Anemia hemolitica

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ANEMIAS HEMOLÍTICAS
P R O F . H U G O B R I S O L L A
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Estratégia
MED
2Prof. Hugo Brisolla| Anemias HemolíticasHEMATOLOGIA 
PROF. HUGO 
BRISOLLA
APRESENTAÇÃO
@estrategiamed
/estrategiamed Estratégia Med
t.me/estrategiamed
 Olá, Estrategista. Hoje trataremos de condições muito 
interessantes, as anemias hemolíticas. Esse é um conjunto 
extenso de doenças muito diversas, algumas muito frequentes e 
algumas muito raras, tanto na prática clínica quanto nas provas de 
Residência. 
Hemoglobinúria paroxística
noturna
Anemias hemolíticas
microangiopáticas
Talassemia
Anemia falciforme
Esferocitose
hereditária
Deficiência de G6PD
Anemias hemolíticas
autoimunes
Classificação das anemias
hemolíticas
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
36%
17%15%
6%
7%
4%
12%
3%
 Este é um livro bem extenso, abordando inúmeras doenças 
diferentes, com fisiopatologias próprias e peculiaridades em seu 
quadro clínico, diagnóstico e tratamento. A maioria das questões 
aborda a anemia falciforme e as talassemias, mas eventualmente 
você se verá diante de condições mais raras, como a deficiência de 
G6PD, a esferocitose hereditária e a hemoglobinúria paroxística 
noturna. 
 Realcei ao longo do texto todos os pontos mais cobrados 
de cada doença, para que você saiba as informações que deve 
priorizar. Sei que este é um livro longo, mas temos temas muito 
importantes aqui tratados. Estude com calma e acertará valiosas 
questões nas provas! Bons estudos! 
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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | 2023 3
Anemias hemolíticasHEMATOLOGIA Estratégia
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SUMÁRIO
1.0 INTRODUÇÃO À HEMÓLISE 5
1.1 TIPOS DE HEMÓLISE 5
1.2 QUADRO LABORATORIAL DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 6
1.3 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 10
2.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS 13
2.1 ANEMIA FALCIFORME 13
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 14
2.1.2 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 14
2.1.3 HERANÇA GENÉTICA NA ANEMIA FALCIFORME 16
2.1.4 TRIAGEM NEONATAL DA ANEMIA FALCIFORME 20
2.1.5 QUADRO LABORATORIAL DA ANEMIA FALCIFORME 21
2.1.5.1 COMPLICAÇÕES AGUDAS DA ANEMIA FALCIFORME 23
2.1.5.1.1 CRISES ÁLGICAS 23
2.1.5.1.2 AUTOESPLENECTOMIA 26
2.1.5.1.3 SEQUESTRO ESPLÊNICO 29
2.1.5.1.4 CRISE APLÁSICA E CRISE HIPER-HEMOLÍTICA 31
2.1.5.1.5 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO 34
2.1.5.1.6 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 35
2.1.5.1.7 PRIAPISMO 38
2.1.5.1.8 COMPLICAÇÕES OSTEOMUSCULARES DA ANEMIA FALCIFORME 39
2.1.5.2 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA ANEMIA FALCIFORME 40
2.1.6 TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME 40
2.1.6.1 HIDROXIUREIA NA ANEMIA FALCIFORME 40
2.1.6.2 SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA FALCIFORME 42
2.1.7 OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS QUALITATIVAS 43
2.1.7.1 HEMOGLOBINOPATIA SC 44
2.1.7.2 S/β-TALASSEMIA 45
2.2 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 47
2.2.1 FISIOPATOLOGIA DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 47
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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | 2023 4
Anemias hemolíticasHEMATOLOGIA Estratégia
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2.2.2. QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 49
2.2.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 50
2.3 ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA 54
2.4 DEFICIÊNCIA DE G6PD 54
2.4.1 FISIOPATOLOGIA DA DEFICIÊNCIA DE G6PD 54
2.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE G6PD 56
2.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE G6PD 59
2.5 DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO-QUINASE 60
3.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS 61
3.1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES - AHAI 61
3.1.1 CLASSIFICAÇÃO DAS AHAI 61
3.1.2 DIAGNÓSTICO DAS AHAI 63
3.1.3 TRATAMENTO DAS AHAI 67
3.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICAS 69
3.2.1 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA – PTT 70
3.2.1.1 FISIOPATOLOGIA DA PTT 70
3.2.1.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA PTT 72
3.2.1.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PTT 75
3.2.2 SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA – SHU 79
3.2.2.1 FISIOPATOLOGIA DA SHU 79
3.2.2.2 TRATAMENTO DA SHU 82
3.2.3 COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA – CIVD 83
3.3 HIPERESPLENISMO 86
3.4 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA - HPN 89
3.4.1 FISIOPATOLOGIA DA HPN 89
3.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA HPN 91
3.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HPN 93
4.0 FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 95
5.0 LISTA DE QUESTÕES 96
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 97
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS 97
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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | 2023 5
Anemias hemolíticasHEMATOLOGIA Estratégia
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CAPÍTULO
1.0 INTRODUÇÃO À HEMÓLISE 
As hemácias ou eritrócitos são células discoides que realizam 
o transporte do oxigênio. Anucleadas e sem organelas celulares, 
as hemácias são basicamente “um saquinho de hemoglobina”, 
incapazes de produzir proteínas ou lipídios, o que faz com que 
tenham uma sobrevida limitada: com o tempo, a diminuição da 
atividade de suas enzimas, mudanças lipídicas em suas membranas 
e outras alterações não totalmente esclarecidas fazem com que as 
hemácias “envelheçam”. 
De fato, a vida média da hemácia humana é de 120 dias, 
período após o qual perde deformabilidade de membrana, o que 
faz que seja fagocitada e destruída pelos macrófagos do sistema 
reticuloendotelial, espalhados pelo baço, fígado e medula óssea. É 
o equilíbrio entre a produção de hemácias na medula, a eritropoiese 
e sua destruição normal pelo sistema reticuloendotelial, a 
hemocaterese, que nos permite manter quantidade de eritrócitos 
praticamente constante ao longo da vida adulta. Quando ocorre 
um desequilíbrio entre a fabricação e a degradação das hemácias é 
que se instalam os quadros de anemias, condições de redução da 
massa eritrocitária do indivíduo. 
Já conhecemos, nos livros anteriores, algumas das causas 
de anemias hipoproliferativas, em que essa redução eritrocitária 
ocorre por comprometimento da eritropoiese, como, por exemplo, 
na anemia ferropriva e na anemia megaloblástica. 
Hoje, abordaremos as anemias hemolíticas, aquelas 
derivadas de uma destruição eritrocitária precoce e aumentada, 
levando à redução de sua vida média habitual e consequente 
redução da massa eritrocitária total. Mas, antes de falar dessas 
condições em si, Estrategista, precisamos entender as formas pelas 
quais os eritrócitos podem sofrer hemólise. 
1.1 TIPOS DE HEMÓLISE
Hemólise é a destruição prematura das hemácias, 
encurtando sua vida média de 120 dias e podendo desencadear 
estado de anemia, caso supere a capacidade da medula óssea em 
repor os eritrócitos perdidos. Na maioria dos casos, esse processo 
é mediado pelos macrófagos, como ocorre fisiologicamente, 
constituindo o que chamamos de hemólise extravascular. 
Apesar de ocorrer também na medula óssea e no fígado, 
a hemólise extravascular é mediada principalmente pelo 
baço. Exemplos de anemias hemolíticas com componente 
predominantemente extravascular são a esferocitose hereditária, 
a anemia hemolítica autoimune por anticorpos quentes e o 
hiperesplenismo. 
Outras condições, entretanto, podem levar à hemólise 
intravascular, isto é, destruição das hemácias na própria circulação, 
rompendo sua membrana celular e levando à liberação de seu 
conteúdo citoplasmático. É o que ocorre na anemia hemolítica 
autoimune por anticorpos frios, nas anemias microangiopáticas, 
na deficiência de G6PD e na hemoglobinúria paroxística noturna. 
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ae fígado normal. Hemograma demonstra Hb: 3; 10% de 
eritroblastos; plaquetas: 150.000 e Leucócitos 15.000, sem desvios. Qual a hipótese diagnóstica mais provável?
A) Rotura traumática do baço
B) Sequestro esplênico 
C) Anemia hemolítica autoimune
D) Leucemia
COMENTÁRIO
O sequestro esplênico é uma das complicações falcêmicas mais abordadas na prova de Residência, caro Estrategista, e as questões 
seguem sempre esse mesmo padrão: somos apresentados a uma criança com anemia falciforme apresentando piora de sua anemia basal e 
esplenomegalia. Não deve haver dúvida: estamos diante de um quadro clássico de sequestro esplênico e medidas como hidratação endovenosa 
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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | 2023 31
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e transfusão de hemácias devem ser prontamente instituídas. As demais condições listadas até podem levar à anemia e à esplenomegalia, 
mas não são tão associadas à anemia falciforme quanto o sequestro esplênico. 
Correta a alternativa B
(Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas - CERMAM-2020) Pré–escolar de 02 anos, portador de anemia falciforme é levado 
a emergência apresentando dor abdominal, palidez acentuada (Hg 3g|dl), hipovolemia, reticulocitose, taquicardia, taquipneia, prostração, 
baço 5 cm do Rebordo Costal Esquerdo (RCE). A hipótese diagnóstica mais provável é:
A) Sequestro esplênico
B) Crise aplástica
C) Colelitíase aguda
D) Hepatite A
COMENTÁRIO
Viu como as questões são muito parecidas? Criança com anemia falciforme apresentando piora da anemia e esplenomegalia. Isso é 
sequestro esplênico, sem sombra de dúvidas! 
Nessa questão em especial, um ponto ajuda a corroborar o diagnóstico: a presença de reticulocitose. Lembre-se de que os reticulócitos 
são hemácias jovens, liberadas pela medula óssea em resposta à perda periférica de hemácias. No caso da sequestração esplênica, o 
aprisionamento das hemácias no baço e consequente redução dos níveis de hemoglobina fazem a medula produzir novas hemácias e liberá-
las sob a forma de reticulócitos, levando a grandes reticulocitoses. Isso é importante porque nos ajuda a diferenciar o sequestro esplênico de 
outra complicação da anemia falciforme, a crise aplásica, que conheceremos a seguir. 
Correta a alternativa A
2.1.5.1.4 CRISE APLÁSICA E CRISE HIPER-HEMOLÍTICA
O sequestro esplênico faz parte de um grupo de condições 
que pode levar à piora da anemia basal do paciente falcêmico, 
em conjunto com a crise aplásica e a crise hiper-hemolítica. 
Essas condições são bem mais raras nas provas de Residência, 
basicamente aparecendo em alternativas de questões como 
diagnóstico diferencial do sequestro esplênico. 
A crise aplásica decorre da infecção pelo parvovírus B19 
ou eritrovírus B19, que possui um especial tropismo pelas células 
precursoras eritropoiéticas. Também causador do eritema 
infeccioso, esse vírus invade os progenitores eritroides na medula 
óssea, levando a sua destruição. Instala-se, assim, uma parada 
temporária na produção de hemácias. 
Como o paciente falciforme está constantemente em hemólise, 
essa mielossupressão temporária faz com que piore sua anemia basal, 
sendo a crise aplásica um importante diagnóstico diferencial do 
sequestro esplênico. 
Contudo, em pacientes com crise aplásica não esperamos 
encontrar esplenomegalia ou reticulocitose. Pelo contrário, a contagem 
de reticulócitos estará diminuída, indicando a parada de produção de 
novas hemácias pela medula. O tratamento é basicamente de suporte 
clínico, como mostra o resumo a seguir, até que a medula óssea se 
recupere da lesão viral e restabeleça a eritropoiese. 
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Figura 19. Fisiopatologia da crise aplásica: a infecção pelo parvovírus B19 determina destruição dos progenitores eritropoiéticos, levando à parada temporária na 
produção de hemácias.
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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | 2023 33
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Por fim, a crise hiper-hemolítica é um estado de aumento 
da destruição das hemácias do paciente falcêmico, precipitada 
por eventos como infecção por micoplasma, deficiência de G6PD 
e reações transfusionais. Haverá aumento de provas de hemólise, 
como elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, além de 
grandes reticulocitoses. Não esperamos encontrar esplenomegalia. 
Compare essas três complicações agudas da anemia 
falciforme pela tabela a seguir: 
Sequestro esplênico Crise aplásica Crise hiper-hemolítica
Aprisionamento de hemácias no baço
Parada temporária na produção de 
hemácias por infecção pelo parvovírus 
B19
Aumento das taxas de hemólise 
precipitado por diversas condições 
Piora da anemia basal Piora da anemia basal Piora da anemia basal
Com esplenomegalia Sem esplenomegalia Sem esplenomegalia
Reticulocitose Reticulocitopenia Reticulocitose
Hidratação e transfusão de hemácias Suporte clínico Suporte clínico
Para fixar esses conceitos, vejamos a seguir uma questão que aborda o diagnóstico diferencial entre essas três condições. 
CAI NA PROVA
(Hospital Israelita Albert Einstein - HIAE-SP 2017) Menino, 5 anos de idade, com diagnóstico de anemia falciforme, faz uso de penicilina oral 
desde os 8 meses de idade e recebeu vacinação adequada. Hoje apresenta adinamia, cansaço, dispneia, dor abdominal e fezes amolecidas. 
Ao exame físico: está pálido, a frequência cardíaca = 150 batimentos/minuto e o baço é palpável a 2 cm do rebordo costal esquerdo. No 
prontuário observa-se que a dosagem habitual de hemoglobina da criança = 9 g/dL. A medida no momento é Hb = 4,5 g/dL, com reticulócitos 
ausentes. O melhor exame para elucidação diagnóstica é:
A) Mielograma.
B) Hemocultura.
C) Dosagem de ferritina.
D) Coprocultura.
E) Sorologia para Parvovírus.
COMENTÁRIO
Vamos lá, Estrategista, hora de usar os conhecimentos adquiridos. Temos uma criança falcêmica com clara piora de sua anemia basal, 
levando-nos a pensar nos três diagnósticos diferenciais mais importantes para esse quadro: sequestro esplênico, crise aplásica e crise hiper-
hemolítica. O paciente apresenta um baço minimamente palpável, o que nos faz afastar a hipótese de sequestro esplênico, já que esperamos 
esplenomegalias moderadas a grandes nessa condição. O achado de reticulocitopenia corrobora esse raciocínio, também afasta a crise hiper-
hemolítica e guia-nos ao diagnóstico correto: a crise aplásica. 
Nesse quadro, uma infecção pelo parvovírus B19 leva à parada temporária na produção de hemácias, causando baixa contagem 
reticulocitária e quedas nos níveis de hemoglobina do paciente. Assim, o melhor exame para confirmarmos o diagnóstico é a sorologia para 
esse vírus, como afirma a alternativa E! As demais opções trazem exames que não conseguiriam confirmar a crise aplásica. 
Correta a alternativa E
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2.1.5.1.5 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO
Ainda falando sobre as complicações da anemia falciforme 
que predominam sobre crianças, temos o acidente vascular 
encefálico isquêmico (AVEi). Estima-se que 11% dos pacientes 
falcêmicos terão um episódio de AVEi até os 20 anos de idade, 
enquanto esse é um evento raro na população pediátrica normal. 
Entre adultos jovens, na segunda e terceira década de vida, 
predomina o AVE hemorrágico, enquanto o AVEi volta a ser mais 
comum após os trinta anos. 
Decorrente da obstrução das artérias cerebrais comconsequente isquemia e infarto, o AVEi manifesta-se como na 
população geral: déficits focais, hemiparesia, deficiência visual, 
afasia. Em face da menor suspeita do evento, terapia específica 
deve ser instituída e é aí que o quadro será diferente da população 
geral: a primeira medida diante de um AVEi em paciente falciforme 
é a exsanguineotransfusão parcial ou transfusão de troca. 
Nesse procedimento, retiramos parte dos eritrócitos com 
HbS da circulação e infundimos hemácias normais, contendo 
HbA. Isso permite a redução da concentração da HbS para abaixo 
de 30%, evitando, assim, a falcização das hemácias e aliviando o 
evento agudo de vaso-oclusão. 
Figura 20. Exsanguineotransfusão parcial ou transfusão de troca: nesse procedimento, utilizamos uma máquina de aférese, capaz de separar as hemácias e o plasma 
através de uma centrífuga. As hemácias com HbS são então desprezadas, enquanto reconstituímos o sangue do paciente, unindo seu plasma a concentrados de hemácias 
normais, e reinfundimo-lo, levando a uma diminuição da concentração de HbS. Além desse método automatizado, podemos realizar a exsanguineotransfusão de forma 
manual, fazendo uma sangria (que retira hemácias com HbS), seguida de uma transfusão de hemácias normais.
Paciente falcêmico com suspeita de AVEi deve ser prontamente submetido à transfusão de troca, mesmo que tenha 
tomografia de crânio normal! 
Passado o evento agudo, o paciente deverá ser mantido em um regime transfusional crônico como medida de profilaxia secundária, 
com objetivo de manter os níveis de HbS sempre abaixo de 30% e, assim, evitar a recorrência dos episódios de AVEi. 
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PROFILAXIA PRIMÁRIA DE AVE EM PACIENTES FALCÊMICOS
Diante do elevado risco de AVEi que possuem as crianças com anemia falciforme e da alta morbimortalidade a ele associada, 
é preconizado o uso do doppler transcraniano como forma de triagem para identificar pacientes de alto risco para essa complicação. 
Todo paciente falcêmico de 2 a 16 anos de idade deve ser submetido ao exame anualmente. Aqueles em que a velocidade de 
fluxo sanguíneo cerebral for maior de 200cm/s são considerados de alto risco para AVEi e devem ser encaminhados para avaliação 
de regime transfusional crônico como medida de profilaxia primária. 
CAI NA PROVA
(Hospital São Lucas da PUC - RS - 2020) Mulher, 17 anos, com anemia falciforme, apresenta início súbito de hemiparesia esquerda. História de 
crises álgicas frequentes e síndrome torácica aguda. Faz uso contínuo de ácido fólico, hidroxiureia e analgésicos. Ao exame físico, Tax 36,8°C, 
PA 160/85 mmHg, FC 108 bpm, FR 22 mrpm. Exame neurológico: paresia em hemicorpo esquerdo e afasia. Hemograma revela Hb 8.7 g/dL, 
leucócitos 16.000/mm³ e contagem de plaquetas de 400.000/mm³. Ressonância magnética de encéfalo revela infarto agudo no território da 
artéria cerebral média direita. Qual é a melhor abordagem para prevenir novos eventos isquêmicos nessa paciente?
A) Indicar esplenectomia
B) Uso contínuo de anticoagulação
C) Plasmaférese periódica
D) Exsanguineotransfusão periódica
COMENTÁRIO
Veja bem, Estrategista, temos uma paciente falcêmica jovem apresentando um acidente vascular encefálico. Como vimos acima, a 
melhor medida para o tratamento dessa condição em portadores de anemia falciforme é a exsanguineotransfusão parcial ou transfusão de 
troca. Mais ainda, essa terapia é também indicada como profilaxia primária, ou seja, para evitar episódios de AVEi em pacientes que nunca 
o tiveram e apresentarem velocidade de fluxo cerebral maior que 200cm/s, e como a profilaxia secundária, para evitar novos episódios em 
pacientes que já sofreram essa intercorrência. As demais medidas apresentadas pela questão não são eficazes nesse sentido. 
Correta a alternativa D
2.1.5.1.6 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 
Agora que conhecemos as principais complicações que 
ocorrem em crianças falcêmicas, abordaremos as intercorrências 
que mais marcam a vida adulta dos pacientes com anemia 
falciforme. A principal delas é, sem dúvida, a síndrome torácica 
aguda, um grave quadro pulmonar que configura a causa mais 
comum de morte em adultos com a doença.
Trata-se de uma síndrome clínica marcada pela presença de 
sintomas respiratórios e opacidade pulmonar nova à radiografia 
de tórax. Frequentemente é precedida por uma crise álgica. A 
síndrome torácica aguda é uma condição de origem multifatorial, 
envolvendo vaso-oclusão na circulação pulmonar, eventos 
tromboembólicos e infecção. 
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As bactérias mais envolvidas na patogênese da síndrome torácica aguda são Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma 
pneumoniae e Chlamydia pneumoniae. Essa informação é importante para a escolha da antibioticoterapia empírica a 
ser utilizada na síndrome torácica aguda, o que eventualmente é cobrado nas provas. 
Sempre devemos suspeitar de síndrome torácica aguda 
diante de um paciente falcêmico com sintomas respiratórios, como 
tosse, dispneia e dor torácica. Nesses casos, é preciso solicitar uma 
gasometria arterial, a fim de verificar a presença de hipoxemia, 
a alteração mais precoce e marcante desse quadro. Além disso, 
a radiografia de tórax será essencial para confirmar o quadro, já 
que seu diagnóstico é feito clinicamente pelo achado de opacidade 
pulmonar em conjunção à sintomatologia respiratória. 
De elevada mortalidade, a síndrome torácica aguda deve ser 
manejada em internação hospitalar, através das medidas a seguir: 
• Medidas comuns a uma crise vaso-oclusiva: afastamento de desencadeantes, hidratação endovenosa e analgesia adequada à dor 
do paciente;
• Oxigenoterapia: corrigir hipoxemia, se presente, evitando fornecer oxigênio se não for necessário;
• Antibioticoterapia empírica: uso de cefalosporinas de terceira ou quarta geração, associadas a macrolídeos (ceftriaxona + 
claritromicina, por exemplo), com objetivo de cobrir os microrganismos mais comuns;
• Suporte transfusional: indicado sempre que houver acentuada dispneia ou sinais de hipoxemia, como queda de saturação ou 
redução do conteúdo arterial de oxigênio. Em casos de hematócrito abaixo de 30%, pode-se utilizar a transfusão simples de 
hemácias. Já com hematócrito maior de 30%, preferimos a exsanguineotransfusão parcial, com fins de evitar-se a hemoviscosidade.
Veja a seguir um esquema que resume a síndrome torácica aguda, antes que vejamos como ela é abordada nas questões:
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 Figura 21. Fisiopatologia, quadro clínico e tratamento da síndrome torácica aguda.m
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CAI NA PROVA
(Universidade de São Paulo - USP-SP - 2020) Adolescente masculino, 13 
anos de idade, portador de anemia falciforme em seguimento regular com 
hematologista, apresenta queixa de febre e tosse há dois dias e dor em face 
anterior do tórax à direita. Ao exame clínico encontra-se em regular estado 
geral, levemente descorado, FC: 84 bpm, FR: 34 ipm, Saturação de Oxigênio: 
95% em ar ambiente, Temp: 38°C, PA: 100/60 mmHg. Realizou radiografia 
de tórax, que mostrou a imagem ao lado. A conduta inicial mais adequada é:
A) Prescrição de amoxacilina, alta hospitalar com reavaliação.
B) Internação com ceftriaxone e claritromicina.
C) Fibrinolítico endovenoso e enoxaparinadose terapêutica.
D) Hiper-hidratação endovenosa e oxigenioterapia.
COMENTÁRIO
Mais uma questão clássica, caro Estrategista! Temos um paciente falcêmico com febre, tosse e opacidade pulmonar à radiografia de 
tórax. Você já sabe: estamos diante de um quadro de síndrome torácica aguda. 
Quais são as medidas indicadas no momento? Ora, além das medidas gerais para toda crise vaso-oclusiva (hidratação, analgesia, afastar 
precipitantes), devemos internar o paciente, instituir antibioticoterapia empírica e avaliar a necessidade de outras terapias. A oxigenioterapia, 
por exemplo, não está indicada, já que nosso paciente está com boa saturação de oxigênio periférica. Da mesma forma, ainda não temos 
dados que sugiram necessidade de suporte transfusional, já que o paciente não apresenta acentuada dispneia ou hipoxemia. Vejamos as 
alternativas: 
Incorreta a alternativa A: a síndrome torácica aguda é grave, sendo, inclusive, a causa mais comum de óbito na população falciforme 
adulta. Assim, deve sempre ser tratada em internação hospitalar. 
Correta a alternativa B é isso aí! Diante de um quadro de síndrome torácica aguda, é preciso internar o paciente e iniciar 
antibioticoterapia empírica com cefalosporinas de terceira/quarta geração e macrolídeos, a fim de cobrir infecções por pneumococo, 
micoplasma e clamídia. 
Incorreta a alternativa C: não há indicação de anticoagulação ou fibrinólise no tratamento da síndrome torácica aguda. 
Incorreta a alternativa D: não há necessidade de fornecer oxigênio a um paciente que não está hipoxêmico. Além disso, nunca devemos 
hiper-hidratar os pacientes falciformes, mas sim buscar restabelecer sua euvolemia com hidratação vigorosa. 
2.1.5.1.7 PRIAPISMO
Já abordamos anteriormente as intercorrências da doença falciforme mais cobradas nas provas. Restam ainda algumas complicações 
marcantes que apenas eventualmente são alvo de questões. É o caso do priapismo, uma ereção prolongada e indesejada decorrente de vaso-
oclusão nos corpos cavernosos do pênis. Atinge pelo menos 30% dos pacientes falcêmicos, principalmente a partir da puberdade. 
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Considerada uma emergência médica por poder evoluir com 
disfunção crônica do órgão, o priapismo deve ser manejado como 
qualquer crise vaso-oclusiva: afastar desencadeantes, hidratação 
endovenosa profusa e analgesia adequada à dor do paciente. O 
paciente deve ser orientado a iniciar essas medidas já em domicílio 
e buscar atendimento médico rapidamente, caso não haja resposta. 
No pronto-socorro, avaliação urológica é mandatória, 
com possível indicação de drenagem dos corpos cavernosos. 
As transfusões de troca podem ser usadas em casos refratários, 
diminuindo a concentração de HbS e, assim, reduzindo a falcização. 
2.1.5.1.8 COMPLICAÇÕES OSTEOMUSCULARES DA ANEMIA FALCIFORME
A circulação óssea é bastante propensa à obstrução pelas 
hemácias falcizadas, fazendo com que uma série de manifestações 
possa ocorrer. Além das frequentes crises álgicas, a necrose 
avascular de longos ossos é comum, acometendo principalmente 
o fêmur e o úmero. Úlceras cutâneas, especialmente maleolares, 
são extremamente frequentes. 
A complicação osteomuscular mais abordada é, no 
entanto, a osteomielite. Com prevalência estimada de 12% da 
população falcêmica, essa infecção do tecido ósseo possui uma 
particularidade muito cobrada nas provas: além de mais frequente 
que na população geral, a osteomielite em pacientes com anemia 
falciforme é mais comumente causada por bactérias do gênero 
Salmonella. 
Enquanto na população geral a principal etiologia de osteomielite é, de longe, o S. aureus, em portadores de anemia 
falciforme a Salmonella supera esse agente. Essa informação é importante na escolha da antibioticoterapia empírica 
a utilizar no tratamento dessa condição. 
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Grande Dourados - UFGD - 2018) Paciente de 5 anos, portador de doença falciforme, é internado na enfermaria de 
pediatria com diagnóstico de osteomielite. Quais os principais microrganismos responsáveis por osteomielite na doença falciforme?
A) Haemophilus influenzae e Mycoplasma pneumoniae. 
B) Staphylococcus aureus e Salmonella sp.
C) Staphylococcus aureus e Haemophilus influenzae.
D) Haemophilus influenzae e Salmonella sp.
E) Salmonella sp e Mycoplasma pneumoniae
COMENTÁRIO
Não pode esquecer, Estrategista: osteomielite na doença falciforme é causada principalmente pelas bactérias do gênero Salmonella, 
ainda que o S. aureus ainda seja uma importante etiologia. Quase todas as questões perguntarão isso de forma direta, como no caso acima. 
Correta a alternativa B
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2.1.5.2 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA ANEMIA FALCIFORME 
As intercorrências agudas da anemia falciforme, decorrentes 
da obstrução vascular na microcirculação de órgãos e tecidos, 
são os pontos mais abordados sobre essa doença nas provas de 
Residência. Contudo, esses quadros isquêmicos também levarão 
à disfunção orgânica crônica, acometendo diversos tecidos, como 
rins, coração e pulmões. 
Hipertensão pulmonar, insuficiência cardíaca, osteoporose, 
retinopatia proliferativa, atraso de desenvolvimento e puerperal são 
algumas dessas complicações crônicas. Os rins são particularmente 
afetados: hematúria, isostenúria (incapacidade de concentrar a 
urina), insuficiência renal crônica são complicações comuns. Cabe 
salientar, colega Estrategista, que a anemia falciforme causa doença 
renal crônica com rins de tamanho normal ou aumentados, 
diferente do que vemos na maioria das outras doenças. Ainda sobre 
os acometimentos renais, lembre-se de que a doença falciforme é 
uma causa clássica de necrose de papila renal. 
A morbimortalidade obstétrica da população falcêmica 
também é aumentada, com risco aumentado de abortamentos, 
tromboembolismo, pré-eclâmpsia e eclâmpsia. 
2.1.6 TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME
 Como vimos, a anemia falciforme é uma doença complexa, 
com complicações agudas e crônicas que acrescentam importante 
morbimortalidade na vida de seus portadores, ocasionando uma 
sobrevida cerca de 20 anos menor do que a população geral. O 
manejo da doença envolve acompanhamento multidisciplinar e 
especializado, com inúmeras particularidades. 
Atualmente, o transplante alogênico de medula óssea e a 
terapia gênica são as duas opções curativas para a anemia falciforme, 
ainda que pouco disponíveis em nosso meio e possíveis apenas 
em crianças ou adolescentes, indivíduos em que as disfunções 
orgânicas típicas ainda não se instalaram. Essas terapêuticas não 
são, entretanto, abordadas pelas questões de prova. 
Além do manejo específico de cada intercorrência a que esses 
pacientes estão sujeitos, os examinadores preferem por abordar 
dois pontos específicos do tratamento da anemia falciforme: o uso 
da hidroxiureia e o suporte transfusional. 
2.1.6.1 HIDROXIUREIA NA ANEMIA FALCIFORME 
A hidroxiureia ou hidroxicarbamida foi a primeira medicação 
a comprovadamente diminuir complicações na anemia falciforme, 
reduzindo a incidência de crises vaso-oclusivas e internações, 
inclusive aumentando a sobrevida desses pacientes. A medicação 
age pelo bloqueio da síntese de DNA através de inibição da 
ribonucleotídeo redutase, enzima envolvida na produção de 
nucleotídeos. 
Através dessa inibição, a hidroxiureia possui diversos 
efeitos que são benéficos ao paciente falcêmico, como aumento 
de hidratação das hemácias, efeito vasodilatador por aumento 
de síntese de ácido nítrico pelo endotélio, menor atividade 
inflamatória pela redução do número de neutrófilos. Sua principal 
ação, contudo,é aumentar a síntese de hemoglobina fetal (HbF) e, 
assim, reduzir a concentração de HbS, o que impede a falcização, 
como mostra o esquema a seguir. 
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Figura 22. Efeitos do uso da hidroxiureia na anemia falciforme.
O uso da hidroxiureia é recomendado para pacientes que sofram crises álgicas recorrentes ou episódios vaso-oclusivos graves. 
Suas indicações de uso, conforme orienta o Ministério da Saúde, estão resumidas a seguir. O principal efeito colateral da hidroxiureia é a 
mielossupressão, com risco de leucopenia, plaquetopenia e piora da anemia. 
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Indicações de uso da hidroxiureia na anemia falciforme
Diagnóstico de anemia falciforme, idade maior de 2 anos, fora do período gestacional, tendo apresentado pelo menos uma das complicações 
abaixo nos últimos 12 meses 
Três ou mais crises álgicas com necessidade de atendimento hospitalar
Dois episódios de síndrome torácica aguda
Um episódio de priapismo grave ou recorrente
Necrose isquêmica óssea (necrose asséptica)
Insuficiência renal
Anemia grave e persistente (Hb menor que 6g/dL em 3 dosagens)
DHL três vezes acima do limite da normalidade
Doppler transcraniano com velocidade de fluxo sanguíneo cerebral acima de 160 e abaixo de 200cm/s
Retinopatia proliferativa
Qualquer outra lesão crônica de órgãos 
Você pôde notar que as indicações de hidroxiureia são bastante específicas. Infelizmente um ou outro examinador já cobrou esses 
critérios, mas, sinceramente, não recomendo que você os decore. O mais importante é lembrar do principal mecanismo de ação da hidroxiureia, 
o aumento da produção de HbF. Essa informação é muito mais abordada pelas provas, como vemos a seguir. 
CAI NA PROVA
(Hospital Angelina Caron - HAC PR - 2020) A hidroxiureia é usada em adultos e também em crianças com anemia falciforme, para reduzir a 
morbidade desses pacientes. Qual a sua função?
A) Aumentar o nível da hemoglobina A.
B) Aumentar o nível da hemoglobina A2.
C) Aumentar o nível da hemoglobina fetal.
D) Diminuir o nível da hemoglobina fetal.
E) Aumentar o nível da hemoglobina S.
COMENTÁRIO
Decore esta informação, Estrategista: por mecanismos não totalmente conhecidos, a hidroxiureia age aumentando o nível de 
hemoglobina fetal, reduzindo, assim, a concentração de HbS e, portanto, impedindo a falcização das hemácias. 
Correta a alternativa C
2.1.6.2 SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA FALCIFORME
As transfusões sanguíneas são parte essencial do tratamento do paciente falcêmico. De fato, esses indivíduos receberão inúmeros 
concentrados de hemácias ao longo da vida, muitos deles sem qualquer indicação clínica. 
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Lembre-se ainda de que transfusões não são isentas 
de riscos, podendo precipitar reações ou transmitir infecções, 
principalmente quando são recorrentes, como é o caso na anemia 
falciforme. A sobrecarga de ferro, por exemplo, é comum nesses 
pacientes, sendo muitas vezes necessário o uso de quelantes. Mais 
ainda, sempre que formos transfundir um paciente falciforme, 
devemos optar por hemácias filtradas (leucorreduzidas), o que 
diminui a chance de formação de aloanticorpos contra hemácias de 
outros pacientes (aloimunização), dificultando o achado de bolsas 
compatíveis. 
Preferencialmente, as hemácias também devem ser 
fenotipadas para os sistemas Kell, Kidd e Duffy, além das tipagens 
habituais para o ABO e Rh. Isso permite que sempre escolhamos as 
bolsas “mais compatíveis”, evitando ainda mais a aloimunização. 
Por fim, não devemos transfundir pacientes sem indicação, 
como é o caso de pacientes com anemia crônica compensada, em 
crises álgicas simples ou em quadros infecciosos não complicados. 
As principais recomendações de suporte transfusional na anemia 
falciforme estão listadas a seguir, leia o esquema com atenção! 
2.1.7 OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS QUALITATIVAS
A anemia falciforme é, com folga, a hemoglobinopatia qualitativa mais cobrada nas provas. Algumas outras, no entanto, eventualmente 
são abordadas. Trataremos brevemente sobre elas a seguir, antes de continuar nosso estudo sobre as anemias hemolíticas. 
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2.1.7.1 HEMOGLOBINOPATIA SC
A hemoglobina C é uma hemoglobina anômala resultante 
da mutação que substitui o ácido glutâmico pela lisina como 
sexto aminoácido na cadeia de betaglobina. Ainda que não possua 
a capacidade de se polimerizar como a HbS, a HbC é menos 
solúvel, formando cristais no interior das hemácias, que tornarão 
sua membrana mais rígida e, em última instância, levarão à sua 
destruição no baço (hemólise extravascular). 
Em pacientes homozigotos para a mutação da HbC, 
esperamos encontrar uma eletroforese de hemoglobinas com mais 
de 90% dessa hemoglobina anômala, levando a um quadro de 
anemia hemolítica crônica, acompanhada de esplenomegalia. A 
presença de leptócitos (hemácias em alvo) é bastante característica. 
No indivíduo heterozigoto, o traço HbC, será assintomático, assim 
como no traço falcêmico. 
Já a combinação de um alelo mutado para a HbS e um alelo 
mutado para a HbC leva ao quadro da hemoglobinopatia SC. Esses 
pacientes possuem cerca de 60% de HbS e 40% de HbC, gerando um 
quadro intermediário entre o traço falcêmico e a anemia falciforme 
franca, porque a HbC facilita a polimerização da HbS. O paciente 
apresenta um quadro mais atenuado de anemia falciforme, mas 
marcado por algumas particularidades: a retinopatia falcêmica e 
a necrose asséptica de cabeça de fêmur são até mais prevalentes 
nos pacientes com hemoglobinopatia SC do que nos indivíduos 
falcêmicos. 
Homozigotos para a
HbS
Dois alelos produtores de 
HbS
Eletroforese de 
hemoglobinas: 90% HbS
Polimerização da HbS 
levando à falcização
Hemólise
Vaso-oclusões
Duplos heterozigotos
para a HbS e HbC
Anemia falciforme Hemoglobinopatia SC
Um alelo produtor de HbS e 
um alelo produtor de HbC
Eletroforese de hemoglobinas: 
60% HbA, 40% HbS
HbC facilita a polimerização 
da HbS mesmo em níveis 
não tão elevados
Retinopatia falcêmica 
necrose asséptica de fêmur
Heterozigotos para a
HbS
Traço falcêmico
Um alelo produtor de HbS e 
um alelo produtor de HbA
Eletroforese de
hemoglobinas: 60% HbA, 30% 
HbS
Sem polimerização e sem 
falcização
Assintomáticos
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Goiás - UFG - 2016) Quais são as duas situações clínicas mais frequentes na hemoglobinopatia SC em relação à 
hemoglobinopatia SS homozigótica?
A) Esplenomegalia e insuficiência cardíaca.
B) Colelitíase e úlceras maleolares.
C) Priapismo e osteomielite por Salmonella sp.
D) Retinopatia e necrose de cabeça de fêmur.
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2.1.7.2 S/β-TALASSEMIA
Esse é um tema pouquíssimo abordado, um pouco espinhoso 
e que, historicamente, só foi tema de questões nas provas da USP 
de Ribeirão Preto. Então, Estrategista, vamos revisar rapidamente 
seus pontos mais importantes!
Como vimos no livro de anemias microcíticas, as 
betatalassemias são condições congênitas em que há mutações 
pontuais no gene da betaglobina, levandoà menor produção dessa 
cadeia e consequente impacto à produção de HbA (α2β2). 
A S/β-talassemia é justamente a combinação da mutação 
para a HbS e da mutação das betatalassemias: o paciente é 
duplamente heterozigoto, apresentando um alelo produtor de 
betaglobina mutada (geradora de HbS) e um alelo incapaz de 
produzir cadeias beta. 
Assim, apesar de possuir um único gene gerador de 
HbS, o paciente é incapaz de produzir HbA, apresentando uma 
eletroforese de hemoglobinas dominada pela HbS (> 90%) e um 
quadro clínico semelhante à anemia falciforme. A única diferença 
é que, por produzir menos cadeias beta, há um aumento da HbA2 
(α2δ2), como esperamos em outras formas de betatalassemia. 
O ponto de que você deve se lembrar da S/β-talassemia para as provas é que a eletroforese de hemoglobinas 
mostrará níveis elevados de HbS (> 90%) acompanhados de aumento de HbA2 (> 3,5%), indicando a presença de 
um alelo mutado para a HbS e um alelo mutado para a betatalassemia. O quadro clínico, contudo, será semelhante 
ao de uma anemia falciforme clássica. 
COMENTÁRIO
A hemoglobinopatia SC é um tema raro nas provas. Tanto que a questão mais recente sobre esse diagnóstico é essa, datada de 2016. 
Mas, vamos lá, Estrategista: o que esperamos caracteristicamente encontrar na hemoglobinopatia SC? Como vimos acima, retinopatia 
falcêmica e necrose asséptica de cabeça de fêmur são justamente as duas complicações que ocorrem até mais em pacientes com essa doença 
em relação aos portadores de anemia falciforme, sendo esse o ponto mais importante a gravar a respeito da hemoglobinopatia SC. 
Correta a alternativa D
CAI NA PROVA
(Universidade de São Paulo - USP-RP - 2018) Criança parda, 2 anos de idade, procurou serviço médico com história de há 3 dias ter iniciado 
quadro de febre, edema em mãos e pés e palidez cutaneomucosa. Ao exame: bom estado geral, descorada (+++/++++), ictérica (+/++++), 
acianótica, edema discreto de mãos e pés. Membrana timpânica abaulada e hiperemiada à direita. Presença de baço palpável há 2 cm do 
rebordo costal direito. Restante do exame físico sem alterações. Exames laboratoriais apresentam os seguintes resultados: Hemograma: Hb: 
7,2 g/dL, VCM: 67 fl, HCM: 21 pg, GB: 18.300 (2% bastões, 78% neutrófilos, 20% linfócitos), Plaquetas: 250.000/mm³, RDW: 24%, Reticulócitos 
corrigidos 3,5%, Bilirrubina indireta: 1,8g/dL. Eletroforese de hemoglobina: S: 92%, A2: 5,5%, F: 2,5%. Qual diagnóstico mais provável? 
A) ß-talassemia
B) Sß-talassemia
C) a-talassemia
D) Anemia falciforme
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COMENTÁRIO
Veja que questão capciosa. Temos um paciente que apresenta um quadro muito sugestivo de dactilite falcêmica: criança de 2 anos com 
edema de mãos e pés. Mais ainda, há outras evidências que apontam para a possibilidade de anemia falciforme, como o quadro de anemia, 
a icterícia às custas de bilirrubina indireta sugerindo hemólise, a reticulocitose. De fato, quando avaliamos a eletroforese de hemoglobinas, 
vemos que o exame é dominado pela presença de HbS, o que faria a maioria dos candidatos considerar a alternativa D, anemia falciforme, 
como resposta correta. 
Olhando com atenção, no entanto, vemos um outro ponto importante: há aumento de HbA2, maior de 3,5%, uma alteração típica das 
betatalassemias! Ou seja, temos um quadro clínico de anemia falciforme, com uma evidência laboratorial de betatalassemia. Estamos diante 
de uma S/β-talassemia! 
Essa é uma questão difícil e o conceito de S/β-talassemia é raramente cobrado, mas você será capaz de identificá-lo lembrando-se 
desses conceitos. 
Correta a alternativa B
Agora que abordamos todos os pontos relevantes sobre as hemoglobinopatias, passemos às demais anemias hemolíticas congênitas, 
começando pelas membranopatias eritrocitárias. Mas, antes, Estrategista, revise atentamente os principais pontos sobre a anemia falciforme, 
a anemia hemolítica mais cobrada nas provas! 
EM RESUMO - ANEMIA FALCIFORME
1. Hemoglobinopatia qualitativa congênita marcada pela presença da HbS. 
2. Fisiopatologia: uma mutação pontual autossômica recessiva determina a formação da HbS, uma hemoglobina 
anômala capaz de polimerizar-se quando desoxigenada, alterando a forma bicôncava eritrocitária habitual, gerando 
os drepanócitos ou hemácias em foice. De deformabilidade diminuída, esses eritrócitos alterados possuem sobrevida 
diminuída, sofrendo hemólise e obstruindo a microcirculação de órgãos e tecidos. 
3. Quadro clínico-laboratorial: anemia hemolítica crônica marcada por inúmeros eventos vaso-oclusivas. 
4. Traço falcêmico: heterozigoto para a mutação da HbS, assintomático. 
5. Diagnóstico: cromatografia líquida de alta performance (padrão-ouro) ou eletroforese de hemoglobinas (mais 
disponível). 
6. Crises álgicas: episódios de dor de intensidade e duração variáveis, decorrentes de vaso-oclusões no território de ossos 
e músculos. Devem ser tratadas com afastamento de fatores precipitantes, hidratação endovenosa (evitando hiper-
hidratação) e analgesia adequada à dor do paciente. Não é indicação de transfusão de hemácias. 
7. Autoesplenectomia: estado de asplenismo funcional secundário à fibrose do baço por repetidas vaso-oclusões 
em seu parênquima. Leva a uma suscetibilidade aumentada a infecções por bactérias encapsuladas (pneumococo, 
meningococo e hemófilo), fazendo necessária a antibioticoterapia profilática com penicilina V oral até os 5 anos de 
idade, vacinação estendida com pneumo-23 e cuidado infeccioso redobrado. 
8. Sequestro esplênico: quadro grave de aprisionamento de hemácias falcizadas na circulação esplênica, levando à piora 
da anemia basal do paciente e esplenomegalia de rápida instalação. Tratado com hidratação e transfusão de hemácias. 
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9. Crise aplásica: episódio de parada temporária da produção de hemácias decorrente de infecção pelo parvovírus B19, 
levando à piora da anemia basal do paciente. Tratamento de suporte. 
10. Acidente vascular encefálico isquêmico: especialmente prevalente em crianças falcêmicas. Exsanguineotransfusão 
parcial deve ser usada como profilaxia primária, profilaxia secundária e tratamento. 
11. Síndrome torácica aguda: quadro multifatorial de sintomas respiratórios (especialmente hipoxemia) associados 
a infiltrado pulmonar novo. Tratada com afastamento de desencadeantes, hidratação endovenosa, analgesia 
potente, antibioticoterapia empírica (voltada contra pneumococo, micoplasma e clamídia), oxigenoterapia e suporte 
transfusional (se hipoxemia). 
12. Priapismo: ereção indesejada, prolongada e dolorosa, decorrente de vaso-oclusões nos corpos cavernosos do pênis. 
Pode levar à disfunção do órgão. Tratado com analgesia, hidratação e drenagem de corpos cavernosos, se indicado. 
Transfusões de troca indicadas em casos refratários. 
13. Complicações ósseas: necrose asséptica de fêmur e osteomielite por Salmonella. 
14. Complicações crônicas: retinopatia, insuficiência renal, úlceras maleolares, insuficiência cardíaca, hipertensão 
pulmonar, complicações obstétricas. 
15. Tratamento: suporte transfusional com hemácias filtradas e fenotipadas, quelação de ferro, hidroxiureia (aumenta 
produção de HbF), transplante alogênico de medula óssea, terapia gênica. 
2.2 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
A esferocitose hereditária é a mais comum das doenças 
da membrana das hemácias e a mais cobrada nas provas de 
Residência. É uma condição congênita caracterizada por deficiência 
de proteínas do citoesqueleto, levando à formação de hemácias 
esféricas com resistência osmótica diminuída. Vamos destrinchar 
sua fisiopatologia a seguir, caro Estrategista, paraque você entenda 
qual é o quadro clínico dessa condição. 
2.2.1 FISIOPATOLOGIA DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
A membrana eritrocitária tem papel fundamental na função 
das hemácias. É por seu formato bicôncavo, em que há mais 
superfície de membrana do que volume celular, que essas células 
conseguem ser bastante maleáveis, capazes de passar pelos 
estreitos capilares da microcirculação. 
Para manter essa forma tão particular, existe uma complexa 
relação entre proteínas do citoesqueleto e da membrana das 
hemácias, “fixando” o formato eritrocitário habitual. Algumas 
dessas proteínas da membrana, como a glicoforina C e banda 4.1, 
interagem com o citoesqueleto eritrocitário (espectrina) no que 
chamamos de interações horizontais, que garantem estabilidade 
ao formato da hemácia. 
Já as interações verticais ocorrem entre a espectrina e outras 
proteínas da membrana, como a anquirina, banda 3 e banda 4.2, 
conforme mostra a imagem a seguir. São essas ligações verticais que 
garantem a fixação do citoesqueleto à superfície celular, evitando 
que fragmentos da membrana eritrocitária se desprendam e sejam 
perdidos. 
Na esferocitose hereditária, há deficiência congênita 
autossômica dominante dessas proteínas, habitualmente 
espectrina e anquirina, levando justamente a um comprometimento 
das interações verticais e, consequentemente, perda de fragmentos 
(microvesículas) da membrana das hemácias. 
Isso faz com que os eritrócitos percam superfície de 
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Figura 23. Fisiopatologia da esferocitose hereditária: essa é uma condição autossômica dominante marcada por deficiência de proteínas do citoesqueleto, mais 
comumente espectrina e anquirina. Sem adequada fixação da membrana celular, há perda de microvesículas, alterando o formato das hemácias e, assim, gerando os 
esferócitos. Ao passar pelos sinusoides esplênicos, esses eritrócitos esféricos ficam aprisionados, sofrendo ação dos macrófagos e posterior hemólise.
Assim, a esferocitose é marcada pela presença dos esferócitos, tipicamente hipercrômicos, e pela hemólise extravascular dessas 
hemácias anômalas. Isso se reflete diretamente no quadro clínico dessa condição, que vamos esmiuçar a seguir. 
membrana em relação a seu volume, alterando seu formato 
habitual: surgem, assim, os esferócitos, hemácias de formato 
esférico, com teor de hemoglobina aumentado (hipercrômicas), 
perdendo sua característica palidez central à hematoscopia. 
Mais ainda, os esferócitos possuem uma deformabilidade 
diminuída em relação às hemácias normais, fazendo com que 
fiquem aprisionados no baço e sofram o chamado condicionamento 
esplênico: os macrófagos retiram mais e mais fragmentos da 
membrana eritrocitária, levando finalmente à hemólise. 
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2.2.2. QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
Como vimos acima, a esferocitose hereditária é marcada pela 
presença e destruição dos esferócitos, ocorrida no baço. Assim, 
configura um quadro congênito de anemia hemolítica crônica 
associada à esplenomegalia moderada. Por ser uma condição 
autossômica dominante, a história familiar será habitualmente 
positiva, com parentes de primeiro grau também sendo portadores 
da doença. 
Alterações típicas de hemólise crônica são esperadas, 
como icterícia por hiperbilirrubinemia indireta, consumo de 
haptoglobina e reticulocitose. Litíase biliar é muito comum. 
A presença de hipercromia é especialmente característica: 
por terem perdido superfície, mas mantendo a mesma quantidade 
de hemoglobina, os esferócitos apresentam elevação de 
hemoglobina corpuscular média (HCM > 32) e concentração de 
hemoglobina corpuscular média (CHCM > 36), o que nos permite 
facilmente identificá-la em algumas questões. 
Na prova de Residência, SEMPRE que tivermos uma anemia hipercrômica (HCM ou CHCM 
elevados), o diagnóstico será de esferocitose hereditária!
O quadro clínico é, entretanto, bastante variável. Há pacientes completamente assintomáticos, com anemias hemolíticas crônicas 
compensadas, enquanto alguns casos cursam com quadros hemolíticos graves. Em muitos casos, o diagnóstico será feito durante investigação 
de um achado eventual de esplenomegalia, sem qualquer quadro hemolítico manifesto. 
Quadro clínico-laboratorial da esferocitose hereditária
Apresentação variável: de assintomático a quadros graves
Herança autossômica dominante: história familiar positiva
Anemia normocítica e hipercrômica (VCM normal, CHCM elevado)
Sinais de hemólise: elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, queda de haptoglobina, reticulocitose
Hemólise de componente extravascular: esplenomegalia
Vejamos como esse quadro clínico é abordado pelas provas? 
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Paraná - UFPR- 2018) A esferocitose hereditária é uma anemia hemolítica geneticamente determinada e comum 
na população. Qual dos achados abaixo NÃO é compatível ou NÃO tem relação com essa patologia? 
A) Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média (CHCM) elevada.
B) Esplenomegalia.
C) Contagem de reticulócitos reduzida.
D) Litíase biliar.
E) Bilirrubina indireta elevada.
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COMENTÁRIO
Agora você já sabe, caro Estrategista: a esferocitose hereditária é um quadro congênito de hemólise extravascular crônica desencadeada 
por deficiência autossômica dominante de proteínas do citoesqueleto das hemácias. 
Assim, esperamos encontrar esplenomegalia, uma vez que o baço é o responsável pelo quadro hemolítico instituído. Além disso, 
o paciente apresentará alterações típicas de anemias hemolíticas crônicas, como aumento de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, 
consumo de haptoglobina e reticulocitose. Pelo metabolismo aumentado das bilirrubinas, litíase biliar é muito comum. Por fim, uma 
característica marcante é a hipercromia, marcada por aumento do HCM e CHCM. 
Podemos notar, portanto, que a única das alternativas que traz uma condição não associada à esferocitose hereditária é a letra C, já que 
esperaríamos encontrar AUMENTO da contagem reticulocitária, algo comum a todas as anemias hemolíticas. 
Correta a alternativa C
(Unievangélica - Centro Universitário de Anápolis - UEVA-GO - 2018) Mulher de 24 anos foi encaminhada ao ambulatório de hematologia 
para investigação de anemia. Os exames solicitados pelo médico da família revelaram hiperbilirrubinemia indireta, DHL aumentado e COOMBS 
negativo. O hemograma apresentava hemoglobina = 9,8mg/dL, hematócrito 30%, CHCM elevado, VCM normal, e reticulocitose. A principal 
hipótese diagnóstica é:
A) esferocitose
B) alcoolismo
C) anemia ferropriva
D) anemia hemolítica autoimune
COMENTÁRIO
Preste atenção, Estrategista! Temos uma paciente jovem, com anemia normocítica acompanhada de alterações típicas de hemólise, 
como reticulocitose e aumento de DHL e bilirrubina indireta. Só com essas informações já podemos afastar o quadro de alcoolismo e anemia 
ferropriva, uma vez que não são quadros hemolíticos. 
A pista final vem de um índice hematimétrico: CHCM elevado indica hipercromia e, sempre que tivermos um quadro de hipercromia na 
prova, estaremos diante da esferocitose hereditária, alternativa A! Como veremos à frente, podemos eliminar o quadro de anemia hemolítica 
autoimune, já que o exame do Coombs direto está negativo. 
Correta a alternativa A
2.2.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
Devemos suspeitar da esferocitose hereditáriase 
estivermos diante de um paciente com anemia hemolítica com 
esplenomegalia, em que não haja evidências de autoimunidade. 
Infelizmente, o achado de esferócitos no esfregaço de sangue 
periférico não consegue confirmar o diagnóstico, já que, como 
vimos, essas hemácias esféricas podem aparecer em vários tipos 
de anemia hemolítica. 
O principal exame diagnóstico para confirmar a suspeita 
nesses casos é a curva de fragilidade osmótica, teste que 
mede a resistência osmótica das hemácias diante de soluções 
progressivamente hipotônicas. Por possuírem menor superfície 
em relação à membrana, os esferócitos possuem baixa tolerância 
ao estresse osmótico: as hemácias normais conseguem “inchar”, 
absorver bastante água até sofrer hemólise, enquanto os esferócitos 
sofrem lise precocemente nessas situações. 
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Figura 24. Teste de fragilidade osmótica: nesse exame, avaliamos a resistência à lise pelo estresse osmótico. Hemácias do paciente são colocadas em soluções hipotônicas 
de concentração progressivamente maior, fazendo com que as hemácias absorvam água e, eventualmente, “explodam”, sofrendo hemólise. As hemácias normais 
possuem mais “espaço” a ser ocupado pela água, resistindo bem ao estresse osmótico. Já os esferócitos não possuem volume para “inchar”, apresentando uma maior 
suscetibilidade à lise por osmose, hemolisando com soluções menos hipotônicas. Os resultados do exame são transpostos para um gráfico, uma “curva de fragilidade 
osmótica” e, assim, conseguimos visualizar que a hemólise na esferocitose já se inicia com concentrações de 0,7 a 0,6% de solução salina, enquanto as hemácias normais 
só começarão a sofrer destruição osmótica em soluções hipotônicas de aproximadamente 0,5%. 
Muitos pacientes com esferocitose hereditária não precisarão de tratamento específico. Esse só será indicado em quadros hemolíticos 
graves, com repercussão clínica sintomática. A terapia de primeira linha nesses casos é a esplenectomia: como é justamente o baço que 
ocasiona a destruição precoce das hemácias, a retirada cirúrgica do órgão corrige totalmente a anemia hemolítica. 
O tratamento de escolha para a esferocitose hereditária é a esplenectomia, considerada inclusive curativa! O 
paciente continuará apresentando esferócitos em sangue periférico, mas eles não sofrerão mais hemólise e 
não ocasionarão repercussões clínicas. 
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CAI NA PROVA
(Centro Universitário UNIRG-TO 2019) Mulher, 21 anos, apresenta ao exame físico esplenomegalia e, ao exame laboratorial, anemia leve 
normocítica, com hemácias hipercrômicas. O teste classicamente indicado frente à suspeita clínica elaborada a partir desses dados é:
A) Teste de fragilidade osmótica;
B) Eletroforese de hemoglobina;
C) Aspirado de medula óssea;
D) Ultrassonografia hepática com doppler.
COMENTÁRIO
Não tenha dúvida, Estrategista! Diante de uma anemia hipercrômica, nossa principal hipótese é a esferocitose hereditária. Para 
confirmar esse diagnóstico, o exame indicado é, como vimos acima, o teste de fragilidade osmótica, capaz de confirmar a presença dos 
esferócitos no sangue periférico. 
Correta a alternativa A
(Universidade Federal do Rio Grande do Sul - UFRGS - 2016) Menino negro, de 9 meses de idade, foi trazido à consulta por palidez e anemia. 
Ao exame, apresentava icterícia, mucosas hipocoradas, taquicardia e baço palpável a 3 cm abaixo do rebordo costal esquerdo. Na revisão da 
história familiar, o pai e o tio foram esplenectomizados por condição semelhante na adolescência. O quadro abaixo reproduz os resultados do 
hemograma. Qual a hipótese diagnóstica mais provável? 
Hemoglobina 5,2 g/dL Hematócrito 15,5% VCM 80fL Reticulócitos 15,2% 
A) Anemia hemolítica autoimune.
B) Esferocitose hereditária.
C) Anemia falciforme.
D) Talassemia.
E) Síndrome hemolítico-urêmica.
COMENTÁRIO
Veja que interessante. Temos uma criança com importante redução dos níveis de hemoglobina, VCM normal (VR de 80 a 100) e grande 
reticulocitose. Associado à icterícia e à esplenomegalia, esse quadro laboratorial sugere uma anemia hemolítica. Mais ainda, a presença de 
parentes de primeiro grau também com a doença sugere uma herança autossômica dominante. Por fim, o fato de terem sido tratados com 
esplenectomia não deixa dúvida: nossa principal hipótese diagnóstica é a esferocitose hereditária. 
As demais condições não são autossômicas dominantes e não são tratadas com a esplenectomia tão frequentemente, tornando-as 
menos prováveis como etiologia do quadro. 
Correta a alternativa B
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1. Membranopatia eritrocitária mais comum. 
2. Fisiopatologia: mutações autossômicas dominantes levando à deficiência de proteínas do citoesqueleto das hemácias, 
que causam a perda de fragmentos da membrana eritrocitária, criando os esferócitos, hemácias hipercrômicas de forma 
esférica, que sofrem hemólise ao passar na circulação esplênica. 
3. Quadro clínico-laboratorial: anemia hipercrômica congênita marcada por hemólise extravascular, cursando com 
esplenomegalia moderada e alterações hemolíticas típicas como elevação de desidrogenase lática e bilirrubina indireta, 
reticulocitose e queda da haptoglobina. 
4. Diagnóstico: curva de fragilidade osmótica mostrando um aumento da suscetibilidade ao estresse osmótico. 
5. Tratamento: esplenectomia - terapia curativa em primeira linha, indicada em pacientes que apresentam quadros 
hemolíticos graves. 
Figura 25. Esferocitose hereditária em resumo: a deficiência de proteínas do citoesqueleto leva à perda de porções da membrana eritrocitária, surgindo assim os esferócitos, 
hemácias esféricas hipercrômicas. Ao passar nos sinusoides esplênicos, os esferócitos sofrem ação dos macrófagos por possuírem deformabilidade diminuída, levando 
a posteriores perdas de membrana e finalmente hemólise. Assim, a esferocitose é uma anemia hemolítica crônica, de herança autossômica dominante, cursando com 
esplenomegalia e tratada curativamente com a esplenectomia.m
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2.3 ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA
Também uma membranopatia eritrocitária, a eliptocitose 
hereditária é uma doença autossômica dominante marcada pela 
presença de eritrócitos ovais e alongados, os eliptócitos. Ela é 
raramente cobrada nas provas, normalmente aparecendo apenas 
como um diagnóstico diferencial nas alternativas das questões, mas 
pouco explorada quanto a suas características próprias. 
O defeito autossômico dominante que caracteriza a eliptocitose 
hereditária é também sobre as proteínas do citoesqueleto, mas dessa 
vez afetando as interações horizontais da membrana eritrocitária, 
levando às características alterações da forma das hemácias. 
A maioria dos pacientes não apresenta quadro hemolítico e 
Figura 26. Eliptócitos: hemácias de formato elíptico, geradas por deficiências 
de proteínas relacionadas às interações horizontais da membrana eritrocitária. 
Costumam ser mais de 25% das hemácias do paciente, podendo ser até 100% 
delas.
2.4 DEFICIÊNCIA DE G6PD
A deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (G6PD) 
é a mais comum das enzimopatias eritrocitárias e praticamente 
a única cobrada nas provas de Residência. É uma condiçãode 
herança ligada ao sexo (relacionada ao cromossomo X), afetando 
principalmente homens (heterozigotos) e raramente mulheres 
(homozigotas). Seu quadro clínico marcante é a informação mais 
abordada pelas bancas examinadoras, como veremos a seguir. Mas, 
antes, vamos entender o que é a G6PD e qual é sua função. 
2.4.1 FISIOPATOLOGIA DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
A G6PD é uma enzima necessária para manter os níveis 
celulares de glutationa, substância que protege as hemácias contra 
o dano oxidativo. Quando as células são expostas a algum agente 
oxidante, é a glutationa que age inibindo a formação de espécies 
reativas de oxigênio (EROs), impedindo que oxidem e lesem os 
componentes eritrocitários. 
Na deficiência de G6PD, os níveis reduzidos dessa enzima 
fazem com que haja menor produção de glutationa, com 
consequente acúmulo de agentes oxidantes nas hemácias. Essas 
substâncias agirão sobre a molécula de hemoglobina, levando à sua 
oxidação e precipitação no citoplasma das hemácias, formando os 
característicos corpos de Heinz. 
Figura 27. Corpúsculos de Heinz: depósitos de hemoglobina oxidada no 
citoplasma das hemácias, caracteristicamente localizados junto à membrana 
eritrocitária. São tipicamente encontrados na deficiência de G6PD, justamente 
uma situação em que há perda da proteção das hemácias contra o dano 
oxidativo. 
nem mesmo anemia. O achado característico e diagnóstico é a presença dos eliptócitos no esfregaço de sangue periférico. Aqueles pacientes 
que eventualmente necessitarem de tratamento costumam responder bem à esplenectomia. 
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 A descrição de corpos de Heinz no esfregaço de sangue periférico do paciente ajuda a facilmente 
suspeitar da deficiência de G6PD nas questões de prova! 
Quando as hemácias contendo corpúsculos de Heinz 
passam pela circulação esplênica, os macrófagos tentam eliminar 
essas inclusões citoplasmáticas, fagocitando parte do citoplasma 
eritrocitária e gerando, assim, as bite cells, hemácias “mordidas”, 
mostradas na imagem abaixo. São bem menos abordadas nas 
provas que os corpos de Heinz. 
Figura 28. Bite cells: hemácias que perderam fragmentos de sua membrana 
celular por ação dos macrófagos esplênicos, na tentativa de retirar da circulação 
os corpos de Heinz.
Na maior parte do tempo, as hemácias deficientes em 
G6PD conseguem manter sua função normal, sem sofrer hemólise. 
O paciente, portanto, não possui sequer anemia. É em situações 
de estresse oxidativo aumentado que o acúmulo de espécies 
reativas de oxigênio será mais pronunciado, levando à deposição 
de hemoglobina oxidada, dano na membrana celular e, em última 
instância, hemólise intravascular. Por isso, a deficiência de G6PD 
expressa-se habitualmente em surtos hemolíticos autolimitados, 
desencadeados por algumas situações particulares. 
São clássicas, por exemplo, as descrições de pacientes 
com deficiência de G6PD apresentando episódios de hemólise 
intravascular durante quadros infecciosos ou após a ingesta de favas 
(leguminosas semelhantes ao feijão), que possuem substâncias 
capazes de aumentar o dano oxidativo. 
Apesar de infecções e favismo serem frequentes, o fator 
desencadeante mais cobrado nas provas é o uso de medicações, 
especialmente primaquina, dapsona, quinolonas (ácido nalidíxico) 
e sulfas. A maioria das questões sobre deficiência de G6PD trará 
justamente uma criança que desenvolve um quadro agudo de 
hemólise intravascular precipitado pelo uso de uma dessas 
medicações. 
Mas, antes de ver como a deficiência de G6PD é abordada 
nessas questões, revise rapidamente na imagem a seguir sua 
fisiopatologia, para que possamos descrever com mais detalhes a 
apresentação dessa clássica enzimopatia. 
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2.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
Como vimos acima, na maior parte do tempo os pacientes 
com deficiência de G6PD estão compensados clinicamente, não 
apresentando anemia ou sinais de hemólise. Contudo, quando 
expostos a fatores que aumentam o estresse oxidativo, as hemácias 
são incapazes de gerar glutationa para proteger-se das espécies 
reativas de oxigênio, levando à lesão celular e, assim, hemólise 
intravascular. 
Desse modo, devemos suspeitar da deficiência de G6PD 
em pacientes que apresentem episódios súbitos de hemólise 
intravascular, precipitados principalmente pelo uso de medicações, 
Figura 29. Fisiopatologia da Deficiência de G6PD: a G6PD é responsável pela formação da glutationa (GSH), a principal proteção das hemácias contra a formação 
de espécies reativas de oxigênio (EROs). Quando o paciente apresenta uma mutação congênita que determina menor síntese de G6PD, a produção de glutationa é 
comprometida, levando ao acúmulo de EROs e dano celular, culminando em destruição das hemácias na própria circulação, ou seja, hemólise intravascular. Os típicos 
surtos hemolíticos ocorrem frequentemente após a exposição da fatores de aumento do estresse oxidativo, como infecções, uso de medicações ou ingesta de favas.
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A deficiência de G6PD é abordada nas provas basicamente de uma única forma: seremos apresentados a um 
paciente, normalmente uma criança, que apresenta um surto de hemólise intravascular franca pouco após 
ingestão de alguma medicação. As drogas mais comumente trazidas nas provas são a primaquina e o ácido 
nalidíxico. 
Mais raramente, alguns portadores de deficiência de G6PD possuem apresentações diferentes da descrita acima, cursando com 
anemia hemolítica crônica contínua ou icterícia neonatal. Essas apresentações, entretanto, são menos cobradas nas provas, que preferem 
abordar o quadro clássico de surto hemolítico desencadeado por medicações. 
Quadro clínico-laboratorial da deficiência de G6PD
Mais comum: episódios súbitos de hemólise intravascular precipitados por desencadeantes conhecidos
Herança ligada ao sexo (cromossomo X): mais comum em homens
Anemia normo/normo (eventualmente macrocítica pela reticulocitose)
Sinais de hemólise: elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, queda de haptoglobina, reticulocitose
Hemólise de componente intravascular: hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinúria
Esfregaço de sangue periférico: corpos de Heinz e bite cells
Veja a seguir como as questões abordam a deficiência de G6PD! 
como a primaquina. Normalmente, o quadro manifesta-se algumas 
horas ou um a três dias após a exposição ao desencadeante. 
Alterações laboratoriais típicas de anemias hemolíticas 
intravasculares são esperadas, como hiperbilirrubinemia 
indireta, queda de haptoglobina, reticulocitose e, especialmente, 
hemoglobinúria. Por deposição de hemoglobina oxidada, o 
esfregaço de sangue periférico mostrará os corpos de Heinz e as 
bite cells. 
CAI NA PROVA
(Hospital Israelita Albert Einstein - SP - 2020) Fernanda, 4 anos, é levada à Unidade de Pronto Atendimento por sua mãe, que relata que sua 
filha está amarelada e cansa-se com facilidade. Há três dias iniciou tratamento para infecção urinária com ácido nalidíxico. Ao exame físico, 
Fernanda encontra-se descorada ++/4+, ictérica +/4, principalmente em face e tronco. Ausculta cardíaca e pulmonar normais. FC: 120 bpm, 
FR: 44 irpm, SatO₂: 96%, Abdome: flácido, ruídos hidroaéreos presentes, fígado no rebordo costal direito e baço palpável a 1 cm do rebordo 
costal esquerdo. Exames laboratoriais: Hb: 6,5 g/dL, Ht: 19,5%, reticulócitos:9%. Dentre as abaixo, a principal hipótese diagnóstica para esse 
caso é:
A) anemia ferropriva.
B) anemia falciforme.
C) esferocitose.
D) deficiência de G6PD.
E) deficiência de piruvato quinase.
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COMENTÁRIO
Temos aqui uma criança apresentando a instalação súbita de um quadro de anemia com sinais de hemólise: a reticulocitose indica 
resposta eritropoiética medular à destruição periférica de hemácias e a icterícia provavelmente decorre de aumento de bilirrubina indireta, 
um produto de degradação da hemoglobina. Apesar de não haver descrição de hemoglobinúria, para caracterizarmos presença de hemólise 
intravascular, o fato de o quadro hemolítico ter sido precipitado por uso de uma medicação aponta o diagnóstico de nossa paciente: a 
deficiência de G6PD. 
Nenhuma das anemias presentes nas demais alternativas possui essa característica apresentação clínica de surto hemolítico 
desencadeado pelo uso de ácido nalidíxico. 
Correta a alternativa D
(Faculdade de Medicina de Marília - Famema-SP - 2020) Paciente de 21 anos de idade, sexo masculino, apresenta quadro de celulite na 
coxa direita, iniciando o tratamento oral com trimetoprim-sulfametoxazol. Algumas horas depois, evolui com mal-estar, tontura, falta de ar, 
calafrios e lombalgia. Não há histórico de uso prévio de antibióticos. Exame físico: hipocorado (2+/4+), ictérico (1+/4+), eupneico e afebril. 
Exames séricos: hemoglobina: 9,1 g/dL, plaquetas: 330000/mm³, reticulócitos corrigidos: 15,8%; esfregaço de sangue periférico: presença de 
corpúsculos de Heinz. O diagnóstico mais provável é:
A) deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
B) desordem da membrana do eritrócito.
C) hemólise autoimune.
D) sepse por bactérias anaeróbias.
COMENTÁRIO
Agora você já sabe identificar a deficiência de G6PD, colega Estrategista! Veja que somos apresentados a um paciente que abre um 
quadro anêmico súbito após a ingestão de uma sulfa. Alterações como reticulocitose e icterícia apontam para a presença de hemólise, 
enquanto o achado de corpos de Heinz não deixa dúvida do diagnóstico. 
Nenhuma das demais condições descritas nas outras alternativas cursa com hemólise rapidamente induzida por medicações, nem está 
associada à visualização de corpos de Heinz na hematoscopia. 
(Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ 2017) Lactente, seis meses, masculino, é medicado com sulfametoxazol + trimetoprima 
por apresentar doença febril. Após 36 horas, apresenta icterícia, queda da hemoglobina e presença de corpúsculos de Heinz no esfregaço 
periférico. Sua mãe refere que, no teste do pezinho, havia uma alteração, mas não sabe ao certo qual era. Pode-se afirmar que a causa da 
lesão da membrana celular nesta doença é a:
A) Ruptura da molécula da hemoglobina devido à ausência de substâncias reduzidas.
B) Alteração na síntese da hemoglobina pela presença de compostos oxidantes.
C) Precipitação da hemoglobina pela perda da proteção contra agentes oxidantes.
D) Perda de um grupo heme da hemoglobina pela presença de agentes reduzidos.
Correta a alternativa A
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COMENTÁRIO
Vamos lá! Uma criança desenvolve anemia hemolítica (queda de hemoglobina + icterícia) após uso de uma sulfa. Só essa história clínica 
já nos faz suspeitar do diagnóstico e, quando vemos a descrição dos corpos de Heinz, não temos mais dúvidas: estamos diante de um portador 
de deficiência de G6PD. 
Como vimos, essa doença é a principal das enzimopatias eritrocitárias, causada por deficiência congênita do principal mecanismo de 
proteção das hemácias contra o dano oxidativo. Sem a G6PD, a hemácia é incapaz de produzir glutationa, levando ao acúmulo de espécies 
reativas de oxigênio, oxidação de moléculas de hemoglobina e consequente dano à membrana celular, culminando em hemólise intravascular. 
Desse modo, a única alternativa que descreve adequadamente a fisiopatologia do quadro acima é a alternativa C. 
Correta a alternativa C
2.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
Diante de um quadro suspeito de surto hemolítico em 
paciente com deficiência de G6PD, nossa primeira medida deve 
ser o suporte clínico, inclusive com transfusão de concentrados de 
hemácias se necessário. É preciso, principalmente, afastar o fator 
precipitante, tratando infecções ou suspendendo o uso de drogas 
que iniciaram o quadro. 
Para confirmar a deficiência de G6PD, devemos dosar a 
atividade da enzima nos eritrócitos, que estará caracteristicamente 
reduzida. O diagnóstico, no entanto, não costuma ser firmado 
durante o episódio hemolítico: as hemácias com menor atividade 
de G6PD terão sido destruídas na crise hemolítica, restando 
hemácias que podem ter uma boa atividade da enzima. Assim, 
devemos esperar cerca de 2 a 3 meses após o episódio para dosar 
a atividade da G6PD e confirmar o quadro. 
A orientação do paciente sobre o diagnóstico é, certamente, 
a parte mais importante do tratamento, devendo ser longamente 
orientado sobre os possíveis desencadeantes dos surtos 
hemolíticos, especialmente quanto à grande lista de medicações 
que deve evitar. 
EM RESUMO - DEFICIÊNCIA DE G6PD
1. Enzimopatia eritrocitária mais comum. 
2. Fisiopatologia: mutações de herança ligada ao sexo levam à menor atividade da enzima G6PD, causando a perda de 
proteção do principal mecanismo de proteção das hemácias contra o estresse oxidativo. Em situações de oxidação 
aumentada, as hemácias são incapazes de reduzir a formação de espécies reativas de oxigênio, que levam à precipitação 
de hemoglobina oxidada e dano à membrana celular, culminando em hemólise intravascular. 
3. Quadro clínico-laboratorial: surtos de hemólise intravascular precipitados por infecções, ingesta de favas ou uso de 
medicações (primaquina, dapsona, sulfas, quinolonas). Identificar esse quadro é o ponto mais abordado pelas provas. 
4. Diagnóstico: dosagem da atividade de G6PD, 2 a 3 meses após o surto hemolítico. 
5. Tratamento: suporte clínico e afastamento de desencadeantes. m
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Figura 30. Deficiência de G6PD em resumo: a glicose-6-fosfato-desidrogenase é uma enzima responsável por iniciar a formação do principal mecanismo de proteção das 
hemácias contra o estresse oxidativo. Pacientes deficientes em G6PD possuem uma mutação relacionada ao cromossomo X que determina menor atividade dessa enzima, 
fazendo com que haja menos produção de glutationa, a substância que, em última instância, protege os eritrócitos do estresse oxidativo. Sem G6PD e sem glutationa, 
as hemácias são destruídas em situações de oxidação aumentada, levando ao quadro típico da deficiência de G6PD: surtos de hemólise intravascular precipitados por 
infecções ou uso de medicações. Os corpos de Heinz, depósitos de hemoglobina oxidada, também são característicos. 
2.5 DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO-QUINASE
A deficiência de piruvato-quinase é a segunda enzimopatia 
eritrocitária mais comum, raramente cobrada nas provas, 
normalmente aparecendo apenas como um diagnóstico diferencial 
nas alternativas das questões, mas pouco explorada quanto a suas 
características próprias.
A piruvato-quinase é uma enzima envolvida no metabolismo 
energético das hemácias, responsável por uma das reações 
envolvidas na formação de ATP. Na deficiência de piruvato-quinase, 
a via glicolítica é comprometida, resultando em menor produção 
de ATP e, consequentemente, incapacidade de manter as bombas 
de sódio, cálcio epotássio da membrana celular. Isso faz com que 
as hemácias percam deformabilidade e sejam fagocitadas em sua 
passagem pelo baço. 
O quadro clínico é bastante variável, consistindo em anemia 
normocítica e normocrômica com níveis de hemoglobina entre 6 
e 12g/dL. Reticulocitose e outras alterações típicas de anemias 
hemolíticas são esperadas. O diagnóstico é firmado pela dosagem 
da atividade da piruvato-quinase, sendo o tratamento baseado no 
suporte clínico. Quadros graves podem responder à esplenectomia. 
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Com isso, colega Estrategista, encerramos o estudo das anemias hemolíticas congênitas. Dedique especial 
atenção à doença falciforme quando for revisar o tema e responder questões, já que essa é a anemia hemolítica 
mais comum nas provas. E tome fôlego, porque é hora de seguirmos nossa jornada pelas hemólises, dessa vez 
tratando de suas causas adquiridas! 
CAPÍTULO
3.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
Anemias hemolíticas adquiridas são aquelas que decorrem de destruição precoce das hemácias por mecanismos não constitucionais 
do indivíduo, desenvolvidos durante a vida. Essas são condições muito importantes na prática clínica e também nas provas: juntas, as 
hemólises adquiridas são alvo de cerca de 30% das questões sobre anemias hemolíticas! Vamos lá! 
3.1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES - AHAI
 As anemias hemolíticas autoimunes (AHAI) são condições 
incomuns em que a sobrevida das hemácias é reduzida por ação 
de autoanticorpos dirigidos a antígenos de sua membrana. Por 
motivos desconhecidos, certos indivíduos desenvolvem esses 
autoanticorpos, que se ligam à superfície eritrocitária, levando à 
destruição precoce das hemácias via sistema complemento ou 
macrófagos do sistema reticuloendotelial. 
O tipo de autoanticorpo produzido possui implicações 
fisiopatológicas e clínicas marcantes, separando as AHAI em dois 
grandes grupos: as AHAI por anticorpos quentes e as AHAI por 
anticorpos frios. É essa classificação o ponto mais cobrado sobre as 
AHAI nas provas e justamente do que trataremos a seguir! 
3.1.1 CLASSIFICAÇÃO DAS AHAI
A maioria das AHAI é ocasionada pelo desenvolvimento de 
autoanticorpos da classe IgG, responsáveis por 80% dos casos. 
Nessas situações, a máxima capacidade de ligação dos anticorpos 
é à temperatura corporal, 37°C, daí a denominação AHAI por 
anticorpos quentes. Esses autoanticorpos são normalmente 
voltados contra antígenos do sistema Rh, podendo interferir na sua 
tipagem. 
Já a AHAI por anticorpos frios ou doença das aglutininas 
frias é mais rara, cerca de 15% dos casos, e causada pela presença 
de anticorpos da classe IgM, que reagem melhor a temperaturas 
baixas, de 4 a 30°C. Esses autoanticorpos geralmente são voltados 
contra antígenos do sistema I (antígenos I e i), presentes na 
membrana de todas as hemácias. Assim, pacientes com AHAI a frio 
terão interferência tanto na tipagem Rh quanto ABO. 
Por fim, existe uma terceira categoria, de AHAI mistas, que 
expressam anticorpos IgG e IgM, mas é raríssima e nunca cobrada 
nas provas. 
É importante notar que a classificação das AHAI não 
tem apenas significado laboratorial, já que as diferenças entre 
os dois tipos implicam também em sua apresentação clínica e 
no tratamento. As AHAI a quente são marcadas por hemólise 
extravascular, mediada pelo baço: os autoanticorpos IgG ligam-
se à superfície das hemácias e fazem com que sejam destruídas 
pelos macrófagos esplênicos. Já na AHAI a frio, a sensibilização 
eritrocitária pelos autoanticorpos IgM faz com que o sistema 
complemento causa lise direta às hemácias, configurando um caso 
de hemólise intravascular, como vemos na imagem a seguir. 
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Figura 31. Tipos de anemia hemolítica autoimune (AHAI): as AHAI a frio (A) são ocasionadas por autoanticorpos da classe 
IgM, cuja ligação máxima às hemácias ocorre abaixo de 30°C (normalmente a 4°C), levando à hemólise na própria circulação 
por ação do sistema complemento (hemólise intravascular). Já a forma mais comum de AHAI é por anticorpos quentes (B), da 
classe IgG, que ocasionam hemólise extravascular, através da sensibilização das hemácias à ação dos macrófagos do sistema 
retículo-endotelial, principalmente no baço. 
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As duas classes de AHAI também diferem em sua etiologia. 
Na maioria dos casos, a AHAI é idiopática, sem desencadeante 
conhecido. Isso é verdadeiro tanto para a AHAI por anticorpos 
quentes quanto pela por anticorpos frios. Quando secundárias, 
grande porcentagem das AHAI é ocasionada por doenças 
linfoproliferativas, especialmente a leucemia linfoide crônica (LLC). 
Existem, entretanto, algumas etiologias particulares a cada 
classe. A AHAI a quente pode ser precipitada pelo lúpus eritematoso 
sistêmico (LES), neoplasias e pelo uso de medicações, enquanto 
casos secundários de AHAI a frio estão associados a infecções pelo 
micoplasma, vírus Epstein-Barr (EBV) e citomegalovírus (CMV). 
AHAI a quente
Idiopática
Doenças linfoproliferativas (LLC)
LES, neoplasias
Medicações: metildopa, 
cefalosporinas, quinidina
Idiopática
Doenças linfoproliferativas
Infecções: EBV, CMV, 
micoplasma
Autoanticorpos IgG
Reatividade máxima a 37ºC
Hemólise extravascular
AHAI a frio
Autoanticorpos IgM
Reatividade máxima a 4ºC
Hemólise intravascular
Apesar de não serem a etiologia mais comum de AHAI a quente, a maior parte das questões de prova abordam 
os casos desencadeados por medicações, especialmente a alfametildopa, cefalosporinas e quinidina. São 
clássicas as questões de uma gestante que desenvolve um quadro hemolítico após iniciar uso de metildopa 
como anti-hipertensivo ou ceftriaxona para tratamento de uma infecção urinária, como veremos logo a seguir. 
Mas, antes de ver como esse quadro é apresentado nas questões, vejamos de que forma podemos confirmar 
o diagnóstico das AHAI. 
3.1.2 DIAGNÓSTICO DAS AHAI
As AHAI não possuem um quadro clínico com muitas particularidades, além da presença de hemólise. Os principais sintomas relacionam-
se à instalação da anemia, como fraqueza, dispneia aos esforços e palpitações, enquanto o laboratório evidenciará as alterações típicas 
encontradas em estados hemolíticos, como aumento de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, consumo de haptoglobina, reticulocitose, 
achado de microesferócitos. 
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Algumas discretas distinções existem entre os dois 
tipos: na AHAI a quente, pode ser encontrada esplenomegalia 
leve a moderada (já que a hemólise é predominantemente 
extravascular), enquanto achados característicos da AHAI a frio 
são a hemoglobinúria (manifestada por urina escurecida) e a 
precipitação do quadro pela exposição à baixa temperatura. Todas 
essas alterações estão resumidas na tabela a seguir, olhe só: 
Quadro clínico-laboratorial da AHAI
AHAI por anticorpos quentes: marcada por hemólise extravascular, cursando com esplenomegalia 
AHAI por anticorpos frios: marcada por hemólise intravascular, cursando com hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinúria, 
muitas vezes precipitadas pelo frio
Alterações hemolíticas comuns às duas apresentações: anemia normo/normo (podendo ser macrocítica por reticulocitose), 
icterícia por hiperbilirrubinemianã
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Figura 1. Tipos de Hemólise: o sítio de ocorrência da destruição das hemácias é uma importante informação fisiopatológica que podemos utilizar para identificar a 
causa da anemia hemolítica. Na maioria das vezes, a hemólise será extravascular, mediada pelos macrófagos esplênicos, levando à metabolização dos componentes 
das hemácias (hemoglobina, membrana), gerando substâncias como desidrogenase lática e bilirrubina indireta. Já em anemias hemolíticas marcadas por destruição 
das hemácias na própria circulação (hemólise intravascular), a alteração mais marcante é a liberação de hemoglobina livre no plasma, causando hemoglobinemia e, 
consequente, eliminação de hemoglobina na urina (hemoglobinúria e hemossiderinúria).
Ambos os tipos de hemólise levam a alterações laboratoriais características que nos permitem diferenciá-las, então preste bastante atenção 
a seguir, Estrategista, porque esses conhecimentos serão importantes para identificarmos os quadros das anemias hemolíticas. 
1.2 QUADRO LABORATORIAL DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
Quadros de hemólise só podem ser diagnosticados por 
meio de exames laboratoriais, apesar da suspeição clínica ser 
importante. A destruição das hemácias, seja no meio intravascular 
ou no meio extravascular, leva à liberação de seu conteúdo 
intracelular, culminando no aumento sérico da desidrogenase 
lática (DHL), uma enzima abundante no citoplasma de todas as 
células, relacionada ao metabolismo energético. Essa alteração, 
contudo, é pouco específica: qualquer situação de destruição 
celular ou apoptose pode ocasionar elevação de DHL. 
Uma alteração muito mais específica de estados hemolíticos 
é o consumo da haptoglobina. Essa proteína hepática presente no 
plasma tem como função capturar a hemoglobina liberada com a 
hemólise: qualquer quantidade de hemoglobina livre no plasma 
deve ser prontamente ligada à haptoglobina, para evitar que cause 
danos oxidativos ou que seja filtrada pelos rins e eliminada na 
urina, o que ocasionaria perda de ferro ao organismo. 
O complexo haptoglobina-hemoglobina é muito grande 
para ser filtrado pelos rins e será retirado da circulação pelos 
macrófagos do sistema reticuloendotelial, que procederão à 
metabolização da hemoglobina. Assim, em quadros hemolíticos, 
teremos intensa redução dos níveis de haptoglobina, que será 
consumida para clarear a hemoglobina livre no plasma. 
Um macete rápido para não esquecer: a haptoglobina é a RAPTOglobina! Ela tem função de RAPTAR a hemoglobina 
livre do plasma, evitando que reaja com qualquer outra substância ou seja filtrada na urina. Quando captura a 
hemoglobina, a haptoglobina é consumida, explicando porque estados hemolíticos cursam com níveis reduzidos 
dessa proteína hepática. 
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A metabolização da hemoglobina pelos 
macrófagos fará com que seja quebrada em seus 
componentes básicos: protoporfirina, ferro e 
globinas. Enquanto o ferro será reutilizado para 
produção de novas moléculas de hemoglobina, 
a globina é degradada em aminoácidos e a 
protoporfirina dará origem à bilirrubina indireta 
ou não conjugada. 
Figura 2. Ação da haptoglobina: essa proteína hepática tem função de clarear a hemoglobina livre no 
plasma. Ela age ligando-se à hemoglobina liberada com a destruição das hemácias, evitando que seja 
filtrada pelos rins e eliminada na urina. O complexo hemoglobina-haptoglobina sofrerá, então, endocitose 
pelos macrófagos do sistema reticulo-endotelial, que metabolizarão a molécula de hemoglobina em 
seus componentes básicos: globina e grupo heme. Enquanto a globina será degradada em aminoácidos, 
a protoporfirina do grupo heme dará origem à bilirrubina indireta e o ferro será reaproveitado, seja 
armazenado em ferritina ou transportado pela transferrina no soro. 
É pela degradação da protoporfirina que 
estados hemolíticos frequentemente cursarão 
com icterícia às custas de bilirrubina indireta. 
Após ser transportada ao fígado pela albumina, 
a bilirrubina indireta será convertida pelos 
hepatócitos em bilirrubina direta ou conjugada, 
que então sofre excreção pelas vias biliares. Isso 
também explica por que pacientes portadores de 
anemias hemolíticas crônicas frequentemente 
cursarão com litíase biliar: o metabolismo 
aumentado das bilirrubinas e a grande excreção 
de bilirrubina direta faz com que haja propensão 
à formação de cálculos biliares pigmentados. 
Outra alteração laboratorial esperada 
é a reticulocitose. A destruição periférica 
das hemácias faz com que a medula óssea 
prontamente reaja, aumentando a produção 
de novas hemácias, liberadas na circulação 
justamente na forma de reticulócitos. 
É por essas contagens reticulocitárias 
aumentadas na circulação que as anemias 
hemolíticas podem ser macrocíticas: os 
reticulócitos são maiores que as hemácias 
maduras, elevando o volume corpuscular 
médio (VCM). No entanto, na maioria dos casos, as anemias hemolíticas serão normocíticas, com a exceção das talassemias, tipicamente 
microcíticas, como vimos no livro que tratava do tema. 
Alguns quadros de intensa hemólise podem fazer com que a medula óssea reaja tão fortemente produzindo novas hemácias que até 
precursores eritropoiéticos nucleados, os eritroblastos, são lançados na circulação, podendo ser visualizados no sangue periférico, como 
explica a imagem a seguir. 
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Figura 3. Reticulócitos e eritroblastos: as hemácias são o final de uma longa linha evolutiva iniciada na medula óssea pelos proeritroblastos. Em situações de hemólise, 
a produção de novas hemácias aumenta com objetivo de repor a perda periférica dessas células, liberando grande quantidade de reticulócitos na circulação, as formas 
eritrocitárias jovens que acabaram de perder seus núcleos e sair da medula. Em estados hemolíticos muito intensos, a eritropoiese é tão estimulada que há liberação de 
até mesmo eritroblastos ortocromáticos, tipicamente não vistos no sangue periférico. 
De fato, como já abordado no livro de 
Introdução ao Estudo das Anemias, o esfregaço 
de sangue periférico pode ajudar-nos a pensar 
no diagnóstico de anemias hemolíticas. Há outras 
alterações específicas, como drepanócitos, típicos 
da anemia falciforme, e esquizócitos, encontrados 
nas anemias microangiopáticas. 
Figura 4 Hemácia normal, drepanócito e esquizócito. A primeira tem uma forma bicôncava, enquanto 
o drepanócito, típico da anemia falciforme, possui forma de foice ou meia lua. Já o esquizócito é um 
fragmento eritrocitário, um “pedaço de hemácia”, característico das microangiopatias. 
Os leptócitos, ou hemácias em alvo, são, por sua vez, encontrados em todas as 
hemoglobinopatias, como a anemia falciforme, hemoglobinopatia SC e talassemias. 
Essas hemácias possuem uma distribuição anômala da hemoglobina, que lhes dá a 
característica de um alvo. 
Figura 5. Leptócitos ou hemácias em alvo: típicos das anemias 
hemolíticas decorrentes de defeitos da hemoglobina.
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Por fim, os microesferócitos podem ser encontrados em todos os tipos de 
hemólise: algumas das hemácias que não são destruídas perdem parte de sua superfície 
de membrana, deixando seu formato bicôncavo habitual e ganhando a forma esférica, 
como mostra a imagem a seguir. 
Figura 6. Esferócitos e microesferócitos: hemácias 
de formatoindireta, aumento de desidrogenase lática, queda de haptoglobina, reticulocitose, presença de 
microesferócitos em sangue periférico
Como não possuem grandes características específicas que 
as diferem das outras anemias hemolíticas, diante de um quadro 
de hemólise, sempre devemos pensar na possibilidade de AHAI e 
buscar confirmar ou afastar esse diagnóstico através de um exame: 
o teste de Coombs direto. 
Teste da antiglobulina direto (TAD) é a denominação mais 
atual para o clássico Coombs direto. Nesse exame, detectamos 
a presença de hemácias sensibilizadas por anticorpos ou 
complemento, isto é, aquelas que apresentam essas substâncias 
ligadas em sua superfície. 
Para tal, submetemos uma amostra de hemácias do paciente 
ao soro de Coombs, uma mistura de anticorpos anti-IgG e antiC3 
que fará com que os eritrócitos ligados a essas substâncias se 
aglutinem, como mostra a imagem a seguir. Um TAD positivo 
indica, portanto, que as hemácias do paciente possuem IgG ou C3 
em sua superfície, o que, em conjunto com evidências de hemólise, 
confirma o diagnóstico de AHAI. 
Figura 32. Teste de antiglobulina direto (TAD) ou Coombs direto: esse exame avalia a presença de anticorpos ligados à superfície das hemácias do paciente, através da 
adição do soro de Coombs, uma mistura de anticorpos contra IgG e C3. Hemácias sensibilizadas por essas substâncias sofrerão, então, aglutinação, indicando positividade 
do teste e confirmando o diagnóstico de AHAI, caso também haja alterações indicativas de hemólise. 
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Na vida real, até existem raras AHAI em que o TAD será negativo, mas elas nunca são abordadas nas provas. De forma semelhante, 
um TAD positivo isoladamente não consegue confirmar a AHAI na ausência de sinais de hemólise, já que falsos positivos são possíveis. Os 
examinadores, contudo, não costumam abordar esses conceitos: nas provas, Coombs direto positivo sempre indica AHAI. 
Nas provas de Residência, teste de Coombs direto positivo sempre será por AHAI! 
CAI NA PROVA
(Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará - SURCE - 2017) A mãe de um menino de cinco anos de idade relata que ele 
está com aparência anêmica, nas últimas duas semanas, sem causa aparente. Ao exame clínico, apresenta apenas palidez cutaneomucosa 
e leve icterícia; o restante do exame é normal. Os resultados laboratoriais revelam hemoglobina de 6,5 g% e Coombs direto positivo. Qual a 
principal hipótese diagnóstica?
A) Doença falciforme.
B) Esferocitose hereditária.
C) Anemia hemolítica autoimune.
D) Anemia por deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase.
Não tenha dúvida, Estrategista: diante de um Coombs direto positivo, nossa principal hipótese é a AHAI, sem qualquer sombra de 
dúvida. Mais ainda quando vem acompanhado de alterações clássicas de uma anemia hemolítica, como redução dos níveis de hemoglobina 
e icterícia. Não esperamos encontrar positividade do TAD nas demais condições listadas. 
COMENTÁRIO
Correta a alternativa C
A contrapartida ao TAD é o teste de Coombs indireto ou 
pesquisa de anticorpos irregulares (PAI), não utilizado no diagnóstico 
das AHAI. Nesse exame, buscamos a presença de anticorpos livres 
no soro do paciente, através de sua incubação junto de hemácias 
com o soro de Coombs e hemácias de outros pacientes com 
fenótipo conhecido, como vemos na imagem a seguir. 
O Coombs indireto permite-nos, assim, identificar quais 
são os anticorpos presentes no plasma do paciente, sendo usado 
principalmente como exame pré-transfusional e no diagnóstico da 
doença hemolítica do recém-nascido. m
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Figura 33. Teste de Coombs indireto: exame que avalia a presença de anticorpos antieritrocitários livres no plasma, através da incubação do soro do paciente com o soro 
de Coombs e hemácias de fenótipo conhecido. Se o paciente apresentar aloanticorpos contra as hemácias utilizadas, a aglutinação da amostra permitirá que digamos 
contra que antígenos aqueles anticorpos agem. 
Agora que sabemos identificar e diagnosticar as AHAI, Estrategista, vejamos como as questões abordam esse tema!
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - 2019) Uma paciente do sexo feminino, 39 anos, previamente hígida, se queixa de astenia 
intensa há dois dias. Está no sétimo e último dia de tratamento para infecção respiratória da qual vinha se recuperando bem até o início da 
astenia. Está em uso de amoxicilina + clavulanato. Apresenta hemoglobina de 6,2/dl, volume corpuscular médio de 87 fl, leucometria de 
6.100/μL, contagem de plaquetas de 145.000/μL e contagem de reticulócitos de 22%. A pressão arterial média é de 86 mmHg, a frequência 
cardíaca é de 105 bpm e a temperatura é 36,7°C. Assinale a alternativa correta em relação ao diagnóstico mais provável.
COMENTÁRIO
Temos uma paciente que, após alguns dias de uso de uma medicação, começa a apresentar um quadro de anemia hemolítica: há 
redução dos níveis de hemoglobina, além de grande reticulocitose. Essa é a história clássica das AHAI induzidas por drogas: a substância 
ingerida precipitou uma reação imune de produção de autoanticorpos, levando a um quadro franco de hemólise alguns dias após o evento. 
O examinador acabou deixando a alternativa incompleta, mas certamente a resposta da questão é a letra A, anemia hemolítica (autoimune). 
Veja que as demais condições listadas não são anemias hemolíticas, como a síndrome mielodisplásica e a leucemia linfoide aguda, e 
nem mesmo são precipitadas por uso de medicações, ou mesmo não existem (hipersensibilidade a cefalosporinas não causa anemia, mas sim 
reação alérgica). 
Correta a alternativa A
A) Anemia hemolítica.
B) Anemia transinfecciosa.
C) Anemia de hipersensibilidade às cefalosporinas.
D) Síndrome mielodisplásica.
E) Leucemia linfoide aguda.
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3.1.3 TRATAMENTO DAS AHAI 
O tratamento específico das AHAI depende necessariamente 
do tipo de autoanticorpo expresso. Nas AHAI por anticorpos 
frios, a principal medida terapêutica é evitar a exposição ao frio, 
especialmente mantendo as extremidades aquecidas. 
Já nas AHAI por anticorpos quentes, o tratamento é muito 
semelhante ao de outra condição hematológica autoimune que 
veremos posteriormente, a PTI (púrpura trombocitopênica imune). 
A primeira linha terapêutica consiste no uso de corticoides, 
principalmente prednisona 1mg/kg, mantida por pelo menos 10 
a 14 dias, inibindo a produção de autoanticorpos IgG, com boas 
taxas de resposta. Em episódios hemolíticos graves, alguns autores 
sugerem a pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa como 
terapia de escolha. 
Em pacientes corticorrefratários, diversas terapias podem ser 
utilizadas, como esplenectomia, rituximab (proteína monoclonal 
anti-CD20), imunoglobulina humana e drogas imunossupressoras 
como ciclofosfamida, ciclosporina e azatioprina. 
O tratamento das AHAI é o ponto menos abordado sobre o 
tema nas provas, mas eventualmente uma ou outra questão toca 
nesse tópico, como veremos a seguir: 
CAI NA PROVA
(Comissão Estadual de Residência Médica do Amazonas - CERMAM - 2020) Considerando as anemias hemolíticas autoimunes (AHAI), 
assinale a alternativa CORRETA:
A) O teste de Coombs indireto detecta anticorpos na superfície das hemácias, enquanto o teste de Coombs direto detecta anticorpos no 
soro.
B) A terapia com ciclosporina é a medida terapêutica de 1ª linha nas AHAI por anticorposquentes.
C) O teste de Coombs direto negativo, na maioria das vezes, afasta a hipótese de anemia hemolítica.
D) Anticorpos da classe IgM são os principais responsáveis pelas AHAI por anticorpos quentes, causando hemólise extravascular.
COMENTÁRIO
A maior parte das provas traz casos clínicos de AHAI para que você saiba identificá-los, mas algumas
vezes questões conceituais como essa aparecem. Vamos julgar a alternativa, buscando a correta: 
Incorreta a alternativa A: fique atento, Estrategista! O examinador inverteu os exames para confundir-nos: quem detecta os anticorpos na 
superfície eritrocitária é o Coombs direto (aquele que vê os anticorpos DIRETAMENTE ligados às hemácias), enquanto o Coombs indireto 
identifica anticorpos livres no soro (usa hemácias de outros pacientes para INDIRETAMENTE buscar os anticorpos). 
Incorreta a alternativa B: como vimos, imunossupressores como a ciclosporina são usados em segunda linha para o tratamento das AHAI 
por anticorpos quentes, após falha dos corticoides como tratamento de primeira escolha. 
Correta a alternativa C apesar de raramente podermos ter AHAI com Coombs direto negativo, na maioria das vezes podemos 
afastar essa hipótese diante da negatividade do exame. 
Incorreta a alternativa D: erro conceitual crasso. As AHAI por anticorpos quentes são desencadeadas por anticorpos IgG e cursam com 
hemólise extravascular, enquanto autoanticorpos IgM desencadeiam hemólise intravascular nas AHAI por anticorpos frios. 
(Universidade Federal de Campina Grande - PB - 2018) Qual das seguintes assertivas não é esperada em uma paciente lúpica, com anemia 
hemolítica autoimune por anticorpos quentes:
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A) Coombs direto positivo para IgG e C3.
B) Hemoglobinúria de grande monta.
C) Hemólise predominantemente extravascular.
D) Provas cruzadas pré-transfusionais persistentemente positivas.
E) Boa resposta terapêutica com gamaglobulina hiperimune.
COMENTÁRIO
Temos uma paciente apresentando uma AHAI por anticorpos quentes, desencadeada pelo lúpus. O que esperamos encontrar nesses 
casos? Ora, você já sabe que a AHAI a quente é precipitada pela produção de autoanticorpos IgG, capazes de levar à hemólise extravascular 
através da sensibilização das hemácias à ação dos macrófagos esplênicos. Com isso em mente, vamos julgar as alternativas:
Correta a alternativa A: o Coombs direto positivo é, sim, uma alteração esperada na AHAI por anticorpos quentes, já que justamente 
detecta a presença de autoanticorpos ligados à superfície das hemácias. 
Incorreta a alternaitva B a AHAI a quente é marcada pela hemólise extravascular, enquanto hemoglobinúria é uma apresentação 
típica de quadros de hemólise intravascular. 
Correta a alternativa C: como vimos na alternativa anterior, é justamente a hemólise extravascular que caracteriza os casos de AHAI por 
anticorpos quentes. 
Correta a alternativa D: autoanticorpos IgG podem interferir em exames pré-transfusionais, especialmente na tipagem Rh. No caso da 
AHAI por anticorpos frios, também há interferência, mas ela habitualmente é controlada através do aquecimento das amostras, já que os 
autoanticorpos IgM possuem ligação máxima às hemácias abaixo de 30°C. 
Correta a alternativa E: como vimos, a imunoglobulina humana é uma opção de tratamento de segunda linha para a AHAI por anticorpos 
quentes, em pacientes refratários à corticoterapia. 
É isso, Estrategista, já conhecemos as anemias hemolíticas de componente autoimune. Revise rapidamente esse tema a seguir antes 
de avançarmos para as formas não imunes de hemólise adquirida, começando por um tipo muito importante: as microangiopatias! 
EM RESUMO - ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES
1. Doenças raras em que há produção de autoanticorpos voltados contra a superfície eritrocitária. 
2. Fisiopatologia: a produção de autoanticorpos IgG ou IgM leva à destruição precoce das hemácias. 
3. AHAI por anticorpos quentes: mais comum (80% dos casos), causada por autoanticorpos IgG, com reatividade máxima à 
temperatura corporal, 37°C, causando hemólise extravascular. Na maioria das vezes, idiopática, mas podendo ser secundária 
a LLC, lúpus, neoplasias e uso de medicações (alfametildopa, cefalosporinas, quinidina). Interfere na tipagem Rh. 
4. AHAI por anticorpos frios: 15% dos casos, causada por autoanticorpos IgM, com reatividade máxima abaixo de 30°C, 
causando hemólise intravascular. Na maioria das vezes, idiopática, podendo ser secundária a doenças linfoproliferativas e 
infecções (Micoplasma, CMV, EBV). Interfere nas tipagens ABO e Rh. 
5. Diagnóstico: alterações típicas de hemólise + Coombs direto positivo. 
6. Tratamento da AHAI por anticorpos quentes: corticoterapia em primeira linha, segunda linha com imunossupressores 
(ciclofosfamida, azatioprina), imunoglobulina, esplenectomia. 
7. Tratamento da AHAI por anticorpos frios: evitar exposição a baixas temperaturas. 
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Figura 34. AHAI em resumo: as anemias hemolíticas autoimunes são condições primárias ou secundárias em que a produção de autoanticorpos contra antígenos 
eritrocitários leva à destruição precoce das hemácias. O tipo mais comum, a AHAI por anticorpos quentes, é caracterizado pela presença de anticorpos da classe IgG, que 
levam à hemólise extravascular, devendo ser tratado em primeira linha com corticoterapia. Já a AHAI por anticorpos frios é mais rara, desencadeada pela presença de 
anticorpos IgM capazes de precipitar hemólise intravascular. Deve ser tratada principalmente com afastamento de exposição ao frio. 
3.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICAS 
Anemia hemolítica microangiopática 
refere-se a condições em que ocorre a 
destruição das hemácias na microcirculação: 
por inúmeras causas, as hemácias 
despedaçam-se ao passar pelas arteríolas 
e capilares, levando ao aparecimento 
dos chamados esquizócitos, fragmentos 
eritrocitários que podem ser vistos no 
sangue periférico. 
Figura 35. Esquizócitos: "pedaços" de hemácias que sofreram fragmentação na microcirculação, típicos das 
anemias hemolíticas microangiopáticas.
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A destruição das hemácias por impacto em próteses cardíacas mecânicas também pode levar à formação de 
esquizócitos, muitas vezes sendo chamada de anemia hemolítica macroangiopática. 
As diversas condições que podem lesar as microangiopatias 
estão listadas na tabela a seguir. Algumas dessas são patologias 
serão abordadas por outras especialidades, como a eclâmpsia, 
síndrome HELLP e hipertensão maligna. Aqui, trataremos das 
anemias hemolíticas microangiopáticas de fundo hematológico, 
as chamadas microangiopatias trombóticas: a PTT (púrpura 
trombocitopênica trombótica), a SHU (síndrome hemolítico-
urêmica) e a CIVD (coagulação vascular disseminadas. 
Causas de anemias hemolíticas microangiopáticas
Microangiopatias trombóticas: púrpura trombocitopênica trombótica (PTT), síndrome hemolítica-urêmica (SHU) e coagulação vascular 
disseminada (CIVD)
Pré-eclâmpsia, eclâmpsia e síndrome HELLP
Hipertensão maligna 
Neoplasias disseminadas
3.2.1 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA – PTT 
Microangiopatias trombóticas é um termo que engloba 
PTT, SHU e CIVD, um grupo de condições em que a destruição das 
hemácias na microcirculação decorre de formação de trombos, 
frequentemente cursando com plaquetopenia. 
A PTT é a mais clássica dessas doenças, caracterizada pela 
formação de microtrombos formados de plaquetase fatores de 
von Willebrand gigantes, ocluindo os capilares de diversos órgãos 
e levando à hemólise. É uma doença rara, afetando anualmente 2 
a 6 pessoas a cada milhão de habitantes, com pico de incidência 
entre os 30 e 50 anos. As mulheres são pelo menos duas vezes mais 
afetadas que os homens. 
Apesar de o quadro clínico ser o ponto mais abordado 
sobre a PTT nas provas, vamos destrinchar abaixo sua interessante 
fisiopatologia, para que possamos entender melhor sua 
apresentação. 
3.2.1.1 FISIOPATOLOGIA DA PTT
O fator de von Willebrand (FVW) é uma glicoproteína 
plasmática secretada pelo endotélio vascular, que possui 
importante papel na hemostasia: ele promove a adesão plaquetária 
através da ligação com um receptor da superfície das plaquetas, a 
glicoproteína IB (Gp-Ib). Quando há lesão endotelial, é o FVW que 
unirá as plaquetas ao tecido conjuntivo subendotelial exposto, 
causando a formação do trombo plaquetário. 
Normalmente, o FVW é secretado pelo endotélio em grandes 
polímeros, que precisam ser continuamente clivados, “cortados” 
em fragmentos menores, que então ganham a circulação. Ou seja, 
o FVW é como uma planta cujos galhos vão crescendo do endotélio 
e precisam ser cortados, para que suas “mudinhas” se desprendam 
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e possam circular no plasma. 
Quem faz essa “poda”, a clivagem do FVW, é uma 
metaloprotease chamada ADAMTS13 (A Disintegrin And 
Metalloproteinase with a ThromboSpondin type 1 motif, member 
13). Sintetizada principalmente no fígado, a ADAMTS13 fragmenta 
o FVW gigante gerado pelo endotélio, formando pequenos 
multímeros que se desprenderão e circularão pelo plasma. 
O evento fisiopatológico central da PTT é justamente a 
deficiência de ADAMTS13: sem a metaloprotease para clivá-los, 
os grandes polímeros de FVW permanecem ligados ao endotélio e 
induzem à adesão das plaquetas, formando trombos plaquetários 
na microcirculação de diversos órgãos e levando à fragmentação 
mecânica das hemácias que por ali passarem. 
Essa deficiência de ADAMTS13 pode raramente ser 
congênita, por mutações que levem à menor formação da 
enzima, ou, principalmente, adquirida. Nesse caso, a ação de 
autoanticorpos contra a ADAMTS13 reduz sua atividade, levando 
ao quadro da PTT. 
Figura 36. Fisiopatologia da PTT: o fator de von Willebrand normalmente é clivado por ação da ADAMTS13, fazendo com que os grandes multímeros gerados pelo 
endotélio sejam “cortados” em pequenos fragmentos, que ganham a circulação. Na PTT, a inibição da ADAMTS13 por autoanticorpos faz com que o fator de von 
Willebrand não seja clivado, culminando na formação de trombos plaquetários na microcirculação. 
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A PTT adquirida é, portanto, uma doença imune, mas em que o mecanismo hemolítico em si não decorre 
diretamente da ação dos autoanticorpos, como ocorre nas AHAI. 
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Campina Grande - UFCG - 2017) A fisiopatologia da púrpura trombocitopênica trombótica está centralmente 
descrita na seguinte assertiva:
A) Acúmulo de multímeros do fator de von Willebrand por inibição da ADAMTS13.
B) Ativação plaquetária patológica pela presença de anticorpos anti-PF4.
C) Liberação endotelial excessiva do Inibidor do Ativador do Plasminogênio - PAI.
D) Liberação endotelial excessiva do fator tecidual.
E) Degradação nas células endoteliais dos corpúsculos de Weibel-Palade por serinoproteases.
COMENTÁRIO
Como se instala a PTT, Estrategista? Ora, vimos que a produção de autoanticorpos contra a ADAMTS13 acaba por reduzir a atividade 
dessa enzima, impedindo que exerça sua função de clivagem do FVW e, assim, culminando na formação de polímeros gigantes de FVW. Serão 
esses polímeros que levarão à formação de trombos plaquetários na microcirculação, precipitando todo o quadro da PTT. Assim, a resposta 
da questão é a alternativa A. 
Correta a alternativa A
Conhecendo a fisiopatologia da PTT, conseguiremos entender como essa doença se manifesta. Tome fôlego, caro Estrategista, porque 
agora estudaremos justamente o ponto mais importante sobre essa patologia: sua apresentação clínica! 
3.2.1.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA PTT
Já sabemos agora que a PTT é uma doença causada pela 
formação de trombos plaquetários na microcirculação, em 
decorrência de uma ação desregulada do FVW não clivado pela 
ADAMTS13. Muitos órgãos são acometidos pelos microtrombos 
plaquetários, fazendo com que a PTT seja uma doença 
multissistêmica. 
Pouco vista na prática clínica, a pêntade clínica clássica 
associada à PTT é composta por febre, sintomas neurológicos, 
insuficiência renal, anemia hemolítica microangiopática e 
trombocitopenia, como vemos a seguir. m
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Formação de
trombos
plaquetários
na microcirculação
Alterações
neurológicas
Febre
Anemia
hemolítica
microangiopática
Plaquetopenia
grave
Insuficiência
renal leve
Figura 37. Pêntade clássica de sintomas da PTT.
Alterações neurológicas como tontura, cefaleia, 
convulsões e rebaixamento de nível de consciência decorrem do 
acometimento encefálico pela trombose da microcirculação, assim 
como a insuficiência renal, que costuma ser leve, com creatinina 
tipicamente abaixo de 2mg/dL. 
O consumo plaquetário na formação dos microtrombos 
explica a grave trombocitopenia, habitualmente abaixo de 10.000 
plaquetas/mm3. São também esses microtrombos que levam à 
destruição mecânica das hemácias, formando grande quantidade 
de esquizócitos e caracterizando a hemólise microangiopática, 
com todas as alterações laboratoriais típicas de uma anemia 
hemolítica intravascular. 
Um ponto importante é que a PTT não costuma cursar com alterações do coagulograma, apesar de 
ser uma condição trombótica. Isso porque o distúrbio decorre principalmente da formação de trombos 
plaquetários, com pouca participação dos fatores de coagulação. Essa é nossa principal forma de 
diferenciar a PTT da CIVD, condição que conheceremos mais à frente! 
Saber identificar a PTT é o ponto mais cobrado sobre essa doença nas provas de Residência. Revise rapidamente, a seguir, as alterações 
esperadas nesse quadro para que possamos ver como as questões as abordam! 
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Quadro clínico-laboratorial da PTT
Febre
Alterações neurológicas: confusão mental, cefaleia, tontura, convulsões, déficits motores ou sensitivos, rebaixamento do nível de 
consciência
Insuficiência renal: tipicamente leve 
Plaquetopenia grave: equimoses, sangramento mucoso
Anemia hemolítica microangiopática: anemia normo/normo, presença de esquizócitos em sangue periférico, aumento de desidro-
genase lática e bilirrubina indireta, reticulocitose, consumo de haptoglobina, hemoglobinúria
Hemólise não imune: Coombs direto negativo
Distúrbio da hemostasia primária: coagulograma normal
CAI NA PROVA
 (Universidade Federal do Rio de Janeiro - UFRJ - 2018) Homem, 49 anos, com insuficiência renal aguda e diminuição do nível de consciência. 
Exames laboratoriais: leucocitose discreta com neutrofilia e trombocitopenia severa (trombótica.
C) Coagulação intravascular disseminada.
D) Síndrome do anticorpo antifosfolipídeo.
COMENTÁRIO
Vamos lá, Estrategista! Temos um paciente apresentando rebaixamento do nível de consciência, insuficiência renal, plaquetopenia 
e, na avaliação de sangue periférica, provavelmente a presença de esquizócitos, os grandes marcadores das microangiopatias. Ora, faltou 
apenas a febre para completarmos a pêntade clássica da PTT, o provável diagnóstico de nosso paciente.
Nenhuma das outras condições listadas apresenta quadro clínico semelhante: síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) e anemia 
hemolítica autoimune não são anemias hemolíticas microangiopáticas, enquanto esperaríamos alterações no coagulograma em pacientes 
com CIVD. 
Correta a alternativa B
(Universidade Federal de Sergipe - UFS – 2020) Homem, 34 anos, maratonista, é admitido em Urgência com queixa de fraqueza. Acompanhante 
referiu que os sintomas iniciaram há cerca de uma semana e a preocupou, pois ficou sonolento durante toda a manhã. Ao exame notou-se 
alteração de força motora bilateral e lentificação na resposta verbal e equimoses em membros inferiores. Realizou avaliação laboratorial, cujos 
resultados estão abaixo, a fim de buscar possíveis causas dos sintomas do paciente. Uma possibilidade mais provável para o diagnóstico é se 
tratar de: Hemoglobina 7,5g/dL; Hematócrito 28,1%; Leucograma normal; Plaquetas 34.000; LDH aumentado em 2x valor normal; Bilirrubinas 
totais 5,8mg/DL (conjugada 0,9; não conjugada 4,9); Ureia 45mg/dL; Creatinina 1,3mg/dL; Coagulograma e Fibrinogênio normais. 
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A) Coagulação intravascular disseminada. 
B) Púrpura trombocitopênica imunológica. 
C) Púrpura trombocitopênica trombótica. 
D) Púrpura de Henoch-Schonlein. 
COMENTÁRIO
Note que não precisamos da pêntade clássica de sintomas para suspeitar da PTT! Temos um paciente jovem apresentando importantes 
alterações neurológicas, associadas à plaquetopenia severa e sinais de hemólise como elevação de DHL e bilirrubina indireta. A função renal 
está pouco alterada e o coagulograma é normal. O examinador não foi muito generoso com as informações, mas, olhando as alternativas, 
conseguimos chegar ao diagnóstico correto! 
Incorreta a alternativa A: o coagulograma normal é a principal forma de diferenciarmos a PTT da CIVD, já que, nesta última, estará 
tipicamente alterado! 
Incorreta a alternativa B: a púrpura trombocitopênica imune (PTI) é marcada por plaquetopenia e mais nada, não cursando com sintomas 
neurológicos e hemólise.
Correta a alternativa C perfeito! Das opções disponíveis, a única que cursa com sintomas neurológicos tão proeminentes é 
justamente a PTT. 
Incorreta a alternativa D: a púrpura de Henoch-Schönlein (PHS) é uma vasculite típica de crianças, desencadeada por um quadro viral de 
vias aéreas superiores e manifesta por púrpura palpável de membros inferiores, dor abdominal, acometimento articular e glomerulonefrite. 
3.2.1.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PTT
Sem terapia específica, a letalidade da PTT é elevadíssima, 
com mais de 90% dos pacientes evoluindo a óbito. Por isso, é 
considerada uma emergência médica e, na menor suspeita do 
quadro, é preciso prontamente introduzir terapia. O diagnóstico até 
pode ser confirmado pela dosagem da atividade da ADAMTS13, 
tipicamente reduzida, mas esse é um exame pouco disponível e 
demorado, o que impede que a decisão terapêutica dependa dessa 
confirmação. 
O tratamento baseia-se na plasmaférese, um procedimento 
em que retiramos o sangue do paciente por um cateter, passamo-
lo por uma centrífuga capaz de separar o plasma das hemácias, 
retiramos o plasma do paciente e fornecemos plasma normal de 
doadores, reinfundido via cateter junto das hemácias. 
A PTT é uma condição gravíssima, sendo considerada uma emergência médica. A medida imediata diante 
de um quadro de PTT deve ser viabilizar a realização da plasmaférese, o procedimento terapêutico mais 
eficaz nesses casos. 
O raciocínio por trás da plasmaférese no tratamento da PTT é retirar o plasma doente, com os polímeros gigantes de FVW e os 
autoanticorpos contra a ADAMTS13, e fornecer plasma normal, com ADAMTS13 ativa, capaz de clivar o FVW. Em situações de exceção, a 
transfusão simples de plasma normal pode ser usada se a plasmaférese for inacessível, garantindo um aumento da atividade da ADAMTS13 
até que o procedimento de escolha possa ser realizado. 
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Figura 38. Plasmaférese na PTT: nesse procedimento, utilizamos uma máquina de aférese, capaz de separar as hemácias e o plasma através de uma centrífuga. O plasma 
doente, sem ADAMTS13 funcionante e com multímeros gigantes de fator de von Willebrand, é desprezado, enquanto reconstituímos o sangue do paciente, unindo 
as hemácias ao plasma normal, que contém ADAMTS13 não inibido por autoanticorpos. A seguir, reinfundimos o sangue reconstituído, o que corrigirá o quadro: o 
ADAMTS13 do plasma normal agirá clivando os fatores de von Willebrand gigantes no endotélio do paciente, reduzindo a formação de microtrombos.
Não devemos transfundir plaquetas em pacientes com PTT, apesar da plaquetopenia grave! As plaquetas 
infundidas serão prontamente captadas nos microtrombos, podendo, inclusive, piorar o quadro. É como jogar mais 
lenha na fogueira! A única exceção a essa regra é em situações de sangramento ativo, em que não temos opção a 
não ser realizar a transfusão. 
Uma medida adjuvante à plasmaférese costuma ser a 
corticoterapia, capaz de diminuir a produção de autoanticorpos e, 
assim, reduzir a inibição sobre a ADAMTS13. Mais recentemente, 
foi aprovado o uso em primeira linha do caplacizumabe, um 
anticorpo antiFVW que inibe sua ligação às plaquetas, impedindo, 
assim, a formação dos trombos plaquetários. Mas, lembre-se: a 
plasmaférese é o procedimento essencial no tratamento da PTT 
e, portanto, o caplacizumabe deve ser usado apenas em conjunto 
com essa terapêutica, nunca isoladamente. 
Pacientes refratários ao tratamento de primeira linha 
podem ser submetidos a diversas terapias, como uso de rituximab 
(anticorpo monoclonal antiCD20), ciclofosfamida e ciclosporina, 
mostrados no esquema a seguir: m
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Figura 39. Opções de tratamento da PTT.
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Campina Grande - UFCG - 2019) Mulher 41 anos, com quadro há 01 semana de febre, mal-estar, palidez cutâneo- 
mucosa e episódios de desorientação. Laboratório evidenciou Hb = 6,5 g/dL (normocítica e normocrômica), leucócitos = 8.500/mm3, sem 
alterações significativas na contagem diferencial, plaquetas = 54.000/mm3, DHL = 1.230 UI/L, reticulócitos = 16%, creatinina = 1,6 mg/dL. 
Hematoscopia evidenciou presença de esquizócitos em abundância. Tempo de protrombina e TTPa inalterados. Em relação ao caso, assinale 
a alternativa correta.
A) A melhor opção terapêutica para o caso é pulsoterapia com metilprednisolona.
B) O quadro tende a ser autolimitado e de baixa letalidade, sendo a conduta expectante a mais adequada.
C) A hemólise evidenciada neste caso é predominantemente intravascular, cursando com aumento da haptoglobina, hemoglobinúria e 
hemossiderinúria.
D) O diagnóstico mais apropriado neste caso é CIVD associado a sepse, devendo-se tratar a infecção de base.
E) A paciente deverá ser encaminhada para realização de plasmaférese.
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dA apresentação da SHU está resumida nesta tabela. Leia com atenção para que possamos encarar umas questões sobre esse tema a 
seguir! 
Quadro clínico-laboratorial da SHU
Pródromo de gastroenterite por E. coli O157:H7: diarreia sanguinolenta, dor abdominal, febre, vômitos
Insuficiência renal grave: muitas vezes com necessidade de hemodiálise, mas na maior parte das vezes reversível 
Anemia hemolítica microangiopática: anemia normo/normo, presença de esquizócitos em sangue periférico, aumento de desidroge-
nase lática e bilirrubina indireta, reticulocitose, consumo de haptoglobina, hemoglobinúria
Hemólise não imune: Coombs direto negativo
Plaquetopenia grave: equimoses, sangramento mucoso
Distúrbio da hemostasia primária: coagulograma normal
CAI NA PROVA
(Universidade Estadual de Campinas - Unicamp - 2019) Menino, 3a, é trazida a atendimento médico por febre e diarreia com muco e sangue 
há três dias. Mãe refere queda do estado geral há 1 dia, acompanhada de palidez cutânea e diminuição do volume urinário. Exame físico: FR 
= 60 irpm; FC= 140 bpm; T= 37,5°C; hipoativo, irritado, perfusão periférica lentificada, olhos encovados, sangramento nos locais de punção e 
ausência de sinais meníngeos. Hb = 5,3g/dL; plaquetas = 85.000/mm³. A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA É: 
A) Diarréia aguda com desidratação e anemia ferropriva. 
B) Leucemia aguda. 
C) Lúpus eritematoso sistêmico. 
D) Síndrome hemolítico-urêmica. 
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Correta a alternativa D
(Universidade de São Paulo - USP - 2020) Menina, 2 anos e 6 meses, com 13 kg, previamente saudável. Há 10 dias teve quadro de diarreia e 
vômitos com resolução espontânea dos vômitos em 48 horas, mas manutenção das fezes líquidas com presença de pequena quantidade de 
sangue escuro a partir do terceiro dia. Procurou atendimento médico sendo prescrita solução oral para hidratação e ceftriaxone IM, 1 vez ao 
dia, que a criança utilizou até ontem com resolução do quadro de diarreia no final da primeira semana. Hoje a mãe notou a criança pálida, 
muito prostrada e sem urinar há 12 horas. Exame físico: criança irritada, chorando com lágrimas, edema bipalpebral. Ausculta pulmonar: 
MV presente e simétrico com roncos; FR 25 irpm; ausculta cardíaca: 2 BRNF sem sopros, FC 153 bpm; PA 112 x 50 mmHg. Abdome globoso 
sem alterações. Saturação de oxigênio em oximetria de pulso = 95%. Exames laboratoriais: hemoglobina = 6,5 g/dL, hematócrito = 20%, 
leucócitos = 14.000, plaquetas = 70.000, ureia = 66 g/dL, creatinina = 3,2 mg/dL, sódio sérico = 130 mEq/L e potássio sérico = 6,0 mEq/L. O 
comprometimento da função renal, nesse cenário diagnóstico, pode ser atribuído a:
A) Necrose tubular aguda.
B) Glomerulonefrite aguda pós infecciosa.
C) Nefrite túbulo intersticial por droga.
D) Microangiopatia trombótica.
COMENTÁRIO
Veja como a SHU pode ser cobrada tanto na Nefrologia quanto na Hematologia! É preciso que você, Estrategista, saiba reunir as pistas: 
uma criança evolui com anemia, insuficiência renal e plaquetopenia após episódio de gastroenterite. O examinador poderia ter informado o 
achado de esquizócitos no sangue periférico para que soubéssemos se tratar de uma anemia microangiopática, mas, de qualquer forma, já 
sabemos que essa é a história clássica da SHU, um tipo de microangiopatia trombótica. Nenhuma das demais condições cursa com pródromo 
de diarreia sanguinolenta, nem mesmo com alterações hematológicas marcantes como as de nosso caso. 
Correta a alternativa D
3.2.2.2 TRATAMENTO DA SHU
O tratamento da SHU é basicamente de suporte clínico, feito com transfusão de hemácias, controle hidroeletrolítico e diálise, 
se necessário. A transfusão de plaquetas, como na PTT, deve ser evitada, exceto em casos de sangramento ativo. Não há indicação de 
antibioticoterapia para o tratamento da gastroenterite. A maior parte dos casos será de boa evolução, com recuperação da função renal. 
COMENTÁRIO
É exatamente assim que a SHU é cobrada nas provas, caro Estrategista. Somos apresentados a uma criança que, após um quadro de 
gastroenterite, evolui com anemia, plaquetopenia e insuficiência renal oligúrica. Não deve haver dúvidas, essa é justamente a tríade clássica 
de manifestações da SHU. 
As outras condições não conseguiriam explicar o quadro: anemia ferropriva não cursa com plaquetopenia, leucemia aguda não está 
frequentemente associada à piora da função renal e o lúpus é uma doença crônica que não tipicamente se associa a um episódio agudo de 
gastroenterite. 
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EM RESUMO - SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA (SHU)
1. Microangiopatia trombótica marcada por acometimento predominante da microcirculação renal. 
2. Etiologia: gastroenterite por E. coli O157:H7. 
3. Epidemiologia: mais frequente em crianças de até 5 anos de idade. 
4. Quadro clínico laboratorial: tríade clássica de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia e insuficiência renal 
oligúrica. 
5. Diagnóstico: clínico. 
6. Tratamento: suporte clínico com diálise, manejo hidroeletrolítico e transfusão de hemácias. 
Figura 42. SHU em resumo: a síndrome hemolítico-urêmica costuma ser desencadeada por uma gastroenterite por E. coli O157H7, produtora de shiga-toxina. O dano 
endotelial resultante da passagem dessa toxina para a circulação do paciente levará à tríade clássica de apresentação da SHU: anemia hemolítica microangiopática, 
plaquetopenia e insuficiência renal aguda. O tratamento é basicamente de suporte, com controle hidroeletrolítico e hemodiálise se necessário. 
3.2.3 COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA – CIVD 
A última das microangiopatias que estudaremos neste livro 
é a CIVD, a mais comum delas e a menos cobrada nas provas de 
Residência. Configura uma síndrome trombo-hemorrágica em que 
a cascata de coagulação é ativada por algum processo subjacente 
que cause dano ao endotélio vascular, culminando em um 
desbalanço da hemostasia normal. 
Podem precipitar a CIVD condições como sepse, neoplasias 
e trauma, todas situações em que o dano endotelial leva à liberação 
de substâncias ativadoras do sistema de coagulação, levando 
à ativação da cascata de coagulação, formação de trombos 
intravasculares e à hemólise microangiopática. 
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Figura 43. Fisiopatologia da CIVD: a CIVD é um estado paradoxalmente hemorrágico e pró-trombótico, secundário a uma série de condições agudas, como quadros 
sépticos. Esses eventos precipitam lesão endotelial, com liberação de substâncias pró-coagulantes e antifibrinolíticos, levando a um desbalanço da hemostasia normal. 
Todo esse quadro acaba por desencadear a formação de redes de fibrina na microcirculação, com desenvolvimento de anemia hemolítica microangiopática e consumo 
dos fatores de coagulação.
Como as demais microangiopatias trombóticas, a CIVD 
também é marcada por anemia hemolítica intravascular, 
plaquetopenia e esquizócitos à hematoscopia. O coagulograma, 
contudo, será marcadamente diferente da PTT e da SHU: ao contrário 
dessas doenças, a CIVD cursa com importante alargamento do TP 
(tempo de trombina), TTPA (tempo parcial de trombina ativado) 
e TT (tempo de trombina), além de consumo de fibrinogênio e 
aumento dos níveis de D-dímero. 
Esse coagulograma alterado é resultado do consumo dos 
fatores de coagulação, que também levará a uma tendência 
aumentada de sangramento, culminando em um estado 
paradoxalmente trombótico e hemorrágico ao mesmo tempo. O 
quadro trombo-hemorrágicocom coagulograma alterado é o ponto 
mais cobrado nas provas, como vemos nas questões a seguir: 
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Sergipe - UFS - 2019) Senhor de 71 anos de idade vem à urgência com história de febre há 06 horas, calafrios, 
tremores e dor abdominal. Associado ao quadro refere ainda náuseas e vômitos. Antecedentes médicos importantes: hipertensão arterial 
sistêmica e infarto agudo do miocárdio tratado há 3 anos com revascularização cirúrgica. Esposa refere que o mesmo apenas usa medicações 
anti-hipertensivas e “para o colesterol”. No exame da admissão o usuário apresenta-se confuso, pouco responsivo e pouco colaborativo com 
a história clínica. Está taquicárdico, hipotenso, distensão do abdome e forte dor abdominal mesmo à mínima palpação. Há ainda redução dos 
ruídos hidroaéreos. Leucócitos 14.300/mm³ (valor normal 4.000–10.000/mm³ ), Hematócrito 37% (valor normal 36–48%), Plaquetas 78.000/
mm³ (valor normal 150.000–450.000/mm³ ), TP 24s (valor normal 11– 13s), TTPa 49s (valor normal 22–34s) Fibrinogênio 210mg/dL (valor 
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Correta a alternativa D
normal 200–400 mg/dL), Creatinina 1,8mg/dL (valor normal 0,7–1,3 mg/dL), LDH 426IU/L (valor normal 107–231 IU/L), AST 634IU/L (valor 
normal 10–50 IU/L), ALT 786IU/L (valor normal 10–50 IU/L), Lactato 19mmol/L (valor normal 0,5–2,2 IU/L). Citologia aponta diversos neutrófilos 
com granulações tóxicas, bastões, trombocitopenia e moderada presença de esquizócitos. A causa mais provável da trombocitopenia é:
A) Trombocitopenia induzida por drogas.
B) Púrpura trombocitopênica imunológica (PTI).
C) Púrpura trombocitopênica trombótica (PTT).
D) Coagulação intravascular disseminada (CIVD). 
COMENTÁRIO
Temos um paciente com o que parece ser um quadro de abdômen agudo obstrutivo, evoluindo para franco quadro de choque. Ao 
avaliar seus exames, notamos alterações bem marcantes: há plaquetopenia e presença de esquizócitos, indicando uma microangiopatia 
trombótica, o que nos permite afastar as hipóteses de trombocitopenia induzida por drogas e PTI. 
Mais ainda, TP e TTPA estão alargados, o que torna a PTT um diagnóstico menos provável. Sobra o provável quadro do paciente, a CIVD, 
precipitada pela patologia de base, qualquer que seja ela. 
 (Processo Seletivo Unificado - PSU MG - 2019) Homem de 44 anos foi admitido em CTI com choque séptico que teve como foco lesão traumática 
infectada extensa em membro inferior direito. Algumas horas após a admissão, foram observadas petéquias, equimoses, sangramento no 
sítio de inserção de cateter venoso central e gengivorragia. O plantonista solicitou hemograma e coagulograma para avaliação inicial. À 
hematoscopia foram observados numerosos esquizócitos. Dentre as opções abaixo, qual é o diagnóstico MAIS PROVÁVEL e como devem estar 
o tempo de protrombina (TP), o tempo parcial de tromboplastina ativado (PTTa) e contagem de plaquetas?
A) Coagulação intravascular disseminada, TP e PTTa prolongados e trombocitopenia.
B) Deficiência prévia de fator de coagulação e infecção aguda, TP e PT Ta prolongados e trombocitose.
C) Púrpura trombocitopênica trombótica, TP normal, PTTa prolongado e trombocitopenia.
D) Uso prévio de warfarin e infecção aguda, TP prolongado, PTTa normal e trombocitopenia.
COMENTÁRIO
Veja só, Estrategista, estamos diante de um paciente em choque séptico apresentando importante quadro hemorrágico, acompanhado 
da presença de esquizócitos em sangue periférico. Ou seja, uma anemia microangiopática precipitada por sepse. Certamente estamos diante 
de um quadro de CIVD! Esperamos que, nessa condição, o coagulograma esteja alargado e a contagem plaquetária reduzida, como afirma a 
alternativa A. 
Correta a alternativa A
O diagnóstico da CIVD depende de todo o conjunto de sinais clínicos e laboratoriais, sem haver um único exame específico capaz de 
confirmá-lo. O tratamento é feito principalmente com o controle da condição desencadeante, se possível. O suporte clínico é essencial, 
com transfusão de plaquetas e plasma fresco congelado se houver sangramento ativo. O uso de heparina como forma de controle do estado 
trombótico é controverso, a não ser que eventos trombóticos francos sejam verificados. 
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EM RESUMO - COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA (CIVD)
1. Microangiopatia trombótica precipitada por condições de dano endotelial, que levam a um desbalanço da hemostasia 
normal. 
2. Etiologias: quadros sépticos, neoplasias, traumas. 
3. Fisiopatologia: lesão endotelial leva à liberação de substâncias trombogênicas e ativação do sistema de coagulação, com 
formação de trombos intravasculares, culminando em anemia hemolítica microangiopática e consumo dos fatores de 
coagulação. 
4. Quadro clínico-laboratorial: quadro trombo-hemorrágico marcado por hemólise microangiopática e alterações do 
coagulograma. 
5. Diagnóstico: clínico, através da análise do quadro e das alterações laboratoriais. 
6. Tratamento: suporte clínico e afastamento de desencadeantes. 
3.3 HIPERESPLENISMO
Agora que encerramos as anemias hemolíticas adquiridas 
mais comuns nas provas, as AHAI e as microangiopatias, 
continuaremos nosso estudo abordando quadros menos abordados, 
começando pelo hiperesplenismo, um estado de citopenias em 
sangue periférico resultante da presença de esplenomegalia. 
Lembre-se de que o baço é um órgão linfoide altamente 
especializado, com múltiplas funções. Sua função imunológica 
é exercida na porção anatômica conhecida como polpa branca, 
em que uma grande quantidade de linfócitos B, linfócitos T e 
plasmócitos interagem para produzir a resposta imune humoral, 
aquela realizada através de anticorpos. Daí sua importância na 
proteção contra bactérias encapsuladas como pneumococo, 
meningococo e hemófilo tipo B. 
Parte dessa proteção contra essas bactérias de parede celular 
também ocorre na chamada polpa vermelha, porção do baço 
responsável pela filtração sanguínea. A passagem do sangue pelos 
sinusoides esplênicos expõe seus componentes aos macrófagos de 
sistema reticulo-endotelial, capazes de fagocitar microrganismos 
e células sanguíneas como hemácias senescentes, leucócitos e 
plaquetas.
Figura 44. Anatomia do baço.
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Localizado no quadrante superior esquerdo do abdômen, 
dentro do peritônio, o órgão mede cerca de 12 a 13 centímetros. 
O aumento secundário de tamanho do baço pode levar a 
um aprisionamento vascular de grande quantidade de células 
hematológicas e, consequentemente, citopenia de uma ou mais 
séries hematológicas, configurando o quadro que chamamos de 
hiperesplenismo. 
As provas de Residência, entretanto, quase nunca abordam o 
diagnóstico dessa condição, feito pelo achado de esplenomegalia 
e citopenias de sangue periférico sem outra causa aparente. Seu 
tratamento, feito com a esplenectomia, também é alvo incomum 
de questões. Já um ponto que eventualmente é abordado são 
as causas de esplenomegalia de grande monta, que, em última 
instância, levarão ao hiperesplenismo. 
Definimos esplenomegalia de grande monta como a 
situação em que o baço se estende a mais de 8 centímetros do 
rebordo costal, ultrapassa a linha umbilical ou atinge peso superior 
a 1kg. Suas principais etiologias estão listadas no esquema a seguir. 
Na sequência, veremos como elas são abordadas nas provas. 
Figura 45. Esplenomegalia de grande monta.
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Piauí - UFPI- 2019) São causas de esplenomegalia maciça (gigante):
A) Tricoleucemia, talassemia menor, leucemia mieloide crônica.
B) Talassemia maior, mielofibrose primária, leucemia mieloide crônica.
C) Mielofibrose primária, trombocitopenia imunológica primária, leucemia linfocítica crônica.
D) Anemia hemolítica autoimune, policitemia vera, anemia falciforme.
E) Leucemia mieloide crônica, doença de Gaucher, púrpura trombocitopênica trombótica.
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COMENTÁRIO
Como vimos, as principais causas de esplenomegalia de grande monta são doenças mieloproliferativas, linfomas, tricoleucemia, 
infecções como a malária e o calazar, talassemia maior e doenças infiltrativas como a doença de Gaucher. Vejamos as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: como vimos no livro de anemias microcíticas, talassemias podem, sim, cursar com esplenomegalia. Entretanto, 
apenas as formas maiores cursarão com esplenomegalia maciça. 
Correta a alternativa B perfeito! A talassemia maior e as doenças mieloproliferativas são causas clássicas de esplenomegalia de 
grande monta. 
Incorreta a alternativa C: a trombocitopenia imunológica primária ou púrpura trombocitopênica imune (PTI) não cursa tipicamente com 
grande esplenomegalia. 
Incorreta a alternativa D: como vimos no início do presente livro, a anemia falciforme dificilmente está associada a aumento do tamanho 
do baço. 
Incorreta a alternativa E: a PTT não é uma causa habitual de esplenomegalia de grande monta. 
EM RESUMO - HIPERESPLENISMO
1. Citopenias de sangue periférico decorrentes de aumento de tamanho do baço (esplenomegalia). 
2. Etiologias: qualquer condição que possa causar esplenomegalia, como neoplasias mieloproliferativas (LMC, mielofibrose), 
LLC, infiltração secundária (linfomas, doença de Gaucher, sarcoidose), infecções (malária, leishmaniose visceral), cirrose 
hepática, trombose de veia porta ou esplênica, condições de hemólise extravascular (talassemias, esferocitose hereditária, 
AHAI). 
3. Fisiopatologia: aprisionamento das células hematológicas na circulação esplênica, levando à redução de seus níveis 
séricos. 
4. Diagnóstico: clínico, afastamento de outras causas da citopenia. 
5. Tratamento: esplenectomia.
6. Esplenomegalia de grande monta: baço a mais de 8 centímetros do rebordo costal, ultrapassando a linha umbilical, ou 
com peso superior a 1kg. 
7. Causas de esplenomegalia de grande monta: doenças mieloproliferativas, talassemia maior, infecções (malária, 
leishmaniose visceral), tricoleucemia, linfomas, doença de Gaucher. 
Hora de uma pausa para organizar o pensamento, colega Estrategista. Até o momento, vimos as anemias 
hemolíticas adquiridas mais comuns nas provas. Como você pode ter notado, na maioria dos casos, essas condições 
são secundárias a defeitos extrínsecos às hemácias, justamente o caso das microangiopatias, do hiperesplenismo 
e da anemia hemolítica autoimune (AHAI). 
A grande exceção a essa regra é a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), um interessante distúrbio 
adquirido intrínseco da membrana das células hematológicas. É essa condição, pouco cobrada nas provas, que 
estudaremos a seguir! 
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3.4 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA - HPN 
A HPN é uma rara doença adquirida da membrana 
eritrocitária, mas que, na verdade, afeta todas as células 
hematológicas. Sua prevalência não é bem conhecida e pode afetar 
todas as idades, apesar de ser mais comum em pacientes jovens de 
30 a 40 anos. O nome HPN remete ao clássico padrão de episódios 
de hemólise intravascular e consequente hemoglobinúria, 
exacerbados durante o sono, uma apresentação que, entretanto, 
não é comum a todos os pacientes. Mas, antes de falar sobre o 
quadro clínico da HPN, vamos entender como ela se instala. 
3.4.1 FISIOPATOLOGIA DA HPN
A HPN deriva da formação de um clone de células-tronco 
hematopoiéticas que adquire uma mutação somática do gene PIG-A 
(Phosphatidylinositol Glycan Anchor – âncora de fosfatidilinositol-
glicano), localizado no cromossomo X, que codifica a expressão 
da proteína GPI (glicosilfosfatidilinositol). Note que essa é uma 
mutação adquirida, não congênita: o clone HPN surge ao longo 
da vida do paciente, sendo apenas uma porcentagem de todos os 
progenitores hematopoiéticos. 
A GPI serve de âncora para diversas proteínas na superfície 
das células: é através da fixação pela GPI que as hemácias, leucócitos 
e plaquetas expressarão receptores, moléculas de adesão e outras 
substâncias em sua superfície. 
No caso do clone HPN, contudo, a mutação no gene PIG-A 
faz com que não haja expressão de GPI, impedindo que essas 
substâncias se fixem na membrana das células. Duas proteínas 
muito importantes acabam sendo afetadas: o CD55 (ou fator 
acelerador de degradação) e o CD59 (inibidor da lise de membrana). 
A função dessas proteínas é a proteção das células contra o sistema 
complemento. 
O sistema complemento é uma série de proteínas séricas que possuem importante função imune: 
essas substâncias estão constantemente ativadas para agir sobre patógenos como bactérias, parasitas e 
células infectadas por vírus, podendo resultar em morte celular por lise direta ou ativação de fagocitose 
por macrófagos. Para que nossas células hematológicas não sejam afetadas pelo sistema complemento, 
elas possuem em sua superfície proteínas que as protegem: justamente o CD55 e o CD59. 
Você consegue perceber o problema, Estrategista? O CD55 e o CD59 protegem as hemácias, leucócitos e plaquetas contra a lise pelo 
sistema complemento. No caso da HPN, entretanto, surge um clone de precursores hematopoiéticos incapaz de fixar essas proteínas em 
sua superfície, ou seja, surgirão hemácias, leucócitos e plaquetas mais suscetíveis à lise pelo complemento, como mostra a imagem a seguir: 
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Figura 46. Fisiopatologia da HPN: essa doença é caracterizada pelo surgimento de um clone de progenitores hematopoiéticos com mutação adquirida do gene PIG-A, 
gerando uma série de células hematológicas incapazes de expressar a âncora GPI em sua superfície, consequentemente impedindo a fixação de diversas proteínas, como 
o CD55 e o CD59. Como essas substâncias servem de proteção das células contra a ação do complemento, hemácias, leucócitos e plaquetas advindas do clone HPN serão 
suscetíveis à lise pelo complemento, levando ao quadro da HPN. 
Não se sabe ao certo por que o clone HPN é capaz de se 
proliferar, mas as principais hipóteses consideram que ele apresenta 
alguma vantagem proliferativa que faça com que se desenvolva, 
apesar de as células geradas sofrerem lise pelo complemento. 
Assim, no paciente portador de HPN, teremos uma certa 
quantidade de hemácias, leucócitos e plaquetas sendo produzidos 
sem CD55 e CD59 e, portanto, sofrendo a ação do complemento 
sem qualquer impeditivo. Isso levará à tríade clínica clássica que 
marca a HPN: hemólise intravascular, pancitopenia e tendência à 
trombose venosa. 
É justamente esse quadro clínico tão marcante o ponto mais 
cobrado sobre HPN nas provas, sendo nosso próximo tópico de 
discussão. m
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3.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA HPN
Como vimos acima, a mutação do gene PIG-A e a consequente 
incapacidadede produção de GPI pelo clone de células-tronco HPN 
farão com que surja em sangue periférico uma série de hemácias, 
leucócitos e plaquetas sem CD55 e CD59, o que os torna suscetíveis 
à lise pelo complemento. 
As primeiras manifestações costumam ser justamente os 
episódios de hemólise intravascular, decorrentes da destruição 
das hemácias deficientes em CD55/CD59 e levando às alterações 
laboratoriais clássicas: hemoglobinúria, aumento de DHL e 
bilirrubina indireta, queda de haptoglobina, reticulocitose. 
Uma complicação frequente é a anemia ferropriva: como 
é um quadro crônico de hemólise intravascular, a perda de 
hemoglobina e ferro na urina faz com que o paciente comumente 
evolua com ferropenia. Contudo, não são só as hemácias afetadas! 
O clone HPN gera também leucócitos e plaquetas que, incapazes 
de proteger-se contra o complemento, também serão destruídos, 
levando à franca pancitopenia, outro dos pilares da apresentação 
clínica da doença. 
Por fim, a destruição do clone HPN e a liberação de 
seu conteúdo intracelular fazem com que haja uma tendência 
trombótica aumentada, mesmo quando houver trombocitopenia! 
Por motivos não esclarecidos, a veia porta é um sítio comum de 
trombose, sendo sempre necessário pensar no diagnóstico de HPN 
para pacientes que sofram essa particular apresentação. 
Sempre devemos suspeitar de HPN em pacientes jovens que apresentam trombose venosa sem 
fatores desencadeantes conhecidos. Isso é particularmente verdadeiro se a trombose ocorrer em sítios 
incomuns, como a veia porta! 
Existe também uma forte relação da HPN com a falência 
medular: é muito frequente que pacientes com aplasia medular 
apresentem um clone HPN, ainda que não expressem seu quadro 
clínico franco. Não há uma explicação totalmente conhecida para 
essa relação, entretanto mais de 50% dos pacientes com anemia 
aplásica possuem células HPN identificáveis. 
Mais ainda, pacientes com HPN possuem um risco 
aumentado de evoluir com outros distúrbios dos precursores 
hematopoiéticos, como mielodisplasias e leucemia mieloide 
aguda. 
Revise a seguir as características clínico-laboratoriais da 
HPN antes de vermos como isso é cobrado nas provas! 
Quadro clínico-laboratorial da HPN
Tríade clássica: anemia hemolítica intravascular + pancitopenia + trombose venosa 
Anemia normo/normo ou eventualmente macrocítica (por reticulocitose)
Sinais de hemólise: elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, queda de haptoglobina, reticulocitose
Hemólise de componente intravascular: hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinúria
Complicação da hemólise intravascular crônica: deficiência de ferro 
Pancitopenia: o clone HPN gera todas as linhagens hematológicas
Tendência trombótica aumentada, especialmente em veia porta
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CAI NA PROVA
(Hospital Estadual Dr Jayme dos Santos Neves - ES 2017) Qual é a principal hipótese diagnóstica para a tríade: trombose de veia porta, 
pancitopenia e anemia hemolítica?
A) Púrpura trombocitopênica idiopática.
B) Leucemia promielocítica aguda.
C) Hemoglobinúria paroxística noturna.
D) Púrpura trombocitopênica trombótica.
E) Síndrome hemolítico-urêmica.
COMENTÁRIO
Questões sobre HPN são raras nas provas, caro Estrategista, e, por isso, temos aqui questões mais antigas sobre o tema. Tentei trazer 
exemplos mais emblemáticos, como o que você vê acima. Lembre-se: sempre que estivermos diante de um paciente com trombose de 
veia porta, a HPN é uma hipótese a ser considerada. Isso é mais importante ainda caso essa apresentação seja acompanhada das outras 
manifestações típicas da HPN, como pancitopenia e anemia hemolítica intravascular, ambas resultado da ação do sistema complemento 
sobre o clone de células HPN, incapaz de proteger-se por não expressar GPI e, assim, não fixar CD55 e CD59. 
As demais condições listadas não se caracterizam por essa tríade clínica. Veremos cada uma dessas doenças em seu livro específico! 
Correta a alternativa C
(Hospital das Clínicas de Teresópolis - RJ - 2015) Homem de 30 anos é internado com edema e dor em membro inferior esquerdo, em 
consequência de trombose venosa profunda confirmada ao exame de doppler. Em sua história recente há relato de urinar "sangue'' (sic) pela 
manhã. Ao exame físico, além dos achados compatíveis com TVP em membro inferior esquerdo, há intensa palidez e discreta icterícia de 
conjuntivas. Exames laboratoriais revelam anemia intensa com VCM alto e plaquetopenia. A citometria de fluxo, realizada com eritrócitos e 
neutrófilos, mostra diminuição da população de células CD59 e CD55. Sobre este caso, marque a alternativa INCORRETA:
A) Este paciente tem motivo para preocupar-se com a possibilidade de ter ou vir a ter anemia ferropriva.
B) Tem motivo para ter fezes escuras.
C) Pode evoluir para leucemia mieloide aguda.
D) Sua haptoglobina e sua LDH devem estar muito altas.
E) Pode desencadear, de maneira mais ou menos súbita, dor abdominal e hepatoesplenomegalia.
COMENTÁRIO
Veja que temos uma paciente jovem com quadro clássico de HPN: apresenta trombose venosa profunda, anemia hemolítica (evidenciada 
pela icterícia), plaquetopenia e hemoglobinúria. Esta última, inclusive, costuma justamente ser a primeira queixa dos portadores de HPN, 
descrita pelos pacientes como "urina escurecida" ou "urinar sangue".
De fato, não há dúvida sobre nosso diagnóstico: a diminuição de células com CD55 e CD59 é o próprio mecanismo fisiopatológico da 
HPN. Vamos então julgar as alternativas sobre essa condição: 
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Correta a alternativa A: como vimos, portadores de HPN podem, sim, cursar com ferropenia, já que a hemólise intravascular crônica leva 
à perda urinária de hemoglobina e, consequentemente, de ferro. 
Correta a alternativa B: quadros hemolíticos crônicos como a HPN são marcados por um metabolismo aumentado das bilirrubinas. A 
liberação e a metabolização da hemoglobina levam à formação de bilirrubina indireta, que será conjugada em bilirrubina direta e eliminada 
na bile. Assim, as fezes do paciente podem escurecer à medida que a degradação da bilirrubina direta no intestino garante coloração ao 
bolo fecal. 
Correta a alternativa C: sim, sabemos que pacientes com HPN têm risco aumentado de evoluir com outros distúrbios clonais dos 
progenitores hematopoiéticos, como a LMA. 
Incorreta a alternativa D em quadros hemolíticos, como a HPN, a haptoglobina está habitualmente consumida, já que é retirada 
da circulação junto da hemoglobina livre que captura. 
Correta a alternativa E: sabemos que a HPN possui forte relação com a trombose de veia porta, podendo, sim, desencadear dor abdominal 
e hepatoesplenomegalia. 
3.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HPN 
O melhor exame para confirmarmos a HPN é a 
imunofenotipagem por citometria de fluxo, um exame em que 
usamos anticorpos ligados a corantes (citocromos) para identificar 
a expressão de moléculas na superfície das células hematológicas. 
Esse exame é capaz de verificar a presença do clone HPN, uma 
população de células hematológicas que não expressa em sua 
superfície o CD55 e CD59, fechando assim o diagnóstico. 
O tratamento da HPN é, em geral, de suporte, com 
transfusões de hemácias e uso de anticoagulantes para os quadros 
trombóticos. Uma medicação específica pode ser usada em casos 
graves, o eculizumabe, um anticorpo monoclonal voltado contra 
o C5, uma das proteínas do complemento. Inativando o C5, o 
eculizumabe é capaz de conter a ação do sistema complemento, 
controlando o quadro da HPN. 
EM RESUMO - HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA
1. Rara doença adquirida da membranadas células hematológicas. 
2. Fisiopatologia: mutações adquiridas no gene PIGA levam à menor expressão da âncora GPI, responsável pela fixação de 
diversas substâncias na superfície das células. Surge, assim, um clone de células-tronco incapazes de expressar CD55 e CD59, 
protetores contra a ação do sistema complemento, levando à geração de hemácias, leucócitos e plaquetas suscetíveis à lise 
intravascular por esse mecanismo de proteção imune. 
3. Quadro clínico-laboratorial: tríade clássica composta por anemia hemolítica intravascular (hemoglobinúria), pancitopenia 
e tendência à trombose venosa (especialmente de veia porta). 
4. Diagnóstico: imunofenotipagem por citometria de fluxo, identificando células com pouca expressão de CD55 e CD59. 
5. Tratamento: suporte clínico e eculizumabe. 
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Figura 47. Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) em resumo: normalmente, o gene PIGA é responsável pela expressão da GPI, âncora do CD55 e CD59 na membrana 
das células, garantindo a proteção contra o sistema complemento. Na HPN, mutações adquiridas no gene PIGA levam à menor expressão de GPI e consequente 
incapacidade de fixação de CD55 e CD59. Surge, assim, uma população de células hematológicas sem CD55/CD59, sendo, portanto, suscetível à lise pelo sistema 
complemento. Isso leva à tríade clínica clássica que caracteriza a HPN: hemólise intravascular, pancitopenia e trombose (especialmente de veia porta). 
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CAPÍTULO
4.0 FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS 
HEMOLÍTICAS
Agora que conhecemos as principais anemias hemolíticas, trago um pequeno esquema que pode guiá-lo, caro Estrategista, no 
diagnóstico da maioria das causas de hemólise. Obviamente, ele é uma grande simplificação de todos os conceitos abordados até agora, 
agilizando sua investigação diante das questões. Estude-o com atenção! 
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QR Code ou busque na sua loja de apps.
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Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | 2023 96
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Anemias hemolíticasHEMATOLOGIA Estratégia
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CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. KAUSHANSKY, Kenneth et al. Williams Hematology, 9. ed. 2016. 
2. MCKENZIE, Shirlyn B.; WILLIAMS, J. Lynne. Clinical Laboratory Hematology, 2. ed., 2010.
3. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada Doença falciforme: condutas básicas 
para tratamento, 2012. 
4. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada Manual de eventos agudos em 
doença falciforme, 2009. 
5. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria SAS/MS n. 55. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença 
Falciforme. Publicada em 29 jan. 2010. 
6. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria SAS/MS nº 1.308. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Anemia 
Hemolítica Autoimune. Publicada em 22 nov. 2013.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este é um dos livros mais complexos de nosso curso de Hematologia, caro Estrategista. São muitas condições a conhecer e muitos 
quadros clínicos para que você identifique nas questões. Veja que é justamente saber identificar a apresentação de cada uma dessas doenças 
a habilidade mais cobrada pelas provas de Residência, ainda que alguns conhecimentos sobre suas fisiopatologias também sejam abordados. 
Tentei trazer muitas imagens, explicando detalhadamente a patogênese das anemias hemolíticas, para que você possa entendê-las e 
mais facilmente gravar suas manifestações. Estude cada um desses esquemas com atenção! Bons estudos! 
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Prof. Hugo Brisolla | Curso Extensivo | 2023 98
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	1.0 INTRODUÇÃO À HEMÓLISE 
	1.1 TIPOS DE HEMÓLISE
	1.2 QUADRO LABORATORIAL DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
	1.3 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
	2.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS 
	2.1 ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.1 EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.2 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.3 HERANÇA GENÉTICA NA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.4 TRIAGEM NEONATAL DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.5 QUADRO LABORATORIAL DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.5.1 COMPLICAÇÕES AGUDAS DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.5.1.1 CRISES ÁLGICAS 
	2.1.5.1.2 AUTOESPLENECTOMIA
	2.1.5.1.3 SEQUESTRO ESPLÊNICO
	2.1.5.1.4 CRISE APLÁSICA E CRISE HIPER-HEMOLÍTICA
	2.1.5.1.5 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO
	2.1.5.1.6 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 
	2.1.5.1.7 PRIAPISMO
	2.1.5.1.8 COMPLICAÇÕES OSTEOMUSCULARES DA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.5.2 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.6 TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.6.1 HIDROXIUREIA NA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.6.2 SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.7 OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS QUALITATIVAS
	2.1.7.1 HEMOGLOBINOPATIA SC
	2.1.7.2 S/β-TALASSEMIA
	2.2 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
	2.2.1 FISIOPATOLOGIA DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
	2.2.2. QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
	2.2.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
	2.3 ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA
	2.4 DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.4.1 FISIOPATOLOGIA DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.5 DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO-QUINASE
	3.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
	3.1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES - AHAI
	3.1.1 CLASSIFICAÇÃO DAS AHAI
	3.1.2 DIAGNÓSTICO DAS AHAI
	3.1.3 TRATAMENTO DAS AHAI 
	3.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICAS 
	3.2.1 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA – PTT 
	3.2.1.1 FISIOPATOLOGIA DA PTT
	3.2.1.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA PTT
	3.2.1.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PTT
	3.2.2 SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA – SHU 
	3.2.2.1 FISIOPATOLOGIA DA SHU
	3.2.2.2 TRATAMENTO DA SHU
	3.2.3 COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA – CIVD 
	3.3 HIPERESPLENISMO
	3.4 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA - HPN 
	3.4.1 FISIOPATOLOGIA DA HPN
	3.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA HPN
	3.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HPN 
	4.0 FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
	5.0 LISTA DE QUESTÕES
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAISesférico que perdem sua palidez central. 
Geradas em várias formas de anemias hemolíticas.
Enquanto todas essas alterações citadas são comuns à hemólise intravascular e 
extravascular, algumas particularidades marcam a destruição das hemácias na própria 
circulação. Quando as hemácias são destruídas pelos macrófagos no baço, apenas 
pequena quantidade de hemoglobina escapa para o plasma, sendo prontamente 
capturada pela haptoglobina. 
Já nos casos de hemólise intravascular, a quantidade de hemoglobina livre no 
plasma é tão grande que supera a capacidade da haptoglobina em contê-la. Por isso, 
esses quadros são marcados por grande hemoglobinemia. Além disso, a hemoglobina 
excedente é filtrada pelos rins e eliminada na urina, levando à hemoglobinúria, um 
achado muito específico de hemólise intravascular. 
Certa quantidade de hemoglobina é reabsorvida pelos túbulos renais, sendo armazenada sob a forma de hemossiderina. Quando as 
células tubulares descamam, instala-se a hemossiderinúria, outra alteração típica da hemólise intravascular. 
Agora, Estrategista, revise rapidamente todas as alterações laboratoriais esperadas de estados hemolíticos no esquema a seguir antes 
de prosseguirmos, porque na sequência vamos ver como esse quadro é cobrado nas provas! 
Hemólise: destruição
precoce das hemácias
Libertação do 
conteúdo 
intracelular
Resposta 
eritripoiética 
da medula 
óssea
Reticulocitose
Hematoscopia
Aumento de 
DHL
Consumo de 
haptoglobina
Aumento de 
bilirrubina 
indireta
Esferócitos
Esquizócitos
Drepanócitos
Hemólise 
extravascular
Esplenomegalia
Hemólise 
intravascular
Hemoglobinemia
Hemoglubinúria
Hemossiderinúria
Figura 7. Alterações laboratoriais esperadas nas anemias hemolíticas.
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CAI NA PROVA
(Faculdade de Medicina de Campos - RJ - 2019) Mulher afro-americana de 36 anos de idade, com lúpus eritematoso sistêmico, apresenta 
letargia e icterícia de início súbito. Na avaliação inicial ela está taquicárdica, hipotensa, pálida, dispneica e com dificuldade para despertar. O 
exame físico evidencia esplenomegalia. A hemoglobina inicial é de 6 g/dl, leucócitos 6.300/UI, plaquetas 294.000/UI,e reticulócitos 18%. A 
bilirrubina total é de 4 g/dl, e a haptoglobina não é detectável. A função renal é normal, assim como o exame de urina. O que você esperaria 
encontrar no esfregaço de sangue periférico dessa paciente?
A) Macrocitose e polimorfonucleares hiperplurissegmentados;
B) Microesferócitos; 
C) Esquizócitos;
D) Células em foice;
E) Células em alvo;
COMENTÁRIO
Veja só, caro Estrategista, temos uma paciente lúpica com todas as alterações esperadas de uma anemia hemolítica: além da própria 
redução dos níveis de hemoglobina, há reticulocitose, icterícia por aumento de bilirrubina indireta e consumo de haptoglobina. Em nosso 
caso, é provável que a anemia seja de etiologia autoimune, já que a paciente possui diagnóstico de lúpus. O que esperamos, então, encontrar 
na hematoscopia do sangue periférico dessa paciente? Ora, alguma alteração relacionada a uma anemia hemolítica autoimune! Vejamos 
nossas opções: 
Incorreta a alternativa A: os polimorfonucleares hiperplurissegmentados (ou neutrófilos hipersegmentados) são células com cinco ou 
mais lobulações em seus núcleos, patognomônicas da anemia megaloblástica, uma anemia carencial não hemolítica. 
Correta a alternativa B
perfeito! Como vimos acima, microesferócitos podem estar presentes no sangue periférico de pacientes 
com qualquer forma de anemia hemolítica! 
Incorreta a alternativa C: esquizócitos são hemácias fragmentadas típicas de anemias hemolíticas microangiopáticas, como a PTT, SHU 
e CIVD. Como veremos, essas condições possuem um quadro clínico mais florido do que o apresentado por nossa paciente, sendo pouco 
prováveis como etiologia de seu quadro. 
Incorreta a alternativa D: as hemácias em foice ou drepanócitos são típicos da anemia falciforme, não de um quadro de anemia hemolítica 
autoimune.
Incorreta a alternativa E: as hemácias em alvo ou leptócitos são características das hemoglobinopatias, como a anemia falciforme e as 
talassemias, condições que não explicam o quadro de nossa paciente. 
1.3 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
Existem diversas formas de anemias hemolíticas e algumas classificações usadas para dividi-las, facilitando sua investigação. A principal 
delas já conhecemos: é a divisão quanto ao sítio predominante da hemólise, separando-as de acordo com a presença de destruição das 
hemácias no leito vascular ou no baço, conforme mostra a tabela a seguir: 
Anemias hemolíticas de acordo com o sítio de hemólise
Hemólise extravascular Hemólise intravascular 
Esferocitose hereditária
Anemia hemolítica autoimune (AHAI) por anticorpos quentes
Hiperesplenismo
Talassemias
Deficiência de G6PD
Anemia hemolítica autoimune (AHAI) por anticorpos frios
Anemias hemolíticas microangiopáticas (PTT, SHU, CIVD)
Hemoglobinúria paroxística noturna
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A classificação mais abordada pelas provas, contudo, é 
aquela em que dividimos as etiologias de hemólise de acordo com 
sua relação com as hemácias: defeitos eritrocitários intrínsecos ou 
extrínsecos. 
Aquelas decorrentes de defeitos inerentes à hemácia 
são desordens de algum dos componentes eritrocitários, seja a 
molécula de hemoglobina, a membrana celular ou as enzimas 
citoplasmáticas. Em geral, são condições congênitas. Por outro 
lado, fatores exteriores às hemácias normalmente são adquiridos, 
também levando à sua destruição precoce, como é o caso de 
presença de autoanticorpos ou lesões mecânicas. Veja essa 
classificação das anemias hemolíticas resumida a seguir: 
Figura 8. Classificação das anemias hemolíticas de acordo com sua relação com as hemácias.
Anemias hemolíticas de acordo com sua relação com o eritrócito
Defeitos eritrocitários intrínsecos Fatores externos às hemácias
Hemoglobinopatias: anemia falciforme, talassemias
Enzimopatias: deficiência de G6PD, deficiência de piruvato-qui-
nase
Membranopatias: esferocitose hereditária, eliptocitose he-
reditária, hemoglobinúria paroxística noturna
Lesão imune: anemia hemolítica autoimune (AHAI), anemias 
hemolíticas aloimunes
Lesão mecânica: anemias hemolíticas microangiopáticas
Hiperesplenismo
Obviamente, precisamos conhecer a fisiopatologia de cada anemia hemolítica para poder aplicar essa classificação. É o que faremos nas 
próximas páginas, caro Estrategista: explorar a fundo cada uma das etiologias de hemólise. Mas, antes disso, vamos ver como a classificação 
dessas condições é cobrada nas questões de prova?
CAI NA PROVA
(Universidade Federal do Piauí - UFPI - 2020) São exemplos de anemia hemolítica provocadas por defeito extrínseco às hemácias do paciente, 
EXCETO:
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COMENTÁRIO
Vamos avaliar as alternativas, classificando as condições de acordo com sua relação com as hemácias:
Correta a alternativa A: próteses cardíacas mecânicas podem levar à fragmentação eritrocitária, configurando uma anemia hemolítica 
decorrente de fator extrínseco às hemácias. 
Correta a alternativa B: a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é um quadro de hemólise microangiopática, isto é, ocorrida pelo 
turbilhonamento das hemácias na microcirculação e, portanto, um fator externo às hemácias. Decorre de deficiências congênitas ou 
adquiridas da ADAMTS-13, como veremos mais à frente. 
Incorreta a alternativaC a hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) é uma condição adquirida em que surge um clone de células 
hematológicas incapaz de proteger-se da ação do sistema complemento. É, dessa forma, um defeito 
intrínseco das hemácias, que abordaremos bem a fundo mais à frente. 
Correta a alternativa D: a malária é uma doença parasitária causada por protozoários do gênero Plasmodium, que, em determinada fase 
evolutiva, invadem as hemácias e levam-nas à sua destruição. É, assim, um defeito eritrocitário extrínseco.
Correta a alternativa E: a doença hemolítica do recém-nascido decorre da passagem de aloanticorpos maternos contra antígenos 
eritrocitários fetais através da placenta, causando hemólise no feto. Nessa condição, a causa da hemólise são aloanticorpos, portanto, 
um fator extrínseco às hemácias. 
(Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - 2018) Considerando as anemias hemolíticas, assinale a opção que indica corretamente a 
doença e o respectivo defeito observado no eritrócito.
A) Talassemia maior – defeito na membrana eritrocitária.
B) Deficiência de Glicose-6-fosfato redutase (G6PD) – defeito enzimático eritrocitário.
C) Esferocitose hereditária – defeito na síntese de hemoglobina.
D) Estomatocitose – defeito enzimático eritrocitário.
E) Deficiência de piruvato quinase (PK) – defeito na síntese de hemoglobina.
A) Hemólise de próteses cardíacas.
B) Púrpura Trombocitopênica Trombótica.
C) Hemoglobinúria Paroxística Noturna.
D) Malária.
E) Doença Hemolítica do Recém-Nascido.
COMENTÁRIO
Veja como a hemólise é uma condição heterogênea, caro Estrategista! Inúmeras condições podem levar às anemias hemolíticas, por 
diversos mecanismos diferentes. Vamos julgar se estão corretas as alternativas: 
Incorreta a alternativa A: como já vimos no livro de anemias microcíticas, as talassemias são hemoglobinopatias quantitativas congênitas, 
decorrentes de um defeito na síntese da hemoglobina. 
Correta a alternativa B a mais comum das enzimopatias eritrocitárias, a deficiência de glicose-6-fosfato (G6PD), decorre, sim, de 
defeitos na produção de enzimas das hemácias.
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Correta a alternativa C: a esferocitose hereditária é uma membranopatia eritrocitária, ou seja, um defeito na membrana das hemácias, 
decorrente de deficiência congênita de proteínas do citoesqueleto dessas células. 
Correta a alternativa D: a estomatocitose é uma rara membranopatia eritrocitária, pouco cobrada nas provas. 
Correta a alternativa E: a deficiência de PK é a segunda enzimopatia eritrocitária mais comum, atrás apenas da deficiência de G6PD. 
Veja que, para classificar adequadamente as anemias hemolíticas, precisamos conhecer os mecanismos fisiopatológicos por trás dessas 
condições. É o que faremos logo à frente, caro Estrategista, começando pelas causas adquiridas de hemólise. 
EM RESUMO - ANEMIAS HEMOLÍTICAS
1. Definição: estados de destruição precoce das hemácias, reduzindo sua vida média habitual de 120 dias. 
2. Quadro laboratorial das anemias hemolíticas: anemia normocítica e normocrômica, macrocítica em alguns casos, consumo 
de haptoglobina, aumento de desidrogenase lática e bilirrubina indireta, reticulocitose, presença de microesferócitos. 
3. Hemólise extravascular: mediada pelos macrófagos do baço. 
4. Hemólise intravascular: ocorrida na própria circulação. Cursa com hemoglobinemia, hemoglobinúria e hemossiderinúria, 
além das demais alterações típicas de hemólise. 
5. Classificação fisiopatológica das anemias hemolíticas: quanto a defeitos intrínsecos ou extrínsecos às hemácias. 
CAPÍTULO
2.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS 
Agora que já conhecemos o quadro geral das anemias 
hemolíticas, aprofundaremos nosso estudo através da descrição 
de um grupo de doenças muito interessantes, decorrentes de 
alterações hereditárias que levam à destruição precoce das 
hemácias: as anemias hemolíticas congênitas. 
A maioria dessas condições decorre de defeitos intrínsecos de 
algum componente das hemácias. É o caso das hemoglobinopatias, 
como as talassemias e a anemia falciforme, membranopatias, como 
a esferocitose hereditária, e enzimopatias, como a deficiência de 
G6PD. Começaremos nossa jornada pelas hemólises congênitas 
justamente com as mais cobradas delas nas provas de Residências, 
as hemoglobinopatias!
2.1 ANEMIA FALCIFORME 
Doenças resultantes de anormalidades da estrutura ou 
síntese das cadeias de globina da molécula de hemoglobina são 
chamadas de hemoglobinopatias. A anormalidade nas globinas 
pode ser quantitativa, como no caso das talassemias, ou qualitativa, 
como na anemia falciforme e hemoglobinopatia SC. 
As talassemias foram abordadas no livro de anemias 
microcíticas, já que aparecem nas questões principalmente 
relacionadas a essas condições. Aqui, focaremos nas 
hemoglobinopatias qualitativas, especialmente a anemia falciforme, 
um dos temas mais cobrados nas questões de Hematologia, em 
conjunto da anemia ferropriva e da anemia megaloblástica. Vamos 
lá! 
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2.1.1 EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 
A anemia falciforme é uma das doenças genéticas mais 
comuns no Brasil e no mundo, por muitos considerada a doença 
monogênica mais comum existente, incidindo particularmente na 
África, Índia e Arábia Saudita. 
Em nosso país, os transtornos falciformes foram trazidos por 
movimentos migratórios de origem africana, fazendo com que, 
atualmente, cerca de 3.000 a 3.500 crianças nasçam com anemia 
falciforme todos os anos, enquanto portadores de traço falcêmico 
podem ser 180.000 a 200.000 de todos os nascidos vivos, segundo 
o Programa Nacional de Triagem Neonatal. A incidência é maior em 
estados com maiores concentrações de afrodescendentes, como a 
Bahia, em que nasce 1 criança falcêmica a cada 650 nascidos vivos. 
A importância da anemia falciforme não decorre apenas de sua elevada presença em nossa população. 
Acometidos por uma série de complicações e intercorrências de alta morbimortalidade, indivíduos 
falcêmico possuem uma sobrevida média muito menor do que a população geral, com expectativas 
de vida girando em torno de 40 a 50 anos. 
As questões de prova não costumam abordar a epidemiologia da anemia falciforme a fundo, ao contrário da fisiopatologia da doença, 
que discutiremos a seguir. 
2.1.2 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 
As síndromes falcêmicas são, na verdade, um espectro 
clínico de diversas condições marcadas pela presença de uma 
hemoglobina anômala chamada HbS. É por isso que a anemia 
falciforme é chamada de uma hemoglobinopatia qualitativa: 
porque há uma alteração da natureza da molécula de hemoglobina. 
Daí também a outra denominação que damos à anemia falciforme: 
hemoglobinopatia SS. 
Como vimos no livro que trata das talassemias, a hemoglobina 
é formada por quatro cadeias de globina ligadas cada uma a um 
grupo heme (ferro + protoporfirina). No indivíduo normal, cerca de 
97% das moléculas de hemoglobina serão de HbA, formadas por 
2 cadeias de alfa globina e 2 cadeias de beta globina, enquanto 
teremos pequenas quantidades de HbA2 (α2δ2) e HbF (α2γ2). 
Figura 9. Eletroforese de hemoglobinas normal do adulto: após os seis meses de idade, as hemoglobinas normais que esperamos encontrar nas hemácias do indivíduo 
normal são a HbA (α2β2), HbA2 (α2δ2) e HbF (α2γ2), o que pode ser verificado pelo exame da eletroforese de hemoglobinas, nas proporções indicadas acima. 
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MEDNa anemia falciforme, uma mutação pontual leva à substituição do ácido glutâmico pela valina como sexto aminoácido na betaglobina, 
alterando a HbA e gerando a HbS. Essa troca causa uma mudança conformacional na molécula de hemoglobina, fazendo com que, quando 
não ligada ao oxigênio, a HbS perca solubilidade e seja capaz de formar longas fibras no interior das hemácias. 
Essa capacidade de se polimerizar quando desoxigenada faz com que a HbS altere o formato bicôncavo habitual da membrana 
eritrocitária, dando-lhe uma característica aparência de foice ou meia-lua, como podemos ver no esquema a seguir. Essas hemácias em foice 
também são chamadas de drepanócitos. 
Figura 10. Fisiopatologia da anemia falciforme: o evento fisiopatológico básico da anemia 
falciforme é a mutação pontual que substitui o ácido glutâmico pela valina como sexto 
aminoácido da cadeia de betaglobina, gerando a HbS, hemoglobina anômala capaz de 
polimerizar-se em situações de desoxigenação. Quando polimerizada, a HbS em fibras altera o 
formato da membrana eritrocitária, gerando as hemácias em foice ou drepanócitos. 
A formação das hemácias em foice, ou falcização, 
é um evento que ocorre, portanto, quando o eritrócito 
contendo HbS passa pela microcirculação e deixa o 
oxigênio aos tecidos. Isso explica por que situações 
de hipóxia podem precipitar crises de falcização em 
portadores de anemia falciforme. Outros eventos como 
desidratação, estresse físico ou emocional e atividade 
inflamatória aumentada também são conhecidos 
desencadeantes desse processo. 
Inicialmente, a falcização é reversível: a maioria 
dos drepanócitos voltará ao formato bicôncavo habitual 
após a reoxigenação da HbS. Com vários episódios de 
falcização, contudo, a membrana eritrocitária torna-
se progressivamente mais rígida, até que o formato de 
foice se torne irreversível, levando a todo o quadro de 
complicações da anemia falciforme. 
Por serem menos deformáveis que as hemácias 
normais, os drepanócitos possuem uma meia-vida 
diminuída, bem menor do que o normal de 120 dias. Essas 
células sofrerão hemólise por ação dos macrófagos do 
sistema reticuloendotelial, explicando porque a anemia 
falciforme é um quadro de hemólise extravascular. 
Mais ainda, as hemácias em foice obstruem a 
microcirculação de órgãos e tecidos por onde passam, 
tanto por serem mais rígidas que os eritrócitos normais 
quanto por possuírem alterações de membrana, como 
expressão de número aumentado de moléculas de 
adesão. Como vemos a seguir, isso levará a episódios 
repetidos de vaso-oclusões, justamente a principal 
manifestação da anemia falciforme. 
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Figura 11. Patogênese das crises vaso-oclusivas da anemia falciforme: em situações de 
desoxigenação, a HbS forma longas fibras insolúveis no citoplasma das hemácias, alterando a 
forma da membrana eritrocitária e gerando os drepanócitos. Por serem menos maleáveis que o 
normal, essas hemácias em foice obstruem a microcirculação de órgãos e tecidos, levando aos 
episódios de vaso-oclusão, tão característicos da anemia falciforme. Fonte: Trello. 
Alguns pacientes com anemia falciforme serão 
também portadores da persistência hereditária 
da hemoglobina fetal (PHHF), condição em que há 
produção aumentada de cadeias gama mesmo após os 
seis meses de idade, levando a níveis elevados de HbF 
(α2γ2), mesmo na vida adulta. Esses indivíduos acabam 
sendo protegidos das falcizações pela PHHF: a HbF reduz 
a concentração de HbS e impede sua polimerização, 
levando a um quadro clínico mais brando que o habitual. 
Em resumo, a anemia falciforme 
é uma hemoglobinopatia 
qualitativa congênita resultante 
da mutação que substitui o 
ácido glutâmico pela valina 
na molécula de betaglobina, 
gerando a HbS. Essa hemoglobina anômala é 
capaz de se polimerizar, criando as hemácias 
em foice ou drepanócitos, que, por possuírem 
deformabilidade diminuída, levarão ao quadro 
típico da anemia falciforme, caracterizado 
por hemólise e eventos vaso-oclusivos. 
Entretanto, nem todo portador da mutação 
da HbS desenvolverá anemia falciforme, como 
veremos a seguir. 
2.1.3 HERANÇA GENÉTICA NA ANEMIA FALCIFORME
Já sabemos agora que o evento fisiopatológico básico da 
anemia falciforme é uma mutação pontual no gene da betaglobina, 
que levará à formação da HbS. Essa é uma mutação de herança 
autossômica recessiva, o que quer dizer que apenas indivíduos 
homozigotos, com ambos os alelos mutados, terão o quadro clínico 
franco da anemia falciforme. 
Isso ocorre porque a capacidade de polimerização da 
HbS depende diretamente da concentração dessa hemoglobina 
anômala nas hemácias: indivíduos homozigotos terão ambos os 
genes mutados, sendo incapazes de produzir HbA e tendo elevadas 
concentrações de HbS em suas hemácias, levando à falcização e à 
anemia falciforme. 
Já heterozigotos apresentam o chamado traço falcêmico: por 
possuírem um gene mutado, produtor de HbS, e um gene normal, 
produtor de HbA, esses indivíduos terão baixa concentração da 
hemoglobina anômala em suas hemácias, fazendo com que não 
sofram falcizações e, portanto, sejam assintomáticos! 
Locais de relativa hipóxia, como a medula renal, podem fazer 
com que a HbS se polimerize mesmo em baixas concentrações, 
fazendo com que portadores de traço falcêmico possam apresentar 
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manifestações como hematúria. Entretanto, o quadro é em geral benigno, em nada semelhante ao quadro de hemólise e vaso-oclusões 
franco que ocorre na anemia falciforme. 
Veja a fisiopatologia do traço falcêmico resumida a seguir: 
Homozigotos para a
HbS
Dois alelos produtores de 
HbS
Eletroforese de 
hemoglobinas: : 90% HbS
Polimerização da HbS 
levando à falcização
Hemólise
Vaso-oclusões
Heterozigotos para a
HbS
Anemia falciforme Traço falcêmico
Um alelo produtor de HbS e 
um alelo produtor de HbA
Eletroforese de 
hemoglobianas: 60% HbA, 
30% HbS
Sem polimerização e sem 
falcização
Assintomáticos
 Ao contrário dos indivíduos homozigotos, que terão o quadro franco da anemia falciforme, portadores do traço 
falcêmico são heterozigotos para a mutação de HbS, produzindo pequenas quantidades dessa hemoglobina 
anômala. Isso faz com que esses indivíduos sejam completamente assintomáticos, não apresentando nem mesmo 
anemia, um conceito que as provas gostam de abordar, como veremos a seguir. 
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A) A presença de traço falciforme não predispõe a criança às complicações observadas na doença falciforme homozigótica, como a síndrome 
torácica aguda.
B) A doença é de transmissão autossômica dominante, portanto, basta um dos pais apresentar o traço para a ocorrência da anemia falciforme 
em seus filhos.
C) A anemia falciforme se desenvolve em 60% dos pacientes portadores do traço falciforme, independentemente de meninos ou meninas.
D) A expectativa de vida para pacientes com traço falciforme é de 40 anos para meninos e 50 anos para meninas.
COMENTÁRIO
Agora você já sabe, caro Estrategista! O traço falciforme é o estado de heterozigose para a mutação da HbS, levando a um quadro totalmente 
assintomático de produção de baixas concentrações dessa hemoglobina anômala. Vejamos as alternativas: 
Correta a alternativa A perfeito! As complicações típicas da anemia falciforme serão vistas apenas em pacientes homozigotos, 
produtores de grandes quantidades de HbS. Por outro lado, indivíduoscom traço falcêmico serão assintomáticos, não apresentando nem 
sequer anemia. 
Incorreta a alternativa B: a anemia falciforme é uma doença de transmissão autossômica recessiva. Assim, ambos os pais devem ser 
portadores de pelo menos um alelo mutado para que sua prole desenvolva a doença homozigota. 
Incorreta a alternativa C: pacientes com traço falciforme não podem evoluir para anemia falciforme, já que ambos os quadros são de 
determinação congênita, constitucional do indivíduo. 
Incorreta a alternativa D: pacientes com traço falcêmico são assintomáticos, possuindo uma expectativa de vida comparável à da população 
geral. 
Como vimos, os pacientes com traço falcêmico não possuem 
um quadro clínico notável, exceto por eventuais episódios de 
icterícia e hematúria decorrentes de falcizações no ambiente 
relativamente hipóxico da medula renal. Desse modo, não há 
necessidade de manejo específico para esses casos. 
Na verdade, a única conduta diante de um portador de 
CAI NA PROVA
(Centro Universitário de Anápolis - UEVA-GO 2019) Os pais de uma criança recém-nascida estão muito preocupados, pois, no teste do 
pezinho, houve observação de "traço falciforme". A fim de esclarecê-los sobre o que significa esse resultado de exame, as informações que 
devem ser repassadas aos pais sobre a doença, são:
traço falciforme é a orientação genética: por possuírem um alelo 
mutado para a HbS, esses indivíduos possuem 25% de chance de 
ter filhos com anemia falciforme, caso seu parceiro também possua 
traço, ou 50% de chance, se o parceiro tiver diagnóstico de anemia 
falciforme. Essa informação é por vezes abordada nas provas, como 
veremos abaixo. 
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Figura 12. Herança genética na anemia falciforme: a mutação da HbS é de herança autossômica recessiva, o que significa que apenas a presença de dois genes mutados 
levará à expressão total da doença. Assim, apenas os chamados indivíduos SS serão portadores de anemia falciforme, enquanto indivíduos AS são portadores de traço 
falcêmico, indicando sua heterozigose. É por isso que pacientes com traço falciforme possuem 25% de chance de terem filhos com anemia falciforme, como mostra o 
esquema acima.
CAI NA PROVA
(Processo Seletivo Unificado - PSU-AL-2020) Homem, 22 anos de idade, procura atendimento médico por alterações de exames laboratoriais 
de rotina. Assintomático. No interrogatório sistemático, referiu ter notado olhos amarelados, há cerca de 2 anos, por cerca de 2 dias, mas não 
procurou atendimento médico. Nega comorbidades. Exame físico sem alterações. Exames laboratoriais com bilirrubinas totais de 2,89mg/
dl, com bilirrubina indireta de 2,03mg/dl, AST 18U/l (VR 30), ALT 16U/l (VR 30), FA 55U/l (VR 100), GGt 20U/l (VR 60) AntiHCV não reagente, 
AntiHBs reagente, AntiHAV 1gG reagente Eletroforese de hemoglobina: HbA1 59%, HbA2 4%, HbS 37%. O risco que o filho deste paciente terá 
de nascer com anemia falciforme, caso a mãe possua traço falcêmico, é de:
COMENTÁRIO
Veja que questão interessante. Temos um paciente assintomático, apresentando um episódio de icterícia às custas de bilirrubina 
indireta. Ao analisarmos sua eletroforese de hemoglobinas, vemos que ele possui grande quantidade de HbA, mas também certa quantidade 
de HbS, indicando que possui um gene normal e um gene mutado para essa hemoglobina anômala. Ou seja, estamos diante de um paciente 
com traço falcêmico! Mesmo que esteja apresentando uma pequena intercorrência clínica, sua eletroforese de hemoglobinas não deixa 
dúvidas do diagnóstico! 
A) 0 (zero%)
B) 25%
C) 50%
D) 100%
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Mas, o examinador não nos pergunta qual é o quadro do paciente e sim a chance de gerar prole falcêmica caso sua parceira seja 
também portadora de traço falciforme. Ora, como vimos acima, dois pacientes heterozigotos possuem 25% de chance de ter filhos com dois 
alelos mutados, sendo a resposta para a questão a alternativa B! 
Correta a alternativa B
Normalmente não fazemos diagnóstico do traço falcêmico, já que esses indivíduos são assintomáticos. Entretanto, os testes de triagem 
neonatal, implementados em todo o Brasil, podem fazer com que muitos desses indivíduos sejam identificados logo ao nascimento, como 
veremos a seguir. 
2.1.4 TRIAGEM NEONATAL DA ANEMIA FALCIFORME 
O Programa Nacional de Triagem Neonatal foi criado 
em 2001, apesar de desde 1992 o teste do pezinho já ter sido 
incorporado ao Sistema Único de Saúde (SUS). Realiza a identificação 
precoce de doenças como hemoglobinopatias, hipotireoidismo, 
fenilcetonúria, fibrose cística, hiperplasia adrenal congênita e 
deficiência de biotinidase. 
Do ponto de vista da Hematologia, a maior importância 
do teste do pezinho é a identificação precoce dos pacientes 
com anemia falciforme, para que sejam instituídas medidas que 
diminuam a mortalidade dessa população. Entretanto, outras 
hemoglobinopatias, como as talassemias e a hemoglobinopatia C, 
D e E, podem ser diagnosticadas. 
A interpretação do teste do pezinho é tema eventualmente 
cobrado em provas. O exame identifica as hemoglobinas no sangue 
do neonato e relata-as em ordem decrescente, através de uma 
sequência de letras, ou seja, a hemoglobina em maior quantidade 
primeiro, seguida da segunda e da terceira hemoglobinas mais 
comuns na amostra. 
Desse modo, indivíduos normais possuem o padrão FA, já 
que ao nascimento a hemoglobina mais presente é a HbF, seguida 
pela HbA. Em pacientes falcêmicos, não há produção de HbA, sendo 
FS o padrão esperado no teste do pezinho. Por fim, pacientes com 
traço falcêmico possuirão as três hemoglobinas, apresentando o 
padrão FAS, como mostra a tabela abaixo. 
Diagnóstico Padrão da Triagem Neonatal para Hemoglobinopatias
FA Indivíduo normal
FAS Traço falciforme
FS Anemia falciforme
FC Hemoglobinopatia C
FSC Hemoglobinopatia SC
Veja como as questões de prova abordam esse tema! 
CAI NA PROVA
(Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC - 2020) Pais procuram o serviço de emergência de hospital pediátrico, com seu filho de 20 
dias de vida, porque ficaram muito preocupados com o resultado do teste do pezinho que identificou a presença de Hb FAS. Qual sua hipótese 
diagnóstica?
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A) Anemia falciforme
B) Traço falciforme
C) S/ß⁺ talassemia
D) S/ß⁰ talassemia
E) Hb S associada a persistência hereditária da Hb fetal
COMENTÁRIO
Vamos lá, Estrategista! Temos uma criança com padrão FAS na triagem neonatal, o que indica a presença das hemoglobinas F, A e 
S. Hemoglobinas F e A são esperadas ao nascimento, mas a presença de HbS indica que nosso paciente possui um alelo mutado para essa 
hemoglobina anômala. Entretanto, como também possui HbA, seu outro alelo não está mutado, indicando um estado de heterozigose, ou 
seja, traço falciforme! 
A padrão esperado para a anemia falciforme seria FS, indicando incapacidade de produzir HbA e a presença de apenas HbF e HbS. Já as 
S/β-talassemias são condições raras, em que esperaríamos não só a presença da HbS, como um aumento de HbA2, como veremos adiante. 
Correta a alternativa B
2.1.5 QUADRO LABORATORIAL DA ANEMIA FALCIFORME 
Ainda que a fisiopatologia da anemia falciforme seja alvo 
de algumas questões, é o quadro clínico marcante dessa doença 
o tema mais abordado sobre ela nas provas! Antes de abordá-lo, 
contudo, vamos conhecer algumas características laboratoriais 
gerais esperadas nessa população. 
Enquanto a maioria dasmanifestações clínicas de pacientes 
falcêmicos decorre das complicações agudas e crônicas secundárias 
às vaso-oclusões a que estão sujeitos, as alterações laboratoriais 
esperadas relacionam-se primariamente à destruição precoce dos 
drepanócitos, a hemólise. 
Os primeiros achados importantes na identificação da anemia 
falciforme são os esperados de qualquer hemólise crônica: anemia 
normocítica e normocrômica, reticulocitose, elevação de bilirrubina 
indireta e desidrogenase lática, consumo de haptoglobina. 
Leucocitose e plaquetose podem estar presentes, resultado de 
uma atividade medular aumentada. Pelo acelerado metabolismo 
das bilirrubinas, secundário ao quadro hemolítico, litíase biliar é 
frequente, muitas vezes com necessidade de colecistectomia. 
É a avaliação do esfregaço de sangue periférico que 
começará a apontar ao diagnóstico. É característica a presença 
dos drepanócitos, as chamadas hemácias em foice. Os leptócitos, 
ou hemácias em alvo, também podem ser encontrados, apesar 
de menos específicos, já que podem ser vistos em outras 
hemoglobinopatias, como as talassemias e a hemoglobinopatia SC.
Figura 13. Drepanócitos (hemácias em foice) e leptócitos (hemácias em alvo): 
alterações esperadas na análise do esfregaço de sangue periférico de pacientes 
falcêmicos. 
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Não é pela hematoscopia, entretanto, que podemos firmar o diagnóstico: é preciso identificar a presença da HbS em grandes 
quantidades através de exames específicos, como a eletroforese de hemoglobinas, em que separamos as hemoglobinas do paciente de 
acordo com sua carga elétrica, ou a cromatografia líquida de alta performance, que usa sorventes para fazer essa separação. 
O exame padrão-ouro para o diagnóstico da anemia falciforme é a cromatografia líquida de alta performance. O 
teste mais usado, contudo, é a eletroforese de hemoglobinas, menos custosa e mais disponível. 
Conhecer o quadro laboratorial geral da anemia falciforme ajuda-nos a identificá-la nas provas, mas o ponto mais abordado sobre essa 
doença não é esse: a maioria das questões trata das complicações agudas de que sofrem os pacientes falcêmicos. Revise rapidamente na 
tabela a seguir o laboratório da anemia falciforme antes de estudarmos essas condições! 
Quadro clínico-laboratorial da anemia falciforme
Quadros agudos e crônicos de vaso-oclusão
Anemia normocítica e normocrômica 
Sinais de hemólise: elevação de bilirrubina indireta e desidrogenase lática, consumo de haptoglobina, reticulocitose
Esfregaço de sangue periférico: drepanócitos (hemácias em foice), leptócitos (hemácias em alvo)
Presença de grande quantidade de HbS na eletroforese de hemoglobina ou na cromatografia líquida de alta performance
CAI NA PROVA
(Secretaria Estadual de Saúde - SES RJ - 2020) Homem negro de 20 anos, com história de várias internações por crises vaso-oclusivas, é 
internado por novo quadro álgico. Em relação à doença de base, o resultado laboratorial característico é sugerido por:
A) reticulócitos aumentados, haptoglobina diminuída e LDH e bilirrubina indireta elevados
B) reticulócitos diminuídos, haptoglobina diminuída e LDH e bilirrubina indireta normais
C) reticulócitos aumentados, haptoglobina alta e LDH e bilirrubina indireta elevados
D) reticulócitos diminuídos, haptoglobina alta e LDH e bilirrubina indireta normais
COMENTÁRIO
Temos um indivíduo jovem, negro, com episódios de vaso-oclusão. Ou seja, estamos diante de um portador de anemia falciforme! 
Quais são as alterações laboratoriais esperadas para esse quadro? Ora, sabemos que, além das vaso-oclusões, pacientes falcêmicos são 
acometidos por hemólise crônica, cursando com todas as alterações laboratoriais típicas dessa condição: aumento de bilirrubina indireta e 
desidrogenase lática, consumo de haptoglobina e reticulocitose, conforme afirma a alternativa A! 
Correta a alternativa A
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(Hospital da Aeronáutica de São Paulo - HASP - 2019) Criança de 1 ano e 6 meses, é 
trazida pela mãe com histórico de choro frequente em crises, sem fator desencadeante 
óbvio e melhora espontânea. Desde seu nascimento, vários episódios de "infecções", 
tratados sempre sob orientação médica e nos últimos 15 dias amarelamento 
da pele e dos olhos, com duração de 5 dias e melhora espontânea. Foi solicitado 
um hemograma, e durante a análise foi visualizada a seguinte imagem: Diante do 
exposto, o achado na lâmina e a hipótese diagnóstica são:
A) Presença de linfoblasto, hipótese diagnóstica de Leucemia Linfoide Aguda.
B) Presença de reticulocitose, hipótese diagnóstica de Anemia Hemolítica.
C) Presença de poiquilocitose, hipótese diagnóstica de Anemia Falciforme. 
D) Presença de microcitose, hipótese diagnóstica de Anemia Ferropriva.
COMENTÁRIO
Mesmo que você não conhecesse qualquer informação sobre o quadro clínico da anemia falciforme, suspeitaríamos imediatamente 
desse diagnóstico ao visualizar as características hemácias em foice no sangue periférico de nosso paciente. Elas são denominadas poiquilócitos, 
como qualquer eritrócito de forma anormal, mais especificamente sendo chamadas de drepanócitos. Assim, a resposta da questão é a 
alternativa C, já que também não vemos na hematoscopia acima a presença de linfoblastos (precursores linfoides), reticulócitos (hemácias 
jovens) ou micrócitos (hemácias de tamanho diminuído). 
Correta a alternativa C
2.1.5.1 COMPLICAÇÕES AGUDAS DA ANEMIA FALCIFORME 
A doença falciforme é uma anemia hemolítica crônica 
marcada por inúmeros episódios de vaso-oclusão que acometem 
diversos órgãos e tecidos. No entanto, os pacientes costumam 
ser assintomáticos até os seis meses de idade. Isso porque, ao 
nascimento, a hemoglobina mais produzida é a HbF (α2γ2), não 
afetada pela mutação da HbS (α2βs2). 
É só por volta da metade do primeiro ano de vida que a 
produção de HbF (α2γ2) decai, sendo substituída pela HbS (α2βs2) 
como hemoglobina predominante. O aumento da concentração 
da HbS fará então com que essa molécula anômala seja capaz de 
polimerizar-se, levando à falcização das hemácias e aos quadros 
agudos que marcam a hemoglobinopatia SS. Abordaremos todos 
eles um a um, começando por aqueles mais frequentes: as crises 
álgicas. 
2.1.5.1.1 CRISES ÁLGICAS 
As crises dolorosas são a complicação mais comum da anemia falciforme, além de principal causa de internação nessa população. 
Também chamadas simplesmente de crises vaso-oclusivas, esses episódios de dor são ocasionados pela isquemia tecidual secundária à 
obstrução do fluxo sanguíneo pelas hemácias falcizadas, principalmente no território de ossos e músculos. 
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As vaso-oclusões levam a dor de intensidade variável, 
com duração média de 4 a 6 dias, mas podendo estender-se 
por semanas. Alguns fatores são desencadeantes conhecidos, 
como hipóxia, desidratação, infecções, exposição ao frio 
e estresse físico ou emocional. A dor frequentemente é 
generalizada, podendo concentrar-se em membros, abdômen 
ou dorso. 
A dactilite falcêmica é uma forma particular de crise 
dolorosa que costuma ser a primeira manifestação da anemia 
falciforme, acometendo crianças de 6 meses a 2 anos de 
idade. Decorre de vaso-oclusão nas articulações e ossos de 
mãos e pés, levando a dor intensa, edema e eritema local. 
Figura 14. Dactilite falcêmica ou síndrome mão-pé: evento de vaso-oclusão nas articu-
lações de mãos e pés, levando a dor intensa,edema e eritema local. É frequentemente 
a primomanifestação da anemia falciforme, acometendo principalmente crianças de 
menos de 2 anos de idade. 
• Afastamento de desencadeantes: evitar fatores precipitantes de falcização, como hipóxia, frio, estresse físico e emocional, 
desidratação, infecções, dentre outros;
• Hidratação vigorosa: realizar hidratação por via oral em crises leves e por via endovenosa em eventos moderados a graves. Quando 
usada a hidratação parenteral, optar pelo uso de soluções hipotônicas (combinação de soro fisiológico e soro glicosado) com 
objetivo de atingir a euvolemia. Deve-se evitar a hiper-hidratação, com risco de piorar a crise; 
• Analgesia imediata e adequada à dor do paciente: usar combinações de analgésicos e adjuvantes em doses de horário fixo, até 
controle da dor. Indica-se o uso da escala de analgesia da Organização Mundial de Saúde, começando sempre pelo degrau mais 
adequado à dor do paciente, como mostra o esquema a seguir: 
Figura 15. Analgesia nas crises vaso-oclusivas: devemos sempre iniciar prontamente o tratamento analgésico no degrau mais adequado à dor do paciente, usando 
combinações fixas de analgésicos e adjuvantes. Não devemos adiar o início das medicações, usar placebos ou iniciar por medicações não condizentes ao grau de dor 
apresentado. 
O ponto mais importante sobre as crises álgicas é seu 
adequado manejo. Diante de um paciente falcêmico em 
quadro doloroso agudo, nossas principais medidas devem ser: 
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Não há indicação de transfusão de hemácias em crises álgicas simples! O paciente falcêmico possui uma anemia 
crônica e não deve ser exposto aos riscos infecciosos e reacionais de uma transfusão sem ter uma indicação 
específica para tal. Abordaremos mais à frente as indicações de transfusão nessa população. 
Agora que sabemos manejar uma crise álgica, vejamos como as provas abordam esse tópico! 
CAI NA PROVA
(Hospital Estadual Dirceu Arcoverde - HEDA-PI 2019) Um menino de seis anos de idade, com anemia falciforme, foi levado ao setor de 
emergência pediátrica com queixa de dor em membros inferiores há cerca de doze horas, sem febre. Já recebeu, em casa, dipirona e 
paracetamol, sem melhora. Ao exame físico, não apresentou anormalidades, com exceção de fácies dolorosas. A dor foi classificada como 
intensa (nota 7). Nesse caso hipotético, a melhor conduta é:
A) hiper-hidratação endovenosa.
B) codeína.
C) tramadol. 
D) anti-inflamatório não hormonal.
E) morfina.
COMENTÁRIO
Estamos diante de uma criança falcêmica em franca crise álgica, apresentando dor intensa em membros inferiores. Não podemos ter 
dúvida: é preciso prontamente iniciar hidratação endovenosa e analgesia potente, além de identificar e afastar qualquer fator que possa 
ter precipitado o episódio. 
Desse modo, a única resposta possível é a alternativa E, uso de morfina, já que, diante de quadros de dor intensa, devemos, sim, fazer uso 
de opioides potentes, ao contrário das opções de analgesia fraca que sugerem as alternativas B, C e D. Por fim, devemos evitar a hiper-
hidratação, sugerida pela alternativa A, e sim instituir hidratação vigorosa com soluções hipotônicas, visando apenas atingir a euvolemia. 
Correta a alternativa E
(Seleção Unificada para Residência Médica do Estado do Ceará - 
SURCE-2019) Paciente masculino de 26 anos comparece ao pronto-
socorro referindo anemia desde a infância e que há um dia iniciou 
com quadro de dor em membros inferiores, no momento, de forte 
intensidade. Nega febre, dispneia ou outras queixas. Encontra-
se descorado, ictérico, eupneico e com fácies de dor. Hemograma 
evidenciou hemoglobina de 6,2 g/dl, leucócitos de 13.400/mm³, com 
neutrofilia e plaquetas de 762.000/mm³. A lâmina de sangue periférico 
encontra-se em anexo. Além da busca por foco infeccioso e analgesia, 
qual melhor abordagem imediata para controle do quadro?
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A) Hidratação vigorosa.
B) Antibiótico empírico.
C) Transfusão simples de concentrado de hemácias.
D) Transfusão de troca de concentrado de hemácias.
Correta a alternativa A
Apesar de serem as manifestações mais comuns da anemia 
falciforme, as crises álgicas não são suas complicações mais 
abordadas nas provas. Esse título fica com o sequestro esplênico e 
a síndrome torácica aguda, duas graves intercorrências de elevada 
mortalidade nessa população. 
De fato, a síndrome torácica aguda é a causa mais comum 
de morte em adultos falciformes, enquanto nas crianças infecções 
por bactérias encapsuladas e sequestro esplênico são os principais 
eventos de mortalidade. Iniciaremos nossa abordagem por essas 
complicações, começando pelas infecções por encapsulados, 
decorrentes do característico quadro de autoesplenectomia.
2.1.5.1.2 AUTOESPLENECTOMIA
Um dos órgãos mais afetados pelas crises de vaso-oclusão 
típicas da anemia falciforme é o baço. Ao longo da vida do paciente 
falcêmico, o parênquima esplênico sofre inúmeros microinfartos, 
levando à fibrose progressiva do órgão e à perda de sua função.
Esse estado de autoesplenectomia faz com que o paciente 
falcêmico possua, por exemplo, a expressão dos corpos de 
Howell-Jolly em seu sangue periférico, já que esses restos de DNA 
normalmente são retirados do citoplasma das hemácias pelos 
macrófagos esplênicos. 
COMENTÁRIO
Belíssima questão, Estrategista! O examinador traz um indivíduo com anemia de possível etiologia congênita, já que vem desde a 
infância, associada à presença de hemácias em foice em sangue periférico. Você já sabe: estamos diante de um portador de anemia falciforme. 
Mais ainda, esse paciente está, sem dúvidas, em um episódio de crise álgica, apresentando dor intensa em membros inferiores. 
Qual deve ser nossa conduta nesse caso? Sempre, diante de uma crise dolorosa em paciente falcêmico, as três medidas essenciais 
são afastamento de desencadeantes, hidratação vigorosa e analgesia adequada. A resposta da questão é, portanto, a alternativa A. Não há 
qualquer indicação de transfusões simples ou de troca em crises álgicas simples como a acima, além de nenhum benefício de antibioticoterapia 
empírica, como sugerem as demais alternativas. 
macrófagos esplênicos. De fato, a frequência de bacteremia em 
pacientes falcêmicos é estimada em até 300 vezes maior que o 
esperado para a idade! 
Isso explica por que a sepse por Streptococcus pneumoniae, 
Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae tipo b é a causa 
mais comum de morte em crianças com anemia falciforme, levando 
à mortalidade de até 30% de todos os falcêmicos com menos de 5 
anos! 
Diante desse grave problema de saúde pública, algumas 
medidas foram implementadas, com efeito comprovado de 
redução da mortalidade. A primeira delas é justamente a triagem 
neonatal para a anemia falciforme: identificar precocemente esses 
pacientes permite-nos intervir nesses quadros infecciosos graves, 
Mais ainda, a perda de atividade do baço leva a verdadeiro 
estado de asplenismo funcional, fazendo com que os pacientes 
falcêmicos não tenham uma adequada proteção contra bactérias 
encapsuladas, que normalmente sofrem fagocitose pelos 
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Figura 16. Corpúsculos de Howell-Jolly: restos de DNA encontrados 
no citoplasma das hemácias, normalmente não visualizados porque 
são retirados da circulação pelos macrófagos esplênicos. Em estados 
de esplenectomia ou autoesplenectomia, poderemos visualizaressas 
inclusões citoplasmáticas nas hemácias do paciente.
através das medidas que abordaremos à frente. Isso é especialmente 
importante considerando que o quadro clínico pode demorar até os seis 
meses de idade para manifestar-se. 
Identificados os portadores de anemia falciforme, o cuidado 
infeccioso deve ser redobrado. Além do calendário vacinal normal, 
que já inclui vacina antimeningocócica e anti-hemófilo, a vacina contra 
o Streptococcus pneumoniae deve ser a polissacarídica 23-valente, com 
uma dose após os 2 anos de idade e um reforço após 5 anos da primeira 
dose. 
O uso de antibióticos profiláticos também está indicado: todo 
paciente falcêmico deve receber antibioticoterapia contínua dos 3 meses 
aos 5 anos de idade, com penicilina V oral ou eritromicina (para os 
alérgicos à penicilina). 
Por fim, diante de um portador de anemia falciforme com 
suspeita de infecção, sempre devemos ter extrema cautela. Guarde 
esta informação, Estrategista: crianças falcêmicas com febre devem ser 
prontamente internadas e submetidas à antibioticoterapia empírica 
endovenosa, porque há elevado risco de evolução para sepse e morte! 
Veremos a seguir como as provas adoram cobrar esse conceito. 
Anemia falciforme
- Mutação autossômica
recessiva que determina a 
presença de HbS
Falcização das
hemácias no baço
- Microinfartos repetidos 
no parênquima esplênico
Autoesplenectomia
- Fibrose e perda da 
função esplênica
- Perda da fagocitose de 
patógenos pelos 
macrófagos do baço
Risco infeccioso
aumentado
- Suscetibilidade à sepse 
por bactérias encapsuladas
Cuidados
anti-infecciosos
- Profilaxia com penicilina 
V oral
- Vacinação
- Sempre internar se 
houver suspeita de 
infecção
Figura 17. Autoesplenectomia e suscetibilidade a infecções por bactérias encapsuladas.
CAI NA PROVA
(Universidade Estadual do Piauí - UESPI-2020) Lactente de dois anos, com anemia falciforme, chegou ao pronto-socorro com história de dor 
em membros inferiores, febre de 38,5°C e tosse há três dias. Ao exame físico está hipocorado ++/4+, eupneico, sem hepatoesplenomegalia, 
sem edema ou sinais flogísticos em membros inferiores. Raio-X de tórax normal. A conduta mais adequada para o caso é:
A) Analgesia – liberar com antibioticoterapia via oral.
B) Analgesia – encaminhar para reavaliação ambulatorial.
C) Anti-inflamatório – liberar com antibioticoterapia via oral.
D) Analgesia – internar com antibioticoterapia via parenteral.
E) Analgesia - internar para transfundir.
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COMENTÁRIO
Esse é o protótipo das questões sobre o risco infeccioso de crianças falcêmicas. Somos apresentados a um paciente de 2 anos de 
idade, com diagnóstico de anemia falciforme, no momento com febre e tosse, sem maiores sinais de gravidade. As alternativas, então, 
tentam induzir-nos a não internar ou não iniciar antibiótico endovenoso. Não caia na armadilha, Estrategista! Pelo elevado risco de sepse por 
encapsulados, é essencial internar toda criança falciforme com febre, iniciando prontamente antibioticoterapia empírica endovenosa, até 
garantia de estabilidade do quadro. Dessa forma, a única alternativa correta é a letra D! 
Correta a alternativa D
(Universidade Federal de Goiás - UFG - 2020) Uma criança de dois anos, portadora de doença falciforme, é atendida na unidade de pronto 
atendimento com quadro de febre iniciada há 36 horas, sem outros sintomas associados. O exame físico não apresenta alterações além da 
temperatura de 38,9 ºC. A conduta será:
A) acompanhamento ambulatorial e retorno em caso de persistência da febre após 48 a 72 horas ou antes, se houver piora clínica.
B) realização dos seguintes exames complementares: hemograma, hemocultura, urocultura e radiografia de tórax; os resultados definirão 
o plano terapêutico.
C) admissão hospitalar e início de antibioticoterapia parenteral, mesmo antes dos resultados dos exames laboratoriais.
D) prescrição de oseltamivir, pois o exame físico sem alterações sugere doença viral, e esses pacientes são grupo de risco para influenza 
grave.
COMENTÁRIO
Agora você já não tem dúvidas, Estrategista: criança falcêmica com febre deve sempre ser internada com prescrição de antibiótico 
endovenoso, independentemente das condições clínicas que apresente. É justamente o que essa questão nos apresenta. Vejamos as 
alternativas: 
Incorreta a alternativa A: nunca daremos alta para uma criança falcêmica com febre, mesmo que ela esteja sem qualquer outro sintomas! 
Incorreta a alternativa B: exames complementares até devem ser realizados, mas eles não mudarão nossa conduta. Criança falcêmica + 
febre = internação + antibiótico na veia! 
Correta a alternativa C perfeito! Lembre-se bem dessa situação, Estrategista. Como você viu, as provas trazem esse conceito 
sempre abordado da mesma forma. 
Incorreta a alternativa D: pelo seu estado de asplenismo funcional, pacientes falcêmicos possuem uma tendência aumentada a infecções 
por bactérias encapsuladas, especialmente as crianças, que estão mais expostas a esses patógenos. Assim, nossa primeira hipótese diante 
de um portador de anemia falciforme com menos de 5 anos não é a influenza, mas sim as infecções por pneumococo, meningococo e 
hemófilo, levando-nos a internar o paciente e iniciar antibioticoterapia endovenosa. m
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2.1.5.1.3 SEQUESTRO ESPLÊNICO
Vimos logo acima que portadores de anemia 
falciforme são autoesplenectomizados. De fato, 
após os 5 anos de idade, quase a totalidade dessa 
população terá o baço atrofiado e sem função, 
sendo muita rara a verificação de esplenomegalia 
nesses pacientes. 
A única situação em que esperamos encontrar 
aumento de tamanho do baço é uma complicação 
clínica grave, justamente mais prevalente em 
crianças de até 5 anos, sendo, inclusive, a segunda 
maior causa de morte nessa população, atrás 
apenas da sepse por encapsulados. Estamos falando, 
Estrategista, da crise de sequestro esplênico. 
Nesse quadro, há aprisionamento das 
hemácias falcizadas na circulação esplênica: os 
eritrócitos entram, mas não conseguem sair do 
baço, levando a rápido aumento de tamanho 
do órgão e piora da anemia basal do paciente 
por redução da massa eritrocitária circulante. A 
esplenomegalia resultante costuma ser moderada 
a grande, com baço alcançando pelo menos 5cm do 
rebordo costal, podendo chegar à fossa ilíaca. 
Figura 18. Fisiopatologia do sequestro esplênico.
Laboratorialmente, além da piora acentuada 
da anemia, esperamos encontrar contagens 
para instituição rápida de suporte hemodinâmico, hidratação 
endovenosa e transfusão de concentrado de hemácias. 
Passado o episódio agudo, a esplenectomia profilática deve 
ser programada, já que há risco de recorrência. Observe a seguir 
um pequeno resumo sobre o sequestro esplênico, antes de vermos 
como ele é abordado nas provas. 
reticulocitárias muito elevadas: a medula óssea reage à queda de 
hemoglobina produzindo novas hemácias, liberadas na circulação 
sob a forma de reticulócitos. 
O quadro é gravíssimo, podendo evoluir para choque 
hipovolêmico e óbito, com taxas de mortalidade em torno de 10% 
dos casos. Deve ser prontamente reconhecido de forma clínica 
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CAI NA PROVA
(Faculdade de Medicina do ABC - 2020) Criança de 9 meses com anemia falciforme apresenta palidez súbita com hipoatividade e dor 
abdominal. Familiares negam febre. Apresenta baço em fossa ilíaca esquerdadas células hematológicas. 
2. Fisiopatologia: mutações adquiridas no gene PIGA levam à menor expressão da âncora GPI, responsável pela fixação de 
diversas substâncias na superfície das células. Surge, assim, um clone de células-tronco incapazes de expressar CD55 e CD59, 
protetores contra a ação do sistema complemento, levando à geração de hemácias, leucócitos e plaquetas suscetíveis à lise 
intravascular por esse mecanismo de proteção imune. 
3. Quadro clínico-laboratorial: tríade clássica composta por anemia hemolítica intravascular (hemoglobinúria), pancitopenia 
e tendência à trombose venosa (especialmente de veia porta). 
4. Diagnóstico: imunofenotipagem por citometria de fluxo, identificando células com pouca expressão de CD55 e CD59. 
5. Tratamento: suporte clínico e eculizumabe. 
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Figura 47. Hemoglobinúria paroxística noturna (HPN) em resumo: normalmente, o gene PIGA é responsável pela expressão da GPI, âncora do CD55 e CD59 na membrana 
das células, garantindo a proteção contra o sistema complemento. Na HPN, mutações adquiridas no gene PIGA levam à menor expressão de GPI e consequente 
incapacidade de fixação de CD55 e CD59. Surge, assim, uma população de células hematológicas sem CD55/CD59, sendo, portanto, suscetível à lise pelo sistema 
complemento. Isso leva à tríade clínica clássica que caracteriza a HPN: hemólise intravascular, pancitopenia e trombose (especialmente de veia porta). 
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CAPÍTULO
4.0 FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS 
HEMOLÍTICAS
Agora que conhecemos as principais anemias hemolíticas, trago um pequeno esquema que pode guiá-lo, caro Estrategista, no 
diagnóstico da maioria das causas de hemólise. Obviamente, ele é uma grande simplificação de todos os conceitos abordados até agora, 
agilizando sua investigação diante das questões. Estude-o com atenção! 
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Preparei uma lista exclusiva de questões com os temas dessa aula!
Acesse nosso banco de questões e resolva uma lista elaborada por mim, pensada para a sua aprovação.
Lembrando que você pode estudar online ou imprimir as listas sempre que quiser.
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CAPÍTULO
6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. KAUSHANSKY, Kenneth et al. Williams Hematology, 9. ed. 2016. 
2. MCKENZIE, Shirlyn B.; WILLIAMS, J. Lynne. Clinical Laboratory Hematology, 2. ed., 2010.
3. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada Doença falciforme: condutas básicas 
para tratamento, 2012. 
4. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada Manual de eventos agudos em 
doença falciforme, 2009. 
5. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria SAS/MS n. 55. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Doença 
Falciforme. Publicada em 29 jan. 2010. 
6. BRASIL. Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Portaria SAS/MS nº 1.308. Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas: Anemia 
Hemolítica Autoimune. Publicada em 22 nov. 2013.
CAPÍTULO
7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este é um dos livros mais complexos de nosso curso de Hematologia, caro Estrategista. São muitas condições a conhecer e muitos 
quadros clínicos para que você identifique nas questões. Veja que é justamente saber identificar a apresentação de cada uma dessas doenças 
a habilidade mais cobrada pelas provas de Residência, ainda que alguns conhecimentos sobre suas fisiopatologias também sejam abordados. 
Tentei trazer muitas imagens, explicando detalhadamente a patogênese das anemias hemolíticas, para que você possa entendê-las e 
mais facilmente gravar suas manifestações. Estude cada um desses esquemas com atenção! Bons estudos! 
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	1.0 INTRODUÇÃO À HEMÓLISE 
	1.1 TIPOS DE HEMÓLISE
	1.2 QUADRO LABORATORIAL DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
	1.3 CLASSIFICAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS 
	2.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS CONGÊNITAS 
	2.1 ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.1 EPIDEMIOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.2 FISIOPATOLOGIA DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.3 HERANÇA GENÉTICA NA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.4 TRIAGEM NEONATAL DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.5 QUADRO LABORATORIAL DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.5.1 COMPLICAÇÕES AGUDAS DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.5.1.1 CRISES ÁLGICAS 
	2.1.5.1.2 AUTOESPLENECTOMIA
	2.1.5.1.3 SEQUESTRO ESPLÊNICO
	2.1.5.1.4 CRISE APLÁSICA E CRISE HIPER-HEMOLÍTICA
	2.1.5.1.5 ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO ISQUÊMICO
	2.1.5.1.6 SÍNDROME TORÁCICA AGUDA 
	2.1.5.1.7 PRIAPISMO
	2.1.5.1.8 COMPLICAÇÕES OSTEOMUSCULARES DA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.5.2 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.6 TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.6.1 HIDROXIUREIA NA ANEMIA FALCIFORME 
	2.1.6.2 SUPORTE TRANSFUSIONAL NA ANEMIA FALCIFORME
	2.1.7 OUTRAS HEMOGLOBINOPATIAS QUALITATIVAS
	2.1.7.1 HEMOGLOBINOPATIA SC
	2.1.7.2 S/β-TALASSEMIA
	2.2 ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
	2.2.1 FISIOPATOLOGIA DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
	2.2.2. QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA
	2.2.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA ESFEROCITOSE HEREDITÁRIA 
	2.3 ELIPTOCITOSE HEREDITÁRIA
	2.4 DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.4.1 FISIOPATOLOGIA DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA DEFICIÊNCIA DE G6PD
	2.5 DEFICIÊNCIA DE PIRUVATO-QUINASE
	3.0 ANEMIAS HEMOLÍTICAS ADQUIRIDAS
	3.1 ANEMIAS HEMOLÍTICAS AUTOIMUNES - AHAI
	3.1.1 CLASSIFICAÇÃO DAS AHAI
	3.1.2 DIAGNÓSTICO DAS AHAI
	3.1.3 TRATAMENTO DAS AHAI 
	3.2 ANEMIAS HEMOLÍTICAS MICROANGIOPÁTICAS 
	3.2.1 PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA – PTT 
	3.2.1.1 FISIOPATOLOGIA DA PTT
	3.2.1.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA PTT
	3.2.1.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA PTT
	3.2.2 SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA – SHU 
	3.2.2.1 FISIOPATOLOGIA DA SHU
	3.2.2.2 TRATAMENTO DA SHU
	3.2.3 COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA – CIVD 
	3.3 HIPERESPLENISMO
	3.4 HEMOGLOBINÚRIA PAROXÍSTICA NOTURNA - HPN 
	3.4.1 FISIOPATOLOGIA DA HPN
	3.4.2 QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL DA HPN
	3.4.3 DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA HPN 
	4.0 FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DAS ANEMIAS HEMOLÍTICAS
	5.0 LISTA DE QUESTÕES
	6.0 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
	7.0 CONSIDERAÇÕES FINAIS