Tuberculose

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Palestra em alusão ao dia Mundial de Prevenção da Tuberculose, comemorado oficialmente em todo mundo no dia 24 de março.
Objetivo: 
Orientar sobre a prevenção da tuberculose, agente etiológico, transmissão, demostrando os principais sinais e sintomas, diagnóstico, formas de contágio, tratamento e vacina.
O que é a tuberculose?
Apesar de ser uma enfermidade antiga, a tuberculose continua sendo um importante problema de saúde pública. No mundo, a cada ano, cerca de 10 milhões de pessoas adoecem por tuberculose. A doença é responsável por mais de um milhão de óbitos anuais. No Brasil, mais de 84 mil casos novos são notificados, ocorrendo cerca de 6 mil óbitos anuais.
Até o surgimento da COVID-19, a tuberculose era a doença infecciosa que mais causava mortes globalmente todos os anos. Em 2020, 1,5 milhão de pessoas morreram em decorrência dessa infecção, e estima-se que 10 milhões de pessoas adoeceram com TB em todo o mundo neste mesmo ano, entre elas, 1,1 milhão de crianças. Diante da pandemia, as mortes por tuberculose no mundo aumentaram pela primeira vez em uma década. Ao todo, 30 países de baixa e média renda concentram mais de 80% dos casos globais.
A tuberculose (TB) é frequentemente vista como uma doença do passado. No entanto, é uma das mais infecciosas do mundo. Mesmo com a redução de 47% da taxa de mortalidade global entre os anos de 1990 e 2015, ainda há lacunas importantes na cobertura e deficiências graves quando se trata de diagnóstico e tratamento dessa doença. Estigmatizada e silenciosa, a TB continua presente de maneira mortal entre a população brasileira, apesar de já haver diagnóstico e tratamento para essa doença.
Além disso, a propagação de formas resistentes aos medicamentos utilizados para combater a doença – tuberculose resistente TB-DR, tuberculose multirresistente TB-MDR e tuberculose ultrarresistente TB-XDR – fazem dela um grande problema na atualidade; apenas uma em cada três pessoas com TB resistente a medicamentos teve acesso ao tratamento em 2020.
Agente etiológico:
A tuberculose é uma doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer qualquer parte do corpo, incluindo outros órgãos, os ossos e o sistema nervoso. A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. A forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde pública, principalmente a positiva à baciloscopia, pois é a principal responsável pela manutenção da cadeia de transmissão da doença. A forma extrapulmonar, que acomete outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas que vivem com o HIV, especialmente entre aquelas com comprometimento imunológico.
Sinais e Sintomas:
O principal sintoma da tuberculose é a tosse na forma seca ou produtiva. Por isso, recomenda-se que todo sintomático respiratório que é a pessoa com tosse por três semanas ou mais, seja investigada para tuberculose. Há outros sinais e sintomas que podem estar presentes, como: febre vespertina, sudorese noturna, emagrecimento, cansaço/fadiga.
A maioria das pessoas expostas à TB nunca desenvolvem os sintomas, já que a bactéria pode viver na forma inativa dentro do corpo. Entretanto, se o sistema imunológico enfraquecer, como acontece com pessoas com desnutrição, pessoas vivendo com HIV/Aids e com pessoas idosas, a bactéria da tuberculose pode se tornar ativa. Entre 5 e 10% das pessoas infectadas com a bactéria têm o risco de desenvolver a forma ativa e contagiosa da doença em algum ponto de suas vidas.
Os sintomas da tuberculose ativa incluem:
1. Tosse persistente (por mais de duas semanas), que pode apresentar-se com sangue ou escarro;
1. Febre;
1. Sudoração noturna;
1. Perda de peso;
1. Dores no peito;
1. Fadiga;
1. Emagrecimento.
O principal sintoma da tuberculose pulmonar é a tosse. Essa tosse pode ser seca ou produtiva (com catarro).
Importante: Recomenda-se que toda pessoa com sintomas respiratórios, ou seja, que apresente tosse por três semanas ou mais, seja investigada para tuberculose. Caso a pessoa apresente sintomas de tuberculose, é fundamental procurar a unidade de saúde mais próxima da residência para avaliação e realização de exames. Se o resultado for positivo para tuberculose, deve-se iniciar o tratamento o mais rápido possível e segui-lo até o final.
Transmissão:
A tuberculose é uma doença de transmissão aérea e ocorre a partir da inalação de aerossóis oriundos das vias aéreas, a bactéria se espalha pelo ar, quando pessoas com tuberculose ativa (pulmonar ou laríngea) sem tratamento, tossem, falam, cospem ou espirram. As pessoas infectadas que lançam no ar partículas em forma de aerossóis que contêm bacilos. 
Quando outras pessoas respirarem essas partículas, há a possibilidade de se infectarem. Calcula-se que, durante um ano, em uma comunidade, uma pessoa com tuberculose pulmonar e/ou laríngea ativa, sem tratamento, e que esteja eliminando aerossóis com bacilos, possa infectar, em média, de 10 a 15 pessoas. 
Importante: A tuberculose não se transmite por objetos compartilhados. Bacilos que se depositam em roupas, lençóis, copos e talheres dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não têm papel importante na transmissão da doença.
Importante: Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente, e em geral, após 15 dias, o risco de transmissão da doença é bastante reduzido.
O bacilo é sensível à luz solar e a circulação de ar possibilita a dispersão das partículas infectantes. Por essa razão, ambientes ventilados e com luz natural direta diminuem o risco de transmissão. A etiqueta da tosse, que consiste em cobrir a boca com o antebraço ou lenço ao tossir, também é uma medida importante a ser considerada.
Prevenção:
Um passo inicial na prevenção é evitar o contato por tempo prolongado com pacientes diagnosticados com TB em ambientes lotados, fechados e com pouca ventilação. Usualmente, pacientes com tuberculose ativa adotam medidas adicionais que podem incluir o uso de dispositivos de proteção respiratória pessoal para diminuir o risco de infectar outras pessoas.
Muitas pessoas que sofrem de infecção tuberculosa latente nunca desenvolvem a doença, mas algumas são mais propensas a progredir num quadro de tuberculose ativa; estas incluem:
– Pessoas com infecção pelo HIV;
– Pessoas que se infectaram com bactérias da TB nos últimos 2 anos;
– Bebês e crianças pequenas;
– Pessoas com outras doenças que enfraquecem o sistema imunológico;
– Pessoas idosas;
– Pessoas que não foram tratadas corretamente para TB no passado.
Pessoas desses grupos de alto risco, podem tomar remédios para evitar desenvolver a doença (profilaxia).
Infecção Latente pelo Mycobacterium tuberculosis (ILTB):
A ILTB ocorre quando uma pessoa se encontra infectada pelo Mycobacterium tuberculosis, sem manifestação da doença ativa. As pessoas com ILTB possuem um maior risco de adoecimento, uma vez que o bacilo pode ser reativado caso a resposta imunológica esteja alterada. O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos, mas o período de latência pode se estender por muitos anos. Dessa forma, diagnosticar e tratar a ILTB é uma das principais estratégias para a interromper a cadeia de transmissão da tuberculose e prevenir o desenvolvimento da forma ativa da doença, especialmente para:
1. Contatos domiciliares de pessoas diagnosticadas com TB;
1. Crianças;
1. Pessoas vivendo com HIV;
1. Pessoas em uso de tratamentos imunossupressores. 
Para isso, é importante que a equipe de saúde realize a avaliação dos contatos de pessoas com tuberculose e ofereça o exame para diagnóstico da ILTB aos grupos populacionais citados acima, mediante critérios para indicação do tratamento preventivo.
Para reduzir o risco de transmissão da tuberculose em casa e em locais públicos, recomenda-se manter os ambientes bem ventilados e com entrada de luz solar, praticar a higiene da tosse (cobrindo a boca com o antebraço ou um lenço ao tossir e espirrar) e evitar aglomerações. Já em serviços de saúde e instituições com espaços fechadosou com alta circulação de pessoas, é essencial adotar estratégias de controle da infecção, incluindo medidas administrativas e gerenciais, ações ambientais e o uso de equipamentos de proteção respiratória.
Diagnóstico:
Em países onde a doença é mais prevalente, o diagnóstico depende em sua maioria do mesmo teste arcaico utilizado nos últimos 120 anos: a microscopia do esfregaço, exame microscópico do catarro ou fluido do pulmão para identificar os bacilos da TB. O teste só é exato em metade dos casos e a efetividade é ainda menor se os pacientes testados viverem com o vírus HIV, forem crianças ou pacientes que não conseguem produzir escarro.
No Brasil, o diagnóstico da TB é realizado conforme preconizado no Manual de Recomendações Para o Controle da Tuberculose no Brasil, sendo subdividido em diagnóstico clínico, diferencial, bacteriológico, imagem, histopatológico e por outros testes diagnósticos. Para a rede laboratorial, as orientações e recomendações para o diagnóstico laboratorial de micobactérias estão contidas no Manual de Recomendações para o Diagnóstico Laboratorial de Tuberculose e Micobactérias não Tuberculosas de Interesse em Saúde Pública no Brasil.
O diagnóstico laboratorial da TB é fundamental tanto para a detecção de casos novos quanto para o controle de tratamento. O principal objetivo da rede de laboratórios vinculada ao controle da TB deve ser o de detectar casos de TB, monitorar a evolução do tratamento e documentar a cura no fim do tratamento. Para o diagnóstico laboratorial da tuberculose são utilizados os seguintes exames:
1. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) ou baciloscopia;
1. Cultura;
1. Teste de Sensibilidade aos fármacos.
Além do diagnóstico laboratorial, a avaliação clínica é de suma importância para o diagnóstico da TB e a realização da radiografia do tórax é indicada como um método complementar para esse diagnóstico.
Um novo e promissor teste de diagnóstico, o Xpert MTB/RIF, foi introduzido em 2010 e tem sido utilizado em muitos programas de Médicos sem Fronteiras MSF desde então. Ele é capaz de detectar a infecção e informar se é um caso resistente aos medicamentos num período curto de tempo. O teste não é aplicável em todos os contextos, assim como não é efetivo para diagnóstico de crianças ou de pacientes nos quais o foco infeccioso da tuberculose ocorre fora dos pulmões (tuberculose extrapulmonar). Por isso, MSF continua pressionando por mais investimento em Pesquisa e Desenvolvimento (P&D) para diagnóstico e tratamento de TB.
Tratamento:
O tratamento da tuberculose dura no mínimo seis meses, é gratuito e está disponível, exclusivamente, no Sistema Único de Saúde (SUS). São utilizados quatro medicamentos para o tratamento dos casos de tuberculose que utilizam o esquema básico: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol. A tuberculose tem cura quando o tratamento é feito de forma adequada, até o final. O papel dos profissionais de saúde em apoiar e monitorar o tratamento da tuberculose, por meio de um cuidado integral e humanizado e centrado na pessoa, é muito importante. Uma das principais estratégias para promover a adesão ao tratamento é o Tratamento Diretamente Observado (TDO).
O TDO consiste na observação da tomada do medicamento pela pessoa com tuberculose sob a observação de um profissional de saúde ou por outros profissionais capacitados, como profissionais da assistência social, entre outros, desde que supervisionados por profissionais de saúde. Esse regime de tratamento deve ser realizado, idealmente, em todos os dias úteis da semana, ou excepcionalmente, três vezes na semana. O local e o horário para a realização do TDO devem ser acordados com a pessoa e com o serviço de saúde. A pessoa com tuberculose necessita ser orientada, de forma clara, quanto às características da doença e do tratamento (duração e esquema do tratamento, recomendações sobre a utilização dos medicamentos, eventos adversos, entre outras dúvidas).
Para reduzir a interrupção do tratamento e, consequentemente, a transmissão da doença, recomenda-se a integração de tecnologias, como aplicativos de celular. Essa abordagem facilita o monitoramento, tornando-o mais flexível e acessível, o que contribui para uma maior adesão ao tratamento e aumenta as chances de cura.
Importante: logo nas primeiras semanas do tratamento, a pessoa se sente melhor e, por isso, precisa ser orientada pelo profissional de saúde a realizar o tratamento até o final, independentemente do desaparecimento dos sintomas. É importante lembrar que o tratamento irregular pode complicar a doença e resultar no desenvolvimento de tuberculose drogarresistente.
O tratamento para tuberculose sem complicações leva, no mínimo, seis meses e, na maior parte dos casos, o tratamento é feito com dois antibióticos de primeira linha: rifampicina e isoniazida. Quando os pacientes são resistentes a esses antibióticos, considera-se que eles tenham desenvolvido a TB-MDR (tuberculose multirresistente a medicamentos).
A TB-MDR não é impossível de tratar, mas o tratamento pode levar até dois anos e causar diversos efeitos colaterais graves. Além disso, o tratamento é muito caro e com uma taxa de cura baixa. Em 2012, foi lançado o primeiro medicamento contra tuberculose em mais de 50 anos, bedaquilina, que representava uma oportunidade de aumentar a taxa de cura da TB-MDR. Em 2014, um segundo medicamento, delamanida, também foi aprovado para uso. Porém, até hoje, menos de mil pessoas no mundo todo tiveram acesso aos novos medicamentos.
A tuberculose ultrarresistente (TB-XDR) é identificada quando a resistência aos medicamentos de segunda linha descritos anteriormente se desenvolve durante a TB-MDR; a chance de cura é de apenas 20%. Apesar desse fato, os projetos dos Médicos sem Fronteiras MSF apontaram resultados promissores com base no uso de um antibiótico de alta resistência, chamado linezolida, como parte do regime de tratamento para TB-XDR. Este medicamento não está amplamente disponível em alguns países, pois é extremamente caro, foi patenteado e as unidades disponíveis não estão registradas como tratamento para tuberculose, o que dificulta o acesso por meio dos estabelecimentos públicos.
Recentemente, um estudo de MSF chamado TB-PRACTECAL demonstrou que é possível tratar com 89% de sucesso as formas mais resistentes de tuberculose com uma combinação de medicações orais durante apenas seis meses. Esta combinação de medicamentos tem taxas muito menores de efeitos colaterais, o que torna tudo muito mais suportável para os pacientes. Esse é um avanço histórico, uma vez que abre caminho para a simplificação do tratamento e a melhora da qualidade de vida dos pacientes.
Vacina:
A vacina BCG (bacilo Calmette-Guérin), ofertada no Sistema Único de Saúde (SUS), protege a criança das formas mais graves da doença, como a tuberculose miliar e a tuberculose meníngea. A vacina está disponível nas salas de vacinação das unidades básicas de saúde e em algumas maternidades.
Importante: Essa vacina deve ser ministrada às crianças ao nascer, ou, no máximo, até os 4 anos, 11 meses e 29 dias.
Importante: Conheça o aplicativo Prevenir TB, que auxilia profissionais de saúde a obter informações para o cuidado adequado às pessoas com ILTB. O Prevenir TB gera fluxogramas estratégicos para o manejo clínico da infecção, além de disponibilizar informações sobre o rastreio, diagnóstico e tratamento da ILTB.
Fonte: Portal do Ministério da Saúde e Organização Mundial da Saúde - OMS