Dor em pacientes em cuidados paliativos

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Tratamento farmacológico da dor em cuidados paliativos
● “A dor é uma experiência sensorial e emocional desgradável associada ou semelhante à associada a dano tecidual real ou
potencial do tecido.” - International Association for the Study of Pain (2020)
● dor total = físico + emocional + social + espiritual
Classificação da dor
● temporal: aguda e crônica
● mecanismo
○ nociceptiva: somática e visceral
○ neuropática: lesões no sistema nervoso
○ neuroplástica: disfuncional e/ou psicogênica; sem alterações no SN
○ mista/complexa
Manejo da dor em cuidados paliativos
● cuidados paliativos: abordagem que melhora a qualidade de vida de pacientes (adultos e crianças) e suas famílias, que
enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida (OMS, 2017)
● somente 14% das pessoas que têm indicação de CP, recebem essa assistência
● presente em
○ 80% dos pacientes com AIDS
○ 60% dos pacientes com doenças cardiovasculares e respiratórias
○ 66,6% dos pacientes com câncer e doença avançada e mestastática→ 55% dos pacientes durante o tratamento +
39,3% dos pacientes após o tratamento
○ em 38% dos casos, essa dor é moderada a grave
● barreiras para o manejo da dor
○ equipe de saúde: falta de formação no tema; mitos sobre dor e uso de opioides; seguimento inadequado dos casos
○ pacientes e familiares: mitos sobre a intratabilidade da dor; “dor é normal”; aspectos culturais e religiosos
○ sistêmicas: falta de padronização e de acesso ao uso de opioides
Avaliação da dor
● dor como 5º sinal vital
● escala visual analógica da dor (EVA)
● PQRST
○ Provocadores e Precipitantes
○ Qualidade da dor
○ Região e Radiação
○ Severidade e Sintomas associados
○ Tempo e Tratamento
Terminologias da dor
● hiperalgesia: aumento da resposta a um estímulo que normalmente é doloroso
● hipoalgesia: diminuição da resposta a estímulo normalmente dolorosos
● analgesia: ausência de dor em resposta à estimulação que normalmente é dolorosa
● hiperestesia: aumento da sensibilidade à estimulação de qualquer caráter, podendo especificar qual o tipo de hiperestesia
(hiperestesia térmica, hiperestesia tátil, etc)
● hipoestesia: diminuição da sensibilidade à estimulação de qualquer caráter, podendo especificar qual o tipo de hipoestesia
(hipoestesia térmica, hipoestesia tátil, etc)
● disestesia: sensação anormal desagradável, espontânea ou revoada
● parestesia: sensação anormal, espontânea ou evocada
● alodinia: dor resultante de um estímulo que normalmente não provoca dor (ex.: água tocando a pele, toque do tecido na pele
ou vento na área de dor)
Princípios do tratamento da dor
● avaliação cuidado do sintoma do paciente
● reconhecer o tipo de dor
● manejo de acordo com a intensidade da dor
● intervalos regulares independentemente se há dor ou não
● compreender o arsenal terapêutico disponível
● reavaliação contínua do paciente
● uso adequado de RESGATES
● atenção nos detalhes
● titulação diária com medicamento de ação curta até remissão dos sintomas
● uso de adjuvantes
● prevenção dos efeitos adversos
● reavaliação diária do paciente (acessibilidade à equipe de saúde)
● avaliação da pessoa
○ capacidade funcional
○ evolução da doença de base
○ função hepática
○ função renal
○ sintomas associados
○ interações medicamentosas
○ potencial de reabilitação
○ tratamentos não medicamentosos
● tratamento não medicamentoso
● escala da dor da OMS
○ se pular degrau mantem o anterior
○ não possui sentido prescrever opioide fraco com opioide forte
Analgésicos não opioides
Fármacos adjuvantes
● corticoesteroides
● antidepressivos
● neurolépticos
● anticonvulsivantes
● miorrelaxantes
● psicoestimulante
● capsaicina
● bisfosfonatos
Opioides fracos
Codeína
● opioide natural
● maior efeito antitussígeno
● efeito constipante→ associar laxante sempre quando usar opioide
● prescrever a cada 4 horas
○ 7,5 a 60 mg/4h
● equipotência analgésica: 1/10 da morfina oral
● sem formulação parenteral
● dose máxima recomendada: 60mg/4h
Tramadol
● opioide sintético com ação moduladora do SNC
● metabolizado no fígado em muitos metabólitos
● inibe a recaptação de noradrenalina e serotonina
● maior biodisponibilidade oral (100 vezes mais potente)
● dose: 50-100 mg VO/IV/SC de 6h/6h
● dose máxima: 400 mg/dia
● diminui o limiar convulsivo
● equipotência analgésica: ⅙ a 1/10 da morfina oral
● uso concomitante com ondansetrona reduz o efeito analgésico!→ não prescrever essa associação!! usa plasil dramin slah
qualquer outra coisa
● dor moderada: + eficiente fazer dose baixa de morfina do que usar codeína
3º degrau
Farmacologia dos opioides
● conjugação hepática
● excreção pelos rins (90-95%)
● Cmax
○ VO: 60 min
○ SC: 30 min
○ IV: 10-15 min
● meia-vida pós equilíbrio (24h)→ VO/SC/IM/IV: 3-5 horas
Morfina de ação rápida
● dimorf ou dolomoff
● comprimidos de 10 e 30mg
● solução oral: 10mg/mL (32 gotas = 10mg)
● dose administrada a cada 4 horas
● ideal para titulação da dose e resgates
● dose inicial:
○ VO: 5-10mg
○ SC: 2-3mg
● catabólito: morf 6 glucuron é dialisável
● conversão oral:parenteral = 3:1
Morfina parenteral
● dimorf injetável: ampolas de 2mg/2mL e 10mg/mL
● metabolismo hepático e excreção renal
● pode ser diluído em SF0,9% ou SG5%
● conversão oral:parenteral = 3:1
● usar em bolus em situações específicas→ evitar usar morfina em bolus→ concentração plasmática muito alta + risco de
efeitos adversos e a concentração cai muito rápido
● preferir IV contínua ou SC
● opioide forte de escolha para titulação
● dose inicial em virgens de opioides: 5mg VO ou 1-2mg IV/SC
● resgates: 15 min (IV), 30 min (SC) e 1h (VO)
Morfina de longa duração
● dimorf LC: cápsulas de 30, 60 e 100mg
● uso a cada oito a 12 horas
● conversão rápida:longa = 1:1
● início de ação: 3 a 4 horas
● evitar o uso através de sondas
● nunca triturar os microgrânulos
Oxicodona
● Oxycontin: comprimidos de 10, 20 e 40mg
● alta biodisponibilidade
● duas vezes mais potente que a morfina
● ausência de metabólitos ativos
● sistema bifásico de liberação
● não amassar e nem quebrar os comprimidos
● muito viciante
● disponível apenas por VO no Brasil
Metadona
● mytedom: ampolas 10mg/mL
● metabolismo hepático e excreção fecal e urinária: 50% de excreção intestinal e 50% de excreção renal
● opção desejável para pacientes com insuficiência renal
● meia-vida longa e imprevisível
● boa opção para dor neuropática – antagonista NMDA
● uso com cautela em pacientes cardiopatas (prolongamento QT e arritmias)
● posologia inicial: 5mg VO (2,5mg-IV/SC) a cada 12, 8 ou 6h
● náuseas podem significar intoxicação por opioide
Fentanil transdérmico
● DUROGESIC TD: adesivos com liberação de 25, 50, 75 ou 100mcg/h
● início de ação: 12 a 24h
● troca dos adesivos a cada 72 horas
● evitar calor local e hipertermia
● conversão: 25mcg/h = 60mg de morfina oral
● resgates devem ser feitos com Morfina de ação rápida
● dose máxima = 300-400mcg/h
● 100x mais potente que morfina
Eventos adversos e tolerância
● náuseas e vômitos
● sonolência
● confusão mental
● constipação intestinal
● boca seca
● sudorese
● prurido
● retenção urinária
● depressão respiratória
● efeito adverso x toxicidade
○ EA: começa assim que começa o remédio e tende a melhorar conforme o paciente desenvolve tolerância
○ toxicidade: aparece mais tardiamente
Toxicidade
● depressão respiratória (FR < 8 ipm = naloxone 0,04 mg IV a cada 3 min)
● rebaixamento do nível de consciência
● miose
● hiperalgesia
● alodinia
● mioclonias (contração breve, em onda, de um músculo ou grupo de músculos)
● conduta: hidratação, redução da dose em 25-30%, rotação de opioides
Opioides na insuficiência hepática
● morfina: diminuir doses de 3 a 10x
● metadona: não recomendada
● fentanil: aumento significativo da meia vida + alto risco de toxicidade
● oxicodona: não utilizar
● codeína: não utilizar
● tramadol: não utilizar
Opioides na insuficiência renal
● metadona: droga recomendada
● morfina: diminuição significativa da eliminaçãodo metabólito ativo que é 15x mais neurotóxico que a morfina. A diálise
peritoneal não retira o catabólito
● fentanil: droga segura e é considerada a DROGA DE ESCOLHA
Doses de resgate
● opioides de ação rápida
● não utilizar opioides de liberação controlada
● 5 a 10% da dose total das 24h
● via oral, preferencialmente, a cada hora por “no máximo” três vezes
● esperar o tempo para atingir a Cmax
○ VO: 60 minutos
○ SC: 30 minutos
○ IV: 10 a 15 minutos
Ajuste final dos opioides
● aumento progressivo até o controle da dor (ESAS <= 3) ou efeito colateral intolerável
● conversão para opioide de ação prolongada
● resgate preferencial com a mesma droga
Dor pouco responsiva a doses crescentes de opioides
● risco aumentado de efeitos adversos
● alternativa: considerar rotação de opioides
● uso de adjuvantes
● abordagem não farmacológica
○ TENS
○ calor/frio
○ acupuntura
○ massagem
○ meditação
Rotação de opioide
● reduzir 25% da dose do “novo” opioide por conta da tolerância cruzada
● morfina 60mg/dia VO = Metadona 12mg/dia VO
● metadona 9mg/dia (arredonda para 10mg) VO
4º degrau
● intervenção para bloqueio de gânglios
● analgesia intervencionista
● preciso acompanhar e reavaliar o paciente frequentemente para controle efetivo da dor
● não tem sentido associar opioides fortes e fracos
● não esquecer dos ADJUVANTES, sobremaneira a dexametasona em pacientes com câncer
● atentar para os sinais de toxicidade, comorbidades e interações medicamentosas