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NEP
SAMU 192 CEARÁ
Coordenação: Dr. Rogério Giesta
CURSO: Intervenções em Suporte 
Avançado de Vida
TEMA: Protocolo de Primeiro 
Atendimento na SCA / Trombólise
Aparecida Rocha
Enfermeira Intensivista / Ms. Ensino na Saúde / Membro do NEP SAMU 192 Ceará
Assessora Técnica dos Grupos Condutores das Linhas do Cuidado do AVC e IAM/SESA
OBJETIVOS
Divulgar o Protocolo de Primeiro Atendimento ao
Paciente com SCA da Secretaria de Saúde do
Estado
Otimizar a Implantação do Protocolo da SESA no
SAMU192 Ceará
 Realizar processo formativo voltado para o
tratamento precoce do IAM
Promover o empoderamento dos profissionais
inscritos quanto à Trombólise no APH do Ceará
Como fazemos...
AAS, antes ou depois do ECG?
 Isordil e Morfina, quando? Antes ou após ECG?
 Qual a melhor estratégia em casos de IAM:
Trombólise ou Angioplastia?
Epidemiologia 
do IAM
Estatísticas do DATASUS indicam que as 
doenças cardiovasculares lideram a 
mortalidade em adultos, com cerca de 33% 
de todas as mortes.
40% a 65% das mortes por IAM acontecem
na 1ª hora. Aproximadamente 80% nas
primeiras 24 horas!!!
30% dos pacientes são elegíveis para 
trombólise no pré-hospitalar.
Portaria Ministerial Nº 2.777 de 18 de dezembro de 2014
Regulamenta o financiamento e uso do trombolítico
(Metalyse=Tenecteplase) no âmbito do Atendimento Móvel de
Urgência.
Síndrome 
Coronariana 
Aguda
SCA
➢Quais pacientes
são considerados
em Síndrome
Coronariana Aguda?
São todos 
aqueles 
com...
✓ IAMCSST
✓ IAMSSST
✓ Angina Instável (AI)
✓ E ainda aqueles com
diagnóstico de morte súbita ,
caso a evolução para o óbito
ocorra em até uma hora do
início dos sintomas.
Características 
da DOR
▪ Opressiva
▪ “em aperto”
▪ Contínua
▪ Com duração de vários
minutos
▪ Piora progressiva
▪ Podendo ser acompanhada de
náuseas e vômitos, sudorese
fria, dispneia, sensação de
morte iminente, ansiedade;
desencadeada por estresse
emocional ou esforço físico
▪ Podendo também surgir em
repouso, durante o sono ou
durante exercício leve.
Identificando o 
Infarto do 
Miocárdio...
Pistas importantes são:
• Histórico de doença
coronariana prévia
Presença de fatores de risco,
tais como:
▪ Hipertensão arterial
sistêmica
▪ Diabetes Mellitus
▪ Dislipidemia
▪ Tabagismo, além da
caracterização da dor
torácica (angina).
Identificando o 
Infarto do 
Miocárdio...
Alguns pacientes 
apresentam sintomas 
menos típicos são eles:
❖ falta de ar
❖ náusea
❖ vômito
❖ fadiga
❖ palpitações ou síncope.
O 
diagnóstico 
da SCA
O diagnóstico de SCA é clínico,
sendo de suma importância a
caracterização da dor do
paciente e o grau de
“desconfiança” de que
realmente se trata de uma dor
torácica de origem
coronariana associada aos
fatores de risco
ECG Normal em 
paciente com dor
▪ ECG normal não exclui SCA
▪ Seriar Eletro contextualizando com história clínica
Na Suspeita de SCA....
Em todos os serviços de
emergência, deverá ser
realizado um ECG num prazo
máximo de 10 minutos em
todos os pacientes com DOR
TORÁCICA não traumática
➢ ECG normal não exclui SCA importante a
caracterização dos sintomas para conduta.
➢ A análise do ECG sempre deverá ser
acompanhada de uma história clínica e dados
de antecedentes patológicos.
Passos iniciais 
do 
atendimento 
na suspeita de 
SCA
Os pacientes atendidos com dor
torácica em que se suspeita de SCA
devem ter os seguintes cuidados
iniciais:
1 - Admitir o paciente na unidade e
acomodá-lo com ênfase para manter
o paciente com cabeceira elevada
em torno de 45° e tranquilizá-lo
2 - Monitorizar o paciente com
monitorização cardíaca incluindo
PA, FC, SatO2 e temperatura
Os pacientes 
atendidos com dor 
torácica em que se 
suspeita de SCA 
devem ter os 
seguintes cuidados 
iniciais...
3 - Realizar exame físico
direcionado:
4 - Ausculta cardíaca e
pulmonar, palpação dos
pulsos nos MMSS à procura
de assimetria, verificar sinais
de baixa perfusão
Passos iniciais 
do 
atendimento 
na suspeita de 
SCA
5 - Puncionar acesso venoso e
manter pérvio com SF0,9% lento
6 - Ofertar O2 suplementar se SatO2
 75 anos – 75mg ( 01 comprimido)
A dose de 600mg padronizada para as SCACSST não
será orientada neste momento, pois haverá ainda as
definições sobre estratégias de reperfusão através do
TELE-IAM (diferentes doses entre reperfusão química ou
mecânica)
Caso o ECG não apresente Supra de ST em D2,
D3 e AVF ...
e o paciente persista com dor, pode-se
administrar Morfina e/ou Nitrato, conforme as
especificações...
❖ Administrar Dinitrato de Isossorbida 5mg SL caso
suspeita de vasoespasmo e / ou dor refratária.
❖ Se houver persistência da dor pode ser repetido
até 2 vezes (15mg no máximo), com intervalos de 3
a 5 minutos entre as doses.
❖ Limitar a redução da PA em 10% se paciente
normotenso ou até 30% se hipertenso
Nitrato
ATENÇÃO! Em pacientes com suspeita de
infarto de ventrículo direito (VD) ou infarto de
parede inferior com possibilidade de
envolvimento do VD, e / ou se o paciente fez
uso de inibidores da fosfodiesterase-5,
Sildenafil (Viagra) e correlatos, não administrar
NITRATOS!!!
MORFINA
Administrar Sulfato de Morfina de 2 a 4 mg IV
( 9 ml de AD) e repetir a cada 5 a 10 minutos
até seu alívio, observando a possibilidade de
depressão respiratória.
Contra indicações:
Se hipotensão severa (PASem pacientes estáveis, sem sinais de baixo
débito, poderá ser utilizado caso manejo
experiente do seu uso.
Qual a estratégia de 
reperfusão que será adotada 
para o paciente com SCA com 
supradesnivelamento de ST?
Na prática clínica, apenas cerca de 20% dos
pacientes chegam ao setor de emergência
com até duas horas após o início dos
sintomas, fazendo-se necessária em nossa
realidade a integração entre a rede de
atendimento local, SAMU192, Rede de
Telemedicina e Hospitais especializados em
tratamento do Infarto
Considerando-se as longas distâncias de
nossos pacientes até os hospitais de
referência em Infarto do Miocárdio
O SAMU192 CE com o apoio da Secretaria
de Saúde do Estado adotou a Trombólise
Pré-Hospitalar desde abril de 2017 no
Estado do Ceará.
Trombólise ou Angioplastia?
Possibilidades de reperfusão coronariana.
Ambas apresentam vantagens e
desvantagens, sendo a melhor alternativa
aquela que se encontra disponível e que
possa ser realizada o mais precocemente
possível.
A adoção de uma das duas deve ser feita o
mais rapidamente possível.
TEMPO É MÚSCULO !!!
Reperfusão pré-hospitalar
❑ reduz a mortalidade por IAM.
❑ diminui o tempo de isquemia reduzindo a
exposição ao risco de arritmia e parada
cardiorrespiratória.
❑ aumenta a chance de reperfusão reduzindo a
mortalidade e diminuindo a disfunção ventricular
pós infarto.
Primeiro paciente beneficiado pela 
Trombólise no APH do Ceará
Quem é candidato à Trombólise?
➢ O Paciente com ECG com Supra !
➢ O supra de ST em duas derivações seguidas é o
que vai definir o tratamento.
Fibrinolítico somente em infarto
com supra!!!
A enzima é importante quando o infarto é sem 
supra! 
TEMPO É MÚSCULO!
Tratamento tempo dependente
Cada minuto perdido nas três primeiras
horas após o início dos sintomas, custa ao
paciente uma média de 11 dias de vida.
Curvas do ECG normal
Lesão aguda recente
Elevação do segmento ST
Reperfusão pré-hospitalar
❖ Após confirmação de IAMCSST é mandatório prosseguir
para a terapia de reperfusão o mais precocemente possível.
❖ Reduz a mortalidade;
❖Melhor qualidade de vida ao paciente;
❖ Redução do tempo entre o início dos sintomas e a abertura
da artéria;
❖ Preservação miocárdica otimizada.
TEMPO É MÚSCULO!!!
Reperfusão pré-hospitalar
❖ Terapia de Reperfusão pré-hospitalar (TPH) atualmente
área de muita atenção nas sociedades de cardiologia com a
finalidade de reduzir a mortalidade por IAM.
❖ O uso racional para a trombólise pré-hospitalar consiste em
diminuir o tempo de isquemia reduzindo a exposição ao
risco de arritmia e parada cardiorrespiratória.
❖ Além disso, a trombólise precoce aumenta a chance de
reperfusão reduzindo a mortalidade e diminuindo a
disfunção ventricular pós infarto.
TEMPO É MÚSCULO!!!
Reperfusão pré-hospitalar
Tenecteplase – único fibrinolítico aprovado pela ANVISA e,
também pelo FDA ( agência regulatória estadunidense)
para TPH.
❖ Única medicação administrada em bólus único, tem início e
ação mais precoce e, pela facilidade posológica, minimiza a
chance de erros.
❖ A sua administração deve ser, preferencialmente , realizada
no cenário do atendimento inicial para, posteriormente,
levar o paciente até a unidade e então ao hospital.
TEMPO É MÚSCULO!!!
Administração do Metalyse
❖ A dose necessária deve ser administrada como um
único bolo intravenoso, durante aproximadamente
5 a 10 segundos.
❖ Pode-se usar um acesso venoso pré existente para
a administração de METALYSE, desde que tenha
sido utilizado somente para a administração de
solução de cloreto de sódio 0,9%.
❖ Lavar o acesso após a injeção de METALYSE para
suprimento adequado da droga.
Doses da 
Terapia 
Trombolítica
 
 
DOSES DA TERAPIA TROMBOLÍTICA NO APH 
Fibrinolítico Doses 
Tenecteplase (TNK-tPA Dose única EV (bolus) 
30 mg (6000 UI) = 90kg 
Recomenda-se reduzir para metade da dose em pacientes > ou 
igual a 75 anos. 
Antiagregantes plaquetários Doses 
Aspirina / AAS 
 
 
Clopidogrel 
- Dose de ataque de 150 a 300mg VO. 
 Dose de manutenção de 75 a 100mg. 
 
- Dose de ataque de 300mg VO em pacientes ou igual a 75 anos. 
Dose de manutenção 75mg independentemente da idade. 
Anticoagulantes Doses 
Enoxaparina 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Heparina não fracionada (HNF) 
 
- Em pacientes ou igual a 75 anos: não fazer bolus 
EV; Começa a primeira dose SC de 0,75mg/kg com o máximo 
de 75mg por injeção para as duas primeiras doses SC. 
Usada apenas se for fazer trombólise! 
 
 
A HNF recomenda-se bolus IV inicial de 60UI/kg (máximo 
4.000 UI) seguido de 12UI/kg/h (máximo 1.000 UI/h por 24 a 
48 horas controlados por TTPa. 
Alvo TTPa: 50 a 70s ou 1,5 a 2,0 vezes o controle a ser 
monitorado em 3,6,12 e 24 horas. 
Usada apenas se for fazer trombólise e na falta de Heparina 
de Baixo Peso Molecular (HBPM)! 
 
Fonte: IBANEZ, Borja et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute 
myocardial infarction in patients presenting with ST – segment elevation: The Task 
force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST - 
segment elevation of the European Soc iety of Cardiology (ESC). European heart 
journal, v.39, n.2, p. 119-177,2018. 
 
Peso do pcte Tenecteplase Tenecteplase Volume 
correspondente
(kg) (U) (mg) à solução 
reconstituída 
(ml)
/= 90 10.000 50 10
Dose do Tenecteplase
Recomenda-se reduzir pela metade a dose para pacientes >75 anos
ENOXAPARINA SÓDICA
Vias de administração: SC e IV
▪ Monitorar cuidadosamente pacientes abaixo do peso
normal e idoso devido a um maior risco de hemorragia;
▪ Não aspirar, nem massagear local de injeção SC;
Apresentação 40mg 60mg
Enoxaparina sódica 40,0mg 60,0mg
Água para injetáveis q.s.p. 0,4ml 0,6ml
ENOXAPARINA SÓDICA
▪ Bolus intravenoso inicial de 30 mg:
utiliza-se uma seringa preenchida de
CLEXANE graduada e despreza-se o
excesso do volume, obtendo apenas 30
mg (0,3ml)na seringa. Injeta-se então a
dose diretamente na linha intravenosa.
. Nos pacientes >75 NÃO administrar bólus
inicial de Enoxaparina!!!
ENOXAPARINA SÓDICA
Vias de administração: SC e IV
▪ Monitorar cuidadosamente pacientes
abaixo do peso normal e idoso devido a
um maior risco de hemorragia;
▪ Não aspirar, nem massagear local de
injeção SC;
METALYSE – Tenecteplase
Critérios de inclusão: 
➢ Dor torácica
➢ ECG indicando IAM com supra de ST ou novo 
BRE (Bloqueio de Ramo Esquerdo)
Contra-indicações absolutas:
➢ AVC hemorrágico
➢ AVC i nos últimos seis meses
➢ Lesão, neoplasia de SNC ou má formação 
atrioventricular
➢ Grande trauma / cirurgia / lesão craniana 
nas últimas 3 semanas
Contra-indicações absolutas:
➢ Sangramento gastrintestinal no último mês
➢ Hemorragia ativa (exceto menstruação) 
➢ Dissecção de aorta
➢ Biópsia em local não estancável nas últimas 
24 h (ex. fígado)
O que esperamos da 
trombólise?
A reperfusão do vaso que é
acompanhada de um ou mais sinais
como:
➢ melhora da dor,
➢ redução de pelo menos 50% do supra
desnivelamento do segmento ST ao
ECG,
➢ melhora de arritmias.
Arritmias durante 
a reperfusão do IAM
❖ Podem ocorrer arritmias.
❖ As mais frequentes são Extra Sístoles
Ventriculares.
❖ Na maioria das vezes tem caráter
benigno e tornam-se um critério da
reperfusão do miocárdio.
❖ Não costumam demandar terapêutica
antiarrítmica.
RESUMO:
1) Não usar Isordil se uso Viagra ou
similares!!
2) Frasco ampolas de Metalyse:
40mg – pacientes 80kg.
3) Nunca usar Beta bloqueador em asmático
– Bronco espasmofatal!!
RESUMO:
4) Clopidogrel 75mg > 75 anos
300mg ou 4 compr