUS
● 630.352 pacientes por ano (grande quantidade não é pneumonia, mas
diagnosticada como pneumonia)
● Idade > 65 anos → verificar vacinas pneumocócicas
● Comorbidades como DPOC, ICC, DM, Desnutrição .
● Infecção viral prévia → geralmente precede, pois diminuem a mobilidade
ciliar
● Tabagistas e etilista
● Pessoas com disfagia da orofaringe
Principais bacilos:
● Streptococcus Pneumoniae, famoso “Pneumococo” (mais comum, exceto
nas crianças pequenas)
● Mycoplasma Pneumoniae
● Chlamydophila pneumoniae
● Vírus respiratórios
● Haemofilus Influenzae (comum na sem gravidade)
A medida que ele agrava e segue na PAC, surgem demais possíveis bacilos
● Legionella ssp + os demais citados
Formas mais graves:
● Bacilos Gram Negativos
● Stafilococcus Aureus
● Legionella
● H. Influenzae
● S. pneumoniae
Obs. → em vermelho são os atípicos
@thomaspetrius @andreamaralc
Fisiopatologia: Os alvéolos vão ser acometidos, iniciando um processo
infeccioso, onde há preenchimento por exsudato inflamatório, levando a um
preenchimento alveolar → Desacoplamento entre ventilação e perfusão, levando
a um quadro hipoxêmico.
● Microaspiração: Colonização da orofaringe pelo agente causador →
microaspiração de secreções → atinge o parênquima pulmonar, onde pode
ser eliminado, porém quando não é, vai causar uma disbiose
● Macroaspiração: Quando há falha no fechamento da glote ou/é reflexo da
tosse, com isso há uma aspiração de grande conteúdo gastro esofágico
para dentro dos pulmões → Pneumonia química que pode evoluir para
bacteriana (sugestão de bactéria anaeróbia)
Obs→ Disseminação hematogênica pode fazer com que tenha um acometimento
bilateral
Mecanismo de defesa contra micro e macro aspiração:
● Divisão dicotômica (o fato do nosso sistema respiratório conter diversas
bifurcações colabora para que o patógeno fique em “quinas”, facilitando
para que ele seja “varrido” pelo aparelho mucociliar
● Aparelho mucociliar (já citado sua função)
● Mecanismos imunológicos (quanto mais desenvolvido, menos
acometimento)
● Reflexo de tosse e espirro
Manifestações clínicas:
● Tosse
● Dispneia
● Febre (principalmente no jovem)
● Dor torácica (associar derrame pleural)
● Pode evoluir sem febre em idosos, porém, altera nível de consciência
(principalmente no final do dia), pode ter dor abdominal e quadro de
diarreia (muito comum na Legionella)
Achados semiológicos:
@thomaspetrius @andreamaralc
● Palpação: aumento de frêmito toracovocal → possível consolidação
(frêmito aumenta quando a onda passa por algo sólido), se derrame, pode
diminuir frêmito
● Percussão: macicez ou submacicez
● Ausculta: Murmúrio diminuído (particularmente em derrame pleural),
crepitação, sopro tubário, broncofonia (escuta muito bem o “33” na
ausculta, o que não é o normal, uma vez que normalmente, o “33” é
auscultado de forma abafada), egofonia, pectorilóquia afônica (as últimas
relacionadas a voz parte do mesmo princípio; a onda ao passar por uma
consolidação tende a aumentar o som)
Diagnóstico:
● Quadro clínico
● Alteração na imagem processo inflamatório
● Escarro
● Hemocultura (difícil ter no sangue)
● Aspirado e lavado broncoalveolar
● Testes sorológicos
● Antígenos urinários
● Métodos moleculares
Estratificação de risco → Quanto mais pontos, mais grave
Confusão
Uréia >50
Respiratório (FR >30)
Baixa pressão (PAS <90 e PAD <60)
65: Maior que 65 anos
Curb-65 <2: tratamento em casa, forma leve
Curb-65= 3: internar e tomar antibiótico, avaliar melhora nas próximas 24h/48h
Curb-65 >3: UTI (mortalidade nesses casos é de até 40%)
Tratamento:
Ambulatorial
Ausência de comorbidade Possui comorbidade (IC, DM, HAS)
● Macrolídeo
● Beta-lactâmico
● Macrolídeo + Beta-lactâmico
● Quinolona respiratória (caso
haja alergia)
Obs. → Priorizar monoterapia
@thomaspetrius @andreamaralc
Hospitalar
Enfermaria UTI
● Macrolídeo + beta-lactâmico
● Quinolona
Não há consenso sobre qual é melhor
● Beta-lactâmico + Macrolídeo
(mesmo esquema da
enfermaria)
● Beta-lactâmico + Quinolona
Conforme o paciente se torna mais
crítico, ele fica mais suscetível a
germes atípicos, e os que mais matam
os atípicos são o Macrolídeo e a
Quinolona, havendo necessidade de
associar.
● Caso o paciente tenha risco
para pseudomonas (gênero de
bactériasgram-negativas, mais
presentes em DPOC,
bronquiectasia, sequela de
tuberculose etc) →
Beta-lactâmico + Quinolona
Macrolídeos: Eritromicina, Claritromicina, Azitromicina e Espiramicina
Beta-lactâmicos: Penicilina, Cefalosporinas
Quinolonas: Levofloxacina, Ofloxacina, Norfloxacina, Acrosoxacina
Prevenção:
● Diminuir tabagismo
● Diminuir etilismo
● Status nutricional
● Contato com crianças (evitar contato com doentes)
● Má higiene oral
● Vacinação
ANEMIAS
Eritropoiese: Por estímulo da eritropoetina, hormônio produzido principalmente
nos rins em resposta a baixa oxigenação tecidual, há maturação medular até
alcançar a forma de hemácia (célula anucleada, bicôncava com gigantesca
importância para o transporte de oxigênio).
Proeritroblasto → Eritroblasto basófilo → Eritroblasto policromático → Eritroblasto
ortocromático → Reticulócito → Hemácia.
Obs. → para que a hemácia torna-se bicôncava e flexível e se mantenha no
formato, de modo que consiga passar pelos capilares e oxigenar todo o corpo, ela
precisa de duas proteínas fibrosas: espectrina e anquirina.
@thomaspetrius @andreamaralc
Conceito: Deficiência de hemácias e/ou hemoglobinas, resultando na diminuição
da capacidade de transporte de oxigênio. A anemia não é doença/causa e sim
consequência. De modo que na presença de anemia, é importante investigar a
causa base para tal achado.
Fatores de risco:
● Dieta vegetariana → anemia por deficiência de vitamina B12
● Etilismo → eleva risco de anemia por deficiência de folato
● Hereditariedade
● Fármacos e infecções → predispõem à hemólise
● Câncer, doenças reumáticas e doenças inflamatórias crônicas → podem
suprimir produção de eritrócitos
Quadro clínico geral da anemia:
● Fadiga
● Dispneia
● Angina
● Cefaleia
● Astenia
● Sopro sistólico ejetivo
● Sonolência
● Pode ser assintomático*
Classificação das anemias (hipoproliferativa e hiperproliferativa)
Tipo Causa Exemplos
Hiperproliferativa Problema na periferia Consumo exagerado
(hemorragias, infecção),
destruição
Hipoproliferativa Problema na síntese Falta de substrato, falta
de estímulo, desordem
da produção
Hemograma:
● Valores de referência de hemoglobina:
Homens → 14,9g/dL em média (13,0-16,9)
Mulheres → 13,2 g/dL em média (11,5-14,9)
Ref: https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/qWmCZGwZRNcyLNB4LSDtrSx/abstract/?lang=pt
● Hematócrito → avaliar a massa de hemácias em 100ml de plasma, eleva
na desidratação e diminui com a expansão do líquido extracelular. Quanto
maior, mais grosso, quanto menor, mais ralo.
https://www.scielo.br/j/jbpneu/a/qWmCZGwZRNcyLNB4LSDtrSx/abstract/?lang=pt
@thomaspetrius @andreamaralc
● Volume corpuscular médio (VCM) → Reflete o tamanho das hemácias,
pode indicar hemácias normocítica (80-100), microcítica (<80) e
macrocítica (>100)
● Hemoglobina corpuscular média (HCM) → Reflete a quantidade de
hemoglobina por hemácia
● Concentração de hemoglobina corpuscular média → Reflete a
concentração de hemoglobina por hemácia, podendo ser hipocrômica
(<32), normocrômica (>32 <36) e hipercrômica (>36)
● Grau de heterogeneidade das hemácias (RDW) → Indica o quanto as
hemácias estão heterogêneas, com valor de referência variando entre
11%-14%
● Anisocitose → variedade do tamanho das hemácias
● Poiquilocitose → variedade da forma da hemácias
Obs → A contagem e os níveis de Hb indicam gravidade, já as características
como tamanho, cor, formato vão indicar as causas.
Drepanócitos Falciforme
Pleocariócitos Deficiência B12
Leptócitos Hemoglobinopatias
Dacriócitos (lágrima) Invasão medular
Esquizócitos Anemia hemolítica
Esferócitos Esferocitose hereditária, AHAI
Obs. → o quadro acima é com intuito de tentar relacionar achados com causas,
não sendo indicado deduzir como regra.
ANEMIAS CARENCIAIS
Anemia ferropriva
Conceito: Deficiência do ferro de modo que prejudique a síntese de hemoglobina,
principalmente a parte heme, gerando um quadro de anemia.
Epidemiologia:
● Anemia mais comum do mundo
● Maior prevalência em países subdesenvolvidos → pela baixa ingestão de
ferro ou contaminação por helmintos
● Acomete principalmente crianças, mulheres jovens ou grávidas.
Fisiopatologia:
@thomaspetrius @andreamaralc
O controle do ferro no organismo parte principalmente pela absorção do ferro da
alimentação, entretanto, há perda de ferro de 1mg diária por urina, fezes, cabelo e
unhas. O ferro heme (2+) consegue ser absorvido diretamente, entretanto, o ferro
não heme (3+) (comum nos vegetais e grãos) precisa ser convertido em 2+ para
ser absorvido. Ao passar do lúmen para o enterócito, o ferro captado pode ser
armazenado (na forma de ferritina), ser utilizado, ou absorvido para o plasma, ao
passar por uma proteína de canal (ferroportina). A ferroportina, por sua vez, é
controlada (negativamente) pela Hepcidina, que na alta de ferro atua inibindo a
ferroportina, favorecendo a diminuição da absorção férrica. A hepcidina pode
estar elevada em situação de inflamação. Qualquer desregulação da absorção
(seja por algum mecanismo fisiológico ou mesmo pela baixa ingestão de
alimentos ricos em ferro) ou sangramento gastrointestinal podem causar anemia
ferropriva.
@thomaspetrius @andreamaralc
Manifestações clínicas:
● Manifestações gerais de anemia (já citadas acima)
● Glossite atrófica
● Estomatite angular
● PICA
● Coiloníquia
● Queda de cabelo
● Síndrome das pernas inquietas
Achados laboratoriais/Diagnóstico:
● Anemia
@thomaspetrius @andreamaralc
● VCM baixo (microcítica)
● HCM baixo (hipocrômica)
● Aumento de RDW (anisocitose)
● Hipoproliferativa (ausência de reticulócitos)
● Aumento das plaquetas discreto
● Ferritina baixa (pode estar alta em situações de inflamação)
● Ferro sérico baixo
● Saturação de transferrina baixa
● Capacidade total de ligação do ferro (TIBC) aumentado
● Protoporfirina eritrocitária livre aumentada
● Mielograma é o padrão ouro, pois avalia a quantidade de ferro na medula,
entretanto, por ser um procedimento invasivo, recomenda-se diagnóstico
laboratorial.
Tratamento:
● A terapia tradicionalmente é a reposição do ferro pelo sulfato ferroso, em
doses de 60 a 200 mg/dia, administrada em doses fracionadas.
● Reticulócitos aumentam cerca de 4 a 7 dias
● Pico no 10o dia, seguindo por reinicio da eritropoiese
@thomaspetrius @andreamaralc
Anemia megalobástica
Conceito: Tipo de anemia que ocorre devido a deficiência de B12 e/ou ácido
fólico, uma vez que ambos são importantes para o amadurecimento das células
hematopoiéticas, sendo um achado anormal característico nos eritroblastos.
Como ocorre a absorção da B12:
A vitamina B12 é ingerida pela dieta e se liga ao Fator Intrínseco (FI) no
estômago. Após isso, o complexo FI-B12 vai até o duodeno, onde se liga ao
receptor de FI, a cubilina. A cubilina irá se ligar a Amnionless, que promove a
endocitose da B12 nas células do íleo, onde a B12 é absorvida e o FI é destruído.
A vitamina B12 é absorvida pelo sangue portal, onde se liga a transcobalamina
que entrega a B12 para a Medula Óssea e a outros tecidos.
Fisiopatologia:
Qualquer déficit do mecanismo descrito é capaz de gerar anemia
megaloblástica, uma vez que a vitamina B12 e ácido fólico estimulam síntese de
DNA, divisão celular e maturação das células, de modo que a ausência desses
fatores geram uma divisão e diferenciação deficitária das células (conceito
estende para demais células, como leucócitos e plaquetas), favorecendo uma
hemácia com citoplasma aumentado e um núcleo pouco desenvolvido (célula
megaloblástica). Leucócitos hipersegmentados é um achado clássico que
acompanha anemia megaloblástica. Dentre todas as causas de déficit de
deficiência de B12 (baixa ingestão, por exemplo) há um fator contribuinte
importantíssimo: anemia perniciosa.
A anemia perniciosa é uma anemia com presença de anticorpo anti fator
intrínseco, desfavorecendo todo o mecanismo citado acima. É uma anemia mais
comum em mulheres e acima dos 60 anos de idade, e tende a ter maiores
@thomaspetrius @andreamaralc
associações com outras doenças autoimunes. Visto ser considerada uma
patologia autoimune, na maioria dos casos de anemiaperniciosa, o sistema
imunitário ataca e destrói as células do organismo, designadas de células
parietais, que produzem fator intrínseco no estômago. Para diagnóstico de
anemia perniciosa é estabelecido por meio da detecção de células parietais e
anticorpos de fator intrínsceco. O tratamento é por toda a vida e consiste em
suplementação por toda a vida de B12 intramuscular ou doses orais de vitamina
B12.
Manifestações clínicas:
● Icterícia leve
● Glossite
● Estomatite angular
● Sintomas leves de má absorção, como perda de peso
● Púrpura e hiperpigmentação generalizada (raro)
● Pode ser assintomático, recebendo diagnóstico por hemograma feito por
outros motivos indicando macrocitose
● Problemas neurais (deficiência de B12)
Laboratório/diagnóstico:
Tratamento:
@thomaspetrius @andreamaralc
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Talassemias
Conceito: Doença hereditária, caracterizada pela deficiência na síntese de
globinas, gerando uma produção de hemoglobina deficitária, podendo ser
talassemia alfa e beta.
Epidemiologia:
● Práticas de casamentos consanguíneos em países subdesenvolvidos
● Idade materna elevada
● Efeito de mudança genética e fundador
● Mais comum em países do mediterrâneo, sul e sudeste da Ásia e Oriente
Médio
● Beta talassemia é mais comum no mediterrâneo
● Alfa talassemia é mais comum no oriente
Talassemia beta:
Fisiopatologia: Lesão genética no cromossomo 11, podendo haver envolvimento
de dois genes que são encontrados neste cromossomo. Em caso de
acometimento de apenas um gene, a talassemia se configura como beta menor
(beta+), produzindo ainda uma certa quantidade de cadeias beta. Entretanto,
quando há acometimento de ambos os genes do cromossomo 11, configura-se
talassemia beta maior (beta 0), tendo como característica a produção nula das
cadeias beta. Com o déficit na síntese de cadeias beta, a quantidade não se
equivale às cadeias alfa (que nesse caso, a produção está normal). Dessa forma,
há globinas alfas livres, que se precipitam, gerando danos à membrana e
causando destruição celular. Ou seja, a anemia nesse caso é causada pela
precipitação de alfa livre e pela deficiência da síntese de cadeias beta.
Manifestações clínicas talassemia beta menor (beta +):
● Fraqueza
● Cansaço
● Dores na perna
● Não responde ao tratamento de ferro
● Pode ser assintomático
Hemograma da talassemia beta menor (beta +):
● Glóbulos vermelhos normais ou até um pouco acima
● Discreta anemia
● Reticulócitos presente
● VCM baixo
● HCM baixo
● Possível variedade da forma das hemácias
@thomaspetrius @andreamaralc
● Nível de HBA2 >3,5% + eritrócitos microcíticos e hipocrômicos é
diagnóstico de beta talassemia menor.
● O achado acima pode se justificar pelo fato de que na falta de globina beta
há aumento de cadeia delta em um mecanismo compensatório visando
“regular” a quantidade de alfa livre por conta do déficit de síntese de beta.
Manifestações clínicas da talassemia beta maior (beta 0):
● Grave desde o nascimento
● Icterícia
● Atraso no crescimento
● Anemia acentuada
● Hepatoesplenomegalia
● Proeminência óssea (espessamento da dípode), “cabelos” no raio X → a
medula óssea sofre hiperplasia buscando compensar a falha genética
● Face talassêmica
● Pelo aumento de ferro devido às constantes transfusões, o ferro vai estar
elevado e sem o tratamento quelante, esse ferro em excesso pode levar a
uma morte precoce por danos cardíacos
Diagnóstico laboratorial:
● Grave anemia microcítica e hipocrômica, com aumento de reticulócitos e
presença de eritroblastos
● Cromatografia de líquida de alta resolução ou eletroforese de hemoglobina
Tratamento:
● Transfusões regulares para manter a Hb acima de 10
@thomaspetrius @andreamaralc
● Terapia quelante de ferro
● Ácido fólico
● Esplenectomia → importante para diminuir a necessidade de transfusões,
porém deve ser evitada até os 6 anos de idade devido riscos de infecções
● Vacinação
● Transplante de MO
Talassemia alfa:
Fisiopatologia: Doença causada por deleções, mais raramente, por mutações de
genes da alfa globina. Havendo 4 cópias de genes da alfa globina, a gravidade
clínica é dependente do número de genes que faltam ou estão inativos.
● 1 gene afetado → talassemia mínima/portador silencioso, geralmente é
assintomático, descobrindo a doença somente com análise de DNA
● 2 genes afetados → talassemia menor/traço talassêmico, geralmente é
assintomático, descobrindo somente com análise de DNA
● 3 genes afetados → doença da hemoglobina H (B4)
● 4 genes afetados → hidropsia fetal (incompatível com a vida)
Obs. → hemoglobina Bart´s possui muita afinidade com oxigênio, gerando assim
um péssimo desempenho funcional (4 γ)
Diagnóstico:
● Em casos das mínimas e menores, somente com DNA.
● Já a doença da HbH a eletroforese ou HPLC identifica
@thomaspetrius @andreamaralc
Tratamento:
● Transfusões de sangue
● Quelantes de ferro
● Ácido fólico
● Em casos específicos, transplante MO
Anemia Falciforme
Conceito: Causada por uma mutação no gene das globinas Beta.
Epidemiologia:
● População afro-descendente
● Traço falciforme apresenta proteção de 90% contra malária grave
● os deslocamentos por conta da escravidao e por causa da migração
aumentaram portadores pelo globo
Fisiopatologia:
Há uma substituição de Adenina por timina no códon 6 do gene da HBB,
resultando na presença de um resíduo valina em lugar do resíduo ácido
glutâmico.
A HbS sofre uma polimerização quando está desoxigenada, fazendo com
que a hemácia se distorça, adotando uma forma de foice. Dessa forma, irá gerar
danos à hemácia, resultando em vasoclusão e hemólise precipitada. Nessa
anemia, há um ciclo de falcização-desfalcização, que se repete com a circulação
dos eritrócitos. Quanto mais demorada for a passagem das hemácias mais vai
ocorrer a falcização e o dano na membrana eritrocitária.
@thomaspetrius @andreamaralc
● Valina B6 possibilita a polimerização da HbS quando desoxigenada →
Lesão aos eritrócitos → Membrana danificada → hemólise
● Eritrócitos falciformes interagem com o endotélio e com outras células
sanguíneas causando vasoclusão.
● Hemólise intravascular libera hemoglobina para o sangue que diminui a
disponibilidade óxido nítrico, gerando um desvio do equilíbrio para
vasoconstrição e ativação endotelial, contribuindo ainda mais para piora do
quadro, pois soma-se à oclusão gerada pelas próprias hemácias
falciformes
● A maior parte da hemólise é extravascular, quando os macrofagos do baço
reconhecem as células falciformes resultando em eritrofagocitose.
● Além de tudo, os eritrócitos falcizados aderem ao endotélio vascular
gerando inflamação e aderência dos leucócitos e plaquetas.
● Quanto maior a formação de polímeros, pior. É intensificado por: Aumento
da concentração intracelular de HbS; Diminuição do pH e aumento da
temperatura.
● Doença falciforme homozigoto (HbSS) ou na coerança de HbS e B
talassemia, não há presença de HbA e estão associadas a maior gravidade
clínica
Manifestações Clínicas:
● Anemia
● Icterícia
● Dor
● Atraso no crescimento
● Úlceras
● Retinopatias
● Priapismo
● Esplenomegalia
-Traço falciforme:
● Eritrócitos com predomínio de HbA (hemoglobina normal). Nesse caso, a
polimerização é quase nula, exceto em hipóxia prolongada, acidose e
desidratação. O indivíduo traço, isto é, com apenas um gene para anemia
falciforme, possui expectativa de vida normal, como uma pessoa não traço.
-Doença falciforme:
● Manifestações clínicas bem variáveis, ainda mais em casos de HbSS e
HbSB° que apresentam evolução grave.
● A doença falciforme apresenta doença em múltiplos órgãos e suas
manifestações são específicas de acordo com a faixa etária.
● Manifestações agudas: Risco de infecções, AVE e complicações torácicas
@thomaspetrius @andreamaralc
● Manifestações crônicas: Doença pulmonar crônica, insuficiência renal
crônica, hipertensão pulmonar e complicações oftalmológicas.
● Essa sintomatologia varia de acordo com a idade, sendo a dactilite a
primeira manifestação em crianças. Ao nascer, a criança tem prevalência
de HbF entre os 6 meses de idade, onde há umaconversão para a HbA,
por isso após esses 6 primeiros meses as manifestações tendem a
aparecer.
● Esplenomegalia → O baço vai fazer um sequestro de hemácias
falciformes, aumentando a hemólise devido a falcização das hemácias,
expandindo seu tamanho e agravando a anemia devido a diminuição de
hemácias no sangue periférico. Esse baço pode estar disfuncional, sendo
um fator para aumento de infecções.
● Acidente Vascular Encefálico (AVE) → Antes do rastreamento com Doppler
e a prevenção, era a principal causa de morte em crianças.
@thomaspetrius @andreamaralc
● A maior parte das lesões crônicas, se dão no adulto, mesmo que não
exclua a possibilidade na infância. Insuficiência Renal em estágio terminal
e incomum antes da vida adulta → microalbuminúria e hipostenúria.
● Agudização: Crise álgica (vasoclusão) com frequência e baixa
previsibilidade. Desencadeado por infecções, estresse, desidratação ou
frio. Crianças a dor é na mão e nos pés e no adulto a dor é nos braços,
MMII e tronco.
Diagnóstico:
● Solicitar hemograma completo → Em falciforme, a Hb é de 6 a 9.
● Eletroforese de hemoglobina.
Tratamento:
● Em casos indicados, administrar hidroxiureia → esse medicamento irá
aumentar o nível de HbF, consequentemente reduzindo as agudizações e
promovendo melhor qualidade de vida.
● Ácido fólico.
● Transfusões sanguíneas quando necessárias.
● Em crises álgicas: Hidratação + Opióides para alívio da dor +
oxigenioterapia + RX tórax para verificar se não há síndrome torácica
aguda.
● Transplante de MO caso haja indicação.
@thomaspetrius @andreamaralc
MALÁRIA
Conceito: Doença causada por uma infecção pelos protozoários parasitas do
gênero Plasmodium, que são transmitidos por picadas de fêmeas dos mosquitos
Anopheles infectados.
Epidemiologia:
● Doença parasitária mais importante dos seres humanos
● Centenas de milhões de casos/ano
● Centenas de milhares de mortes/ano
● Endêmica na maior parte dos trópicos (América do Sul, Central, África,
Oriente Médio, Subcontinente Indiano, Sudeste Asiático e Oceania)
● Transmissão, mortalidade e morbidade são maiores na África, muito pelo
fato de que o protozoário mais comum por lá é o principal responsável pela
forma grave da doença (Plasmodium Falciparum)
● Áreas endêmicas predominam falciparum e vivax
● Em áreas altamente endêmicas as principais vítimas são crianças e em
segundo lugar, grávidas (elevado risco de morbidade maternal, baixo
desenvolvimento infantil, morte pós nascimento)
● Queda significativa entre os anos 2000 a 2015, entretanto, desde 2015 os
números parecem ter estagnados
Malária em viajantes:
● Comum em viajantes que saíram de áreas não endêmicas para áreas
endêmicas→ pode se manifestar somente meses após a visita, sendo a
mais comum doença febril em viajantes que retornam do trópico para
países desenvolvidos
Tipos de patógenos:
● Plasmodium falciparum: responsável pela maioria dos casos graves,
predominante na África
● Plasmodium vivax: gera doença grave com baixa frequência, é tão popular
quanto o falciparum, com exceção da África. Embora gere doença grave
com baixa frequência, hoje em dia tem-se a ideia de que é mais comum do
que anteriormente se pensava
● Plasmodium ovale: casos menos comum da doença e em geral não
provocam doença grave
● Plasmodium malariae: casos menos comum da doença e em geral não
provocam doença grave
● Plasmodium knowlesi: parasita de macacos, muito comum em partes da
ásia e tem sido responsável por casos da malária (inclusive grave) em
pacientes expostos a vetores que picam macacos em área de florestas
@thomaspetrius @andreamaralc
Característica do vetor:
● Antropofílica→ preferência por humanos
● Endofílica→ característica de estar dentro da casa
● Endofágica→ característica de picar dentro da casa
● Hábitos noturnos
Fisiopatologia: Mosquito do gêneros Anopheles, cuja sua distribuição é variável,
de acordo com distribuição geográfica, preferências ecológicas, suscetibilidade às
medidas de controle do mosquito, possuem maior atividade a noite, levando à
exposição excessiva do residente em áreas endêmicas, passando por raras
exposições em áreas não endêmicas.
Ciclo biológico do parasita da malária. As metades superior e inferior do
diagrama indicam as fases do ciclo do parasita no ser humano e no mosquito
anofelino, respectivamente. A partir da glândula salivar de uma fêmea do
mosquito Anopheles, os esporozoítos são injetados sob a pele (1). Em seguida,
@thomaspetrius @andreamaralc
circulam pela corrente sanguínea até o fígado (2) e amadurecem no interior dos
hepatócitos, transformando-se em esquizontes teciduais (4). Até 30 mil parasitas
são então liberados na corrente sanguínea, na forma de merozoítos (5),
produzindo infecção sintomática à medida que invadem e destroem os eritrócitos.
Entretanto, na infecção por Plasmodium vivax e Plasmodium ovale, alguns
parasitas permanecem dormentes no fígado, como hipnozoítos (3), que podem
mais tarde se desenvolver em esquizontes teciduais e merozoítos, resultando em
recaída. Na corrente sanguínea, os merozoítos (5) invadem os eritrócitos (6) e
amadurecem nos estágios assexuados em forma de anel (7, 8), trofozoíto (9) e
esquizonte (10). Os esquizontes maduros provocam os eritrócitos hospedeiros e
liberam a próxima geração de merozoítos (11), que invadem células ainda não
infectadas. Alguns parasitas eritrocitários diferenciam-se em formas sexuadas
(gametócitos masculinos e femininos) (12). Quando ingeridos pelo mosquito, os
gametócitos amadurecem em gametas masculinos e femininos (13), fundem-se
para formar os zigotos (14) e, em seguida, desenvolvem-se em oocinetos, que
invadem o intestino do mosquito (15) e transformam-se em oocistos (16). Os
oocistos maduros produzem esporozoítos, que migram para a glândula salivar do
mosquito (1), possibilitando outra infecção humana.
O que acompanha o ciclo:
● Febre é a característica clínica mais comum → coincide com a ruptura de
eritrócitos infectados e com aumento de níveis circulantes de TNF alfa e
demais citocinas inflamatórias.
● O protozoário pode invadir eritrócitos de qualquer idade, e o mecanismo
pelo qual há invasão e lise celular acompanhada por febre, tende a se
manifestar de forma cíclica (falciparum: 48h/ vivax e ovale: 48h/ malariae:
72h/ knowlesi: 24h)
● Na gravidez, algumas cepas do falciparum ligam-se a ligantes da placenta,
fazendo com que mulheres de zonas endêmicas (principalmente em
primeira gestação) tenham elevado risco de morbidade (devido anemia, má
formação, aborto espontâneo etc)
● A virulência em si do parasita não está bem elucidada, entretanto, há uma
característica específica atribuída ao falciparum que provavelmente está
relacionada com a forma grave da doença: citoaderência
Citoaderência:
Protozoários falciparum estimulam aderência (por meio principalmente da
PfEMP-1) dos eritrócitos à ligantes das células endoteliais. Com isso, eritrócitos
infectados por estágios mais evoluídos não circulam, ficando aderidos a pequenos
vasos no encéfalo e outros órgãos, evitando assim, que os infectados cheguem
ao baço e sejam eliminados. É justamente a citoaderência que tem grande
parcela na geração da forma grave da doença, pois o processo gera alterações
inflamatórias locais com consequente disfunção orgânica.
@thomaspetrius @andreamaralc
A malária por P. falciparum, em particular, pode evoluir para:
● Malária cerebral → pode levar ao coma
● Edema pulmonar não cardiogênico, → comprometimento respiratório grave
● Insuficiência renal, anemia grave → acidose, hipoglicemia e outras
síndromes de disfunção orgânica.
Parasitas “enganam” o sistema imune do hospedeito:
Os parasitas da espécie P. falciparum utilizam a variação antigênica para escapar
da resposta imune do hospedeiro. A principal proteína que medeia a citoaderência
dos eritrócitos infectados às células endoteliais, a proteína de membrana
eritrocitária de P. falciparum 1 (PfEMP-1), é transportada até a superfície do
eritrócito e constitui um alvo das reações imunes do hospedeiro que limitam a
infecção. A família da PfEMP-1compreende cerca de 60 proteínas, porém apenas
uma variante da PfEMP-1 é expressa na superfície de um eritrócito infectado.
Durante o curso da infecção, os parasitas frequentemente variam a expressão da
PfEMP-1 para impedir as respostas do hospedeiro. Esse fator e a alta
variabilidade na sequência de muitas moléculas de PfEMP-1 apresentam um
amplo repertório de antígenos e, provavelmente, ajudam a explicar a aquisição
lenta da imunidade antimalárica protetora.
Manifestações clínicas
-Malária não complicada: Maioria dos pacientes
● 10 a 14 dias de incubação, após uma picada para P.Falciparum e 2
semanas para outras espécies
● Febre → inicialmente irregular, porém sem o tratamento se torna regular
com ciclos dependendo do parasita.
● Sintomas parecidos com a gripe: cefaléia, fadiga
● Paroxismo clássico da malária: Calafrios, febre alta e sudorese]
● Geralmente assintomático entre os períodos febris
● Também é comum: Mal estar; mialgia; artralgia, confusão; tosse; dor
torácica e abdominal; anorexia; vômitos; diarreia
● Sinais físicos: Ausentes ou sinais de anemia; icterícia; esplenomegalia e
hepatomegalia discreta
● Convulsões → em decorrência da febre em crianças pequenas ou
indicativo de comprometimento neurológico.
-Malária grave por P. Falciparum:
● Apresentação de sinais ou disfunções orgânicas como:
1) Prostração
2) Comprometimento da consciência
3) Convulsão
4) Desconforto respiratório → mais comum em adultos; edema
pulmonar
@thomaspetrius @andreamaralc
5) Choque
6) Acidose
7) Anemia grave → em decorrência da lise das hemácias
8) Sangramento excessivo → muito por conta da CIVD, com redução
dos fatores de coagulação e plaquetas.
9) Hipoglicemia → o protozoário aumenta o consumo de glicose e
aumento da demanda.
10) Icterícia → decorrente da hemólise e disfunção hepática
11) Hemoglobinuria
12)Comprometimento renal → Decorrente a hipoperfusão e necrose
tubular aguda
Obs → Malária cerebral é a causa grave mais comum em crianças. Nessa faixa
etária também é comum anemia grave em decorrência da malária, sendo a
transfusão de extrema importância.
-Complicações por não P.Falciparum
● Geralmente não apresenta complicações em áreas endêmicas e em
viajantes não imunes
● P.vivax é comum em várias áreas e tem mostrado ¼ das mortes em
crianças internadas com malária grave
● Características:
1) Anemia Grave ou desconforto respiratório
2) Ruptura esplênica ou esplenomegalia reativa
Diagnóstico:
● Características clínicas: Febre + região endêmica
● Diagnóstico microscópico → Gota espessa (alta sensibilidade, melhor em
áreas endêmicas) e Esfregaço fino (alta especificidade, melhor em áreas
não endêmicas)
● Detecção antígenos por teste rápido → imunocromatográficos
● Outros: Primers (codificação genética para gênero e espécie)
Tratamento:
● Recomendado o tratamento com a base artemisinina em quase todos os
países com Plasmodium Falciparum e cloroquina em não P.Falciparum.
● Drogas Hipnozoítas → Primaquina, tafenoquina
● Drogas Esquizontes → Cloroquina
● Para tratar Plasmodium Vivax/Malariae: Cloroquina + primaquina (em
esquema curto ou longo.)
● Para tratar Plasmodium Falciparum:
1) 1° Linha: Artemeter + Lumefantrina
2) Esquema alternativo: Artesunato + mefloquina
@thomaspetrius @andreamaralc
DENGUE
Conceito: Arbovirose causada por qualquer um dos sorotipos da dengue que
pertencem a Flaviridae (mesma família da febre amarela), e são transmitidos ao
homem pela picada da fêmea do gênero Aedes
Agente etiológico/Epidemiologia:
● Arbovírus do gênero flavivirus da família Flaviridae
● Vírus RNA de filamento único, esférico e envelopado
● Existem 4 sorotipos: DENV-1, DENV-2, DENV- 3 e DENV-4
● 100 países apresentam epidemias ou surtos de dengue
● Há relatos de transfusão vertical
● Transmissão por transferência sanguínea é possível (se doação ocorrer na
fase virêmica)
● Não há transmissão pessoa/pessoa (como se fosse gripe)
● A transmissão vetorial é a mais importante
● Vetores hematófagos
● Aedes é o principal vetor (muito adaptado ao ambiente urbano)
Fisiopatologia
● Picada do vetor → vírus terá preferência pelas células mononucleadas e/ou
musculoesqueléticas → replicação
● Penetra nos monócitos → segunda onda de replicação → se dissemina
seja no interior das células ou livre no plasma.
● Tropismo: 1° Macrofagos e 2° Celulas musculares (justificando a intensa
mialgia da dengue)
● A replicação viral estimula a produção de citocinas pelos macrofagos, e
indiretamente, pelos linfocitos T helper específicos que interagem com o
HLA CII dessas células → TNF-α e IL-6 (explicando a relação da febre)
● A resposta imune começa na 1° semana da doença → tanto a resposta
celular e humoral participam do controle da doença
● Linfócitos TCD8+ são capazes de destruir células infectadas pelos vírus,
por intermédio da ação dos anticorpos específicos → citotoxicidade
anticorpo-dependente
● A partir do sexto dia, IgM já é detectado e continua no soro por alguns
meses. Já o IgG, iniciam na primeira semana com pico no final da
segunda, ficando positivo por vários anos e gerando imunidade soro
específica por toda a vida.
→ Forma Grave:
● Maior chance de piora quando há segunda infecção pelo sorotipo 2. Do
pior para o melhor: 2,3,4,1.
@thomaspetrius @andreamaralc
● Nem sempre o portador de dengue grave terá uma infecção prévia. Alguns
evoluem para a forma grave já na primoinfecção e a explicação mais
provável disso é que haja uma predisposição genética.
→ Qual a explicação desse fenômeno (piora na infecção secundária)?
● Na primeira infecção, o sistema imune produz anticorpos contra aquele
sorotipo específico, denominados anticorpos homólogos, que
provavelmente permanecerão por toda a vida do indivíduo, esses
anticorpos vão fornecer proteção contra outros sorotipos (imunidade
cruzada), porém de curta duração (alguns meses)
● Caso um indivíduo seja infectado anos depois por outro sorotipo, por
exemplo, o sorotipo 2, aqueles anticorpos produzidos na primeira infecção
(para o primeiro sorotipo) não serão capazes de neutralizá-lo.
● Para esse novo sorotipo, eles são considerados anticorpos heterólogos,
de caráter “subneutralizante”.
● Basicamente, a dengue grave irá ocorrer por uma resposta inadequada. Os
anticorpos produzidos contra o sorotipo da primoinfecção serão incapazes
de neutralizar o novo sorotipo. Com isso, será facilitada a entrada do vírus
nos macrofagos, tendo alta replicação. O resultado disso é a liberação de
@thomaspetrius @andreamaralc
citocinas pelos monócitos. Além disso, os linfócitos TCD4 + específicos
para o vírus, vão secretar IFN-GAMA que irão agir potencializando ainda
mais a internalização viral nos monócitos infectados, aumentando a
resposta inflamatória, basicamente, por um feedback positivo. O resultado
de todo esse processo é o aumento da permeabilidade vascular e
trombocitopenia (resultando alto hematócrito, má perfusão e em casos
mais graves, choque hipovolêmico)
● O antígeno NS1 é secretado durante a infecção e é capaz de neutralizar
moléculas do glicocálice (substância da membrana endotelial capaz de
“frear” a permeabilidade → o resultado disso é o aumento da
permeabilidade, agravando ainda mais o extravasamento)
Manifestações clínicas:
1) Fase Febril:
● Principal manifestação: Febre alta (39°C a 40°C), de início súbito
com duração de 2 a 7 dias.
● Febre acompanhada geralmente de: adinamia, cefaléia, dor
retroorbitária, mialgia e artralgia.
● Queixas gastrointestinais são frequentes durante essa fase, como
náusea, vômitos e diarreia.
● Exantema maculopapular (vermelhidão) que acomete o tronco, face
e extremidades, podendo ou não ser pruriginoso (coceira). Costuma
surgir na defervescência (baixa da febre).
2) Fase crítica:
● Nem todos os pacientes passam por essa fase
● Ocorre geralmente entre o 3° e 7° dia, após início dos sintomas
● São os indivíduos que ocorrem o extravasamento plasmático.
● Nessa fase, é obrigatório comunicar ao paciente a observar e estar
alerta aos SINAIS DE ALARME.
Sinais de alarme → A Vó Hoje aumentou o Sal Ao Ler HipotensãoAcúmulo de líquido (Ascite, Derrame pleural etc)
Vômito
Hepatomegalia
Aumento progressivo do hematócrito
Sangramento de mucosas
Dor abdominal intensa (referida ou a palpação)
Letargia e/ou irritabilidade
Hipotensão ortostática e/ou lipotimia
Obs→ o “Ao” se refere a dor abdominal.
@thomaspetrius @andreamaralc
● O choque circulatório é muito grave e deve ter grande atenção.
● Sinal de choque ocorre em média de 24 a 48h após início do
extravasamento
● se choque não tratado, o óbito ocorre em 12 a 24h
● Constatado choque, deve ocorrer reposição volêmica
imediatamente.
3) Fase de recuperação
● Normalmente, o indivíduo evolui para essa fase após ótimo
tratamento da fase crítica
● O paciente pode evoluir direto da fase febril para a fase de
recuperação
● Líquido começa ser reabsorvido e a melhora é nítida
● Ter atenção para sinais de hipervolemia (HAS, edema agudo de
pulmão etc)
● Muitos pacientes podem apresentar bradicardia
Prova do laço:
Diagnóstico:
● Em epidemias, os critérios clínicos/epidemiológicos são suficientes para
diagnóstico, sendo os testes específicos obrigatórios somente no primeiro
caso
● Exame físico
● O diagnóstico pode ocorrer de duas formas: identificação do antígeno viral
ou identificação dos anticorpos específicos ao vírus
● A escolha do exame vai depender da fase da doença, muito embasada no
tempo em que os sintomas iniciaram
● Até o 5o dia → identificar virus (NS1 → hoje, é o mais usado, isolamento
viral, RT-PCR e biópsia)
@thomaspetrius @andreamaralc
● Do sexto dia em diante → sorologia (elisa indireto para IgM), a presença de
IgG não é tão forte para fechar diagnóstico, uma vez que podem estar
presentes por uma infecção prévia
● A partir da suspeita, devemos alocar os pacientes em seus devidos grupos
para iniciar o tratamento e quais exames serão necessários;
Sinais de choque:
Obs→ Tento Estudar Pra Ensinar PAra os Tutores a Origem da Hipotensão
Diagnóstico, condução e tratamento da dengue
Grupo Manifestação Conduta obrigatória Tratamento
A Caso suspeito de
dengue, sem sinal
de alarme,
ausência de
sangramento, sem
comorbidade, sem
condição clínica
especial o ou risco
social
Exames específicos
só em zonas não
epidêmicas,
exames exames,
exames
complementares
fica a critério do
médico
Hidratação oral de 60ml/kg/
B Caso suspeito,
ausência de sinal
de alarme,
presença de
sangramento
(espontâneo ou
prova do laço
positiva)
Exames específicos
seguem a regra do
grupo A,
hemograma
obrigatório (para
ver hematócrito),
demais exames fica
a critério do médico
Reposição oral igual grupo
A, se hematócrito for
normal, manter prescrição
e reavaliar em até 48h. Se
houver sinais de alarme
e/ou hemograma alterado,
deverá ser conduzido como
grupo C
C Caso suspeita +
sinal de alarme
Exames específicos
sempre + alguns
complementares (rx
de tórax,
hemograma,
aminotransferase,
usg de abdômen e
albumina sérica),
outros exames
como gasometria,
glicose, eco fica a
critério do médico
Reposição IV →
1a hora (fase de
expansão): soro fisiológico
10 ml/kg/h → se melhora
do hematócrito e sinais,
deve seguir para a fase de
manutenção. Em caso de
ausência de melhora, a
fase de expansão deve ser
repetida até 3x, se mantida
a NÃO melhora, conduzir
como grupo D.
2a hora (fase de
manutenção): manter soro
e avaliar hematócrito
@thomaspetrius @andreamaralc
D Caso suspeita +
sinais de choque
Exames seguem
grupo C
Reposição IV e UTI
1a fase (expansão rápida):
SF 0,9% ou ringer lactato
20ml/kg em até 20 minutos,
não havendo melhora, a 1a
fase pode ser repetida em
até 3x, havendo melhora,
conduzir como grupo C.
Conduta em caso de não
melhora: analisar
hemoconcentração →
hematócrito em ascensão
e choque: infundir
albumina 0,5-1g por kg
hematócrito em queda e
choque: investigar
hemorragias e
coagulopatias de consumo
constatada hemorragia:
pedir exames de
coagulopatia e dosagem e
analisar possível
transferência de plaquetas
@thomaspetrius @andreamaralc
@thomaspetrius @andreamaralc
CHIKUNGUNYA
Conceito: Doença infecciosa febril, causada pelo vírus Chikungunya, que pode
ser transmitida pelos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus. No continente
africano a doença pode ser transmitida pelo Culex, Mansonia e Anopheles.
Virologia:
● Arbovírus de RNA fita única pertencente ao gênero Alphavirus, da família
Togaviridae
● Principais vetores → Ae. aegypti e Ae. albopictus
● No ciclo natural → homem é hospedeiro definitivo e outros animais são os
intermediários
@thomaspetrius @andreamaralc
Manifestações clínicas:
● Incubação de 1 a 12 dias
● Fase aguda → febre alta durando no máximo 10 dias
● 2o a 5o dia → intensa poliartralgia (dor pode ser incapacitante)
● Pode ter queixas gastrointestinais e linfadenopatia
● Linfadenomegalia
● Rash maculopapular ao 3o dia (4o-75% dos pacientes)
● Após fase aguda → queixas articulares são comuns (fase subaguda),
duração variável, na maioria dos casos, regride em até 3 meses
● Alguns apresentam artrite > 3 meses (fase crônica) → a maioria evolui sem
sequelas
● Fenômeno de Raynaud (20%) → artérias dos dedos ficam mais estreitas,
diminuindo o fornecimento de sangue
● Fase crônica pode durar até 3 anos (fadiga, cefaleia, prurido, distúrbio do
sono, déficit de atenção, alterações cerebelares e outros achados podem
acompanhar a fase crônica)
● Fatores que “facilitam” o estabelecimento da fase crônica → > 45
anos; doença articular prévia; intensidade alta de sintomas na fase aguda
● Acredita-se que após infecção, o paciente tenha para sempre imunidade
contra a doença
Diagnóstico:
● Sorologia IgM e IgG (> 6 dias)
● RT-PCR (até 5o dia)
Tratamento e prevenção:
● Tratamento visando amenizar sintomas
● Paracetamol, podendo associar dipirona.
● Evitar Aines na fase aguda
● Se sintoma refratário → imunossupressor pode ser tentado
ZIKA
Conceito: Doença febril causada por um vírus, geralmente com febre baixa.
Virologia:
● Gênero flavivirus
● Vírus RNA encapsulado
● Aedes é o principal vetor no Brasil, em outros países, há outros vetores
● Contaminação pode ser sexual
● Transmissão intrauterina
Manifestações clínicas:
● > 80% são assintomáticos
@thomaspetrius @andreamaralc
● Há uma “ideia” de que os sintomas são mais exacerbados em mulheres
● Período de incubação de 2 a 14 dias
● Início com sintomas leves e inespecíficos (exantema maculopapular,
hiperemia conjuntival)
● Febre, mialgia, artralgia e edema periférico podem ocorrer eventualmente
● ZIKA gestacional ou ZIKA com fraqueza muscular (possível Guillain Barré)
deve gerar preocupação maior
Provavelmente:
● PCR alto
● VHS alto
● LDH alto
● TGP E TGO alterados levam a outros diagnósticos
Diagnóstico:
● RT-PCR (podendo ser encontrado no soro até o 7o dia e na urina até 14
dias)
● Nas gestantes, pode haver replicação viral persistente, sendo a
positividade de ambos os testes por mais tempo (podendo chegar até 10
semanas)
● Sorologia IGM anti-zica e confirmação pelo PRNT (capaz de identificar se a
sorologia positiva é verdadeira ou não)
Tratamento:
● Sintomático
● Dipirona e paracetamol
● Evitar anti-inflamatório (risco de ser dengue)
● Muito prurido pode pensar em anti-histamínicos
@thomaspetrius @andreamaralc
HEMOFILIA
Conceito: Doença genetica relacionada ao sexo recessiva, cuja consequencia é
a deficiencia na produçao dos fatores de coagulaçao e com isso maior incidencia
de hemorragias. Podendo ser hemofilia A (fator VIII) e hemofilia B (fator IV),
Epidemiologia:
● 1 em 5 mil nascidos vivos possuem Hemofilia A
● 1 em 30 mil nascidos vivos possuem hemofilia B
● Maior incidência de Hemofilia A devido à maior quantidade de DNAs que
podem sofrer mutações (186K genes). Já a tipo B 34K genes.
Fisiopatologia:
● Os genes para o Fator VIII e IX estão localizados no braço longo do
cromossomo X
● Homem portador transmite para todas as filhas e nenhum filho, pois o Y é
normal.
● Mulheres portadoras podem sofrer hemorragia, principalmente em casos
de Lionização
● A proporção para qual o gene anormal é suprimido pelo alelo normal nas
mulheres varia de acordo com o Fenômeno da inativaçãorandômica
dos cromossomos X → Lionização.
● Para ocorrer mulheres hemofílicas:
1) Mulheres heterozigotas com Lionização extrema
2) Pai hemofílico + Mãe portadora = filha hemofílica
3) Alelo mutante em mulher com somente um cromossomo X
(síndrome de turner)
4) Raros casos de Hemofilia A, transmitido como autossômico
dominante, decorrente de uma nova mutação.
● Numa mesma família, na hemofilia A, a gravidade é constante → Quando
há diferença de agravos dentro da mesma família há de se pensar no
desenvolvimento de inibidor ou de lesões anatômicas que predispõem o
sangramento frequente ou grave
Diagnóstico:
● Se baseia na quantificação dos fatores VIII e IX
● O tempo TTPa irá depender da gravidade da hemofilia
● O diagnóstico das graves geralmente ocorre no primeiro ano de vida
● O diagnóstico das moderadas/leves ocorrem ao longo da vida, após algum
trauma ou procedimento cirúrgico
Classificação:
● A gravidade será diretamente proporcional a deficiência do fator
@thomaspetrius @andreamaralc
Hemofilia A
Gravidade Porcentagem de
produção do fator
Acometimento
Grave <1% do fator Hemorragia desde a
infância, com o
aparecimento de
sangramento intra
articular, hematomas
musculares por
traumas e/ou
espontâneo
Moderada 1 a 5% Hemorragias
secundária a trauma
ou pequenas cirurgias,
hematomas
espontâneos
Leve 5 a 40% Difícil diagnóstico,
especialmente em
paciente que nunca
fez cirurgia
Manifestações clínicas:
● Grave:
1) Hemorragias de repetição e hemartroses graves, que quando não
tratadas evoluem para artropatias crônicas e incapacitantes. Sujeitos
a hemorragias graves que comprometem os órgãos vitais.
● Moderada:
1) Hematomas e hemartroses nem sempre estão associados a
traumas. Se não tratar corretamente, evolui para instabilidade
articular, resultando em sangramentos importantes e evidentes.
● Leve:
1) Sangramento somente após traumas ou cirurgias. Hemartroses
espontâneas principalmente em articulações onde já teve
hemorragia pós traumatismo não tratado corretamente
● Geralmente as manifestações de sangramento surgem quando começam a
engatinhar. Ao andar aparecem hemorragias articulares e musculares +
equimoses pós traumáticas
@thomaspetrius @andreamaralc
● Sangramentos orais frequentes (ao morder a língua e lábios) de forma
intermitente e persistente por semanas
● Para entender as manifestações, as mais frequentes são:
1) Hemartroses → manifestação hemorrágica mais comum nos
hemofílicos, principalmente na forma grave. Articulações.
2) Hematomas → os musculares são o 2° mais comum em pacientes
hemofílicos. Se pequenos são autolimitados, porém graves podem
comprometer órgãos, nervos, contraturas musculares. Hematomas
em musculatura ou partes moles do pescoço podem levar a
obstrução das vias aéreas superiores. Obs.: síndrome
compartimental em hemorragias intramusculares.
3) Hematúria → comum em 2 ⁄ 3 dos hemofílicos, após os 12 anos.
Geralmente autolimitado.
4) Sangramentos gastrointestinais
5) Sangramentos no SNC → pior evento hemorrágico. Geralmente
acomete na infância (recém nascido) ou após os 50 anos
Tratamento:
● Baseia-se na reposição do fator deficiente, tratamento adjuvante,
preventivo e tratamento das complicações associados a hemofilia
● Deve tomar várias vezes por semana de modo profilático para diminuir
sangramentos
Situação Meta
Sangramentos espontâneos ou
traumáticos (hemartrose)
25% a 30% do fator
Hemorragia grave (em cirurgia dental
de grande porte, por exemplo)
50% no mínimo do fator
Qualquer evento hemorrágico em risco
de vida
80% a 100% do fator
Traumatismo importante, ou suspeita
de hemorragia visceral ou
intracraniana
100%
● Aumenta cerca de 2% de fator para cada unidade de fator VIII por kg
● Aumenta cerca de 1% para cada unidade de fator IX por kg
● Frequência de reposição de dose passa muito pelo alívio da dor, função
articular e resolução do sangramento ativo
● Infusão contínua pode ter custo-benefício melhor, porém, pode estar
associado ao desenvolvimento de aloanticorpos
@thomaspetrius @andreamaralc
● Desmopressina → Bom em hemofilia A leve ou moderado. Pre
procedimentos odontológicos. Vai agir aumentando fator de von willebrand
e fator VIII.
● ASS é contraindicado
● Terapia gênica é promissora
LEUCEMIAS AGUDAS (LMA e LLA)
Introdução (Geral de Leucemia Aguda)
● 1 em cada 10 mil indivíduos desenvolvem leucemia aguda (neoplasia muito
agressiva com elevada letalidade)
● Em nosso meio, em 2014, foram cerca de 11370 novos casos
● Leucemias são responsáveis por 3% dos cânceres nos EUA
● No Brasil, ocupam a 9a posição no ranking de neoplasias em homens e 10a em
mulheres (excluídos tumores de pele não melanoma)
● Forma mais comum: Leucemia Mielóide Aguda (LMA) → muito incidente em
orientais, elevando a quantidade de casos no mundo todo
● Em países ocidentais: LLC é a mais comum → a maioria das referências citam
LCC com a maior incidente por conta disso
● Leucemias agudas são as mais comuns em crianças <15 anos (LLA é o tipo
mais comum de câncer (considerando outros sem ser leucemia também) em
crianças
● Definição para ser considerada aguda: presença de acúmulo de progenitores
da linhagem linfoide ou mieloide (blastos), >20% na medula ou >5% no sangue
periférico
● Tais blastos, característicos das leucemias agudas, são INCAPAZES de se
diferenciar em células maduras → Há, por diferentes causas, um bloqueio de
maturação (marco característico da doença)
● A nível de diferenciação, as leucemias crônicas possuem acúmulo de CÉLULAS
MADURAS OU QUASE MADURAS, enquanto as agudas possuem CÉLULAS
IMATURAS (BLASTOS)
Patogênese:
● A doença inicia partindo do ponto em que uma célula progenitora (por sofrer
alguma mutação genética) não consegue mais seguir a diferenciação
hematopoiética
● Por não conseguir se diferenciar, o máximo que a diferenciação pode chegar é na
forma de BLASTO
● A partir dessa “barreira”, a célula começa se multiplicar de forma descontrolada
● Ao se multiplicar de forma descontrolada, o acúmulo de células ocupa a medula
óssea e impede o crescimento e diferenciação das células normais
● Leucemia Mieloide Aguda (LMA) → clone (isto é, as células que estão se
proliferando após um “bloqueio da diferenciação”) pode ter origem na
célula-tronco, CFU-mieloide, CFU-G/M ou CFU-E/mega, mieloblasto/promielócito,
monoblasto, eritroblasto ou megacarioblasto etc.
@thomaspetrius @andreamaralc
● Leucemia Linfoide Aguda (LLA) tem origem a partir da linhagem linfóide, ou seja,
uma célula pré-t e pré-b precoce, células pré-t e pré-b ou mesmo um linfócito B
com características de blasto (tudo isso recebe o nome de LINFOBLASTOS)
● 80% LLA é da linhagem B
● 20% LLA é da linhagem T (nesse caso, pode haver proliferação para timo (alto
grau de malignidade, típico de crianças)
A partir da célula que sofreu transformação, a LMA e a LLA são classificadas em
um tipo:
CLASSIFICAÇÃO LMA
Subtipo Frequência
(%)
Nome Característica do
Blasto
M0 2-3 Leucemia aguda
indiferenciada
Indiferenciados,
sem grânulos
citoplasmáticos
M1 20 Leucemia mieloide
aguda com diferenciação
mínima
Mieloblastos com
poucos grânulos
azurófilos no
citoplasma
M2 30-40 Leucemia mieloide
aguda com diferenciação
(mieloblastos)
Mieloblastos com
grânulos azurófilos
M3 5-10 Leucemia promielocítica
aguda (pró mieloblastos)
Promielócitos
hipergranulares
M4 15-20 Leucemia
mielomonocítica aguda
(mieloblastos,
monoblastos)
M4E: M4 com eosinófilos
Mieloblastos,
Monoblastos
M5 10 Leucemia monocítica
aguda (monoblastos)
M5a: sem
maturação
M5b: com
maturação
M6 5 Eritroleucemia aguda
(eritroblastos)
Precursores
eritróides
megaloblásticos
M7 1 Leucemia
megacariocítica aguda
(megacarioblastos)
Megacarioblastos
@thomaspetrius @andreamaralc
* percentual em adultos
CLASSIFICAÇÃO LFA
Subtipo Crianças Adultos Nome Características
L1 80% 25% LLA -
Variante
infantil
Pré b precoce,
pré-b, T
L2 17% 70% LLA -
Variante
do adulto
Pré b precoce, pré
b, B e T
L3 3% 5% LLA -
Variante
Burkitt-sím
ile
Célula B do
Linfoma de Burkitt
Evolução da Leucemia aguda:
● Blastos infiltrama MO e ocupam > 20% (OMS), a ocupação pode chegar
até 100%
● Primeira consequência (fruto dessa ocupação): diminuição da
hematopoiese normal
● Pancitopenia (anemia, leucopenia e plaquetopenia) → grande marco
clínico da doença
● Além de ocupar, os blastos anormais liberam fatores inibitórios de
hematopoiese e indutores de fibrose, aumentando ainda mais a disfunção
medular
● Ao passo que causam esse problema na medula, esses blastos podem ser
lançados na circulação sanguínea → gerando LEUCEMIA (células brancas
no sangue) de tal modo que determina leucocitose
● Porém, sabendo que são células incapazes de se diferenciar, elas não
possuem função, ou seja, altos leucócitos imaturos não adiantam nada,
elas não conseguem exercer função imunológica
● Agora, além do problema causado na MO, esses blastos em excesso na
corrente sanguínea podem gerar ainda mais problemas → infiltrar órgãos
alvos (linfonodos, baço, fígado, gengiva, órbita, SNC, meninges,
testículos, pele etc). A infiltração é MUITO GRAVE e pode LEVAR O
PACIENTE AO ÓBITO devido a invasão tecidual maciça (gerando falência
do órgão).
● Ou seja, o órgão pode “morrer” pela infiltração, ou pelas complicações
graves da PANCITOPENIA (anemia, hemorragia, infecção), levando o
indivíduo ao óbito.
Caracterização:
● Blastos LMA são um pouco maiores do que LLA
@thomaspetrius @andreamaralc
● Bastonetes de Auer é patognomônico de LMA (presentes no M1, M2,
M3 e M4)
● Imunofenotipagem é padrão ouro para tipar as leucemias → pesquisa de
marcadores na membrana e citoplasma do blasto a partir da administração
de anticorpos específicos ligados a substâncias fluorescentes.
Citogenética:
● Anomalias citogenéticas podem ser visualizadas no exame do cariótipo
(citogenética convencional) ou através da técnica FISH (Fluorescence In Situ
Hibridization).
● As alterações genéticas nas leucemias agudas, na prática, representam os
principais parâmetros prognósticos para guiar a melhor terapia
Citogenética na LMA:
● 50% dos casos há alterações cromossomiais
● Podem ocorrer deleções (del), inversões (inv) e translocações (t)
● Algumas alterações são importantes para especificar o tipo de leucemia.
Cariótipo Principais anomalias
Favorável t(8;21), t(15;17), inv16
Intermediário Cariótipo normal, trissomia do 6 (ou simplesmente “+6”), +8, +21,
+22-Y, del(9q)
Desfavorável -5/del(5q), -7/del(7q), t(6;9), t(9;22) ou cromossomo Filadélfia
(muito comum na LMC) e cariótipo “complexo” (≥ 3 alterações),
monossomias cromossomais
Citogenéticas na LLA:
● > 85% possuem alterações cromossomiais
● Hiperploidia (cromossomos > 46) é uma alteração típica dessa leucemia na forma
infantil, indicando BOM PROGNÓSTICO.
● Translocação t(9;22) → cromossomo Filadélfia: possui prognóstico reservado
● A maioria das translocações possuem prognóstico preservado, EXCETO t(12;21),
que possui BOM prognóstico → alteração mais comum nas crianças, RARA
em adultos
LLA CRIANÇA
@thomaspetrius @andreamaralc
Cariótipo Principais anomalias
Baixo risco HIPERploidia
Alto risco T(1;19)
Muito alto risco HIPOploidia
LLA ADULTO
Baixo risco Hiperploidia
Alto risco Hipoploidia
Informação:
O termo “leucemia” é aplicado às neoplasias hematológicas originárias da medula
óssea, nas quais o clone leucocitário aparece no sangue periférico (leucemia = “células
brancas no sangue”). No entanto, eventualmente o diagnóstico é feito numa fase em que
a neoplasia ainda se encontra restrita à medula (“leucemia aleucêmica”).
Fatores de Risco:
● Primárias → surgem em paciente sem nenhuma doenças hematológica e sem uso
prévio de quimioterápicos leucemogênicos (origem idiopática)
● Secundárias (pior) → surgem em pacientes com; 1) doenças hematológicas
pré-leucêmicas (síndrome mielodisplásicas) ou 2) uso prévio de quimioterápicos:
leucemia secundária possui pior prognóstico reservado, pois geralmente SEU
CLONE É MAIS RESISTENTE AO TRATAMENTO
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) DE FORMA ESPECÍFICA
Introdução:
● Mais comum no mundo todo, por ter grande incidência em populações orientais
(em países ocidentais LLC é a mais comum)
● Automaticamente, LMA é a leucemia aguda mais comum → incidência começa
se elevar a partir dos 15 anos e tende a aumentar progressivamente com o
passar do tempo → mais comum em adultos
● Ou seja, se o adulto for diagnosticado com leucemia, PROVAVELMENTE será
LMA.
● Maior preferência ao sexo masculino
Manifestações clínicas:
● Evolução pode ser aguda (dias) ou subaguda (semanas) → pacientes geralmente
quando chegam ao serviço já apresentam sintomas nos últimos três meses
● Tríade: astenia, hemorragia e febre (lembrar da pancitopenia)
● Tríade se parece com anemia aplásica → importante diagnóstico diferencial
● Doenças infecciosas graves (como meningococcemia) podem se apresentar de
forma semelhante (pelo déficit leucocitário)
@thomaspetrius @andreamaralc
● Astenia é sintoma inicial em metade dos casos (difícil imaginar que seja leucemia
somente com um sintoma tão subjetivo assim) → muito mais fácil de ser
relacionada com anemia, por exemplo
● Anemia moderada/grave de instalação rápida
● Outros sintomas de anemia podem aparecer: cefaleia, dispneia, tontura
● Sangramento (plaquetopenia grave) → petéquias, equimoses, sangramento
gengival, epistaxe, metrorragia, hemorragia digestiva
● M3 podem ter CIVD (coagulação intravascular disseminada)
● Febre → infecções bacterianas sistêmicas pela baixa de leucócitos funcionantes
ou a chamada febre neoplásica (devido rápida proliferação clonal), que é uma
condição menos frequente
Obs. → todo portador de leucemia aguda com febre deve ser conduzido como se
possuísse infecção grave, até que se prove o contrário
● Sinais de infiltração em órgãos → hepatoesplenomegalia (importante para
diferenciar da aplásica)
● Esplenomegalia não tão proeminente quanto a LMC
● Linfadenopatia (mais comum na LLA)
● Dor óssea (mais comum na LLA) → possível invasão do periósteo
● Leukemia cutis → placas eritematosas devido infiltração cutânea
● Se leucometria > 50.000 ou > 100.000/mm3 (a depender do laboratório) pode
ocorrer leucostase → Leucócitos em grande quantidade (hiperleucocitose)
aumentam a viscosidade do sangue, podendo se aderir ao endotélio das vênulas
pulmonares e outros órgãos, como o cérebro: paciente apresenta sintomas
neurológicos (cefaleia, borramento visual, parestesias, torpor, coma, crise
convulsiva), pulmonares (dispneia, taquipneia, insuficiência respiratória com
hipoxemia grave) e geniturinários (priapismo, insuficiência renal aguda) →
TRATAR URGENTEMENTE COM LEUCAFÉRESE (RETIRAR LEUCÓCITOS DO
SANGUE) + QUIMIOTERAPIA
Principais sintomas LMA
● Leucocitose às custas de Blastos mielóides ou leucopenia
● Plaquetopenia: equimoses, petéquias, epistaxe, gengivorragia
● Sarcoma mielóide (mais frequente em M2)
● Hiperplasia gengival (mais frequente em M4 e M5)
● Anemia: fraqueza, cansaço, dispneia aos esforços, palpitações
Laboratório:
● Hemograma com anemia + plaquetopenia
● Leucometria é variável (podendo ter leucopenia ou leucocitose)
● Anemia é um achado universal, geralmente Hb (>5 <9)
● 25% dos casos a plaquetopenia é < 20.000
● Leucocitose é comum (embora inicialmente pode ter leucopenia)
● 50% apresentam leucócitos 5k - 50k
● 25% < 5k
● 25% > 50k
● Blastos quase sempre encontrados no esfregaço (<5% dos casos blastos são
ausentes na periferia)
@thomaspetrius @andreamaralc
● Comum predomínio >70% de blastos em relação a outros leucócitos
● Blastos > 5% no sangue periférico configura leucemia aguda
● Blastos são leucócitos de maior tamanho, com cromatina nuclear imatura (mais
clara) e na maioria das vezes possui mais de um nucléolo
● Bastonetes de Auer é patognomônico de LMA.
● Hiperuricemia em 50% dos casos → aumento da produção de ácido úrico devido
hiperproliferação celular
● Aumento de lisozima (presente em monócitos e monoblastos é indicativo de M4 e
M5, podendo levar a lesão tubular renal)
● Pseudo-hipercalemia e pseudo-hipoglicemia → quando sangue é colhido e
demora para processar, os blastos liberam potássio e consomem glicose.Diagnóstico:
● Mielograma para confirmar diagnóstico (aspirado de medula óssea) → crista
ilíaca geralmente é o local que se faz a aspiração
● > 20% de blastos (segundo OMS) entre as células nucleadas aspiradas fecha
diagnóstico
● Após definir como leucemia, o aspirado deve ser analisado com finalidade de
classificar o tipo da leucemia e o seu subtipo, além de analisar grau de
mielofibrose associada (blastos liberam fatores pró-fibrose)
● Atenção para LMA-M3 → Promielócitos liberam fatores pró-coagulantes
como fator tecidual, podendo levar a uma CIVD (coagulação intravascular
disseminada), o que era até pouco tempo característico de um dos PIORES
prognósticos das LMA. Entretanto, a terapia com ácido trasretinoico (ATRA,
TAMBÉM CHAMADO DE TRETINOÍNA) os pacientes com LMA-M3 apresentam o
melhor prognóstico.
● ATRA induz maturação de promielócitos
Tratamento:
Para plaquetopenia:
● Transfusão se 1) sangramento mucoso ou orgânico com plaquetometria < 50k
(transfusão terapêutica) ou 2) plaquetometria <10k (ou 20k com febre ou infecção)
(transfusão profilática). O esperado é que a transfusão produza aumento de 30k
na contagem plaquetária total.
@thomaspetrius @andreamaralc
● Plaquetopenia refratária se o incremento após 1h é inferior a 10.000 células/
mm3 após a transfusão de 06 unidades ou 1 unidade extraída por aférese, ou se o
incremento for inferior a 2.000 células/mm3 por cada unidade de plaquetas
transfundida → aloimunização por anticorpos anti-HLA é a principal causa de
plaquetopenia refratária
Para anemia:
● Transfusão se sintomática (manter hb. acima de 8)
Para CIVD (M3):
● ATRA (dura 3 dias) + durante o sangramento: transfusão de plaquetas deve ser
prescrita para manter a contagem plaquetária acima de 50.000/mm3 e a de
crioprecipitado (rico em fibrinogênio), para manter o fibrinogênio sérico superior a
100 mg/dl. Alguns estudos demonstraram benefício com o uso de baixas doses de
heparina 5-10 U/kg/h, em infusão contínua
Para Leucostase:
● Transfusão de hemácias piora (aumenta viscosidade)
● Transfusão se hemorragia (mesmo com plaquetas relativamente “normais)
● Tratar LMA
● Leucoaférese se quimioterapia não puder ser iniciada
Tratamento específico para LMA (duas fases):
● Indução da remissão
● Terapia pós-remissão
1) Indução da remissão → remissão completa quando desaparecimentos dos
blastos do sangue periférico, medula óssea com menos de 5% de blastos,
ausência de bastonetes de Auer e recuperação hematopoiética (avaliar plaqueta e
leucócito no hemograma):
● arabinosídeo-C (citarabina ou ara-C) + daunorrubicina (uma antraciclina),
nas doses 100 mg/m2 de ara-C em infusão contínua de 7 dias (ara-C) +
40-60 mg/m2 IV 1x/dia de daunorrubicina por 3 dias, o chamado esquema
7 + 3;
● Se após a administração do primeiro ciclo não houver remissão completa,
repete-se mais um ciclo com o mesmo esquema, sendo o ara-C
administrado em cinco dias e a daunorrubicina ou a idarrubicina em 2 dias
(esquema 5 + 2).
2) Terapia pós-remissão (ou consolidação) →
● indicada para os pacientes com cariótipos de bom prognóstico, como
t(8;21) no subtipo M2 e inv(16) ou t(16;16) no subtipo M4, e nos pacientes
sem condições de receber o transplante de células hematopoiéticas. O
melhor esquema utiliza altas doses de ara-C (3g/m2 IV 2x/dia no total de 6
doses), por 4 ciclos (ou 2 ciclos seguidos de transplante autólogo). Uma
remissão duradoura (> 5 anos) é atingida em 30-50% dos pacientes com
@thomaspetrius @andreamaralc
cariótipo favorável que haviam atingido a remissão completa, com grande
chance de cura. A taxa é inferior nos casos sem cariótipo favorável
● Transplante de Células Hematopoiéticas: o transplante “alogênico” de
células hematopoiéticas (células-tronco) é considerado a terapia mais
eficaz da LMA, em termos de cura, embora possua alta toxicidade, com
mortalidade em torno de 20%.
Se for recidiva:
● Transplante alogênico com idade inferior a 60 anos e doador HLA compatível
LEUCEMIA LINFOIDE AGUDA (LLA) DE FORMA ESPECÍFICA
● Mais comum na infância (90% dos casos)
● Pico de incidência entre 2-10 anos (maior aos quatro anos) → ou seja, Leucemia
da Criança
● Mais comum na raça branca e predominância no sexo masculino (57%)
● LLa infantil responde bem a quimioterapia (cura em torno de 90% de chances)
● LLA pode ocorrer no adulto, apresentando pior prognóstico (25% a 40% de cura)
● Adultos respondem bem inicialmente, mas a maioria experimenta recaída da
doença
Manifestações clínicas:
● Clínica semelhante com LMA
● Diferenças encontradas:
1) dor óssea muito frequente (80%);
2) adenomegalia cervical ou generalizada é mais frequente (75%);
3) massas mediastinais (por conta do timo);
4) acometimento do SNC e testículos, (muito pelo fato desses locais serem
santuários para esses linfócitos) (especialmente na recidiva;
5) febre neoplásica mais comum (75%);
6) hiperplasia gengival NÃO FAZ PARTE DO CASO CLÍNICO
Diagnóstico:
● Se linfoblastos na medula óssea em proporção > ou igual a 25% do total de
células nucleadas
● Leucocitose a custa de linfoblastos
● Difere linfoblastos de blastos da LMA por alguns critérios, como a morfologia
● Há três subtipos de LLA (L1, L2 e L3) → L1 é o mais comumente encontrado
em crianças (80%), apresentando melhor prognóstico e resposta / L2 é a forma
mais comum no adulto (70%) / L3 é o menos comum (<5% dos caso),
representando o linfoma de Burkitt.
● LLA de células T é menos frequente
@thomaspetrius @andreamaralc
RESUMINDO (medcurso)
“Para a abordagem diagnóstica do paciente com LLA, devemos inicialmente realizar
anamnese e exame físico minuciosos, com atenção para presença de edema testicular
e sinais meníngeos, pois, como dito anteriormente, o acometimento destes “santuários”
é muito mais comum na LLA do que na LMA. Os exames laboratoriais devem incluir
hemograma completo, análise do sangue periférico, coagulograma, dosagem de
fibrinogênio, provas de função renal e hepática, tipagem sanguínea ABO e fator Rh além
de tipagem HLA do paciente e seus irmãos (caso haja necessidade de transplante
alogênico). Deve ser realizado RX ou TC de tórax em busca de adenomegalias (comum
nos casos de “leucemização” do linfoma linfoblástico). A punção lombar é necessária
como parte do tratamento para a administração de quimioterapia intratecal (profilaxia do
SNC), porém, na primeira punção lombar deve ser coletado líquor para análise de
invasão por blastos. Tal procedimento deve ser feito com muito cuidado, pois uma
punção lombar traumática (com hemorragia importante) pode causar a contaminação do
espaço subaracnóide com blastos presentes no sangue extravasado… Finalmente, para
confirmação diagnóstica, tipagem, e avaliação de fatores prognósticos citogenéticos
moleculares, devemos realizar o aspirado e a biópsia de medula óssea, com envio de
material para imunofenotipagem, citogenética, biologia molecular e
histopatológico/imuno-histoquímica”
Tratamento:
O tratamento ocorre seguindo 4 fases:
● Indução da remissão
● Profilaxia SNC
● Consolidação da remissão
● Manutenção
1) Indução da remissão:
● Infantil com prognóstico favorável → corticosteróide + vincristina + L-asparaginase
● Adulto e crianças com prognóstico desfavorável: esquema acima +
daunorrubicina.
Obs. → o esquema mais usado nos adultos (HyperCVAD) acrescenta também a
ciclofosfamida 300 mg/m2 12/12h nos primeiros três dias
2) Profilaxia do SNC:
● Metotrexato (MTX) intratecal
@thomaspetrius @andreamaralc
LLA tem grande tendência à recidiva no SNC (SNC é uma barreira ótima barreira
para os linfoblastos, pois a BHC bloqueia a passagem dos quimioterápicos)
3) Consolidação da remissão (2 a 8 meses)
● MTX em doses intermediárias (1-2 g/m2 IV quinzenal).
● O uso do metotrexato exige o chamado “resgate” com ácido folínico (leucovorin),
para diminuir a toxicidade medular (pancitopenia) e mucosa (mucosite e
translocação bacteriana).
Sem essa fase, a maioria dos casos votam em poucos meses. Essa fase ocorre
com doses diferentes da fase da indução.
4) Manutenção (2 a 3 anos)
● 6-mercaptopurina + metotrexato
Com asquatro fases da quimioterapia, a LLA pode ser curada em 90% das crianças
e em cerca de 30-40% dos adultos
Idade > 10 anos (especialmente > 30
anos)
Cromossomo Filadélfia
prognóstico MUITO RUIM
Idade < 1 anos t(4;11)
prognóstico MUITO RUIM
Hiperleucocitose (> 50k) prognóstico MODERADAMENTE RUIM
● Os pacientes de prognóstico favorável são as crianças entre 1-10 anos com
cariótipo apresentando hiperploidia, ou t(12;21), ou trissomias dos cromossomos
4, 10 ou 17
LEUCEMIAS CRÔNICAS (LMC e LFC)
Introdução:
● Acúmulo lento e gradativo de leucócitos neoplásicos na medula óssea e no
sangue
● Na crônica, as células estão na forma madura da diferenciação
● LMA é a mais comum
● LLC em países ocidentais é a maior
LEUCEMIA LINFOIDE CRÔNICA DE MANEIRA ESPECÍFICA
Caracterizada por ser originada por células linfóides maduras que por algum motivo,
passam a se multiplicar de forma descontrolada. Quando estão originadas em excesso,
ocupam a medula óssea e prejudicam a produção de tipos celulares normais, além de
poderem se infiltrar em órgãos linfóides, como baço e linfonodos.
Epidemiologia:
● LLC é a mais comum dentre as doenças linfoproliferativas
● 30% dos casos de leucemias
@thomaspetrius @andreamaralc
● 2 a 6 casos a cada 100 mil habitantes (quanto mais velho, maior a incidência)
● Pode e costuma acometer idosos com 65 anos (somente 10% são menores que
50 anos)
● Maior prevalência no sexo masculino
● Provavelmente há alguma predisposição genética para o desenvolvimento
● Agentes químicos como petróleo é fator de risco para a doença
Manifestações clínicas:
● Maioria assintomáticos
● Normalmente a doença é descoberta em exames de rotina (encontra linfocitose
importante)
● Depois da leucocitose, adenomegalia cervical é o achado mais comum
● Inicialmente os linfonodos aumentados geralmente são < 2 cm, móveis e
consistência elástica (sugerindo benignidade). Posteriormente, evoluem para
aumento de tamanho e confluência (podendo se apresentar como grandes
massas cervicais)
● Linfocitose acentuada + adenomegalia → marco da LLC
● Demais sintomas que podem acompanhar: febre, astenia, sudorese noturna,
fadiga, perda ponderal e queda do estado geral
● Linfocitose (definida quando > 5 mil) é característico da doença → na LLC,
normalmente se encontra > 25 mil <150 mil → alguns casos podem ultrapassar
500 mil
● Exame físico com esplenomegalia (40% dos casos)
● Exame físico com hepatomegalia (10% dos casos)
● Raramente derrame pleural e ascite → quando presentes, é sinal de doença já
avançada
● Anemia normocítica, normocrômica e hipoproliferativa pode ser encontrada e
plaquetopenia → ambas alterações são achados que indicam pior prognóstico,
pois apontam que há maior ocupação medular pelo clone neoplásico
● Hipogamaglobulinemia (25% dos casos), entretanto, quando a doença avança, a
maioria dos paciente vão apresentar → geram infecções de repetição por
bactérias encapsuladas
Diagnóstico:
● Linfocitose persistente no hemograma
● Fecha diagnóstico quando: 1) linfocitose persistente > 10 mil + aspirado de MO
com 30% de linfócitos; 2) linfocitose persistente > 5 mil + aspirado de MO > 30%
de linfócitos + imunofenotipagem positiva para linfócito B maduro em conjunto
com marcador CD5
● 20% apresentam anemia ou trombocitopenia
● Diagnóstico após análise das células
Estadiamento:
● Estágio 0: Observa-se linfocitose no sangue e medula óssea com 40%, ou mais,
de células infiltradas.
● Estágio I: Há linfocitose com linfadenopatia localizada ou generalizada.
@thomaspetrius @andreamaralc
● Estágio II: Além da linfocitose, há esplenomegalia e/ou hepatomegalia. A
sobrevida costuma ser de 71 meses.
● Estágio III: Há linfocitose e anemia (hemoglobina abaixo de 11g/ dL
independentemente do sexo).
● Estágio IV: Há linfocitose com trombocitopenia.
Tratamento:
● LLC estágio inicial e assintomático → observar e acompanhar
● Sugere-se iniciar tratamento no estágio II e obrigatório no estágio III e IV
● Doença incurável por quimioterapia
● Para curar, precisa haver transplante de medula óssea alogênico (procedimento
de alta mortalidade)
● Se houve piora → iniciar tratamento
● O tratamento consiste na realização de quimioterapia, em 6 ciclos, com três
drogas: fludarabina e rituximabe (podendo ou não associar ciclofosfamida)
● Outra opção: Bendamustina + rituximab, porém muitos preferem reservá-los para
os pacientes com a característica que recidivam.
● Em 95% dos casos, há resposta global, e remissão completa em 52% dos
pacientes
● Pacientes mais frágeis podem receber um tratamento com intensidade reduzida,
com administração de clorambucil, associado, ou não, ao rituximabe.
● Sem transplante, a recaída provavelmente irá ocorrer
● Caso a remissão tenha sido curta, é melhor optar pelo uso de outras drogas, além
de considerar a realização de transplante de medula óssea não-mieloablativo, isto
é, um transplante em que não há a destruição completa da medula óssea do
paciente.
LEUCEMIA MIELÓIDE CRÔNICA DE MANEIRA ESPECÍFICA
Conceito: A leucemia mieloide crônica é uma doença clonal da célula progenitora
hematopoiética. Nessa doença, há a multiplicação excessiva de células
precursoras da linhagem mielóide sanguínea, sendo que a transformação maligna
ocorre nas células mais maduras
Fisiopatologia:
● O clone neoplásico da LMC provavelmente é uma célula-tronco (stem cell).
Por razões desconhecidas essas células adquirem uma anomalia
citogenética denominada cromossomo Filadélfia que, na verdade, é uma
translocação entre os braços longos do cromossomo 9 (banda 34) e 22
(banda 11), representada por t(9;22) (q34; q11).
● Essa simples translocação aproxima o gene c-abl, presente no
cromossomo 9, a um gene do cromossomo 22 denominado bcr (breakpoint
cluster region).
Manifestações clínicas:
● Muitos são descobertos em uma fase assintomática da doença
@thomaspetrius @andreamaralc
● Exame físico mostrando esplenomegalia e/ ou hemograma revelando
leucocitose neutrofílica acentuada, com desvio para esquerda até mielócito
ou mieloblasto
● Leucocitose neutrofílica acentuada com desvio à esquerda +
esplenomegalia de grande monta → Marco da LMC
● Os sintomas mais comuns de apresentação da doença são decorrentes do
estado hipercatabólico, da esplenomegalia, da anemia e/ ou da disfunção
plaquetária, tais como: febre, perda ponderal, astenia, sudorese noturna,
desconforto abdominal no hipocôndrio esquerdo, saciedade precoce,
palpitação, dispneia, equimoses
● As infecções na LMC não são frequentes, nem caracterizam a doença.
● O clone neoplásico é capaz de se diferenciar até o neutrófilo maduro
(segmentado). Este neutrófilo possui função normal ou levemente
diminuída
● Esplenomegalia em 60-80% dos casos, que pode ser de grande monta (> 5
cm do RCE), e algumas vezes com o baço palpável na fossa ilíaca
esquerda. A esplenomegalia pode ser indolor ou dolorosa.
● Hepatomegalia indolor pode estar presente em até 50% dos casos.
● O quadro laboratorial da doença caracteriza-se pela acentuada leucocitose
neutrofílica → contagens bem elevadas de até 1 milhão, sendo normal
valores de até 100.000 (hiperleucocitose).
● Uma anemia normocítica normocrômica está presente na apresentação em
50% dos casos.
● Anemia + Hiperleucocitose + Trombocitose → característico LMC
Diagnóstico
● O diagnóstico é inicialmente suspeitado diante da presença de leucocitose
acentuada (> 25.000-50.000/mm3 ) num paciente com esplenomegalia.
● A confirmação é dada pela detecção do RNAm da mutação bcr/abl, o que
atualmente pode ser feito através da técnica de RT-PCR (Reverse
Transcriptase Polymerase Chain Reaction) no sangue periférico.
● Porém um aspirado/biópsia de MO sempre acaba sendo feito para auxiliar
na estratificação prognóstica.
Evolução e prognóstico:
● 3 fases sendo:
1) Fase Crônica
2) Fase acelerada → caracterizada por uma alta contagem
granulocítica (neutrófilos, basófilos) e esplenomegalia refratárias à
terapia mielossupressora e pela perda progressiva da capacidade
de diferenciação do clone neoplásico, surgindo maior número de
blastos namedula e sangue periférico.
@thomaspetrius @andreamaralc
3) Fase blástica → a leucemia aguda rapidamente fatal (sobrevida
média de três meses); a causa mais comum de óbito na doença.
Tratamento:
● Tirosina quinase (imatinibe) → tratamento de primeira linha
● Transplante alogênico → segunda linha
● Imatinibe age como inibidor específico da tirosina-quinase “mutante”
codificada pelo gene bcr/abl. Logo, ele atua apenas nas células
neoplásicas, bloqueando o estímulo hiperproliferativo, o que evita seu
acúmulo no organismo. Em geral os efeitos adversos são leves a
moderados, incluindo anasarca, náuseas, diarreia, hemorragias, cãibras e
rash cutâneo. A dose padrão é 400 mg/ dia, via oral.
Tipo Faixa etária mais
comum
Hemograma Achado
característico
Manifestação
clínica
LMA Adulto (a partir dos
15 anos)
*Plaquetopenia
(leucocitose com a
evolução da
doença),
leucopenia e
anemia
* Blastos
* Bastonete de
Auer
* M3 com CIVD
* Astenia
* Hemorragia
* Febre
* Hiperplasia
gengival (M4 e
M5)
LLA Crianças * Parecido com
LMA
* Leucocitose a
custas de
linfoblastos (difere
linfoblastos de
blastos da
mielóide por
alguns critérios,
como morfologia)
Em tese, pode-se
citar a maior
chance de ter dor
óssea,
adenomegalia,
massas
mediastinais,
acometimento
SNC e testículos e
dor óssea
* Dor óssea
* Adenomegalia
cervical ou
generalizada é
bem mais
frequente
* Massas
mediastinais
* Acometimento do
SNC e testículos
* Febre neoplásica
é mais comum
LMC Fase adulta > 55
anos
Raramente (2%)
em crianças
* Anemia
* Trombocitose
*Hiperleucocitose
*Cromossomo
Philadelphia muito
mais presente
*Leucocitose
*Neutrofilia
acentuada com
desvio à esquerda
+ esplenomegalia
* Pode ser
assintomático
* Esplenomegalia
* Febre
* Perda ponderal
* Desconforto
abdominal no
hipocôndrio
esquerdo
LLC Idoso > 60 anos * Linfocitose
* Anemia (20%)
* Plaquetopenia
(10%)
Linfocitose
acentuada +
adenomegalia
* Adenomegalia
* Pode ter
hepatomegalia
(40%) ou
esplenomegalia
@thomaspetrius @andreamaralc
(10%), achados
parecidos com
LMC
INFECÇÕES DE PELE E PARTES MOLES
● Incidência estimada de 100 casos por 100k habitantes ao ano
● Por natureza e definição, as infecções (erisipela e celulite) são diferentes,
entretanto, as diferenças não são tão significantes, levando alguns autores
até propor que as doenças sejam consideradas a mesma coisa
● Na prática clínica, é muito difícil diferenciar erisipela da celulite
Infecções de pele e partes moles podem receber algumas classificações:
● Primária → sem porta de entrada aparente
● Secundária → complicações de lesões de pele (feridas, lesões. abrasivas
ou traumas)
● Aguda → duram poucos dias
● Crônicas → duram meses ou anos
● Monomicrobianas → um agente etiológico
● Polimicrobianas → variedade de agentes etiológicos
Como ocorrem as infecções:
A pele íntegra é importantíssima para a defesa contra patógenos, umas vez que
os patógenos (bactérias) conseguem acessar de alguma forma o nosso
organismo, estaremos diante de uma potencial infecção. Dentre as formas em
que os patógenos podem ter esse acesso, é importante citar:
● Microtraumatismo ou macrotraumatismo
● Perda da integridade da pele (queimaduras, processos cirúrgicos,
implantes, mordeduras, picadas de insetos etc)
● Via hematogênica (disseminação de toxinas ou de microrganismos)
@thomaspetrius @andreamaralc
IMPETIGOS
Conceito: Infecções piogênicas primárias da pele, contagiosas, superficiais, produzidas
por estafilococos e estreptococos. Geralmente, acomete a face e membros superiores.
Em caso de disseminação por autoinoculação, pode comprometer qualquer região.
Impetiginização: impetigo complica uma dermatose pré-existente (ex.: pediculose,
escabiose, eczema etc). s. Pode ser classificado em primário (por invasão direta da
pele previamente sadia) ou secundário (como consequência de uma ruptura da
barreira epidérmica, por exemplo, em abrasões, picadas de inseto, fissuras de
eczemas, etc. – nesses casos, é comum o uso do termo “impetiginização”).
Epidemiologia:
Bem mais frequente em crianças e nos meses de mais calor.
Manifestações clínicas:
● Há dois tipos: impetigo não bolhoso (70%) e impetigo bolhoso. O que vai levar ou
não a manifestação da forma do impetigo é o estado do portador.
Impetigo não bolhoso (ou impetigo infeccioso de Tilbury Fox) → 70%
● S. Aureus predomina (sobretudo nos países industrializados), porém, em países
em desenvolvimento o S. pyogenes tem sua relevância, de modo que muitas
vezes eles se associam.
● Localização preferencialmente em torno do nariz e da boca e nas extremidades
● Pele apresenta solução de continuidade para instalação do processo (exposição
de receptores proteicos com a fibronectina, que possibilitam a aderência pelo
ácido teicóico das bactérias
● Geralmente, ocorre em locais que houveram pequenos traumatismos
(escoriações, queimaduras, picadas de inseto
● Achado clínico → mácula eritematosa inicialmente, porém, muito rapidamente,
evolui bolha e/ou vesícula efêmeras de paredes finas, porém a crosta resultante é
espessa e de coloração amarelada (lembra mel - melicérica)
● Pode lembrar queimadura de cigarro
Impetigo bolhoso → 30%
● Etiologia 100% estafilocócica (em geral fago II, tipos 71 principalmente e 55)
● Não há necessidade de solução de continuidade cutânea para o aparecimento
das lesões
● Mais comum em neonatos e também em crianças (o não bolhoso não tem essa
característica)
● Achado clínico: vesículas se formam e rapidamente se transformam em bolhas
grandes que sofrem processo de pustulização → crostas resultantes são finas e
acastanhadas e, por vezes, tomam aspecto circinado.
● Geralmente são face, períneo, nádegas e extremidades
Diagnóstico:
● Essencialmente clínico
● Pode realizar bacterioscópicos e cultura para identificar agente
@thomaspetrius @andreamaralc
● Diagnósticos diferenciais: herpes simples, candidíase, dermatofitose, periporite e
miliária
Tratamento:
● Antibiótico iniciado imediatamente
● Limpeza local com água e sabão
● Usar antissépticos
● Antibiótico de uso local (mupirocina, ácido fusídico, neomicina)
● Não usar localmente antibióticos de uso geral (grande risco de desenvolver alta
sensibilidade e possível impedimento futuro do paciente em utilizar)
● Água d’alibour a 5 a 10% é excelente para compressas rápidas e retirada de
crostas
● Nos casos mais extensos, a antibioticoterapia sistêmica é mandatória e cepas de
Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) comunitário devem ser
consideradas (ver adiante).
ERISIPELA
Conceito: Infecção aguda da derme e epiderme, com importante comprometimento
linfático. Estreptococcia cutânea, configurando a instalação aguda da lesão com
síndrome infecciosa (febre, calafrios, cefaleia, mal estar toxemia etc)
Etiopatogenia:
● Estreptocócica na maioria das vezes, principalmente do grupo A
● Pode ocorrer às vezes por grupo B, C e G
● Há alguns registros de infecção estafilocócica, porém, provavelmente foi uma
presença secundária de estafilococo, ou que fosse uma celulite confundida com
erisipela
● A infecção parte da perda de barreira cutânea
Fatores de risco:
● Tinea pedis (pé-de-atleta → infecção fúngica que geralmente ocorre entre os
dedos)
● Insuficiência venosa;
● Diabetes;
● Tromboflebite;
● Trauma;
● Desnutrição;
● Abuso de álcool ou drogas ilícitas;
● Infecções respiratórias (casos de erisipela na face).
Manifestações clínicas:
● Período de incubação é poucos dias
● Eritema vivo e intenso edema doloroso
● Bordas bem definidas que avançam rapidamente sobre a pele circunvizinha
● Se processo intenso → bolhas e até necrose com ulceração posterior
@thomaspetrius @andreamaralc
● Local de maior acometimento nos casos do Brasil → parte distal do membro
inferior (em função do intertrigo interpododáctilo → maceração e inflamação da
pele entre os dedos devido ao atrito e umidade
● Local de maior acometimento nos casos do EUA e Europa → face (dermatite
seborreica é mais prevalente em países frios, aumentando a chance de erisipela)
● Acompanha linfangite e linfadenopatia regional aguda, seguidade
fenômenos gerais (febre, mal-estar, calafrios etc).
● Característica relevante → recorrente e após cada uma delas edema duro
(linfedema crônico) geralmente permanece → acaba levando à elefantíase
nostra, favorecendo novos surtos
● Processo exuberante → pele verrucosa e com aspecto musgoso (comum em
obesos ou em pessoas interessadas em lucro secundário)
● Complicações → nefrite e septicemia
● Raramente mata (pode ocorrer em crianças e quando a doença acomete a face)
● Bolhas e localização facial confere gravidade ao processo
Diagnóstico:
● Essencialmente clínico, porém, pode-se realizar cultura para identificar o agente
infeccioso
● O médico deve compreender e diferenciar da trombose venosa profunda e
tromboflebite
● Exames complementares: hemograma, proteína C reativa, hemocultura (2
amostras) e febre: positiva em menos de 10% dos casos, USG para afastar
coleções
Tratamento:
● Repouso com membros elevados, compressas frias e desbridamento (ato
de remoção de material necrótico, tecido desvitalizado, crostas, tecido
infectado, hiperqueratose, corpos estranhos, fragmentos de ossos,
microorganismos ou qualquer outro tipo de carga biológica de uma ferida),
caso necessário
Caso Opção Dose
Normalmente Penicilina-procaína (baixo
custo e extrema eficácia)
400 a 600000 U,IM
12h/12h
Casos mais graves Penicilina cristalina 3000000 U IV
4h/4h
Outras opções e com igual
benefício
Cefalosporina de primeira
geração (ampicilina,
eritromicina e clavulanato +
amoxicilina)
@thomaspetrius @andreamaralc
Casos recorrentes Penicilina benzatina 12000000 U de 3 em 3
semanas por muitos meses
Obs. → A maioria dos pacientes não necessita de internação, exceto nos casos de
comorbidade.
● Corticoterapia é apontada por alguns autores falando que há evolução mais rápida
● Importante combater intertrigo interpododáctilo e a obesidade em casos
refratários, pois esses dois fatos possuem grande associação com erisipela.
CELULITE
Conceito: Processo que ocorre na erisipela, porém, nesse caso, acontece na hipoderme.
Etiopatogenia:
● Predominantemente estreptocócica
● Também pode ser Staphylococcus, H. influenzae (celulite facial na infância),
pneumococos, pseudomonas e outros
● Em diabéticos e imunocomprometidos → mais comum anaeróbios e
Gram-negativos
Fatores de risco:
● Igual erisipela
Manifestações clínicas:
● Evolução semelhante à da erisipela
● Eritema menos vivo
● Bordas mal delimitadas (difícil delimitar o que está afetado e o que não está)
● Celulite hemorrágica → rara de acontecer, quando ocorre, geralmente é em
diabéticos, imunodeprimidos ou em uso de terapia anticoagulante → área de
hemorragia dérmica e bolhas
● Fator de necrose tumoral (TNF-alfa) parece ser o responsável pelo dano vascular
● Celulite periorbital → manifestação mais grave e que há indicação de tratamento
endovenosa
Diagnóstico:
● Essencialmente clínico
● Cultura para identificar agente
● Exames complementares (mais comum em casos mais graves): hemograma,
proteína C reativa, hemoculturas (2 amostras se febre)
● Diagnósticos diferenciais: tromboflebite (pernas), angioedema, herpes-zóster
(face) e erisipelóide (mãos)
Tratamento:
● Repouso com elevação de membro
● Analgesia
● Antibioticoterapia sistêmica, sendo parental (injeção) nos casos intensos ou
localizados na face
@thomaspetrius @andreamaralc
Suspeita etiológica Opção Dose do fármaco
adicional
Estafilocócica (desde que
não seja Staphylococcus
aureus resistente à
meticilina -MRSA)
Fármacos da erisipela +
Oxacilina ou Cefalotina
● Oxacilina: 100 a
150 mg/kg/dia IV
4h/4h
● Cefalotina: 100 a
150 mg/kg/dia IV
4h/4h ou 6h/6h
Casos graves de
internação hospitalar
IV. Oxacilina, Clindamicina
Celulite hemorrágica Fármacos da erisipela +
oxacilina ou cefalotina +
corticoides sistêmicos
H. influenzae → principal
causador de celulite
pré-septal e orbitária não
relacionada com
traumatismo em crianças <
5 anos
IV. Ampicilina,
Cloranfenicol e Ceftriaxona
Obs. → O uso de prednisona na dose de 0,5 mg/kg/ dia é preconizado por alguns
autores como terapia coadjuvante nos casos mais exuberantes ou com pouca resposta à
antibioticoterapia.
DERMATITE ATOPICA