Síndrome coronariana aguda (SCA) - Update 2024

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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA (SCA) 
IAM= lesão miocárdica aguda + evidência de isquemia miocárdica aguda 
➢ Elevação de troponina > percentil 99=Injúria miocárdica 
➢ A injúria é considerada aguda se houver padrão de elevação e/ou decréscimo (curva) nos 
valores de Tn, e crônica se os valores seriados permanecerem estáveis (variação < 20%). 
➢ Injúria miocárdica secundária à isquemia miocárdica = IAM 
➢ Todo IAM apresenta injúria, mas nem toda injúria é infarto 
Razões para a elevação de troponinas por lesão miocárdica 
 
 
 
 
 
Manifestações eletrocardiográficas sugestivas de isquemia miocárdica aguda (na ausência 
de hipertrofia ventricular esquerda e bloqueio de ramo) 
Elevação de ST: 
 
• Nova elevação do segmento ST no ponto J em 2 derivações contíguas com os pontos de 
corte: ≥1 mm em todas as derivações, exceto nas derivações V2 a V3 ( ≥2 mm em homens 
≥40 anos, ≥2,5 mm em homens <40 anos ou ≥1,5 mm em mulheres, independentemente 
da idade*). 
Depressão de ST e alterações da onda T: 
• Nova depressão do segmento ST horizontal ou descendente ≥0,5 mm em 2 derivações 
contíguas; e/ou 
• Inversão T >1 mm em 2 derivações contíguas com onda R proeminente ou relação R/S 
>1. 
*Quando as magnitudes da elevação do ponto J nas derivações V2 e V3 são registradas a partir de um ECG anterior, uma nova 
elevação do ponto J ≥ 1 mm (em comparação com o ECG anterior) deve ser considerada uma resposta isquêmica 
 
Elevação isolada de aVR equivale ao supra de ST (IAM com supra) 
• A elevação do segmento ST na derivação aVR > 1 mm pode acompanhar o IAMST anterior ou inferior 
e está associada ao aumento da mortalidade em 30 dias em pacientes com IM agudo 
Critérios eletrocardiográficos de IAMCSST: 
➢ Supra de ST em pelo menos 2 derivações contíguas (≥ 1 mm em todas as derivações, 
exceto V2 e V3: ≥ 2,5 mm em homens < 40 anos, ≥ 2 mm em homens > 40 anos e ≥ 1,5 
mm em mulheres) 
➢ Presença de infra de ST em V1-V3 pode sugerir IAM posterior, se associado com supra 
de ST ≥ 0,5 mm em V7-V9 
➢ Presença de BRE novo ou presumivelmente novo 
Alterações eletrocardiográficas na SCASSST: 
O ECG pode ser normal ou não diagnosticado em mais de 1/3 dos pacientes com SCASSST. 
Constituem alterações sugestivas de isquemia miocárdica aguda: 
➢ Infra de ST ≥ 0,5 mm em 2 ou mais derivações contíguas 
➢ Inversão de onda T > 1 mm em 2 derivações contíguas com R proeminente ou R/S > 1 
➢ Supra de ST transitório 
 
 
 
 
Imagem em espelho 
• Normalmente, o supra de ST em uma derivação causa um infra de ST na derivação 
oposta. 
• Por exemplo: as derivações V1-V3 ficam opostas às derivações V7, V8 e V9. Assim, um 
supra de ST nessas derivações causa um infra de ST em V1-V3. O inverso também é 
verdadeiro 
 
• O que devemos levar em consideração, o supra ou a imagem em espelho? O supra é que 
manda! Ou seja, na presença de supra de ST, com imagem em espelho, o diagnóstico é 
de IAM com supra 
 
 
Análise Topográfica das Manifestações Isquêmicas ao ECG 
➢ Parede anterosseptal – Derivações V1, V2, V3; 
➢ Parede anterior – Derivações V1, V2, V3 e V4; 
➢ Parede anterior localizada – Derivações V3, V4 ou V3-V5; 
➢ Parede anterolateral – Derivações V4 a V5, V6, D1 e aVL; 
➢ Parede anterior extensa – V1 a V6 , D1 e aVL; 
➢ Parede lateral – Derivações V5 e V6. 
➢ Parede lateral alta – D1 e aVL; 
➢ Parede inferior – D2, D3 e aVF 
 
 
 
 
 
ECG normal não exclui SCA! 
• Um único ECG realizado durante a apresentação inicial do paciente detecta menos de 50% dos 
IAMs 
Se o ECG de 12 derivações for inconclusivo e o paciente permanece com sintomas anginosos, realizar 
ECG com derivações V7-V9 e V3R e V4R para descartar oclusão de artéria circunflexa ou infarto de 
VD, respectivamente 
Derivações suplementares, bem como registros seriados de ECG, devem ser implantadas com limiar muito 
baixo em pacientes que apresentam dor torácica isquêmica e um ECG inicial não diagnóstico. ECG normal e 
sintomas persistentes ou recorrentes: 
• ECGs em intervalos de 15 a 30 min durante as primeiras 1 a 2 horas; ou 
• Monitore ECG de forma contínua 
A depressão isolada do segmento ST ≥0,5 mm nas derivações V 1 –V 3 pode indicar oclusão circunflexa 
esquerda e pode ser melhor capturada usando derivações posteriores (V7, V8 e V9). 
• Registre essas derivações em pacientes com alta suspeita clínica de oclusão circunflexa aguda (por 
exemplo, ECG inicial não diagnóstico ou depressão do segmento ST nas derivações V 1 – V3) 
• Elevação ST nas derivações V7 –V9: ≥ 0,5 mm ou ≥1 mm (se homens <40 anos) 
Em pacientes com infarto inferior e suspeito de infarto do VD, as derivações aVR ou V 1 podem apresentar 
elevação do segmento ST ≥1 mm 
• O registro precoce das derivações precordiais direitas V3R e V4R deve ser realizado, pois o supra de 
ST ≥0,5 mm (≥1 mm em homens <30 anos) fornece critérios de suporte para o diagnóstico. 
• As alterações nas derivações precordiais direitas podem ser transitórias e a ausência de alterações no 
ECG nas derivações V3R e V4R não exclui infarto do VD 
Situações em que devem ser consideradas avaliações adicionais no ECG 
Pacientes que permanecem com sintomas típicos e 
ECG inicial não diagnóstico 
Realizar ECG com as derivações V3R e V4R, V7 à V9 
IAM com supradesnivelamento de ST de parede 
inferior 
Registrar as derivações eletrocardiográficas direitas 
(V3R e V4R), para avaliar o acometimento de VD. 
Considera-se supradesnivelamento de segmento ST ≥ 
0,5 mm nessas derivações 
Suspeita de acometimento da artéria circunflexa Registrar as derivações V7 à V9 (considerado 
significativo a presença de 0,5mm de 
supradesnivelamento de segmento ST de V7-V9) e 
atentar para infradesnivelamento de ST ≥ 0.5mm 
isolado de V1-V3. Diante dessas alterações, na presença 
de sintomas sugestivos de SCA, manejar o paciente 
como IAM com supra de ST (angioplastia primária) 
Infradesnivelamento de segmento ST ≥ 1 mm em 6 ou 
mais derivações associado a supradesnivelamento de 
ST em avR ou V1 
Sugestivo de lesão de tronco de coronária esquerda, 
artéria descendente anterior proximal ou 
acometimento multivascular. Nesse caso, o 
cateterismo precoce está indicado para avaliar 
necessidade de intervenção coronariana percutânea 
Ondas T hiperagudas e simétricas em pelo menos 2 
derivações contíguas 
Sinal precoce que pode preceder o aparecimento de 
supradesnivelamento de ST, justificando a realização 
de ECGs seriados 
BRE antigo ≥ 3 nos Critérios de Sgarbossa tem especificidade 
elevada para o diagnóstico de IAM com supra de ST. 
Nesse caso, o cateterismo de urgência está indicado 
https://linhasdecuidado.saude.gov.br/portal/dor-toracica/interpretacao-do-eletrocardiograma/
para avaliar necessidade de intervenção coronariana 
percutânea 
BRD novo Prognóstico reservado, com provável 
comprometimento de extensa área miocárdica, 
sobretudo no IAM com supra de ST de parede anterior. 
Nesse caso, o cateterismo precoce está indicado para 
avaliar necessidade de intervenção coronariana 
percutânea 
Atenção: Na presença de BRD, a estratégia de 
angioplastia primária (angiografia coronariana e 
intervenção coronariana percutânea se indicada) deve 
ser considera se o paciente persistir com sintomas 
isquêmicos 
Atenção: As alterações no segmento ST e na onda T não são específicas de isquemia e podem ocorrer numa 
série de condições que incluem hipertrofia ventricular, pericardite aguda e crônica, miocardite, repolarização 
precoce, alteração eletrolítica, choque, alterações metabólicas e intoxicação digitálica 
 
Não é possível distinguir inicialmente as manifestações eletrocardiográficas de lesão 
miocárdica aguda ou crônica da isquemia miocárdica aguda 
 
 *complexo QS na derivação V 1 é normal 
 
IAMSST 
SCASSST se divide em IAM e angina instável (AI) 
• Quando o paciente apresenta angina de características típicas de início ou piora recente, odiagnóstico de AI torna-se clínico 
Angina instável 
• Desconforto torácico de início recente (< 2 meses) 
• Caráter intermitente 
• Pode ser progressiva, ou seja, torna-se cada vez mais prolongada e/ou mais frequente do 
que antes. 
• Não há necrose dos miócitos (marcadores de necrose miocárdica são NEGATIVOS) 
IAMSSST 
É uma angina instável que evoluiu com marcadores de necrose miocárdica positivos 
• Características semelhantes a angina instável 
• ECG: normal, infra de ST ou alterações da onda T. 
• Dor >30 min 
• Com necrose miocárdica (marcadores de necroses POSITIVOS) 
Pacientes com suspeita de SCA devem ser divididos em dois grupos de acordo com os 
achados do ECG: 
➢ SCACSST - Paciente com dor torácica aguda e SCACSST ou BRE novo ou 
presumivelmente novo, condição geralmente relacionada com oclusão coronariana e 
necessidade de reperfusão imediata. 
➢ SCASSST - Paciente com dor torácica aguda sem supra persistente de ST, associado ou 
não a outras alterações de ECG que sugerem isquemia miocárdica com amplo espectro de 
gravidade. Neste grupo, estão os pacientes com angina instável (sem alterações de 
marcadores de necrose miocárdica) e aqueles com IAMSSST (há elevação de marcadores 
de necrose miocárdica). 
 
Minoca (myocardial infarction with nonobstructive arteries) 
• IAM sem a presença de obstrutiva. 
• Cerca de 2/3 dos pacientes com MINOCA apresentam-se com clínica de IAMSSST. 
• Para o diagnóstico de MINOCA, três critérios são essenciais: 1. Presença de IAM. 2. 
Documentação angiográfica de DAC não obstrutiva (estenose < 50% ou coronárias 
normais). 3. Sem outra causa evidente não coronariana que justifique a apresentação 
Tinoca (troponin-positive non-obstructive coronary arteries) 
• Elevação isolada de troponina na ausência de obstrução coronariana e sem 
manifestações clínicas de infarto 
• Contempla os pacientes com lesão isquêmica (MINOCA) e outras etiologias de lesão 
miocárdica não isquêmica (ex.: miocardite, síndrome de Takotsubo, etc). 
 
Fisiopatologia 
 Angina instável (AI) e IAMSSST 
• Uma placa INSTÁVEL é rompida, resultando na formação de um trombo coronariano 
suboclusivo (obstrução parcial). 
• Na AI, como o paciente possui uma rede de circulação colateral mais desenvolvida, não há 
morte dos miócitos. 
• Já no IAMSSST, como há uma menor proteção da circulação colateral, as células 
cardíacas sofrem mais com a falta de oxigênio e morrem. 
IAMCSST 
• A placa aterosclerótica também está instável e rompe-se, com obstrução total. 
Inevitavelmente, haverá morte celular, por isso é necessário recanalizar o vaso o mais 
rápido possível. 
• Como a obstrução ocorre de forma aguda e completa, a área de infarto também é maior, 
sendo chamada de infarto transmural (envolve toda a parede do coração). 
• No IAMSSST, a área de necrose é menor, ou seja, não acomete toda a parede do coração 
(infarto não transmural). 
Marcadores de necrose miocárdica 
• Ultrassensível negativa: nova dosagem 1-2h 
• Convencional negativa: nova dosagem em 3-6 h 
Diagnóstico 
A dor anginosa nos pacientes com SCASST costuma manifestar-se das seguintes maneiras: 
• dor anginosa prolongada (> 20 min) em repouso; 
• angina CCS lI ou III de início com menos de 2 meses; 
• piora de classe funcional da angina para CCS IlI ou IV; 
• angina pós-infarto. 
Angina atípica é mais comum em idosos, mulheres, diabéticos, renais crônicos e pacientes com demência. 
O exame físico de pacientes com SCA geralmente não apresenta alterações. Ele é útil para avaliar: 
• Complicações isquêmicas {presença de sopro de regurgitação mitral, estertores 
pulmonares); ou 
• Diagnóstico diferencial da dor torácica (sopro sistólico de estenose aórtica, diferença de 
pulso e pressão nos membros na dissecção de aorta, diminuição de murmúrio em 
pneumotórax, etc.) 
 
ECG 
• Deve ser realizado e interpretado em até 10 minutos 
Achados: depressão ou elevação transitória do segmento ST e/ou inversão de onda T 
• Onda T simétrica e apiculada, com o segmento ST retificado; 
• Inversão de onda T; e 
• Infradesnivelamento do segmento ST. 
Quando o ECG inicial for normal ou não diagnóstico (50%), é preciso realizar traçados a cada 3 h, 
além de repetir novo ECG imediatamente após novo episódio doloroso ou aparecimento de 
qualquer alteração no quadro clínico/hemodinâmico do paciente. 
• Caso haja melhora da dor com uso de nitrato, repetir novamente o ECG com o intuito de 
observar alterações dinâmicas do segmento ST 
• As derivações V3R-V4R, V7-V9 devem ser realizadas em pacientes que permanecem 
sintomáticos e apresentam ECG de 12 derivações não diagnóstico. 
Biomarcadores de necrose miocárdica 
• Devem ser mensurados em todos os pacientes com suspeita de SCASSST. 
• Quando troponina ultrassensível estiver disponível, a dosagem sérica deve ser realizada na 
admissão e idealmente reavaliada em 1h ou até 2h 
• Caso indisponível, a troponina convencional deve ser coletada na admissão e repetida pelo 
menos uma vez, 3 a 6h após, caso a primeira dosagem seja normal ou discretamente 
elevada. 
• Caso já tenha > 6h de dor, uma única dosagem pode ser suficiente 
Na disponibilidade de troponina, nenhum outro marcador necessita ser solicitado para fins diagnósticos. 
• Dosagens CK-MB massa podem ser utilizadas se dosagens de troponina não estiverem disponíveis. 
Teste ergométrico 
• Pacientes de risco baixo (clínica e ECG) e com biomarcadores normais devem ser encaminhados para 
teste ergométrico após 9 a 12h em observação. 
• Dentro das rotas da unidade de dor torácica (UDT), estes exames podem ser feitos como critério de 
alta. 
Estratificação de risco 
Urna vez dado o diagnóstico SCASST, deve-se estratificar o risco de o paciente evoluir de forma 
desfavorável. O mais utilizado é o HEART score: 
➢ Escore 0-3: Chance de eventos = 2,5% → alta hospitalar 
➢ Escore 4-6: Chance de eventos = 20,3% → Internar para observação clínica 
➢ Escore 7-10: Chance de eventos = 72,7% → Cateterismo precoce 
Pacientes com escore HEART ≤ 3 associado à troponina negativa, ECG sem alteração 
isquêmica e ausência de antecedentes de DAC podem ser liberados do serviço de emergência 
para reavaliação ambulatorial 
 
US: ultrassensível; ECOTT: ecocardiograma transtorácico 
 
MANEJO 
Condutas iniciais (MOVE): 
• Monitorização não invasiva contínua. 
• Receber oxigênio suplementar se SatO2 < 90%. 
• Acesso venoso periférico. 
• ECG (interpretado <10 min) 
• Radiografia de tórax 
• AAS* 300 mg para todos os pacientes em que se suspeita de IAM. 
*Desde que dissecção de aorta não seja a principal suspeita. Alergia verdadeira ao AAS: alternativas: 
ticagrelor ou prasugrel. 
Indicações de cateterismo de urgência 
A estratégia invasiva de urgência (< 2h) está indicada para os casos de muito alto risco de morte. 
• A estratégia invasiva reduz a ocorrência de óbito, infarto, angina e novas hospitalizações 
quando comparada à estratégia conservadora, principalmente nos pacientes de alto risco. 
 
Se supra de ST: 
➢ Iniciar dupla antiagregação e encaminhar para tratamento definitivo 
➢ Não é necessário resultado de troponina para essa conduta. 
Estratificação do risco do paciente com base na diretriz europeia de IAMSSST 
 
 
 ATC – angioplastia transluminal coronariana; CAT - cateterismo (coronariografia); RM – revascularização 
miocárdica; ClCr – clearance de creatinina em mL/min/1,73m² 
Terapia medicamentosa 
• Pilar do tratamento medicamentoso do IAMSSST: terapia anti-isquêmica, antitrombótica e 
na estabilização da placa 
 
 
Oxigenioterapia 
• Oxigenioterapia (2 a 4L/min) em pacientes com risco intermediário e alto, na presença 
de SaO2 < 90% e/ou sinais clínicos de desconforto respiratório. 
A administração desnecessária de oxigênio por tempo prolongado pode causar vasoconstrição sistêmica e 
ser prejudicial 
Analgesia 
A dor torácica associada à ansiedade aumenta o consumo miocárdico deoxigênio, predispondo 
ao aparecimento de taquiarritmias atriais e ventriculares. 
• Morfina: propriedade analgésica e ansiolítica, provoca venodilatação e aumento do tônus 
vagal, reduzindo a pré-carga e a demanda de oxigênio pelo miocárdio 
• Indicação: Administrar sulfato de morfina em pacientes que mantêm dor contínua, 
apesar de terapia anti-isquêmica otimizada 
• Contraindicações: hipotensão e hipersensibilidade ao medicamento 
• Forma de administração: sulfato de morfina 1 a 5mg IV, podendo ser repetido em 
intervalos de 5 a 30 minutos 
Controle glicêmico 
Tanto a hiperglicemia quanto a hipoglicemia estão associadas a pior prognóstico 
• É recomendável mensurar, na admissão, os níveis glicêmicos de todos os pacientes 
com suspeita de IAM, assim como monitorar evolutivamente a glicemia dos pacientes 
diabéticos ou que apresentem hiperglicemia durante a internação. 
• Os níveis de glicemia devem ser mantidos entre 70 e 180mg/ dl. 
TERAPIA ANTI-ISQUÊMICA 
Objetivo: reduzir o consumo de oxigênio (diminuindo a FC, a PA e a contratilidade miocárdica) ou 
aumentar a oferta de oxigênio (administrando oxigênio ou promovendo vasodilatação). 
• Nitratos, BB e BCC 
Nitratos 
São vasodilatadores independentes do endotélio, que promovem a formação do óxido nítrico. 
Aumentam o fluxo sanguíneo do miocárdio por meio da vasodilatação coronária e reduzem a 
demanda de oxigênio pela diminuição da pré-carga, por meio da venodilatação. 
• Objetivo: alívio da dor (Não reduz a mortalidade) 
Indicações: 
• Uso de nitrato sublingual para alívio da angina. 
• Uso de nitrato endovenoso para controle de angina persistente, hipertensão arterial ou 
sinais de congestão 
Contraindicações: 
• infarto de VD, hipotensão arterial (PAS < 100mmHg); uso prévio de sildenafil nas últimas 
24 horas ou tadalafila nas últimas 48h. 
Uso: 
• o tratamento é iniciado com nitrato sublingual 5mg a cada 5 minutos por no máximo três 
vezes. 
• Caso não haja alívio da dor, deve ser iniciada a administração de nitroglicerina (Tridil®) IV. 
BB 
Agem nos receptores betadrenérgicos, diminuindo a FC, a PA e a contratilidade miocárdica. 
Dessa forma, promovem redução de consumo de oxigênio pelo miocárdio. A diminuição da FC 
aumenta o tempo de diástole, melhorando a perfusão das artérias coronárias 
• Indicação: administrar BB via oral nas primeiras 24 horas em pacientes sem 
contraindicações (sinais de IC, sinais de baixo débito, risco aumentado de choque 
cardiogênico, como idade > 70 anos, FC > 110 bpm ou PAS < 120 mmHg, Killip > 1 ou 
outras contraindicações). 
• Iniciar com doses pequenas, com o paciente estável, e aumentar progressivamente com o 
objetivo de manter a FC em torno de 60 bpm. 
• Contraindicações: intervalo PR > 0,24s, BAV 2º ou 3º sem marcapasso, hipotensão arterial 
persistente (PAS <90 mmHg), FC <50 bpm, congestão pulmonar evidente na presença de 
descompensação cardíaca, broncoespasmo ativo (asma e DPOC), DAOP com isquemia 
crítica dos membros inferiores 
Em pacientes com IAM, com e sem supra de ST, o uso dos BB reduz mortalidade, tamanho da 
área infartada e de reinfarto! 
 
BCC 
diminuição do consumo de oxigênio, da pós-carga, da contratilidade e da FC, além do aumento 
da oferta de oxigênio ao miocárdio devido à vasodilatação coronária 
• Não altera mortalidade! 
• Nifedipina aumentou mortalidade 
Indicação: 
• Pacientes com risco intermediário e alto. Uso de derivado não di-hidropiridínico em casos 
de contraindicação aos BB e sem disfunção ventricular esquerda. 
• Pacientes com angina variante (Prinzmetal). 
• Di-hidropiridínicos de ação prolongada na presença de isquemia refratária para 
pacientes em uso adequado de nitratos e BB e sem disfunção ventricular 
Contraindicações (as mesmas dos BB): 
• Intervalo PR > 0,24s, BAV 2º ou 3º sem marcapasso, FC < 50bpm, PAS < 90mmHg, sinais 
de disfunção do ventrículo esquerdo. 
TERAPIA ANTITROMBÓTICA 
• Objetivo: estabilização do trombo por meio de medicações que atuarão diretamente na sua 
formação 
• Para prescrição de antiagregantes e anticoagulantes, dissecção de aorta não pode ser a 
principal suspeita 
• Se a suspeita de síndrome aórtica for razoável, aguardar até descartar a doença para 
oferecer antiagregação 
Antiplaquetários 
ASS 
Indicação: AAS (162-300mg em dose de ataque, com dose de manutenção de 81-100mg/dia) em 
todos os pacientes, salvo contraindicações, independentemente da estratégia de tratamento, 
continuando por tempo indeterminado 
→ Reduz mortalidade! 
→ Não pode ser AAS em forma tamponada. 
→ Orientar paciente a mastigar os comprimidos 
• Contraindicações: alergia, intolerância gástrica, sangramento ativo, distúrbio plaquetário 
conhecido, alta probabilidade de sangramento gastrointestinal ou genitourinário 
• Em pacientes alérgicos a AAS, está indicada monoterapia inicial com inibidor P2Y12 
(uso preferencial de ticagrelor ou prasugrel). 
A utilização de um segundo antiagregante plaquetário (inibidor P2Y12) associado ao AAS é 
considerada obrigatória no tratamento de qualquer SCA 
Antagonistas do receptor P2Y12 do ADP 
• Reduzem mortalidade! 
• Todos devem ser mantidos por, no mínimo, 1 ano. 
• Clopidogrel e prasugrel: inibidores irreversíveis da ativação plaquetária pertencentes à 
classe dos tienopiridínicos 
• Ticagrelor: bloqueio reversível do receptor P2Y12 (pertence a classe 
ciclopentiltriazolopirimidina) 
• O prasugrel e o ticagrelor são a preferência tanto na estratégia invasiva quanto na 
conservadora 
Não realizar pré-tratamento com segundo antiplaquetário inibidor do receptor P2Y12 nos 
pacientes instáveis e/ou com risco elevado, indicados para estratégia invasiva de forma imediata, 
sendo sua utilização recomendada para sala de cateterismo quando anatomia coronariana 
conhecida e ICP programada. 
• Não há indicação rotineira de se iniciar iP2Y12 como pré-tratamento em pacientes 
indicados para estratégia invasiva precoce (< 24h) 
Caso o serviço disponha de hemodinâmica e consiga realizar o cateterismo em menos de 24 horas, a 
recomendação atual é que se utilizem antiplaquetários potentes (prasugrel ou ticagrelor) e que só sejam 
administrados no momento da angioplastia 
Indicações: 
➢ Tienopiridínicos em pacientes com intolerância ao AAS. 
➢ Uso de terapia antiplaquetária dupla por 12 meses após o evento agudo 
(independentemente da estratégia inicial – clínico, percutâneo ou cirúrgico), salvo 
contraindicações. 
➢ Ticagrelor (180mg de ataque seguidos por 90mg 2 vezes/dia) em pacientes portadores de 
SCASSST de risco intermediário ou alto, independente da estratégia de tratamento 
posterior (clínico, cirúrgico ou percutâneo), preferencialmente ao clopidogrel, por 12 
meses. 
➢ Prasugrel 60mg de ataque seguidos por 10mg/dia em pacientes portadores de SCASSST 
de risco moderado ou alto, com anatomia coronariana conhecida, tratados com ICP e 
sem fatores de risco para sangramento (idade ≥ 75 anos; com < 60kg; AVC ou AIT 
prévios), preferencialmente ao clopidogrel, por 12 meses. 
➢ Clopidogrel (300mg em dose de ataque, com manutenção de 75mg/dia) em adição ao 
AAS, em pacientes portadores de SCASSST de risco intermediário ou alto por 12 meses, 
em pacientes com risco muito alto de sangramento, em uso concomitante de 
anticoagulantes orais ou quando prasugrel ou ticagrelor não estiverem disponíveis. 
Anticoagulantes 
• Anticoagulantes devem ser acrescentados quando a probabilidade de isquemia é pelo 
menos moderada 
• HBPM (enoxaparina ou fondaparinux) e, como alternativa, HNF 
• A anticoagulação deve ser iniciada logo na admissão, com a terapia antiplaquetária 
• Normalmente os anticoagulantes são mantidos por 1 a 8 dias, ou até a alta hospitalar 
(estratégia conservadora). Caso o paciente seja submetido à angioplastia, a 
anticoagulação pode ser suspensa 
• Manejo conservador: enoxaparina plena (1 mg/kg 12/12 h SC) 
• Manejo intervencionista: o anticoagulante será feito na sala de cateterismo.Mais importante que saber qual o tipo de heparina escolher para o tratamento da SCASSST, é 
nunca alterar o tipo de heparina escolhida (não fracionada ou baixo peso) em uma mesma 
internação, para não aumentar o risco de sangramento associado. 
• Nos casos de alto risco de sangramento, a preferência é pelo fondaparinux 
HNF 
• Indicação: uso preferencial em pacientes com disfunção renal grave (clearance < 15 
ml/min.) e naqueles que irão para cateterismo imediato; pacientes com peso > 150 kg. 
• Dose: 5.000UI IV, seguida de infusão de 1.000UI/h. 
• Ajustar a velocidade de infusão para manter um TTPa entre 1,5 - 2 vezes (50 - 70s) o 
controle laboratorial. 
Enoxaparina 
• Indicação: Uso de enoxaparina em pacientes sem disfunção renal grave (clearance < 
15mL/min/1,73m²), até a revascularização, por 8 dias ou até a alta hospitalar 
• Uso de enoxaparina preferencialmente à HNF, a não ser que cirurgia de 
revascularização miocárdica esteja planejada para as próximas 24h. 
 Dose habitual: 
• 1mg/kg SC, de 12/12h. 
• Pacientes ≥75 anos: 0,75 mg SC, de 12/12h. 
• Se clearance 15-30ml/min: 1 mg/kg SC 1x ao dia (máximo de 150mg por dose) 
Fondaparinux 
• Indicação: fondaparinux 2,5mg por via subcutânea (SC) 1 vez/dia por 8 dias ou até a alta 
hospitalar como alternativa à enoxaparina, especialmente no paciente de elevado risco 
hemorrágico 
 
INIBIDORES DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA 
IECA 
Não parece haver benefícios na utilização precoce na SCASSST, mas podem ser úteis na fase 
crônica após o episódio agudo 
Indicações: 
• administrar IECA a pacientes de risco intermediário e alto com disfunção ventricular 
esquerda, HAS ou DM 
• Administrar IECA a todos os pacientes de risco intermediário e alto 
Espironolactona 
• Indicação: Uso de espironolactona em pacientes com SCASSST, FEVE ≤ 35%, e sintomas 
de IC ou histórico de diabetes. 
Estatinas 
• efeito estabilizador de placa. 
• As estatinas de alta potência devem ser prescritas a TODOS os pacientes, exceto se 
houver contraindicação ou intolerância. 
• Atorvastatina 40 mg VO 1 x/dia o mais cedo possível em todos os pacientes com SCA 
• O valor alvo do LDL-c nos pacientes com evento coronariano é < 50mg/dl. 
Alta hospitalar 
Antes da alta hospitalar, suspendemos a heparina e a maioria dos pacientes irá para casa com o 
famoso “quinteto farmacológico”: AAS + clopidogrel ou prasugrel ou ticagrelor (por pelo menos 1 
ano), BB, IECA e estatina. 
/------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------/ 
IAMCSST 
O IAMCSST ocorre em decorrência de oclusão aguda, de natureza trombótica, de um vaso 
epicárdico coronário, determinando injúria e necrose miocárdica caso não ocorra recanalização 
em tempo hábil. 
• Os mecanismos envolvidos incluem a rotura de uma placa aterosclerótica com formação 
de trombo oclusivo no local, vasoespasmo e microembolias 
Diagnóstico 
O diagnóstico rápido de SCACSST requer apenas a presença de sintomas suspeitos de 
SCA (por exemplo, desconforto torácico, dispneia, morte súbita) e um ECG confirmatório; 
não requer evidência de biomarcadores cardíacos elevados 
• Em paciente com quadro clínico sugestivo, uma vez identificado supra de ST de pelo 
menos 1 mm em 2 ou mais derivações contíguas, faz-se o diagnóstico de IAMCSST. 
• Além disso, BRE novo ou presumivelmente novo também se enquadra nessa definição. 
• Se houver BRE antigo aplique os critérios de sgarbossa 
 Apresentações atípicas são mais comuns em idosos, pacientes com IC ou marca passo, 
mulheres e diabéticos, podendo apresentar-se como fadiga, dispneia ou síncope 
 
 
 
Biomarcadores 
Os marcadores devem ser mensurados na admissão e repetidos pelo menos uma vez, 6 a 9 
horas após (repetir em 9 a 12 horas se suspeita clínica forte; intervalo pode ser de 3 a 6 horas se 
troponina US) 
• A maioria dos pacientes que chegam ao pronto-socorro com IAMCSST apresenta 
marcadores negativos, pois demora, aproximadamente, 3 a 6 horas após o início da dor, 
para que eles sejam detectados. 
Radiografia de tórax 
• Todos os pacientes com IAMCSST devem realizar uma radiografia de tórax, mas o exame 
não deve retardar o tratamento de reperfusão 
ECG < 10 min 
Considerar registro de derivações adicionais como V7- V8 ou V3R-V4R na suspeita de infàrtos 
dorsais e de ventrículo direito, respectivamente. 
V7-V9 devem ser realizadas quando houver: 
• Infradesnivelamento de segmento ST de V1 a V3 ou V4, com ondas T positiva, com ou sem ondas R 
altas. 
• Supradesnivelamento de segmento ST inferior 
Evolução do ECG no IAMCSST 
 
Padrões de ECG que devem ser considerados equivalentes a supra de ST. Nesses casos, a 
recomendação em consenso europeu indica a angioplastia primária, mas não a trombólise: 
• Isquemia triarterial ou por obstrução de TCE: 
➢ Infra de ST em 6 derivações + supra de ST em aVR e/ou V1 
• De Winter (lesão crítica da DA): 
➢ Depressão do ponto J > 1 mm de V1 a V6 
➢ Segmento ST com padrão ascendente. 
➢ Ondas T positivas, altas e simétricas. 
• Síndrome de Wellens (lesão grave de DA ): Alterações em derivações anteriores quando o 
paciente está sem dor, que pseudonormalizam no momento da dor. É um padrão que ocorre 
na reperfusão, por isso aparece após melhora da dor. 
➢ Tipo A: ondas T bifásicas (positiva/negativa). 
➢ Tipo B: ondas T negativas, profundas e simétricas. 
• BRE + Sgarbossa ≥3 (específico, mas pouco sensível): 
➢ Elevação do segmento ST ≥1 mm na mesma direção do complexo QRS (concordante) em qualquer 
derivação: pontuação 5. 
➢ Depressão do segmento ST ≥1 mm em qualquer derivação de V1 a V3: pontuação 3. 
➢ Elevação do segmento ST ≥ 5 mm que é discordante com o complexo QRS (ou seja, associado a um 
complexo QS ou rS): pontuação 2. 
 
 
ECO 
• Pode ser útil nos casos em que há dúvida sobre a origem da dor 
• A presença de alterações segmentares diante de um quadro de dor torácica aguda sugere 
isquemia. 
• Suspeita de complicações mecânicas (ruptura de parede livre, comunicação interventricular, 
ruptura de músculo papilar etc.) 
• O ECO também pode ajudar no diagnóstico diferencial com dissecção de aorta, derrame 
pericárdico ou embolia pulmonar. 
Cinecoronariografia 
• Em pacientes em que se pretende realizar ICP primária 
• Em pacientes com choque cardiogênico ou disfunção ventricular esquerda grave, de 
início agudo, após a instalação do quadro de IAMCSST 
• Pacientes submetidos à terapia lítica sem sucesso ou que evoluem com reoclusão da 
artéria culpada devem ser referidos à cinecoronariografia visando à realização de 
procedimento de ICP, independente do tempo do início do quadro clínico 
• Em pacientes não submetidos a nenhuma estratégia de reperfusão e que evoluam com 
sinais de isquemia 
Estratificação de risco 
 
Classificação Killip do infarto agudo do miocárdio 
Classe I Nenhuma evidência de insuficiência cardíaca 
Classe II Achados consistentes com insuficiência cardíaca leve a 
moderada (p. ex., galope B3, estertores pulmonares a 
menos da metade dos campos pulmonares posteriores ou 
distensão venosa jugular) 
Classe III Edema pulmonar evidente 
Classe IV Choque cardiogênico 
 
• Baixo risco: 0 a 2 (mortalidade < 2%) 
• Risco intermediário: 3 a 5 (mortalidade 10%) 
• Alto risco: ≥ 8 (mortalidade > 40%) 
 
MANEJO 
Não aguardar o resultado dos marcadores para iniciar a terapêutica! 
• Supra de ST + dor torácica típica = tratar! 
 
Medidas gerais: 
• Internação em unidade coronariana. 
• Monitoração eletrocardiográfica contínua. 
• Acesso venoso periférico. 
• Prover O2 se congestão pulmonar ou SatO2< 94% (cateter nasal 2 a 4 L/min). 
• Clopidogrel + AAS; 
• Ticagrelor + AAS (exceto se fibrinólise) 
• Nitrato sublingual (se dor refratária: usar morfina IV de 1 a 5 mg, pode ser repetida a cada 5 
ou 10 minutos) 
• Betabloqueador oral nas primeiras 24 horas em pacientes de baixorisco de desenvolverem 
choque cardiogênico 
• Não administrar AINEs e descontinuar nos casos de uso crônico 
• Enoxaparina como adjuvante ao tratamento fibrinolítico (alternativa: HNF) 
 
Tempos do IAM com supra de ST 
Tempo porta-ECG < 10 minutos 
Tempo porta-agulha < 30 minutos 
Tempo porta-balão < 90 minutos (se necessitar transferência: < 120 minutos) 
 
INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA (ICP) NO TRATAMENTO DO IAMCSST 
A ICP pode ser classificada de três formas: 
➢ angioplastia primária; 
➢ angioplastia de resgate; e 
➢ angioplastia eletiva após fibrinólise. 
 ICP primária: 
• Intervenção no vaso culpado pelo infarto em até 12 horas do início dos sintomas, sem a 
utilização de terapia trombolítica prévia. 
• Tratamento padrão-ouro no IAMCSST 
ICP de resgate: 
• Estratégia de reperfusão realizada de forma precoce nos pacientes que apresentaram falha 
da terapia fibrinolítica, ou seja, a artéria culpada permanece ocluída, mesmo após a 
fibrinólise 
ICP eletiva pós fibrinólise: 
• Após a terapia fibrinolítica, os pacientes devem ser transferidos em 2 a 24 horas para um 
hospital com capacidade de realizar a angioplastia, independentemente de ocorrência ou 
não de reperfusão. 
• A finalidade é recanalizar de forma definitiva a artéria culpada, pois, em 50% dos casos, o 
fluxo sanguíneo não é restabelecido de forma completa após a fibrinólise 
 
TERAPIA DE REPERFUSÃO 
Preferencialmente, o paciente com < 12 horas do quadro ou aquele com > 12 horas do quadro e 
com evidência de isquemia deve ser encaminhado para angioplastia primária. Indicações: 
• Pacientes com diagnóstico de IAM com sintomas iniciados < 12 horas, com persistência 
de elevação do segmento ST ou evidência presumida de BRE recente 
• Pacientes com disfunção ventricular grave e/ou choque cardiogênico relacionado a 
IAMCST independente do retardo do início dos sintomas 
• Pacientes com diagnóstico de IAM com sintomas iniciados > 12 a 24 horas e evidência de 
isquemia miocárdica persistente (dor persistente e/ou alteração de ECG) ou evidência de 
instabilidade hemodinâmica/arritmias ventriculares graves 
Trombolíticos versus angioplastia 
 Angioplastia primária é o tratamento de escolha: 
• O tempo porta-balão deve ser < 2 horas em qualquer paciente submetido à angioplastia 
primária. 
• Nos pacientes que se apresentam em até 2 horas do início dos sintomas, esse tempo deve 
ser idealmente < 90 minutos 
 
O tratamento com fibrinolítico está indicado quando não há possibilidade de angioplastia primária 
em tempo adequado e na ausência de contraindicações: 
• Tempo porta-agulha: <10 minutos (o tempo entre diagnóstico de infarto com supra e injeção 
de trombolítico deve ser <10 minutos.) 
• Preferir agentes fibrino-específicos. 
• Considerar trombólise pré-hospitalar. 
Não há benefício do uso de trombolíticos após 12 horas do início dos sintomas. O maior 
benefício em mortalidade do seu uso é até 3 horas 
• Evolução > 12 horas, com quadro clínico e elétrico estável, a avaliação com cateterismo 
pode ser realizada de forma eletiva, como no IAMSSST. 
• Evolução > 12 horas mas ainda esteja sintomático (dor anginosa, instabilidade 
hemodinâmica ou elétrica), deve ser considerada a indicação para cateterismo com 
angioplastia primária 
• Considere a angioplastia primária mesmo em pacientes estáveis, que se apresentam entre 12 e 48 horas 
após o IAMCSST 
Se houver contraindicações: 
• Transferência para um centro de cardiologia intervencionista em pacientes com 
contraindicação formal para a fibrinólise, desde que a ICP possa ser realizada em até 12 
horas do início do quadro agudo 
 
Todos os pacientes submetidos a trombolítico devem ser encaminhados para cateterismo 
coronariano com vistas à angioplastia em 24 horas do início do quadro (mesmo quando há sucesso 
no procedimento) 
• Transferência para um centro terciário apto na aplicação da ICP primária é recomendada 
para todos pacientes após a fibrinólise 
• ICP emergencial (de resgate) diante da evidência de isquemia miocárdica persistente e/ou 
ausência de 50% de redução do supra de ST 
• Cinecoronariografia com a intenção de revascularizar o vaso-culpado ou outras estenoses 
coronárias deve ser realizada de 6 até 24 horas após a fibrinólise em pacientes estáveis sem 
evidência de isquemia miocárdica persistente 
A angioplastia de resgate é indicada na falha da trombólise e deve ser realizada assim que possível 
após o fibrinolítico. É definida para pacientes em que, após 60 a 90 minutos do fibrinolítico: 
➢ Não apresentam redução > 50% do supra de ST. 
➢ Continuam apresentando instabilidade elétrica ou hemodinâmica. 
➢ Continuam apresentando isquemia contínua ou em piora 
Indicação de ICP de resgate: 
• insucesso da fibrinólise comprovado por ausência de sinais clínicos e/ou 
eletrocardiográficos de reperfusão e persistência de sintomas isquêmicos ou 
instabilidade hemodinâmica 
Critérios de reperfusão: 
• Redução do supra > 50% após 60 ou 90 minutos do início da infusão. 
• Melhora da dor. 
• Arritmias de reperfusão (ritmo idioventricular acelerado). 
• Pico precoce de marcadores de necrose miocárdica 
Ritmo idioventricular acelerado: QRS largo e regular + FC 50 a 120 bpm 
• Este ritmo origina-se no ventrículo (QRS alargado) em consequência de automatismo aumentado. 
 
 
Selecionando uma estratégia de reperfusão em pacientes com IAMCSST 
*Este tempo inclui todo o tempo necessário para a transferência e outros aspectos do cuidado até que a dilatação por 
balão, trombectomia ou outra intervenção percutânea definitiva seja realizada. 
§ Pacientes com alto risco de reoclusão devem ser submetidos a ICP mais cedo, enquanto pacientes de baixo risco 
podem ser submetidos a ICP mais tarde. 
 
Indicações de revascularização cirúrgica de urgência no IAMCSST 
➢ Insucesso da ICP com instabilidade hemodinâmica e/ou grande área em risco. 
➢ Isquemia recorrente. 
➢ Arritmias ventriculares complexas (ex.: taquicardia ventricular). 
➢ Choque cardiogênico. 
➢ Complicações mecânicas do infarto (ruptura do VE, comunicação interventricular, ruptura 
de músculo papilar). 
 
 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO DA SCACSST 
Oxigênio 
• É indicada sua administração rotineira em pacientes com SatO2 < 94%, congestão 
pulmonar ou na presença de desconforto respiratório 
• Forma de administração: 2 a 4 L/min, por meio do cateter nasal ou máscara de oxigênio. Se 
houver hipoxemia importante: VNI ou IOT (intubação orotraqueal). 
Quando utilizada de forma desnecessária, a administração de oxigênio por tempo prolongado pode causar 
vasoconstrição sistêmica, e aumento da resistência vascular sistêmica e da PA, reduzindo o débito cardíaco, 
sendo, portanto, prejudicial 
Analgesia 
Diminui o consumo de oxigênio pelo miocárdio isquêmico, provocado pela ativação do sistema 
nervoso simpático. 
• A analgesia deve ser feita de preferência com sulfato de morfina IV* 
• dose inicial: 2 a 4 mg (pode chegar até 25 a 30 mg) 
• Com a monitorização da PA, essas doses podem ser repetidas a intervalos de 5 a 15 minutos 
• Contraindicação: hipotensão, alergia a morfina e IAM de parede inferior** 
• efeitos colaterais: náuseas, vômitos, hipotensão, bradicardia e depressão respiratória. 
Hipotensão e bradicardia geralmente respondem à atropina (0,5 a 1,5 mg EV) e a depressão 
respiratória ao uso de naloxane (0,1 a 0,2 mg EV a cada 15 minutos) 
• Outra opção: sulfato de meperidina, em doses fracionadas de 20 a 50 mg IV. 
*Além da sua propriedade analgésica e ansiolítica, ela provoca venodilatação e aumento do tônus vagal, 
reduzindo a pré-carga e a demanda de oxigênio pelo miocárdio. Também é de grande utilidade nos pacientes 
com EAP. Além de seus efeitos de venodilatação e redução da pré-carga, proporciona melhora da sensação 
de dispneia, aliviando a congestão pulmonar 
** Na circunstância específica de IAM de parede inferior, não deve ser feita analgesia com morfinae seus 
derivados pelo grande potencial de ocasionar hipotensão arterial grave e refratária. 
Suspender AINES, se o paciente fizer uso crônico de AINES, este deve ser suspenso 
Nitratos 
São vasodilatadores independentes do endotélio que promovem a formação do óxido nítrico. 
Aumentam o fluxo sanguíneo do miocárdio através da vasodilatação coronária e reduzem a 
demanda de oxigênio pela diminuição da pré-carga, por meio da venodilatação. 
• Não melhoram a sobrevida nem diminuem desfechos, mas são indicados para controle de 
PA, IC e alívio de sintomas anginosos. 
• Podem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina, mononitrato de isossorbida ou 
dinitrato de isossorbida), para reversão de eventual espasmo e/ou para alívio da dor 
anginosa 
• Indicações: Nitratos por via endovenosa por até 48 horas e após por via oral para dor de 
origem isquêmica, hipertensão arterial ou congestão pulmonar 
• Mononitrato ou Dinitrato de isossorbida: 5 mg sublingual (administrar até 3 doses separadas 
por 5 minutos) 
• Nitroglicerina: iniciar com 10 µg/min e ir aumentando até o controle dos sintomas e da 
pressão arterial. 
• Contraindicações: PAS < 90, infarto de VD ou uso recente de inibidores de fosfodiesterase 
(sildenafila 24 horas, tadalafila 48 horas) 
Antiplaquetários 
Os antiagregantes plaquetários são os pilares do tratamento da SCA (com ou sem supra de ST) 
• Dupla antiagregação plaquetária, por 1 ano, para TODOS os pacientes que sofreram de SCA 
(com ou sem supra de ST). 
Aspirina 
Indicada a todos os pacientes com IAMCSST independentemente do tratamento (angioplastia, 
fibrinólise ou ausência de terapia de reperfusão). 
• Na admissão: 160 a 325 mg, via oral, macerados. 
• Manutenção: 100 mg, via oral/dia. 
• Contraindicações: alergia comprovada, sangramento digestivo ativo, doença hepática grave, 
coagulopatia. 
Um inibidor do P2Y12 (clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor) deve ser associado ao AAS em todos 
os pacientes e mantido idealmente por 1 ano. 
• A escolha vai depender da estratégia de recanalização utilizada 
Clopidogrel 
• A dose vai depender da terapia de reperfusão escolhida 
• Clopidogrel 300 mg, em adição ao AAS, como dose de ataque, em pacientes submetidos à 
terapia trombolítica há menos de 24 horas e seguem a estratégia invasiva e ICP 
• Único dos inibidores P2Y12 estudado para uso durante a terapia fibrinolítica 
Angioplastia: 
• Ataque: 600mg, via oral, na admissão. 
• Manutenção: 75 mg, via oral/dia (A partir do segundo dia) 
 Fibrinólise: 
• Dose de ataque: 300 mg se < 75 anos; sem ataque se > 75 anos. 
• Manutenção: 75 mg, via oral/dia 
Sem terapia de reperfusão: 
• Dose de ataque: 300 mg. 
• Manutenção: 75 mg, via oral/dia. 
Prasugrel 
• Prasugrel 60 mg de ataque, em adição ao AAS, seguido por 10 mg 1x/dia em pacientes 
virgens de tratamento com clopidogrel, com anatomia coronária conhecida, submetidos à 
ICP primária e sem fatores de risco para sangramento (≥ 75 anos de idade, < 60 kg, AVC ou 
AIT) 
• Não se deve administrar prasugrel para pacientes que receberão fibrinólise como terapia de 
reperfusão coronariana 
• Não deve ser administrado como pré-tratamento na emergência, mas sim no laboratório de 
hemodinâmica, após o cateterismo descartar a necessidade de cirurgia 
• Contraindicações: > 75 anos, < 60 kg (ajustar dose), passado de AVC/AIT. 
 Angioplastia: 
• Ataque: 60 mg, via oral, na admissão. 
• Manutenção:10 mg, via oral/dia; 5 mg/dia se < 60 kg. 
 Sem terapia de reperfusão: 
• Dose de ataque: 60 mg se < 75 anos. 
• Manutenção: 10 mg, via oral/dia; 5 mg/dia se < 60 kg. 
Ticagrelor 
• Indicado a todos os pacientes com IAMCSST não submetidos à fibrinólise. 
• Ticagrelor 180 mg de ataque seguido, em adição ao AAS, por 90 mg a cada 12 horas em 
pacientes submetidos à ICP primária 
• Pode ser utilizado após a fibrinólise no lugar do clopidogrel, sem aumento significativo nos 
sangramentos maiores 
• Antiplaquetário de efeito reversível (diferente de clopidogrel e prasugrel). 
• Contraindicações: hemorragia ativa, AVCH a qualquer tempo, hepatopatia, hemodiálise, uso 
de inibidores do CYP3A4 (ritonavir, atazanavir, claritromicina e cetoconazol). 
• Precaução em pacientes com bradiarritmias ou tendência a bradicardia e com antecedente 
de DPOC/ asma (o medicamento pode induzir broncoespasmo). 
 Angioplastia: 
• Ataque: 180 mg, via oral, na admissão. 
• Manutenção: 90 mg, via oral, 2x/dia. 
 Sem terapia de reperfusão: 
• Dose de ataque: 180 mg, via oral, na admissão. 
• Manutenção: 90 mg, via oral, duas vezes ao dia. 
 
* Evitar em idosos > 75 anos, peso < 60 kg e pacientes com AVC ou AIT. **300 mg no caso de reperfusão química (em idosos > 
75 anos não fazer dose de ataque) e 600 mg no caso de reperfusão percutânea (independentemente da idade). *** Se o peso for < 
60 kg ou idade ≥ 75 anos, considerar 5 mg ao dia 
 
Fibrinolíticos 
• Os fibrinolíticos disponíveis no mercado nacional: estreptoquinase, TNK (Metalyse®) e rt-PA 
(Actilyse®) 
Alteplase (t-PA): 
➢ Se ≥ 65 kg: 15 mg em bolus, 50 mg em 30 minutos, 35 mg em 60 minutos. 
➢ Se < 65 kg: 15 mg em bolus, 0,75 mg/kg em 30 minutos, 0,5 mg/kg em 60 minutos 
• Reconstituição da solução: dissolver o conteúdo de um frasco de alteplase liofilizado (50 mg) 
com 50 ml de diluente (concentração final de 1 mg/ml). 
 
Anticoagulantes 
• A anticoagulação parenteral está indicada em associação com a dupla antiagregação 
plaquetária, independentemente da estratégia de reperfusão (fibrinólise ou ICP primária) 
 Angioplastia: 
• HNF 60 Ul/kg EV (ataque), (máximo 4.000 UI), seguido por infusão contínua de 12 
UI/kg/hora, máximo de 1.000 Ul/hora, inicialmente. 
• Manter por um período mínimo de 48 horas com ajustes na infusão para que o TTPa 
permaneça entre entre 50-70 s (ou 1,5-2 vezes o controle) 
Não use Fondaparinux (aumenta a incidência de trombose de cateter!) 
 Fibrinólise: 
• Enoxaparina: indicada para uso com todos os fibrinolíticos. 
• Pacientes< 75 anos: bolus, EV, 30 mg. Iniciar, após 15 minutos, 1 mg/kg, SC, a cada 12/12 
h durante 8 dias ou até a alta hospitalar em pacientes com < 75 anos. Não ultrapassar 100 
mg para as duas primeiras doses. 
• Pacientes > 75 anos: não fazer o bolus. Iniciar 0,75 mg/ kg, SC, de 12/12 h (máximo de 75 
mg para as duas doses iniciais). 
• Clearance < 30 ml/min: não fazer bolus; 1 mg/kg, 1x/dia 
• Alternativa: fondaparinux 2,5mg SC, 1 x/dia por 8 dias ou até a alta hospitalar (não deve ser 
usado em pacientes submetidos à ICP primária) 
Sem terapia de reperfusão: 
• Doses semelhantes às de pacientes submetidos à fibrinólise 
Resumindo 
Em caso de trombólise: 
➢ Clopidogrel: 300 mg se ≤ 75 anos; 75 mg se > 75 anos. 
➢ Enoxaparina plena: Dose de ataque 30 mg EV e na sequência 1 mg/kg SC 12/12 h por 7 
dias. Se idade > 75 anos: não fazer dose de ataque. A dose nesse caso é 0,75 mg/kg SC 
12/12 h por 7 dias. Se clearance de creatinina entre 15 e 30: 1 mg/kg SC 1 x/d. 
➢ Não use ticagrelor ou prasugrel em pacientes submetidos à terapia trombolítica 
 Em caso de angioplastia primária: Segundo antiagregante 
➢ Ticagrelor 180 mg (e depois 90 mg 12/12 h); OU 
➢ prasugrel 60 mg (e depois 10 mg 1 x/dia); OU 
➢ clopidogrel 600 mg (ticagrelor e prasugrel têm maior benefício nessa situação). 
➢ Não fazer anticoagulante (será feito na sala de cateterismo após punção arterial) 
Anti-isquêmicos 
BB 
Agem nos receptores beta-adrenérgicos, diminuindo a FC, a PA e a contratilidade miocárdica. 
Dessa forma, promovem redução de consumo de oxigênio pelo miocárdio. A diminuição da FC 
aumenta o tempo de diástole, melhorando a perfusão das artérias coronárias. 
• Indicados para todos os pacientes nas primeiras 24 horas do infarto com supra em pacientes 
sem contraindicação. 
• Reduz mortalidade! 
• Deve ser continuado no longo prazo para todos os pacientes sem contraindicações ao seu 
uso 
• Contraindicações:FC <60, PAS <100, PR > 240 ms, BAV de 2° ou 3° grau, história de asma 
ou DPOC (relativas), doença vascular periférica grave, IC aguda, disfunção ventricular grave 
e Killip lI-IV (não utilizar na fase aguda < 24-48 horas, podendo considerar o seu início em 
baixas doses após estabilização clínica), baixo débito e risco de choque cardiogênico (idade 
> 70 anos, PAS < 120 mmHg, FC > 110 bpm ou < 60 bpm e duração prolongada dos 
sintomas). 
• Ajustar a dose até atingir FC de 50 a 60 bpm 
• Reservar o uso intravenoso ( choque cardiogênico) aos pacientes que apresentem 
hipertensão arterial ou taquiarritmias, na ausência de disfunção ventricular importante 
 
BCC 
Ações: vasodilatação, reduzir a contratilidade miocárdica e retardar a condução AV. Os efeitos 
benéficos no IAMCST devem-se à combinação de suas ações, diminuindo o consumo de oxigênio 
pelo coração, a pós-carga, a contratilidade e a FC, ao lado de melhora da oferta de oxigênio pelo 
aumento do fluxo coronário provocado pela dilatação das artérias coronárias. 
• Indicação: pacientes que apresentem contraindicação específica para o BB 
• Não é recomendado o emprego rotineiro 
• Contraindicações - PR> 0,24 s, BAV de segundo ou terceiro grau sem marca-passo 
implantado, FC< 50 bpm, PAS < 90 mmHg, sinais de disfunção de ventrículo esquerdo. 
• No controle de sintomas anginosos, esses medicamentos são tão eficientes quanto os BB; 
porém, não reduzem a incidência de angina refratária, infarto ou óbito 
• Não reduzem mortalidade nem reinfarto. 
 Doses iniciais: 
• diltiazem: 30 mg, VO, de 8/8 h; 
• verapamil: 80 mg, VO, de 8/8 h. 
Inibição do sistema renina-angiotensina-aldosterona 
IECA 
 Indicação na fase aguda do infarto: 
• Uso de rotina em todos os pacientes, desde as primeiras 24 horas do quadro. 
• Uso em todos os pacientes com evidência de IC, fração de ejeção ≤ 40%, diabetes ou infarto 
anterior 
Progredir doses até dose-alvo ou maior dose tolerada. 
• Contraindicações: hipercalemia (> 5,5 mEq/L), estenose de artéria renal bilateral ou 
unilateral de rim único, gestação, antecedentes de angioedema com uso da medicação, 
hipotensão arterial sintomática. 
Indicação após fase inicial do infarto: 
• Uso de rotina por tempo indeterminado na disfunção ventricular, diabetes e/ou doença 
renal crônica 
• Uso por pelo menos 5 anos nos pacientes com: idade > 55 anos e pelo menos um dos 
seguintes fatores de risco: HAS, colesterol total elevado, redução HDL-c, tabagismo ou 
microalbuminúria 
 
BRA 
• Indicação: alternativa ao IECA 
• Contraindicações: as mesmas dos IECA 
 Dose inicial: 
• losartana: 25 mg, VO, 1x/dia; 
• valsartana: 40 mg, VO, 1x/dia; 
• candesartana: 4 mg, VO, 1x/dia. 
Antagonistas da aldosterona 
• Indicação: todo paciente pós-IAMCST que apresente FE <40% e IC e/ou DM, e já utilize 
doses terapêuticas de IECA ou BRA 
• Contraindicações: creatinina > 2,5 em homens e > 2,0 em mulheres, K > 5,5. 
Dose inicial: 
• espironolactona: 12,5 a 25 mg, VO, 1x/dia. 
Estatinas 
• Indicação: Iniciar e continuar com altas doses de estatina após admissão de pacientes com 
IAMCST, exceto se houver contraindicação. 
• Iniciar em até 24h da admissão 
• As estatinas mais potentes (Atorva e Rosuvastatina) mostraram benefícios adicionais na 
redução de desfechos cardiovasculres e, portanto, devem ser as de uso preferencial. 
• Contraindicações: hepatopatia descompensada, alergia à medicação. 
• Meta terapêutica: LDL < 50 mg/dL 
Dose o perfil lipídico nas primeiras 24 horas após admissão 
• Nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas, a dosagem do perfil lipídico pode fornecer valores 
muito próximos dos que antecederam a SCA. Após esse período, são observadas reduções da LDL-c 
e da HDL-c, que retornam gradativamente aos seus valores iniciais nos próximos 30 dias. 
Doses: 
• atorvastatina: 40 a 80 mg ao dia; 
• rosuvastatina: 20 a 40mg ao dia; 
• sinvastatina:40 mg ao dia. 
PRESCRIÇÃO PÓS-ALTA HOSPITALAR 
➢ Ácido acetilsalicílico: deve ser prescrito por tempo indeterminado para todo paciente que 
não possui contraindicação à droga. A dose utilizada deve ser baixa, entre 81 e 100 mg/dia. 
➢ IP2Y12: Todos podem ser utilizados em associação ao AAS, respeitando as 
contraindicações e as particularidades de cada medicação. A recomendação é manter a 
dupla antiagregação plaquetária com AAS + inibidor do receptor do ADP por 12 meses 
➢ BB: devem ser usados de forma indefinida em todos os pacientes pós-IAM, exceto na 
presença de contraindicações ao seu uso 
➢ iECA/BRA: benefício comprovado na redução da morbimortalidade cardiovascular dos 
pacientes pós-IAM. Sendo assim, é recomendado o uso rotineiro e por tempo 
indeterminado, principalmente nos pacientes de maior risco cardiovascular (FE < 40%; 
IAM de parede anterior; DM e insuficiência renal crônica compensada). 
➢ Estatinas: devem ser prescritas para todos os pacientes por reduzirem a mortalidade 
cardiovascular. Iniciar nas primeiras 24h após o infarto, dando-se preferência às estatinas 
de alta potência (atorvastatina ou rosuvastatina), em dose máxima. O alvo para o LDL-c é < 
50 mg/dL 
➢ Anticoagulantes orais: se indicação específica (ex. presença de trombo apical no VE e de 
FA). 
➢ Nitratos: seu uso rotineiro no pós-IAM não é recomendado. Principais indicações: presença 
de angina ou de isquemia miocárdica persistente. 
➢ BCC: seu uso no pós-IAM com supra de ST não deve ser feito de forma rotineira. As 
principais indicações são: (1) como alternativa aos BB(utilizar, preferencialmente, o diltiazem 
ou o verapamil) e (2) nos pacientes com hipertensão arterial e/ou angina refratários (utilizar 
os BCC diidropiridínicos) 
➢ Espironolactona: deve fazer parte da prescrição para pacientes que evoluem com 
disfunção ventricular esquerda (FE < 40%), IC ou nos portadores de DM 
*benefício maior nos pacientes com FE < 40%, IC ou DM. 
COMPLICAÇÕES DO IAMCSST 
• Fibrilação ventricular é causa de morte súbita nas primeiras horas após o infarto. 
• PCR 
• O paciente pode ainda apresentar FA e bloqueio atrioventricular. 
• Complicações mecânicas: ruptura miocárdica e disfunção valvar aguda (tratamento 
cirúrgico) 
• IC aguda (revascularização precoce é a melhor prevenção) 
• Não adie IOT se o paciente evoluir com fadiga e insuficiência respiratória. 
 
 
RESUMO 
Avaliação inicial: 
• Considere o diagnóstico em pacientes com desconforto torácico, falta de ar ou outros sintomas sugestivos. 
Mulheres, idosos e pacientes com diabetes podem apresentar apresentações “atípicas”. 
• Obter ECG de 12 derivações dentro de 10 minutos após a chegada; repetir a cada 10 a 15 minutos se o ECG 
inicial não for diagnóstico, mas a suspeita clínica permanecer alta (o ECG inicial geralmente não é diagnóstico). 
1. SCACSST: Elevações do segmento ST ≥1 mm (0,1 mV) em 2 derivações anatomicamente contíguas ou ≥2 mm 
(0,2 mV) em derivações V2 e V3 ou novo BRE e apresentação compatível com SCA. Se o ECG for suspeito, mas 
não for diagnóstico, consulte o cardiologista precocemente. 
2. Angina instável ou SCASSST: depressões do ST ou inversões profundas da onda T sem ondas Q ou 
possivelmente sem alterações no ECG. 
• Obtenha consulta cardiológica de emergência para pacientes com SCA com choque cardiogênico, insuficiência 
cardíaca esquerda ou TV sustentada. 
Intervenções iniciais: 
• Avalie e estabilize as vias aéreas, a respiração e a circulação. 
• Anexe monitores cardíacos e de saturação de oxigênio; forneça oxigênio para manter a SatO 2 >90%. 
• Estabeleça acesso IV. 
• Trate rapidamente a arritmia ventricular sustentada de acordo com os protocolos ACLS. 
• Administre 325 mg de aspirina (com revestimento não entérico) para ser mastigada e engolida (a menos que 
esteja sendo considerada dissecção da aorta). 
• Se a administração oral não for viável, administre como supositório retal. 
• Realizar história e exame específicos: procurar sinais de comprometimentohemodinâmico e insuficiência 
cardíaca esquerda; determinar a função neurológica basal, particularmente se for administrada terapia 
fibrinolítica. 
• Obtenha sangue para biomarcadores cardíacos (de preferência troponina), eletrólitos, 
hematócrito/hemoglobina. 
• Realizar estudos de coagulação para pacientes em uso de anticoagulantes ou conforme indicado de outra 
forma (por exemplo, coagulopatia conhecida). 
• Administre 3 comprimidos sublinguais de nitroglicerina (0,4 mg), um de cada vez, com intervalo de 5 minutos 
entre eles, durante 3 doses, se o paciente apresentar desconforto torácico persistente, hipertensão ou sinais 
de IC e não houver nenhum sinal de comprometimento hemodinâmico (por exemplo, infarto de VD) e não uso 
de inibidores de fosfodiesterase (por exemplo, para disfunção erétil); 
• Adicione nitroglicerina IV para sintomas persistentes. 
• Tratar a insuficiência cardíaca esquerda, se presente: administrar um agente redutor da pós-carga (por 
exemplo, comprimido sublingual de nitroglicerina e/ou soro intravenoso a 40 mcg/minuto, desde que não haja 
hipotensão nem inibidores da fosfodiesterase; titular o gotejamento rapidamente com base na resposta; 
administrar diurético de alça (furosemida IV); administrar ventilação não invasiva com pressão positiva (por 
exemplo, BLPAP) aos pacientes apropriados. 
• Administre BB (p. ex., tartarato de metoprolol 25 mg por via oral) se não houver contraindicações; 
• Se for hipertenso, pode-se iniciar BB IV (por exemplo, tartarato de metoprolol 5 mg intravenoso a cada 5 
minutos por 3 doses conforme tolerado). 
• O sulfato de morfina é indicado para desconforto torácico refratário a nitratos e outras terapias anti-
isquêmicas. 
• Administre 2 a 4 mg em injeção intravenosa lenta a cada 5 a 15 minutos. 
• Iniciar 80 mg de atorvastatina o mais cedo possível e de preferência antes da ICP em pacientes que não 
utilizam estatina. 
• Se o paciente estiver tomando estatina de intensidade baixa a moderada, mude para atorvastatina 80 mg. 
Manejo agudo SCACSST: 
• Selecione a estratégia de reperfusão: ICP primária fortemente preferida, especialmente para pacientes com 
choque cardiogênico, IC, apresentação tardia ou contraindicações à fibrinólise. 
• Ative a equipe de cateterismo cardíaco conforme indicado. 
• Para pacientes com sintomas >12 horas, a terapia fibrinolítica não está indicada, mas a ICP emergencial pode 
ser considerada, particularmente para pacientes com evidência de isquemia contínua ou aqueles com alto risco 
de morte. 
• Trate com fibrinólise se a ICP não estiver disponível dentro de 120 minutos após o primeiro contato médico, 
sintomas <12 horas e sem contraindicações. 
• Administre terapia antiplaquetária oral (além da aspirina) a todos os pacientes: 
3. Pacientes tratados com terapia fibrinolítica: Administre dose de ataque de clopidogrel de 300 mg se ≤ 75; se a 
idade > 75 anos, administrar dose de ataque de 75 mg. 
4. Pacientes tratados sem terapia de reperfusão: Administre dose de ataque de ticagrelor de 180 mg. 
5. Pacientes tratados com ICP primária: administrar dose de ataque de ticagrelor de 180 mg ou dose de ataque 
de prasugrel de 60 mg (se não houver contraindicações: AVC prévio ou AIT, ou contraindicações relativas para 
prasugrel, como aqueles com idade ≥ 75 anos, peso < 60 kg). Para pacientes com alto risco de sangramento ou 
para aqueles para os quais prasugrel ou ticagrelor não podem ser usados, administramos clopidogrel 600 mg. 
• Administre terapia anticoagulante a todos os pacientes: 
6. Para pacientes tratados com ICP primária use HNF. Esta recomendação pressupõe que os pacientes receberão 
um agente antiplaquetário oral potente (ticagrelor ou prasugrel), que preferimos ao clopidogrel. 
• Dosagem de HNF: Um bolus IV inicial de 50 a 70 unidades/kg até um máximo de 5.000 unidades. 
7. Para pacientes tratados com fibrinólise, preferimos enoxaparina para pacientes sem alto risco de 
sangramento ou fondaparinux para aqueles com alto risco de sangramento. Para aqueles pacientes nos quais a 
ICP é possível ou provável após terapia fibrinolítica, a HNF é razoável. 
• Dosagem de enoxaparina 
➢ Pacientes <75 anos: Dose de ataque de 30 mg IV em bolus seguida de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 
horas; máximo de 100 mg nas primeiras 2 doses subcutâneas. A primeira dose subcutânea deve ser 
administrada com o bolus IV. 
• Ajuste de dose para insuficiência renal (CrCl <30 mL/minuto): Dose de ataque de 30 mg IV seguida de 1 mg/kg 
por via subcutânea a cada 24 horas. A primeira dose subcutânea deve ser administrada com o bolus IV. 
➢ Pacientes ≥75 anos: Sem dose de ataque IV. Administrar 0,75 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas; 
máximo de 75 mg nas primeiras 2 doses. 
• Ajuste de dose para insuficiência renal (CrCl <30 mL/minuto): Sem dose de ataque IV. Administrar 1 mg/kg por 
via subcutânea a cada 24 horas. 
➢ Dose suplementar em bolus IV para pacientes que receberão ICP após >1 dose de enoxaparina terapêutica: 0,3 
mg/kg se a última dose de enoxaparina tiver sido administrada 8 a 12 horas antes; nenhuma dose IV 
suplementar se a última dose de enoxaparina ocorreu dentro de 8 horas; usar HNF se a última dose de 
enoxaparina foi há mais de 12 horas. 
• Dosagem de HNF: bolus IV de 60 a 100 unidades/kg até um máximo de 4.000 unidades, seguido por uma 
infusão IV de 12 unidades/kg por hora (máximo de 1.000 unidades por hora) ajustada para atingir uma meta de 
TTPa de aproximadamente 50 a 70 segundos (controle de 1,5 a 2 vezes). 
• Dosagem de fondaparinux: 2,5 mg por via intravenosa, seguido de 2,5 mg por via subcutânea a cada 24 horas. 
Este medicamento deve ser evitado em CrCl <30 mL/minuto. 
8. Para pacientes que não recebem terapia de reperfusão, utilizamos enoxaparina ou HNF. 
• Dosagem de enoxaparina: Dose igual à dos pacientes tratados com fibrinólise (consulte a seção 2 acima). 
• Dosagem de HNF: bolus IV de 50 a 70 unidades/kg até um máximo de 5.000 unidades, seguido por uma infusão 
IV de 12 unidades/kg por hora ajustada para atingir uma meta de aPTT de aproximadamente 50 a 70 segundos 
(1,5 a 2 vezes o controle ). 
Manejo agudo da angina instável ou SCASSST: 
• Administre terapia antiplaquetária (além da aspirina) a todos os pacientes: 
9. Pacientes não tratados com abordagem invasiva: Administre dose de ataque de ticagrelor de 180 mg. 
10. Para pacientes tratados com abordagem invasiva: Administre dose de ataque de ticagrelor de 180 mg na 
apresentação. A dose de ataque de prasugrel de 60 mg pode ser usada como alternativa se administrada após 
angiografia coronária diagnóstica. 
➢ Para pacientes com idade ≥ 75 anos, que pesam < 60 kg, ou com passado de AVC ou AIT, o ticagrelor ou o 
clopidogrel são preferidos ao prasugrel. 
➢ O clopidogrel pode ser administrado na dose de 300 a 600 mg, mas preferimos 600 mg. 
➢ Para pacientes com alto risco de sangramento devido a AVCH prévio, sangramento contínuo, diátese 
hemorrágica ou anemia ou trombocitopenia clinicamente relevante, clopidogrel 300 a 600 mg é uma opção. 
• Administre terapia anticoagulante em todos os pacientes: 
11. Para pacientes submetidos a cateterismo urgente (dentro de 4 horas) ou aqueles tratados com estratégia 
invasiva precoce (angiografia dentro de 4 a 48 horas), usamos heparina. 
• Dosagem de HNF: bolus IV de 60 a 70 unidades/kg até um máximo de 5.000 unidades, seguido por uma infusão 
IV de 12 unidades/kg /h ajustada para atingir uma meta de aPTT de aproximadamente 50 a 70 segundos (1,5 a 
2 vezes o controle ). 
12. Para pacientes que recebem abordagem não invasiva, recomendamos fondaparinux ou enoxaparina. 
• A enoxaparina é uma alternativa à HNF para pacientes que não foram submetidos a abordagem invasiva 
precoce. Nenhuma dose de ataque é necessária. A dosagem é de 1 mg/kg por via subcutânea a cada 12 horas. 
Ajuste de dose para insuficiência renal (CrCl <30 mL/minuto)*: 1 mg/kg por via subcutânea a cada 24 horas. 
• Fondaparinux:2,5 mg por via subcutânea a cada 24 horas. Este medicamento deve ser evitado em pacientes 
com ClCr <30 mL/minuto. 
Outras considerações importantes: 
• SCA relacionada à cocaína: administrar benzodiazepínicos (p. ex., 2 a 4 mg de lorazepam IV a cada 15 minutos 
ou mais) conforme necessário para aliviar os sintomas; Administre terapias padrão (por exemplo, aspirina, 
nitroglicerina), mas não administre betabloqueadores. 
• Interrompa a terapia com AINEs, se possível. 
• Corrija quaisquer anormalidades eletrolíticas, especialmente hipocalemia e hipomagnesemia, que geralmente 
ocorrem juntas. 
 
 
	Situações em que devem ser consideradas avaliações adicionais no ECG