Síndromes hipertensivas na gestação

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Ham 7 | Isabella Afonso
Síndromes hipertensivas na gestação
》controlar uma convulsão eclâmptica, todo esforço é direcionado para apoiar as funções
vitais maternas e utilizando as medidas de tratamento crítico requeridas.
》 conduta expectante para tratamento da pré-eclåmpsia 》sem sinais de deterioração》 idade
gestacional fetal é inferior a 37 semanas de gestação
》 administração de corticosteróides pré-natais 》 o parto é indicado antes das 37 semanas
de gestação +cuidadoso controle da pressão arterial (PA) 》 evitar a insuficiència utero-
Placentária iatrogènica devido à hipotensão.
•Pré-eclâmpsia precoce 》Antes de 34 semanas Alteração do Doppler das artérias uterinas,
restrição de crescimento fetal e pior prognóstico materno e fetal
•Pré-eclâmpsia tardia》 Após 34 semanas Menor comprometimento fetal e melhores
resultados maternos-fetais
》FATORES DE RISCO: Primiparidade, Troca de parceiros, Nova gravidez, Longo intervalo
interpartal, Extremos de vida reprodutiva, História familiar de DHEF; Pré exlåmpsia anterior;
Raça negra
》FISIOPATOLOGIA: Má placentação, Stress oxidativo, Imunológica, Genético. Obs: é uma
lesão do endotélio, Lesão endotelial》Espasmo arteriolar e CIV.
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Pré-eclåmpsia》Lesão endotelial》Aumento da permeabilidade vascular》 Extravasamento do
plasma materno para o meio extravascular》 Aumento da viscosidade sanguínea》Edema,
hemoconcentração e proteinúria》Trombose e isquemia de orgãos
fatores imunológicos》 excesso de carga antigênica fetal e a ausência de antígenos
bloqueadores》 ativação da imunidade inata e das citocinas pró-inflamatórias》 Aumento dos
fatores antiangiogênicos (fatos solúvel tipo tirosina quinase- sFLt-1 e endoglina) 》
Diminuição dos fatores angiogênicos (fator de crescimento placentário -PIGF G fator de
crescimento endotelial-VEGFs)
•Pré-ecåmpsia》Vasoespasmo intenso》Baixa perfusão renal》 Redução do fluxo plasmático
renal e filtração glomerular》Lesão tubular, glomerular e arteriolares》 Mais específico-
endoteliose glomerulocapilar》aumento de Ureia e creatinina e da Concentração de ácido
úrico
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PREDIÇÃO DE PRÉ-ECLÄMPSIA
•Marcadores bioquimicos (PLGFe PAPP-A)》Quanto menor a concentração, maior o risco de
pré-eclâmpsia
•Fatores de risco maternos
•Marcador biofisico (artéria uterina)》 Quanto maior for o IP da artéria uterina,maior o risco
de pré-eclâmpsia
Hipertensão crônica
▪definida por pressão arterial elevada previamente à concepção ou detectada antes das 20
semanas de gestação.
Os critérios incluem
》 PA acima ou igual a 140/90mmHg medida em duas ocasiðes e com no mínimo 4 horas de
intervalo, antes da gravidez ou até 20 semanas de gestação ou que persiste além das 12
semanas de pós-parto.
• A hipertensão crônica está associada a resultados perinatais adversos, incluindo
pré-eclâmpsia, restrição de crescimento intrauterino (CIU) e descolamento da placenta
•A gravidade da PA materna na 20 semana de gestação associa-se com resultados Piores
• redução excessiva de PA pode resultar em diminuição da perfusão placentária
•Metildopa, labetol, nifedipino
• Os inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) e os antagonistas dos
receptores da angiotensina II não devem ser usados devido à associação com RCIU,
insuficiència renal neonatal, oligohidrâmnios, efeitos dos oligohidrâmnios (por exemplo,
malformações de membros, defeitos de ossificação craniana, hiperplasia pulmonar) e morte
neonatal.
•betabloqueador atenolol também tem sido associado à RCIU,
• Os diuréticos tiazídicos podem ser mantidos se utilizados antes da gavidez, mas
devem ser descontinuados se exacerbarem o esgotamento do fluido intravascular da
pré-eclâmpsia ou se a hipertensão crônica se agravar devido à pré-eclâmpsia sobreposta.'"
-não são drogas anti-hipertensivas de primeira linha para a hipertensão crônica na gravidez
》Hipertensão leve 》 PAS 130-19/ PAD 80-89mmhg. Observar e se tiver fatores de risco
para pré eclampsia》 administração de aspirina como forma prevenir
-HAC leve, sem outras complicações, podem ser acompanhados com retornos mensais até
a 28*semana; quinzenais, entre 28* e 34 semanas; e semanais, após a 34' semana. Caso
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necessite de aumento da dose anti-hipertensiva ou quadros suspeitos de PE sobreposta, as
pacientes devem retornar, no máximo, em uma semana
》PA grave》 160/110 ou maior , se tiver em trabalho de parto ativo e PA não controlada 》
labetalol EV ou hidralazina .
-Deve ser encaminhadas a um serviço terciário , para internação, elucidação da causa do
aumento pressórico-má aderência à medicação, tratamento insuficiente ou PE
superajuntada-e verificação da vitalidade fetal e, caso esteja indicado o uso de sulfato de
magnésio, recomenda-se seu início ainda no local de atendimento primário para posterior
encaminhamento.
• Para pacientes com hipertensão arterial grave resistente, eclâmpsia, edema pulmonar,
descolamento prematuro da placenta ou outros sinais de deterioração materna ou fetal, o
parto é indicado após a estabilização materna sem esperar as 48 horas completas para o
uso de corticosteroides pré-natais, independentemente da idade gestacional.
•Mulheres com menos de 34 semanas de gestação devem ter o parto após completar 48
horas de corticosteroides pré-natais e se tiverem contagem de plaquetas inferior a
100.000/ml, níveis de transaminases duas vezes o valor normal, RCIU, fluxo diastólico final
invertido da artéria umbilical ou disfunção renal recente ou em deterioração. Se as
condições maternas e fetais permitirem, é recomendada a tentativa de retardar o parto e
administrar corticosteroides para a pré-eclâmpsia no estabelecimento de ruptura de
membranas ou parto pré-termo com menos de 34 semanas de gestação
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Hipertensão Crônica com Pré-eclâmpsia Sobreposta
》Mulheres com hipertensão crônica 》 monitoradas 》quanto ao desenvolvimento de
pré-eclâmpsia sobreposta e RCIU.
1. PRÉ-ECLÅMPSIA SUPERIMPOSTA
O desenvolvimento de proteinúria ou aumento súbito sustentado da proteinúria,
aumento súbito da PA em mulher cuja hipertensão arterial tenha sido previamente
bem controlada, ou o desenvolvimento das características graves de pré-eclâmpsia
dor no quadrante superior direito, cefaleia, alterações da visão, edema pulmonar,
aumento do nível de creatinina ou transaminase, trombocitopenia (contagem de
plaquetas inferior a 100.000/m) 》são diagnósticos para pré-eclâmpsia superimposta.
A) subcategoria considerada pré-eclåmpsia sobreposta sem sinais de
deterioração.
•Se as únicas manifestaçòes são PA elevada a níveis inferiores a 160/110mmHlg
juntamente com proteinúria
B) subcategoria é considerada pré-eclâmpsia sobreposta com sinais de
deterioração,
•Com a presença adicional de qualquer disfunção orgånica como evidenciado pelos sinais
de deterioração mencionados anteriormente
》O crescimento fetal deve ser avaliado por ultrassonografia seriada( cada 4s) a partir
de 24 semanas de gestação até a triagem, visando investigar a possibilidade de
desenvolvimento da RCIU.
Hipertensão gestacional
•mulheres que desenvolvem hipertensão após 20 semanas de gestação
• não tem proteinúria significativa ou outro critério de pré eclampsia
•50% desenvolve pré-eclâmpsia entre 24-35 semanas
Condutas da Hipertensão arterial leve e PE não grave
1. Medidas gerais
• Pré-natal de alto risco
• Controle diário da PA
• Dieta normal sem restrição de sal
•Redução da atividade física
• Proteína de fita 1 a 2x por semana
•Ultrassom obstétrico com Doppler
2. Exames laboratoriais
• Hemograma
• Ureia/creatinina
• TGO/TGP
• DHL
• Bilirrubinas
• Proteinúria
• Vitalidade fetal
3. Tratamento medicamentoso Anti-hipertensivo oral- metildopa
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4. Conduta obstétrica
Parto com 37 semanas, podendo chegar a 40 semanas em alguns casos
Preferência pela via vaginal
PA=:160/0 mmHg ou suspeita de lesão de orgãos alvo
1. Internaçäo da gestante
•Avaliação PA
•Avaliaçäo vitalidade fetal
•Exames laboratoriais
•Estabilizaçāo hemodimämica
•Definir se:
-Pré-ecämpsia grave
-Iminência de eclâmpsia
-Eclâmpsia-Síndrome HELLP
1. Sulfato de magnésio
-Principal conduta diante de Pré-eclâmpsia grave, Iminência de eclâmpsia,
Eclâmpsia e Síndrome HELLP.
-Prevenção e tratamento de convulsões
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Ampolas de Sulfato de magnésio :
- MgSO4 50%: ampola com 10ml contém 5g de sulfato de magnésio.
- MgSO4 20%: ampola com 10ml contém 2g de sulfato de magnésio.
- MgSO4 10%: ampola com 10ml contém 1g de sulfato de magnésio.
Intoxicação por sulfato de magnésio= Depressão respiratória
Sinais de intoxicação= Reflexos patelares e Frequência respiratória
diminuídos
Medicação para intoxicação por sulfato de magnésio= Gluconato de cálcio
10%
Se:
-Reflexos patelares ausentes
-Frequência respiratória prevenir falência cardíaca, infarto agudo do miocárdio e acidente
vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico
•Manter a PA entre 140-150/90-100 mmHg
•Investigar pré-eclâmpsia grave
-Hemograma, Ureia/creatinina
-TGO/TGP, DHL, Bilirrubinas, Proteinúria
• Vitalidade fetal
Pré Eclâmpsia Sem Caracteristicas de Deterioração
•A pré-eclâmpsia é um processo de doença multiorgânico caracterizado por
hipertensão arterial e proteinúria ou características graves de pré-eclâmpsia na
segunda metade da gravidez em mulher com PA previamente normal
Critérios diagnóstico
•PAS 140 ou maior
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•PAD 90 ou maior
•Proteinúria >300 mg em 24h ou 0,3 na relação proteína/ creatinina na urina
•O edema auxilia no diagnóstico de pré-eclâmpsia nos casos em que acentuado e
generalizado (afetando rosto ou as mãos), mas não mais um critério de diagnóstico.
•O rápido ganho de peso pode ser um sinal de edema pronunciado e serve para
alertar profissional a pelo menos cogitar o diagnóstico. Muitas mulheres com
pré-eclåmpsia nunca apresentam edema, enquanto o edema não dependente
ocorre em 10 a 15% das mulheres que permanecem normotensas durante a
gravidez.
•O diagnóstico de pré-eclâmpsia pode ser feito sem proteinúria se alguma das
seguintes características graves da gravidez estiver presente:
▪níveis de plaquetas inferiores a 100.000/m》 trombocitopenia
•níveis de creatinina sérica superiores a 1,1mg/dl ou a duplicação do nível basal 》
disfunção renal
•TGO / TGP dobrados》 lesão hepática
•Edema pulmonar
•alterações SNC 》 cefaleia, estocomas, convulsões
● Prevenção de PE: as melhores evidências disponíveis até o momento
apontam o uso de ácido acetilsalicilico (AAS] (60 a 150 mg/dia) e cálcio (Ca)
(1,5 a 2 g/dia) como intervenções realmente benéficas em grupos de risco
para desenvolvimento da PE com redução das chances de desenvolvimento
de PE de 10% a.30%
Conduta obstétrica na PE grave
•abaixo de 24 semanas: resolução da gestação.
• entre 24 e 34 semanas: manter a hospitalização e tentar prolongar a gravidez até
34 semanas, corticoterapia.
-realizar corticoterapia para a maturação pulmonar fetal: betametasona (12 mg/IM a
cada 24 horas/por 48 horas) ou dexametasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48
horas). fármaco de escolha é a betametasona, devendo a dexametasona ser
utilizada apenas quando não há disponibilidade daquela
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-Nesses casos, uso de sulfato de magnésio também guarda importância para a
neuroproteção fetal, devendo ser utilizado com essa finalidade entre 24 e 32
semanas. É de extrema importância ressaltar que, ainda nos casos de indicação
absoluta para a resolução da gestação, a estabilização clínica materna é
mandatória, principalmente com a introdução de sulfato de magnésio.
•após 34 semanas: resolução da gestação
•débito urinário cair abaixo de 25 a 30ml/h, deve ser administrada solução de
Ringer-lactato ou soro fisiológico normal. O líquido por via intravenosa deve ser
administrado na dosagem de 100 a 125ml/h e a ingestão total de líquido por via oral
e intravenosa não deve exceder 150ml/h.51 A sondagem vesical de demora com
Foley permite o monitoramento preciso do débito urinário.
Medidas gerais
• Internação hospitalar
• Estabilização hemodinâmica
• Exames laboratoriais
• Cardiotocografia
Tratamento medicamentoso
• Sulfato de magnésio
• Hidralazina ou nifedipina se PA≥ 160/110 mmHg.
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ECLÂMPSIA
•Pré-eclâmpsia + convulsão tônico clônicas
•Convulsões de curta duração e indistinguíveis
•Podem ocorrer:
1- Na gravidez (50%), no parto (25%) e no puerpério (25%).
•Sofrimento fetal durante as contrações
Perda da consciência, rigidez em braços, pernas, peito e costa.
• Após alguns minutos, os músculos começam a tremer e a paciente se contorce por
1 a 2 minutos.
• A língua pode ser mordida e expectoração espumosa e com sangue pode sair pela
boca.
• Em seguida ocorre a fase pós-ictal, quando os movimentos terminam e a mulher
fica em sono profundo e vai acordando gradualmente
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•Na vigência de eclâmpsia, são considerados princípios básicos de conduta: evitar
trauma por que dá, manter a permeabilidade das vias aéreas, garantir suporte de
oxigênio e prevenir a aspiração em casos de vômitos. Assim, preconiza-se colocar a
gestante em decúbito lateral esquerdo ou semissentada em cama com grades
laterais,utilizar cânula de Guedel, fornecer oxigênio nasal 5 L/min e obter
prontamente acesso venoso,
•Nos casos de recorrência da crise convulsiva, administram-se mais 2 g de sulfato
de magnésio por via endovenosa (bolus) e utiliza-se como manutenção a dose de 2
g/h. Se dois desses bolus não controlarem as convulsões, o fármaco de escolha
será a difenil-hidantoína em seu esquema clássico para tratar crises convulsivas.
Recomenda-se, ainda, nesses casos investigar complicações cerebrais,
principalmente hemorragias intracranianas.
SÍNDROME HELLP
•A síndrome HELLP caracteriza-se pelo quadro de hemólise, aumento das enzimas
hepáticas e plaquetopenia, sendo uma das formas mais severas da DHEG, com
altas taxas de morbimortalidade materna e fetal. Essa síndrome ocorre com mais
frequência no terceiro trimestre e no puerpério.
•Os principais sintomas da síndrome HELLP são: dor em hipocôndrio direito e
epigástrio, mal-estar geral, náuseas e
•Quadro clássico de iminência de eclâmpsia: cefaleia, turvação visual e epigastralgia
, vômitos
H- hemólise: DHL > 600UI/L, esquizócitos
EL- elevação das enzimas hepáticas (enzyme of liver): 2 x o nível superior
LP- plaquetopenia (low platelets): plaquetas