04 - RESUMO - CLINICA GERAL DOR E OPIOIDES

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1CLÍNICA MÉDICA | CLÍNICA GERAL | Dor e opióides
DOR E OPIÓIDES
DOR
●	 TIpos de dor:
○	Dor Nociceptiva:
§	Quando originada a partir de estimulação de nociceptores.
§	Somática  bem localizada;
§	Visceral  dor mais difusa;
○	Neuropática:
§	Alodinia e paroxismos aberrantes (hiperalgesia);
§	A dor crônica, não raramente, adquire um caráter neuropático. 
○	Complexas ou mistas;
●	 Quantificando a dor:
○	Escala visual analógica da dor.
Escala Visual analógica da dor.
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○	Entre aqueles incapazes de auto-relatório  o BPS (Behavioural Pain 
Scale) para paciente intubado e não intubado (BPS-NI) são mais 
confiáveis e validados.
§	Um exemplo de paciente não intubado incapaz de auto-relatar a dor: 
aquele em delirium.
BPS paciente intubado (esquerda) e não intubado (direita).
○	Relatório por “proxy”:
§	A família pode ser envolvida e sua avaliação é mais precisa do que 
enfermeiros e médicos, mas a correlação entre paciente e família é 
apenas moderada.
 
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○	Medidas fisiológicas:
§	Sinais vitais não são indicadores válidos; Só pode ser usado como pistas 
para iniciar uma avaliação mais aprofundada.
●	 Manejo:
○	Os opioides são escolha;
○	Adjuntos são recomendados para diminuir a dor e consumo de opióides, 
ou seja, dipirona e paracetamol, ketamina dose baixa, medicamentos 
para dor neuropática.
○	Não recomendado para uso rotineiro:
§	Lidocaína IV;
§	AINEs seletivos para COX-1.
Escala analgésica da Organização Mundial de Saúde (adaptado)
A estes analgésicos podem ser associados fármacos adjuvantes como os 
antidepressivos e anticonvulsivantes, entre outros.
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Uso preferencial de via oral;
Prescrever doses de horário e não só se necessário;
Utilizar a escada analgésica para a escolha correta do analgésivo;
Individualizar as doses analgésiscas;
Utilizar adjuvantes para potencializar efeito analgésico e 
tratar efeitos colaterais;
Atenção aos detalhes: profilaxia de efeitos colaterais previsíveis 
e reavaliação sistemática do controle analgésico.
●	 Opioides:
Codeina VO
Uma parcela da 
população não 
terá a enzima 
para ativá-la, 
sendo inútil 
para elas
Potência de 
1/10 da mor-
fina VO
Antitussigeno Obstipação
Tramadol VO
Potência de 
1/5 da morfi-
na VO
Dor neuropática Mais nauseante
Tramadol EV 
ou SC
Potência de 
1/10 da mor-
fina VO
Dor neuropática
Nauseas, di-
minui limiar 
convulsivo
Morfina VO 1 Dialisável
Atenção na in-
suficiência renal
 
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Morfina EV ou 
SC
Potência de 
3x da morfina 
VO
Dialisável
Atenção na in-
suficiência renal
Morfina LC
Potência igual 
da morfina 
VO
Posologia mais 
confortável
Não macerar 
(SNE/GTT),
Não serve para 
resgate
Oxicodona
Potência de 
1,5-2.0x da 
morfina VO
Posologia mais 
confortável
Não macerar 
(SNE/GTT),
Não serve para 
resgate
Metadona VO
Potência de 
5x da morfina 
VO
Dor neuropática
mais segura na 
insuficiência renal
Não dialisável 
(não depurada 
pelo rim)
Meia vida longa 
(5 a 130hs, em 
geral 30hs)
Não serve como 
analgésico de 
resgate
Metadona EV 
ou SC
Potência de 
10x da morfi-
na VO
Dor neuropática
mais segura na 
insuficiência renal
Se regaste, risco 
de intoxicação
Fentanil UT
Potência de 
100x da mor-
fina VO
Disfagia, menos 
sedante, menos 
constipante
Não serve na 
dor aguda
Transdérmico
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●	 Fentanil:
○	100x mais potente que a morfina;
○	50 mcg/ml dee fentanil equivale à 5mg/ml de morfina;
○	Diluição Padrão;
§	20 ml de Fentanil + 80ml de SF.
○	Solução final: 10mcg/ml de fentanil;
§	Equivale à 1mg de morfina por ml.
●	 Metadona:
○	Excelente opção para dor neuropática.
○	Boa biodisponibilidade oral.
○	Meia vida longa e imprevisível (12 a 24 h - podendo extender.)
○	Efeito cumulativo e maior risco de toxicidade em longo prazo.
○	Preferencialmente por médicos com ampla experiência em seu emprego.
●	 Rotação de opioide:
○	Como fazer rotação de opioide?
§	Escolher novo opióide e calcular a dose equianalgésica e reduzir 25-
50% da dose encontrada;
●	Exceção: Não se faz necessário redução na transição entre 
morfina e fentanil;
●	Atenção quanto à metadona: Redução de 75- 90% da dose.
○	Deve considerar: idade, função renal, efeitos colaterais, tipo de dor do 
paciente em questão e efeitos colaterais.
 
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●	 Intoxicação opioide:
○	Sinais e sintomas: Bradipneia + Miose + Rebaixamento do nível de 
consciência;
○	Tratamento;
§	Intoxicação grave: Suspender a medicação e reduzir em 50% as doses 
seguintes;
§	Intoxicação leve a moderada: Reduzir em 50% a dose;
§	Naloxone: uso nas bradipneias significativas (