Hora da Verdade - Cirurgia Parte II

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Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
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HORA DA VERDADE
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HORA DA VERDADE
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CIRURGIA PEDIÁTRICA
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ESTENOSE HIPERTRÓFICA DE 
PILORO
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INTRODUÇÃO
med.estrategia.comAntonio Rivas
• HIPERTROFIA IDIOPÁTICA DA CAMADA CIRCULAR DA MUSCULATURA DO PILORO
• HIPERTROFIA LEVA À REDUÇÃO DA LUZ INTESTINAL → ESTENOSE → QUADRO 
OBSTRUTIVO MECÂNICO ALTO
• 4 VEZES MAIS COMUM EM MENINOS EM RELAÇÃO ÀS MENINAS
APRESETAÇÃO CLÍNICA
Antonio Rivas
• CRIANÇA ENTRE 2 E 8 SEMANAS DE VIDA
• VÔMITOS EM JATO, SEM BILE
• APETITE PRESERVADO
• ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA E HIPOCALÊMICA (BRADIPNÉIA)
• PALPAÇÃO DE TUMORAÇÃO NO PILORO EM FORMA DE AZEITONA → OLIVA 
PILÓRICA
• ONDAS DE KUSSMAUL
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DIAGNÓSTICO
Antonio Rivas
• CLÍNICA + OLIVA PALPÁVEL → FECHA DIAGNÓSTICO
• CLÍNICA + DÚVIDA DIAGNÓSTICA → USG
- ESPESSAMENTO PILÓRICO SUPERIOR A 3-4mm 
- COMPRIMEMENTO PILÓRICO SUPREIOR A 15-18MM
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TRATAMENTO
Antonio Rivas
PILOROTOMIA LONGITUDINAL A FREDET-RAMSTEDT. 
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Nome do professor
Cai na Prova
Um lactente masculino, de 2 meses, é levado à emergência com história de vômitos não biliosos
que iniciaram com três semanas de vida e progressivamente pioraram. Há 2 dias, passou a
vomitar após as mamadas e hoje o vômito está em jato. Ao exame físico, apresenta-se irritado,
faminto, muito emagrecido; no epigástrio, foi observado onda peristáltica se deslocando da
esquerda para direita e, após a criança vomitar, palpada à direita, também no epigástrio, massa
firme e móvel com cerca de 2 cm de diâmetro.
Com base na principal hipótese diagnóstica, o distúrbio ácido-básico que se espera encontrar
nesse lactente é
a) alcalose metabólica hipoclorêmica.
b) acidose metabólica hiperclorêmica.
c) acidose metabólica hipoclorêmica.
d) alcalose metabólica hiperclorêmica
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Nome do professor
Cai na Prova
Um lactente masculino, de 2 meses, é levado à emergência com história de vômitos não biliosos
que iniciaram com três semanas de vida e progressivamente pioraram. Há 2 dias, passou a
vomitar após as mamadas e hoje o vômito está em jato. Ao exame físico, apresenta-se irritado,
faminto, muito emagrecido; no epigástrio, foi observado onda peristáltica se deslocando da
esquerda para direita e, após a criança vomitar, palpada à direita, também no epigástrio, massa
firme e móvel com cerca de 2 cm de diâmetro.
Com base na principal hipótese diagnóstica, o distúrbio ácido-básico que se espera encontrar
nesse lactente é
a) alcalose metabólica hipoclorêmica.
b) acidose metabólica hiperclorêmica.
c) acidose metabólica hipoclorêmica.
d) alcalose metabólica hiperclorêmica
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INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL
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INTRODUÇÃO
Antonio Rivas
• UM SEGMENTO DE INTESTINO INVAGINA-SE PARA A PRÓPRIA LUZ INTESTINAL
• EDEMA, ISQUEMIA, NECROSE E PERFURAÇÃO
• 90% DOS CASOS EM CRIANÇA É IDIOPÁTICA E 10% HÁ CABEÇA DE 
INVAGINAÇÃO → PRINCIPAL: DIVERTÍCULO DE MECKEL
• CRIANÇAS DE ATÉ 2 ANOS DE IDADE (PRINCIPALMENTE DE 4 A 12 MESES)
• PRINCIPAL LOCAL DE INVAGINAÇÃO → JUNÇÃO ILEOCECAL (80%) 
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Antonio Rivas
• DOR ABDOMINAL AGUDA E INTENSA, EM CÓLICA, DE CARATER INTERMITENTE 
MAS COM FREQUÊNCIA CRESCENTE.
• ELIMINAÇÃO ANAL DE MUCO COM SANGUE (FEZES EM GELÉIA DE MORANGO).
• SE NÃO TRATADA → OBSTRUÇÃO FRANCA, ISQUEMIA, PERFURAÇÃO E 
PERITONITE.
• EXAME FISICO: MASSA ALONGADA TUBULIFORME E SINAL DE DANCE.
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APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Antonio Rivas
FONTE: PROVA DE ACESSO DIRETO DO HOSPITAL DAS 
CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DA USP –SP (2017)
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DIAGNÓSTICO
Antonio Rivas
• RADIOGRAFIA (INESPECÍFICO)→ DESTENSÃO DE ALÇAS, COLON MURCHO
• USG DE ABDOME → EXAME DIAGNÓSTICO INICIAL DE ESCOLHA:
1. O “SINAL DO ALVO” - CAMADAS CONCÊNTRICAS DE ECOGENICIDADES
DIFERENTES, EM VISÃO TRANSVERSAL.
2. O “PSEUDO-RIM” - QUANDO A INVAGINAÇÃO É VISTA LONGITUDINALMENTE.
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DIAGNÓSTICO
Antonio Rivas
SINAL DO ALVO PSEUDORIM
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TRATAMENTO
Antonio Rivas
• REDUÇÃO HIDROSTÁTICA → ENEMA (80% DE SUCESSO)
• CIRURGIA SE:
- PRESENÇA DE PERITONITE
- INSTABILIDADE HEMODINÂMICA
- CAUSA ANATÔMICA DE INVAGINAÇÃO (LESÃO CONDUTORA)
- FALHA DA REDUÇÃO HIDROSTÁTICA
- RECORRÊNCIAS MÚLTIPLAS (3ª FALHA APÓS REDUÇÃO HIDROSTÁTICA)
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Nome do professor
Cai na Prova
Um lactente de 9 meses é levado à emergência de um hospital público municipal para avaliação de dor
abdominal aguda. A mãe refere que a criança começou a apresentar os sintomas há cerca de 12 horas e que
a dor ocorre de forma intensa seguida por períodos de acalmia e subsequente piora. Ela também diz que
reparou que a fralda da criança estava com fezes entremeadas de sangue e muco. Ao exame clínico, a
criança se apresentava irritada, desidratada (+2/+4) e hipocorada (+2/+4); as auscultas cardíaca e respiratória
não apresentavam anormalidades; e percebeu-se o abdome distendido, sem visceromegalias, com peristalse
aumentada.
A principal hipótese diagnóstica e a condição clínica geralmente associada são, respectivamente,
a) invaginação intestinal; infecção viral de vias aéreas.
b) volvo intestinal; constipação devido à aganglionose do cólon.
c) estenose hipertrófica de piloro; primogênitos do sexo masculino.
d) apendicite aguda; alimentação pobre em resíduos com formação de coprólitos.
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Nome do professor
Cai na Prova
Um lactente de 9 meses é levado à emergência de um hospital público municipal para avaliação de dor
abdominal aguda. A mãe refere que a criança começou a apresentar os sintomas há cerca de 12 horas e que
a dor ocorre de forma intensa seguida por períodos de acalmia e subsequente piora. Ela também diz que
reparou que a fralda da criança estava com fezes entremeadas de sangue e muco. Ao exame clínico, a
criança se apresentava irritada, desidratada (+2/+4) e hipocorada (+2/+4); as auscultas cardíaca e respiratória
não apresentavam anormalidades; e percebeu-se o abdome distendido, sem visceromegalias, com peristalse
aumentada.
A principal hipótese diagnóstica e a condição clínica geralmente associada são, respectivamente,
a) invaginação intestinal; infecção viral de vias aéreas.
b) volvo intestinal; constipação devido à aganglionose do cólon.
c) estenose hipertrófica de piloro; primogênitos do sexo masculino.
d) apendicite aguda; alimentação pobre em resíduos com formação de coprólitos.
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Nome do professor
Cai na Prova
A invaginação intestinal mostra-se como um quadro de dor abdominal aguda, em cólica, de
aparecimento abrupto, na maioria das vezes sem antecedentes ou sintomas prodrômicos.
Embora na maioria das vezes não haja sintomas que antecedam o quadro agudo, pode ocorrer
invaginação logo após um quadro de diarreia. Na suspeita de invaginação, o toque retal é útil.
Qual é o exame que, atualmente, tem se tornado fundamental para o diagnóstico?
a) Ultrassonografia de abdome.
b) Radiografia simples do abdome.
c) Enema opaco.
d) Tomografia de abdome.
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Nome do professor
Cai na Prova
A invaginação intestinal mostra-se como um quadro de dor abdominal aguda, em cólica, de
aparecimento abrupto, na maioria das vezes sem antecedentes ou sintomas prodrômicos.
Embora na maioria das vezes não haja sintomas que antecedam o quadro agudo, pode ocorrer
invaginação logo após um quadro de diarreia. Na suspeita de invaginação, o toque retal é útil.
Qual é o exame que, atualmente, tem se tornado fundamental para o diagnóstico?
a) Ultrassonografia de abdome.
b) Radiografia simples do abdome.
c) Enema opaco.
d) Tomografiade abdome.
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HÉRNIA INGUINAL
HÉRNIA INGUINAL
Antonio Rivas
INTRODUÇÃO 
• PASSAGEM DE CONTEÚDO ABDOMINAL ATRAVÉS DO CANAL INGUINAL
• HÉRNIA DO TIPO INDIRETA
• MAIS COMUM EM PREMATUROS
• 6 VEZES MAIS PREVALENTE EM MENINOS
• 60% DO LADO DIREITO, 30% ESQUERDO ,10% BILATERAIS
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HÉRNIA INGUINAL
Antonio Rivas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• ABAULAMENTO INTERMITENTE OU PERSISTENTE DA REGIÃO INGUINAL (EM DIREÇÃO AO 
ESCROTO)
• INDOLOR (A EXCEÇÃO DOS CASOS EM QUE HÁ COMPLICAÇÃO)
DIAGNÓSTICO
• ESSENCIALMENTE CLÍNICO. CASO HAJA DÚVIDA, PODE SER CONFIRMADO ATRAVÉS DE USG
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HÉRNIA INGUINAL
Antonio Rivas
TRATAMENTO → CIRURGIA
• HÉRNIAS NÃO COMPLICADAS → INDICADA CIRURGIA ELETIVA AO DIAGNÓSTICO
• CASO DIAGNÓSTICO NO BEÇÃRIO → TENDÊNCIA A OPERAR ANTES DA ALTA.
• QUAL A NECESSIDADE DE CIRURGIA? → ALTO RISCO DE ENCARCERAMENTO E 
ESTRANGULAMENTO
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HÉRNIA INGUINAL
Antonio Rivas
QUAL A CIRURGIA?
- INGUINOTOMIA
- ISOLAMENTO DO SACO HERNIÁRIO
- REDUÇÃO DOS ELEMENTOS HERNIADOS
- LIGADURA ALTA DO SACO HERNIÁRIO
NÃO UTILIZA TELA NEM MANIPULA OS ELEMENTOS DA PAREDE ABDOMINAL
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HÉRNIA INGUINAL
Antonio Rivas
COMPLICAÇÕES
ENCARCERAMENTO
• ABAULAMENTO SEM REDUÇÃO ESPONTÂNEA
• TUMORAÇÃO ENDURECIDA E DOLOROSA À PALPAÇÃO
ESTRANGULAMENTO
• ABAULAMENTO SEM REDUÇÃO ESPONTÂNEA
• HIPEREMIA DA PELE SOBREJACENTE À HÉRNIA
• SINAIS DE PERITONITE
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HÉRNIA INGUINAL
Antonio Rivas
COMPLICAÇÕES
CONDUTA ENCARCERAMENTO → REDUÇÃO MANUAL E PROGRAMAR EM 24 A 48h
CIRURGIA DE URGÊNCIA SE SINAIS DE ESTRANGULAMENTO OU OBSTRUÇÃO :
• TOXÊMIA
• IRRITAÇÃO PERITONIAL 
• HIPEREMIA CUTÂNEA
• DISTENSÃO ABDOMINAL E VÔMITOS
• PARADA DE ELIMINAÇÃO DE FEZES E FLATOS
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Nome do professor
Cai na Prova
Uma lactente com 1 ano de idade foi levada à Unidade Básica de Saúde para atendimento. A
mãe relatou que a menina apresentava uma tumoração na região inguinal direita durante o
banho, porém que tinha desaparecido no dia seguinte. Durante o exame físico, foi confirmada
uma nodulação na região inguinal direita, móvel, indolor, redutível e com transiluminação
negativa. Nesse caso, a suspeita diagnóstica e a conduta terapêutica corretas são
a) adenomegalia inguinal e manter conduta expectante.
b) hérnia inguinal e realizar tratamento operatório eletivo.
c) hérnia inguinal e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
d) cisto do canal de Nuck e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
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Nome do professor
Cai na Prova
Uma lactente com 1 ano de idade foi levada à Unidade Básica de Saúde para atendimento. A
mãe relatou que a menina apresentava uma tumoração na região inguinal direita durante o
banho, porém que tinha desaparecido no dia seguinte. Durante o exame físico, foi confirmada
uma nodulação na região inguinal direita, móvel, indolor, redutível e com transiluminação
negativa. Nesse caso, a suspeita diagnóstica e a conduta terapêutica corretas são
a) adenomegalia inguinal e manter conduta expectante.
b) hérnia inguinal e realizar tratamento operatório eletivo.
c) hérnia inguinal e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
d) cisto do canal de Nuck e aguardar a regressão espontânea até os 5 anos de idade.
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HIDROCELE COMUNICANTE
HIDROCELE COMUNICANTE
Antonio Rivas
INTRODUÇÃO
• ACÚMULO DE LÍQUIDO AO REDOR DO TESTÍCULO ENTRE AS TÚNICAS VAGINAIS.
• DECORRE DO DEFEITO NO FECHAMENTO DO CONDUTO PERITONIOVAGINAL 
(ESTREITO) → PASSA LÍQUIDO MAS NÃO VÍSCERA
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HIDROCELE COMUNICANTE
Antonio Rivas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• AUMENTO DO VOLUME ESCROTAL (INDOLOR)
• MENOR PELA MANHÃ E AUMENTO DE VOLUME AO 
LONGO DO DIA
• TRANSILUMINAÇÃO POSITIVA
PARA A PROVA: AUMENTO DO VOLUME ESCROTAL COM TRANSILUMINAÇÃO POSITIVA = HIDROCELE
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HIDROCELE COMUNICANTE
Antonio Rivas
TRATAMENTO
• FREQUENTE CURA ESPONTÂNEA NOS PRIMEIROS MESES DE VIDA → CONDUTA 
EXPECTANTE ATÉ 10 A 12 MESES
• APÓS ESSE PERÍODO → HIDROCELECTOMIA EM CARÁTER ELETIVO
• NÃO SE TRATA HIDROCELE COM ASPIRAÇÃO!
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CRIPTORQUIDIA
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INTRODUÇÃO
Antonio Rivas
• AUSÊNCIA DE UM OU AMBOS OS TESTÍCULOS NA BOLSA ESCROTAL
• ATÉ 30% DOS PREMATUROS E 3% DOS RN A TERMO
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DIAGNÓSTICO
Antonio Rivas
• EXAME FÍSICO EM POSIÇÃO SUPINA
• EXAME DE IMAGEM → NÃO TEM APLICAÇÃO DE ROTINA
CRIPTORQUIDIA BILATERAL → INVESTIGAR SÍNDROMES
CRIPTORQUIDIA + HIPOSPÁDIA → INVESTIGAR DDS
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TRATAMENTO
Antonio Rivas
• ATÉ 77% DESCIDA ESPONTÂNEA ATÉ 3o MES → AGUARDAR DESCIDA ATÉ 6 MESES A 
1ANO
• APÓS PERÍODO DE ESPERA SE AUSÊNCIA DE DESCIDA → CIRURGIA.
TESTÍCULO PALPÁVEL → ORQUIDOPEXIA
TESTÍCULO IMPALPÁVEL → LAPAROSCOPIA
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TRATAMENTO
Antonio Rivas
CRIPTORQUIDI
A
TESTÍCULO 
PALPÁVEL
LIBERAÇÃO + 
POSICIONAMENTO NA 
BOLSA TESTICULAR + 
ORQUIDOPEXIA
TESTÍCULO 
IMPALPÁVEL 
(INTRA-
ABDOMINAL)
→
LAPAROSCOPIA
ATÉ 2cm DO ANEL 
INGUINAL INTERNO
INGUINOTOMIA + 
LIBERAÇÃO + 
POSICIONAMENTO NA 
BOLSA TESTICULAR + 
ORQUIDOPEXIA
MAIS DE 2cm DO 
ANEL INGUINAL 
INTERNO
CIRURGIA DE 
FOWLLER STEPHENS
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Nome do professor
Cai na Prova
Lactente com 10 meses de idade é trazido pela mãe para consulta de Puericultura em
Ambulatório de Pediatria. Ao examiná-lo, o médico pediatra observou que o testículo direito não
se encontrava na bolsa escrotal e que não havia sinais de que o testículo estivesse no canal
inguinal nem na região perineal. O testículo esquerdo estava palpável no saco escrotal e era de
tamanho adequado. Qual a conduta correta para esse caso?
a) Encaminhar para conduta cirúrgica, indicada de preferência, entre 6 e 18 meses de idade.
b) Conduta expectante, pois pode ocorrer a descida do testículo até os três anos de idade.
c) Realizar ressonância magnética para localizar o testículo e acompanhar até os dois anos de
idade.
d) Iniciar terapia hormonal por 6 meses e, se não houver resposta, encaminhar para cirurgia.
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Nome do professor
Cai na Prova
Lactente com 10 meses de idade é trazido pela mãe para consulta de Puericultura em
Ambulatório de Pediatria. Ao examiná-lo, o médico pediatra observou que o testículo direito não
se encontrava na bolsa escrotal e que não havia sinais de que o testículo estivesse no canal
inguinal nem na região perineal. O testículo esquerdo estava palpável no saco escrotal e era de
tamanho adequado. Qual a conduta correta para esse caso?
a) Encaminhar para conduta cirúrgica, indicada de preferência, entre 6 e 18 meses de
idade.
b) Conduta expectante, pois pode ocorrer a descida do testículo até os três anos de idade.
c) Realizar ressonância magnética para localizar o testículo e acompanhar até os dois anos de
idade.
d) Iniciar terapia hormonal por 6 meses e, se não houver resposta, encaminhar para cirurgia.
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ESCROTO AGUDO
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TORÇÃO TESTICULAR
Antonio Rivas
INTRODUÇÃO
• DEFINIÇÃO → TORÇÃO DO FUNÍCULO ESPERMÁTICO
• MAIS COMUM NO FINAL DA INFÂNCIA / INÍCIO DA ADOLESCÊNCIA (PICO 14 ANOS)
• PRINCIPAL CAUSA DE ESCROTO AGUDO EM CRINAÇAS
• APÓS TORÇÃO HÁ OCLUSÃO VASCULAR → ISQUEMIA
• ISQUEMIA → NECROSE TESTICULAR EM 4 A 6 HORAS
TORÇÃO DE TESTÍCULO É UMA EMERGÊNCIA CIRÚRGICA
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TORÇÃO TESTICULAR
Antonio Rivas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• DOR DE INÍCIO ABRUPTO, UNILATERAL, FREQUENTEMENTE DURANTE O SONO
• REFLEXO CREMASTÉRICO DIMINUÍDO OU ABOLIDO;
• TESTÍCULO EM POSIÇÃO ALTA NA BOLSA ESCROTAL (SINAL DE BRUNZEL)
• HORIZONTALIZAÇÃO DA GÔNADA (SINAL DE ANGELL)
• DOR QUE NÃO MELHORA OU SE AGRAVA QUANDO O EXAMINADOR ELEVAO TESTÍCULO
MANUALMENTE (SINAL DE PREHN NEGATIVO)
• EDEMA TESTICULAR E DOR À PALPAÇÃO
DIAGNÓSTICO É CLÍNICO. SE DÚVIDA → USG COM DOPPLER. SE DOPPLER INDIPONÍVEL 
OU SE FOR DEMORAR → CIRURGIA!
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TORÇÃO TESTICULAR
Antonio Rivas
TRATAMENTO
CIRURGIA → ACESSO PELA BOLSA TESTICULAR + DESTORÇÃO DA
GONADA
- SE TESTÍCULO VIÁVEL → ORQUIDOPEXIA BILATERAL
- SE TESTÍCULO INVIÁVEL → ORQUIECTOMIA DO TESTÍCULO
INVIÁVEL + ORQUIDOPEXIA CONTRALATERAL
TESTÍCULO INVIÁVEL med.estrategia.com
ORQUIEPIDIDIMITE
Antonio Rivas
• CONDIÇÃO INFECTO-INFLAMATÓRIA DO EPIDÍDIMO E DO TESTÍCULO
• PRINCIPAL ETIOLOGIA → INFECÇÃO BACTERIANA
CRIANÇAS → GRAM NEGATIVOS
ADULTOS → CLAMÍDIA E OUTROS MICRO-ORGANISMOS SEXUALMENTE 
TRANSMISSÍVEIS. COMUM ASSOCIAÇÃO COM SINTOMAS DO 
TGU
PRINCIPAL CAUSA DE ESCROTO AGUDO EM ADULTOS, PORÉM INCOMUM EM 
CRIANÇAS
TRATAMENTO : ANTIBIÓTICOTERAPIA
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ESCROTO AGUDO
Antonio Rivas
TORÇÃO TESTICULAR ORQUIEPIDIDIMITE
Principal causa de escroto agudo na criança e 
adolescente.
Principal causa de escroto agudo no adulto.
Dor testicular súbita e intensa.
Dor insidiosa. Presença de sintomas 
urinários.
Reflexo cremastérico diminuído/abolido. Reflexo cremastérico normal.
Sinal de Prehn ausente. Sinal de Prehn presente.
Sinal de Angell presente. Sinal de Angell Ausente.
Ultrassom Doppler: ausência de fluxo vascular 
no testículo acometido.
Ultrassom Doppler: aumento da 
vascularização do testículo acometido, 
devido ao intenso processo inflamatório-
infeccioso.
Tratamento cirúrgico (orquidopexia 
BILATERAL).
Tratamento clínico: Antibioticoterapia.
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Nome do professor
Cai na Prova
Na suspeita clínica de torção testicular, emergência médica, o diagnóstico e o tratamento devem
ser realizados nas primeiras 12 horas, na tentativa de preservar a função do órgão. Qual exame
de imagem está indicado nessa fase?
a) Tomografia computadorizada
b) Ultrassonografia com doppler
c) Ressonância nuclear magnética
d) Arteriografia do cordão espermático
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Nome do professor
Cai na Prova
Na suspeita clínica de torção testicular, emergência médica, o diagnóstico e o tratamento devem
ser realizados nas primeiras 12 horas, na tentativa de preservar a função do órgão. Qual exame
de imagem está indicado nessa fase?
a) Tomografia computadorizada
b) Ultrassonografia com doppler
c) Ressonância nuclear magnética
d) Arteriografia do cordão espermático
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TUMORES ABDOMINAIS DA INFÂNCIA
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NEUROBLASTOMA
Antonio Rivas
INTRODUÇÃO
• ORIGINÁRIO DAS CÉLULAS DA CRISTA NEURAL
• TUMOR SÓLIDO EXTRACRÂNIANO MAIS COMUM NA INFÂNCIA
• NEOPLASIA MALIGNA DO SISTEMA NERVOSO AUTONOMO
• 65% DAS VEZES INTRABDOMINAL (50% GLÂNDULA ADRENAL)
• COMPORTAMENTO IMPREVISÍVEL → DESDE REGRESSÃO ESPONTÂNEA ATÉ TUMOR
MUITO AGRESSIVO
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NEUROBLASTOMA
Antonio Rivas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• SINTOMAS COMPRESSIVOS → VARIA DE ACORDO COMA LOCALIZAÇÃO DO TUMOR
• APRESENTAÇÃO TÍPICA (PROVA) MASSA ABDOMINAL, ENDURECIDA E IRREGULAR 
QUE CRUZA A LINHA MÉDIA
• SINTOMAS CONSTITUCIONAIS 
• PODE HAVER SECREÇÃO DE CATECOLAMINAS → TAQUICARDIA, HIPERTENSÃO, 
SUDORESE E RUBOR FACIAL
• DOR ÓSSEA (DISSEMINAÇÃO METASTÁTICA PARA OSSOS E MEDULA)
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NEUROBLASTOMA
Antonio Rivas
DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
.MASSA SÓLIDA
.LOJA ADRENAL
.PRESERVA O SISTEMA PIELOCALININAL
• AUMENTO NÍVEIS DE CATECOLAMINAS E
METABÓLITOS (ÁCIDO VANILMANDÉLICO E
HOMOVANÍLICO)
• CINTILOGRAFIA COM MIBG → METÁSTASES E
SEGUIMENTO PÓS TERAPIA
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NEUROBLASTOMA
Antonio Rivas
TRATAMENTO
• RESSECÇÃO CIRURGICA (QUANDO POSSÍVEL)
• QT NEOADJUVANTE → CITORREDUÇÃO
• RT → CONTROLE LOCAL E TRATAMENTO DE 
METÁSTASES
Fatores associados a pior prognóstico incluem idade maior que 1 ano, doença metastática 
ao diagnóstico e classificação histopatológica desfavorável.
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NEFROBLASTOMA (WILMS)
Antonio Rivas
INTRODUÇÃO
• SEGUNDA NEOPLASIA SÓLIDA ABDOMINAL MAIS COMUM
• 75% DOS CASOS EM IDADE INFERIOR A 5 ANOS
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NEFROBLASTOMA (WILMS)
Antonio Rivas
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
• CRIANÇA COM IDADE PRÓXIMA A 5 ANOS
• MASSA ABDOMINAL LISA E REGULAR EM LOJA RENAL QUE NÃO ULTRAPASSA A LINHA 
MÉDIA
• DOR ABDOMINAL E HEMATÚRIA
• SINTOMAS CONSTITUCIONAIS NÃO SÃO FREQUENTES
• SÍTIOS DE METÁSTASE: PULMÕES E FÍGADO
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NEFROBLASTOMA (WILMS)
Antonio Rivas
DIAGNÓSTICO
• TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA → EXAME DE ESCOLHA
• HISTOPATOLÓGICO
- FAVORÁVEL (MAIS COMUM): CÉLULAS BLASTEMAIS, ESTROMAIS E EPITELIAIS
- DESFAVORÁVEL: ANAPLASIA
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NEFROBLASTOMA (WILMS)
Antonio Rivas
TRATAMENTO
• RESSECÇÃO CIRURGICA ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA.
• A RADIOTERAPIA TAMBÉM PODE SER ASSOCIADA AO TRATAMENTO, DEPENDENDO 
DO ESTADIAMENTO E TIPO HISTOLÓGICO
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Nome do professor
Cai na Prova
Um pré-escolar do sexo masculino, com quatro anos de idade, apresentou massa palpável em mesogástrio
esquerdo durante exame médico de rotina. A mãe nega história de dor abdominal, febre, constipação, porém
refere que há quatro meses a criança vem apresentando distensão abdominal e urina escura. O diagnóstico
dessa criança é:
a) tumor de Wilms.
b) glomerulonefrite.
c) infecção urinária.
d) parasitose intestinal.
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Nome do professor
Cai na Prova
Um pré-escolar do sexo masculino, com quatro anos de idade, apresentou massa palpável em mesogástrio
esquerdo durante exame médico de rotina. A mãe nega história de dor abdominal, febre, constipação, porém
refere que há quatro meses a criança vem apresentando distensão abdominal e urina escura. O diagnóstico
dessa criança é:
a) tumor de Wilms.
b) glomerulonefrite.
c) infecção urinária.
d) parasitose intestinal.
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Nome do professor
Cai na Prova
As tumorações abdominais na infância apresentam as mais variadas etiologias, geralmente são doenças
benignas, como hidronefrose, rim multicístico, hepatoesplenomegalia infecciosa, bezoar, malformação
intestinal ou cistos. Os tumores malignos nessa faixa etária são raros, mas a elucidação diagnóstica precoce
é imprescindível para garantir possibilidades de cura para o paciente. A estratégia para o diagnóstico do
tumor abdominal inclui história clínica, exame físico, exames laboratoriais e de imagem. Entre as crianças de
0 a 2 anos, o tumor maligno abdominal retroperitoneal mais frequente é:
a) Neuroblastoma.
b) Nefroblastoma.
c) Hepatoblastoma.
d) Rabdomiossarcoma.
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Nome do professor
Cai na Prova
As tumorações abdominais na infância apresentam as mais variadas etiologias, geralmente são doenças
benignas, como hidronefrose, rim multicístico, hepatoesplenomegalia infecciosa, bezoar, malformação
intestinal ou cistos. Os tumores malignos nessa faixa etária são raros, mas a elucidação diagnóstica precoce
é imprescindível para garantir possibilidades de cura para o paciente. A estratégia para o diagnóstico do
tumor abdominal inclui história clínica, exame físico, exames laboratoriais e de imagem. Entre as crianças de
0 a 2 anos, o tumor maligno abdominal retroperitoneal mais frequente é:
a) Neuroblastoma.
b) Nefroblastoma.
c) Hepatoblastoma.
d) Rabdomiossarcoma.
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TRAUMA
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Avaliação primária
PRINCÍPIO NORTEADOR DO ATLS
Antonio Rivas
COMO É ORGANIZADO O ATENDIMENTO
INICIAL DA VÍTIMA DE TRAUMA?
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Antonio Rivas
MNEMÔNICO DE AVALIAÇÃO INICIAL - ATLS
"A” (AIRWAY) IMOBILIZAÇÃO CERVICAL + DESOBSTRUIR VIA AÉREA + OFERTA DE O2 SOB MÁSCARA OU VIA 
AÉREA DEFINITIVA
"B"(BREATHING) IDENTIFICAR E TRATAR AFECÇÕES VENTILATÓRIAS (PNEUMOTÓRAX, HEMOTÓRAX, LATQB ETC..)
"C" (CIRCULATION) IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DOS FOCOS DE HEMORRAGIA 2 ACESSOS VENOSOS(MÍNIMO 
18G), INFUSÃO DE 1000ML DE CRISTALÓIDE AQUECIDO, AVALIAR NECESSIDADE DE SANGUE
"D" (DISABILITY) GLASGOW E PUPILAS
"E" (EXPOSURE AND 
ENVIROMENTAL CONTROL)
EXPOSIÇÃO E CONTROLE AMBIENTAL (EVITANDO HIPOTERMIA)
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TRÍADE LETAL
Antonio Rivas
HIPOTERMIA
COAGULOPATIA
ACIDOSE 
METABÓLICA
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DISCURSIVA
Uma Unidade de Atendimento Médico Móvel Avançada (UTI móvel) foi acionada para atendimento das vítimas de acidente envolvendo
colisão de um veículo de passeio com uma árvore. A cena do acidente apresenta um carro de passeio com para-brisa íntegro e
deformidade de cerca de 35 cm na lateral, do lado do motorista, sem sinais de vazamento de combustível ou princípio de incêndio; há,
ainda, uma árvore caída junto ao carro. Ao lado da porta do passageiro, há um homem com cerca de 50 anos de idade em óbito e, no
banco do motorista, encontra-se um homem com cerca de 30 anos de idade, com o cinto de segurança afivelado, que se queixa de
moderada dor torácica do lado esquerdo à inspiração, dispneia leve e dor intensa no membro inferior esquerdo. Ao exame físico
apresenta dor à palpação torácica do gradeado costal esquerdo; ausculta pulmonar simétrica; frequência respiratória = 26 irpm; pressão
arterial sistólica = 85 mmHg; frequência cardíaca = 130 bpm; oximetria de pulso com saturação de oxigênio = 92% em ar ambiente; escore
da escala de coma de Glasgow = 13; pupilas isocóricas e fotorreagentes; enchimento capilar maior que dois segundos; deformidade no
braço esquerdo; e ferimento de aproximadamente 20 cm na coxa esquerda com sangramento venoso significativo. Considerando o
atendimento inicial do traumatizado na cena e a sistematização desse caso clínico a ser realizada pela equipe de atendimento pré-
hospitalar móvel, faça o que se pede no item a seguir. Descreva a sequência da avaliação primária do atendimento ao paciente (ABCDE),
definindo a conduta a ser adotada em cada etapa da sistematização.
Cai na Prova
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Assinale a alternativa CORRETA: Em um paciente politraumatizado assinale o item de maior prioridade na
abordagem do mesmo:
a) Assegurar a permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical.
b) Reposição volêmica.
c) Exame neurológico – Escala de Coma de Glasgow.
d) Imobilização de membros fraturados.
e) Exposição do paciente com controle do meio ambiente.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Assinale a alternativa CORRETA: Em um paciente politraumatizado assinale o item de maior prioridade na
abordagem do mesmo:
a) Assegurar a permeabilidade das vias aéreas com proteção da coluna cervical.
b) Reposição volêmica.
c) Exame neurológico – Escala de Coma de Glasgow.
d) Imobilização de membros fraturados.
e) Exposição do paciente com controle do meio ambiente.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Quais são os elementos constituintes da chamada “tríade fatal” que representam a última manifestação de
alterações nos equilíbrios molecular, celular e hemodinâmico do paciente crítico?
a) Hipotensão, taquicardia e sudorese.
b) Dispnéia, cianose e anúria.
c) Hipotermia, oligúria e hipotensão.
d) Confusão mental, hipertermia e acidose.
e) Coagulopatia, acidose e hipotermia.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Quais são os elementos constituintes da chamada “tríade fatal” que representam a última manifestação de
alterações nos equilíbrios molecular, celular e hemodinâmico do paciente crítico?
a) Hipotensão, taquicardia e sudorese.
b) Dispnéia, cianose e anúria.
c) Hipotermia, oligúria e hipotensão.
d) Confusão mental, hipertermia e acidose.
e) Coagulopatia, acidose e hipotermia.
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CUIDADO!
Antonio Rivas
NÃO CONFUNDA ATLS COM PHTLS
ANTES DE INICIAR O ATENDIMENTO:
GARANTIR SEGURANÇA DA CENA
X - MEDIDAS PARA CONTENÇÃO DE HEMORRAGIAS
EXTERNAS GRAVES (RISCO DE EXSANGUINAÇÃO)
A - PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL E VIAS AÉREAS
B - RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO.
C - CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA
(OUTROS FOCOS, NÃO EXSANGUINANTES)
D - AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA
E – EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DE HIPOTERMIA.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Uma paciente com 26 anos, vítima de atropelamento em via pública, chega ao pronto-socorro com colar
cervical, imobilizada em prancha longa. Foi entubada, no local do acidente, pelo médico socorrista, devido à
alteração do nível de consciência (escala de coma de Glasgow: 6). Na sala de emergência, encontra-se com:
pulso de 128 batimentos por minuto, pressão arterial de 90 × 60 mmHg, saturação de O2 de 89%, ventilada
manualmente. A ausculta pulmonar está normal à direita, mas o murmúrio vesicular está muito diminuído em
todo o hemitórax esquerdo. A paciente não apresenta desvio de traqueia nem estase jugular.
Diante desse quadro, a primeira medida a ser tomada é
a) solicitar radiografia de tórax.
b) checar a entubação traqueal.
c) realizar toracocentese à esquerda.
d) proceder a drenagem fechada de tórax à esquerda.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Uma paciente com 26 anos, vítima de atropelamento em via pública, chega ao pronto-socorro com colar
cervical, imobilizada em prancha longa. Foi entubada, no local do acidente, pelo médico socorrista, devido à
alteração do nível de consciência (escala de coma de Glasgow: 6). Na sala de emergência, encontra-se com:
pulso de 128 batimentos por minuto, pressão arterial de 90 × 60 mmHg, saturação de O2 de 89%, ventilada
manualmente. A ausculta pulmonar está normal à direita, mas o murmúrio vesicular está muito diminuído em
todo o hemitórax esquerdo. A paciente não apresenta desvio de traqueia nem estase jugular.
Diante desse quadro, a primeira medida a ser tomada é
a) solicitar radiografia de tórax.
b) checar a entubação traqueal.
c) realizar toracocentese à esquerda.
d) proceder a drenagem fechada de tórax à esquerda.
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Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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ATLS “A”: Vias aéreas
PASSOS INICIAIS DA ETAPA “A”
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PASSOS INICIAIS DA ETAPA “A”
Antonio Rivas
• DEVE SER FEITA COM COLAR CERVICAL E HEADBLOCK
• MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE EM BLOCO E TRANSPORTE 
COM PRANCHA RÍGIDA
• PRIORIDADE EM RELAÇÃO ÀS VIAS AÉREAS (PROVA 
PRÁTICA)
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DESOBSTRUÇÃO DA VIA AÉREA
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CAUSAS COMUNS DE IMPEDIMENTO AO FLUXO 
AÉREO 
1. QUEDA DA BASE DA LÍNGUA COM FECHAMENTO DA HIPOFARINGE
2. CORPOS ESTRANHOS 
3. SANGUE 
4. SECREÇÃO
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Lesões traumáticas podem variar de pequenas feridas isoladas a lesões complexas envolvendo múltiplos
sistemas/aparelhos. Todos os pacientes, vítimas de trauma, demandam avaliação sistematizada para
melhorar os desfechos e reduzir o risco da não identificação de lesões. Para esta questão, vamos considerar
o A B C D E do trauma.
A obstrução de vias aéreas é a principal causa de morte imediatamente após o trauma.
Com base no que foi apresentado, cite três causas de obstrução de vias aéreas em um paciente
politraumatizado.
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PASSOS INICIAIS DA ETAPA “A”
Antonio Rivas
• FRAÇÃO INSPIRADA DE O2 PROXIMA A 100%
• CONTROLE DE SATURAÇÃO ATRAVÉS DE 
OXIMETRIA DE PULSO
• CATETER NASAL DE O2 NÃO ESTÁ INDICADO 
PARA OS CENÁRIOS DE TRAUMA
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PASSOS INICIAIS DA ETAPA “A”
Antonio Rivas
DEFINIÇÃO:
SONDA EM POSIÇÃO TRAQUEAL, COM BALONETE INSUFLADO
ABAIXO DAS PREGAS VOCAIS, LIGADA À UMA FONTE
ENRIQUECIDA DE OXIGÊNIO.
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INDICAÇÕES DE VIA AÉREA 
DEFINITIVA
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TIPOS DE VIA AÉREA DEFINITIVA
Antonio Rivas
VIA AÉREA 
DEFINITIVA
NÃO CIRÚRGICA
INTUBAÇÃO 
OROTRAQUEAL
INTUBAÇÃO 
NASOTRAQUEAL
CIRÚRGICA
CRICOTIREOI-
DOSTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
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CONTRAINDICAÇÕES À VIA 
NASOTRAQUEAL
Antonio Rivas
1. APNÉIA
2. SINAIS DE FRATURA 
DE BASE DE CRÂNIO
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INDICAÇÕES DE VIA AÉREACIRÚRGICA
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TRAQUEOSTOMIA VS 
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
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TRAQUEOSTOMIA CRICOTIREOIDOSTOMIA
VIA AÉREA CIRURGICA DE EXCEÇÃO VIA AÉREA CIRÚRGICA DE ESCOLHA
INDICADA APENAS QUANDO HÁ 
CONTRAINDICAÇÃO À 
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA
CONTRAINDICADA SE:
1. FRATURA DE LARINGE
2. IDADE INFERIOR A 12 ANOS
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Um homem de 25 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitido na Emergência com quadro de
insuficiência respiratória aguda, agitação psicomotora e cianose central e periférica. Apresenta várias lesões
de face, com afundamento maxilar, perda dos dentes e sangramento local importante. Qual o procedimento
imediato para estabelecer uma via aérea para esse paciente?
a) Intubação orotraqueal.
b) Intubação nasotraqueal.
c) Traqueostomia.
d) Cricotireoidotomia.
e) Ventilação não invasiva com CPAP e máscara.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Um homem de 25 anos de idade, vítima de atropelamento, foi admitido na Emergência com quadro de
insuficiência respiratória aguda, agitação psicomotora e cianose central e periférica. Apresenta várias lesões
de face, com afundamento maxilar, perda dos dentes e sangramento local importante. Qual o procedimento
imediato para estabelecer uma via aérea para esse paciente?
a) Intubação orotraqueal.
b) Intubação nasotraqueal.
c) Traqueostomia.
d) Cricotireoidotomia.
e) Ventilação não invasiva com CPAP e máscara.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Um paciente com 22 anos de idade é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao Pronto- Socorro, com colar cervical em
tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame
físico, apresenta: mucosas hipocoradas, pressão arterial = 90 x 40 mmHg, pulso fino, de 120 bpm, frequência
respiratória = 30 irpm, abdome com sinais de fratura de arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de
parede abdominal. Qual deve ser a sequência correta do atendimento?
a) Entubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome.
b) Sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico evidente.
c) Máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou Ringer lactato
e reavaliação do choque.
d) Sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou
ringer e tomografia de abdome.
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Antonio Rivas
Cai na Prova
Um paciente com 22 anos de idade é trazido pelo Corpo de Bombeiros ao Pronto- Socorro, com colar cervical em
tábua rígida. Refere que foi vítima de colisão automobilística e que está com dor no hipocôndrio esquerdo. Ao exame
físico, apresenta: mucosas hipocoradas, pressão arterial = 90 x 40 mmHg, pulso fino, de 120 bpm, frequência
respiratória = 30 irpm, abdome com sinais de fratura de arcos costais à esquerda, com dor à palpação e renitência de
parede abdominal. Qual deve ser a sequência correta do atendimento?
a) Entubação orotraqueal, acesso venoso central e encaminhamento para tomografia de abdome.
b) Sedação, intubação orotraqueal e laparotomia de emergência pelo quadro de choque hemorrágico evidente.
c) Máscara de oxigênio, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou
Ringer lactato e reavaliação do choque.
d) Sedação pelo choque emocional, acesso venoso bilateral, infusão imediata de dois litros de soro fisiológico ou
ringer e tomografia de abdome.
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Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
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ATLS “B”: Trauma torácico
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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Pneumotórax Simples
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
med.estrategia.comAntonio Rivas
• DOR TORÁCICA. 
• REDUÇÃO DO MURMÚRIO 
VESICULAR.
• DIMINUIÇÃO DA 
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA.
• TIMPANISMO À PERCUSSÃO. 
• HIPÓXIA. 
TRATAMENTO
med.estrategia.comAntonio Rivas
DRENAGEM TORÁCICA FECHADA EM SELO D’AGUA
LOCAL: 5º EIC ENTRE A LINHA AXILAR ANTERIOR E MÉDIA.
ABORDAGEM CONSERVADORA
med.estrategia.comAntonio Rivas
QUANDO CONSIDERAR?
• PNEUMOTÓRAX PEQUENO
• PNEUMOTÓRAX OCULTO 
(APARECE À TOMOGRAFIA 
MAS NÃO NO RX)
❖ TRATAMENTO É ADMITIDO APENAS SE :
• PACIENTE ASSINTOMÁTICO
• SEM PROPOSTA DE VM OU TRANSPORTE AÉREO
SUBATMOSFÉRICO
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
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Pneumotórax Hipertensivo
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
med.estrategia.comAntonio Rivas
• AUSÊNCIA OU GRANDE REDUÇÃO DE MURMÚRIO VESICULAR 
• TIMPANISMO/HIPERTIMPANISMO À PERCUSSÃO. 
• HIPÓXIA. 
• TAQUIPNÉIA.
• TAQUICARDIA.
• HIPOTENSÃO.
• TURGÊNCIA JUGULAR. 
• DESVIO DE TRAQUEIA
TRATAMENTO INICIAL
med.estrategia.comAntonio Rivas
LOCAL: 5º EIC ENTRE A LINHA
AXILAR ANTERIOR E MÉDIA.
DESCOMPRESSÃO TORÁCICA 
DIGITAL
TORACOCENTESE
TRATAMENTO DEFINITIVO
med.estrategia.comAntonio Rivas
DRENAGEM TORÁCICA FECHADA EM SELO D’AGUA
LOCAL: 5º EIC ENTRE A LINHA AXILAR ANTERIOR E MÉDIA.
ASPECTO RADIOLÓGICO
med.estrategia.comAntonio Rivas
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um homem com 22 anos de idade, atendido no Pronto-Socorro de hospital, apresentava um ferimento por projétil de arma de 
fogo no hemitórax direito. Ao exame físico, foram constatados: frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por 
minuto, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, preenchimento capilar maior que 2 segundos, pressão arterial de 
80 x 40 mmHg, estase jugular bilateral, desvio da traqueia para a esquerda, murmúrio vesicular abolido e timpanismo 
aumentado no hemitórax direito. 
Com base nesses dados, a conduta adequada é realizar:
a) radiografia do tórax e toracocentese no segundo espaço intercostal direito.
b) radiografia do tórax e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
c) toracocentese inicialmente e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
d) toracocentese inicialmente e drenagem pleural aberta no segundo espaço intercostal direito.
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um homem com 22 anos de idade, atendido no Pronto-Socorro de hospital, apresentava um ferimento por projétil de arma de 
fogo no hemitórax direito. Ao exame físico, foram constatados: frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por 
minuto, frequência cardíaca de 110 batimentos por minuto, preenchimento capilar maior que 2 segundos, pressão arterial de 
80 x 40 mmHg, estase jugular bilateral, desvio da traqueia para a esquerda, murmúrio vesicular abolido e timpanismo 
aumentado no hemitórax direito. 
Com base nesses dados, a conduta adequada é realizar:
a) radiografia do tórax e toracocentese no segundo espaço intercostal direito.
b) radiografia do tórax e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
c) toracocentese inicialmente e drenagem pleural fechada no quarto espaço intercostal direito.
d) toracocentese inicialmente e drenagem pleural aberta no segundo espaço intercostal direito.
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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Hemotórax
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
med.estrategia.comAntonio Rivas
• EXPANSIBILIDADE REDUZIDA
• MURMÚRIO VESICULAR REDUZIDO NO LADO ACOMETIDO.
• MACICEZ OU SUBMACICEZ À PERCUSSÃO. 
• SINAIS DE HIPOVOLEMIA PODEM ESTAR PRESENTES
• NÃO HÁ TURGÊNCIA JUGULAR OU DESVIO DE TRAQUÉIA.
APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA
med.estrategia.comAntonio Rivas
HEMOTÓRAX MACIÇO
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ATENÇÃO: O HEMOTÓRAX É CHAMADO DE MASSIVO OU MACIÇO NOS CASOS EM 
QUE O VOLUME DE SANGUE É SUPERIOR A 1/3 DO VOLUME TOTAL DO TÓRAX OU 
ENTÃO A 1500ML. 
→ CHOQUE
→ PIORA VENTILATÓRIA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
med.estrategia.comAntonio Rivas
CHOQUE
REDUÇÃO DE MV
DESCONFORTO 
RESPIRATÓRIO
HEMOTÓRAX OU 
PNEUMOTÓRAX 
HIPERTENSIVO
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO:
• TIMPANISMO À PERCUSSÃO
• TURGÊNCIA JUGULAR
HEMOTÓRAX MACIÇO:• MACICEZ À PERCUSSÃO
• NÃO OCORRE TURGÊNCIA 
JUGULAR
TRATAMENTO
med.estrategia.comAntonio Rivas
1. CONDUTA INICIAL → DRENAGEM TORÁCICA.
2. ESTÁ INDICADA TORACOTOMIA DE 
EMERGÊNCIA SE HOUVER:
• SAÍDA DE VOLUME MAIOR A 1500ML NO MOMENTO DA 
DRENAGEM (HEMOTÓRAX MACIÇO).
• SAÍDA DE VOLUME INFERIOR A 1500mL, MAS COM PERDA DE SANGUE 
CONTÍNUA EM VOLUME IGUAL OU SUPERIOR A 200ML/HORA POR 2 A 4 
HORAS.
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um homem de 27 anos de idade, pedreiro, sofreu queda de um andaime e deu entrada na Emergência de um hospital
terciário em franca insuficiência respiratória. As vias aéreas encontravam-se pérvias e, à ausculta, foi constatada a abolição
do murmúrio vesicular à direita e macicez à percussão. Foi realizada drenagem do hemitórax direito com saída de 1500 mL de
sangue. No decurso do atendimento, observou-se que o débito do dreno era de 300 mL/h.
Além da reposição volêmica, a conduta mais adequada para esse paciente, nesse momento, é
a) intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva.
b) radiografia de tórax em PA e Perfil.
c) drenagem torácica com aspiração contínua.
d) toracostomia secundária.
e) toracostomia de urgência.
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um homem de 27 anos de idade, pedreiro, sofreu queda de um andaime e deu entrada na Emergência de um hospital
terciário em franca insuficiência respiratória. As vias aéreas encontravam-se pérvias e, à ausculta, foi constatada a abolição
do murmúrio vesicular à direita e macicez à percussão. Foi realizada drenagem do hemitórax direito com saída de 1500 mL de
sangue. No decurso do atendimento, observou-se que o débito do dreno era de 300 mL/h.
Além da reposição volêmica, a conduta mais adequada para esse paciente, nesse momento, é
a) intubação orotraqueal e ventilação com pressão positiva.
b) radiografia de tórax em PA e Perfil.
c) drenagem torácica com aspiração contínua.
d) toracotomia secundária.
e) toracotomia de urgência.
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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Laceração aórtica
SOBRE A LACERAÇÃO…
med.estrategia.comAntonio Rivas
• GRANDE CAUSA DE MORTE IMEDIATA NA CENA DO TRAUMA
• NOS CASOS DE SOBREVIVÊNCIA COSTUMA HAVER LESÃO INCOMPLETA
• LOCAL MAIS COMUM DE ROTURA → AORTA DESCENDENTE, PRÓXIMO AO LIG.
ARTERIOSO
• SUSPEITAR SEMPRE QUE HOUVER TRAUMA DE ALTA ENERGIA,
ESPECIALMENTE QUANDO HOUVER DESACELERAÇÃO ABRUPTA.
• SINAIS CLÍNICOS DE ROTURA SÃO INESPECÍFICOS → RADIOGRAFIA DE TÓRAX
EM TRAUMAS DE ALTA ENERGIA
RADIOGRAFIA
med.estrategia.comAntonio Rivas
ALARGAMENTO DE MEDIASTINO
CONDUTA
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1. CONFIRMAÇÃO: TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX COM CONTRATE →
SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PRÓXIMAS A 100%.
2. TRATAMENTO DEFINITIVO: REPARO ENDOVASCULAR (1ª ESCOLHA) OU ABERTO.
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um homem com 24 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo há 2 horas, recebeu atendimento na Unidade de
Pronto-Socorro. À admissão, estava consciente, descorado +/4, tendo a avaliação dos sinais vitais apresentado os seguintes
resultados: pressão arterial = 130 x 90 mmHg (simétrica nos membros superiores); frequência cardíaca = 102 bpm; frequência
respiratória = 28 irpm; saturação de O2 = 96%. No exame físico do paciente, a semiologia pulmonar mostrou-se normal e não
foram encontradas alterações em pulsos periféricos, nem presença de sopros à ausculta cardíaca; observou-se orifício de
entrada do projétil de arma de fogo na linha de intersecção do segundo espaço intercostal esquerdo com a linha
hemiclavicular, mas não orifício de saída do referido projétil. Segue, abaixo, uma imagem da radiografia do tórax solicitada.
Com base nos dados clínicos e radiológicos, quais são o diagnóstico e a conduta médica adequados?
a) Hérnia diafragmática; toracofrenolaparotomia.
b) Hemotórax; drenagem torácica com selo d'água sob aspiração.
c) Tamponamento cardíaco; pericardiocentese seguida de esternotomia.
d) Lesão aórtica; estudos complementares como tomografia e aortografia
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um homem com 24 anos de idade, vítima de ferimento por arma de fogo há 2 horas, recebeu atendimento na Unidade de
Pronto-Socorro. À admissão, estava consciente, descorado +/4, tendo a avaliação dos sinais vitais apresentado os seguintes
resultados: pressão arterial = 130 x 90 mmHg (simétrica nos membros superiores); frequência cardíaca = 102 bpm; frequência
respiratória = 28 irpm; saturação de O2 = 96%. No exame físico do paciente, a semiologia pulmonar mostrou-se normal e não
foram encontradas alterações em pulsos periféricos, nem presença de sopros à ausculta cardíaca; observou-se orifício de
entrada do projétil de arma de fogo na linha de intersecção do segundo espaço intercostal esquerdo com a linha
hemiclavicular, mas não orifício de saída do referido projétil. Segue, abaixo, uma imagem da radiografia do tórax solicitada.
Com base nos dados clínicos e radiológicos, quais são o diagnóstico e a conduta médica adequados?
a) Hérnia diafragmática; toracofrenolaparotomia.
b) Hemotórax; drenagem torácica com selo d'água sob aspiração.
c) Tamponamento cardíaco; pericardiocentese seguida de esternotomia.
d) Lesão aórtica; estudos complementares como tomografia e aortografia
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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Tamponamento Cardíaco
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
med.estrategia.comAntonio Rivas
TRÍADE DE BECK:
1. Hipotensão
2. Turgência jugular
3. Hipofonese de bulhas cardíacas
Diagnóstico: Clínico → Confirmado pelo FAST
APRESENTAÇÃO RADIOLÓGICA
med.estrategia.comAntonio Rivas
Diagnóstico: Clínico → Confirmado pelo FAST
MECANISMO DE LESÃO
med.estrategia.comAntonio Rivas
ATENÇÃO→ FERIMENTOS NA ZONA DE ZIEDLER
• SUPERIOR: Linha horizontal do ângulo 
de Louis.
• INFERIOR: 10ª costela .
• LATERAL D.: Linha paraesternal direita .
• LATERAL E.: linha axilar anterior 
esquerda.
MAIS COMUM EM FERIMENTOS PENETRANTES
TRATAMENTO
med.estrategia.comAntonio Rivas
• TORACOTOMIA ANTEROLATERAL ESQUERDA OU ESTERNOTOMIA (DE 
EMERGÊNCIA)
• PERICARDIOCENTESE = MEDIDA DE EXCEÇÃO (PACIENTE INSTÁVEL, SEM 
POSSIBILIDADE DE ESTERNOTOMIA)
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um paciente com 25 anos, vítima de acidente motociclístico, apresenta trauma contuso toracoabdominal. No local do
acidente, encontrava-se com pressão arterial sistólica de 90 mmHg e com frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto.
Durante o transporte para o hospital, evoluiu com inconsciência, queda da pressão arterial sistólica para 60 mmHg e aumento
da frequência cardíaca para 140 batimentos por minuto. Apresenta distensão de veias cervicais e murmúrio vesicular presente
bilateralmente.
Nesse caso, o manejo mais adequado para o paciente é
a) toracocentese e drenagem pleural fechada.
b) manutenção de vias aéreas e pericardiocentese.
c) entubação orotraqueal e ultrassonografia de tórax.
d) cricotireoidostomia e toracotomia anterolateral esquerda.
med.estrategia.comNome do professor
Cai na Prova
Um paciente com 25 anos, vítima de acidente motociclístico, apresenta trauma contuso toracoabdominal. No local do
acidente, encontrava-se com pressão arterial sistólica de 90 mmHg e com frequência cardíaca de 120 batimentos por minuto.
Durante o transporte para o hospital, evoluiu com inconsciência, queda da pressão arterial sistólica para 60 mmHg e aumento
da frequência cardíaca para 140 batimentos por minuto. Apresenta distensão de veias cervicais e murmúrio vesicular presente
bilateralmente.
Nesse caso, o manejo mais adequado para o paciente é
a) toracocentese e drenagem pleural fechada.
b) manutenção de vias aéreas e pericardiocentese.
c) entubação orotraqueal e ultrassonografia de tórax.
d) cricotireoidostomia e toracotomia anterolateral esquerda.
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
med.estrategia.com
Ferimentos penetrantes da 
transição toracoabdominal
FERIMENTOSPENETRANTES DA 
TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL
med.estrategia.comAntonio Rivas
• LESÕES ABAIXO DO MAMILO E ACIMA DO REBORDO COSTAL
• PODEM ACOMETER DIAFRAGMA, FÍGADO, CÓLON DIREITO, 
BAÇO E FUNDO GÁSTRICO
• CONDUTA DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA DE ESCOLHA 
(PACIENTE ESTÁVEL) = LAPAROSCOPIA
• SE PACIENTE INSTÁVEL OU INDISPONIBILIDADE DE VÍDEO = 
LAPAROTOMIA EXPLORADORA
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
med.estrategia.com
ATLS “C”: Choque
TIPOS DE CHOQUE
med.estrategia.comAntonio Rivas
.HIPOVOLÊMICO
REDUÇÃO DO 
VOLUME CIRCULANTE 
EFETIVO
.OBSTRUTIVO
OBSTRUÇÃO AO 
ENCHIMENTO DO 
VENTRÍCULO 
DIREITO
.DISTRIBUTIVO
↓ DA RESISTÊNCIA 
VASCULAR 
PERIFÉRICA
.CARDIOGÊNICO
FALHA DA BOMBA 
CARDÍACA
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
med.estrategia.com
Apresentação clínica e 
classificação
ELEMENTOS CLÍNICOS 
PRECOCES DO CHOQUE
med.estrategia.comAntonio Rivas
TAQUICARDI
A
PALIDEZ 
CUTÂNEA
PRESSÃO DE 
PULSO
ELEMENTOS CLÍNICOS 
TARDIOS DO CHOQUE
med.estrategia.comAntonio Rivas
HIPOTENSÃO
ALTERAÇÃO 
DO NÍVEL DE 
CONSCIÊNCI
A
ATENÇÃO
med.estrategiaeducacional.com.brAntonio Rivas
A existência de mecanismos de
compensação (taquicardia e
vasoconstrição) permite que os
níveis pressóricos se mantenham
estáveis, mesmo quando as
perdas de sangue atingem até
30% da volemia.
CLASSIFICAÇÃO DE HEMORRAGIA
med.estrategiaeducacional.com.brAntonio Rivas
SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIA CONFORME PERDA VOLÊMICA (ATLS 9ª 
EDIÇÃO)
Parâmetro Classe I Classe II Classe III Classe IV
Perda sanguínea (Volume) Até 750ml 750-1500ml 1500-2000ml >2000
Perda sanguínea (%) Até 15% 15-30% 31-40% >40%
Frequência cardíaca 140
Pressão arterial Normal Normal Diminuída Diminuída
Frequência respiratória 14-20 20-30 30-40 >35
Débito urinário >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h Mínimo
Nível de consciência Algo ansioso
Moderadamente
ansioso
Ansioso/confuso Confuso/letárgico
CLASSIFICAÇÃO DE HEMORRAGIA
med.estrategiaeducacional.com.brAntonio Rivas
SINAIS E SINTOMAS DE HEMORRAGIA CONFORME PERDA VOLÊMICA (ATLS 
10a EDIÇÃO)
PARÂMETRO CLASSE I CLASSE II CLASSE III CLASSE IV 
Perda sanguínea 40% 
Frequência cardíaca /↑ ↑ ↑/↑↑ 
Pressão arterial /↓ ↓ 
Pressão de pulso ↓ ↓ ↓ 
Frequência respiratória /↑ ↑ 
Débito urinário ↓ ↓↓ 
Escala de coma de 
Glasgow 
↓ ↓ 
Base déficit 
(gasometria) 
0 to –2 mEq/L –2 to –6 mEq/L –6 to –10 mEq/L –10 mEq/L ou menos 
Necessidade de 
transfusão 
Monitorar Possível Transfundir
Protocolo de transfusão 
maciça 
Estratégia MED
ANTONIO RIVAS
CRM:155103
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Abordagem do choque 
hemorrágico (C – ATLS)
REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
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• CHOQUE → REPOSIÇÃO VOLÊMICA INICIAL
• ADULTOS: 1000mL de CRISTALÓIDE
• CRIANÇAS 110PBM PASSlide 168
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