Trombofilias e gestação

Prévia do material em texto

QUAIS OS CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS DA 
SÍNDROME 
ANTIFOSFOLÍPEDE (SAF)?
TROMBOFILIAS 
E GESTAÇÃO
VINHETA DE ABERTURA
AGENDA
1. CONCEITO
2. EM QUEM DEVO INVESTIGAR
3. TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
4. TROMBOFILIAS MISTAS
5. TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS/ SAF
6. PRÉ-NATAL/PARTO E PUERPÉRIO
7. TVP
8. TEP
9. PREVENÇÃO DE TEV
CONCEITO
Trombofilias são condições hereditárias ou 
adquiridas que podem aumentar o risco de 
trombose venosa ou arterial
CONCEITO
NA GESTAÇÃO
੦ estado de hipercoagulabilidade, estase e lesões 
vasculares: para impedir hemorragia maciça no 
momento do parto
• aumento na produção de fibrina, diminuição 
da atividade fibrinolítica e aumento dos 
fatores de coagulação (II, VII, VIII, X)
੦ risco de TEV
• na gestante: 4-5 x maior que em mulheres não 
grávidas
• na puérpera: 20 x maior
CLASSIFICAÇÃO
੦ adquiridas
• síndrome antifosfolípide (SAF) 
੦ hereditárias
• deficiência de antitrombina 
• deficiência da proteína S
• deficiência da proteína C 
• mutação genéticas do fator V (fator de 
Leiden)
• mutação genética do fator II (protrombina)
੦ mistas
• hiper-homocisteinemia
EM QUEM DEVO INVESTIGAR?
੦ ocorrência passada ou recente de qualquer 
evento trombótico
੦ aborto de repetição
੦ óbito fetal prévio
੦ pré-eclâmpsia grave ou eclâmpsia - formas 
graves
੦ descolamento prematuro de placenta 
prévio
੦ restrição de crescimento fetal grave
੦ insuficiência placentária prévia
੦ história familiar
Gestação = oportunidade 
Mas sempre devemos 
avaliar todas?
O que o novo manual 
do MS orienta?
#IMPORTANTE
੦ pesquisa laboratorial:
a. trombose não provocada antes dos 50 anos
b. trombose recorrente não provocada em 
qualquer idade
c. trombose em contexto de baixo risco
d. trombose relacionada ao uso de estrogênio 
ou à gravidez
e. antecedente familiar de TEV em parentes de 
primeiro grau antes de 50 anos
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
FATOR V LEIDEN (FVL) – MUTAÇÃO G1691A: 3%-7% 
੦ é uma das formas mais comuns de TH
੦ mutação do gene localizado no cromossomo 1, 
fator de coagulação V torna-se resistente à ação 
das proteínas C e S
੦ essa modificação diminui a inativação do fator V 
(pró-coagulante), tornando-o dez vezes mais 
resistente e elevando o risco de trombose
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
PROTROMBINA MUTANTE (PTM) –
MUTAÇÃO G20210A: 1%-3% 
੦ mudança da guanina para adenina no nucleotídeo da 
posição 20210 do gene que codifica a protrombina 
(fator II)
੦ elevação dos níveis séricos da protrombina que é um 
pró-coagulante
੦ maior relação com:
• OFIU de segundo e terceiro trimestres
• RCF
• DPP
• formas graves de DHEG
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
DEFICIÊNCIA DE ANTITROMBINA : 0,0002%-0,002%
੦ antitrombina III
੦ inibidores da trombina na formação do coágulo
੦ a mais trombogênica das trombofilias
hereditárias
• 70% a 90% de ocorrência de fenômeno 
tromboembólico
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA C: 0,02%-0,05% 
੦ anticoagulante natural dependente de vitamina 
K, sintetizada pelo fígado
੦ ela inativa os fatores Va e VIIa, inibindo a 
formação de trombina
੦ sua deficiência é motivada por múltiplas 
mutações transmitidas por traço autossômico 
dominante de penetrância incompleta
੦ valores normais de 64% a 128% de atividade
੦ a homozigose é rara, levando geralmente ao 
óbito, culminando com púrpura fulminante 
neonatal
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS
DEFICIÊNCIA DE PROTEÍNA S: 0,01%-1% 
੦ a proteína S é também vitamina K dependente
੦ cofator para a atividade anticoagulante da 
proteína C
੦ sua deficiência é motivada por múltiplas 
mutações autossômicas recessivas
੦ valores normais de 55% a 160% de atividade
੦ a homozigose é rara, levando geralmente ao 
óbito, culminando com púrpura fulminante 
neonatal
TROMBOFILIAS MISTAS
HIPER-HOMOCISTEINEMIA
੦ acúmulo de homocisteína
੦ maior chance de trombose arterial e venosa
੦ enzima metilenotetra-hidrofolato redutase 
(MTHFR)
੦ cofatores necessários:
• cistationina beta-sintetase
• vitamina B6
• ácido fólico
• vitamina B12
TROMBOFILIAS MISTAS
੦ mutação no gene da metilenotetra-hidrofolato
redutase (MTHFR)
੦ ineficiência da conversão do ácido fólico em sua 
forma ativa (metilfolato)
੦ MTHFR C677T Heterozigoto ou homozigoto
੦ NÃO É TROMBOFILIA- HIPER-
HOMOCISTEINEMIA SIM
TROMBOFILIAS ADQUIRIDAS
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES (SAF)
੦ estado de hipercoaguabilidade mediada por 
autoanticorpos trombogênicos
੦ eventos tromboembólicos venosos e arteriais
੦ associação obstétrica:
• aborto espontâneo de repetição (AER), 
natimortalidade (NM), restrição de 
crescimento fetal (RCF), formas graves e 
precoces de pré-eclâmpsia
#CAI NA PROVA
੦ critérios diagnósticos:
੦ Sociedade Internacional de Trombose e 
Hemostasia
੦ 1 ou mais critérios clínicos
੦ 1 ou mais critérios laboratoriais
SÍNDROME DOS ANTICORPOS 
ANTIFOSFOLÍPIDES (SAF)
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES (SAF)
CRITÉRIOS CLÍNICOS
1. um ou mais episódios de trombose venosa ou 
arterial em qualquer tecido ou órgão, 
confirmada por exame de imagem ou 
histopatologia
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES (SAF)
CRITÉRIOS CLÍNICOS
2. morbidade obstétrica:
• três ou mais abortamentos inexplicados antes 
de dez semanas, excluídas as causas 
anatômicas, hormonais e genéticas
• um ou mais óbitos de fetos morfologicamente 
normais com 10 ou mais semanas
• um ou mais partos prematuros com neonato 
morfologicamente normal até 34 semanas, 
consequente à PEG/eclâmpsia ou insuficiência 
placentária
• descolamento prematuro de placenta (DPP) 
sem causa predisponente definida
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES (SAF)
CRITÉRIOS LABORATORIAIS
੦ anticoagulante lúpico:
• no plasma materno em 2 ou mais ocasiões com 
intervalo de 12 semanas
੦ anticardiolipina IGG e IGM:
• resultado encontrado estiver entre 40 e 60 
unidades (moderadamente positivo) ou acima de 
60 unidades (fortemente positivo), em 2 ou mais 
ocasiões, com intervalo mínimo de 12 semanas.
੦ antiB-2-glicoproteína 1 :
• > percentil 90 IGG ou IGM no plasma materno em 
2 ou mais ocasiões com intervalo de 12 semanas
CUIDADO!
੦ há elevação dos anticorpos 
antifosfolípides em titulação baixa em 
outras situações:
• tromboses de outras etiologias
• infecções: sífilis, HIV, mononocleose, 
hepatites
• medicamentos 
• anemias hemolíticas
• atrofia alba de Milian – úlceras de pele
• mielite transversa
SÍNDROME DOS ANTICORPOS ANTIFOSFOLÍPIDES (SAF)
TRATAMENTO
MEDIDAS ANTITROMBOSE!!!!!!!
Individualizar caso a caso
Planejar gestação
Investigar patologias associadas
Suplementação vitamínica
TRATAMENTO – SAF 
੦ SAF + antecedentes de trombose venosa ou 
arterial = AAS 100 mg/dia, associado à dose 
plena de HBPM, ou seja, 1 mg/kg de enoxaparina, 
de 12/12h
੦ SAF sem antecedentes de trombose venosa ou 
arterial, mas com história prévia de morbidade 
obstétrica = indica-se o uso de 100 mg de AAS 
em associação à dose profilática de enoxaparina
40 mg ao dia, via subcutânea, dose única
TRATAMENTO – SAF 
MAS QUANDO COMEÇAR?
੦ HBPM (enoxaparina sódica) e AAS (100 mg ao 
dia) a partir do ß-hCG positivo
੦ AAS deve ser suspenso uma a duas semanas 
antes do parto ( 36 SEMANAS?)
DESCOMPLICANDO
੦ heparinas não atravessam a 
barreira placentária
੦ via subcutânea
੦ preferência para a heparina de 
baixo peso (enoxaparina)
੦ na impossibilidade - heparina 
não fracionada (HNF)
HEPARINAS
HEPARINAS
੦ enoxaparina tem menos efeitos colaterais
੦ reação cutânea
੦ plaquetopenia
੦ redução do cálcio ósseo com risco de 
osteoporose
੦ trombocitopenia imune
੦ repor cálcio e vitamina D
੦ hemograma completo mensal
HEPARINAS
DOSES RECOMENTADAS PELO MS
PRÉ-NATAL
੦ consultas mensais até 20ª semana
੦ após consultas quinzenais ou semanais
੦ orientações gerais:
• prática de atividade física
• utilizar meias elásticas durante gestação, o 
parto e o puerpério.
• ácido fólico pré-concepcional(5 mg ao dia) e 
manter a dose durante toda a gestação
PRÉ-NATAL
DOPPLERFLUXOMETRIA
੦ avaliar o leito vascular placentário, 
que é alvo de trombose.
੦ quinzenalmente até 26 semanas
੦ se normais: mensalmente de 26 a 
34 semanas
੦ se os valores são alterados –
seguir protocolo específico
PARTO
VIA OBSTÉTRICA 
੦ parto deve ser programado entre 
37 e 40 semanas
੦ atenção para anticoagulação:
• HBPM-suspender 12h antes se 
profilática e 24h se plena
• raquianestesia ou peridural
੦ não há contraindicação à maturação 
artificial do colo com prostaglandinas 
nem à indução do trabalho de parto
PUERPÉRIO
੦ reiniciar heparina 8 a 12 horas após o parto
੦ meia elástica
੦ deambulação precoce
੦ manter anticoagulação por 6 semanas – risco
੦ manter antocoagulação por 6 meses – evento 
TEV
੦ anticoagulantes orais dicumarínicos: seguro na 
amamentação
TROMBOEMBOLISMO 
NA GESTAÇÃO
TROMBOEMBOLISMO
੦ importante causa de morte materna no mundo
• 10 vezes mais comum em gestantes 
• 15 a 35 vezes mais comum no puerpério
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA (TVP)
QUANDO SUSPEITAR?
੦ dor unilateral da perna e edema
੦ calor, rubor, empastamento de 
panturrilhas
੦ 2 cm de diferença no diâmetro das 
panturrilhas, indica-se investigação
੦ sinal de Homan (dor à dorsiflexão do 
pé) é inespecífico e pode ser 
encontrado em 50% das gestantes 
sem TVP
Seus sintomas são facilmente 
confundidos com os da gestação normal
#PEGADINHA
੦ se houver forte suspeita de TVP, deve-se iniciar a 
anticoagulação até a confirmação diagnóstica
੦ exames subsidiários:
੦ ultrassonografia com Doppler MMII
TROMBOSE VENOSA PROFUNDA
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
੦ coágulos desprendem-se do sistema venoso 
profundo e se alojam nas artérias pulmonares
2/3 dos casos ocorre no puerpério
੦ sinais e sintomas inespecíficos:
• dispneia de início súbito
• taquicardia
• taquipneia
• dor torácica
• hemoptise (raro)
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
੦ gasometria – pO2 30mmHg
੦ ECG: taquicardia, inversão de onda T, sinais de 
sobrecarga de câmara direita, S1 Q3 T3
੦ D-dímero: aumenta na gestação até 10x: não usar
“Qual exame de imagem é seguro para ser 
feito na gestante com hipótese diagnóstica 
de tromboembolismo pulmonar?”
Raphael
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR
EXAMES SUBSIDIÁRIOS:
੦ ecocardiograma: pouco invasivo
• disfunção de VD
੦ angiografia pulmonar por tomografia 
computadorizada (AngioTC)
੦ cintolografia ???
TRATAMENTO
੦ anticoagulação plena durante gestação e até 6 
semanas após o parto
• enoxaparina 1 mg por quilo de peso a cada 12 
horas
• heparina não fracionada mantendo TTPA entre 
1,5 e 2,5
੦ se ocorrer no fim da gestação, manter por até 6 
meses
੦ anticoagulantes orais: não há estudos- risco 
teratogênico
੦ varfarina- pode ser usada na lactação
PREVENÇÃO DE TEV
੦ a Febrasgo: protocolo preventivo em 2021
੦ fatores de risco para TEV na hospitalização de 
gestantes e puérperas
੦ tromboprofilaxia farmacológica: gestantes ou 
puérperas com escore maior ou igual a 3 pontos
UPDATE
੦ Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia 
(FEBRASGO). Prevenção do tromboembolismo na gestante 
hospitalizada e no puerpério. São Paulo: FEBRASGO, 2021. (Protocolo 
FEBRASGO-Obstetrícia, n. 58/Comissão Nacional Especializada em 
Tromboembolismo Venoso)
FATORES DE RISCO PARA TEV NA 
HOSPITALIZAÇÃO DE GESTANTES E PUÉRPERAS
FATORES DE ALTO RISCO (OR>6) – 3 PONTOS
TEV PRÉVIO
੦ na gestação ou no pós-parto
੦ em uso de hormônios
੦ sem fator desencadeante
Trombofilias de alto risco
੦ síndrome antifosfolípide
੦ homozigose fator V Leidein
੦ homozigose protrombina 
mutante
੦ deficiência de antitrombina
Morbidades clínicas
੦ COVID-19: casos graves e moderados
੦ anemia falciforme
੦ proteinúria nefrótica (≧ 3,5 g/24 h)
੦ cardiopatias graves
੦ doenças reumatológicas ou 
intestinais inflamatórias em atividade 
com necessidade de internação
੦ neoplasias malignas (pâncreas, 
estômago, pulmão)
Condições clínicas 
੦ Imobilidade no leito por período superior a quatro dias com índice de massa 
corporal (IMC) ≧ 30 kg/m2
FATORES DE RISCO PARA TEV NA 
HOSPITALIZAÇÃO DE GESTANTES E PUÉRPERAS
FATORES DE MÉDIO RISCO (OR>2 E = 1,7 E ≤ 2) – 1 PONTO
Morbidades clínicas ou cirúrgicas 
੦ desidratação/hiperêmese
੦ qualquer procedimento cirúrgico 
na gestação
੦ varizes de grosso calibre
੦ fumante > 10 cigarros/dia
Condições clínicas
੦ gestação múltipla
੦ multiparidade (≧ três partos prévios)
੦ pré-eclâmpsia grave na gestação atual
੦ natimorto sem causa aparente
੦ cesárea de urgência
TROMBOPROFILAXIA
੦ está indicado para as gestantes ou puérperas com 
escore maior ou igual a 3 pontos.
੦ heparinas de baixo peso molecular (HBPM)
੦ depende do peso da paciente:
• ≤ 50 Kg – 20 mg
• 51-90 Kg – 40 mg
• 91-130 Kg – 60 mg
• 131 - 170 Kg – 80 mg
• >170 Kg - 0,6 mg/Kg/dia
Secundigesta, 32 anos, comparece à consulta 
ginecológica. Quer tirar o DIU para engravidar, 
porém está preocupada com sua história obstétrica. 
Na 1ª gravidez, ela teve um aborto retido na 10ª 
semana e, na segunda, ela desenvolveu pré-
eclâmpsia com resolução da gravidez com 31 
semanas por comprometimento da vitalidade fetal. 
Qual é a melhor conduta para essa paciente?
FMRP-USP | 2019
a. Solicitar anticorpos anticardiolipina, 
anticoagulante lúpico e β-2 glicoproteína 1.
b. Prescrever aspirina e enoxaparina profiláticas 
logo após retirada do DIU
c. Pesquisar mutação G20210A do gene da 
protrombina e do Fator V Leiden
d. Prescrever progesterona vaginal a partir de 
um teste positivo de gravidez.
FMRP-USP | 2019
a. Solicitar anticorpos anticardiolipina, 
anticoagulante lúpico e β-2 glicoproteína 1.
b. Prescrever aspirina e enoxaparina profiláticas 
logo após retirada do DIU
c. Pesquisar mutação G20210A do gene da 
protrombina e do Fator V Leiden
d. Prescrever progesterona vaginal a partir de 
um teste positivo de gravidez.
FMRP-USP | 2019
QUAIS OS CRITÉRIOS
DIAGNÓSTICOS DA 
SÍNDROME 
ANTIFOSFOLÍPEDE (SAF)?