Aula 5 - Módulo Saúde Mental - Rodízio Clínica Médica

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RLVS – G4b T2 
 
RODÍZIO SAÚDE INTEGRAL DO ADULTO E SAÚDE MENTAL – 9° Período 
AULA 5 
Prof.: Josué 
 
MÓDULO SAÚDE MENTAL 
4ª PROVA: cai saúde mental. 
 
PSICOFÁRMACOS 
O manejo de psicofármacos é muito difícil, pois muitas vezes o paciente não se percebe tão doente da forma 
que realmente está (alteração da autopercepção) e, junto com os efeitos adversos da medicação, ele acaba 
abandonando o TTO medicamentoso. O paciente também costuma achar que com a medicação a melhora 
do quadro será imediata, o que não ocorre na realidade. 
Problema dos psicofármacos: atualmente os estudos referem que não há déficit de serotonina no TAG e no 
TDM (por muitos anos a fisiopatologia desses transtornos era explicada por meio do déficit de serotonina) e 
a maioria das medicações utilizadas no TTO deles envolve a inibição da recaptação de serotonina. Isso pode 
gerar mudanças futuras na terapêutica. 
• Tricíclicos → impedem recaptação de noradrenalina e serotonina. 
o Demoram 15 a 30 dias para fazer efeito (2 a 4 semanas p/ iniciar ação). 
o Potentes anticolinérgicos – muitos efeitos adversos: xerostomia (boca seca), xeroftalmia 
(olho seco), constipação, dificuldade de acomodação visual, aumento de FC, retenção 
urinária, sonolência e sedação, tremores. 
o Promovem ganho de peso (mas não é um aumento significativo). 
o Fármacos: amitriptilina 150-300 mg (na prática costuma utilizar a partir de 25 mg), 
clomipramina 150-300 mg e nortriptilina 50 a 150 mg (também costuma usar a partir de 25 
mg). 
o Indicação: dor crônica (doses mais baixas), depressão (TDM), TOC, fobias, enxaqueca, 
enurese noturna, insônia. Também utiliza em TAG. 
o Idosos – evitar tricíclicos devido aos EA (maior risco de queda, constipação, tremor etc.): se 
for utilizar tricíclico, preferir nortriptilina → menor efeito colateral (menos potencial 
anticolinérgico). 
 
• Inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRSs) → impedem recaptação serotonina; 
o Menor efeitos colaterais do que tricíclicos, porém podem ocasionar diarreia, náuseas, 
dispepsia, insônia, cefaleia, redução de libido e alteração de ejaculação. 
o Fármacos: escitalopram 10 a 20 mg, citalopram 20 a 60 mg, fluoxetina 20 a 80 mg, 
paroxetina 20 a 40 mg e sertralina 50 a 200 mg, 
o Fluoxetina (medicação mais potente da classe) → ação anorexígena leve, porém maior que a 
dos outros fármacos da classe; no início do uso causa perda ponderal, porém ao longo do 
uso esse efeito anorexígeno desaparece. 
o Paroxetina → mais sedativa, portanto, deve ser utilizada à noite; mais chance de produzir 
síndrome da descontinuação (interrupção abrupta gera muita náusea, cefaleia, piora dos 
sintomas do transtorno). 
o Sertralina → medicação segura, poucos EA; mais indicada p/ idosos e p/ adolescentes. 
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o Indicação: depressão, TAG, TOC, fobias. 
▪ 1ª linha p/ TAG e depressão. 
▪ Paroxetina → TTO de ejaculação precoce. 
o Idosos: evitar paroxetina, pois apresenta maior interação medicamentosa (ex. 
antiplaquetários, antiarrítimicos); citalopram e escitalopram podem prolongar intervalo QT 
(maior risco de PCR por TV). 
Um medicamento bom precisa ter boa eficácia e boa aceitabilidade – estudos evidenciam os exemplos: 
escitalopram e citalopram (medicações que os pacientes mais aderem, com menores taxas de abandono). 
Os tricíclicos apresentam boa eficácia, mas a taxa de abandono é extremamente alta devido aos EA. 
• Atípicos 
o Desvenlafaxina 50 mg e Venlafaxina 150 a 225 mg (serotoninérgico, noradrenérgico, 
dopaminérgico) → são 2ª linha (opção quando ISRSs não deu certo). 
▪ Nível considerável de EA. Deve-se utilizar diariamente pelo risco de sd. de abstinência 
(taquicardia, cefaleia, tremores, palpitações). Deve-se evitar em idosos, devido a 
efeitos cardiovasculares (aumentam PA). 
▪ Desvenlafaxina impacta menos na libido. 
o Mirtazapina 15 a 45 mg (serotoninérgico, noradrenérgico, dopaminérgico): causa sonolência 
e ganho ponderal. 
o Trazodona 100 a 600 mg (serotoninérgico): Poucos EA (muito segura); causa ganho ponderal 
e sonolência. Ideal p/ TTO de insônia em pacientes jovens. 
▪ Na insônia usa-se doses menores. 
o Duloxetina 60 a 120 mg (serotoninérgico, noradrenérgico): principal proposito é o TTO de dor 
crônica (ex. fibromialgia, lombalgia) e neuropatias crônicas. 
▪ Pode ser utilizada isolada ou em combinação. 
▪ Não é preferencial p/ idosos, mas não tem CI. 
o Bupropiona 150 a 300 mg (noradrenérgico, dopaminérgico): reduz potencial convulsivo 
(reduz o limiar convulsivo, não devendo ser prescrita p/ pacientes com histórico de 
convulsões ou epilepsias); causa perda ponderal e impacta menos na libido. 
 
• Multimodais: medicações que atuam modulando a ação de neurotransmissores. 
o Vortioxetina 5 a 20 mg (modula ação da serotonina): menor impacto na função sexual. 
 
Síndromes depressivas 
Transtornos onde há sintomas afetivos e outras manifestações. 
As síndromes depressivas têm como elemento central o humor entristecido. 
• Sintomas afetivos: tristeza, melancolia, choro fácil, apatia, sentimento de falta de sentimento, 
anedonia (perda do prazer), avolia (redução em atividades motivadas, autoiniciadas e com uma 
finalidade), irritabilidade, angústia; 
• Alterações físicas: fadiga, cansaço fácil e constante, distúrbios do sono, perda ou aumento de apetite, 
indigestão, distúrbios sexuais; 
• Distúrbios do pensamento: ideação negativa, pessimismo, ideias de arrependimento e culpa, ideias 
de abandono, autopunição, ideias de morte, desejo de desaparecer, ideação, planos ou tentativas 
suicidas; 
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• Alteração de autovaloração: sentimento de baixa autoestima e desvalia, sentimento de vergonha, 
autodepreciação e autoacusação. 
• Alteração da psicomotricidade e volição (vontade): aumento da latência entre as perguntas e as 
respostas, lentificação psicomotora, diminuição do discurso, redução do tom de voz, fala lentificada; 
mutismo (negativismo verbal), negativismo (recusa alimentar, recusa à interação pessoal), ausência 
de planos e perspectivas. 
• Alteração cognitiva: dificuldade de concentração e esquecimentos, dificuldade para tomar decisões, 
pseudodemência depressiva. 
• Sintomas psicóticos: ideias delirantes de conteúdo negativo, delírios de ruína ou miséria, alucinações, 
geralmente auditivas, com conteúdos depressivos, outros sintomas psicóticos incongruentes com o 
humor. 
 
Transtorno depressivo maior (TDM) 
Considerado o “mal do século”. 
Critérios p/ determinar TDM (DSM-V): 
A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas 
semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos 
sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. 
Não incluir sintomas nitidamente devidos a uma condição médica geral ou alucinações ou delírios 
incongruentes com o humor. 
1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias; 
2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos (anedonia); 
3. Perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (p. ex.: mais de 5% do peso corporal 
em um mês), ou diminuição ou aumento do apetite; 
4. Insônia ou hipersonia; 
5. Agitação ou retardo psicomotor; 
6. Fadiga ou perda de energia; 
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; 
8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão; 
9. Pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida 
recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer 
suicídio. 
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B. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou 
ocupacional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo. 
C. Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex.: droga de abuso 
ou medicamento) ou de uma condição médica geral (p. ex.: hipotireoidismo). 
D. A ocorrência doepisódio depressivo maior não é mais bem explicada por: transtorno esquizoafetivo, 
esquizofrenia, transtorno esquizofreniforme, transtorno delirante, outro transtorno do espectro da 
esquizofrenia e outro transtorno psicótico especificado, ou transtorno da esquizofrenia e outro 
transtorno psicótico não especificado. 
E. Nunca houve um episódio maníaco ou um episódio hipomaníaco. 
 
❖ 1 = humor deprimido praticamente constante. 
o Em crianças pode se manifestar como irritação, agressividade. 
❖ 2 = anedonia. 
❖ P/ ser TDM precisa causar prejuízo familiar-individual-social importante. 
o Tristeza =/= depressão. Tristeza não impede a pessoa de realizar atividades, não prende em 
casa, não interfere no desempenho escolar/laboral. A depressão, por sua vez, interfere em 
tudo isso. 
❖ Depressão é diagnóstico de exclusão sendo necessário descartar disfunções orgânicas (ex. 
hipotireoidismo, anemia). 
❖ A TDM tipicamente tratada costuma durar de 3-6 meses. Se perdurar por mais tempo, é importante 
verificar se os fatores causais foram devidamente manejados (muitas vezes os gatilhos perduram 
por toda a vida, logo o paciente nunca se recupera do transtorno). 
5 ou + sintomas incluindo humor deprimido OU anedonia (ao menos 1 desses itens é OBRIGATÓRIO). 
TTO: psicoterapia + antidepressivo. 
• O tratamento também deve procurar reduzir o número e a severidade dos estressores na vida do 
paciente. 
DEPRESSÃO X LUTO: 
É importante diferenciar luto de depressão. Não existe mais critério temporal na diferenciação de ambos, 
pois o paciente pode ser diagnosticado com TDM logo após a morte/perda ou o luto pode perdurar mais 
tempo que o ideal. 
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• O luto não é exclusivo na perda de entes queridos ou pessoas amadas. Ele pode estar relacionado 
ao rompimento de relacionamento, bem como a perda de um emprego ou status social, moradia etc. 
DSM-V considera que a depressão maior pode começar dentro da fase do luto, ou seja, em vez de 
somente luto, o paciente já pode estar deprimido. 
 
*No luto: 
❖ A tristeza e a perda de interesse estão relacionadas à perda (determinada atividade lembra da pessoa 
que morreu etc.). 
❖ A tristeza vem em ondas, não é algo constante como na TDM. 
❖ Tristeza e angústia envolvem a pessoa perdida, e o indivíduo deseja novamente a presença da pessoa 
perdida. 
❖ O pensamento suicida consiste em querer ficar próximo da pessoa falecida. 
*Na depressão: 
❖ Humor deprimido (tristeza) constante independente de lembrar ou não da pessoa que faleceu. 
❖ Episódios de tristeza e desânimo são mais prolongados. 
❖ Pensamentos mais relacionados a autocríticas, pessimistas, que não estão relacionados à perda. 
❖ Pensamento suicida consiste em não querer sofrer mais ou não querer dar trabalho p/ os familiares. 
 
 
 
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Transtorno depressivo recorrente (distimia) 
Depressão de intensidade mais leve, porém que perdura mais (duração de no mín. 2 anos) e é de início 
insidioso. 
Comum em mulheres em torno de 40 anos. Ocorre mais frequentemente em pessoas com história de 
estresse prolongado ou perdas súbitas. Pode coexistir com outros transtornos psiquiátricos, como abuso de 
substâncias e transtornos de personalidade. Começa no início da vida adulta e os sintomas devem estar 
presentes por pelo menos dois anos. Os sintomas mais comuns incluem diminuição da autoestima, fadiga, 
falta de apetite, problemas com o sono, mau humor crônico, irritabilidade, falta de concentração e 
dificuldade para tomar decisões. Não é incapacitante, mas compromete o desempenho e o relacionamento 
interpessoal e traz sofrimento considerável. 
 
TTO: psicoterapia + antidepressivos. 
• A maioria dos antidepressivos é eficaz em pacientes distímicos, embora as doses necessárias possam 
ser maiores do que para o tratamento da depressão maior. 
 
Transtorno afetivo bipolar (TAB) 
O TAB muitas vezes é tratado como depressão e o paciente não apresenta melhora – paciente procura 
atendimento estando depressivo, o que pode ser confundindo com TDM. O diagnóstico de TAB é facilitado 
pelas informações fornecidas pelos familiares, amigos. 
Há 2 tipos: 
• TAB I 
• TAB II 
Obs.: Nos dois tipos de TAB o humor perdura pela maior parte do dia, mas durante o dia ainda podem 
ocorrer variações do humor. No transtorno de personalidade Borderline o humor oscila muito mais durante 
o dia e as manifestações são mais intensas. 
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Transtorno bipolar tipo I (TAB I): 
• Episódios depressivos leves a graves, intercalados com fases de normalidade e fases maníacas bem 
caracterizadas. 
o Duração mín. 7 dias. 
 
C. A perturbação do humor é suficientemente grave aponto de causar prejuízo acentuado no 
funcionamento social ou profissional ou para necessitar de hospitalização a fim de prevenir dano a 
si mesmo ou a outras pessoas, ou existem características psicóticas. 
D. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo: droga de abuso, 
medicamento, outro tratamento) ou a outra condição médica. 
OBS.: Um episódio maníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: medicamento, 
eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito fisiológico desse 
tratamento é evidência suficiente para um episódio maníaco. 
Transtorno bipolar tipo II (TAB II): 
• Episódios depressivos leves a graves, intercalados com períodos de normalidade e seguidos de fases 
hipomaníacas. O paciente não apresenta episódios maníacos. 
o Duração menor (mín. 4 dias) e manifestações menos intensas que o TAB I. 
Hipomania: é uma forma atenuada de episódio maníaco que muitas vezes passa despercebida e não recebe 
atenção médica. 
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C. O episódio está associado a uma mudança clara no funcionamento que não é característica do 
indivíduo quando assintomático. 
D. A perturbação do humor e a mudança no funcionamento são observáveis por outras pessoas. 
E. O episódio não é suficientemente grave a ponto de causar prejuízo acentuado no funcionamento 
social ou profissional ou para necessitar de hospitalização. Existindo características psicóticas, por 
definição, o episódio é maníaco. 
F. O episódio não é atribuível a aos efeitos fisiológicos de uma substância (exemplo: droga de abuso, 
medicamento, outro tratamento). 
OBS.: Um episódio hipomaníaco completo que surge durante tratamento antidepressivo (exemplo: 
medicamento, eletroconvulsoterapia), mas que persiste em um nível de sinais e sintomas além do efeito 
fisiológico desse tratamento, é evidência suficiente para um diagnóstico de episódio hipomaníaco. 
Recomenda-se, porém, cautela para que 1 ou 3 sintomas (principalmente aumento da irritabilidade, 
nervosismo ou agitação após uso de antidepressivo) não sejam considerados suficientes para o diagnóstico 
de episódio hipomaníaco nem necessariamente indicativos de uma diátese bipolar. 
 
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❖ TAB I: muitos episódios de mania e alguns episódios depressivos. 
❖ TAB II: muitos episódios depressivos e alguns episódios de hipomania (humor deprimido é mais 
persistente nesse caso). 
TTO do TAB: psicoterapia + estabilizador de humor (carbonato de lítio, ácido valproico, lamotrigina) e/ou 
antipsicótico (quetiapina, risperidona). 
• TTO complexo, muitas vezes o paciente abandona as medicações durante a fase de mania. 
• Nos casos resistentes, pode ser feita associação de estabilizadores do humor com antipsicóticos. 
• Nos casos de mania aguda grave, devemos utilizar lítio ou valproato (estabilizadores do humor) com 
antipsicótico (aripiprazol, haloperidol, olanzapina, quetiapina ou risperidona). Em caso de agitação 
severa, associar benzodiazepínico e considerar internação. 
• Em caso de hipomania e mania leve a moderada: monoterapia com risperidona ou olanzapina. 
Alternativas: aripiprazol, carbamazepina, haloperidol, lítio, quetiapina, valproato ou ziprasidona. 
• Na fase depressiva, temos como opções de tratamento:quetiapina; lurasidona; olanzapina com 
fluoxetina; valproato; quetiapina ou lurasidona com lítio ou valproato; e lítio com valproato ou 
lamotrigina.