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Identificação:
· Nome da paciente: Amanda Silva
· Idade: 48 anos
· Estado civil: Casada
· Profissão: Professora
Queixa Principal:
· Sangramento vaginal anormal e dor pélvica.
História da Doença Atual (HDA):
· Início dos sintomas: Há cerca de 4 meses.
· Sangramento vaginal: Intermitente, especialmente após relações sexuais (sangramento pós-coito). Fluxo moderado, sem coágulos.
· Dor pélvica: Intensa e contínua, localizada no baixo ventre, piora ao longo do dia e durante atividades físicas.
· Corrimento vaginal: Presença de secreção com odor fétido, de coloração amarelada.
· Outros sintomas: Sensação de cansaço frequente e perda de peso involuntária (cerca de 6 kg em 4 meses).
Antecedentes Ginecológicos:
· Data da última menstruação (DUM): Menopausa há 2 anos.
· Ciclos menstruais: Antes da menopausa, eram regulares, com fluxo moderado e duração de 5 dias.
· Sexarca: Aos 18 anos.
· Número de parceiros ao longo da vida: Três.
· Método contraceptivo: Uso irregular de preservativos; história de uso prolongado de anticoncepcional oral até os 40 anos.
· Proteção contra ISTs: Não consistente em relações anteriores.
· Última colpocitologia: Realizada há 5 anos; paciente não lembra do resultado, sem seguimento posterior.
Antecedentes Obstétricos:
· Gestações: Três gestações, dois partos normais e um aborto espontâneo.
· Complicações obstétricas: Nenhuma relevante.
Antecedentes Pessoais e Familiares:
· Histórico médico: Hipertensão arterial controlada com losartana 50 mg/dia.
· Histórico cirúrgico: Nenhum.
· Histórico familiar: Mãe com diagnóstico de câncer de mama aos 65 anos.
· Alergias: Nega.
História Social:
· Tabagismo: Fumante desde os 18 anos, cerca de 10 cigarros por dia.
· Álcool: Consumo social.
· Estilo de vida: Sedentária, alimentação irregular.
Exame Físico:
· Estado geral: Apresenta-se emagrecida, alerta, mas visivelmente desconfortável.
· Sinais vitais: PA 130/80 mmHg; FC 78 bpm; FR 18 irpm; Temperatura 36,8°C.
· Cabeça e pescoço: Sem alterações visíveis.
· Cardiovascular: RCR em 2T, sem sopros.
· Respiratório: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.
· Abdominal: Leve dor à palpação em hipogástrio, sem massas palpáveis ou visceromegalias.
· Pélvico:
· Inspeção: Colo uterino com lesão exofítica visível, friável ao toque, sangrante e com bordas irregulares.
· Toque vaginal: Útero fixo, presença de endurecimento na região paramétrica direita.
Exames Complementares Solicitados:
1. Citologia oncótica (colpocitologia): Para detecção de alterações celulares.
2. Biópsia de lesão do colo uterino: Para confirmação diagnóstica e estadiamento.
3. Colposcopia: Avaliação detalhada do colo do útero.
4. Ressonância magnética de pelve: Para avaliação da extensão local da lesão.
5. Exames laboratoriais: Hemograma completo, função renal e hepática.
6. Cistoscopia e retossigmoidoscopia: Se houver suspeita de invasão de órgãos adjacentes.
7. TC de tórax e abdome: Para investigar metástases a distância.
Diagnóstico Presuntivo:
· Neoplasia maligna de colo uterino avançada (possivelmente estágio IIIB, devido à infiltração paramétrica).
Conduta e Tratamento:
1. Encaminhamento ao oncologista ginecológico: Para confirmação diagnóstica e planejamento terapêutico.
2. Tratamento multimodal:
· Quimiorradioterapia concomitante: Tratamento de escolha para doença localmente avançada.
· Cirurgia (se indicado): Em casos localizados, após avaliação do estadiamento.
3. Controle de sintomas:
· Analgésicos para dor, escalonados conforme a necessidade.
· Orientação para uso de antibióticos caso ocorra infecção secundária associada à lesão.
4. Orientação psicológica: Encaminhamento para suporte emocional e psicológico.
5. Educação em saúde:
· Suspensão imediata do tabagismo.
· Esclarecimento sobre a importância do seguimento regular pós-tratamento.
Acompanhamento:
· Retorno em 2 semanas: Para discussão de resultados dos exames e início do tratamento.
· Controle contínuo: Acompanhamento multidisciplinar, incluindo oncologia, ginecologia e psicologia.