Climatério e Menopausa

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CLIMATÉRIO
GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA
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DEFINIÇÃO 
O climatério é uma fase evolutiva e fisiológica que vai ocorrer na vida de toda 
mulher decorrente da diminuição progressiva até a parada completa da produção 
dos esteroides sexuais ovarianos. Já a menopausa indica a parada completa na 
produção desses hormônios. Após 1 ano da ausência da menstruação, indica-se 
que não há mais folículo ovariano funcionante. 
Trata-se de um distúrbio endócrino de natureza genética, que se caracteriza 
pela deficiência de hormônios esteroides gonadais em decorrência de falência 
ovariana por exaustão folicular. 
A mulher nasce com aproximadamente 1 milhão de folículos primordiais que 
se perdem ao longo da vida, até que são exauridos e não haja mais folículo 
funcionante o que cessa esteroides sexuais ovarianos. 
Atualmente, o climatério é considerado uma fase bem definida na vida de uma 
mulher que vai dos 35 aos 65 anos. A partir dos 65 anos, inicia-se a senectude 
(velhice). Dentro do climatério, temos a perimenopausa, que são pacientes 
próximas de completar um ano sem menstruar (45 aos 55 anos). Aos 35 anos, 
já consideramos climatério, pois, a partir deles, a mulher passa a perder uma 
quantidade maior de folículo primordial. 
NO MENACME, A MULHER TEM 2 FONTES DE ESTRÓGENOS: 
• Ovários, que produzem todo o estrógeno que está na circulação, o 
biologicamente ativo – E2 - e metade da androstenediona. 
• Adrenais, que produzem a outra metade da androstenediona. A outra 
metade é quebrada em estrona, um tipo de estrógeno fraco age pouco no 
endométrio. 
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Na menopausa, a mulher não tem mais a produção hormonal pelos ovários, mas 
continua com a produção pelas adrenais de androstenediona, que é quebrada 
em estrona no tecido gorduroso periférico, principalmente. 
Portanto, a mulher menopausada produz estrogênio através da conversão 
periférica da androstenediona, o que não é produzido na menopausa é o 
estradiol.
O marco para o climatério é a diminuição dos dois esteroides sexuais ovarianos 
(estradiol e progesterona), que vão diminuindo progressivamente até os ovários 
entrarem completamente em falência e parar de produzí-los.
Os androgênios também tem sua produção diminuída pela metade, já 
que os ovários também produzem. O primeiro esteroide sexual ovariano 
que diminui no climatério é a progesterona, uma vez que, antes dos 
ovários entrarem em falência, haverá meses que o FSH estimula folículos 
atresiados para crescer sem que atinjam desenvolvimento pleno. Sem esse 
desenvolvimento, não há pico de estradiol, culminando na ausência de pico 
de LH e sem formação de corpo lúteo e, principal produtor de progesterona. 
 O primeiro hormônio que reduz no climaterio é a inibina (o hormônio responsável 
por iniciar o climaterio). Sua queda inicia aos 35 anos e libera o FSH para recrutar 
um número maior de folícuos primordiais para crescer em cada ciclo menstrual, 
mas só um continua atingindo o desenvolvimento pleno e liberando o óvulo. 
Dessa forma, aumenta a perda folicular. 
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QUADRO CLÍNICO 
Todos os sintomas do climatério, com exceção da alteração menstrual (devido 
à queda da progesterona) e diminuição da libido (devido à diminuição dos 
androgênios), ocorrem devido a diminuição do estradiol. 
FASE PRECOCE: 
• Irregularidade menstrual: O primeiro sintoma do climatério é a irregularidade 
menstrual que ocorre devido à queda dos níveis de progesterona.
• Sintomas vasomotores: Os primeiros sintomas do climatério, associados à 
diminuição do estradiol, são os vasomotores (fogachos, insônia, sudorese), 
uma vez que o estradiol mantém os vasos estáveis e atua no centro 
termorregulador do hipotálamo. Sem ele, os vasos ficam instáveis, dilatando 
e contraindo desordenadamente. 
• Sintomas psicológicos: devido a atrofia vaginal, a vagina fica fina, seca e sem 
elasticidade, culminando em dor e sangramento durante a relação sexual. 
• Atrofia: Os sintomas de atrofia (ocorrem cerca de 2 anos após o início da 
queda do estradiol) compreendem as atrofias vaginal, cutânea e urinária. 
 O trato urinário é riquíssimo em receptores de estrogênio, que permite a 
proliferação do epitélio urinário, 
 ◦ Síndrome uretral (disúria com urgência miccional): Bexiga e uretra ficam 
finas devido à menor concentração de estrogênio, apresentando menor 
proliferação de tecido epitelial, de forma que o detrusor fica quando a 
urina passa pela uretra, causando incômodo e ardor. 
 ◦ Dificuldade de esvaziamento da bexiga porque o detrusor não consegue 
contrair completamente devido ao menor tônus. 
 ◦ Incontinência urinaria genuína: incontinência urinária por transbordamento. 
Conforme a bexiga se enche de urina, um pouco de urina passa para a 
uretra, que, sem estrogênio, perde a capacidade de se contrair. 
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FASE TARDIA:
• É caracaterizada pelos sintomas que, para o ginecologista, mais afetam a 
mulher menopausada
• Osteoporose: 80% ocorrem devido à deficiência de estradiol, pois ele 
atua inibindo o osteoclasto, bloqueando a reabsorção óssea. Assim, na sua 
ausência, há maior reabsorção óssea e maior fragilidade. 
• Doenças cardiovasculares: o estrógeno ajuda a melhorar o perfil lipídico. 
Com sua diminuição, há aumento do risco cardiovascular. 
• Doença de Alzheimer: existem trabalhos mostrando progressão mais rápida 
da doença de Alzheimer com a deficiência de estradiol. 
OSTEOPOROSE PÓS-MENOPÁUSICA:
A taxa de reabsorção óssea até os 40 anos é de 0,5% (muito pequena). Na pós 
menopausa, a taxa de reabsorção óssea é de 1-3% de osso cortical e acima de 
5% de osso trabecular. Após 20 anos de climatério, a perda óssea pode chegar 
até 30%, o que é significativo. 
O TRATAMENTO COM FÁRMACO DEPENDE DE COMO A MULHER 
CHEGA NO CLIMATÉRIO: 
• Calcio + vitamina D: se não houver osteopenia ou osteoporose. 
 ◦ 1500mg de carbonato de cálcio 
 ◦ 80 UI de vitamina D por dia.
• Bifosfonados: se paciente já apresentar osteopenia. São substância que 
diminuem a reabsorção óssea.
• Prescrito junto com cálcio e vitamina D diários. 
• A posologia está associada ao custo. O melhor é o aclasta – uma vez ao 
ano, intravenoso, mas é muito caro. Tem de outras posologias - os mensais, 
semanais e diários. O mais usado é o alendronato de sódio 70 miligramas 
por semana, por até 5 anos.
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• SERMs (moduladores dos receptores de estrogênio): nas pacientes que 
já apresentam osteoporose instalada. 
 ◦ Os moduladores dos receptores de estrogênio são substâncias que se 
ligam nos receptores de estrogênio do corpo inteiro da mulher e podem 
ter ação agonista ou antagônica aos estrogênios.
• O mais conhecido é o tamoxifeno, e o mais utilizado para o osteroporose 
é o raloxifeno.
TERAPIA HORMONAL:
Problemas: aumentam risco de câncer de mama e câncer de endométrio. 
No endométrio, o estrogênio prolifera células endometriais, mas, ao associar a 
progesterona, anula-se o risco de câncer de endométrio.
Só prescrevo apenas estrogênio se a paciente não apresentar útero. Na mama, 
os hormônios aumentam o risco para câncer só na mulher menopausada, uma vez 
que o estrogênio prolifera ductos da mama e a progesterona prolifera os alvéolos 
mamários, induzindo a apoptose da célula mamária. A progesterona determina 
quanto tempo a célula da mama vai viver e induz a proliferação celular. O uso 
de estrogênio isolado na menopausa aumenta o risco relativo para o câncer de 
mama em 1,5 vezes. Já a associação de estrogênio com progestagênio aumenta 
esse risco para 1,75 vezes. Porém, o grande problema dos hormônios na mama 
é que dificultam o diagnóstico precoce de câncer de mama, pois bloqueiam a 
lipossubstituição da mama, dificultando a visualização de possíveis nódulos ou 
lesões na mamografia. 
INDICAÇÃO DE TRH:
• Correção da disfunção menstrual;
• Melhoria de todos os sintomas climatéricos; 
• Prevenção e tratamento da osteoporose; 
• Prevenção e tratamento da atrofia urogenital.
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INVESTIGAÇÃO PRELIMINAR À TRH:
ANTES DE INICIARMOS A TERAPÊUTICA HORMONAL DEVEMOSREALIZAR:
• Anamnese
• Exame Ginecológico
• Laboratoriais
 ◦ Perfil lipídico - para ajudar a escolher a via de administração. Se colesterol 
estiver mais alto, usar via oral, e se triglicerídeos estiverem mais alto, a 
preferência é a via transdérmica. 
 ◦ Glicemia de jejum - estrogênio pode aumentar a resistência periférica a 
insulina)
• Colpocitologia cervical - para rastrear câncer de colo, é uma janela de 
oportunidade.
• Imagem:
 ◦ USG TV - para rastrear a espessura do endométrio, que deve ser menor 
que 5mm na mulher menopausada
 ◦ Mamografia - na menor suspeita de câncer de mama, está proibida a 
prescrição de hormônios. 
CONTRAINDICAÇÃO:
ABSOLUTAS:
• Sangramento vaginal de origem incerta
• Hepatopatia aguda - metabolismo dos hormônios é hepático. Se o fígado 
não os metabolizar, aumenta seus efeitos colaterais. 
• Câncer de mama (suspeito ou confirmado)
• Trombose vascular aguda - estrogênio aumenta fatores de coagulação e 
progesterona aumenta a estase vascular
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RELATIVAS:
• História de tromboembolismo
• Leiomioma uterino - mioma é tumor estrogênio dependente
• Endometriose - doença exclusiva do menacme, pois o tecido ativo atrofia 
na menopausa e posso reativar os focos com a reposição hormonal. Temos 
que dar progesterona e estrogênio, não podemos dar estrogênio isolado. 
• Calculose biliar - estrogênio deixa a bile mais espessa, piorando o quadro. 
• Disfunção hepática crônica
• Câncer de Endométrio - quando prescrevo a progesterona junto ao estrogênio, 
eu anulo o risco para esse câncer. No entanto, se a mulher já possuir câncer de 
endométrio não é muito recomendado, porque o estrogênio pode proliferar 
uma célula tumoral residual. 
• Lembrar que o ideal é realizar o tratamento dos sintomas do climatério SEM 
a utilização de hormônios e, nos casos que os sintomas persistirem, devemos 
decidir junto com a paciente se ela deve ou não utilizá-los, avaliando seu 
risco/ benefício. 
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