Resumo GO 01

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Sarah Yumi Nishikawa – 2024/1 
Ginecologia e Obstetrícia – Rotação 01 
 
1. Anticoncepção 
2. HPV, neoplasias cervicais 
3. Amenorreia primária 
4. Amenorreia secundária 
5. Síndrome dos ovários policísticos (SOP) 
6. Neoplasia mamária 
7. Prolapso de órgãos pélvicos 
8. Climatério e menopausa 
9. Modificações fisiológicas da gestação 
10. Hemorragia pós-parto 
11. Assistência pré-natal 
12. Mecanismos de parto 
13. Períodos do trabalho de parto 
14. Assistência ao parto normal 
15. Distócias e complicações do parto 
16. Diabetes mellitus gestacional (DMG) 
17. Gestações múltiplas (gemelaridade) 
18. Trabalho de parto prematuro 
19. Rotura prematura de membranas 
20. Restrição de crescimento intrauterino (CIUR) 
21. Infecções na gestação (TORCHS) 
 
Tema 01 – Anticoncepção 
Índice de Pearl: 
 Nenhum método anticoncepcional é 100% seguro quanto a sua eficácia. Dessa maneira, sua taxa de 
falha é quantificada por meio do índice de Pearl, que corresponde ao número de gestações que ocorrem no 
período de 1 ano do uso do método em 100 mulheres/ano. Quanto menor o índice, melhor a sua eficácia. 
Cada um desses métodos tem uma separação entre uso perfeito (corretamente) e para uso típico (uso de 
forma inferior ao rigor ideal). Classifica os métodos contraceptivos em categorias divididas em: muito efetivos, 
efetivos, moderadamente efetivos e pouco efetivos, conforme descritos abaixo. 
a. MUITO EFETIVOS – implante, vasectomia, DIU cobre, sistema intrauterino de LNG, esterilização feminina; 
b. EFETIVOS – amenorreia lactacional, injetáveis mensais, anel vaginal, pílulas combinadas, pílulas isoladas 
de progestágenos, adesivo epidérmico; 
c. MODERADAMENTE EFETIVOS – condom masculino e feminino, tabelinha/Billings (abstinência em 
períodos férteis), diafragma com espermicida; 
d. POUCO EFETIVOS – coito interrompido, espermicida isolado. 
 
2 Critérios de Elegibilidade da OMS: 
 Ao prescrever um método contraceptivo, o médico deve avaliar alguns fatores, como: preferências da 
paciente, dados do ciclo menstrual, presença de comorbidades, hábitos de vida e a possibilidade de arcar 
com os custos do seu uso. Após isso, observar os critérios de elegibilidade da OMS, que categoriza os 
métodos em 1 a 4, de acordo com a indicação ou não da sua prescrição a paciente. Quando se encontra nas 
categorias 1 ou 2, indica que ele pode ser prescrito; entretanto, se estiver entre 3 ou 4, não prescrever. 
 
Métodos Comportamentais: 
 MÉTODO DE OGINO-KNAUS OU TABELINHA – a mulher deve registrar o n° de dias de cada ciclo por, 
pelo menos 6 meses. Para definir o primeiro dia fértil, deve ser subtraído 18 do n° de dias de duração do 
ciclo mais curto; o último dia fértil é calculado subtraindo-se 11 do n° de dias do ciclo mais longo. Não é 
indicado em casos de ciclos de grande variação de dias (período fértil = n° dias do ciclo mais curto – 18 
até n° dias do ciclo mais longo – 11). 
 AMENORREIA LACTACIONAL – período de até 6 meses após o parto; a paciente deve apresentar-se em 
amamentação exclusiva e sem grande intervalo entre as mamadas, além de ausência de menstruação. 
 MUCO CERVICAL OU BILLINGS – a paciente deve monitorar as variações do muco cervical. Como no 
período periovulatório os níveis de estrogênicos estão maiores, o muco cervical fica abundante e filante; 
após a ovulação, a progesterona produzida pelo corpo lúteo deixa o muco cervical espesso (= não fértil). 
 TEMPERATURA BASAL – há alterações na temperatura basal durante a fase lútea do ciclo menstrual, 
devido à ação de hipertermia do SNC provocada pela progesterona. O aumento da temperatura deve ser 
monitorado por 3 dias e, logo após esse período, as relações podem ser reiniciadas. 
Métodos de Barreira: 
 Os métodos de barreira são aqueles que impedem a ascensão dos espermatozoides para a cavidade 
uterina, podendo ocorrer devido a meios de ações químicas ou mecânicas. Nesse grupo, estão inclusos os 
preservativos masculino e feminino, o diafragma, os espermicidas, o capuz cervical e as esponjas. 
 PRESERVATIVO MASCULINO E FEMININO – como métodos isolados, eles são moderadamente eficazes, 
mas apenas eles conferem proteção contra IST (o condom feminino confere uma proteção ainda maior 
que o masculino). A única contraindicação é a alergia ao látex (contraindicação relativa, categoria 3). 
 DIAFRAGMA – dispositivo reutilizável em forma de capuz, disponível em vários tamanhos, que é inserido 
na vagina. Para melhor eficácia, ele deve ser combinado com o espermicida. 
Métodos Hormonais: 
 Os métodos contraceptivos hormonais podem ser classificados como combinados (compostos por 
progestágeno e estrogênio) ou como isolados (possuem apenas a progesterona). Os mecanismos de ação 
variam de acordo com a apresentação hormonal de cada medicamento, mas de forma geral, a progesterona 
Categorias 
da OMS 
 
3 é capaz de inibir o LH (bloqueando a ovulação), espessar o muco cervical, provocar atrofia endometrial e 
comprometer a motilidade tubária. Já o estrogênio, quando presente, atua inibindo o FSH (bloqueando o 
desenvolvimento folicular) e realizando estabilização endometrial. O principal responsável pela eficácia 
contraceptiva é o progestágeno. 
MÉTODOS HORMONAIS COMBINADOS 
a. INJETÁVEL MENSAL – é composto por estrogênio natural e progesterona. Possui como vantagens a 
aplicação mensal, via não oral (evita metabolismo de 1ª passagem hepática, causando menor intolerância 
gástrica e menor risco tromboembólico) e presença de estrogênio natural (reduz o risco 
tromboembólico); entretanto, pode provocar irregularidade menstrual e precisa de um profissional 
habilitado para realizar a sua aplicação. 
b. ADESIVO TRANSDÉRMICO – deve ser trocado semanalmente por 3 semanas consecutivas e realizar 1 
semana de pausa após esse processo. Não deve ser indicado para pacientes com peso > 90 kg e/ou IMC 
> ou = 30 kg/m2 (há redução da eficácia). 
c. ANEL VAGINAL – deve ser inserido no terço superior da vagina e mantido por 3 semanas consecutivas; 
um novo anel deve ser inserido no 28° dia do ciclo. 
d. PÍLULAS COMBINADAS – pode ser utilizado em regime contínuo (sem pausa), estendido (paciente faz 
pausas apenas algumas vezes no ano) ou cíclico (pausas mensais com menstruação); a dosagem das 
pílulas do ciclo pode variar, sendo multifásica (menos efeitos colaterais) ou não, sendo denominada de 
monofásica; quanto menor a dosagem de estrogênio, menor o risco tromboembólico e os efeitos 
colaterais, mas a paciente pode apresentar sangramentos irregulares. O principal componente 
estrogênico das pílulas é sintético, o etinilestradiol, mas algumas formulações contêm estrogênio natural 
(17-beta-estradiol e valerato de estradiol); quanto ao componente progestágeno, o levonorgestrel é o 
composto menos tromboembólico/mais androgênico, enquanto a ciproterona é o mais 
tromboembólico/menos androgênico. 
 
MÉTODOS HORMONAIS ISOLADOS 
a. INJETÁVEL TRIMESTRAL – contém acetato de medroxiprogesterona; administrado a cada 12 semanas. 
Uma única dose inibe a ovulação por 14 semanas, mas ao descontinuar o uso, pode demorar até 18 
semanas para que ocorra o retorno do ciclo menstrual. 
b. IMPLANTE SUBDÉRMICO DE ETONOGESTREL – inserido no braço não dominante e possui duração de 
3 anos. Faz parte do LARC (método reversível de longa duração) e o principal efeito adverso é o padrão 
de sangramento irregular. Atualmente, trata-se do método contraceptivo mais eficaz. 
Contraindicações 
ao uso de ACO 
 
4 c. PÍLULA ISOLADA DE PROGESTERONA – método composto apenas por progesterona, sendo o principal 
deles o desogestrel; seu uso inibe a ovulação, sendo indicado em pacientes que estão amamentando e 
que possuem contraindicação aos estrogênios. São excelentes por diminuírem os sintomas de 
dismenorreia, TPM, dor pélvica, mastalgia e náuseas. Por não possuírem estrogêniocerca de 80% delas mantém os sintomas por um ano, de 25 a 50% por 5 anos e 
menos de 15% das mulheres mantém os sintomas por mais de 15 anos. 
 O fogacho dura de 1 a 5 minutos e a maior parte das mulheres refere como uma onda de calor 
repentina, ascendente, mais frequente no período da noite, com início predominantemente em tronco e 
posterior disseminação para o tórax, o pescoço e a face, que se generaliza e leva à sudorese e rubor. Há 
aumento da pressão arterial e da frequência cardíaca, podendo ser acompanhada de palpitações cardíacas, 
ansiedade, irritabilidade e pânico. 
Sintomas Cardiovasculares: 
 O risco de doenças cardiovasculares aumenta à medida em que entram no período pós-menopausa 
e que o estrogênio decai. Os níveis de LDL e de triglicerídeos tendem a aumentar, enquanto os níveis de HDL 
diminuem, fazendo com que a paciente apresente um perfil mais aterogênico. O estrogênio tem efeito 
vasodilatador, estimulando a produção de óxido nítrico e promovendo o relaxamento do músculo liso dos 
vasos; portanto, o hipoestrogenismo aumenta a pressão arterial. 
Sintomas Urogenitais e Sexuais: 
 O hipoestrogenismo leva à atrofia geniturinária, com sintomas como disúria, urgência miccional e ITU 
recorrente. A vagina perda água, colágeno e tecido adiposo, levando a uma fragilidade da parede e à perda 
do turgor vaginal. O pH se torna mais alcalino, reduzindo a quantidade de lactobacilos, o que acaba elevando 
os riscos de infecções. A uretra perde a capacidade de criar um selo mucoso, predispondo a incontinência 
urinária. Há aumento dos distúrbios sexuais, com secura vaginal, dispareunia e queda da libido. 
 
Diagnóstico do Climatério: 
 As avaliações realizadas nesse período de transição e de pós-menopausa possuem como objetivo a 
otimização da saúde e o bem-estar da paciente, bem como diagnosticar e estratificar o risco para outros 
problemas de saúde da paciente. O diagnóstico de transição menopáusica é clínico, buscando sinais e 
sintomas associados às modificações características desse período; exames complementares devem ser 
Alterações 
Urogenitais e 
Predisposição à 
Infecções 
 
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 solicitados para excluir diagnósticos diferenciais e rastrear comorbidades associadas. A dosagem de FSH 
pode apresentar valores normais e, por isso, não é necessário solicitar o exame; dosar FSH se amenorreia 
precoce (antes dos 40 anos de idade) ou em mulheres histerectomizadas. 
 EXAMES COMPLEMENTARES – perfil lipídico; perfil glicêmico; TSH e T4 (se sintomas); exames do 
metabolismo ósseo; exames de rastreamento indicados pela faixa etária, como mamografia, colonoscopia 
e colpocitologia oncótica. 
Terapia de Reposição Hormonal: 
 A terapia hormonal é objeto de estudos e discussões há muitos anos, envolvendo uma série de 
hormônios, vias de administração e esquemas terapêuticos. Os riscos e benefícios diferem em relação à idade 
das mulheres e ao tempo de menopausa. As indicações atuais de TH são o tratamento de sintomas 
vasomotores que impactem na qualidade de vida e da atrofia vulvovaginal (uso tópico), além da prevenção 
e do tratamento da osteoporose em casos individualizados. O uso deve ser feito na chamada janela de 
oportunidade, isto é, em pacientes com até 60 anos de idade e menos de 10 anos de menopausa; a terapia 
tópica pode ser usada fora da janela de oportunidade por não apresentar absorção sistêmica. 
A TH também é eficaz na prevenção da perda da massa óssea associada à menopausa e na redução 
da incidência de todas as fraturas osteoporóticas, incluindo fraturas vertebrais e de quadril. O uso está 
indicado para prevenir e tratar a osteoporose em mulheres com elevado risco antes dos 60 anos de idade ou 
dentro dos primeiros anos de menopausa e que apresentam outra sintomatologia climatérica associada. Além 
disso, a hormonioterapia tem poder de melhorar o risco cardiovascular a partir dos seus efeitos benéficos 
sobre a função vascular, metabolismo lipídico e metabolismo de glicose. 
 AVALIAR ANTES DE INICIAR A TH – solicitar exames de mamografia, perfil lipídico, glicemia, TSH, USG 
transvaginal (verificar se há presença de espessamento endometrial). 
 CONTRAINDICAÇÕES DA TH – CA mama (história ou suspeita), CA endométrio, doença hepática grave, 
sangramento uterino anormal de causa desconhecida, história de eventos tromboembólicos (DAP, TVP), 
porfiria, lúpus, DM/HAS descompensado. O estrogênio isolado para pacientes histerectomizadas só é 
contraindicado se houver história de endometriose, assim, deve-se combinar com progesterona. 
 SEGUIMENTO – retorno em 6 a 8 semanas. Se não melhorar fogachos, aumentar dose; se mastalgia, 
reduzir estrogênio ou mudar para tibolona; se ganho de peso, alterar para drospirenona (combinado 
oral); se escape, tende a resolver em 6 meses, investigar CA endométrio. 
Os estrogênios podem ser empregados por via oral, transdérmica (terapia sistêmica) ou tópica. O uso 
por via oral é absorvido pelo trato gastrointestinal e atinge o fígado para a metabolismo de 1ª passagem e é 
responsável pela ativação de outras vias metabólicas hepáticas, ocasionando aumento dos níveis de globulina 
carregadora de hormônios sexuais (reduz androgênios circulantes); aumento de HDL/triglicérides e redução 
de LDL; aumento da produção de fatores de coagulação; e ativação do SRAA (elevação de PA). A via 
transdérmica evita essa primeira passagem hepática, não acarretando esses efeitos secundários. Por isso, em 
pacientes com maior risco trombótico, tabagistas, obesas, hipertensas e com triglicérides elevado, é a via de 
escolha. Já a via tópica é a opção de tratamento para atrofia urogenital. A absorção sistêmica dessa via é 
mínima, não havendo as mesmas contraindicações dos regimes sistêmicos. 
Os progestagênios não têm papel na melhora da sintomatologia do climatério. Seu uso está indicado 
em pacientes que tenham indicação de TH e que possuam útero, com a única finalidade de promover atrofia 
endometrial e reduzir o risco de hiperplasia endometrial, bem como câncer de endométrio associado ao uso 
de estrogênio exógeno. A progesterona pode ser empregada isoladamente como uma forma de regularizar 
os ciclos menstruais no climatério, mesmo que a paciente não apresente indicação de terapia hormonal. O 
sistema intrauterino liberador de levonorgestrel também pode ser usado para proteção endometrial. 
 
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 A tibolona é um esteroide sintético derivado da 19-noretisterona com propriedades progestagênica, 
estrogênica e androgênica, que pode ser empregada como terapia hormonal. Ela apresenta efeito no alívio 
dos sintomas vasomotores, na atrofia vulvovaginal e na perda de massa óssea. Também tem efeito positivo 
sobre a sexualidade, o bem-estar e o humor pela ação androgênica da própria molécula e pela redução dos 
níveis de SHBG. As contraindicações são as mesmas do uso das outras terapias hormonais sistêmicas. 
Algumas pacientes apresentam sintomas vasomotores, porém não podem fazer uso da terapia 
hormonal por apresentarem contraindicações absolutas. Os antidepressivos inibidores seletivos da 
recaptação de serotonina (ISRS) e os inibidores seletivos da recaptação de serotonina e norepinefrina (IRSNs) 
atuam bloqueando a recaptação desses neurotransmissores, podendo diminuir os sintomas vasomotores. 
Outras medicações, como anti-hipertensivos e anticonvulsivantes também podem ser empregadas. 
A escolha da terapia de reposição hormonal varia de acordo com o perfil da paciente. Vale elucidar 
que casos em que a paciente se encontra assintomática não necessitam de TH. Além disso, ao prescrever o 
hormônio para aquelas mulheres que se apresentam sintomáticas, nunca ofertar apenas o estrogênio, porque 
seu uso isolado aumenta os riscos de neoplasia endometrial; dessa maneira, prescrever a progesterona é 
essencial como forma de proteção do útero. Abaixo estão melhor esquematizadas as indicações de uso da 
TH de acordocom o perfil das pacientes: 
CARACTERÍSTICA CLÍNICA TERAPIA HORMONAL RECOMENDADA 
Histerectomia  Estrogênio isolado (transdérmico ou VO) 
 Tibolona 
Histerectomia e HAS  Estrogênio transdérmico (adesivo ou gel) 
Útero intacto e Menopausa > 1 ano  Anticoncepcional combinado oral 
 Tibolona 
Útero intacto e Menopausade 
leptina também está aumentada e há aumento da resistência à sua ação nesse período. Uma vez que a leptina 
está associada à saciedade, grávidas tendem a ter mais fome. Já a adiponectina está reduzida, repercutindo 
no aumento da resistência periférica à insulina. Durante o 1° e 2° trimestre ocorre a fase anabólica, 
caracterizada por ocorrer lipogênese, aumento do depósito de gordura e reserva materna de energia. 
Enquanto isso, no 3° trimestre ocorre a fase catabólica, com mobilização dos depósitos de gordura como 
fonte energética por efeito do aumento da resistência insulínica. 
Modificações Respiratórias na Gestação: 
 A demanda ventilatória durante a gravidez aumenta, porque as necessidades metabólicas do binômio 
materno-fetal precisam ser adequadamente supridas. Para isso, observa-se hiperventilação durante a 
gestação, acarretando aumento do volume-minuto e alcalose respiratória compensada. 
A alcalose respiratória compensada que ocorre fisiologicamente na gravidez se relaciona ao aumento 
do pH e isso faz com que a curva de dissociação do oxigênio da hemoglobina se desloque para esquerda, 
 
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 dificultando a liberação do oxigênio para os tecidos maternos. Compensatoriamente à acidose respiratória 
leve causada pela hiperventilação, ocorrem a redução dos níveis de bicarbonato. Essa alteração é importante, 
porque acarreta o deslocamento da curva de dissociação novamente para direita, facilitando a liberação de 
oxigênio para o feto, garantindo que as demandas fetais sejam adequadamente atendidas. 
 
Modificações Urinárias na Gestação: 
 Redução da capacidade vesical, devido à compressão do útero sobre a bexiga (polaciúria fisiológica). 
 Hidronefrose leve, especialmente à direita, devido à compressão do útero gravídico sobre os ureteres. 
 Aumento da estase urinária, devido à hidronefrose e ao aumento do volume residual na bexiga. 
 Refluxo vesicoureteral, pela retificação do trígono vesical por elevação da bexiga e crescimento uterino. 
 Aumento do fluxo plasmático renal e, consequentemente, da taxa de filtração glomerular, decorrente do 
aumento da volemia materna e da redução da resistência vascular durante a gestação. 
 Redução dos níveis séricos de creatinina e ureia, devido ao aumento da taxa de filtração glomerular. 
 Glicosúria fisiológica, pois a disponibilidade de glicose plasmática passa a capacidade renal de absorção. 
 Proteinúria fisiológica, pelo aumento do ritmo de filtração e capacidade de reabsorção renal reduzida. 
Modificações Musculoesqueléticas na Gestação: 
 Ocorre mudança do centro de gravidade, devido ao aumento do volume abdominal e das mamas, 
que tendem a projetar a gestante para frente. Compensatoriamente, a grávida projeta seu corpo para trás, 
buscando manter seu equilíbrio, ocorrendo aumento da lordose e da cifose da coluna vertebral. Além disso, 
a gestante aumenta sua base de sustentação, afastando seus pés e realizando passos curtos para deambular, 
o que recebe o nome de marcha anserina. A gravidez relaciona-se ainda a um relaxamento das articulações 
do corpo materno devido ao aumento do acúmulo de líquido durante a gestação (embebição gravídica), 
refletindo em um maior risco de a gestante apresentar entorses, luxações, dores crônicas e até mesmo 
fraturas, assim como tornando possível o aumento dos diâmetros pélvicos para permitir a passagem fetal. 
 
Modificações Tegumentares na Gestação: 
 Angiogênese, promovida pelos estrógenos, e vasodilatação periférica, pela progesterona, acarretando em 
telangiectasias, aumento da secreção, tanto das glândulas sudoríparas quanto das sebáceas, e eritema. 
Marcha 
Anserina na 
Gravidez 
 
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  Hiperpigmentação da pele, pelo aumento da secreção de melanina, devido à ação da progesterona. As 
regiões mais acometidas são face, abdome, mamas e regiões de dobras, como axilas e região inguinal. 
 
 Estrias, associadas ao aumento da produção de cortisol pela adrenal e à distensão da pele durante a 
gravidez, especialmente em mamas, abdômen e quadril maternos. 
 Aparecimento de lanugem na face e nos limites do couro cabeludo, o sinal de Halban. 
Modificações no Trato Genital na Gestação: 
 O istmo do útero alonga-se entre a 8ª e 12ª semanas e, até a 16ª semana de gestação, está incorporado 
ao corpo uterino, passando a ser chamado de segmento inferior. 
 O endométrio passa a ser chamado de decídua durante a gravidez. 
 Varizes vulvares, associadas à hipervascularização vulvar e ao aumento da pressão intra-abdominal. 
 Redução do pH vaginal, associado ao aumento de ácido lático pelos lactobacilos relacionado a maior 
oferta de glicogênio por ação da progesterona. Esse processo é muito interessante por proteger a 
gestante de infecções vaginais, embora a torne mais susceptível à candidíase vaginal. 
 A vascularização do útero também aumenta durante a gestação e ocorre vasodilatação de seus vasos, 
fazendo com que o útero adquira uma coloração violácea e consistência amolecida. 
 
 
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Modificações nas Mamas na Gestação: 
A gravidez promove diversas modificações nas mamas, de forma que a lactação após o parto seja 
possível. A produção de estrógeno e progesterona, assim como de prolactina, estimula o desenvolvimento 
mamário e o crescimento das mamas. A mama é o único órgão que não retorna a seu estado pré-gravídico 
após o puerpério, por isso, considera-se que o completo desenvolvimento das mamas só ocorre após a 
gestação e a amamentação. 
 
 
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Tema 10 – Hemorragia Pós-Parto 
Definições e Classificação da HPP: 
A hemorragia pós-parto caracteriza-se, clinicamente, por sangramento maior que o esperado, o qual 
resulta em sinais e sintomas de hipovolemia e instabilidade hemodinâmica. Outra definição utilizada é a perda 
sanguínea estimada maior ou igual a 500 mL no parto vaginal ou maior ou igual a 1.000 mL na cesárea, nas 
primeiras 24h pós-parto. Quando o sangramento é superior a 2.000 mL nas primeiras 24h pós-parto OU 
necessitar de transfusão mínima de 4 unidades de concentrado de hemácias OU resultar em queda de 
hemoglobina maior ou igual a 4g/dL OU em distúrbios de coagulação é chamado de HPP maciça. 
 
Podemos classificar a HPP em primária e secundária, a depender do momento em que o sangramento 
ocorreu. A HPP primária ocorre nas primeiras 24h e é a mais comum. Suas principais causas são: atonia 
uterina, lacerações, inversão uterina, acretismo placentário, retenção de restos placentários e distúrbios de 
coagulação. Já a HPP secundária pode ocorrer entre 24h a 6 semanas pós-parto e é mais rara. Suas principais 
causas são: infecção puerperal, doença trofoblástica gestacional, retenção de tecido placentário e distúrbios 
hereditários de coagulação. 
 
A identificação dos fatores de risco para HPP no pré-natal e durante o parto é o primeiro passo para 
evitar morte materna por hemorragia. A presença de história prévia de HPP é o principal fator de risco, 
aumentando a chance de recorrência em 15-20% na gestação subsequente. Vale destacar que os principais 
fatores de risco para HPP por atonia uterina são: distensão uterina, multiparidade, corioamnionite, 
placentação anormal e trabalho de parto prolongado, taquitócito ou induzido. 
Definição de 
HPP e HPP 
Maciça 
 
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Etiologias da HPP: 
As principais causas de HPP estão resumidas no mnemônico dos 4Ts, que são: TÔNUS  TRAUMA  
TECIDO  TROMBINA, melhor elucidadas na tabela abaixo. A atonia uterina é a principal causa de HPP, 
correspondendo a mais de dois terços dos casos, por isso deve ser a primeira etiologia a ser investigada. As 
causas de trauma e tecido englobam quase um terço dos casos, sendo laceração e retenção de tecido 
placentário a segunda e a terceira causas mais importantes, respectivamente. Por sua vez, as coagulopatias 
são causas muito raras e devem ser pesquisadas somente se a história for sugestiva ou se as condutas para 
as causasmais comuns não tiverem sido efetivas. 
 
Prevenção da HPP: 
 A prevenção de HPP inicia no pré-natal pela identificação dos fatores de risco e tentativa de corrigi-
los ou evitá-los. Deve-se tratar anemia durante a gestação e suspender, em tempo hábil para o parto, 
medicações que aumentem o risco de sangramento, como AAS e heparina. No parto, a prevenção da HPP é 
 
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 feita com o manejo ativo do terceiro período (dequitação) e a observação rigorosa do quarto período 
(Greenberg) para todas as parturientes. O manejo ativo de terceiro período tem como principal medida o uso 
universal da ocitocina após o nascimento, na dose de 10 UI intramuscular. A ocitocina é a medicação de 
primeira escolha na prevenção da hemorragia pós-parto, reduzindo em mais de 50% os quadros de HPP. 
Outras medidas para prevenção da HPP estão listadas abaixo: 
 Uso universal de ocitocina - 10UI intramuscular após o nascimento, em todos os partos; 
 Tração controlada do cordão umbilical; 
 Vigilância/massagem uterina pós-dequitação; 
 Avaliação sistemática da placenta após dequitação; 
 Revisão sistemática do canal de parto; 
 Clampeamento tardio do cordão após 1 minuto de vida; 
 Contato pele a pele mãe-bebê. 
Diagnóstico da HPP: 
 Muitas vezes, é difícil estimar corretamente a perda sanguínea após o parto. Por isso, existem vários 
métodos para o diagnóstico de uma hemorragia pós-parto. O importante é iniciar imediatamente o 
tratamento focando na causa da hemorragia, sempre que houver suspeita de sangramento aumentado, 
independentemente do método diagnóstico utilizado. A estimativa visual do sangramento é subjetiva e, na 
maioria das vezes, subestima a perda sanguínea. No entanto, tem como vantagem ser um método 
diagnóstico simples e rápido. A observação do tamanho da poça de sangue no chão, no lençol e da 
quantidade de compressas utilizadas ajuda a estabelecer essa estimativa visual. 
A pesagem das compressas sujas de sangue auxilia na definição mais fidedigna da perda volêmica. 
Para tanto, pode-se equiparar 1mL de sangue a 1g, uma vez que a densidade do sangue é muito próxima à 
da água. Dessa forma, basta pesar as compressas sujas de sangue e subtrair o peso da mesma quantidade 
de compressas secas para ter a perda sanguínea estimada. 
Por sua vez, os parâmetros clínicos, como frequência cardíaca e pressão arterial, também são úteis no 
diagnóstico de HPP, apesar de serem marcadores tardios de sangramento, já que indicam a adaptação 
hemodinâmica materna à perda volêmica (sinais clínicos de choque). Por isso, não se deve esperar os sinais 
de instabilidade hemodinâmica para diagnosticar e iniciar o tratamento apropriado em paciente com suspeita 
de HPP. Sabe-se que frequência cardíaca acima de 100 bpm e pressão arterial sistólica abaixo de 80 mmHg 
já indicam sangramento moderado, que exige transfusão sanguínea. 
O índice de choque (IC) é um dos parâmetros clínicos mais usados para diagnosticar a hemorragia 
pós-parto, pois ele reflete o estado hemodinâmico da paciente mais precocemente que outros marcadores 
de forma isolada. Para o cálculo do IC, divide-se a frequência cardíaca pela pressão arterial sistólica. Valores 
> ou = 0,9 sugerem perda sanguínea significativa e valores > 1, sinalizam necessidade de tratamento 
agressivo, incluindo a possibilidade de transfusão. Pacientes com IC a partir de 1,4 necessitam imediatamente 
de transfusão sanguínea maciça. Portanto, à medida em que o IC se eleva, o prognóstico da paciente piora. 
Tratamento da HPP: 
Como a HPP é uma emergência obstétrica, as primeiras medidas diante de um sangramento pós-
parto devem seguir o ABC do trauma: (A) chamar ajuda, garantir a permeabilidade das vias aéreas; (B) 
controle da respiração, monitorização e oxigenoterapia; (C) controle da circulação, obtenção de dois acessos 
periféricos calibrosos, infusão de cristaloides, solicitação de exames e acionamento do banco de sangue. 
Concomitantemente às medidas iniciais, deve-se fazer o controle precoce do local de sangramento, medida 
mais eficaz no combate ao choque hipovolêmico. Por isso, a terapêutica deve ser direcionada à etiologia. 
 
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TÔNUS: ATONIA UTERINA 
 Como a atonia uterina corresponde a 70% dos casos de HPP seu tratamento deve ser instituído 
juntamente com as medidas iniciais, mesmo que a causa ainda não tenha sido estabelecida. 
 O quadro clínico de atonia uterina caracteriza-se por sangramento pós-parto associado a útero não 
contraído e acima da cicatriz umbilical. 
 A massagem uterina bimanual é a primeira manobra a ser realizada enquanto se administra o uterotônico 
e se aguarda seu efeito (manobra de Hamilton); concomitantemente com a manobra, aplica-se a ocitocina 
intravenosa, que é o uterotônico de 1ª escolha no tratamento de HPP; a OMS recomenda aplicar ocitocina 
EV de 20 a 40 UI, sendo 5 UI em bolus lento e o restante diluído em 500 mL de SF 0,9%. 
 
 Se o sangramento não se resolver com ocitocina, deve-se utilizar outros uterotônicos, como a 
metilergometrina ou ergometrina e o misoprostol, que são disponíveis no Brasil. A ordem de aplicação 
dessas medicações pode variar, a depender da disponibilidade nos serviços. 
 A metilergometrina ou ergometrina deve ser administrada IM na dose de 0,2 mg, devendo repetir-se a 
cada 2-4 horas. Evita-se o uso dessa medicação nos quadros hipertensivos. Por sua vez, o misoprostol 
deve ser aplicado via retal na dose de 800 mcg (4 comprimidos). 
 A reposição hídrica de cristaloides e a administração de ácido tranexâmico têm de ser feitas 
concomitantemente aos uterotônicos para todas as puérperas com HPP. O ácido tranexâmico é 
administrado na dose de 1g EV, a cada 6h. 
 Se o sangramento não parar, apesar do tratamento com todos os uterotônicos disponíveis, deve-se fazer 
o tamponamento com balão intrauterino e usar o traje antichoque não pneumático (TAN). O balão reduz 
a necessidade de abordagem cirúrgica e pode ser utilizado tanto após o parto vaginal quanto após a 
cesárea. O TAN age redirecionando sangue para as regiões mais superiores do organismo e restringe o 
ritmo de perda sanguínea, pois diminui o aporte de sangue para o sítio da lesão. 
Massagem 
Uterina 
(Manobra de 
Hamilton) 
 
47
  Quando o sangramento se mantiver a adoção de intervenções cirúrgicas faz-se necessária, como a sutura 
compressiva de B-Lynch e as suturas vasculares. A histerectomia, por usa vez, deve ser a última medida 
frente a uma HPP, utilizada somente se todas as outras intervenções falharem. 
 
TRAUMA: LACERAÇÃO, HEMATOMA, INVERSÃO E ROTURA UTERINA 
 As lesões no canal de parto são a segunda causa de sangramento vaginal, por isso devem ser sempre 
afastadas diante de uma HPP que não melhora com o tratamento inicial para atonia uterina. As condutas 
diferem para cada complicação e estão resumidas no esquema a seguir. 
 
1. INVERSÃO UTERINA  
O quadro clínico sugestivo de inversão uterina consiste em dor abdominal importante associada à 
invaginação do fundo uterino para a vagina e choque neurogênico. Esse choque, com sintomas de bradicardia 
e hipotensão desproporcional ao sangramento, é uma pista importante para levantar suspeitas. O tratamento 
dessa complicação resume-se à administração de uterolíticos para relaxar o útero e, em seguida, realização 
da manobra de Taxe ou Johnson, para restituir o útero a sua posição normal. 
 
 
48
 Os uterolíticos utilizados para manter o relaxamento uterino são a terbutalina e o sulfato de magnésio. 
A nitroglicerina EV também pode ser usada, pois possui um início de ação mais rápido e um tempo de ação 
menor. Outra opção para o relaxamento uterino é a anestesia geral, com o uso de halotano. Logo após o 
útero voltar a sua posição, é obrigatório administrar um agente uterotônico para que o útero se mantenha 
contraído na posição normal. Além disso, as pacientes que desenvolverem reflexo vasovagal devem receber 
atropina 0,5 mg EV e infusão delíquido em bolus, para reverter o choque neurogênico. Caso a manobra de 
Taxe não consiga manter o útero na posição normal, será necessário realizar correção cirúrgica, sendo as 
cirurgias de Huntington e de Haultain as mais utilizadas. Por fim, a histerectomia deve ser o último recurso, 
adotado para hemorragias persistentes e refratárias às medidas anteriores. 
 
2. ROTURA UTERINA  
A rotura uterina é um evento raro, com mais chances de ocorrer após o parto vaginal de mulheres 
com cesárea anterior. Sua incidência é em  0,6%, mas essa porcentagem pode aumentar com o uso de 
medicações para indução do parto e na presença de um maior n° de cirurgias uterinas prévias. O 1° sinal 
suspeito é a alteração da vitalidade fetal, com presença de bradicardia fetal. Outro sinal sugestivo é a 
distensão do segmento uterino e palpação do ligamento redondo retesado (sinal de Bandl-Frommel). 
 
O sinal de Bandl-Frommel também pode indicar iminência de rotura uterina, embora alguns casos 
ocorram abruptamente. Quando a rotura ocorre, as contrações param subitamente, com melhora temporária 
da dor. Em seguida, a gestante apresenta sinais de choque hemorrágico, com mal-estar súbito, aumento da 
Sinais de 
Rotura 
Uterina 
 
49
 FC e queda da PA sistólica. Então, a ausculta cardíaca fetal torna-se ausente e não se sente mais a 
apresentação fetal ao toque vaginal. O sangramento é intra-abdominal, muitas vezes não visível ao exame 
inicial. Pode ocorrer dor escapular por irritação do nervo frênico pelo sangramento (sinal de Lafont) e 
hematoma periumbilical por sangramento que atinge o retroperitônio (sinal de Cullen), indicativos de 
hemorragia intra-abdominal. Frente a uma suspeita de rotura uterina, a conduta é a estabilização 
hemodinâmica da paciente e a realização da cesárea para nascimento do concepto e correção da lesão. 
 
3. RETENÇÃO DE TECIDO PLACENTÁRIO  
Suspeita-se de retenção de tecido placentário quando a placenta não sai íntegra após a dequitação 
ou quando a placenta não se desprende do útero no tempo esperado e precisa de extração manual. A 
presença de restos placentários, muitas vezes, impede a contração uterina adequada, causando atonia e ainda 
mais sangramento. Essas situações estão mais presentes quando há cesárea anterior, curetagens e placenta 
prévia anterior, aumentando também o risco de acretismo placentário. Diante de retenção placentária, isto é, 
quando a placenta não sai espontaneamente após 30 minutos do parto, deve-se fazer a extração manual e, 
em seguida, a curetagem uterina. Pode-se tentar, antes dessa medida, a injeção de ocitocina na veia umbilical, 
reduzindo a necessidade de extração manual. 
 
TECIDO: RETENÇÃO DE TECIDO PLACENTÁRIO 
 Suspeita-se de retenção de tecido placentário quando a placenta não sai íntegra após a dequitação ou 
quando a placenta não se desprende do útero no tempo esperado e precisa de extração manual. A 
presença de restos placentários, muitas vezes, impede a contração uterina adequada, causando atonia e 
ainda mais sangramento. 
 
50
  Essas situações estão mais presentes quando há cesárea anterior, curetagens e placenta prévia anterior, 
aumentando também o risco de acretismo placentário. 
 Diante de retenção placentária, isto é, quando a placenta não sai espontaneamente após 30 minutos do 
parto, deve-se fazer a extração manual e, em seguida, a curetagem uterina. Pode-se tentar, antes dessa 
medida, a injeção de ocitocina na veia umbilical, reduzindo a necessidade de extração manual. 
 O acretismo placentário é uma condição caracterizada pela invasão anormal do tecido placentário além 
da camada superficial interna do útero, chamada decídua. Esta condição está fortemente associada ao 
antecedente de cesáreas prévias e à inserção baixa da placenta, chamada placenta prévia. 
 
TROMBINA: COAGULOPATIAS E USO DE ANTICOAGULANTE 
 As coagulopatias, por sua vez, são diagnósticos de exclusão na HPP. A maioria das pacientes com 
distúrbios de coagulação é identificada previamente ao parto, permitindo a tomada de medidas de 
prevenção da hemorragia. 
 As coagulopatias mais comuns são: púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura trombocitopênica 
trombótica, doença de Von Willebrand e hemofilia. 
 Medicações como aspirina e anticoagulantes devem ser suspensas 24h antes do parto para evitar. 
 Algumas patologias obstétricas, como pré-eclâmpsia grave, descolamento prematuro de placenta, óbito 
fetal intrauterino, embolia do líquido amniótico e sepse, podem causar coagulação intravascular 
disseminada e levar a sangramento por esse motivo. 
 Nesses casos, o tratamento deve ser focado na causa específica e é importante tentar evitar ao máximo 
realizar cirurgia nessas situações. 
 
Complicações da HPP: 
 A ocorrência de HPP pode levar a inúmeras complicações imediatas ou futuras para a puérpera. A 
necessidade de transfusão sanguínea está entre as principais complicações imediatas. Além disso, podem 
ocorrer histerectomia, infecção, tromboembolismo, falências renal, respiratória, cardíaca e hepática, além de 
edema pulmonar, coagulopatia e morte. No longo prazo, pode ocorrer síndrome de Sheehan, que 
 
51
 corresponde ao hipopituitarismo pós-parto, resultante da necrose da glândula pituitária em decorrência da 
intensa perda de sangue e consequente choque hipovolêmico. 
Meu Resumo – Fluxograma: 
 
 
52
 
Tema 11 – Assistência Pré-Natal 
Consulta Pré-Concepcional: 
 Em casos de gestações planejadas, a realização de uma consulta pré-concepcional é ideal para avaliar 
o quadro dos genitores, atuando de forma a evitar que ocorram problemas durante a gravidez. Nesses casos, 
o ideal é pedir sorologias, atualizar vacinas, detectar comorbidades, alterar hábitos e alimentação, observar 
medicamentos (prescrever ácido fólico antes de engravidar), rever condições de trabalho e avaliar o parceiro. 
Primeira Consulta do Pré-Natal: 
 Durante a primeira consulta do pré-natal, o médico deve solicitar exames para realizar o diagnóstico; 
pensar em uma possível gestação em todas as mulheres em idade fértil com atraso da menstruação. Dessa 
maneira, solicitar o HCG quantitativo, que é um exame confirmatório (pode ser detectado após 8 dias da 
concepção). O número mínimo de consultas que devem ser realizados para as gestantes é de 6 pelo Ministério 
da Saúde, sendo divididas de acordo com os trimestres (uma no 1°T; duas no 2°T; e três consultas no 3°T). 
Pela FEBRASGO, determina-se a realização de consultas mensais até as 28 semanas de idade gestacional, 
quinzenais até as 36 semanas e semanais até o parto. 
Alguns sintomas sugestivos de gestação e que podem estar presentes no 1° trimestre são: dor em 
mamas, cefaleia, êmese, náusea, tontura, pirose, sialorreia, perda de peso, diminuição da libido, pica e poliúria. 
A presença de BCF pelo sonar (> 10 semanas de IG), percepção de movimentos fetais (> 18 semanas) e USG 
transvaginal com presença de saco gestacional /ou atividade cardíaca (saco gestacional aparece com 4 
semanas; vesícula vitelínica com 5; e embrião com 6; atividade cardíaca pode ser detectada com 6 semanas), 
são sinais confirmatório da gestação e não há mais necessidade de solicitar outro exame para o diagnóstico, 
apenas realizar acompanhamento pré-natal habitual para a gestante. 
 
Anamnese e Exame Físico: 
Durante a consulta da paciente no período gestacional, é necessário realizar uma avaliação completa, 
com uma anamnese e exame físico apurado, a fim de tranquilizar a gestante e guiar as medidas a serem 
solicitadas, como exames laboratoriais, sorologias e exames de ultrassonografia obstétrica. É importante 
perguntar a respeito do desejo da gravidez e dos antecedentes pessoais, familiares, ginecológicos e 
obstétricos, melhores descritos abaixo. 
 
53
 a. ANTECEDENTES PESSOAIS – doenças renais, HAS, DM, transfusão sanguínea prévia, anemia, alergias, 
doenças infecciosas, doenças neuropsiquiátricas,tireoidopatias, cardiopatias, e cirurgias prévias; a 
b. ANTECEDENTES FAMILIARES – HAS, DM, doenças congênitas, história de Gemelaridade, neoplasia de 
mama, tuberculose, hanseníase, lúpus eritematoso sistêmico (LES). 
c. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS – ciclo menstrual, data da última menstruação (DUM), contracepção 
prévia, infertilidade, infecções sexualmente transmissíveis (IST), cirurgias ginecológicas, sexarca, menarca, 
TORCHS, parceiros sexuais. 
d. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS – número de gestações, abortos e partos (preencher G_Pn_Pc_A_); partos 
prematuros, filhos vivos, peso dos RNs, aleitamento materno, intervalo interpartal (ideal é esperar pelo 
menos 2 anos entre os partos). 
Além disso, durante a consulta do pré-natal, o profissional de saúde responsável deve realizar o 
cálculo da data provável do parto (DPP), da idade gestacional (IG) e do ganho de peso permitido para a 
gestação (determinar pelo IMC). O exame físico é realizado com a ausculta dos batimentos cardíacos fetais 
(a partir de 12 semanas com o sonar ou 20 semanas com o Pinard), a medida da altura uterina (palpável a 
partir de 20 semanas; cresce 1 cm/semana até as 28 semanas e 0,5 cm/sem até 40 semanas de IG) e avaliação 
da movimentação fetal (início com 18 semanas; se até 24 sem não sentir os movimentos fetais, investigar). 
A idade gestacional é calculada tanto pela DUM, quanto pela datação pelo USG. Sabendo-se que a 
idade gestacional é estimada a partir do tamanho do embrião ou do feto à ultrassonografia, quanto mais 
precocemente for realizado o ultrassom, mais fidedigna será a IG. Isso acontece porque quanto menor a 
idade gestacional, menores os efeitos genéticos e de comorbidades maternas sobre o crescimento fetal. 
Devemos, então, comparar as idades calculadas a partir da DUM e do USG e decidir qual delas será mais 
adequada; diferenças ou = a 1 semana, a IG pela 
data do 1° USG. Como cálculo, verificar a quantidade de dias entre a DUM e o dia do cálculo e dividir por 7 
(valor inteiro é referente ao n° de semanas e o resto da divisão, ao n° de dias). 
 
 Determinada a DUM, é importante que haja a avaliação e o cálculo da data provável de parto (DPP), 
que corresponde ao parto com IG de 40 semanas, mas não é necessariamente o dia que o feto irá nascer. 
Para isso, utiliza-se a Regra de Naegele. Casos em que a DUM ocorreu nos meses de janeiro a março, é 
necessário somar 7 dias e 9 meses na data da última menstruação; por outro lado, quando a DUM está entre 
os meses de abril a dezembro, somar 7 dias e 1 ano e subtrair 3 meses. Esteja sempre atento para realizar os 
ajustes necessários para ser uma data fidedigna quanto a dia, mês e ano. 
 Observe o exemplo, considerando-se DUM de 27 de agosto de 2021  DUM = 27/08/2023 ≥ 27(dia) 
+ 7 = 34; 08 (mês) -3 = 05, portanto, DPP = 34/05/2023 (o mês de maio tem 31 dias, ajustar para o 
próximo mês; ajustar o ano para o seguinte)  DPP = 03/06/2024. 
Calculo da IG 
 
54
 É importante determinar para cada gestante, de forma individualizada, qual o peso permitido de 
ganho para a gravidez. Esses valores variam de acordo com o IMC da paciente no momento da consulta 
inicial. Em casos de baixo peso, ou seja, IMC 30, de 5,0 a 9,0 kg. Deve ser avaliado o ganho de peso 
entre todas as consultas, sendo um dado essencial a ser avaliado, porque auxilia no diagnóstico de patologias 
como oligodrâmnio e polidrâmnio, por exemplo, além de demonstrar se o ganho de peso está abaixo ou 
acima do permitido, a fim de evitar alterações como a DM gestacional. 
 
 De acordo com a necessidade da mulher, pode-se realizar também exame especular, toque vaginal, 
aferição da pressão arterial, realizar as Manobras de Leopold (iniciar palpando o fundo uterino e ir descendo) 
e avaliar quadro de edema. Além disso, é importante orientar que a paciente pode ter relações sexuais e 
praticar atividade física (manter como era se já praticava atividade física anteriormente a gestação ou iniciar 
com exercícios de leve intensidade). 
 
Vacinação na Gestação: 
 As gestantes devem seguir o calendário de vacinação do MS, que permite a administração de 
Influenza, Hepatite B e DTPa. A vacina contra vírus influenza pode ocorrer em qualquer trimestre, 
recomendando-se uma dose. Contra a hepatite B, é importante observar a caderneta de vacinação e a 
conduta varia de acordo com o perfil da gestante – se tomou todas as doses anteriormente, não precisa de 
nova vacinação; se necessário devido a esquema incompleto ou não realizado, pode ocorrer em qualquer 
trimestre, desde que mantendo o intervalo entre doses de 0, 1 e 6 meses. Por último, a vacina DTPA, que 
protege contra difteria + tétano + coqueluche, deve-se indicar nova vacinação a cada gestação, realizada a 
partir da 20ª semana de IG, a fim de imunizar o feto. Atenção, aquelas com presença de vírus vivo atenuado 
são contraindicadas durante a gravidez. 
 
55
 Suplementação na Gestação: 
ÁCIDO FÓLICO  Iniciar 3 meses antes da concepção e manter até a 20ª sem de gestação; 
 Dose de 400 a 800 mcg/dia habitual e, se fator de risco, de 4 a 5 mg/dia; 
 FR: defeitos do tubo neural anterior, DM, obesidade, pós-bariátrica, uso 
de anticonvulsivante); 
 Previne defeitos do tubo neural. 
SULFATO FERROSO  Iniciar após 12 semanas de gestação e continuar durante o puerpério; 
 Dose de 40 a 60 mg/dia de ferro elementar (40 mg de Fe elementar 
corresponde a 109 mg de sulfato ferroso). 
VITAMINA D  Dose de 14.000 UI/semana (ou 2.000 UI/dia); 
 Diminui o risco de pré-eclâmpsia, DMG e prematuridade. 
CÁLCIO  Dose de 500 mg/dia de cálcio elementar; 
 Pode repor para todas as gestantes e é obrigatório para aquelas que 
não tomam leite (ideal  1 L/dia); 
 Diminui o risco de pré-eclâmpsia. 
AAS  Dose de 60 a 150 mg/dia a partir da 12ª semana. 
P.S.: para gestantes com risco de pré-eclâmpsia, suplementar com cálcio 1 a 2 g/dia a partir da 20ª semana 
e AAS 60 a 150 mg/dia a partir da 12ª semana. Pacientes veganas e vegetarianas devem receber atenção 
especial à suplementação de vitamina B12 e para casos de anemia. 
Exames Laboratoriais por Trimestre: 
EXAMES LABORATORIAIS DE 1° TRIMESTRE (1ª CONSULTA) 
 Hemograma: HB ou = 126. 
 EAS, urocultura, antibiobrama (tratar bacteriúria assintomática na gestante). 
 Tipagem sanguínea ABO e Rh. 
 TSH: no 1º trimestre valores de 0,1 a 2,5 são normais; tratar hipotireoidismo subclínico na gestante. 
 Sorologias: VDRL/sífilis, HIV 1 e 2, toxoplasmose IgM e IgG, HBsAg/hepatite B, anti-HCV/hepatite C, 
rubéola IgM e IgG (desuso no Brasil); citomegalovírus IgM e IgG (se sintomas). 
 Exame parasitológico de fezes. 
 Citologia oncótica: não é obrigatório, mas é um momento oportuno para realizar o rastreamento. 
 
EXAMES LABORATORIAIS DE 2° TRIMESTRE 
 TOTG 75 g: pedir apenas se a glicemia de jejum estiver normal no 1° trimestre; fazer entre 24 e 28 
semanas; valores de referência normais em jejum 35 anos, DM prévio, infecções maternas, uso de drogas teratogênicas. 
EXAMES LABORATORIAIS DE 3° TRIMESTRE 
 Hemograma, coombs indireto, EAS + urocultura. 
 Sorologias: VDRL, HIV, hepatite B, toxoplasmose (se suscetível, IgG e IgM negativos no exame anterior). 
 Pesquisa de swab vaginal e perivaginal para estreptococo do grupo B (EGB): solicitadopara a prevenção 
de sepse neonatal; fazer com idade gestacional de 35 a 37 semanas e antes do parto. 
 
 
Ultrassonografias Obstétricas: 
 A ultrassonografia obstétrica é um exame de acompanhamento do desenvolvimento fetal durante a 
gestação. São exames importantes para identificar a idade gestacional, avaliar o crescimento e a vitalidade, 
além de detectar gestações múltiplas (além de diferenciar a gemelaridade), auxiliar no diagnóstico de 
eventuais cromossomopatias e malformações fetais e estudar o sexo fetal. 
 USG TRANSVAGINAL – realizada para o diagnóstico da gestação viável, devendo ser idealmente 
realizada entre 6 e 9 semanas; com 6 semanas de IG o embrião já é visualizado. 
 USG MORFOLÓGICO DE 1° TRIMESTRE – realizar entre 11 a 14 semanas; medir o comprimento cabeça-
nádegas (CCN entre 45 a 84 mm); confirma gestação viável, realiza cálculo de IG pela avaliação da 
translucência nucal (TN), avalia a presença de osso nasal (suspeita de malformação/cromossomopatia) e 
faz diagnóstico de gemelaridade (diferencia a corionicidade/amniocidade). 
VDRL 
 
57
  USG MORFOLÓGICO DE 2° TRIMESTRE – realizar entre 20 a 24 semanas; avalia malformações e 
cromossomopatias; avalia polo cefálico, face e pescoço fetal; avalia o comprimento do colo uterino ( ou = 25 mm é baixo risco). 
 UGS OBSTÉTRICO COM DOPPLER – realizar após 24 semanas; complementar com a avaliação da 
vitalidade fetal com o uso do doppler ou do perfil biofísico fetal. 
A translucência nucal (TN) é uma camada de fluido que se acumula na região da nuca do feto durante 
o primeiro trimestre da gravidez. O estudo da TN é realizado para rastreamento de cromossomopatias 
(quanto maior, maior é o risco). Outros marcadores auxiliam no diagnóstico dessas alterações, como osso 
nasal ausente, ducto venoso com onda A ausente ou reversa e regurgitação da valva tricúspide. Na síndrome 
de Down, por exemplo, geralmente há aumento da TN e ausência de osso nasal. O estudo da TN pelo USG 
obstétrico é um exame de rastreamento, o que é diferente de diagnóstico. 
 
 O estudo da placenta consiste na avaliação da espessura (é normal aumentar 1 mm/semana), do grau 
de maturidade (graus 0 a 3; deve chamar atenção em casos extremos, como grau 0 no final da gestação ou 
grau 3 no início, por exemplo), da inserção do cordão umbilical (diâmetro, comprimento; normal é ter 
comprimento de 30 a 70 cm), do n° de vasos (2 artérias e 1 veia umbilical) e do posicionamento da placenta. 
 
O estudo do líquido amniótico pode ser realizado por meio de uma avaliação subjetiva ou 
semiquantitativa, sendo a última a mais comumente utilizada. São usados parâmetros de maior bolsão ou 
índice de líquido amniótico (ILA). São muito uteis na determinação de casos de oligodrâmnio e polidrâmnio, 
atuando no diagnóstico de alterações importantes como a restrição de crescimento intrauterino (CIUR). Os 
valores de referência para casos normais são: maior bolsão de 2 a 8 cm e ILA de 8 a 18 cm. Para ser 
considerado como polidrâmnio, é necessário ILA > 25 cm. 
Avaliação do Peso Fetal: 
 O peso fetal é avaliado com base no peso estimado pelas ultrassonografias obstétricas, com base no 
uso da escala de Hadlock. De acordo com os valores determinados para o peso do feto, determina-se o 
percentil e o local em que se enquandram, podendo determinar sua classificação. 
 PESO FETAL MENOR QUE PERCENTIL 3 – sempre feto CIUR, mesmo com doppler normal; 
Translucência 
Nucal (TN) 
 
58
  PESO FETAL ENTRE PERCENTIL 3 E 10 – feto PIG ou CIUR; deve-se avaliar o doppler e se estiver com 
resultado normal, é PIG; se alterado, CIUR. 
 PESO FETAL ENTRE PERCENTIL 10 E 90 – feto com peso normal; 
 PESO FETAL MAIOR QUE PERCENTIL 90 – feto GIG ou com macrossomia (se > 4.000g). 
 
 
Tema 12 – Mecanismo de Parto 
Definição do Mecanismo de Parto: 
Os mecanismos de parto são movimentos passivos que as contrações uterinas provocam no feto 
quando o impulsionam contra os pontos de resistência da pelve materna. Tais movimentos fazem com que 
os maiores diâmetros fetais coincidam com os maiores diâmetros da bacia obstétrica e, dessa forma, com 
que a apresentação fetal possa progredir pelos planos da bacia. Esses mecanismos dependem de três fatores, 
sendo eles os seguintes: motor (contrações uterinas), objeto (feto) e trajeto (pelve materna). 
 
TEMPOS DO TRABALHO DE PARTO 
 
(Insinuação)  (Descida)  (Rotação Interna)  (Desprendimento 
Cefálico)  (Rotação Externa)  (Desprendimento das Espáduas) 
 
 
1° Tempo – Insinuação: 
 Caracteriza-se pela passagem do maior diâmetro transverso da apresentação fetal pelo estreito 
superior da bacia materna ou, ainda, na maioria das mulheres, pelo ponto de referência óssea ao atingir o 
estreito médio da bacia obstétrica (o nível das espinhas isquiáticas). Embora a insinuação possa ser sugerida 
pelo exame físico abdominal, ao realizar-se as 3ª e 4ª manobras de Leopold-Zweifel, é o toque vaginal que 
Escala de Hadlock 
 (Peso Fetal X IG) 
 
59
 permite perceber se o ponto de referência óssea da apresentação fetal alcançou o nível das espinhas 
isquiáticas, definidos pelo plano zero de DeLee ou plano III de Hodge, os quais demarcam o estreito médio da 
bacia obstétrica materna. 
 A insinuação resulta da pressão que as contrações uterinas exercem sobre o feto, impulsionando-o 
contra a resistência da pelve. Tal mecanismo promove a flexão do polo cefálico (na maioria das vezes), embora 
também possa ocorrer a deflexão do mesmo, conforme descrito pela Teoria de Zweifel (contrações uterinas 
X resistência das paredes pélvicas maternas). Atenção, a insinuação permite afirmar que o estreito superior é 
adequado à passagem do feto, mas não dita que os estreitos médio/inferior também sejam compatíveis. 
 
2° Tempo – Descida: 
 Progressão do feto pelo canal de parto, passando do estreito superior para o inferior da bacia 
obstétrica, até sua completa expulsão. A descida está relacionada ao impulso que as contrações uterinas 
geram sobre o feto. As contrações, ao impulsionar pelo canal, também promovem movimentos de flexão 
lateral do polo cefálico, o que permite que o feto se acomode progressivamente ao trajeto do parto e possa 
progredir por ele. Como o feto está fazendo movimentos de flexão lateral com a cabeça, isso significa que 
um osso parietal se antecipa ao outro, isto é, desce primeiro do que o outro, durante a progressão do feto 
pelo canal de parto. Quando os dois parietais progridem simultaneamente pelo canal de parto e a sutura 
sagital fica equidistante do sacro e da sínfise púbica, denomina-se sinclitismo. 
 
Já o assinclitismo é o nome dado para esse movimento de flexão lateral do polo cefálico, com o 
posicionamento assimétrico do polo cefálico fetal dentro do canal de parto. Quando o osso parietal anterior 
é o 1° a descer, denomina-se essa condição de assinclitismo anterior ou obliquidade de Näegele (sutura sagital 
Vértice Fetal e Planos de DeLee 
Sinclitismo 
X 
Assinclitismo 
Anterior = sutura 
mais perto do sAcro 
Posterior = sutura 
mais perto da Pube 
 
60
 fica mais próxima do sacro materno); o tipo anterior ocorre com maior frequência na presença de flacidez 
abdominal, sendo mais comum em multíparas. Por outro lado, chama-se de assinclitismo posterior ou 
obliquidade de Litzmann quando o osso parietal posterior é o que desce 1° (sutura sagital está mais próxima 
da sínfise púbica materna) e relaciona-se mais a primíparas devido à prensa abdominal ser mais forte. 
Embora o assinclismo seja fisiológico, se ele for exacerbado e o polo cefálico não retornar à posição 
de sinclismo, isso pode impedir a progressão do trabalho de parto por aumentar o diâmetro fetal, acarretando 
em um parto distociado por desproporção cefalopélvica. O movimento de descida é documentado no 
partograma por meio de uma circunferência e é determinanteno diagnóstico das distócias de período 
pélvico, também denominadas de distócias de descida. 
3° Tempo – Rotação Interna: 
Rotação interna é o movimento no sentido horário ou anti-horário que a apresentação fetal realiza 
ao ser impulsionada pelas contrações uterinas contra os pontos de resistência da pelve materna e que permite 
que o feto adapte seu maior diâmetro ao maior diâmetro da bacia obstétrica. É esperado que o movimento 
de rotação ocorra no sentido de menor rotação possível para atingir a posição occipito-púbica (OP) durante 
a descida do feto pelo canal de parto. 
 
Nas fases iniciais do parto, o feto encontra-se, na maioria das vezes, na variedade transversa, de modo 
a adaptar-se ao maior diâmetro do estreito superior da pelve materna. À medida em que a descida pelo canal 
de parto avança, percebe-se, mais frequentemente, a variedade oblíqua. Ao atingir o estreito inferior, a 
variedade de posição direta, isto é, quando o occipício fetal está voltado para a pube (OP) ou para o sacro 
(OS) materno, é a variedade de posição mais comum, permitindo que o feto acomode seu maior diâmetro 
ao diâmetro anteroposterior da bacia. Perceba que ocorre o alinhamento do eixo anteroposterior fetal com 
o anteroposterior materno. 
 Para determinar como ocorre a rotação: lembre-se que o feto deve girar até a variedade OP. Para isso, 
reconhecer a variedade em que o feto está posicionado e imaginar um relógio para determinar o grau de 
movimentação que será necessário para chegar até OP. Cada quadrante representa a rotação de 90 graus. 
 
Posição OP determina 
o melhor prognóstico 
para o TP 
 
61
 4° Tempo – Desprendimento Cefálico: 
 Movimento que permite que a cabeça fetal se desprenda do corpo materno, sendo a posição occipto-
púbica (OP) a mais favorável para esse mecanismo. Quando o feto atinge o estreito inferior da pelve, as 
contrações uterinas o impulsionam para fora do canal de parto, enquanto a musculatura do períneo materno 
oferece resistência a esse movimento. Se a posição fetal é a OP, essas forças contrárias acarretam em um 
processo de alavanca, denominado de hipomóclio, promovendo a deflexão da cabeça fetal e sua consequente 
exteriorização pelo canal de parto. No momento do desprendimento, ocorre a retropulsão do cóccix, 
promovendo aumento desse diâmetro, que passa a ser chamado de conjugata exitus, permitindo a passagem. 
 
5° Tempo – Rotação Externa: 
Movimento que restitui o dorso fetal para a posição em que estava inicialmente no interior do canal 
de parto. A rotação externa ocorre após o desprendimento cefálico, quando se observa a cabeça fetal girar 
(está para fora do corpo materno); associado a esse movimento do polo cefálico, o dorso do feto rotacional 
também e retorna para o lado ao qual estava voltado durante o trajeto de parto. Esse tempo de parto também 
pode ser denominado de restituição. A rotação externa ocorre no sentido contrário ao da rotação interna. 
O movimento de rotação externa é importante para que o diâmetro biacromial, que estava 
posicionado em posição transversa durante o hipomóclio, possa rotacionar e posicionar-se no sentido 
anteroposterior, de forma a acomodar-se ao maior diâmetro do estreito inferior, permitindo o 
descrendimento do ovóide córmico (rotação interna das espáduas). A rotação interna das espáduas ocorre 
concomitantemente à rotação externa da apresentação fetal. 
6° Tempo – Desprendimento das Espáduas: 
Movimento que resulta na exteriorização dos ombros fetais, sendo que, geralmente, o ombro anterior 
se desprende primeiro, seguido pelo ombro posterior. O diâmetro biacromial é o diâmetro fetal que pode 
representar empecilho ao desprendimento do feto do corpo materno após os diâmetros cefálicos terem se 
desprendido do canal de parto. A impactação do ombro anterior do feto sob a pube materna, impedindo 
que o desprendimento fetal se complete, recebe o nome de distócia de ombro ou bisacromial. 
 
 
62
 O desprendimento dos ombros fetais caracteriza o desprendimento da cintura escapular do feto. Após 
isso, o próximo diâmetro fetal a desprender-se é o diâmetro bitrocantérico, relacionado à cintura pélvica. 
Apesar de esse diâmetro também passar pelos mecanismos de parto observados no polo cefálico e na cintura 
escapular, por não oferecer grandes resistências à passagem pelo canal de parto, tende a ocorrer de forma 
rápida e não representar problemas para o nascimento (desprendimento do ovoide córmico). 
 
Tema 13 – Períodos do Trabalho de Parto 
Comportamento das Contrações Uterinas: 
O útero é composto por músculo liso, isto é, não há fibras transversais nos miofilamentos, como no 
músculo estriado. A contração muscular baseia-se no deslizamento do filamento. Para a correta 
compreensão, é necessário definir alguns termos, sendo eles os seguintes: tônus uterino é o menor valor 
registrado entre as contrações; a intensidade corresponde a elevação da pressão intrauterina provocada pela 
contração acima do nível definido como tônus; e a frequência determina o número de contrações que 
ocorrem em um período de tempo de 10 minutos. 
Em cada inserção tubária no útero, existem dois marca-passos (esquerdo e direito) que iniciam os 
estímulos elétricos. Esse estímulo deflagraria a atividade muscular e percorre todo o útero. A onda contrátil 
uterina é mais intensa e duradoura no fundo uterino e vai descendo até as áreas mais baixas, o que é 
denominado tríplice gradiente descendente. A capacidade contrátil vai descendo pelo corpo, seguimento 
uterino e termina no orifício interno do colo uterino. O orifício externo não apresenta atividade contrátil. 
Existem 2 tipos de atividade contrátil durante a gestação: 
a. TIPO A – são contrações de alta frequência e baixa amplitude; intensidade de 2 a 4 mmHg. São contrações 
localizadas que ocorrem durante a gestação, em torno de 1 contração/min. 
b. TIPO B – de alta amplitude, inicialmente com intensidade de 10 a 20 mmHg, chamadas de Braxton Hicks, 
que se difundem parcial ou totalmente pelo útero. Ocorre um aumento gradual da intensidade com a 
evolução da gestação e coordenação de sua frequência, principalmente 4 semanas antes do parto. Ao 
iniciar o TP, atingem intensidade de 20 a 40 mmHg e frequência de 2 contrações em 10 minutos. 
 
Classificação das 
Contrações 
 
63
 Em algumas situações, existem alterações da onda contrátil chamadas de discinesia. Ela pode variar 
de uma onda ineficiente para dilatar o colo ou uma contratilidade exagerada levando a um parto rápido ou 
taquitócico. Pode ser encontrada uma elevação do tônus uterino, principalmente na hiperdistensão uterina, 
em gestações múltiplas ou no polidrâmnio, e, assim, o tônus uterino pode chegar a 20 mmHg. Além disso, 
no caso do descolamento prematuro de placenta, o tônus pode elevar-se a 30 mmHg. A característica típica 
é a hipertonia autêntica, sendo imperceptível a diferença entre tônus e a contração uterina. 
Etapas Fisiológicas e de Transição da Gestação: 
 Existem quatro etapas que ocorrem durante a gestação e o puerpério como um processo fisiológico 
e de transição. A primeira fase, denominada de quiescência, determina um período que dura quase toda a 
gestação, quando o útero não responde a agentes que provocam contrações e as poucas que ocorrem não 
provocam alterações no colo. Seguida dessa, há a fase de ativação, que age como um preparo para a dilatação 
do trabalho de parto; dura de 6 a 8 semanas, ocorre dilatação do fundo uterino, diminuição da altura uterina 
de 2 a 4 cm (“queda do ventre materno”) e eliminação do tampão mucoso; há início das contrações de baixa 
intensidade e frequência variável (Braxton Hicks), que se mantém até o início do TP. 
 Na terceira fase, a estimulação, ocorre início das contrações efetivas, o que leva à dilatação cervical 
progressiva, expulsão fetal e dequitaçãoda placenta; as contrações se tornam regulares, de 2 a 5 contrações 
a cada 10 minutos, com intensidade de 20 a 60 mmHg e duração de cada uma delas em torno de 30 a 90 
segundos. Por último, a fase de involução determina o retorno ao estado pré-gravídico (puerpério). 
 CONTRAÇÕES EFETIVAS – apresentam frequência regular, de 2 a 5 contrações a cada 10 minutos com 
intensidade de 20 a 60 mmHg (média de 40 mmHg) e cada uma com duração de 30 a 90 segundos; 
ocorre dilatação cervical para que ocorra o TP. 
Períodos Clínicos do Parto: 
 Define-se trabalho de parto como a presença de contrações uterinas frequentes e regulares com 
alterações do colo do útero e posterior saída do feto. Esse processo pode ser dividido em quatro partes, 
conhecidas como períodos clínicos do parto (ou fases clínicas). Esses períodos ocorrem na seguinte ordem: 
dilatação  expulsão  dequitação  Greenberg, os quais serão melhor elucidados nos tópicos abaixo. 
 
1° Período – Dilatação: 
Esse é o primeiro período do parto e corresponde ao período de modificação cervical. Essa etapa 
inclui tanto a fase latente quanto a fase ativa do trabalho de parto. Para entender as alterações do colo 
uterino, existem duas modificações bem distintas: a dilatação e o esvaecimento. Ao realizar um toque vaginal, 
a diferença entre elas deve estar bem firme em sua avaliação. 
A dilatação é o diâmetro cervical encontrado por meio do toque bidigital. Varia de impérvio (fechado) 
até a dilatação completa do colo uterino (10 cm). Com a dilatação completa, todo o canal de parto está 
formado. Já o esvaecimento ou apagamento cervical ocorre pela ação das contrações e compressão do polo 
cefálico contra o colo uterino, levando à incorporação do colo à cavidade uterina. A sensação ao toque é de 
 
64
 diferentes espessuras do colo uterino até a polpa digital do examinador atingir o polo cefálico fetal. O 
esvaecimento vai variar de colo uterino grosso até um colo 100% esvaecido ou também chamado de colo 
fino ou apagado. O processo de dilatação e esvaecimento cervical ocorre de forma diferente de acordo com 
a paridade; geralmente, em nulíparas, o esvaecimento é antes da dilatação e, em multíparas, é simultâneo. 
 
2° Período – Expulsão: 
 O segundo período corresponde ao momento em que o feto será totalmente expelido do útero. Após 
a dilatação cervical completa, o canal de parto totalmente formado une o segmento inferior do útero, o colo 
do útero totalmente dilatado e a vagina, formando um canal completo. Nessa etapa, ocorrem tanto 
contrações mais frequentes e intensas quanto contrações voluntárias maternas, conhecidas como puxos, 
realizados pela parturiente. Os puxos são contrações voluntárias da musculatura abdominal materna e 
espontâneas que irão adicionar força às contrações uterinas para a expulsão fetal. 
É nesse período que ocorre a maioria dos fenômenos mecânicos do parto: descida, término da rotação 
interna, desprendimento cefálico, rotação externa e desprendimento das espáduas. Além disso, durante a 
descida do período expulsivo, existem duas etapas, a chamada fase pélvica (acima do plano +3 da fase de 
De Lee) e fase perineal (abaixo de +3 de De Lee). O período expulsivo prolongado depende de três fatores 
principais: da paridade, da proporção cefalopélvica e do uso ou não de analgesia de parto. 
 
No momento da expulsão cefálica, deve-se realizar a manobra de Ritgen, uma manobra de proteção 
do períneo, utilizando o apoio com uma compressa no períneo e mantendo o desprendimento lento do polo 
cefálico lento. Ela está indicada para diminuir as lacerações perineais com a expulsão abrupta do polo cefálico. 
Após o desprendimento cefálico, o feto realiza espontaneamente a rotação externa e, na sequência, é 
realizado o desprendimento das espáduas e do ovoide córmico, culminando no nascimento e encerrando o 
período expulsivo (3° período). 
3° Período – Dequitação ou Secundamento: 
O terceiro período ou período de dequitação ou, também, chamado de secundamento é o período 
com início após a expulsão completa fetal e vai até a eliminação completa da placenta e membranas. 
 
65
 A dequitação espontânea varia de 10 minutos a 1 hora pós-parto. Ela geralmente deve ocorrer em até 
30 minutos, porém, em 80% dos casos, ela ocorre nos primeiros 10 minutos. Por definição, é considerada 
como dequitação prolongada quando ocorre acima de 30 minutos pelo aumento do risco hemorrágico. 
Nesse momento, pode-se indicar a extração manual da placenta mediante analgesia, mas, se a puérpera não 
apresentar intercorrências no parto ou patologias maternas que aumentem o risco para sangramento pós-
parto, pode-se aguardar até 1 hora para dequitação espontânea sem a necessidade de extração manual. 
O descolamento da placenta ocorre por meio de duas formas clássicas: a mais comum, que ocorre 
em 85% dos casos, com o descolamento central da placenta por meio de seu descolamento pelo fundo 
uterino, com a visualização da face fetal da placenta chamada de Baudelocque-Schultze (BS). E a 2ª forma, 
pelo descolamento lateral e periférico, com a visualização da exteriorização pela face materna e saída de 
coágulos antes da expulsão placentária, chamada de Baudelocque-Duncan (BD). Quando a área placentária 
se exterioriza pelo introito vaginal, deve-se rodar a placenta com o objetivo de desprender a membrana 
aderida na parede uterina, um movimento conhecido por manobra de Jacob Dublin. 
 
 
Dessa forma, após sua expulsão total, deve-se realizar a revisão da placenta com o objetivo de avaliar 
tanto a face materna (área dos cotilédones) quanto a face fetal (área com o cordão umbilical e membranas), 
avaliando se houve a saída completa de suas partes e se não ocorreu a retenção de restos placentários. 
 
Mecanismos de 
Descolamento 
da Placenta 
BS X BD 
1° Face Materna 
(Cotilédones) 
2° Face Fetal 
(Cordão 
Umbilical e 
Membranas) 
 
66
 4° Período – Primeira Hora Pós-Parto (Greenberg): 
Essa primeira hora de puerpério é considerada a golden hour da obstetrícia. É o momento em que 
ocorre o maior risco de hemorragia da puérpera e sua vigília deve ser maior. Para que o sangramento uterino 
diminua após o descolamento da placenta, os dois principais mecanismos que ocorrem são o 
miotamponamento e o trombotamponamento. Nesse período, é importante manter a paciente em um local 
de maior vigilância, controlando os sinais vitais maternos e o volume de sangramento vaginal. 
O miotamponamento ocorre por meio da contração das fibras musculares de forma fixa e constante, 
levando à compressão dos vasos sanguíneos miometriais, conhecidos como ligaduras vivas de Pinard e é um 
dos mecanismos mais importantes para a contenção do sangramento do pós-parto imediato; conseguimos 
perceber essa ação por meio da palpação do fundo uterino contraído próximo à cicatriz umbilical (globo de 
segurança de Pinard). Um segundo mecanismo para conter o sangramento é o trombotamponamento. 
Ocorre por meio da formação de coágulos intrauterinos que recobrem o leito uteroplacentário, logo após o 
desprendimento da placenta. 
 
Tema 14 – Assistência ao Parto Normal 
Diagnóstico do Trabalho de Parto: 
Em uma visão geral, na primeira etapa ou fase latente do trabalho de parto, o colo apresenta uma 
modificação da dilatação muito lenta ou mínima; quando se inicia a fase ativa, a dilatação atinge uma 
velocidade bem mais rápida. A fase ativa é dividida em 3 etapas (aceleração, dilatação máxima e 
desaceleração). Alcançada a dilatação completa de 10 cm, termina o primeiro período de dilatação e inicia o 
segundo estágio ou período de expulsão fetal. 
 
Considera-se fase latente ou falso trabalho de parto, quando as contrações se tornam mais regulares 
e pouco dolorosas, porém com duração e intensidade ainda variáveis e que não provocam modificações 
significativas na dilataçãocervical. A velocidade de dilatação ainda é lenta (cerca de 0,35 cm/h). A 
característica é uma dilatação lenta e que pouco se modifica ao longo do tempo e durando em torno de 8 a 
20 horas. Não se sabe exatamente o momento de transição da fase latente para a fase ativa do TP. 
Gráfico de Friedman 
Sigmóide 
(dilatação) e 
Hipérbole 
(descida) 
 
 
67
 O início da fase ativa ocorre por meio da percepção de contrações regulares, que se tornam mais 
frequentes, de maior intensidade e mais dolorosas. Considera-se o diagnóstico do trabalho de parto efetivo 
quando há em torno de 3 contrações em 10 minutos e 4 a 6 cm de dilatação cervical, mas cuidado, porque 
isso não é uma regra! Fique atento principalmente para a efetividade da contração, isto é, aquela que provoca 
a modificação progressiva do colo uterino com esvaecimento e dilatação (o tempo difere com a paridade). 
 
Admissão da Paciente Parturiente: 
Confirmando o diagnóstico de trabalho de parto, a parturiente deve ser internada para 
acompanhamento por equipe multidisciplinar. Deve-se avaliar as condições maternas, batimentos cardíacos 
fetais, contrações uterinas, dilatação cervical, descida da apresentação fetal e presença ou não de rotura das 
membranas. Alguns exames laboratoriais podem ser necessários na admissão da parturiente, como a tipagem 
sanguínea com coombs indireto, caso não se tenha esse exame do pré-natal, para avaliar a necessidade de 
imunoprofilaxia anti-RhD. Além disso, os testes rápidos de HIV e VDRL devem ser feitos para gestantes que 
não têm esses exames no terceiro trimestre ou apresentam alto risco de contaminação. 
Alguns serviços orientam de rotina a realização da amnioscopia no início do TP, quando as membranas 
fetais estão íntegras e o colo está começando a dilatar. Esse exame serve para observar indiretamente as 
características do líquido amniótico enquanto a bolsa está íntegra, na investigação de maturidade fetal e 
suspeita de sofrimento fetal. A presença de grumos de vérnix caseoso na amnioscopia indica idade 
gestacional acima de 38 semanas. Já coloração entre amarela e esverdeada indica a presença de mecônio e 
deve-se investigar sofrimento fetal. As complicações com a realização da amnioscopia são raras, mas pode 
ocorrer sangramento do colo uterino, rotura artificial de membranas fetais e, mais raramente, trauma fetal. 
 
Assistência ao 1° Período do Parto – Dilatação: 
No período de dilatação, os batimentos cardíacos fetais (BCF) devem ser avaliados pela ausculta 
intermitente a cada 15 a 30 minutos com sonar Doppler. A ausculta intermitente deve ser feita durante a 
contração e o primeiro minuto seguinte, para assegurar a identificação de desacelerações nesse período. A 
monitorização cardíaca fetal contínua com cardiotocografia não apresenta benefícios em gestação de risco 
Técnica de 
Amnioscopia 
 
 
68
 habitual. Caso a gestante seja de alto risco ou se observe alterações dos batimentos cardíacos fetais pela 
ausculta intermitente, deve-se utilizar a CTG intraparto para monitorização contínua dos BCF. 
 
 
A duração da fase ativa é variável, sendo em torno de 12 horas para as primíparas. A evolução da 
dilatação não ocorre de maneira homogênea para todas as gestantes e, por isso, não se deve utilizar o critério 
de 1 cm/hora para se considerar uma boa evolução dessa fase. Além disso, não está indicado administrar 
ocitocina de rotina para acelerar a fase ativa. O toque vaginal deve ser feito o mínimo de vezes possível para 
informações sobre a evolução, de preferência a cada 4 horas se parturiente e concepto estiverem bem. O 
toque avalia não só a dilatação, mas também esvaecimento cervical, altura da apresentação (planos de DeLee) 
e membranas fetais. A pelvimetria clínica não é recomendada de rotina. 
O registro da evolução do trabalho de parto e dos batimentos cardíacos fetais é obrigatório e deve 
ser colocado no partograma. O partograma é um gráfico que ajuda a identificar se o parto está evoluindo de 
forma eutócica ou precisa de alguma intervenção. Caso o trabalho de parto esteja evoluindo de forma 
adequada, não há necessidade de intervenção e o parto pode continuar de maneira natural. 
Nessa fase do trabalho de parto, a gestante pode ser estimulada a andar e adotar posições verticais, 
pois as evidências mostram que isso reduz o tempo de TP, necessidade de analgesia e cesárea. A posição 
durante o TP é de escolha da parturiente e não da equipe que a está assistindo. Além do mais, a parturiente 
deve ser estimulada a alimentar-se e ingerir líquidos durante todo o parto, não devendo ser mantida em 
jejum e nem receber rotineiramente fluidos EV para hidratação. Não devem ser feitos tricotomia e enemas, 
pois as evidências não mostraram benefícios, além de ocasionar desconforto importante para a gestante. 
Em relação à amniotomia, não se preconiza esse procedimento de rotina em trabalhos de parto que 
estão evoluindo de forma eutócica. Essa intervenção é reservada para casos em que o trabalho de parto não 
está evoluindo de maneira fisiológica e suspeita-se de distócia, pois aumenta o risco de prolapso de cordão 
e corioamnionite. Quando a amniotomia se faz necessária, ela é realizada no final da contração e o 
esvaziamento da cavidade uterina deve ser gradual, com controle dos batimentos cardíacos fetais. 
 
Monitorização do BCF Intraparto 
 
Amniotomia 
(Rotura Artificial 
da Membrana) 
 
 
69
 Por fim, nessa fase do trabalho de parto, a parturiente deve ter a sua disposição opções de alívio da 
dor, caso ache necessário. Medidas não farmacológicas, como bola, massagem, chuveiro e banheira, devem 
fazer parte dos instrumentos de alívio da dor, assim como as medidas farmacológicas, como analgesia 
epidural e opioides, precisam estar disponíveis caso a gestante ache necessária sua utilização. 
Assistência ao 2° Período do Parto – Expulsão: 
O segundo período do trabalho de parto, também chamado de período expulsivo, inicia quando a 
dilatação do colo uterino está completa e a parturiente começa a ter vontade de empurrar. Nessa fase ocorre 
a descida da apresentação fetal e a compressão dos músculos perineais, o que promove a vontade de 
empurrar, muitas vezes confundida com a vontade de defecar. A duração do período expulsivo é muito 
variável, podendo chegar a três horas na primigesta sem analgesia e até 4 horas quando a parturiente está 
sob efeito da analgesia. O mais importante é o feto apresentar boa vitalidade durante todo esse período. 
Para isso, os BCF devem ser avaliados a cada 5-10 minutos ou de forma contínua. 
A posição do período expulsivo e nascimento do concepto deve ser de livre escolha da gestante, 
mesmo se ela estiver sob efeito de analgesia. Tem-se observado que a posição verticalizada diminui o período 
expulsivo e a chance de laceração perineal. Além disso, deve-se permitir que a gestante tenha puxos 
espontâneos, evitando os puxos dirigidos, que aumentam a chance de desaceleração dos batimentos 
cardíacos fetais, cansaço materno e laceração perineal. O desprendimento do polo cefálico precisa ser lento 
e gradual, diminuindo os riscos de laceração perineal. Durante o desprendimento do polo cefálico 
recomenda-se proteção perineal com as mãos, massagem perineal e compressa quente. 
A episiotomia não deve ser feita de forma rotineira, mas de forma restrita e seletiva, pois há evidências 
de que a evitar diminui significativamente o trauma perineal e a dor pós-parto, além de não haver evidências 
claras de seu benefício. Esse procedimento cirúrgico consiste em uma incisão no períneo realizada no 
momento do desprendimento do polo cefálico, com objetivo aumentar a abertura vaginal e diminuir 
lacerações perineais graves. Sendo assim, a episiotomia é aceita em casos de sofrimento fetal, parto 
operatório, distócias de biacromial (de ombro) e nos casos em que exista risco de laceraçõesna sua formulação, 
as pílulas isoladas não se relacionam aos riscos tromboembólicos provocados por esse componente; além 
disso, possuem eficácia anticoncepcional semelhante ao das pílulas combinadas. 
Dispositivos Intrauterinos: 
 Os dispositivos intrauterinos são métodos de contracepção de alta eficácia e longa duração; no país, 
estão disponíveis principalmente os modelos de DIU de cobre (não hormonal) e o DIU de levonorgestrel 
(hormonal). São inseridos na cavidade uterina por profissional habilitado e, para ser colocado, é necessário 
apenas um exame pélvico e a exclusão de gestação. Se for colocado até o 12° dia do ciclo, não há necessidade 
de proteção contraceptiva adicional. Algumas complicações que podem ocorrer após a inserção do 
dispositivo, são: perfuração uterina durante a inserção, DIU na cavidade abdominal, infecção e expulsão. 
Atenção: quando comparado às pacientes que não utilizam métodos contraceptivos, o risco de gravidez 
ectópica é menor; entretanto, se a paciente engravida em uso do DIU, a chance de essa ser uma ectópica é 
maior (cuidado com essa pegadinha nas provas!!!) 
a. DIU DE COBRE – produz uma reação inflamatória estéril que produz lesão tecidual mínima, porém 
suficiente para que seja espermicida. É um método não hormonal, com superfície de cobre; possui 
duração anticoncepcional de 10 anos; entretanto, há aumento da dismenorreia e do fluxo menstrual, e 
por isso, não deve ser a 1ª opção para pacientes com fluxo intenso e/ou com cólicas menstruais. 
b. DIU LIBERADOR DE LEVONORGESTREL – o material do DIU provoca uma reação inflamatória local que 
impede a fecundação, ao mesmo tempo em que o hormônio promove a atrofia do endométrio, 
espessamento do muco cervical, diminuição do peristaltismo tubário e anovulação (em 20 a 25% dos 
casos)). Possui duração de 5 anos, diminuem o fluxo do sangramento e a dismenorreia, mas possui como 
desvantagens sangramentos irregulares, acne, mastalgia e alterações do humor. 
Contracepção de Emergência: 
 A contracepção de emergência é utilizada como método que oferece uma maneira não arriscada de 
prevenir a gravidez não planejada em até 120 horas da relação sexual. É indicado em pacientes que não usam 
um método contraceptivo e que tiveram relação sexual desprotegida, na suspeita de falha do método 
contraceptivo utilizado e em casos de suspeita de violência sexual. Caso ocorra vômito em até 2 a 3 horas da 
ingestão, repetir a dose; em casos de vômitos persistentes, preferir a via vaginal. 
a. MÉTODO YUZPE – 2 doses com intervalo de 12h; etinilestradiol 100 mcg + levonorgestrel 0,5 mg; período 
de até 5 dias; efeitos colaterais de náuseas, vômito, cefaleia e alterações de sangramento podem ocorrer. 
b. LEVONORGESTREL – é mais eficaz do que o anterior, feito em dose única de 1,5 mg; o ideal é realizar 
em até 3 dias, mas pode ser estendido até 5 dias, apesar de se tornar menos eficaz; podem ocorrer 
náuseas, vômito, cefaleia e alterações de sangramento. 
Métodos Irreversíveis e Lei de Planejamento Familiar: 
 Os métodos contraceptivos irreversíveis são aqueles que visam à obstrução dos gametodutos, as 
tubas uterinas no sexo feminino e os ductos deferentes no sexo masculino. As cirurgias de escolha para a 
realização são a laqueadura tubária e a vasectomia. Atualmente, a lei de planejamento familiar garante a 
realização desses métodos pelo Sistema Único de Saúde (SUS), estando cumpridas as exigências legislativas 
determinadas, conforme descritas abaixo: 
 Homens e mulheres com capacidade civil plena e maiores de 21 anos ou, pelo menos, 2 filhos vivos; 
 
5  Presença de prazo mínimo de 60 dias entre a manifestação de vontade do paciente (com documentação 
reconhecida em cartório) e o ato cirúrgico; 
 Permitido realizar a laqueadura tubária durante o parto, estando cumpridas as exigências acima; 
 Não há mais necessidade de consentimento do parceiro; 
 Reclusão de 2 a 8 anos e multa em caso de descumprimento da lei. 
Fluxograma – Métodos Contraceptivos: 
 
Ciclo Menstrual – EXTRA: 
O ciclo ovariano inicia-se com a liberação do hormônio gonadotrofina hipofisária (GnRH) pelo 
hipotálamo, estimulando a adeno-hipófise a secretar os hormônios folículo estimulante (FSH) e luteinizante 
(LH). O FSH, auxiliado pelo LH, estimula o crescimento do folículo primário, que passa a secretar pequenas 
quantidades do hormônio estradiol. A secreção do estradiol ajuda a manter os níveis de FSH e de LH baixos 
enquanto o folículo cresce e o ovócito amadurece. Quando a secreção do estradiol aumenta, ocorre também 
um aumento nos níveis de FSH e de LH, levando a um pico nos níveis de LH. Em resposta a esses aumentos 
nos níveis hormonais, o folículo e a parede adjacente do ovário rompem-se, liberando o ovócito secundário. 
O tecido folicular deixado no ovário transforma-se em corpo-lúteo, sob a ação do LH, e secreta 
progesterona e estradiol. A liberação desses hormônios desencadeia a redução da secreção de LH e FSH, o 
que evita a maturação de um novo folículo enquanto uma gravidez estiver em andamento. Se não houver 
gravidez em andamento, os baixos níveis de gonadotrofina levam a uma desintegração do corpo-lúteo, o 
que acarreta a queda dos níveis de estradiol e de progesterona. Assim, a hipófise passa a secretar FSH em 
quantidades suficientes para estimular o crescimento de um novo folículo no ovário, iniciando um novo ciclo. 
 FASE PROLIFERATIVA – a ação do hormônio estradiol, produzido pelo folículo em crescimento no ovário, 
estimula o espessamento da parede uterina (endométrio). 
 FASE SECRETORA OU FOLICULAR – assim que o folículo se rompe, liberando o ovócito, origina-se o 
corpo lúteo, que secreta estradiol e progesterona, estimulando a manutenção e o desenvolvimento da 
parede uterina, onde ocorrerá, por exemplo, o crescimento das glândulas do endométrio, responsáveis 
por secretar um líquido que nutrirá o embrião antes de ele se implantar na parede uterina. 
 FASE MENSTRUAL – se nenhum embrião tiver sido implantado na parede uterina até o final da fase 
anterior, o corpo lúteo irá se desintegrar, o que ocasionará uma queda na concentração dos hormônios 
Métodos 
Contraceptivos 
 
6 ovarianos. A queda desses hormônios causa a constrição das artérias da parede uterina, o que 
desencadeia a desintegração de parte dessa parede, que é eliminada na menstruação. 
 
 
Tema 02 – HPV e Neoplasias Cervicais 
Papiloma vírus Humano (HPV): 
O HPV é o principal fator de riso para o desenvolvimento de câncer de colo uterino e, por isso, 
recomenda-se o rastreio das mulheres por meio do exame Papanicolaou. A maioria das pessoas terá contato 
com esse vírus em algum momento da vida, mas a maior parte dessas infecções desaparece em torno de 6 a 
24 meses. Entretanto, quando há infecção persistente pelo HPV de alto risco oncogênico, a chance de 
desenvolver lesões precursoras e câncer de colo de útero é maior; a evolução temporal da infecção por HPV 
é lenta, podendo levar aproximadamente 1 década para se desenvolver o CA de colo. Os principais tipos de 
HPV são: 6 e 11 (baixo risco oncogênico) e 16 e 18 (alto risco oncogênico). Esse vírus pode causar alterações 
microscópicas do epitélio; essas lesões podem ser classificadas de acordo com a espessura do epitélio 
acometida pelas células atípicas (Classificação de Richard – descritas abaixo). 
 
7  CÉLULA NORMAL – não há invasão da membrana basal do epitélio. 
 NIC I – atipias ocorrem no 1/3 basal do epitélio; corresponde a lesão de baixo grau (LSIL/LIEBG); 
 NIC II – atipias acometem até os 2/3 inferiores do epitélio; corresponde a lesão de alto grau (HSIL/LIEAG); 
 NIC III – atipias ocorrem em mais de 2/3 do epitélio; corresponde a lesão de alto grau (HSIL/LIEAG); 
 CARCINOMA INVASOR – atipias ultrapassam a membrana basal. 
Dessa maneira, foram desenvolvidas vacinas a fim de diminuir os riscos da infecção por HPV. 
Disponível no SUS, a vacina quadrivalenteperineais graves 
(3° e 4° graus). Quando feita, recomenda-se a técnica mediolateral, com atenção para garantir que o ângulo 
esteja a 60º da linha média quando o períneo está distendido. Os planos seccionados são: pele, mucosa 
vaginal, aponeurose superficial do períneo e músculos bulboesponjoso e transverso superficial do períneo. 
 
Com o nascimento, o recém-nascido deve ser colocado no ventre materno e receber os cuidados do 
pediatra, de preferência, no colo da mãe. Em seguida, o clampeamento do cordão deve ser adiado por pelo 
menos 1 minuto, isto é, deve-se fazer o clampeamento tardio, que permite ao recém-nascido receber um 
aporte maior de sangue da placenta, diminuindo, assim, os riscos de anemia, de hemorragia intraventricular 
e enterocolite necrosante, além de proporcionar uma melhor estabilidade circulatória do neonato. 
Técnica de 
Episiotomia 
Mediolateral 
 
 
70
  ATENÇÃO: a manobra de Kristeller é proibida na assistência obstétrica adequada do período expulsivo. 
Essa manobra consiste em empurrar o fundo uterino com o braço para ajudar no desprendimento do 
polo cefálico. Ela está proscrita na obstetrícia, pois aumenta os riscos maternos e fetais. 
Assistência ao 3° Período do Parto – Dequitação: 
O terceiro período do trabalho de parto é a fase de dequitação, também chamado de secundamento, 
delivramento ou decidura. Corresponde ao período após o nascimento até a expulsão da placenta e das 
membranas fetais. A principal medida na assistência ao terceiro período é a prevenção da hemorragia pós-
parto. Para isso, preconiza-se o manejo ativo em todos os partos imediatamente após a saída do concepto. 
O manejo ativo desse período tem como principal conduta o uso universal da ocitocina 10UI intramuscular, 
após o nascimento em todos os partos. A ocitocina é a medicação de 1ª escolha na prevenção da HPP, 
reduzindo em mais de 50% dos casos. Nas cesáreas, pode-se utilizar ocitocina EV na mesma dose. Também 
faz parte do manejo ativo a tração controlada do cordão, a fim de diminuir o tempo de sangramento. 
 
Após a dequitação é feita a avaliação sistemática da placenta e das membranas fetais, a fim de verificar 
se a dequitação foi completa e não ocorreu retenção de tecido placentário. O canal de parto também precisa 
ser avaliado à procura de lacerações. Além disso, o contato pele a pele precoce deve ser estimulado, 
beneficiando a amamentação na primeira hora de vida, o que ajuda na liberação de ocitocina natural, na 
dequitação da placenta e na regressão uterina no pós-parto. O clampeamento do cordão umbilical deve ser 
tardio, isto é, pelo menos após um minuto do parto. A massagem uterina sustentada não é recomendada 
para prevenir HPP se a mulher recebeu a ocitocina profilática. Porém, é importante que a avaliação do tônus 
uterino abdominal no pós-parto seja realizada a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas de pós-parto. 
 
Tração 
Controlada 
do Cordão 
 
 
71
 A dequitação da placenta ocorre em média de 5 a 10min após o nascimento do feto em 80% das 
vezes. Considera-se dequitação fisiológica quando ocorre em até 30 minutos; a partir disso, é feito o 
diagnóstico de retenção placentária e pode-se iniciar as manobras para ajudar na dequitação, pois o risco de 
complicações hemorrágicas aumenta nesses casos. Diante de retenção, pode-se tomar conduta ativa com a 
extração manual e, em seguida, a curagem uterina ou fazer conduta expectante por mais 30 minutos, caso a 
paciente esteja estável e sem sangramento vaginal aumentado. Pode-se tentar a injeção de ocitocina na veia 
umbilical, reduzindo a necessidade de extração manual. 
Com relação às lacerações perineais, elas podem ser classificadas em graus conforme a profundidade 
da lesão. Sutura-se obrigatoriamente as lacerações de segundo a quarto grau. Já as lacerações de primeiro 
grau devem ser suturadas se houver alteração da anatomia genital ou sangramento ativo. Abaixo estão 
melhor abordados e classificados os graus de laceração: 
a. PRIMEIRO GRAU – lesão em pele e mucosa. 
b. SEGUNDO GRAU – lesão no músculo transverso superficial do períneo e bulbocavernoso. 
c. TERCEIRO GRAU – lesão atinge o esfíncter externo do ânus. 
d. QUARTO GRAU – lesão atinge o esfíncter interno do ânus e a mucosa retal. 
 
Assistência ao 4° Período do Parto – Greenberg: 
O quarto período do TP ou de Greenberg corresponde à 1ª hora após a dequitação da placenta. Neste, 
ocorre a retração uterina e a formação de coágulos. O primeiro e principal mecanismo é a contração uterina, 
provocando obliteração dos vasos miometriais (miotamponamento ou ligaduras de Pinard). Em seguida, 
ocorre o trombotamponamento, devido à formação de trombos intravasculares que obliteram os grandes 
vasos uteroplacentários e de coágulos que preenchem a cavidade uterina. Após, começa a fase de indiferença 
uterina, quando o útero intercala períodos de contração e relaxamento miometrial, podendo haver períodos 
de sangramento. Após 1h da dequitação, o útero evolui com contração fixa para a hemostasia no puerpério. 
A importância desse período se deve ao fato de que nele ocorre a maioria dos casos de HPP, por isso 
a paciente deve ser monitorada ainda no centro de parto. O ideal é avaliar tônus uterino, frequência cardíaca 
e PA a cada 15 minutos. Somente após uma hora a puérpera pode ser encaminhada ao alojamento conjunto. 
Nessa fase, o útero não deve ultrapassa a cicatriz uterina e deve estar contraído na 1ª hora da dequitação. Se 
isso não ocorrer, deve-se suspeitar de atonia uterina e iniciar imediatamente o protocolo para a hemorragia. 
Em pacientes com parto prolongado ou muito rápido, em grandes multíparas, gestação gemelar, polidrâmnio 
e fetos macrossômicos, a fase de indiferença uterina pode apresentar maior sangramento. 
Assistência ao Puerpério Fisiológico: 
O puerpério é definido como o período que vai do nascimento até involução das alterações 
fisiológicas e anatômicas que surgiram durante a gravidez. Esse período é variável, durando geralmente em 
torno de 6 a 8 semanas na maioria das vezes. 
Graus de 
Laceração 
 
 
72
 Após o parto, o útero encontra-se próximo da cicatriz umbilical e vai diminuindo gradativamente ao 
longo dos dias, ao redor de 1 cm por dia, retornando às dimensões próximas de antes da gestação em torno 
de 4 semanas pós-parto. Vale salientar que a cada gestação o útero permanece um pouco maior do que era 
no período preconcepção. Durante a involução, a puérpera pode sofrer contrações dolorosas, geralmente 
mais brandas do que as contrações do TP. Essas contrações geralmente pioram com a amamentação, por 
conta da liberação de ocitocina, e melhoram consideravelmente depois do 3º dia pós-parto. 
Nesse período a puérpera apresenta secreção vaginal (lóquio) decorrente do desprendimento dos 
tecidos da decídua. No início, são compostos principalmente por sangue e são chamados de lóquios rubros. 
A partir do 3º e 4º dias, vão ficando mais serossanguinolentos, com coloração acastanhada, chamados de 
lóquios fuscos. Após o 10° dia, vai de amarelada (loquiação flava), até cor clara (loquiação alba) e então parar. 
 
Além das modificações que ocorrem no útero e no endométrio, o colo uterino, tubas, vagina e vulva 
também retornam à forma semelhante ao que eram antes da gestação. O colo vai fechando e engrossando 
gradualmente, a vagina vai retomando sua rugosidade habitual e a vulva passa pela cicatrização das 
lacerações e escoriações do parto e vai voltando ao tamanho semelhante de antes. 
No pós-parto, geralmente há leucocitose, queda da hemoglobina e aumento do fibrinogênio e, por 
isso, a puérpera encontra-se em um estado de hipercoagulação e os riscos de eventos tromboembólicos são 
maiores. Imediatamente após o parto ocorre queda exponencial dos esteroides sexuais e do BhCG. Nas 
mulheres lactantes, a prolactina eleva-se e inibe aliberação pulsátil do GnRH pelo hipotálamo, por isso ficam 
longos períodos em amenorreia. As mamas sofrem grande modificação na gestação e no puerpério, em 
decorrência da lactação. Logo após o parto, as mamas já começam a secretar o colostro, que permanece por 
alguns dias e vai sendo convertido em leite materno maduro em torno de 5 dias a 2 semanas pós-parto. 
Se a gestante tiver risco de aloimunização e o RN for RhD positivo, ela deve receber imunoglobulina 
em até 72h pós-parto. Deve-se também aplicar vacina de sarampo-caxumba-rubéola caso a paciente ainda 
não tenha recebido. Por outro lado, não está indicado o uso de antibiótico profilático após o parto normal 
não complicado e após a realização de episiotomia. A puérpera recebe alta hospitalar geralmente em 24 
horas após o parto normal e 48 horas após a cesárea. Na alta, ela deve ser orientada quanto aos cuidados 
puerperais que devem ser realizados no domicílio e retornar ao ambulatório de 7 a 14 dias do parto. 
É comum a mulher relatar algum grau de tristeza e depressão no pós-parto. Isso se deve a diversos 
fatores: abatimento emocional, medo, cansaço físico, privação de sono, ansiedade nos cuidados com o RN, 
alterações hormonais, entre outros. Em geral esses sintomas se resolvem espontaneamente em até 10 dias 
pós-parto. Chamamos esse quadro de blues puerperal. Quando esses sintomas são mais graves ou não 
melhoram espontaneamente, a puérpera deve ser investigada quanto à depressão pós-parto. 
As relações sexuais muito precoces geram desconforto em decorrência da não cicatrização completa 
das lacerações vaginais e do hipoestrogenismo presente no pós-parto. Por isso, recomenda-se manter 
abstinência sexual por pelo menos 2 semanas ou até ocorrer cicatrização completa das lacerações perineais. 
Tipos de 
Lóquios 
 
 
73
 A contracepção no puerpério pode ser iniciada entre a terceira e quarta semana pós-parto. As puérperas que 
não estão amamentando geralmente voltam a ovular em 3 a 5 semanas pós-parto, já as lactantes podem 
permanecer em anovulação por muitos meses, mas isso é bastante variável. 
Tabelas Resumo: 
 
 
 
 
74
 
Tema 15 – Distócias e Complicações do Parto 
Prolapso de Cordão Umbilical: 
Considera-se prolapso de cordão quando o cordão umbilical está à frente da apresentação e as 
membranas estão rotas. Quando as membranas ainda estão íntegras, essa situação é chamada de procidência 
ou procúbito de cordão umbilical. Essa complicação é rara, mas apresenta mortalidade perinatal elevada e, 
por isso, sua prevenção é de extrema importância durante o parto. A prevenção baseia-se na identificação 
das pacientes com maior risco para a ocorrência desse evento. Alguns fatores de risco para a ocorrência dessa 
complicação são: apresentações não cefálicas, gestações múltiplas, prematuridade, polidrâmnio, amniotomia, 
amnioinfusão e aplicação de fórcipes. 
A manifestação clínica mais comum é a presença de desacelerações variáveis repetidas ou bradicardia. 
Ao exame de toque observa-se o cordão umbilical à frente da apresentação. Diante de prolapso de cordão 
deve-se realizar cesárea de emergência, mantendo o toque vaginal com elevação da apresentação para evitar 
que a apresentação fetal promova a compressão do cordão umbilical. Enquanto se aguarda a cesárea de 
emergência, deve-se manter a paciente em posição genitopeitoral com subida da apresentação fetal pelo 
toque vaginal. Na presença de procidência ou procúbito de cordão umbilical, também está indicada a cesárea. 
 
Distócia de Bisacromial (Ombro): 
A distócia de biacromial ou distócia de ombro ocorre durante o período expulsivo do parto cefálico, 
quando o polo cefálico já se desprendeu, mas os ombros não se soltam. É definida pela impactação do ombro 
anterior contra a sínfise púbica materna, após a exteriorização do polo cefálico. Ocorre quando o diâmetro 
biacromial excede o diâmetro pélvico e o intervalo de tempo entre a saída da cabeça e do restante do corpo 
é maior ou igual a 60 segundos ou foram necessárias manobras para ultimação do parto. 
Algumas situações aumentam o risco de distócia de biacromial, são elas: diabetes, pós-datismo, 
macrossomia, anomalias anatômicas da pelve materna. Durante o TP, há mais chances de ocorrer distócia de 
ombro quando o período expulsivo é prolongado, e há necessidade do uso de vácuo-extrator ou fórcipe. 
Para prevenção, deve-se realizar um controle glicêmico rigoroso nas gestantes com diabetes. Cesárea eletiva 
ou indução do parto de fetos com 4 kg não se mostraram efetivas para prevenção de distócia de ombro. 
Um sinal clínico importante de distócia de ombro é quando a cabeça fetal, após o desprendimento, é 
puxada de volta contra o períneo, chamado sinal da tartaruga. Diante disso, não se deve aplicar força 
excessiva na cabeça e nem sobre o fundo uterino. 
 
75
 
 
Diante de uma distócia de biacromial, deve-se ter em mente o mnemônico “ALEERTA”. Os passos não 
necessitam seguir a ordem em que aparecem e o importante é fazê-los de maneira apropriada e eficiente. O 
tempo gasto para cada manobra deve ser no máximo de 60 segundos e os principais objetivos são aumentar 
o tamanho da pelve, diminuir o diâmetro biacromial e alterar a relação do diâmetro biacromial com a pelve. 
 
A – Alerta, chamar ajuda. 
L – Levantar as pernas: realizar manobra de McRoberts. 
E – Externa: realizar pressão suprapúbica, manobra de Rubin I. 
E – Episiotomia: considerar a possibilidade de realização. 
R – Retirada do braço posterior: manobra de Jacquemier. 
T – Toque: realizar as manobras internas de Rubin II, Woods e Woods reversa. 
A – Alterar a posição da paciente: posição de Gaskin. 
 
 
 
Sinal da Tartaruga 
 
 
76
 
 
 
Classificação das Distócias: 
Chamamos de distócia toda evolução do trabalho de parto que ocorre de forma diferente da 
esperada. A evolução do trabalho de parto depende da harmonia de três fatores: motor (dinâmica uterina); 
trajeto (características da pelve materna); e objeto (feto). Assim sendo, as alterações na evolução do parto 
podem ocorrer por alterações nessas três esferas e qualificar tipos diferentes de distócia. 
a. DISTÓCIAS DE TRAJETO – o canal de parto é caracterizado tanto por partes moles da pelve quanto pela 
bacia óssea. Essa distócia ocorre por alterações em qualquer um desses componentes do trajeto do parto 
que impeçam a passagem do feto. Causas relacionadas a partes moles são miomas cervicais, estenose ou 
edema de colo, septos vaginais e condilomas acuminados gigantes; quanto a partes ósseas, vício pélvico. 
b. DISTÓCIAS DE OBJETO – ocorre devido a características fetais que impedem a progressão do feto pelo 
trajeto de parto ou seu desprendimento do corpo materno. Entre essas características, podemos citar o 
tamanho fetal, apresentação fetal e a variedade de apresentação fetal. 
c. DISTÓCIA MOTOR – também denominada de distócia funcional, está relacionada a alterações na 
contratilidade uterina, seja por excesso ou por falta/incoordenação de contrações. A classificação de Goffi 
para distócias funcionais propõe que sejam divididas em distócia por hipoatividade, por hiperatividade, 
por hipertonia e de dilatação. 
Distócia funcional por hipoatividade é aquela em que as contrações uterinas são insuficientes em n° 
ou intensidade para promover a dilatação cervical esperada. Pode ser 1ª, quando desde o início o TP se 
desenvolve de forma lenta, ou 2ª, quando o TP começa evoluindo como o esperado e, em algum momento, 
a dinâmica uterina passa a ser ineficiente. Para corrigi-la, utilizam-se medidas que estimulem a atividade 
uterina, como estimular a deambulação, amniotomia ou prescrição de ocitocina endovenosa. Já a distócia 
funcional por hiperatividade se caracteriza por atividade uterina maior do que a esperada, denominada de 
taquissistolia, que é definida como a presença de cinco contrações uterinas ou mais durante dez minutos e 
pode ocorrer com ou sem obstrução. 
 
77o 
 
Distócias no Partograma: 
 PARTO TAQUITÓCITO – a dilatação cervical, descida e expulsão ocorrem em menos de 4 horas; esse 
tipo de parto está associado a mais laceração de trajeto de parto e sofrimento fetal agudo para o feto; 
geralmente há taquissistolia associada, ou seja, maior frequência de contrações uterinas. 
 
 FASE ATIVA PROLONGADA – a curva de dilatação cervical atravessa a linha de alerta ou linha de ação; 
a principal causa de prolongamento desta fase é a hipoatividade uterina; deve-se adotar medidas como 
posições mais verticalizadas e mobilização da gestante, amniotomia ou uso de ocitocina para corrigir. 
 
 PARADA SECUNDÁRIA DE DESCIDA – a dilatação cervical permanece a mesma em dois toques 
sucessivos, com intervalo de no mínimo de 2 horas. A principal causa nesses casos é a desproporção 
cefalopélvica, que pode ser absoluta ou relativa. Na primeira há uma desproporção anatômica entre o 
Pelvimetria e Vícios Pélvicos – Distócias de Trajeto 
 
Parto 
Taquitócito 
 
Fase Ativa 
Prolongada 
 
 
78
 feto e a pelve materna, enquanto na relativa o posicionamento do feto atrapalha a passagem (ex., 
posições transversais, deflexões), onde a amniotomia e mobilização materna podem ajudar. 
 
 PERÍODO EXPULSIVO/PÉLVICO PROLONGADO – a descida ainda ocorre e é progressiva, mas ocorre 
de forma excessivamente lenta; nesses casos, podem ser causados tanto pela hipotonia uterina ou por 
desproporção céfalo pélvica. O tempo máximo de espera para período expulsivo é de 2h para multíparas 
e 3h para nulíparas. 
 
 DISTÓCIA DE ROTAÇÃO – a descida da apresentação fetal evolui normalmente, mas o desprendimento 
cefálico não ocorre, apesar da dinâmica uterina adequada, devido à variedade de posição diferente da 
OP (melhor para o parto). Se o período expulsivo estiver se prolongando devido à variedade de posição 
fetal ser desfavorável ao desprendimento do polo cefálico, deve-se auxiliar a rotação do polo cefálico, a 
fim de posicionar o occipício fetal sob a pube materna; isso pode ser feito manualmente ou pela aplicação 
do fórcipe de rotação. 
 
 
Tema 16 – Diabetes Mellitus Gestacional 
Resistência Insulínica na Gestação e DMG: 
Do ponto de vista metabólico, podemos dividir a gravidez em duas fases sequenciais: anabólica (1º e 
2º T) e catabólica (3º). Na fase anabólica, em razão da sensibilidade aumentada à ação da insulina, a gestante 
armazena boa parte dos nutrientes ingeridos e o crescimento fetal é limitado. Na fase catabólica, há aumento 
da lipólise e gliconeogênese para suprir as necessidades fetais; portanto, o crescimento fetal será acelerado 
à custa do aumento da transferência de nutrientes da mãe para o feto. Esse estado de catabolico decorre da 
secreção placentária de hormônios catabólicos, como: lactogênio placentário (somatomamotropina 
coriônica), hormônio do crescimento, hormônio liberador de corticotrofina, prolactina e progesterona. 
Parada 2ª de 
Descida 
 
Período 
Expulsivo 
Prolongado 
 
Distócia de 
Rotação 
 
 
79
 Em suma, a gravidez é um período em que observamos aumento fisiológico da resistência insulínica. 
Chamamos a essas adaptações metabólicas de fisiológicas porque visam garantir que o feto tenha um aporte 
de nutrientes adequado. Entretanto, se a função pancreática da mulher não for suficiente para sobrepujar o 
estado de resistência insulínica, haverá progressão para um estado de intolerância à glicose e diabetes 
mellitus gestacional (DMG). 
O excesso glicêmico materno cruza a placenta e desencadeia o aumento da glicosúria fetal (causa 
polidrâmnio) e o estímulo à secreção de insulina pelo pâncreas fetal. A insulina estimula o crescimento fetal 
e a deposição de gordura em tórax e abdômen. Do ponto de vista imediato, observa-se um risco aumentado 
de distócias e tocotraumatismos, além de complicações respiratórias e metabólicas. De forma crônica, o feto 
será um adulto com risco aumentado de obesidade, DM2 e complicações cardiovasculares. A síndrome do 
desconforto respiratório pode ocorrer por resultado de múltiplos fatores, como prematuridade e prejuízo à 
síntese de surfactante (hiperinsulinemia prejudica a maturação pulmonar induzida pelos glicocorticoides). 
 
Investigação da DMG: 
 1ª CONSULTA DE PRÉ-NATAL – avaliar a glicemia de jejum e em casos de valores entre 92 e 125 mg/dl 
indicam o diagnóstico de DMG (não precisa solicitar novos exames para o diagnóstico); se resultado > 
ou = 126 mg/dl, indica uma DM2 prévia. Caso o resultado encontrado no exame seja 200 mg/dl após 2 horas da ingestão, indica que a paciente já possuía 
previamente diabetes mellitus. 
 VALORES QUE INDICAM DM PRÉVIO – TOTG 2 horas > 200 mg/dl; glicemia sérica ocasional > 200 
mg/dl; hemoglobina glicada > 6,5%. 
 
Manejo da DMG: 
 As gestantes diagnosticadas com DMG devem ser prontamente encaminhadas para a realização de 
pré-natal de alto risco, com realização de consultas quinzenais. O tratamento não farmacológico do DM na 
gestação assenta-se sobre um tripé: terapia nutricional, atividade física e monitorização da glicemia. Dessa 
forma, as pacientes devem ser orientadas a medir diariamente o dextro ( 120 mg/dl. Quando isso ocorre, indica-se a 
introdução de medidas farmacológicas para a gestante, preconizadas com o uso de insulina; os 
hipoglicemiantes orais não são indicados, não devendo ser introduzidos (metformina pode ser usada, mas 
apenas se a paciente não conseguir utilizar a insulina). 
 DOSE DE INSULINA NPH – é a primeira opção de insulina; indica-se o uso em dose de 0,5 UI/kg/dia, 
sendo esses valores divididos em ½ pela manhã + ¼ pela tarde + ¼ pela noite. Realizar o controle 
glicêmico em 6 pontos (jejum, pós-café, antes do almoço, pós-almoço, antes do jantar e pós-jantar). 
 
 
81
  SEGUIMENTO – solicitar USG obstétrico mensal a partir da 28ª semana de IG; solicitar perfil biofísico 
fetal; realizar acompanhamento semanal ou de acordo com o controle glicêmico da gestante. 
 ESCOLHA DO TIPO DE PARTO – geralmente opta-se pelo parto vaginal. Deve-se realizar o parto com 
39-40 semanas se gestante apresentar bom controle glicêmico; parto imediato se feto macrossomico ou 
comprometimento da vitalidade fetal; e parto induzido com 37-39 semanas se difícil controle glicêmico. 
 INTRAPARTO – manter nível glicêmico entre 70 e 120 mg/dl; realizar o dextro de 4/4 horas (se glicemia 
controlada) ou de 2/2 horas (se mal controle glicêmico). 
 PÓS-PARTO – suspender dieta; suspender o uso de insulina e o controle com perfil glicêmico. Após 6 
semanas do parto, a gestante deve realizar novo exame de TOTG 75g. Se normalidade pós-puerpério, 
realizar anualmenteexames de TOTG, glicemia jejum e HbA1c. 
 
Uso de Corticoterapia em Gestantes DMG: 
 A corticoterapia para maturação da função pulmonar do feto pode ser utilizada quando houver 
necessidade de interrupção precoce da gestação ou em casos de início do trabalho de parto prematuro, 
desde que ocorra antes de 34 semanas de idade gestacional. Entretanto, gestantes com quadro de DMG 
associado e controle glicêmico inadequado, podem piorar o quadro materno e até mesmo desenvolver 
cetoacidose metabólica com a administração de corticoide. Dessa maneira, quando a corticoterapia for 
realizada em gestantes com DMG, é necessário realizar o controle glicêmico rígido, com monitorização da 
glicemia capilar e com a realização dos ajustes ideais nas doses de insulina, de acordo com o que for preciso. 
Realizar medidas para controle até 72 horas após a segunda dose do corticoide. 
 
Tema 17 – Gestações Múltiplas/Gemelaridade 
Classificação das Gestações Múltiplas: 
Gestações múltiplas são aquelas que originam dois ou mais embriões, advindos de um ou mais de 
um zigoto, a depender do n° de óvulos fecundados. Elas podem ser de dois tipos, dependendo da quantidade 
de óvulos que foram fecundados: monozigóticas ou dizigóticas. As gestações monozigóticas são aquelas em 
que há a fecundação de um óvulo por um espermatozóide, formando um único zigoto que se divide 
posteriormente em dois embriões. Já as dizigóticas ocorrem quando dois óvulos são fecundados por dois 
espermatozóides, formando dois zigotos que originarão dois embriões. 
 
82
 Além disso, são classificadas conforme a apresentação da placenta e da cavidade amniótica. Assim, 
poderão ser classificadas como monocoriônicas/dicoriônicas e monoamnióticas/diamnióticas. Visto que as 
gestações dizigóticas são oriundas da fecundação de dois óvulos por dois espermatozóides, essas serão 
sempre dicoriônica e diamniótica, isto é, cada embrião tem placenta e cavidade amniótica separadas e 
possuem material genético distinto. Por sua vez, as monozigóticas resultam da fecundação de um único óvulo 
por um único espermatozoide que se divide e, sendo assim, o material genético e o sexo são idênticos; nessas, 
o tempo da divisão determina o n° de placentas (corionicidade) e cavidades amnióticas (amnionicidade): 
a. DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA – quando a divisão ocorre em até 72h da fertilização, com formação de 
duas placentas e duas cavidades amnióticas. 
b. MONOCORIÔNICA E DIAMNIÓTICA – quando a divisão ocorre entre o 4º ao 8º dia após a fecundação, 
com formação de uma placenta e duas cavidades amnióticas. 
c. MONOCORIÔNICA E MONOAMNIÓTICA – quando a divisão ocorre entre o 8º ao 13º dia da 
fecundação, com formação de uma placenta e uma cavidade amniótica. 
d. GÊMEOS CONJUGADOS – quando a divisão é tardia, entre o 14º ao 17º dia após a fecundação, com 
formação de uma placenta, uma cavidade amniótica e embriões coligados. 
 
As gestações dizigóticas são mais comuns que as monozigóticas na ordem de 70% e 30%, 
respectivamente. A história familiar materna, idade materna avançada, alta paridade e afrodescendência estão 
associadas a uma maior ocorrência de gestação dizigótica. Além disso, os tratamentos de reprodução 
humana vêm sendo os responsáveis pela maior incidência de gestações dizigóticas nos últimos anos. Por 
outro lado, as gestações monozigóticas têm uma prevalência mais ou menos constante no mundo inteiro, 
independentemente de raça, hereditariedade, idade materna e paridade. 
Determinação da Corionicidade e Amnionicidade: 
O conhecimento da corionicidade nas gestações múltiplas é essencial para o acompanhamento 
adequado da gravidez, uma vez que as gestações monocoriônicas apresentam risco maior de complicações, 
 
83
 como síndrome da transfusão feto-fetal, sequência anemia-policitemia, gêmeo arcádico, enovelamento de 
cordão e gêmeos conjugados. Sendo assim, o método mais efetivo para avaliar é a USG do 1° trimestre (entre 
6 e 14 semanas). Entre seis e oito semanas, as gestações dicoriônicas apresentam dois sacos gestacionais e 
um septo espesso entre eles, e as monocoriônicas exibem um saco gestacional com dois embriões. 
 
A partir de nove semanas, já é possível observar o âmnio com maior precisão, podendo definir a 
amnionicidade pela visualização, ou não, da membrana amniótica. A corionicidade entre nove e 14 semanas 
é determinada pelas características da membrana amniótica. As imagens ultrassonográficas abaixo mostram 
a presença do sinal do lambda e do sinal do T nas gestações dicoriônicas e monocoriônicas, respectivamente. 
Vale destacar que, após o primeiro trimestre, torna-se difícil a identificação do sinal do lambda e do T, pois 
as placentas ficam fundidas, o que dificulta a determinação da corionicidade após esse período. 
 Monocoriônica/monoamniótica: não há membrana entre os fetos. 
 Monocoriônica/diamniótica: a membrana entre os fetos é fina, formando o sinal do T. 
 Dicoriônica/diamniótica: a membrana entre os fetos é espessa, formando o sinal do lambda. 
 
Complicações nas Gestações Gemelares: 
As gestações múltiplas apresentam risco aumentado para a mãe e para o feto. De forma geral, as 
únicas complicações menos frequentes nas gestações múltiplas, quando comparado às gestações únicas, são 
o pós-datismo e a macrossomia fetal. Além disso, as gestações monocoriônicas apresentam complicações 
 
84
 específicas que não ocorrem nas gestações dicoriônicas, como síndrome da transfusão feto-fetal, sequência 
anemia-policitemia (TAP), gêmeo acárdico (TRAP), enovelamento de cordão e gêmeos conjugados. 
 
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 
 Pode ocorrer restrição de crescimento em ambos os fetos ou em apenas um dos fetos, conhecida como 
restrição de crescimento fetal seletiva. 
 Na RCF seletiva, um feto encontra-se com peso abaixo do esperado, podendo apresentar alterações na 
Dopplervelocimetria e no líquido amniótico, enquanto o outro feto apresenta níveis normais de peso, 
líquido e Dopplervelocimetria. 
 O peso estimado fetal de um dos fetos abaixo do percentil 3 faz esse diagnóstico de RCF seletiva tanto 
nas gestações monocoriônicas como nas dicoriônicas. 
 Também se considera RCF seletiva se um dos fetos apresenta, no mínimo, dois dos seguintes fatores: 
peso fetal 
percentil 95 ou circunferência abdominalarteriovenosas por fetoscopia. 
SEQUÊNCIA ANEMIA-POLICITEMIA 
 
 A sequência anemia-policitemia (TAPS - twin anemia-polycythemia sequence) também se caracteriza pelo 
desbalanço de sangue entre as circulações dos dois fetos e presença de anastomoses vasculares 
arteriovenosas placentárias, porém em menor intensidade que a STFF. 
 Sendo assim, não se observa as alterações encontradas na STFF, mas sim, o aumento do pico de 
velocidade sistólico da artéria cerebral média (PVS-ACM) de um dos gêmeos e sua diminuição no outro 
feto, caracterizando anemia fetal e policitemia, respectivamente. Não há restrição de crescimento e nem 
alteração do volume do líquido amniótico, como na STFF. 
 Entre os tratamentos propostos, existem: conduta expectante, indução do parto, transfusão intrauterina 
para o feto doador e exsanguíneo transfusão parcial para o feto receptor, bem como feticídio seletivo ou 
ablação a laser das anastomoses por meio de fetoscopia. 
 A escolha do tratamento mais adequado deve sempre levar em consideração a idade gestacional, as 
dificuldades técnicas e a gravidade da doença. 
 Assim como a RCF seletiva, a sequência anemia-policitemia é um diagnóstico diferencial da STFF. 
GÊMEO ACÁRDICO 
 
 O gêmeo acárdico é uma complicação exclusiva das gestações monocoriônicas, decorrente da sequência 
TRAP (twin reverse arterial perfusion - perfusão arterial reversa gemelar), representando o grau extremo 
de anormalidade vascular nessas gestações. 
 O gêmeo acardíaco não possui um coração funcional, recebendo sangue do gêmeo normal pela presença 
de anastomoses arterioarteriais, que atua como bomba de perfusão para o feto acárdico. 
Gestação com 
Feto Acárdico e 
Feto Bomba 
 
 
86
  Observa-se um fluxo pulsátil direto indo da artéria umbilical do feto normal para o feto acárdico. A 
perfusão desigual do feto normal (feto bomba) para o feto receptor (feto acárdico) resulta em uma 
variedade de alterações estruturais no feto acárdico, que pode ter extremidades inferiores bem 
desenvolvidas com tórax e crânio ausentes ou ser apenas uma massa de tecido que não é facilmente 
reconhecida como partes fetais. 
 O feto normal pode apresentar polidrâmnio e sinais de insuficiência cardíaca, responsável por 50% a 70% 
dos óbitos desses casos. 
 O tratamento consiste em ocluir o fluxo para o gêmeo acárdico por ligadura endoscópica, coagulação a 
laser do cordão umbilical ou embolização dos vasos umbilicais com álcool absoluto. 
GÊMEOS CONJUGADOS 
 A ocorrência de gêmeos unidos, conjugados ou coligados, dá-se pela 
demora da separação da massa embrionária no início da gestação, 
após o 14ª dia da fecundação, por isso só ocorre em monozigóticas, 
monocoriônicas e monoamnióticas. 
 O local da união é variável e influencia diretamente no prognóstico 
dos fetos, sendo a taxa de sobrevivência menor do que 10%. 
Acompanhamento de Gemelares no Pré-Natal: 
O acompanhamento pré-natal deve ser feito com número maior de consultas e USG periódicos. O 
acompanhamento ultrassonográfico nas gestações dicoriônicas deve ser mensal a partir de 16 semanas. Já 
nas gestações monocoriônicas esse acompanhamento deve ser quinzenal a partir de 16 semanas, pelo risco 
de síndrome da transfusão feto-fetal. O rastreamento das anomalias cromossômicas nas gestações múltiplas 
deve ser realizado como nas gestações únicas, através da USG morfológica do 1° trimestre (11 a 13 semanas 
e seis dias) e cálculo do risco pela associação entre os resultados ultrassonográficos (translucência nucal, osso 
nasal, ducto venoso), bem como a idade materna. Existem algumas diferenças no cálculo do risco no primeiro 
trimestre nas gestações gemelares: 
 Gestações dizigóticas ou indeterminadas: calcular o risco individual para cada feto, usando o valor da 
translucência nucal (TN) de cada um. 
 Gestações monozigóticas: calcular um risco único para os 2 fetos, sendo utilizada a TN média dos fetos. 
Como o risco nas gestações monozigóticas deve ser o mesmo para ambos os fetos, a alteração na TN 
ou ducto venoso em um dos fetos pode ser uma manifestação precoce da síndrome da transfusão feto-fetal 
(STFF) se essa gestação for monocoriônica. Lembre-se que as gestações gemelares são consideradas de alto 
risco para desenvolver pré-eclâmpsia e, por isso, as gestantes devem receber profilaxia com aspirina de baixa 
dose (100 a 150 mg/dia) entre 12 a 36 semanas e suplementação com carbonato de cálcio (1,5 a 2 g/dia). 
Assistência ao Parto Gemelar: 
A idade gestacional de resolução das gestações de fetos gemelares é bem controversa e varia de 
acordo com o tipo de corionicidade e amnionicidade. Nos casos de gestações dicoriônicas, pode-se aguardar 
o parto no termo, sendo que alguns estudos sugerem não ultrapassar 38 semanas. Para as gestações 
monocoriônicas + diamnióticas, a resolução da gestação deve ocorrer entre 36 a 38 semanas, quando não 
há complicações. Já nas gestações monocoriônicas + monoamnióticas não devem ultrapassar 33 semanas de 
idade gestacional, devido ao alto risco. 
a. DICORIÔNICAS – parto pode ser realizado a termo. 
b. MONOCORIÔNICAS E DIAMNIÓTICAS – parto deve ser realizado entre 36 a 38 semanas. 
c. MONOCORIÔNICAS E MONOAMNIÓTICAS – parto realizado até 33 semanas. 
 
87
 A via de parto nas gestações monocoriônicas/monoamnióticas deve ser a cesárea, pelo risco de 
entrelaçamento de cordões. Nas gestações diamnióticas é possível o parto vaginal. A escolha da via de parto 
deve levar em consideração a apresentação e o peso dos fetos, além da idade gestacional. O parto vaginal é 
possível quando o primeiro gemelar é cefálico e apresenta peso estimado entre 1500g e 4000g. Se o primeiro 
gemelar não é cefálico ou apresenta peso estimado menor que o segundo gemelar (com diferença ≥ 500g) 
ou o peso estimado dos fetos éplacenta); e distensão uterina patológica 
(polidrâmnio e gemelaridade). Sabe-se que o principal fator de risco para a prematuridade é o histórico prévio 
de parto prematuro. As infecções do sistema geniturinário também são fatores de risco importantes, 
principalmente as por estreptococos do grupo B, Chlamydia trachomatis, Gardnerella vaginalis, Neisseria 
gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, Ureaplasma, Haemophilus influenzae e Treponema pallidum. Infecções 
como a doença periodontal também podem desencadear o TPP. 
 
As principais medidas para predição e prevenção da prematuridade são: triagem infecciosa de rotina 
e tratamento das infecções; medida do colo uterino; e uso de progesterona vaginal nos casos indicados. O 
teste de fibronectina para predição de prematuridade, assim como a cerclagem uterina e o uso de pessário 
têm suas indicações especificas na prevenção. A triagem infecciosa de rotina é feita pela urocultura, solicitada 
para todas as gestantes na primeira rotina de exames do pré-natal. Gestantes com bacteriúria assintomática 
devem ser tratadas com antibioticoterapia, com o objetivo de diminuir o risco de pielonefrite e, 
consequentemente, de prematuridade. Além disso, mulheres com sinais e sintomas de infecção genital 
devem receber tratamento, a fim de reduzir o risco de prematuridade e doença inflamatória pélvica. 
O principal exame para predizer a prematuridade é a USG TV com medição do colo uterino. Esse 
exame é preconizado como conduta universal para todas as gestantes entre 18 e 24 semanas e deve ser 
realizado juntamente com o ultrassom morfológico do 2° trimestre. Já, gestantes com história pregressa de 
parto prematuro antes de 34 semanas, devem fazer essa avaliação seriada, com início mais precoce, por volta 
de 16 semanas. É importante saber que o ponto de corte para considerar colo curto não é consenso na 
 
89
 literatura, variando entre 15 e 25mm. A maioria dos protocolos usa 20mm para gestação única e 25mm para 
gestação gemelar ou com história pregressa de prematuridade. Quando o colo for curto, deve-se fazer a 
suplementação com progesterona, para reduzir o risco, bem como o acompanhamento ambulatorial a cada 
2 a 3 semanas, para a avaliação de contrações uterinas, infecção genital e nova medida do colo uterino. 
 
A progesterona micronizada via vaginal é a medicação mais efetiva na prevenção, pois reduz o risco 
de parto prematuro e morbidade neonatal em mulheres com gestação única, nas com história prévia de parto 
prematuro espontâneo e naquelas sem FR, mas que apresentam colo curto à avaliação no USG TV. Além 
disso, quando a gestante apresentar TPP que foi inibido, também pode ser indicado o uso de progesterona 
vaginal profilática. Sendo assim, ela deve ser oferecida em doses de 100 a 400 mg/dia para todas as gestantes 
entre 16 e 36 6/7 semanas, com um dos seguintes fatores: 
 História pregressa de parto prematuro 16 semanas. 
 Medida do colo uterino entre 16 e 24 semanas ≤ 20 a 25 mm. 
 
A cerclagem uterina eletiva, por sua vez, tem indicação específica na profilaxia de prematuridade. A 
principal indicação ocorre para gestantes com história previa de insuficiência istmo cervical, isto é, quando 
há perda gestacional no 2° trimestre, parto prematuro extremo ou dilatação cervical indolor no 2° trimestre 
com cerclagem de emergência. Além disso, gestantes com história prévia de trauma ou cirurgia cervical 
também se beneficiam da cerclagem eletiva. Ela deve ser realizada preferencialmente entre 12 e 16 semanas. 
Caso a gestante apresente dilatação cervical pouco dolorosa no 2° T, deve-se considerar a de emergência. A 
cerclagem clássica é realizada por via vaginal. As principais técnicas são a de Shirodkar e a de McDonald. 
 
90
 
 
Por fim, gestantes com risco aumentado de parto prematuro devem evitar exercícios físicos excessivos, 
entretanto exercícios físicos leves e moderados, como caminhadas, hidroginástica e Pilates, não aumentam o 
risco de prematuridade. Além disso, devem, também, ser orientadas a cessar o tabagismo, etilismo e as 
drogas ilícitas. Por outro lado, não está indicado o repouso absoluto para essas gestantes, pois, além de não 
haver evidência de benefícios, ainda há aumento dos riscos maternos, como o de tromboembolismo venoso. 
Diagnóstico do Trabalho de Parto Prematuro: 
O diagnóstico de TPP é, na maioria das vezes, clínico, pela presença de contrações uterinas regulares 
associadas à mudança na dilatação ou no esvaecimento cervical. Porém, menos de 10% das pacientes com 
diagnóstico clínico evoluirão para o parto nos próximos 7 dias e, na maioria das vezes, é difícil identificar 
quando evoluirá. Para isso, consideramos como estabelecido/confirmado se a gestante tem contrações 
regulares e dilatação cervical de pelo menos 3,0 cm. 
 
Entretanto, mais importante do que fixar um valor de corte para a dilatação é avaliar a progressão das 
alterações cervicais, obtendo, assim, um diagnóstico mais fidedigno. Se a gestante apresenta suspeita, mas 
há dúvida no diagnóstico, pode-se tentar fazer ultrassom transvaginal ou teste de fibronectina para ajudar. 
Quando esses exames não estão disponíveis, a gestante deve permanecer em observação por 4 a 6 horas 
para avaliar a evolução das contrações e as mudanças cervicais. Após esse período de observação, se não 
houver mudança no quadro, a gestante pode ser encaminhada para acompanhamento ambulatorial. 
 
Cerclagem 
Uterina 
Técnica de 
McDonald 
 
 
91
 Tratamento do Trabalho de Parto Prematuro: 
Diante de uma gestante com diagnóstico de TPP, o objetivo do tratamento é diminuir os riscos da 
prematuridade para o feto. Independentemente da idade gestacional, a gestante deve ser hospitalizada e 
mantida em repouso no leito. Deve-se colher exames laboratoriais para investigar a causa, assim como cultura 
de secreção vaginal e anal para estreptococo do grupo B (Streptococcus agalactiae) e, se disponível, pesquisa 
endocervical de clamídia, gonorreia, micoplasma e ureaplasma. Além disso, deve ser avaliada a vitalidade 
fetal e as contrações uterinas por meio da cardiotocografia em fetos viáveis. É importante também realizar 
USG obstétrica para confirmar a apresentação fetal, avaliar o volume do líquido amniótico e o peso fetal, 
quando disponível. Diante de feto com boa vitalidade, a conduta dependerá da idade gestacional. 
As principais medidas que reduzem os riscos da prematuridade 34 semanas, a morbimortalidade perinatal é baixa, 
por isso a inibição do trabalho de parto não está indicada, uma vez que os riscos do uso de tocolíticos são 
maiores que os benefícios de adiar a prematuridade. Nessa idade gestacional, a principal conduta é a 
antibioticoprofilaxia para EGB e alguns serviços também indicam corticoterapia. 
 
A inibição do trabalho de parto prematuro geralmente retarda o parto em até 48 horas. O objetivo de 
adiar o parto é ter tempo hábil para administrar corticoide e sulfato de magnésio, bem como permitir o 
transporte da gestante a um centro de referência quando necessário. Por isso, somente gestantes em que os 
fetos se beneficiam dessas intervenções devem receber a tocólise. Além disso, a terapia de manutenção dos 
tocolíticos após 48 horas não está indicada, pois é ineficaz em prevenir o parto prematuro e melhorar os 
parâmetros neonatais. Assim, a tocólise está indicada diante de trabalho de parto prematuro entre 24 e 34 
semanas na ausência de contraindicações. 
 CONTRAINDICAÇÕES PARA TOCÓLISE – idade gestacionalfetal letal; sinais de corioamnionite; 
suspeita de descolamento prematuro de placenta; placenta prévia com sangramento; restrição de 
crescimento fetal; doenças maternas graves descompensadas. 
 MEDICAÇÕES UTILIZADAS NA TOCÓLISE – bloqueadores do canal de cálcio (nifedipina), antagonista 
dos receptores da ocitocina (atosiban), agonista dos receptores beta adrenérgicos (terbutalina) e os 
inibidores da síntese de prostaglandinas (indometacina); atosiban e a nifedipina são os mais utilizados, 
por terem menos efeitos colaterais e serem mais efetivos na tocólise. O sulfato Mg já foi indicado para 
inibição, mas, por apresentar efeito tocolítico fraco, seu uso com esse intuito vem sendo desestimulado 
A administração de corticoide é a principal conduta frente à chance de parto prematuro nos próximos 
7 dias (TPP, rotura prematura de membranas fetais ou parto prematuro eletivo), pois diminui os riscos de 
Tratamento 
do TPP por 
Idade 
Gestacional 
 
92
 síndrome respiratória do recém-nascido, hemorragia intracraniana, enterocolite necrosante e morte neonatal. 
Os CO utilizados para a maturação pulmonar são a betametasona e a dexametasona. A betametasona na 
dose de 12 mg a cada 24h, completando duas doses no total, é a escolha para esses casos, por ser necessário 
um menor n° de aplicações. Já, a dexametasona na dose de 6 mg a cada 12h, completando 4 doses, é o 
segundo mais utilizado, porém tem a mesma eficácia da betametasona. 
Observa-se o efeito já nas primeiras horas de uso, mas a ação completa ocorre após 48h da primeira 
aplicação. Por isso, o uso deve ser feito mesmo quando não há tempo hábil para o ciclo completo. Dessa 
forma, um único ciclo é recomendado para gestantes entre 24 e 33 6/7 semanas com risco de parto 
prematuro nos próximos 7 dias. Pode ser repetido o ciclo somente se transcorrido mais de 14 dias do ciclo 
anterior e menos de 34 semanas. Já, para gestantes entre 34 e 36 6/7 semanas, o uso diminui o risco de 
desconforto respiratório do recém-nascido, por isso um único ciclo pode ser considerado. 
 
O sulfato de magnésio deve ser usado para neuroproteção fetal na iminência de parto prematuro 
com ou sem rotura de membranas, por diminuir a severidade e os riscos de paralisia cerebral. O uso deve ser 
feito entre 24 e 32 semanas para gestantes em TPP ou parto prematuro eletivo nas próximas 24h. Sobre a 
dose utilizada, aplicar 4 g endovenosa em bolus de 15 min, seguida de infusão intravenosa de 1 g/h até o 
nascimento ou por 24h. Os principais efeitos colaterais são náuseas, vômitos e cefaleia. É importante lembrar 
que a intoxicação por magnésio leva à depressão respiratória. Seu uso é contraindicado em gestantes com 
miastenia gravis, cardiopatias, comprometimento da função renal e em concomitância com betamiméticos e 
bloqueadores do canal de cálcio, por aumentar o risco de hipocalcemia, hipotensão e parada respiratória. 
A antibioticoprofilaxia para estreptococo do grupo B com o objetivo de prevenção da sepse 
neonatal deve ser feita intraparto, para todas as gestantes em TPP, com cultura positiva ou desconhecida. A 
medicação de primeira escolha é a penicilina cristalina, mas a ampicilina 2 g a cada 6 horas também é 
medicação aceita. A dose de ataque da penicilina cristalina é de 5 milhões UI por via endovenosa e deve ser 
feita pelo menos 4 horas antes do parto. As doses de manutenção são de 2,5 milhões UI a cada 4 horas até 
o parto. Pode-se optar pela clindamicina endovenosa, caso haja alergia à penicilina. 
Com relação à assistência ao parto prematuro, ela requer mais cuidados do que a assistência a um 
parto a termo, visto que os riscos de distócia, sofrimento fetal e tocotraumatismo são maiores nos partos 
prematuros. Por isso, a monitorização fetal no TPP deve ser feita de forma contínua, através da 
cardiotocografia. Os fetos pré-termo extremos apresentam pouca variabilidade cardíaca, linha de base mais 
alta e quedas fisiológicas da frequência cardíaca fetal. Apesar disso, uma cardiotocografia categoria III 
intraparto deve ser considerada alterada, mesmo em fetos prematuros. 
A via de parto no prematuro ainda é um tema bastante controverso. A via vaginal é recomendada 
para o prematuro em apresentação cefálica, independentemente do peso ou da idade gestacional, desde 
 
93
 que o trabalho de parto seja espontâneo e as condições materno-fetais sejam boas. Por outro lado, deve-se 
dar preferência para a cesárea no caso de fetos prematuros em apresentação pélvica. No limiar de viabilidade 
(entre 23 e 25 semanas), dá-se preferência para o parto vaginal, mesmo nas indicações comuns de cesárea, 
como apresentação pélvica e frequência cardíaca não tranquilizadora, uma vez que a sobrevida fetal é muito 
pequena nessas idades gestacionais. 
 
 
Tema 19 – Rotura Prematura de Membranas 
Etiologia e Fatores de Risco para RPM: 
A rotura prematura de membranas ou amniorrexe prematura é definida pela ocorrência de rotura das 
membranas amniótica e coriônica antes do início do trabalho de parto, independentemente da idade 
gestacional. Quando a rotura prematura das membranas ocorre antes de 37 semanas, define-se como RPM 
pré-termo e, quando ocorre após 37 semanas, como RPM de termo. 
 
O intervalo entre a rotura das membranas e o início do trabalho de parto é chamado de período de 
latência. O período de latência é inversamente proporcional à idade gestacional e diretamente proporcional 
à ocorrência de infecção, ou seja, quanto menor for a idade gestacional, maior é o período de latência e, 
quanto maior o período de latência, maior a chance de infecção. Sabe-se que as membranas fetais (córion e 
 
94
 âmnio) funcionam como uma barreira protetora para o feto, além de permitirem a manutenção do líquido 
amniótico. Por isso, a perda de sua integridade prematuramente aumenta os riscos de infecção intrauterina, 
além disso, em casos de RPM pré-termo em idades gestacionais muito precoces, essa perda pode levar à 
hipoplasia pulmonar decorrente do anidrâmnio (ausência de líquido na cavidade amniótica). 
A etiologia da RPM pode ser dividida em espontânea ou iatrogênica. A RPM iatrogênica pode ocorrer 
após procedimentos invasivos intrauterino, como amniocentese, cordocentese e cirurgia fetal, além de 
cirurgias cervicais. Na maioria dos casos, ocorre uma provável reparação espontânea da membrana em 2 a 3 
semanas e a gestação pode evoluir sem complicações. Por outro lado, a RPM espontânea tem etiologia 
complexa e multifatorial. Vários eventos patológicos podem levar às alterações que culminam com a rotura 
das membranas: infecção, inflamação, estresse, sangramento, sobredistensão uterina (polidrâmnio), fatores 
mecânicos (movimentação fetal), alteração da integridade cervical, fatores intrínsecos da membrana, 
alteração da oxigenação tecidual (tabagismo) e diminuição da atividade bactericida do líquido amniótico. 
Dentre essas etiologias, a principal causa identificável de RPM espontânea é a infecção ascendente 
do trato genital, que produz inflamação na membrana fetal, levando à alteração da sua estrutura e, 
consequentemente, à sua rotura. Os principais agentes infecciosos relacionados à RPM são: Gardnerella 
vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacterioides spp, estreptococos do grupo B e enterococos. 
A história pregressa de RPM pré-termo é o maior fator de risco para uma nova RPM pré-termo. Além do 
mais, estão fortemente associados com RPM: infecções do trato genital, sangramento do 2° e 3° trimestre, 
tabagismo, colo curto, IMC baixo, situação socioeconômica vulnerável e uso de drogas ilícitas. 
 
A principal complicação da RPM é a infecção intrauterina (corioamnionite e endometrite) com 
consequente infecção fetal. Essa complicação está presente em 15% a 25 % dos casos, sendo que o risco de 
infecção aumenta conforme a duração da rotura das membranas e do período de latência. Além disso, na 
rotura pré-termo de membranas, há as complicações da prematuridade quesão: síndrome da membrana 
hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e sepse neonatal. Ademais, pode haver 
hipoplasia pulmonar quando o oligoâmnio for grave e em fases muito precoces da gestação (antes de 20 
semanas). Pode ocorrer também descolamento prematuro de placenta, prolapso de cordão umbilical, 
compressão funicular, retenção placentária e até morte fetal. 
Diagnóstico da RPM: 
A principal queixa é a saída de líquido amniótico pela vagina na ausência de contrações uterinas. 
Diante desse sintoma, a gestante deve ser avaliada clinicamente por meio do exame especular, a fim de 
 
95
 verificar a saída de LA pelo orifício externo do colo uterino. Pode-se fazer compressão no fundo uterino ou 
solicitar que a gestante realize manobra de Valsalva, a fim de observar melhor a saída de líquido. O toque 
não deve ser realizado se a gestante estiver fora de trabalho de parto, pelo risco aumentado de infecção. 
Quando a clínica da paciente for duvidosa, alguns testes laboratoriais podem ser utilizados para ajudar 
no diagnóstico da RPM. Dessa forma, os testes mais utilizados estão dispostos na tabela abaixo: 
 
Com exceção dos testes PAMG-1 e IGFBP-1, os outros testes sofrem influência de sangue, sêmen, 
vaginose, tricomoníase e antisséptico alcalino, gerando resultados falso-positivos. A avaliação 
ultrassonográfica do líquido amniótico pode ser utilizada para ajudar no diagnóstico, mas não exclui e nem 
confirma a RPM, uma vez que pode haver rotura de membranas e o líquido permanecer normal. Por outro 
lado, o oligoâmnio pode estar presente por outras causas que não a RPM, como na insuficiência placentária 
ou em malformações do sistema urinário. 
 
96
 . 
 
Conduta na RPM: 
A conduta na RPM depende da idade gestacional, da presença ou não de sinais de infecção e da 
avaliação da vitalidade fetal. A idade gestacional deve ser calculada pela DUM e confirmada por USG do 1° 
trimestre. Datar precisamente a gestação é de suma importância para a tomada de conduta adequada. Além 
disso, a avaliação de sinais de infecção é fundamental diante desse caso, pois, se o quadro for sugestivo de 
corioamnionite, a conduta é resolutiva, independentemente da idade gestacional. Para isso, deve-se fazer 
uma avaliação clínica minuciosa da gestante e solicitar exames laboratoriais (hemograma, PCR). 
A avaliação da vitalidade fetal também é fundamental e pode ser feita pela cardiotocografia e pelo 
perfil biofísico fetal, já que a Dopplervelocimetria não é um exame de escolha para avaliar nesses casos. 
Diante de alteração na vitalidade, deve-se partir para a resolução imediata da gestação, independentemente 
da idade gestacional. Caso a gestante apresente sangramento vaginal importante, com suspeita de 
descolamento prematuro de placenta, a resolução também deve ser iminente. Outra situação em que a 
conduta deve ser ativa é diante do óbito fetal. Assim, a conduta deve ser a resolução diante de: sinais de 
corioamnionite, alteração da vitalidade fetal, sangramento vaginal importante, óbito fetal e trabalho de parto. 
CONDUTA NA RPM A TERMO (A PARTIR DE 37 SEMANAS) 
 Na RPM em gestações a termo (a partir de 37 semanas), a conduta é ativa com a resolução da gestação, 
uma vez que a conduta expectante para esses casos aumenta o risco materno-fetal de infecção. 
 A resolução da gestação deve ser, preferencialmente, por indução do parto com misoprostol ou ocitocina, 
a depender das características do colo uterino se não houver contraindicação ao parto normal. 
 
Exemplos de Visualização do Resultado dos Testes 
 
97
 CONDUTA NA RPM PRÉ-TERMO (ABAIXO DE 37 SEMANAS) 
 RPM entre 34 e 36 6/7 semanas: conduta ativa ou expectante; considerar uso de corticoide se expectante 
e realizar pesquisa e profilaxia para EGB. 
 RPM entre 24 e 33 6/7 semanas: conduta deve ser expectante; controle de infecção e vitalidade fetal; 
corticoterapia, antibioticoterapia para aumentar o período de latência, pesquisa e profilaxia para EGB 
quando indicado, sulfato de magnésio 3° C, taquicardia materna > 100 bpm, taquicardia fetal > 
160 bpm, útero doloroso à palpação, secreção purulenta pelo colo uterino, leucocitose com desvio à esquerda 
e aumento do valor de PCR. 
Frente a um caso suspeito de corioamnionite, 
independentemente da idade gestacional, as duas condutas 
principais são: antibioticoterapia e resolução da gestação. 
Com relação à antibioticoterapia, ela deve ser empírica e de 
grande espectro, conforme visualizado no esquema abaixo. 
Porém, a administração de antibioticoterapia não é suficiente 
para resolver a corioamnionite. O tratamento só será efetivo 
com a resolução da gestação. Por isso, a indução está 
indicada, independentemente da idade gestacional. A via de 
parto deve ser discutida com a gestante, porém não há 
benefícios que justifiquem a indicação de cesárea. 
 
Ademais, nos casos de corioamnionite, não é preconizado administrar corticoide para maturação 
pulmonar, pois os riscos de complicações materno-fetais superam os benefícios dessa medicação para o feto. 
Se o feto apresentar menos de 32 semanas, diante de parto iminente, deve-se administrar sulfato de 
magnésio para a neuroproteção. 
 
Tema 20 – Restrição de Crescimento Intrauterino 
Crescimento Fetal Fisiológico: 
A fase inicial do crescimento fetal ocorre nas primeiras 16 semanas e caracteriza-se pelo crescimento 
rápido do n° de células (hiperplasia). Na 2ª fase (até 32 semanas), há hiperplasia e hipertrofia celular. Já, na 
última fase de crescimento fetal, ocorre hipertrofia celular e maior acúmulo de gordura e glicogênio fetal. A 
velocidade de crescimento é maior no 3° trimestre, atingindo o pico com  35 semanas. Com 15 semanas, o 
feto cresce aproximadamente 5 g/dia e, com 32 semanas, o crescimento diário é de 30 a 35 g/dia. Por isso, 
fetos com alteração de crescimento são diagnosticados principalmente no 3° trimestre. 
 
99
 
 
Dados Essenciais da CIUR: 
A restrição de crescimento fetal (RCF), também conhecida como restrição de crescimento intrauterino 
(RCIU), é um termo usado para descrever o feto que não está crescendo em todo seu potencial, devido a 
algum processo patológico. Para a definição correta de RCF, é necessário avaliar o peso fetal, a circunferênciaabdominal fetal e a Dopplervelocimetria obstétrica. Quando o peso fetal está abaixo do percentil 10 para a 
idade gestacional, podemos estar diante de um feto pequeno para idade gestacional (PIG) constitucional ou 
de um feto com restrição de crescimento. O que ajuda essa diferenciação é a presença de alterações do 
Doppler, circunferência abdominal abaixo do percentil 10 para idade gestacional e diminuição da velocidade 
de crescimento fetal nos fetos com restrição de crescimento. 
 Peso estimado na ultrassonografiade crescimento normal, líquido amniótico normal, 
Dopplervelocimetria normal e tamanho compatível com as características maternas (peso, altura, etnia). Por 
outro lado, fetos CIUR podem apresentar alterações na velocidade de crescimento, no volume de líquido 
amniótico e na Dopplervelocimetria obstétrica. 
Conduta na CIUR: 
A primeira conduta diante de uma gestante com RCF deve ser a investigação da etiologia da restrição 
de crescimento, que inclui realizar: história clínica e obstétrica detalhada, avaliação ultrassonográfica 
detalhada da morfologia fetal, avaliação da Dopplervelocimetria obstétrica e investigação de infecções 
congênitas (toxoplasmose, citomegalovírus, rubéola, herpes, sífilis, malária e Zika vírus). 
Na presença de alguma alteração na morfologia fetal associada a fatores genéticos ou infecciosos, 
indica-se a realização de amniocentese para cariótipo ou PCR de agentes infecciosos. Excluindo as causas 
genéticas e infecciosas, a conduta deve ser focada para os casos de RCF por insuficiência placentária. A 
conduta na restrição de crescimento fetal (RCF) por insuficiência placentária tem como objetivo identificar os 
fetos que apresentam risco maior de morte perinatal e que podem se beneficiar da antecipação do parto, 
uma vez que não há tratamento efetivo para essa patologia na gestação. Para isso, deve-se fazer avaliação 
ultrassonográfica seriada da velocidade de crescimento fetal e avaliação da vitalidade fetal pelo perfil 
biofísico, Dopplervelocimetria obstétrica e cardiotocografia. 
 
O intervalo entre o acompanhamento dos fetos com restrição de crescimento varia de acordo com a 
situação da Dopplervelocimetria obstétrica. O momento ideal do parto depende da combinação de diversos 
fatores, como a idade gestacional, a Dopplervelocimetria da artéria umbilical, do ducto venoso e o perfil 
biofísico fetal. Existem diversos protocolos de conduta para fetos com RCF. 
 
10
4 Deve-se fazer corticoterapia para maturação pulmonar e sulfato Mg para neuroproteção em fetos 
prematuros. Diante da necessidade de resolução da gestação, quando há diástole da artéria umbilical, com 
PFB e CTG normais, deve-se optar pela indução do parto, mesmo que o colo não seja favorável. Pode-se 
utilizar prostaglandinas ou cateter-balão de Foley para a maturação cervical. 
Diante de cardiotocografia, PBF ou artéria umbilical com diástole ausente/reversa ou ducto venoso 
alterado, as chances de o feto não tolerar o trabalho de parto são maiores, por isso, nesses casos, recomenda-
se cesárea eletiva para resolução da gestação. Por fim, é importante encaminhar a placenta para avaliação 
anatomopatológica, a fim de ajudar na identificação da causa e na programação de uma gestação futura. 
 
Prognóstico da CIUR: 
O risco de morte fetal e neonatal é em torno de 8 vezes maior em fetos com restrição de crescimento 
do que naqueles com peso adequado. Além disso, há maior chance de síndrome do desconforto respiratório, 
problemas relacionados à prematuridade, sepse e atraso no neurodesenvolvimento, incluindo paralisia 
cerebral, sendo a morbidade perinatal cerca de 5 vezes maior nos casos de RCF. Na vida adulta, essas crianças 
terão maior risco de desenvolver doenças como obesidade, disfunções metabólicas, resistência insulínica, DM 
2, doenças renais e cardiovasculares. A chance de recorrência da RCF em uma gestação futura é grande, a 
depender da causa relacionada. Por isso, na gestação subsequente, deve-se eliminar todos os riscos 
potenciais de RCF, como tabagismo, etilismo, uso de drogas e deficiência de nutrientes maternos. 
 
10
5 PARA PROVA – Óbito Fetal: 
O MS define como morte fetal (natimorto) o óbito ocorrido a partir da 22ª semana completa de 
gestação ou 154 dias, ou fetos com peso igual ou superior a 500 g ou estatura a partir de 25 cm. A 
Organização Mundial da Saúde (OMS) define óbito fetal como a morte do produto conceptual antes de sua 
expulsão ou extração completa do corpo materno, independentemente da duração da gravidez. 
a. ABORTAMENTO – óbito intrauterino antes de 20-22 semanas ou menos de 500g ou menos 25 cm. O 
produto do abortamento é chamado de aborto. 
b. ÓBITO FETAL OU FETO NATIMORTO – óbito intrauterino a partir de 20-22 semanas ou 154 dias de 
gestação ou feto com peso igual ou superior a 500g ou a partir de 25 cm de estatura. 
c. ÓBITO NEONATAL OU FETO NEOMORTO – óbito do concepto após o nascimento e até 28 dias de vida; 
precoce se óbito do concepto de 0-6 dias de vida e tardio se óbito do concepto de 7-27 dias de vida 
d. ÓBITO PERINATAL – refere-se à junção dos óbitos fetais com os óbitos neonatais. Esses óbitos refletem 
a assistência pré-natal e neonatal. As taxas de mortalidade perinatal têm sido recomendadas como o 
indicador mais apropriado para a análise da assistência obstétrica e neonatal dos serviços de saúde. 
e. ÓBITO PÓS-NATAL – óbitos que ocorrem a partir de 28 até 364 dias de vida. 
f. ÓBITO INFANTIL – refere-se à união dos óbitos neonatais com os óbitos pós-natais. 
g. NASCIDO VIVO – é o concepto expulso ou extraído do corpo materno, independentemente da duração 
da gravidez, que respira ou apresenta qualquer sinal de vida, como batimentos do coração, pulsação do 
cordão umbilical ou movimentos efetivos dos músculos de contração voluntária, estando ou não cortado 
o cordão umbilical e estando ou não desprendida a placenta. 
 
 
Tema 21.1 – Infecções na Gestação (TORCHS) 
Principais Infecções Congênitas: 
As principais infecções congênitas são: toxoplasmose, rubéola, ritomegalovírus, hepatites virais, HIV e 
Sífilis. Além dessas, outras infecções maternas mais raras também podem cursar com infecção congênita, 
como na infecção por parvovírus B19, herpes simples, varicela-zóster, Zika vírus, dengue e doença de Chagas. 
O rastreamento sorológico dessas doenças durante a gestação é importante para o diagnóstico e o 
tratamento precoce, quando este existir. O Ministério da Saúde preconiza que seja feita triagem sorológica 
para todas as gestantes, no início da gestação e no terceiro trimestre, para as seguintes doenças: sífilis, HIV, 
 
10
6 toxoplasmose e hepatite B. Outras infecções congênitas devem ser rastreadas conforme suspeita pelo quadro 
clínico materno ou fetal. O acrônimo TORCHS foi descrito para agrupar as principais infecções da gestação. 
 
A transmissão vertical depende de diversos fatores, incluindo a imunidade materna, a idade 
gestacional em que a infecção ocorreu e se a infecção é primária, secundária ou reativação. Sabemos que 
infecções primárias, transmitidas por via placentária, no início da gestação, são muito mais danosas para o 
feto do que infecções 2ª transmitidas no fim da gestação, afinal, esse é o período da organogênese. Por outro 
lado, quando a infecção é tardia, a placenta está mais desenvolvida e o risco de transmissão vertical é maior. 
 
A maioria das infecções congênitas são transmitidas verticalmente por via transplacentária, porém em 
algumas doenças, a transmissão ocorre durante o parto, como é o caso da infecção pelo HIV, hepatite B e C, 
herpes simples, Coxsackie e malária. Já a transmissão pela amamentação é bem rara e foi comprovada apenas 
na infecção por HIV e hepatite B e em caso de lesão mamária de sífilis ou herpes simples. Embora haja relato 
de transmissão vertical durante a amamentação, o aleitamento materno só é proscrito se HIV materna. 
 
Risco de Infecção Fetal 
Transmissão X 
Gravidade 
Mnemônico 
“TORCHS” 
 
10
7 Toxoplasmose: 
A toxoplasmose é a doença causada pelo Toxoplasma gondii, protozoário intracelular obrigatório. 
Esse protozoário possui um ciclo de vida com dois hospedeiros: os felídeos como hospedeiros definitivos 
(aloja o parasita adulto, em sua forma reprodutiva) e homem, aves ou mamíferos, como hospedeiros 
intermediários (aloja o parasita na forma jovem ou de reprodução assexuada). Além disso, apresentamé oferecida para ambos os sexos, em idade de 9 a 14 anos (2 doses, 
com intervalo de 0 e 6 meses); se estiverem convivendo com HIV/AIDS, transplantados de órgão sólidos e 
estiverem realizando tratamento quimioterápico, a orientação é a de realizar 3 doses, em idade de 9 a 45 
anos de idade (intervalo de 0,2 e 6 meses). A vacina bivalente confere proteção aos tipos 16 e 18, mas não é 
mais comercializada; a quadrivalente, contra os tipos 6, 11, 16 e 18 (oferecida pelo SUS) e a nonavalente. 
Seguimento X Achado Citopatológico: 
 
 
8  ASCUS E LESÕES DE BAIXO GRAU – devem ser orientadas a repetir o exame citopatológico de acordo 
com a faixa etária da paciente, conforme destacados pelos retângulos vermelhos na tabela acima. 
 DEMAIS ACHADOS – os demais achados devem sempre ser referenciados para a realização de colposcopia, 
a fim de melhor elucidação do diagnóstico e determinação do tratamento. 
Fatores de Risco e Disseminação do CA de Colo Uterino: 
No mundo, o Ca de colo uterino é o 4° tipo de neoplasia mais prevalente em mulheres e o 2° câncer 
ginecológico mais comum; no Brasil, é o 3° mais comum na população feminina. Assim, deve-se haver grande 
atenção direcionada a evitar o desenvolvimento desses tumores. Os principais fatores de risco para o CA de 
colo de útero são: infecção por HPV (principal), tabagismo, início precoce da atividade sexual, múltiplos 
parceiros sexuais, história prévia de ISTs, imunossupressão, multiparidade, história de neoplasia intraepitelial 
vaginal/vulvar, baixo nível socioeconômico, uso de contraceptivos orais, raça negra. 
 TIPOS HISTOLÓGICOS – carcinoma espinocelular (epidermóide), adenocarcinoma, carcinoma adenóide 
cístico, carcinoma adenoescamoso, carcinoma indiferenciado, carcinoma neuroendócrino, tumores 
epiteliais e mesenquimais mistos. 
A principal via de disseminação dessa neoplasia ocorre devido a invasão direta, quando a extensão 
da lesão pode envolver o corpo uterino, a vagina, os paramétrios, a cavidade peritoneal, a bexiga e o reto. 
Pode ocorrer também por via linfática e hematogênica. Os locais mais comuns de disseminação 
hematogênica são os pulmões, fígado e ossos; intestino, glândulas suprarrenais, baço e cérebro são menos 
frequentes, mas também podem ocorrer. 
Manifestações Clínicas do CA de Colo Uterino: 
Nas fases iniciais, o câncer de colo de útero 
costuma se manifestar de forma assintomática; nesses 
casos, o diagnóstico é realizado através do 
rastreamento ou da presença de lesão ao exame 
especular realizado. Em casos sintomáticos, as 
manifestações podem ser inespecíficas, com a 
presença de sinurragia, corrimento de odor fétido e 
sangramento irregular, ou podem estar associadas ao 
processo de crescimento tumoral (hematúria, dor 
pélvica e sintomas intestinais). 
 EXAME FÍSICO ESPECULAR – a visualização do 
colo do útero da paciente ao exame especular 
pode revelar uma aparência normal ou a presença 
de algum tipo de lesão cervical, como tumorações, 
lesões exofílicas e áreas de necrose. 
Além do exame especular, a realização do toque vaginal e do toque retal é importante, porque podem 
auxiliar no estadiamento do câncer, caso este esteja presente. Ao serem visualizadas alterações, qualquer 
lesão suspeita deve ser biopsiada; entretanto, não se deve atrasar o diagnóstico solicitando 
citologia/colposcopia para uma paciente que tem um tumor aparente. 
 ATIPIAS CITOLÓGICAS (ACHADOS ANORMAIS) – dentre os achados anormais, aqueles denominados 
como menores, sugerem, no máximo, lesões de baixo graus; os achados maiores, sugerem lesão de alto 
grau; já os suspeitos de invasão, são mais relacionados ao câncer; observe os exemplos abaixo. 
 
9 
 
 
 
Rastreamento e Diagnóstico do CA de Colo Uterino: 
 A recomendação de rastreamento para a neoplasia cervical é a realização da colpocitologia 
(Papanicolaou); nesse exame, são coletadas células do trato genital inferior em busca de alterações causadas 
pelo HPV. A coleta deve conter material da ectocérvice (com espátula de Ayres) e endocérvice (com escova 
endocervical); paciente não pode estar menstruada e o período periovulatório o ideal para a realização. 
 POPULAÇÃO ALVO E INTERVALO – mulheres sexualmente ativas, com idade > ou = a 25 anos de idade; 
os dois primeiros exames devem ser realizados com intervalo de 1 ano e, se ambos os resultados verem 
negativos, alternar o intervalo para 3 anos. O rastreamento deve ser realizado até os 64 anos de idade, se 
ao menos 2 exames consecutivos nos últimos 5 anos negativos, interromper o rastreio. 
A colposcopia é a técnica que possibilita a ampliação dos tecidos do trato genital inferior; faz parte 
do tripé diagnóstico das alterações do colo uterino (citologia + colposcopia + anatomopatológico). Não deve 
ser solicitado para todos os pacientes, apenas naquelas com indicação baseada na alteração citológica. São 
utilizados reagentes durante o exame, que podem evidenciar alterações; os principais estão descritos abaixo. 
a. ÁCIDO ACÉTICO – atua causando desidratação celular e coagulação das proteínas intranucleares, 
diminuindo a transparência do epitélio. As células que estão em atividade mitótica irão apresentar 
acetobranqueamento, com intensidade proporcional à gravidade da lesão. 
 
10
 
Mais acetoesbranquiçado = Mais alterado 
 
 
b. SOLUÇÃO DE LUGOL – é captada pelas células ricas em glicogênio, ficando marrom-escuro (iodo 
positivo). Células alteradas consomem o glicogênio, ficando com coloração mostarda. Chamamos essa 
área de “iodo negativa”. Anteriormente, esse teste era denominado teste de Schiller. 
 
Iodo positivo  Teste de Schiller negativo (cor marrom-escuro)  Normal 
Iodo negativo  Teste Schiller positivo (cor amarelo-mostarda)  Alterado 
 
 
Estadiamento do CA de Colo Uterino: 
 O estadiamento preciso do câncer cervical no pré-tratamento é fundamental, porque determina a 
terapia e o prognóstico da doença. O principal fator prognóstico da doença é o estadiamento no momento 
do diagnóstico; outros fatores são: envolvimento linfonodal, profundidade de invasão estromal cervical e 
invasão do espaço linfovascular. Os estádios do tumor variam de 1 a 4, determinados pela profundidade de 
invasão tumoral e pela presença ou ausência de metástases. 
Determinado esse passo, alguns exames complementares devem ser solicitados, como radiografia de 
tórax (avaliar metástases pulmonares), ressonância de pelve (avaliar bexiga e reto), tomografia de abdome e 
pelve (avaliar linfonodos) e PET-CT (também pode avaliar linfonodos). 
 
11
 
 
Tratamento do Câncer de Colo Uterino: 
 Para determinar o tratamento do câncer de colo de útero, alguns pontos são fundamentais, sendo 
eles: correto estadiamento da doença + avaliação do envolvimento do espaço linfovascular (não muda o 
estadiamento, mas altera o prognóstico e o tratamento) + determinação do desejo reprodutivo da paciente. 
Diante disso, o tratamento pode ser decidido com intervenção clínica (quimio e radioterapia) e/ou cirúrgico. 
 CONIZAÇÃO – procedimento excisional, ou seja, retirada da porção do colo uterino em que há lesão; é 
removida boa parte do canal endocervical, fazendo com que a peça tenha o formato de um cone. Deve 
ser realizado em casos de carcinoma in situ (nesse caso, é diagnóstica e terapêutica); estádio IA 
(diagnóstica, realizada para avaliar a profundidade de invasão do estroma); se for IA1, ou seja, a invasão 
éum 
ciclo evolutivo com três formas principais: 
a. TAQUIZOÍTOS – presentes na fase aguda ou na reagudização da doença, apresentam altas taxas de 
multiplicação e são capazes de infectar sistema nervoso central, olhos, músculos e placenta. 
b. BRADIZOÍTOS – encontram-se nos tecidos dos seres humanos e de todos os hospedeiros intermediários, 
apresentam baixa atividade de replicação. Em hospedeiros imunocomprometidos, podem transformar-se 
novamente em taquizoítos. 
c. ESPOROZOÍTOS – encontram-se dentro dos oócitos , formados exclusivamente no intestino dos felinos 
e são eliminados pelas fezes, infectando o hospedeiro intermediário. É a forma mais resistente do parasita 
e pode permanecer no ambiente por anos. 
A transmissão do Toxoplasma gondii para o ser humano pode ocorrer pela ingestão de oócitos 
(esporozoítos), na comida, água e solo contaminado, ou pela ingestão de cistos teciduais (bradizoítos) em 
carnes cruas ou malcozidas. Além disso, pode ocorrer a transmissão por meio dos taquizoítos durante 
infecção aguda, transfusão sanguínea, contato com secreções e excreções ou por via transplacentária. 
 
A transmissão vertical ocorre principalmente por via transplacentária durante a infecção materna 
aguda, através da passagem de taquizoítos pela placenta. Além disso, também pode haver transmissão 
vertical durante o parto e a amamentação se a mulher estiver na fase aguda da doença. Apesar de a 
transmissão transplacentária ser rara em quadros de reativação da infecção materna, esta pode ocorrer se a 
gestante apresentar imunossupressão grave. 
Transmissão e 
Ciclo Evolutivo 
 
10
8 Conforme falamos anteriormente, a transmissão transplacentária é maior quanto maior for a idade 
gestacional. No primeiro trimestre, a taxa de transmissão é de 14%, chegando a 60% no terceiro trimestre. 
Por outro lado, a gravidade da doença é maior quando a transmissão vertical ocorre no início da gestação. 
Lembre-se de que tanto a toxoplasmose na gestação, como a toxoplasmose congênita são doenças de 
notificação compulsória. Deve-se, portanto, notificar todos os casos suspeitos, prováveis e confirmados de 
toxoplasmose na gestação e toxoplasmose congênita. 
A prevenção 1ª da toxoplasmose é feita evitando a ingestão de bradizoítos presentes em carnes 
contaminadas (hospedeiro intermediário); e esporozoítos, em frutas, verduras, solo ou água contaminadas 
com fezes de gatos contaminados (hospedeiro definitivo). Não há vacina disponível contra essa doença. As 
principais medidas de prevenção que devem ser realizadas são: 
 Higienização correta das mãos antes das refeições, após manusear lixo, ter contato com animais e 
manipular alimentos e carnes cruas. 
 Manusear terra ou solo com luvas e, após, higienizar as mãos. 
 Consumir apenas água filtrada ou fervida. 
 Higienizar corretamente frutas e verduras (deixar de molho em solução clorada por 10 minutos). 
 Congelar carnes antes do consumo. 
 Não consumir carnes cruas, malcozidas ou malpassadas. 
 Não consumir leite e derivados crus. 
 Evitar contato com animais de ruas. 
 Alimentar gatos com ração e não deixar que façam a ingestão de carne crua ou de caça. 
 Evitar manipulação da caixa de areia dos gatos domésticos e o contato com as fezes dos gatos. 
Como a infecção aguda na gravidez geralmente é assintomática, o rastreamento deve ser feito por 
meio da solicitação de sorologia para todas gestantes. A periodicidade do rastreamento varia conforme o 
perfil epidemiológico de cada região, porém a sorologia deve ser feita ao menos no 1°, 2° e 3° trimestres 
para gestantes susceptíveis. Nas regiões onde há altas taxas de toxoplasmose, a sorologia deve ser realizada 
a cada dois meses em susceptíveis. Se IgM e IgG positivos no 1° trimestre, realizar o teste de avidez para IgG, 
a fim de determinar se a infecção é recente (baixa avidez) ou tardia (alta avidez), uma vez que os títulos de 
IgM podem permanecer positivos por até um ano e o de IgG, por vários anos. Sabe-se que a capacidade de 
ligação e avidez da imunoglobulina aumenta com a maturação da resposta imunológica, por isso avidez baixa 
sugere infecção recente ( 4 meses). 
 
 
10
9 O tratamento deve ser instituído se suspeita ou confirmação de infecção aguda na gestação. O 
tratamento precoce em até três semanas da infecção materna diminui os riscos de infecção fetal. Portanto, a 
principal conduta frente a um caso é a profilaxia para toxoplasmose congênita, com a administração materna 
de espiramicina 3 g/dia, via oral, e a pesquisa de infecção fetal. Isso é aplicado nos casos de soroconversão 
materna (IgM e IgG inicialmente negativas que positivam ao longo da gestação) ou suspeita de infecção 
recente (IgM e IgG positivas até 16 semanas com avidez baixa). Nos casos em que há dúvida se a infecção é 
recente ou antiga (IgG e IgM positiva após 16 semanas e o teste de avidez já não é mais fidedigno), deve-se 
considerar como infecção recente, tratar com espiramicina e investigar se há infecção fetal. 
A espiramicina não ultrapassa a barreira placentária, mas tem o objetivo reduzir o risco de passagem 
transplacentária do parasita, impedindo a infecção fetal. Diante disso, o diagnóstico de infecção congênita 
deve ser feito pela pesquisa do DNA do T. gondii por PCR em amostra de líquido amniótico, colhido pela 
amniocentese a partir de 16 a 18 semanas para todos os casos de soroconversão materna ou suspeita de 
infecção recente. Se a pesquisa de infecção fetal vier negativa, manter espiramicina até o parto. Se a infecção 
fetal for confirmada, iniciar o tratamento com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico (esquema tríplice) a 
partir de 16 a 18 semanas até o parto; não iniciar esquema tríplice no 1° trimestre (teratogenicidade). 
 
Muitos serviços não têm disponível a amniocentese para pesquisa de infecção fetal. Caso não seja 
possível realiza-la para confirmação da infecção fetal, a gestante deve ser tratada com o esquema tríplice 
(sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico) a partir de 16 a 18 semanas, mantendo-se até o final da gestação. 
Além disso, é indicado o acompanhamento ultrassonográfico desses fetos até o final da gestação. 
A infecção na gestação pode levar a abortos ou óbitos fetais. Quando a gestação progride, é 
importante ressaltar que a maioria das crianças é assintomática ao nascer. As sintomáticas geralmente são 
infectadas no 1° trimestre e podem apresentar manifestações sistêmicas, como hepatoesplenomegalia, 
icterícia e anemia hemolítica; neurológicas; perda auditiva; e déficits oftalmológicos. Apesar de raro, observa-
se a tétrade de Sabin, com coriorretinite, calcificações cerebrais difusas, hidro ou microcefalia e retardo mental. 
Infecção por Citomegalovírus: 
Essa infecção tem importância na obstetrícia pelo risco de transmissão fetal, com efeitos deletérios 
para o concepto, principalmente no SNC e é a causa mais comum de infecção congênita viral. O CMV humano 
é um vírus DNA da família Herpesviridae e tem o ser humano único hospedeiro. Esse, apresenta capacidade 
de latência, não sendo eliminado pelo organismo, e por isso pode reativar em casos de modificação da 
resposta imunológica, como na gestação, no uso de medicação imunossupressora e em pacientes com HIV. 
Além disso, pode ocorrer reinfecção por novas cepas virais. Não há vacina disponível contra essa infecção. 
A infecção em imunocompetentes é, na maioria das vezes, assintomática ou apresenta-se como um 
quadro de febre, astenia mialgia e linfadenopatia cervical. A transmissão materna ocorre pelo contato 
 
11
0 interpessoal com fluidos corporais infectados, como saliva, sangue, urina e secreções genitais. Já a 
transmissão vertical dá-se principalmente por via transplacentária, mas pode ser transmitida durante o parto 
se houver contato com secreção contaminada e durante a amamentação, pois é excretado pelo leite materno. 
Apesar de ser possívela transmissão vertical durante o parto e a amamentação, como o risco é muito baixo, 
os benefícios do parto normal e da amamentação superam esse risco e, por isso, não são contraindicados. 
O diagnóstico da infecção materna por CMV é feito pela sorologia com a pesquisa de anticorpos 
específicos IgG e IgM. Porém, o rastreamento sorológico na gestação é controverso e não é recomendado 
pelo MS como a triagem de rotina, pois a imunidade não protege o feto de reinfecção ou reativação e não 
há tratamento efetivo durante a gestação. Sendo assim, os testes sorológicos para CMV são preconizados na 
gestação caso haja alguma alteração ultrassonográfica sugestiva de infecção congênita. 
Se a gestante apresentar sorologia IgG e IgM negativas, ela é susceptível a infecção primária e deve 
tomar um cuidado maior com medidas de higiene. Agora, gestantes com sorologia IgG positiva e IgM 
negativa, não apresentam imunidade permanente, pois pode haver reinfecção ou reativação na gestação. 
Quando a sorologia é IgG e IgM positiva, e não há sorologia prévia negativa para se comprovar a 
soroconversão, deve-se solicitar o teste de avidez para IgG a fim de avaliar se a infecção é recente ( 6 meses se a avidez for alta). 
Diante de soroconversão materna, na suspeita de infecção recente ou na suspeita ultrassonográfica 
de infecção, o diagnóstico de infecção fetal deve ser feito por pesquisa do DNA por PCR em líquido amniótico, 
colhido na amniocentese após 18 semanas de gestação. Caso seja confirmada a infecção fetal, deve-se fazer 
acompanhamento ultrassonográfico seriado. Verifica-se que até o momento não há tratamento efetivo para 
infecção fetal na gestação, uma vez que o uso de antirretrovirais não se mostrou efetivos na diminuição da 
transmissão vertical ou da gravidade da doença nos recém-nascidos. 
A infecção congênita por citomegalovírus também costuma ser assintomática (90% dos casos). Os 
sintomáticos geralmente foram infectados no 1° trimestre de gestação. Eles podem apresentar manifestações 
sistêmicas, neurológicas, oftalmológicas e auditivas. Os sinais mais prevalentes ao nascer são icterícia 
colestática, petéquias e hepatoesplenomegalia. A surdez neurossensorial pode manifestar-se ao nascimento 
ou mais tardiamente, essa é a principal sequela da doença. Há presença de calcificações intracranianas 
periventriculares associado a perda auditiva e petéquias. 
 
Aqui, a sorologia não é um bom método, e sim a pesquisa do vírus em líquidos corporais. Os pacientes 
infectados secretam os vírus em líquidos corporais por anos após a infecção. A presença do citomegalovírus 
na urina ou na saliva do neonato até as primeiras três semanas de vida fecha o diagnóstico. A avaliação 
complementar, baseada na busca dos sinais, deve ser realizada com hemograma, testes de função hepática, 
exames de imagem neurológico, coleta de líquor, fundo de olho e triagem auditiva. O tratamento é 
controverso na literatura, alguns autores não recomendam o tratamento com antivirais para crianças 
assintomáticas e outros, a utilização do Ganciclovir com a finalidade de impedir a progressão para surdez. 
Petéquias e 
Calcificações 
Intracranianas 
Periventriculares 
 
11
1 Rubéola: 
A rubéola é uma doença exantemática aguda de alta contagiosidade que acomete principalmente 
crianças e adolescentes. A importância da rubéola dá-se, sobretudo, pela ocorrência da síndrome da rubéola 
congênita (SRC) que atinge o feto e o recém-nascido de mães infectadas durante a gestação e, por isso, é 
uma doença de notificação compulsória nacional. Devido à exaustiva vacinação de toda a população, essa 
doença está erradicada no Brasil desde 2008, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e não faz 
mais parte do rastreamento obrigatório durante o pré-natal. 
O agente etiológico é um RNA vírus da família Togavírus e o homem é o único hospedeiro. A 
transmissão materna ocorre pelo contato interpessoal íntimo e prolongado, por gotículas de secreção da 
nasofaringe. Já a transmissão vertical acontece por via transplacentária durante a primo-infecção materna, 
ocorrendo o acometimento fetal extremamente grave quando a infecção se dá no primeiro trimestre. Após 
20 semanas de gestação, não há relatos de manifestações compatíveis com SRC. É assintomática em mais de 
50% dos adultos infectados. Quando sintomática, os principais sintomas são: eritema maculopapular de 
distribuição centrífuga, febre baixa, cefaleia, anorexia, conjuntivite leve, coriza, tosse e linfadenomegalia. 
 
A prevenção ocorre pela vacinação de crianças e adultos, fornecendo imunidade (tríplice viral). Por 
sua vez, a vacina não deve ser feita em gestantes, crianças menores de 12 meses e imunossuprimidos, por 
tratar-se de vírus vivo atenuado. Sendo assim, deve-se aguardar um mês para engravidar depois de receber 
a vacina para rubéola. Gestantes vacinadas inadvertidamente no primeiro trimestre devem ser informadas 
que a possibilidade de teratogenicidade é apenas teórica e não há indicação de interrupção da gestação. O 
diagnóstico na gestação é feito pela sorologia com a pesquisa de anticorpos específicos IgG e IgM. Essa, deve 
ser solicitada em caso de suspeita de rubéola na gestação ou de contato com pessoa suspeita. 
Se as gestantes apresentam sorologia IgG e IgM negativas, são susceptíveis e devem receber a 
vacinação no puerpério. Quando a gestante susceptível entrar em contato com algum indivíduo com rubéola, 
ela deve receber imunoglobulina hiperimune até seis dias do contato. Vale ressaltar que o uso da 
imunoglobulina hiperimune pode atenuar as manifestações clínicas da rubéola, mas não evita a viremia e a 
transmissão vertical. Já as gestantes com sorologia IgG positiva e IgM negativa apresentam imunidade 
permanente e devem seguir o pré-natal de rotina. Quando a sorologia é IgG e IgM positivas para rubéola no 
1° trimestre, mas há dúvidas se a infecção é recente, solicitar o teste de avidez para IgG para esclarecer o 
diagnóstico. Se a avidez for baixa, a infecção é recente, e se for alta, é antiga. 
Na presença de infecção materna recente ou na suspeita ultrassonográfica de infecção fetal, o 
diagnóstico é feito pela pesquisa do RNA por PCR em amostra de líquido amniótico, colhido pela 
amniocentese, ou pela pesquisa de IgM no sangue fetal, colhido por cordocentese. Caso seja confirmada 
infecção fetal, deve-se fazer acompanhamento ultrassonográfico seriado. Até o momento não existe 
tratamento para a SRC e a interrupção da gravidez não é permitida, em nosso país, para esses casos. 
A rubéola congênita, apesar de ser assintomática na maioria dos casos, tem como característica-chave 
a presença de cardiopatia. Quando citada como síndrome da rubéola congênita, significa que há associação 
de cardiopatia, catarata e déficit auditivo neurossensorial bilateral. Infelizmente, nesse caso, não há 
tratamento específico para a infecção congênita, ele deve ser voltado para as complicações da doença. 
Catarata e/ou 
Opacificação 
de Córnea 
 
11
2 Infecção por Zika Vírus: 
O vírus Zika é um arbovírus do gênero Flavivírus e apresenta comportamento benigno, baixa virulência 
e baixa letalidade. Sabe-se que a principal via de transmissão do vírus Zika é por meio da picada do mosquito 
Aedes aegypti, o mesmo vetor da dengue, chikungunya e febre amarela. Além disso, foi verificada transmissão 
por via sexual e o vírus já foi identificado no sangue, sêmen, urina, saliva e leite materno. Desde 2015, 
confirmou-se a transmissão vertical do Zika vírus por via transplacentária. Desde então, a suspeita ou 
confirmação de infecção pelo Zika vírus na gestação e a síndrome congênita pelo Zika vírus (SCZ) são de 
notificação compulsória no Brasil. Ainda não há relatos de transmissão durante o parto e o aleitamento. 
O Zika vírus causa infecção assintomática em 80% doscasos. Quando sintomática, apresenta doença 
exantemática em 90% a 100% desses casos. Pode ocorrer também febre baixa, mialgia, artralgia leve a 
moderada, conjuntivite, cefaleia, prurido, hipertrofia ganglionar e acometimento neurológico. A síndrome da 
infecção congênita (SCZ) pode manifestar-se com microcefalia, microftalmia, pé torto congênito, 
artrogripose, hidropisia, restrição de crescimento fetal, abortamento e óbito fetal. Observa-se que os 
principais achados ultrassonográficos durante a gestação são: microcefalia, calcificações periventriculares, 
ventriculomegalia, microftalmia, pé torto congênito e restrição de crescimento fetal. 
Sabe-se que o vírus Zika tem alta afinidade pelo tecido nervoso e a microcefalia ocorre principalmente 
quando a infecção se apresenta no primeiro trimestre. Ademais, o prognóstico fetal pode ser feito conforme 
o grau de microcefalia, pois quanto mais grave a microcefalia, maior o comprometimento neuropsicomotor. 
No Brasil defini-se como microcéfalo o menino com medida igual ou inferior a 31,9 cm e a menina 31,5 cm. 
 
Durante a gestação, não há indicação de exame para triagem. Entretanto, diante da presença de 
doença exantemática na gestação, deve-se solicitar teste rápido para dengue, Chikungunya e PCR para Zika 
vírus até o 5º a 7º dias dos sintomas. Além do mais, deve-se fazer o diagnóstico diferencial com outras 
doenças exantemáticas. Estabelecido o diagnóstico, recomenda-se o estudo da morfologia/vitalidade fetal e 
a solicitação de exames ultrassonográficos seriados mensais. Por outro lado, a gestante pode não apresentar 
sintomatologia e a suspeição de infecção congênita ocorrer por microcefalia na USG. Nesses casos, realizar 
sorologia para Zika, dengue e Chikungunya, afastar outras causas de microcefalia (sífilis, toxoplasmose, 
rubéola, CMV e varicela), além de uma avaliação com geneticista. 
Diante do diagnóstico de síndrome congênita pelo Zika vírus, a gestante deve ser encaminhada para 
centro terciário. Não há tratamento para a SCZ, assim, o parto e o puerpério mantêm rotina normal e a 
amamentação não é contraindicada nesses casos. Frente a uma suspeita da doença, a criança fará avaliação 
 
11
3 audiológica, neuroimagem e sorologias de outras infecções congênitas para diagnóstico diferencial. A 
confirmação pode ser feita pela detecção do RNA (PCR) e/ou sorologia. A criança deve ter acompanhamento 
multiprofissional para estímulo precoce e diminuição da perda do desenvolvimento neuropsicomotor. 
Infecção por Herpes Simples: 
A infecção intrauterina é muito rara e não há rastreio sorológico no pré-natal. A maior parte dos casos 
é transmitida durante o parto pelo contato do neonato com lesões no trato genital materno. A doença é 
sempre sintomática e pode manifestar-se como doença localizada, neurológica ou disseminada. Os achados-
chave da doença são: lesões cutâneas e hiperemia conjuntival. 
 
O melhor método diagnóstico é o isolamento e cultura viral em tecidos e sangue. Exames 
complementares devem ser solicitados para avaliação clínica. O tratamento é feito com aciclovir, mas mais 
importante que o tratamento é a prevenção, que deve ser realizada em todas as gestantes infectadas, por 
meio de tratamento das lesões maternas, prevenção de recorrência, indicação de cesariana em caso de lesões 
ativas genitais no momento do parto e suspensão do aleitamento se comprometimento das mamas. 
Na gestante, o tratamento é feito com aciclovir, tentando evitar que seja feito no 1° trimestre. A dose 
para o tratamento das lesões agudas é de 400 mg, 3x ao dia, ou 200 mg, 5x ao dia, via oral, por sete a dez 
dias. A prevenção da herpes congênita deve ser realizada em todas as gestantes que já foram infectadas com 
o uso de aciclovir por volta da 36ª semana de gestação, mesmo na ausência de sintomas, em gestantes com 
herpes genital prévia, para prevenir a recorrência no termo e evitar o parto cesáreo. Caso a gestante apresente 
o primeiro episódio de herpes genital no momento do parto ou até seis semanas antes, realizar parto cesáreo. 
Frente à infecção recorrente no momento do parto, também é indicado a cesárea. Orientar que pessoas com 
lesões ativas não devem tocar no bebê e que RN infectado deve ser mantido em isolamento. 
 
Tema 21.2 – Infecções na Gestação (Sífilis) 
Agente Etiológico e Transmissão da Sífilis: 
A sífilis é uma doença infectocontagiosa, sexualmente transmissível, de acometimento sistêmico e 
evolução crônica. Na gestação, a sífilis pode ser transmitida para o feto, levando a consequências ainda mais 
severas, como abortamento, malformações fetais, prematuridade e, ainda, óbito fetal ou neonatal. Ela é 
causada pelo Treponema pallidum, bactéria espiroqueta gram-negativa, patógeno. sua penetração ocorre por 
pequenas escoriações ocasionadas pela relação sexual e dissemina-se sistemicamente por via hematogênica, 
depositando-se em qualquer órgão, em que se multiplica e sobrevive por longos períodos. 
Apesar de ser uma doença de transmissão controlável e de tratamento eficaz e acessível, o n° de casos 
vem aumentando consideravelmente nos últimos anos. Por isso, é uma doença de notificação compulsória 
em todo território nacional, devendo-se notificar todos os casos de sífilis adquirida, congênita e na gestação. 
Além disso, a sífilis congênita é considerada um evento sentinela da qualidade de assistência pré-natal, pois 
é uma doença que pode ser evitada por práticas efetivas realizadas rotineiramente na assistência ao pré-natal 
e, quando não evitada, é responsável por desfechos desfavoráveis. 
 
11
4 A principal forma de transmissão da sífilis é por via sexual, mas pode ocorrer também transmissão 
vertical e por transfusão sanguínea. A transmissão é maior nos estágios iniciais da doença (sífilis primária e 
secundária) e menor nos estágios mais tardios (sífilis latente tardia e sífilis terciária). Isso se deve à maior 
presença de espiroquetas nas lesões primárias e secundárias da doença. 
 
A transmissão da sífilis congênita ocorre durante a gestação principalmente por via transplacentária. 
Sabe-se que a taxa de transmissão vertical gira em torno de 80%, sendo maior na sífilis recente (70% a 100%) 
e menor na sífilis tardia (10% a 30%). Além disso, observa-se que há maior comprometimento fetal quando 
a transmissão vertical ocorre no início da gestação e nos estágios mais recentes da doença. Ao final da 
gestação, isso se inverte: apesar de a transmissão vertical ser maior em decorrência da maior permeabilidade 
da barreira placentária, o comprometimento fetal é menor. 
A transmissão durante o parto, por sua vez, é extremamente rara e ocorre apenas se a gestante 
apresentar lesão sifilítica no canal do parto (cancro duro) e a transmissão durante a amamentação só ocorre 
se houver lesão sifilítica mamária, uma vez que o leite materno não transmite sífilis da mãe para o recém-
nascido. Como não existe vacina para sífilis e a infecção prévia não confere imunidade protetora, a gestante 
pode reinfectar-se cada vez que for exposta. Sendo assim, o rastreamento recorrente durante a gestação é 
essencial para que seja instituído o tratamento rápido, evitando a transmissão vertical. 
 
Risco de 
Transmissão X 
Gravidade 
Classificação 
da Sífilis 
 
11
5 Manifestações Clínicas da Sífilis: 
As manifestações clínicas da sífilis nas gestantes são semelhantes àquelas encontradas na população 
geral com sífilis adquirida. Observa-se que a maioria das pessoas com sífilis são assintomáticas ou apresentam 
quadro clínico vago. Todavia, quando não tratadas, podem evoluir com quadro grave de comprometimento 
do sistema nervoso e cardiovascular. Com base nos achados clínicos, a sífilis é dividida em estágios que 
orientam o tratamento da doença: 
 
 
 ATENÇÃO: maioria das gestantes encontra-se no estágio de sífilis latente, e o tempo cronológico da 
infecção é difícil de ser determinado, uma vezque é diagnosticada pelos testes de rotina do pré-natal e 
do parto. Por isso, esses casos são classificados como sífilis latente tardia de duração ignorada. 
Exames Disponíveis para o Diagnóstico da Sífilis: 
Os métodos diagnósticos podem ser divididos em duas categorias: exames diretos e testes 
imunológicos. Os exames diretos são aqueles que detectam o Treponema pallidum diretamente na lesão 
 
11
6 suspeita. Os testes imunológicos são aqueles que identificam os anticorpos em amostra de sangue, soro ou 
plasma. Além disso, vale ressaltar que os exames diretos positivam antes que os testes imunológicos. Esses 
exames serão melhor descritos e detalhados abaixo. 
EXAMES DIRETOS 
Os exames diretos são aqueles que detectam o Treponema pallidum diretamente na lesão suspeita 
(lesão primária e secundária). Esses podem ser feitos por meio do exame em campo escuro ou da pesquisa 
direta com material corado (imunofluorescência). Esses exames positivam antes dos imunológicos, porém, 
quando há ausência de detecção do treponema nos exames diretos, isso pode sugerir que a lesão não é 
sifilítica, mas também pode indicar que o número de organismos presentes na amostra não é suficiente 
devido à coleta inadequada, lesão próxima da cura natural ou tratamento sistêmico/tópico. Por isso, diante 
de uma lesão suspeita de sífilis primária ou secundária, deve-se também fazer os testes imunológicos. Na 
prática médica, porém, os exames diretos são pouco utilizados, devido à falta de acesso. 
 
TESTES IMUNOLÓGICOS 
Os testes imunológicos são aqueles que identificam os anticorpos em amostra de sangue, soro ou 
plasma e são divididos em treponêmicos ou não treponêmicos. Os testes treponêmicos detectam anticorpos 
específicos contra o T. pallidum e são os primeiros destes a ficarem reagentes. Em mais de 85% dos casos, 
esses testes permanecem positivos durante toda a vida, mesmo após tratamento e cura da doença. Por isso, 
são utilizados como 1° teste diagnóstico, mas não servem para monitorização da resposta ao tratamento. Já 
os testes não treponêmicos detectam anticorpos anticardiolipina não específicos para o T. pallidum, sendo 
os mais utilizados o VDRL, RPR e USR. Esses, são expressos em títulos, permitindo a análise qualitativa e 
quantitativa. Por isso, são utilizados para monitorização da resposta ao tratamento e controle da cura. 
 
Embora nos testes não treponêmicos falsos reagentes sejam muito raros, podem ocorrer em 
decorrência de algumas doenças que também produzem anticorpos anticardiolipina, como lúpus, síndrome 
do anticorpo antifosfolípide, hanseníase, malária, tuberculose, doença de Chagas e outras doenças febris. 
Uma vez que estes não são específicos da sífilis e demoram em torno de três semanas após o aparecimento 
 
11
7 do cancro duro para positivar, é importante sempre realizar o teste treponêmico para confirmar o diagnóstico. 
Observa-se que, em fases tardias da doença, o teste não treponêmico permanece positivo com títulos baixos 
por muitos anos. Se não houver tratamento documentado, a pessoa deve ser considerada com sífilis latente 
tardia ou de duração ignorada, devendo, portanto, ser tratada. 
Diagnóstico da Sífilis na Gestação: 
O diagnóstico da sífilis é feito por meio da correlação entre os dados clínicos, os exames laboratoriais, 
o histórico de infecção passada e exposição recente. Como a maioria das pessoas com sífilis é assintomática 
ou apresenta quadro clínico vago, os exames laboratoriais são imprescindíveis para o diagnóstico correto. 
Então, para o diagnóstico da sífilis, deve-se realizar um teste treponêmico e um não treponêmico. 
Recomenda-se, sempre que possível, realizar primeiro o teste treponêmico (teste rápido), que é o primeiro 
que positiva e, depois, fazer o não-treponêmico. 
 
Sendo assim, o diagnóstico de sífilis é confirmado quando ambos os testes treponêmico e não-
treponêmico estiverem reagentes e for afastada cicatriz sorológica (tratamento anterior para sífilis com 
documentação da queda da titulação em pelo menos duas diluições). Lembre-se de que qualquer titulação 
do teste não-treponêmico é considerado positivo para sífilis. 
Apesar de a confirmação diagnóstica ser feita apenas com a solicitação dos dois testes, recomendasse 
que, na gestação, o tratamento seja imediato após um único teste positivo para sífilis, treponêmico ou não 
treponêmico. Quanto mais semanas uma gestante com sífilis passa sem tratamento, maior é o tempo de 
exposição e maior o risco de infecção para o concepto. Assim, não se deve adiar o tratamento, a fim de 
aguardar a confirmação com outro teste, pois essa demora para o início do tratamento aumenta o risco de 
transmissão vertical. Todavia, ainda assim é necessário realizar um 2° teste diagnóstico, fazer monitoramento 
laboratorial para controle de cura e também tratar os parceiros sexuais (interrupção da transmissão). 
 
 
11
8  ATENÇÃO: é obrigatório realizar exames para sífilis na 1ª consulta do pré-natal (preferencialmente no 1º 
trimestre), no início do 3º trimestre (28ª semana), no momento do parto ou aborto (independentemente 
de exames anteriores) e a qualquer momento após exposição de risco/violência sexual. 
Tratamento da Sífilis na Gestação: 
O único tratamento seguro e eficaz para sífilis na gestação é a benzilpenicilina benzatina 
intramuscular, pois essa é a única droga com eficácia comprovada que passa a barreira placentária e previne 
a sífilis congênita. Qualquer outra medicação usada para tratar sífilis na gestação é considerada tratamento 
inadequado. Além disso, não existe evidência de resistência à penicilina pelo Treponema pallidum. A 
dosagem a ser utilizada na gestante vai depender do estadiamento da doença. 
 
Caso a gestante seja comprovadamente alérgica à penicilina, esta deve ser dessensibilizada com o 
uso de penicilina oral em ambiente hospitalar e, em seguida, tratada com penicilina benzatina na dose 
adequada para a sífilis identificada. Considera-se alergia prévia à penicilina se houve reação anafilática ou 
lesões cutâneas graves, como a síndrome de Stevens-Johnson. 
Considera-se que o tratamento para sífilis foi adequado na gestação quando ele não só cura a doença 
na gestante, mas também previne a sífilis congênita no recém-nascido. Sendo assim, a gestante é considerada 
adequadamente tratada se presentes, concomitantemente, os seguintes fatores: 
 Tratamento com penicilina benzatina; 
 Início do tratamento até 30 dias antes do parto; 
 Esquema terapêutico de acordo com o estágio clínico da sífilis; 
 Respeito ao intervalo recomendado das doses; 
 Documentação de queda dos títulos do teste não treponêmico em pelo menos duas titulações em 3 
meses ou quatro titulações em 6 meses; 
 Avaliação quanto ao risco de reinfecção. 
Em todos os casos em que a gestante não foi tratada ou foi tratada inadequadamente, o recém-
nascido receberá tratamento imediato para sífilis congênita e será acompanhado com exames 
complementares, além de ser obrigatória a notificação desses casos. Note que o tratamento do parceiro não 
entra mais nos critérios de gestante adequadamente tratada. 
 
11
9 
 
REAÇÃO DE JARISCH-HERXHEIMER 
 A reação de Jarisch-Herxheimer é uma reação benigna e autolimitada, que ocorre dentro das 24 horas 
após a aplicação da 1ª dose de penicilina benzatina para o tratamento da sífilis, principalmente nas fases 
primária e secundária da doença. 
 Caracteriza-se por quadro de exacerbação das lesões cutâneas da sífilis, com eritema, dor e prurido, 
associado a febre, mal-estar, artralgia e cefaleia que regride espontaneamente entre 12 a 24 horas. Esses 
sintomas ocorrem devido à liberação elevada de proteínas e outras estruturas na corrente sanguínea pela 
grande quantidade de espiroquetas mortas pela penicilina. 
 Essa reação não configura alergia à penicilina e o tratamento não deve ser interrompido. 
 Algumas gestantes que apresentam essa reação podem entrar em trabalhode parto prematuro em 
decorrência do aumento das prostaglandinas. Porém, os riscos de abortamento e morte fetal pela sífilis 
superam esse risco e por isso o tratamento não deve ser adiado. 
TRATAMENTO DAS PARCERIAS SEXUAIS 
 As parcerias sexuais dos últimos seis meses das gestantes com sífilis devem ser tratadas com pelo menos 
uma dose de penicilina benzatina IM de 2,4 milhões UI, mesmo que se testes imunológicos não reagentes. 
 Caso o teste seja reagente para sífilis, o tratamento deve ser conforme o estágio clínico da infecção, como 
nas gestantes, e de preferência com penicilina benzatina. 
MONITORIZAÇÃO PÓS-TRATAMENTO 
 A monitorização pós-tratamento deve ser feita mensalmente para gestantes com teste não treponêmico 
(VDRL ou RPR). Já após o parto, o seguimento é trimestral no primeiro ano e semestral no segundo ano. 
 É importante lembrar que a monitorização do tratamento é fundamental para classificar a resposta ao 
tratamento e diagnosticar possíveis reinfecções. 
 Assim, a resposta ao tratamento pode ser classificada em: resposta imunológica adequada ou critérios de 
 retratamento (reativação e/ou reinfecção). 
 Considera-se resposta imunológica adequada se o teste não treponêmico for não reagente ou ocorrer a 
queda da titulação em duas diluições (quatro vezes) dentro de seis meses para sífilis recente e até 12 
meses para sífilis tardia na gestação (por exemplo, valores vão de 1:64 para 1:16). 
 Caso não haja resposta imunológica adequada, os critérios de retratamento (reativação ou reinfecção) 
são: ausência de redução da titulação em duas diluições (4 vezes) no intervalo de 6 meses para sífilis 
recente e 12 meses para sífilis tardia; aumento da titulação em duas diluições (4 vezes) ou mais; 
persistência ou recorrência de sinais e sintomas clínicos. 
 Em relação à cicatriz sorológica, considera-se somente se houve tratamento anterior para sífilis 
documentado, com queda da titulação em pelo menos duas diluições (quatro vezes) e descartada nova 
exposição de risco para sífilis. 
 
12
0  Muitas vezes é difícil diferenciar reinfecção, reativação e cicatriz sorológica. Para isso, é preciso avaliar os 
sinais e sintomas clínicos, a possibilidade de reexposição, as características do tratamento realizado e os 
exames laboratoriais. Caso seja excluída cicatriz sorológica, suspeita-se de reativação ou reinfecção e 
recomenda-se investigar neurossífilis por punção lombar, além de retratar com esquema de três doses 
de benzilpenicilina benzatina, até se obter o resultado do exame. 
 
Sífilis Congênita: 
A infecção congênita por sífilis é, geralmente, assintomática, porém a criança pode apresentar 
sintomas precoces ou tardios. As manifestações precoces são aquelas que ocorrem em menores de dois anos, 
podendo se apresentar com hepatoesplenomegalia, lesões ósseas (periostite, metafisite, osteocondrite, 
osteíte), rinite sifilítica, icterícia colestática (hiperbilirrubinemia direta), petéquias, anemia hemolítica com 
trombocitopenia, síndrome nefrótica ou nefrite, meningoencefalite, lesões oculares e fissura peribucal. 
 
O pênfigo é representado por lesões bolhosas, cheias de treponemas, que ocorrem principalmente 
em palmas das mãos e plantas dos pés. Já a pseudoparalisia de Parrot é uma manifestação que ocorre após 
uma lesão óssea e consequente dor à mobilização decorrente do quadro; dessa forma, a criança evita 
movimentar o membro afetado, mimetizando uma paralisia. 
 
12
1  CARACTERÍSTICA-CHAVE: lesão cutânea (pênfigo) palmoplantar e pseudoparalisia de Parrot. 
Por outro lado, as manifestações tardias ocorrem após o segundo ano de vida e são caracterizadas 
por sequelas das lesões precoces, principalmente sequelas de lesões ósseas, como tíbia em sabre (tíbia 
encurvada), articulações de Clutton (sinovite de joelhos), fronte olímpica e nariz em sela (espessamento dos 
ossos do crânio), dentes de Hutchinson (dentes incisivos e molares deformados), sinal de Higoumenaki 
(alargamento ósseo esternoclavicular). Além disso, podemos ter lesões granulomatosas, surdez e atraso no 
desenvolvimento neuropsicomotor. 
 
As mães consideradas adequadamente tratadas são aquelas que utilizaram penicilina benzatina e não 
outro antibiótico, que realizaram o tratamento corretamente para o estágio da doença, com a primeira dose 
realizada 30 dias antes do parto e com queda de títulos. Assim, ao nascer o RN da mãe que apresentou 
contato com a bactéria sifilítica, deve-se questionar se houve ou não tratamento adequado, devendo a 
resposta para essa pergunta o guia de direcionamento para a atenção dada ao recém-nascido. 
ELA NÃO FOI ADEQUADAMENTE TRATADA OU NÃO FOI TRATADA 
Nesse caso, o RN é portador de sífilis congênita, independentemente do resultado dos exames a 
seguir. Precisamos notificar o caso, examiná-lo detalhadamente, coletar VDRL de sangue periférico, 
hemograma, líquor e sempre tratar com penicilina. 
 O primeiro desfecho é de RN com VDRL não reagente e exames (físico/complementares) normais. Nesse 
caso, utilizamos penicilina benzatina em dose única e encaminhamos para o seguimento ambulatorial. 
 O segundo desfecho possível é de um RN com VDRL reagente e/ou exames alterados. Nesse caso, nossa 
primeira opção é o tratamento com penicilina cristalina. Como segunda opção, podemos utilizar a 
penicilina procaína, mas atenção, apenas na ausência de neurossífilis! 
Aliás, importante sabermos que a neurossífilis não é caracterizada apenas por um VDRL positivo no 
líquor. Na ausência dele, celularidade aumentada (> 25 células/mm3) e proteinorraquia elevada (> 150 mg/dL) 
também fazem diagnóstico de acometimento do sistema nervoso. 
 
DOSES UTILIZADAS PARA OS MEDICAMENTOS 
Benzilpenicilina benzatina  50.000 UI/kg/dose, intramuscular, em dose única. 
 Benzilpenicilina cristalina  50.000UI/kg/dose, EV, 12/12h, até os 7 dias de vida; e, após, 
8/8h a partir dessa idade, por mais 10 dias. 
Benzilpenicilina procaína  50.000UI/kg/dose, intramuscular, em dose única diária, por 10 dias. 
 
SIM, A MÃE FOI ADEQUADAMENTE TRATADA 
Aqui, a chance de o neonato ter se infectado é menor e ele é considerado primeiramente apenas 
exposto à sífilis, então não notificar ainda! O diagnóstico e o tratamento vão depender dos achados no 
exame físico e do resultado do VDRL, que serão detalhados abaixo. 
 
12
2  Na primeira situação, o RN possui VDRL maior que o materno em duas ou mais titulações, 
independentemente do exame físico; ou o VDRL é menor que o materno em menos de duas titulações 
ou maior em uma titulação, mas com exame físico alterado. Nesse caso, caracteriza-se como sífilis 
congênita e seguimos os passos já detalhados: notificar, realizar exames complementares, coletar líquor 
e tratar com penicilina cristalina ou procaína. 
 Na segunda situação, o RN possui VDRL positivo, menor ou igual ao materno ou maior em até uma 
titulação; ou VDRL negativo e o exame físico é normal. Nesse caso, não há sífilis congênita e podemos 
apenas realizar o seguimento ambulatorial da criança. 
 Já na terceira situação, o RN possui VDRL negativo e exame físico alterado. Aqui, descarta-se a doença, 
mas devemos realizar avaliação para outras infecções congênitas. 
 
 
Tema Extra – Cardiotocografia e Vitalidade Fetal 
Procedimento e Indicações para CTG: 
 A cardiotocografia é um exame que registra por meio de traçados a atividade cardíaca fetal e as 
contrações uterinas maternas. É realizado com base em respostas fisiológicas dos fetos, com base no sistema 
nervoso autônomo simpático e parassimpático. Para realizar o procedimento, a gestante deve ser posicionada 
em decúbito elevado de 45 graus ou sentada, com membros inferiores estendidos a 30 cm do chão (não 
pode tocar o solo, porque senão há sistema de troca de energia (faz aterramento). Posicionam-se três 
dispositivos, sendo eles o toco (colocado em região de fundo de útero), um transdutor USG (no local de focodos BCF) e um dispositivo manual (entregue a gestante para que aperte caso haja movimentação fetal). 
 
12
3  SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE – a cardiotocografia possui alta sensibilidade, mas baixa 
especificidade, ou seja, caso o exame esteja normal, o feto está bem; mas caso o exame esteja alterado, 
com padrão não tranquilizador, deve-se realizar complementação do exame para determinar se o feto 
está com vitalidade alterada ou se está apenas dormindo (complementar com teste da buzina). 
 DURAÇÃO – o tempo de realização do exame é de 20 a 60 minutos, sendo que o mais utilizado é o 
padrão de 20 minutos. Cada 1 quadrado do exame corresponde a análise realizada durante 1 minuto. 
 INDICAÇÃO DE CTG – gestação de alto risco; gestação > 40 semanas de IG (realizar a cada 2 dias, até 
completar 41 semanas); antes da indução do parto com misoprostol. 
 
A cardiotocografia permite avaliar os diferentes momentos de sono e vigília do bebê, eventuais 
distúrbios da oxigenação fetal e efeitos de medicamentos utilizados pela mãe. Quando o traçado obtido no 
exame é normal, ele é tranquilizador e indica boa vitalidade do bebê. Abaixo, encontra-se um exemplo do 
exame com padrão tranquilizador: 
 EXEMPLO: em azul, registro da frequência cardíaca fetal; em vermelho, registro das contrações uterinas; 
em verde, a variabilidade da frequência cardíaca do feto. 
 
Parâmetros Avaliados na CTG: 
 Como parâmetros avaliados na cardiotocografia anteparto, é importante observar a frequência 
cardíaca fetal e identificar uma linha de base, a variabilidade da frequência cardíaca, a presença ou ausência 
de acelerações e /ou desacelerações, o comportamento das contrações uterinas e a presença de 
movimentação fetal durante a realização do exame. Algumas apresentações são indicativas de hipóxia fetal 
aguda, como a ausência de variabilidade, bradicardia fetal persistente, presença de padrão sinusoidal e de 
desacelerações classificadas em DIP II e III, o que indicam necessidade de intervenção. 
Exame de 
Cardiotocografia 
CTG de Padrão 
Tranquilizador 
 
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4 FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL E LINHA DE BASE 
 Normal: 110 a 160 bpm. 
 Bradicardia ( 160 bpm): pode ocorrer devido a corioamnionite (é o mais grave), hipóxia, hipertermia 
ou uso de droga vasoativa. 
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA 
 Variação da linha de base (diferença entre o maior e menor ponto em 1 min). 
 Alternância normal: 6 a 25 bpm. 
 Ausente (lisa ou silente): Linha reta. 
 Silenciosa: varia 25 bpm. Associada a movimentação fetal intensa. 
 Padrão sinusoidal: típico de pacientes anêmicos e com insuficiência cardíaca. 
 
ACELERAÇÕES TRANSITÓRIAS 
 Aumento de 15 bpm sustentada por 15 segundos; podem ocorrer devido a movimentação fetal. 
 Se 2 acelerações transitórias na carditocografia (se ausente, pode ser hipóxia ou feto 
dormindo, portanto, deve-se fazer estímulo vibro acústico). 
DESACELERAÇÕES NÃO PERIÓDICAS 
 Desacelerações não periódicas são aquelas que não estão associadas a contração. 
 Espícas (DIP 0): são quedas abruptas, pouco amplas ( 15 bpm), com duração de 2 a 10 min. Pode ser 
hipotensão materna ou hipertonia uterina. 
 
DESACELERAÇÕES PERIÓDICAS INTRAPARTO 
 Desacelerações periódicas são aquelas que apresentam queda de 15 bpm sustentada por 15 segundos. 
 DIP I: desaceleração precoce. Ocorre por compressão do polo cefálico, é normal no período expulsivo. 
Decorrente sempre de uma contração (imagem espelho da contração). 
 DIP II: desaceleração tardia. Ocorre em fetos com baixa reserva de O2 (contração → acidose → 
vasoconstrição periférica → reflexo vagal → bradicardia; essa resposta parassimpática leva um tempo para 
ocorrer). O pico da desaceleração (nadir) ocorre depois da contração (após 20 segundos). Indica 
Onda de FC em 
Padrão 
Sinusoidal 
DIP 0 Prolongada 
 
12
5 sofrimento fetal (hipóxia fetal aguda) e é típico de insuficiência placentária e HAS materna. É um indicativo 
de resolução da gestação. 
 DIP III (umbilical): desaceleração variável. Ocorre por compressão do cordão umbilical (funículo), devido 
à mudança de posição da mãe, oligodrâmnio, nó do cordão. Há desaceleração independente da 
contração (pode ter formato de W ou V) e longa duração (até 2 min). Indica hipóxia fetal. 
 Indica-se um padrão de mal prognóstico se a CTG apresentar queda > 70 bpm, tempo > 60 seg, 
taquicardia compensatória, formato W, recuperação lenta. 
 
Interpretação da CTG: 
 Para correta interpretação do exame de cardiotocografia, usa-se o Índice de Zugaib e Bhele. Com esse 
instrumento, realiza-se a pontuação de tópicos a respeito de dados essenciais que devem ser avaliados e, de 
acordo com o valor encontrado, classifica-se o exame entre: ativo, hipoativo ou inativo. Após a disposição 
desse exame ao índice, o profissional consegue determinar da melhor maneira a conduta a ser tomada. O 
mnemônico “DR CONIVADO” é utilizado para auxiliar na memorização dos passos. 
 
Se ocorrer classificação com anormalidade (hipoativo ou inativo), é necessário realizar o estímulo 
vibro-acústico (“buzina”), por 3 a 5 segundos no polo cefálico. Se o feto mudar do sono para vigília, indica 
que há integridade do sistema nervoso central. Após estimulação pelo teste de estímulo sônico (TES), a nova 
cardiotocografia classifica o feto em reativo, hiporreativo ou não reativo, conforme descrito abaixo. Após o 
término do TES, pode-se ainda classificar quanto à presença de acelerações transitórias, sendo determinada 
como monofásica, caso não ocorram acelerações, ou bifásica, com acelerações. O feto está com vitalidade 
preservada quando ativo ou hipoativo após o teste de estímulo sonoro. 
a. Reativo: se aumento > 20 bpm e duração > 3 min. 
b. Hiporreativo: se aumento3-5)modificada/Piver 
 
12
 II (retirada do útero 1 a 2 cm da margem vaginal e remoção parcial dos paramétrios; indicado se IA1 com 
invasão linfovascular e se IA2); radical/Piver III/cirurgia de Wertheim Meigs (é retirado o útero, 1/3 a ¼ da 
margem vaginal e remoção total dos paramétrios; indicado se IB1, IB2 e IIA1). 
 QUIMIORRADIAÇÃO – é realizado se tumores > ou = a 4 cm ou em estádio > ou = IIB; ou qualquer 
estadiamento, caso a paciente não possua condições cirúrgicas; e/ou como terapia adjuvante. 
 
Tema 03 – Amenorreia Primária 
Sequência de Desenvolvimento Puberal Normal: 
O desenvolvimento da puberdade normal, em geral, ocorre em uma sequência, que consiste em 
telarca (brotos mamários), pubarca (aparecimento dos pelos), estirão de crescimento e menarca (primeira 
menstruação). Em geral, a menarca pode ocorrer até os 14 anos (Febrasgo, até os 13 anos). Caso haja atraso 
desse processo, associada à falha no desenvolvimento dos caracteres sexuais 2°, deve-se investigar. 
Diferenciando Amenorreia Primária X Secundária: 
A amenorreia corresponde ao sintoma de ausência de menstruação, sendo frequentemente 
diferenciada entre primária e secundária. Nos casos de amenorreia primária, sabe-se que a mulher nunca 
menstruou previamente e ocorre um atraso não fisiológico para que ocorra a menarca; já na secundária, há 
um processo prévio de menstruação nessa paciente, entretanto, ocorre interrupção e cessação do fluxo 
sanguíneo dos ciclos menstruais, podendo apresentar diversas etiologias que são classificadas de acordo com 
o compartimento acometido (observe o esquema abaixo). 
 
Classificação da 
Amenorreia em 
Compartimentos 
 
13
 Deve-se realizar a avaliação do padrão de gonadotrofinas nos casos de amenorreia. Nas patologias 
do útero e da vagina, o eixo HHO está funcionando normalmente, ou seja, apresenta-se com níveis hormonais 
normais; esse é um caso de eugonadismo ou normogonadismo. Entretanto, se não há produção ovariana 
adequada de esteroides, está claro que também não haverá menstruação. Chamamos essa situação de 
HIPOgonadismo. Ele pode ocorrer por duas situações: o SNC não está liberando gonadotrofinas e, nesse 
caso, temos o hipogonadismo hipogonadotrófico; ou o ovário é insuficiente para produzir os esteroides e, 
consequentemente, por mecanismo de feedback, há estimulação para a liberação de mais gonadotrofinas. 
Temos o hipogonadismo HIPERgonadotrófico. 
a. HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO – FSH e LH baixos e estrogênio baixo; alteração ocorre nos 
compartimentos 3 ou 4 (hipófise e hipotálamo); 
b. HIPOGONADISMO HIPERGONADOTRÓFICO – FSH e LH altos e estrogênio baixo; alteração nos ovários; 
c. EUGONADISMO – FSH e LH normal e estrogênio normal; pode ocorrer em vários compartimentos. 
Principais Etiologias e Compartimentos Afetados: 
A amenorreia primária é geralmente resultado de anormalidade genética ou anatômica. Por isso, a 
maioria das questões desse assunto envolve as disgenesias gonadais ou as anomalias müllerianas. 
 
Amenorreia 1ª de Causa Uterina/Vaginal: 
SÍNDROME DE ROKITANSKY 
 Segunda principal causa, ficando atrás apenas das disgenesias gonadais. Ocorre defeito no 
desenvolvimento dos ductos de Müller (ductos paramesonefréticos). 
 Cariótipo 46 XX; agenesia dos ductos de Müller (ausência de útero, trompas e 2/3 superiores da vagina). 
 
14
  A vagina é curta e a genitália externa é feminina; os ovários são normais, o que determina que as 
características sexuais secundárias estão normais. 
 O tratamento consiste na criação de neovagina, seja com o uso de dilatadores vaginais (técnica preferível 
atualmente) ou por meio de cirurgia (técnica de McIndoe). 
SÍNDROME DE MORRIS OU PSEUDOHERMAFRODITISMO MASCULINO 
 Distúrbio recessivo ligado ao X, em que há um defeito no receptor de androgênios, provocando 
resistência a ação da testosterona. 
 O sexo genético é masculino (46 XY), mas o fenótipo é feminino; genitália externa é feminina, mas sem 
presença de útero, trompas e 2/3 superiores da vagina. 
 Pacientes geralmente são magras, altas, com quadril estreito; na puberdade, há desenvolvimento de 
mamas devido à conversão periférica de testosterona, mas de pequeno volume; os pelos pubianos e 
axilares são ausentes ou escassos. 
 O tratamento consiste na reposição hormonal para o término do desenvolvimento dos caracteres 
secundários, criação de uma neovagina e gonadectoma após a puberdade (risco de malignidade). 
OBSTRUÇÃO DISTAL DO TRATO GENITAL 
 Pacientes com hímen imperfurado, septo vaginal transverso, fusão labial (sinéquia de pequenos lábios) e 
atresia de vagina podem apresentam quadro de amenorreia. 
 Nesses casos, como se trata de um defeito anatômico, o sexo genético é o feminino (46 XX), a função 
ovariana está normal e os caracteres sexuais secundários estão desenvolvidos. A paciente pode se 
apresentar com dor pélvica crônica e massa pélvica. 
 
Amenorreia 1ª de Causa Ovariana: 
DISGENESIAS GONADAIS 
 São a causa principal de amenorreia primária; há formação incompleta ou defeituosa das gônadas; nesse 
caso, a gônada disgênica é “em fita”, constituída por tecido fibroso e todos os oócitos se esgotam 
prematuramente. Com a queda do estradiol e da inibina B, ocorre aumento do FSH (feedback -). 
 SÍNDROME DE TURNER – ausência de um cromossomo X (45 X0); devido à atresia folicular e à produção 
ausente de estrogênios, os pacientes possuem amenorreia 1ª sem caracteres sexuais secundários. A 
genitália interna e externa é feminina (pré-púbere) e os ovários se apresentam “em fita”. Deve-se rastrear 
para anormalidades cardiovasculares, renais e autoimunes. Tratar com reposição hormonal para 
desenvolver as características sexuais secundárias. 
 DISGENESIA GONADAL PURA –na maioria dos casos, o cariótipo é 46 XX e a herança é autossômica 
recessiva; a genitália externa e interna é feminina (pré-púbere) e os ovários são “em fita”. Ocorre 
amenorreia primária sem caracteres sexuais secundários (atresia folicular acelerada), estatura normal, 
hipoacusia e manifestações neurológicas (epilepsia, retardo, nistagmo). 
 SÍNDROME DE SWYER – disgenesia gonadal pura devido a mutações no gene SRY, resultando em 
mulheres XY sem desenvolvimento gonadal apropriado. Há amenorreia primária sem caracteres sexuais 
secundários; testículos disgenéticos (não produzem hormônio antimülleriano HAM e nem testosterona; 
 
15
 sem HAM, os ductos não são inibidos e há formação de útero, trompas e 2/3 superiores da vagina). 
Possuem estatura normal ou alta, o desenvolvimento das mamas é escasso ou ausente. Tratar com 
reposição hormonal e retirada dos testículos após a puberdade (gonadectomia). 
 
Amenorreia 1ª de Causa Hipotalâmica: 
ATRASO FISIOLÓGICO DA PUBERDADE 
 São a causa principal de amenorreia 1ª hipotalâmica. Estão incluídos o atraso puberal constitucional 
(ativação tardia dos pulsos de GnRH) e os secundários a doenças crônicas, como a desnutrição. 
 Há retardo global do desenvolvimento, atingindo altura e idade óssea; o desenvolvimento puberal é 
normal, mas ocorre mais tarde; na investigação, a dosagem de gonadotrofinas está baixa para a idade, 
mas os níveis estão normais para a infância. 
 É um diagnóstico de exclusão e nenhum tipo de tratamento é necessário. 
 
16
 DEFICIÊNCIA CONGÊNITA DE GNRH 
 Defeito na produção/secreção hipotalâmica de GnRH ou resistência a sua ação; na RNM de 
hipotálamo/hipófise, não ocorrem alterações (não há causa anatômica). Tratar com reposição hormonal 
 A síndrome de Kallmann apresenta-se com essa deficiência, combinada com anosmia; é uma herança 
autossômica dominante, recessiva ou ligada ao X; amenorreia primária sem caracteres sexuais 2°. 
Diagnóstico da Amenorreia Primária: 
 Para que a paciente esteja menstruando, é necessário que o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano (HHO) 
esteja funcionante e o trajeto de saída esteja pérvio. Caso a paciente tenha mamas e pelos desenvolvidos,ou 
seja, com a presença de características sexuais secundárias, isso significa que ela já foi exposta ao hormônio 
estradiol e que, portanto, o eixo está funcionando e deve-se investigar causas anatômicas. Caso contrário e 
não haja desenvolvimento das características sexuais secundárias, há deficiência de estradiol e é importante 
investigar possíveis defeitos hipofisários/hipotalâmicos ou anormalidades cromossômicas. 
É necessário utilizar a escala dos Critérios de Tanner para o estadiamento do desenvolvimento 
puberal. Em geral, os pacientes normais desenvolvem, a telarca (aparecimento do broto mamário) quando 
está em estádio M2 e a menarca em geral ocorre em M3 ou M4. 
 
a. FSH – (VR 5 a 20 mUI/mL) alto – hipogonadismo hipergonadotrófico (disgenesia gonadal); baixo – 
hipogonadismo hipogonadotrófico (causas centrais); normal – eugonadismo (causas anatômicas ou 
endocrinopatias). 
b. TSH E T4 L – dosar se suspeita de endocrinopatias. 
c. CARIÓTIPO – realizar o cariótipo em casos de FSH elevado e em pacientes sem útero, a fim de diferenciar 
as síndromes de Rokitansky e de Morris. 
d. USG PÉLVICA E TRANSVAGINAL – realizar em casos de amenorreia primária em que não é possível 
identificar útero e vagina normais ao exame físico. 
e. RNM DE PELVE – suspeita de malformações müllerianas. 
f. RNM DE CRANIO E SELA TURCA – em casos de hipogonadismo hipogonadotrófico e nas pacientes com 
queixas que sugerem alterações no SNC (alterações de campo visual). 
g. TESTE DO GNRH – diferencia causas hipotalâmicas de causas hipofisárias; administra-se 100 mg de GnRH 
(EV); se houver aumento dos níveis de gonadotrofinas em, no mínimo, 200%, o teste é considerado 
positivo e a hipófise do paciente está funcionante. Teste (+) = amenorreia de causa hipotalâmica e teste 
(-) = amenorreia de causa hipofisária. 
C
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it
é
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17
 
Tema 04 – Amenorreia Secundária 
Definição de Amenorreia Secundária: 
 A amenorreia 2ª corresponde a um período de ausência de fluxo de ao menos 3 ciclos menstruais (se 
os ciclos anteriores regulares) ou de 6 meses (se ciclos irregulares) em mulheres que já tiveram a menarca. A 
ausência de menstruação por um período de tempo menor é caracterizada como atraso menstrual. 
 
Amenorreia 2ª de Causa Uterina/Vaginal: 
SÍNDROME DE ASHERMAN 
 Nessa síndrome, formam-se aderências (sinéquias) secundárias a procedimentos intrauterinos, como 
curetagens uterinas excessivas ou processos inflamatórios (DIP e tuberculose pélvica, por exemplo). 
 As sinéquias levam ao acúmulo de sangue menstrual, acarretando em menstruações leves ou ausentes. 
 O diagnóstico é feito pela histeroscopia e o tratamento consiste na lise histeroscópica das sinéquias. 
Amenorreia 2ª de Causa Ovariana: 
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS 
 A SOP é a desordem endocrinológica mais comum em mulheres em idade reprodutiva (30% dos casos). 
 
18
  Critérios de Rotterdam: as pacientes precisam ter ao menos 2 dos 3 seguintes – ciclos menstruais longos 
ou amenorreia; hiperandrogenismo; critério ultrassonográfico (ovários policísticos, aumento do volume). 
 As manifestações clínicas cursam com ciclos menstruais longos ou amenorreia, acne, hirsutismo, sinais de 
resistência insulínica (acantose nigricans) e níveis de gonadotrofinas normais (com LH > FSH). 
 
 
 
INSUFICIÊNCIA OVARIANA PREMATURA 
 Define-se a falência/insuficiência ovariana prematura como a perda de oócitos antes da idade de 40 anos, 
podendo ocorrer quadro de menopausa precoce. 
 Pode ocorrer devido a muitas etiologias, como alterações congênitas e adquiridas, podendo se associar 
inclusive a doenças autoimunes (tireoidite de Hashimoto, vitiligo, lúpus eritematoso sistêmico etc). 
 Fisiopatologia: perda dos oócitos  hipogonadismo  aumento das gonadotrofinas. 
 Quadro clássico da IOP: amenorreia, mulher com idade 100 ng/ml estão associados a presença de prolactinomas; logo, quando os valores 
se encontram nesses níveis, é obrigatório investigar o SNC com a solicitação de exames de imagem. 
Amenorreia 2ª de Causa Hipotalâmica: 
CAUSAS FUNCIONAIS 
 Anorexia e bulimia nervosa são exemplos de causas funcionais, que provocam a diminuição dos níveis de 
leptina, que promove a diminuição do hormônio GnRH. 
 Outras etiologias, como estresse (aumentam os níveis de CRH e de cortisol, ocasionando na diminuição 
do GnRH) e exercícios físicos intensos (aumenta endorfina e diminui o GnRH) também provocam 
amenorreia secundária devido a alteração nos níveis hormonais do paciente. 
CAUSAS ESTRUTURAIS 
 Tumores hipotalâmicos (craniofaringiomas), doenças infiltrativas (sarcoidose), infecciosas (tuberculose), 
traumas e irradiação podem resultar em destruição do hipotálamo, com consequente diminuição da 
Critérios de 
Rotterdam 
 
19
 secreção do hormônio GnRH no organismo, com amenorreia 2ª; podem apresentar também sintomas 
neurológicos (cefaleia e alteração do campo visual). 
DOENÇAS CRÔNICAS 
 Muitas doenças crônicas são capazes de alterar os pulsos de secreção do hormônio GnRH. Alguns 
exemplos são: doença renal crônica e cirrose hepática. 
Diagnóstico da Amenorreia Secundária: 
 O primeiro passo do diagnóstico da amenorreia secundária é descartar uma possível gestação. Após 
isso, realizar a dosagem de prolactina (VResses androgênios em estrógenos. 
Na SOP, há aumento da secreção de LH e aumento da secreção de FSH; o LH em excesso leva a maior 
produção de androgênios e a deficiência de FSH faz com que a conversão desses em estradiol e estroma 
diminua, o que leva ao acúmulo de andrógenos (hiperandrogenismo). Além disso, há defeito no feedback 
negativo, fazendo com que os níveis de LH não diminuam; a ação desses hormônios sobre o eixo HHO levam 
à perda da ciclicidade menstrual e à anovulação crônica. 
 AUMENTO – testosterona e LH. 
 DIMINUIÇÃO – FSH, globulina ligadora de hormônios sexuais (SHBG), estradiol. 
 Com a queda do FSH, há diminuição do estímulo para o desenvolvimento dos folículos, que ficam 
“estacionados” no meio do caminho, de modo que não chegam a se desenvolver completamente e, como 
consequência, não ocorre ovulação; assim, os ovários ficam cheios de folículos imaturos e tornam-se 
policísticos. Os ciclos anovulatórios se caracterizam por serem monofásicos, em que o endométrio se prolifera 
continuamente por estímulo estrogênico, sem oposição da progesterona; isso leva ao aumento do risco de 
hiperplasia e câncer de endométrio. Vale ressaltar que a maioria das pacientes apresentam resistência 
insulínica aumentada, relacionada a defeitos nos receptores de insulina; isso leva ao aumento da produção 
de insulina pelo organismo como tentativa de vencer essa resistência, e isso leva à intolerância à glicose e, 
possivelmente, ao diabetes mellitus (DM). 
 
20
  CONSEQUÊNCIAS PRECOCES E TARDIAS DA SOP – obesidade, infertilidade, menstruação irregular, 
dislipidemia, hirsutismo, acne, intolerância à glicose, acantose nigricans, diabetes mellitus, hiperplasia de 
endométrio, câncer endometrial, doença cardiovascular. 
Manifestações Clínicas da SOP: 
 Ocorre aumento da oleosidade da pele, acne, hirsutismo, queda de cabelos e, em casos mais graves, 
sinais de virilização (clitoromegalia, engrossamento da voz, alopecia, aumento da massa muscular). Podem 
ocorrer quadros de irregularidade menstrual, amenorreia e infertilidade; ao estudo ultrassonográfico, 
encontra-se a morfologia policística dos ovários ou aumento do volume destes. Deve-se ter atenção aos 
sinais de resistência insulínica, como a acantose nigricans. 
oi 
 
Diagnóstico da SOP e Critérios de Rotterdam: 
 ULTRASSONOGRÁFICO – presença de 20 ou mais folículos com diâmetro médio de 2 a 9 mm e/ou 
volume ovariano total > ou = a 10 cm3. 
 LABORATORIAL – deve-se solicitar exames de HCG, FSH, LH, TSH, testosterona total, SDHEA, prolactina, 
17-hidroxi-progesterona, TOTG 75 g em 2 horas, perfil lipídico, medida da pressão arterial, IMC e 
circunferência abdominal. Em geral, o LH e o FSH se mostram elevados apenas em menos de metade dos 
casos e o FSH, quase sempre, no limite inferior do normal. 
 
Tratamento da SOP: 
 O tratamento da SOP tem como base as mudanças no estilo de vida (exercício físico e dieta), tendo 
em vista de que a perda de peso atua de forma significativa na melhora do quadro de resistência insulínica e 
Ovários Normais X Ovários Policísticos 
 
21
 na melhora das manifestações clínicas dessa síndrome. O tratamento farmacológico deve ser proposto para 
todas as mulheres que ainda apresentam sintomas, sendo que os anticoncepcionais orais combinados são a 
primeira escolha como medicação, porque, além do efeito contraceptivo, oferecem vários benefícios por meio 
do estrógeno (trata o hirsutismo) e da progesterona em sua formulação. 
 ESTRÓGENO – possui efeito de supressão dos andrógenos ovarianos, estimula a produção de SHBG pelo 
fígado, diminui a testosterona livre, inibe a ação da 5-alfa-redutase e reduz a conversão de testosterona 
em di-hidrotestosterona na pele; ou seja, esse componente tem ação de combate ao hirsutismo. 
 PROGESTÁGENO – inibe a secreção de LH, diminui a produção de andrógenos pelas células da teca, faz 
oposição ao efeito proliferativo do estrogênio no endométrio, prevenindo a hiperplasia de endométrio e 
o câncer de endométrio. Por se tratar da SOP, o progestágeno de escolha deve ser o menos androgênico 
possível; atualmente, a primeira escolha é a drospirenona. 
Os antiandrogênicos podem ser utilizadas caso não haja melhora satisfatória do hirsutismo com o uso 
dos anticoncepcionais combinados após 6 meses de terapia. Eles agem bloqueando a ação dos androgênios 
nos tecidos alvo e podem apresentar efeitos colaterais como trombose e diminuição da libido; entretanto, 
não devem ser prescritos sem o uso de anticoncepcionais, pois há risco de malformações fetais. O fármaco 
de 1ª escolha é a espironolactona; outras opções são: acetato de ciproterona, flutamida e finasterida. 
 
No caso de pacientes que possuem o desejo de engravidar, o uso de progestagenos exclusivos 
(cíclicos ou contínuos) é recomendado; entretanto, vale frisar que esses medicamentos não melhoram o 
quadro de acne e hirsutismo. O progestágeno de escolha normalmente é o acetato de medroxiprogesterona. 
Além deles, os fármacos para induzir a ovulação são usados (letrozol, clomifeno; aumentam o FSH). 
 
22
 
Tema 06 – Neoplasia Mamária 
Dados Essenciais sobre o CA de Mama: 
O câncer de mama é a neoplasia mais frequente no sexo feminino (excluindo o câncer de pele não 
melanoma) e é o tipo que mais mata no mundo. O tipo histológico mais frequente é o carcinoma ductal 
invasivo (CDI). Diante disso, o rastreamento para essa neoplasia é aconselhado pelo MS. Deve-se atentar para 
a presença de fatores de risco que aumentam a chance do seu desenvolvimento. Para pacientes de muito 
alto risco, indica-se quimioprevenção (com tamoxifeno ou inibidor da aromatase) ou cirurgia profilática nos 
casos de mutação genética comprovada ou que foram submetidas a radioterapia torácica antes dos 30 anos. 
 FATORES DE RISCO – > 50 anos, obesidade/sobrepeso após menopausa, sedentarismo, consumo de 
álcool, exposição frequente à radiação ionizante, radioterapia prévia, biópsia prévia com resultado de 
atipia, densidade mamária > ou = a 75%, menarcaE SUBMETIDOS À RADIOTERAPIA DE TÓRAX ENTRE 10 A 30 ANOS – iniciar 8 anos após 
o tratamento radioterápico (não iniciar antes dos 25 anos), anualmente. 
e. MULHERES COM LESÕES PRECURSORAS – a partir do diagnóstico, anualmente. 
Manifestações Clínicas do CA de Mama: 
 O câncer de mama se manifesta clinicamente pela presença de um nódulo mamário endurecido e 
indolor (sinal clássico) ou presença de espessamento local. Na imagem abaixo estão melhor esclarecidos 
alguns achados que devem chamar atenção para a possibilidade de neoplasia local. 
 
Classificação BI-RADS: 
O Breast Imaging – Reporting and Data System (BI-RADS) foi criado pelo American College of 
Radiology para padronizar os laudos de mamografia e deixá-los mais objetivos. Foi estendido para a 
ultrassonografia e para a ressonância magnética, de tal maneira que todo exame de imagem mamário deve 
ser concluído com uma categoria do BI-RADS. 
BI-RADS 0 
 Exame inconclusivo, necessita de um exame adicional ou de mamografias anteriores para comparação. 
Categoria utilizada quando não é possível chegar a uma conclusão com o exame feito. 
 Por exemplo: visualização de um nódulo bem definido em mamografia; é impossível saber nesse exame 
se é sólido ou cístico, então, lauda-se como BI-RADS 0 e orienta-se solicitar um USG das mamas para 
correta diferenciação e realiza-se nova classificação BI-RADS após. 
BI-RADS 1 
 Trata-se de um exame sem alterações, ou seja, normal. A conduta é manter o seguimento de rotina. 
BI-RADS 2 
 Alterações absolutamente benignas e sem risco de malignidade; está indicado manter os exames de 
mamografia de rotina para acompanhamento da evolução. 
 São exemplos de lesões benignas os cistos (confirmados por USG); calcificações grosseiras e esparsas; e 
os nódulos sólidos que estão estáveis há 2 anos ou mais em comparação aos exames anteriores ou que 
foram submetidos a biópsia e tiveram diagnóstico benigno (fibroadenomas – “calcificações em pipoca”). 
Sinais de 
Alarme 
para CA 
 
24
 BI-RADS 3 
 O exame apresenta alguma alteração provavelmente benigna, com risco de malignidade muito pequeno 
( 95%); está indicada a biópsia ou 
cirurgia com estudo anatomopatológico de congelação da lesão durante o procedimento. 
 Exemplos de BI-RADS 5: nódulo espiculado, microcalcificações ramificadas (“em letra chinesa”), nódulo 
espiculado associado com calcificações pleomórficas (diferentes entre si). 
 
 
25
 
 
Disseminação Metastática: 
 A principal via de disseminação do carcinoma mamário é por via linfática, mas também pode ocorrer 
por via hematogênica. As pacientes podem apresentar metástases à distância em quaisquer locais do corpo, 
mas os sítios mais frequentes (em ordem decrescente de acometimento) são os ossos (coluna, costelas e 
bacia), pulmões, fígado e cérebro. 
CA de Mama no Sexo Masculino: 
 Existe um risco maior de câncer de mama em homens que possuem mutação BRCA 2 do que BRCA 1. 
Essa neoplasia manifesta-se principalmente pela presença de um nódulo endurecido, irregular, de limites mal 
definidos, podendo sem aderido profundamente em alguns casos. Pode haver descarga papilar unilateral, 
uniductal, sanguinolenta ou em “água de rocha” (transparente). O tratamento cirúrgico em geral é feito com 
a mastectomia, devido ao pequeno volume da mama, mas a quadrantectomia pode ser feita em tumores 
pequenos e glândulas mamárias de maior volume. 
CA de Mama na Gestação: 
 A neoplasia mamária é considerada assim quando diagnosticada na gestação, no primeiro ano após 
o parto ou a qualquer momento durante o processo de amamentação. O prognóstico da doença durante a 
gestação é igual ao de pacientes não gravídicas, entretanto, o que ocorre é um diagnóstico tardio com 
estádios avançados devido as alterações fisiológicas da gestação (ingurgitamento, hipertrofia, densidade 
aumentada da mama). Pode ser realizada a mastectomia e a quadrantectomia, desde que seja realizada a 
radioterapia após a gravidez (absolutamente proibida durante a gestação); a quimioterapia pode ser feita 
apenas no 1° trimestre. A paciente não deve amamentar caso esteja em tratamento com quimio, tamoxifeno 
ou transtuzumabe, mas pode retornar à amamentação após o término do tratamento. 
Estadiamento do CA de Mama: 
Consideramos como estádio inicial os casos de câncer de mama estádio I até IIB (T2N1) e como 
localmente avançado os casos estádio IIB (T3N0) ou maiores. Essa definição é muito importante para 
decidirmos o tratamento da paciente. Em geral, os casos de estádio inicial vão primeiro para o tratamento 
cirúrgico, para ressecar o tumor “antes que o câncer se espalhe”, ou seja, antes que haja progressão e 
 
26
 metástases. Seguindo esse raciocínio, os casos localmente avançados têm indicação de tratamento 
neoadjuvante, ou seja, quimioterapia ou hormonioterapia antes da cirurgia, porque consideramos que o 
tumor “já se espalhou pelo corpo” e a paciente tem maior benefício se iniciarmos pelo tratamento sistêmico. 
 
Tratamento do CA de Mama: 
O tratamento para CA de mama é feito por meio de várias modalidades, como cirurgia, radioterapia, 
hormonioterapia, quimioterapia e imunoterapia (uso de drogas-alvo). Como base da terapêutica dessa 
neoplasia, o tratamento locorregional é constituído de cirurgia e radioterapia, enquanto o sistêmico, de 
quimioterapia e imunoterapia. 
 A cirurgia é realizada através da mastectomia ou da quadrantectomia (é o tratamento cirúrgico mais 
conservador). A mastectomia remove completamente o tecido mamário da paciente (era realizado 
antigamente para todas as pacientes). Atualmente, com a descoberta de que a quadrantectomia associada à 
radioterapia possui o mesmo benefício que a anterior, e, com a quimioterapia, apresenta resultados cada vez 
melhores, é dada preferência para a técnica conservadora (a menos que haja alguma contraindicação). 
 CONTRAINDICAÇÃO À QUADRANTECTOMIA – tumores muito grandes em relação ao volume da 
mama; microcalcificações extensas; impossibilidade de margens livres; radioterapia torácica prévia; desejo 
da paciente; tumores multicêntricos (em diferentes quadrantes); doenças vasculares do colágeno em 
atividade (exceto a artrite reumatoide; impedem a radioterapia complementar). 
 BIÓPSIA DO LINFONODO SENTINELA – substituiu a dissecção axilar (esvaziamento axilar) na avaliação 
do comprometimento linfonodal em pacientes com CA de mama (diminui o risco de linfedectomia de 
Estadiamento 
TNM para 
Neoplasias 
Mamárias 
 
27
 membro superior). Se o linfonodo for positivo para o câncer, deve-se submeter a paciente a dissecção 
axilar (3 ou mais linfonodos positivos). 
 
 A radioterapia é o tratamento complementar ao local e possui como objetivo a redução da chance de 
recidivalocal da doença e o aumento da sobrevida. É indicada após a realização da quadrantectomia; e em 
cirurgia de mastectomia com tumores em estádio T3 ou T4 ou n° > ou = 4 linfonodos axilares comprometidos. 
 A hormonioterapia é indicada para tratar tumores que apresentam receptores hormonais positivos 
(estrógeno e/ou progesterona). A medicação de escolha para mulheres pré-menopausa é o tamoxifeno, que 
age antagonizando a ação do estrogênio no tecido mamário e impede que este recebe o estímulo hormonal 
proliferativo, inibindo ou diminuindo o crescimento do tumor. Após a menopausa, usam-se os inibidores da 
aromatase, como o anastazol e o letrozol, que inibem a conversão estrogênica dos andrógenos e diminui a 
ação proliferativa (na menopausa já não há produção estrogênica nos ovários, apenas estão presentes devido 
a conversão periférica na gordura de andrógenos em estrona, pela ação da enzima aromatase). 
 Podendo ser utilizado como terapia adjuvante (após a cirurgia) ou neoadjuvante (antes da cirurgia), a 
quimioterapia é utilizada em conjunto com o tratamento cirúrgico e/ou radioterápico. Os casos de estádios 
iniciais, em geral, passam primeiro pela cirurgia e seguem como terapia adjuvante a fim de impedir que 
ocorra progressão ou formação de metástases após o procedimento. Por outro lado, casos localmente 
avançados têm indicação de terapia neoadjuvante, pois o tumor já se espalhou e a paciente tem maior 
benefício em iniciar o tratamento quimioterápico antes da cirurgia, como tentativa de suprimi-lo. 
 
Ultrassonografia das Mamas: 
 É o exame complementar mais comum da mamografia, utilizado para chegar a uma conclusão 
diagnóstica nos casos de mamografias BI-RADS 0 ou para investigação de outras características de um nódulo 
encontrado. Além disso, também é auxiliar para guiar biópsias mamárias. Entretanto, as calcificações não 
podem ser vistas pelo USG. 
 INDICAÇÕES – diagnóstico diferencial de lesões sólidas e císticas; alterações no exame físico (lesão 
palpável) no caso de mamografia negativa ou inconclusiva; na jovem com lesão palpável; exame físico 
 
28
 alterado durante o ciclo gravídico puerperal; doença inflamatória com suspeita de abscesso; 
complemento ao exame BI-RADS 0. 
 
Ressonância Magnética das Mamas: 
 Exame com maior sensibilidade para o câncer de mama, porém, possui baixa especificidade e, dessa 
maneira, apresenta muitos resultados falso-positivos. É indicada para rastrear pacientes de alto risco para o 
desenvolvimento de câncer de mama, em conjunto com a mamografia. 
 INDICAÇÕES DE RASTREIO PELA RNM – pacientes de alto risco (> 20%); com mutação de BRCA 1 e 2; 
parentes de 1° grau de pacientes com mutação do BRCA 1 ou 2 não testadas; pacientes submetidos a 
radioterapia torácica prévia; pacientes com síndrome de Li Fraumeni dou síndrome de Cowden; com 
hiperplasia ductal ou lobular atípica ou carcinoma lobular in situ. 
Biópsia das Mamas: 
 A primeira característica que devemos pesquisar na lesão a fim de determinar qual o tipo de biópsia 
de escolha, é se ela é visível na mamografia, na ultrassonografia ou em ambos. Se a lesão é vista apenas pela 
mamografia, como ocorre com as microcalcificações, a biópsia é guiada pela mamografia; entretanto, caso 
ela seja visível no USG ou em ambos, guiar pelo exame de ultrassom (sempre que possível, escolher o USG, 
pois é mais prático e possibilita realizar a biópsia em “tempo real). 
 
PUNÇÃO ASPIRATIVA POR AGULHA FINA (PAAF) 
 A PAAF é um exame citológico, ou seja, exame que analisa as células e não o tecido (não faz diagnóstico 
histológico); é um exame prático, simples e barato, que requer apenas uma seringa, agulha e USG. 
 
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  Indicações: esvaziar cistos grandes (> 2 cm), dolorosos e em crescimento; análise citológica imediata de 
nódulos sólidos; diferenciar cistos espessos de nódulos sólidos; biópsia de nódulos na indisponibilidade 
de equipamento para biópsia feita por agulha grossa (core biopsy). 
CORE BIOPSY OU BIÓPSIA POR AGULHA GROSSA TIPO TROCATER 
 A core biopsy é um exame que possibilita a coleta de um fragmento de tecido da lesão e, com isso, 
viabiliza o estumo histológico e imunoistoquímico da lesão. Pode ser guiada por USG ou mamografia. 
 Atualmente, o tratamento do CA de mama depende fundamentalmente do tipo histológico do tumor e 
do perfil imunoistoquímico, de modo que essa biópsia é mais indicada em casos suspeitos de neoplasia. 
 Indicações: estudo histológico e imunoistoquímico da lesão; biópsia de nódulos suspeitos BI-RADS 4 e 
%; biópsia de microcalcificações na indisponibilidade de mamotomia. 
MAMOTOMIA OU BIÓPSIA POR AGULHA GROSSA VÁCUO-ASSISTIDA 
 Biópsia que captura fragmentos através da aspiração do tecido mamário para o interior da agulha por 
meio do uso do vácuo. Pode ser guiada por USG e por mamografia. 
 Indicações: microcalcificações suspeitas (BI-RADS 4 e 5); biópsia de nódulos Ap  medida da parede posterior em descanso (VR -3 cm); 
 Ba  medida da parede anterior em esforço/manobra de Valsalva (VR -3 cm); 
 Bp  medida da parede posterior em esforço/manobra de Valsalva (VR -3 cm); 
 C  medida da parede anterior até o colo em esforço/manobra de Valsalva (VR -8 cm); nas pacientes 
histerectomizadas, o ponto C corresponde a cúpula vaginal. 
 D  medida da parede posterior até o saco de Douglas em esforço/manobra de Valsalva (VR -10 cm); 
pacientes histerectomizadas não possuem ponto D. 
 CVT ou TVC  medida do comprimento total da vagina (VR em média de -10 cm, variável); 
 GH  medida da margem posterior do meato uretral externo até o hímen na linha média (VR 2 cm); 
 PB  medida da margem posterior do hiato genital até o ponto no meio do esfíncter anal (VR 3 cm). 
Após a determinação dos valores do POP-Q da paciente que apresenta o prolapso, é possível avaliar 
a diferença entre os valores de referência e, assim, determinar qual é o grau do prolapso apresentado. Como 
referência, se a bexiga/reto/útero estiverem no nível do anel himenal, ou seja, na altura de zero centímetros, 
Principais Tipos 
de Prolapso 
 
31
 tem-se um prolapso de estágio II. É importante avaliar também se há presença de hipertrofia de colo uterino, 
o que é determinado caso a diferença entre os pontos “C” e “D” seja > ou = ao valor de 4 cm. A tabela abaixo 
descreve os valores para a determinação do grau de distopia. 
 
ESTÁDIO DO POP-Q 
 
 
VALORES DE REFERÊNCIA 
GRAU ZERO Normal, sem prolapso 
GRAU I estádio 2 e