PERIODONTIA II - MATERIA COMPLETA PUC MINAS 2018

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PERIODONTIA II – PUC MINAS 2018 
	Michele 
Carvalho 99654-2337 
 
	PERIODONTIA II – PUC MINAS 2018 
	Michele 
Carvalho 99654-2337 
 
	PERIODONTIA II – PUC MINAS 2018 
	Michele 
Carvalho 99654-2337 
 
AVALIAÇÃO PERIODONTAL: PROGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO 
 
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICO 
 	
 
PROGNÓSTICO E PLANO 	DE TRATAMENTO 
PROGNÓSTICO 
 Para dar um bom prognóstico é necessária a avaliação de vários fatores. 
· Fatores locais: placa, restaurações com excesso, má posição 
dental; 
· Fatores gerais: hábito de fumar, alcoolismo, diabetes, disfunção neutrofílica, cooperação do paciente, AIDS, desnutrição, osteoporose, idade, obesidade, síndrome de Down, síndrome de Papillon-Lefevre e síndrome Chediak-Higashi; 
· Fatores anatômicos: raízes curtas ou cônicas, projeções cervicais de esmalte, pérolas de esmalte, sulcos de desenvolvimento; 
· Aspectos econômicos, culturais e religiosos; 
· Aspectos ortodônticos, protéticos e estéticos; 
· Aspectos periodontais, endodôntico e oclusais;  Questões temporais: prazo curto (5 anos). 
 
 
O prognóstico pode ser geral ou individual (dente a dente). O prognóstico geral preocupa-se com a dentição como um todo. 
· O tratamento pode ser realizado? Condições de saúde geral e sócio-econômicas; 
· Quais as chances de sucesso do tratamento? Condições locais: cuidados de higiene bucal. Possibilidade de manutenção coroa/raiz; 
· Existe necessidade de substituição protética? Dentes remanescentes são capazes de suportar a carga adicional da prótese? Qual tipo de próte-
se é a mais indicada? Existe indicação de implante? 
TIPOS DE PROGNÓSTICO 
FAVORÁVEL 
· A condição periodontal pode ser controlada com o tratamento e a manutenção periodontal. 
· Perda de suporte periodontal é improvável de ocorrer. 
· A estabilidade periodontal é conseguida. 
QUESTIONÁVEL 
· A condição periodontal é influenciada por fatores locais e/ou sistêmicos que podem ou não ser controlados com o tratamento e a manutenção perio-
dontal; 
· A estabilidade periodontal pode ou não ocorrer. 
DESFAVORÁVEL 
· A condição periodontal é influenciada por fatores locais e/ou sistêmicos que não podem ser controlados com o tratamento e manutenção periodontal; 
· A estabilidade periodontal é improvável. 
IRRECUPERÁVEL 
 O dente deve ser extraído. 
As fases do tratamento são: exame, tratamento não cirúrgico, reavaliação (45 dias após), tratamento cirúrgico e manutenção. 
PROGNÓSTICO PROVISÓRIO 
 
 
 
 
 
 
CONTROLE DO 
BIOFILME
 
FASE I 
-
 
TRATAMENTO
 
RAR
 
 	
 
REMOÇÃO DE FA-	ANTIMICROBIANOS 
TORES 	RETENTIVOS 
E BIOFILME 	 
 	REAVALIAÇÃO (FASE I) - revisão do prognóstico 
 
 	
 FASE MANUTENÇÃO – 	FASE II – CIRÚRGICA 
Revisão do prognóstico 
 
 
CONCLUSÃO DO TRATA-
 	MENTO ATIVO – Revisão 	do prognóstico 
DIFICULDADES NO PROGNÓSTICO 
· Doença multifatorial, episódica; 
· Influência 	de 	vários 	fatores complexos; 
· Progressão da doença; 
· Indivíduos apresentam riscos diferentes; 
· Superfícies dentais são afetadas de forma variável. 
OBS: o prognóstico é provisório antes da fase I e o definitivo é após a fase I. 
 
FASE I – TRATAMENTO NÃO CIRÚRGICO 
 Raspagem supra e subgengival e alisamento radicular para retirada de fatores causais da doença. 
 A raspagem pode ser feita dividindo os dentes em quadrantes ou full mouth. Nesse último caso, é utilizado antimicrobiano, porque é feita muita manipulação tecidual. 
OBS: em bolsas profundas, a PS reduz de forma limitada. Então, quanto maior a bolsa, pior é o resultado da fase I. 
 Após a reavaliação em 45 dias é que se decide se o paciente vai para a manutenção ou para a fase II. 
São parâmetros clínicos de sucesso da terapia periodontal a eliminação ou redução dos sinais de inflamação, a estabilidade dos níveis de inserção e controle do biofilme. 
OBS: sinais da inflamação – profundidade de sondagem, sangramento e secreção purulenta. 
Bolsas 	ativas 	sem 	resposta favorável ao tratamento não cirúrgico têm indicação de cirurgia. 
OS PRINCÍPIOS GERAIS DA CIRURGIA PERIODONTAL 
 A fase cirúrgica da terapia periodontal possui os seguintes objetivos principais: melhorar o prognóstico dos dentes e seus substitutos e melhorar a estética. 
 Com a fase II da terapia periodontal, queremos eliminar as alterações patológicas nas paredes da bolsa, criar um estado estável de fácil manutenção e, se possível, promover regeneração periodontal. 
 Para preencher esses objetivos, as técnicas cirúrgicas: 
1. Aumentam o acesso às superfícies radiculares, tornando possível a remoção de todos os agentes irritantes; 
2. Reduzem ou eliminam a profundidade da bolsa periodontal, tornando possível para o paciente a manutenção das superfícies; 
3. Remodelam os tecidos moles e duros a fim de se obter uma topografia harmoniosa. 
OBS: terapia cirúrgica resulta em maior redução da PS e maior PI. Sempre ocorre algum grau de recidiva na PS em algum sítio tratado. 
INDICAÇÕES DA CIRURGIA PERIODONTAL (sempre tentando preservar o elemento dental) 
· Acesso para RAR; 
· Correção de defeitos morfológicos: estabelecer morfologia dentogengival adequada; 
· Preparação pré-protética; 
· Redução da profundidade da bolsa periodontal; 
· Correções de aberrações gengivais grosseiras; 
· Regeneração da inserção perdida; 
· Preparação para implante. 
	CONTRA-INDICAÇÕES 	(solicitar 	risco 
cirúrgico) 
· Cooperação ineficiente do paciente; 
· Doenças cardiovasculares; 
· Discrasia sanguínea;  Distúrbio hormonal; 	
· Distúrbio neurológico; 
· Contra-indicação 	absoluta: 	agranulocitose. 
MÉTODOS DE ELIMINAÇÃO DE BOLSA 
· Técnicas regenerativas; 
· Ressecção dentária: rizectomia, exodontia. 
PAREDE MOLE DA BOLSA 
		 	
 	 
RETRAÇÃO 	REMOÇÃO 	DESLOCAMEN-
PARA RAR 	 	CIRÚRGICA 	TO APICAL 
 Na reparação clínica espera-se uma diminuição da profundidade de sondagem, ganho clínico de inserção e recessão gengival. Na reparação histológica espera-se um epitélio juncional longo, inserção conjuntiva longa e regeneração cirurgia a retalho. 
CIRURGIAS À RETALHO 
PRÉ-REQUISITOS 
· RAR; 
· Controle de placa pelo paciente;  Período de reavaliação. 
 
OBJETIVOS 
· Acesso para a RAR; 
· Reduzir a profundidade de bolsa periodontal – resecção da parede; 
· Exposição da área para procedimentos regenerativos. 
OBS: objetivo do tratamento cirúrgico é paralisar a doença e dar condições para o paciente de higienização. Acesso para desintoxicar a raiz do dente e, durante a cicatrização, colocar o sulco gengival em condições de ser higienizado pelo paciente. 
 	As cirurgias periodontais são divididas em cirurgias ressectivas e as conservadoras. Nas cirurgias ressectivas se tira mais tecido. 
RESSECTIVAS 
· Gengivectomia; 
· Retalho sem acerto ósseo; 
· Retalho com osteoplastia; 
· Ressecção dentária (hemissecção e rizectomia). 
CONSERVADORAS 
 ENAP (procedimento excisional para nova inserção); 
 Widman modificado. CLASSIFICAÇÃO DOS RETALHOS 
1. Quanto à espessura: 
· Total ou mucoperiósteo: todo tecido mole, incluindo o periósteo, é deslocado para expor o osso subjacente; 
· Parcial ou dividido: inclui somente o epitélio e uma camada de tecido conjuntivo subjacente. O osso permanece coberto. 
2. Quanto à direção do deslocamento: 
· Reposicionado: o retalho é retornado e suturado na sua posição original; 
· Deslocado: apicalmente, co-
ronalmente ou lateralmente. 
TÉCNICAS CONSERVADORAS 
ENAP 
“curetagem subgengival com bisturi” 
 Essa técnica é indicada para a região anterior e para bolsas rasas, pois quase não causa recessão – bolsas supraósseas em região anterior que requer conservação de tecido gengival. 
 Não é indicada para bolsas infraósseas profundas e defeitos ósseos que requerem excelente visualização. 
VANTAGENS 
· Perda tecidual mínima; 
· Pode ser realizada com faixa mínima de gengiva inserida e ceratinizada; 
· Bom potencial de cicatrização por primeira intenção. 
DESVANTAGENS 
· Visão limitada; 
· Não aplicável em bolsas profundas e irregulares. 
 
WIDMAN MODIFICADO 
 Essa técnica é indicada para bolsas de rasas a médias e promove bons resultados estéticos. 
 Nãohá intenção de reduzir por secção a profundidade da bolsa e causa mínimo trauma de conjuntivo e de tecido ósseo. 
 	Nessa técnica o retalho não é 
deslocado apicalmente, não se é utilizado incisões relaxantes e não se preocupa em restaurar o contorno ósseo. 
INCISÕES 
 Para tomar a decisão do tipo de incisão deve-se levar em consideração: 
1. Observar a faixa de tecido ceratinizado; 
2. Localização: região anterior ou posterior; 
3. Objetivo da cirurgia; 4. Tipo de perda óssea. 
OBS: a diferença entre as técnicas está na localização da primeira incisão. Quanto mais conservadora a técnica, menos tecido é retirando, consequentemente, menos recessão gengival. 
Na técnica ENAP, a primeira incisão é feita na vertente interna do sulco gengival (parede mole da bolsa internamente). 
Na técnica de Widman modificado, essa incisão é feita 1 a 1,5mm do bordo da gengiva. 
1. Incisão primária; 
	2. Deslocamento do retalho; 	a restauração de um contorno gengival 
3. Incisão secundária: intrasulcular; 	fisiológico. 
4. Incisão tericária: interproximal; 
5. Curetagem: raspagem e alisa- OBJETIVOS mento radicular  Redução ou eliminação da bolsa 
6. Sutura. 	periodontal em presença de 
ampla faixa de tecido ceratiniza-
CICATRIZAÇÃO 
do; 
· 1ª intenção; 	 Estética (gengivoplastia); 
· 2ª intenção; 	 Recontorno gengival adequado. 
	 	TÉCNICAS 
1º DIA – formação 	1/3º DIA – migração 
do coágulo 	 		epitelial 	 Cirúrgica (gengivótomo, eletro-
	 
15º DIA – clinicamente normal 	 	
	7º DIA – adesão epitelial e formação do tecido de granu-
	TÉCNICA CIRÚRGICA 
1. Marcação das bolsas; 
2. Incisão a 45 graus com o longo eixo do dente 1mm abaixo da 
dos); 
 
· Laser. 
	 lação 	marcação (kirkland); 
 3. Incisão interproximal (orban); 
gival epitelizado, 		normal 
aumento das fibras 
 
GENGIVECTOMIA 
 É a ressecção ou excisão de tecido mole ou parede gengival de uma bolsa periodontal verdadeira. 
 Pela remoção da parede da bolsa, a gengivectomia fornece visibilidade e acessibilidade para uma completa remoção do cálculo e o completo alisamento das raízes. Isto cria um ambiente favorável para a cicatrização gengival e 
	30º DIA 	 – sulco gen-
	50º DIA – conjuntivo 
	4. Remoção do tecido; 
5. Raspagem e alisamento tecidual; 
6. Aplainamento 	tecidual 	(kirkland); 
7. Hemostasia (colocação do cimento cirúrgico). 
A incisão pode ser direta ou segmentada. 
 O objetivo é recontornar a gengiva em ausência de bolsas periodontais. 
TÉCNICAS 
· Similar à técnica da gengivectomia; 
· Gengivótomos; 
· Bisturis; 
· Pedras rotatórias (brocas);  Eletrodos. 
É imprescindível ter ampla faixa de tecido ceratinizado para realizar a gengivoplastia. Também é necessário ter 3mm do limite amelocementário à crista óssea. 
CICATRIZAÇÃO 
 Ocorre a formação de um coágulo na superfície, um processo de inflamação aguda com necrose superficial no tecido subjacente e a substituição desse coágulo por um tecido de granulação. 
 A cicatrização é por segunda intenção. 
· No início da cicatrização há um aumento do fluxo do sulco gengival e no fim há a diminuição; 
· Epitelização da superfície: 5 a 14 dias; 
· Reparação epitelial completa: 1 mês; 
· Reparação conjuntiva completa: 
7 semanas. 
	GENGIVOPLASTIA 
	
	FRENECTOMIA 
 A frenectomia refere-se a remoção completa do freio incluindo sua inserção ao osso subjacente. A frenotomia não remove a inserção ao osso. 
 Essa cirurgia é feita quando o freio está inserido muito próximo da margem gengival. 
TÉCNICA 
· Anestesia a distância; 
· Apreensão do freio com pinça hemostática curva;  Incisão: 
· contorno da face superior 
(gengival); 
· contorno da face inferior 
(lábio); 
· remoção da porção triangular incisada; 
· incisão horizontal; 
· Sutura; 
· Colocação do cimento cirúrgico;  Remoção da sutura (7 dias). 
CIRURGIAS MUCOGENGIVAIS 
 As cirurgias mucogengivais são feitas basicamente para recobrimento de recessões e para aumento de área ceratinizada. 
TÉCNICAS PARA O AUMENTO DE GENGIVA CERATINIZADA 
· Enxerto gengival livre – apical à recessão; 
· Enxerto de tecido conjuntivo livre; 
· Reposição apical de retalho. 
TÉCNICAS PARA COBERTURA RADICULAR 
· Enxerto gengival livre – coronal à recessão; 
· Retalho posicionado lateralmente; 
· Retalho posicionado corolamente; 
· Enxerto de tecido conjuntivo;  Combinação de técnicas. 
CLASSIFICAÇÃO DE MILLER 
(classificação de recessão gengival) 
CLASSE I 
 A recessão não atinge a linha mucogengival e não há perda de tecido proximal. Ótima previsibilidade de cobertura. 
CLASSE II 
 A recessão atinge a linha mucogengival, mas não há perda de tecido proximal. Ótima previsibilidade de cobertura. 
CLASSE III 
 A recessão atinge a linha mucogengival, existe perda de tecido proximal ou má posição dental. Previsibilidade cobertura comprometida. 
CLASSE IV 
 A recessão atinge a linha mucogengival, existe perda de tecido proximal (ósseo e tecido mole) ou má posição dental. Previsibilidade de cobertura severamente comprometida. 
OBS: a faixa de tecido ceratinizado (FCT) vai da linha mucogengival a margem gengival e a faixa de gengiva inserida (FGI) é a FTC menos a profundidade de sondagem. 
CIRURGIA DE FENESTRAÇÃO PERIÓSTEA 
(aprofundamento de vestíbulo) 
TÉCNICA 
1. Incisão horizontal na linha mucogengival, delimitando a área; 
2. Retalho dividido (deixa o periósteo); 
3. Incisões verticais além da linha mucogengival (relaxantes); 
4. Criação de um leito periosteal imóvel; 
5. Fenestração do periósteo; 
6. Sutura mucoperióstea abaixo da área fenestrada. 
O objetivo de fenestrar o periósteo é expor o osso na base do retalho, para retardar a cicatrização que vem da mucosa, para que as células da gengiva povoem o leito periosteal e aumente o tecido ceratinizado. 
OBS: é uma técnica que não tem muita previsibilidade. 
ENXERTO GENGIVAL LIVRE 
(1963 – enxergo gengival autógeno) 
É a técnica de escolha quando se quer aumentar a faixa de tecido ceratinizado, pois é a que tem melhor previsibilidade. 
Pode ser utilizada também para recobrimento radicular, porém, neste caso, a previsibilidade não é boa. 
O preparo do leito receptor é igual ao da cirurgia de fenestração perióstea: 
1. Incisão horizontal na linha mucogengival, delimitando a área; 
2. Retalho dividido (deixa o periósteo); 
3. Incisões verticais além da linha mucogengival (relaxantes); 
4. Criação de um leito periosteal imóvel; 
5. Fenestração do periósteo; 
6. Sutura mucoperióstea abaixo da área fenestrada. 
7. Hemostasia – pressão com gaze e soro fisiológico. 
ÁREA DOADORA 
· Disponibilidade de tecido mole: observar a profundidade e comprimento do palato; 
· Região de mesial de 2ªMS até 2ªPMS (fora das rugosidades palatinas); 
· Profundidade de 1,5mm (correspondente ao bisel da lâmina 15) – para pegar epitélio e um pouco de tecido conjuntivo; 
· Sutura em X sem muita tensão e coloca cimento cirúrgico. 
Faça a incisão contornando a área a ser retirada. Com uma pinça, segure uma das pontas e vá soltando o enxerto aos poucos com a lâmina de bisturi. 
SUTURA DO ENXERTO 
· Pontos isolados; 
· Pontos compressivos (para comprimir o enxerto no periósteo); 
· Testar sempre a mobilidade – não deve ser móvel; 
· Compressão do enxerto contra o leito: para diminuir o coágulo entre o enxerto e o periósteo; 
· Proteção do enxerto com uma lâmina de papel laminado;  Cimento cirúrgico. 
RETALHO DESLOCADO CORONALMENTE 
· Técnica de primeira escolha para recessões isoladas. 
· Pouco complexa e bem tolerada pelos pacientes; 
· Necessidade de tecido ceratinizado apical à exposição radicular: 5mm de tecido; 
· A altura da recessão não deve ser muito maior que a altura da papila. 
TÉCNICA 
· Desepitelização da papila distal e mesial; 
· Incisões relaxantes para além da linha mucogengival; 
· Incisão intrasulcular; 
· O retalho é descolado de forma romba: retalho dividido – com periósteo até a recessão. 
 
A área que vai cobrir a recessão deve vir sobre ela juntamente com periósteo (para ter periósteo sobre a raiz do dente). Quando passa a recessão, o retalho é dividido. 
Deve ser feita a raspagem e alisamento radicular na área em queestava exposta ao meio oral. 
 O retalho deve ser suturado mais abaixo, pois ao cicatrizar há uma contração. 
OBS: a recessão cirúrgica é sempre maior do que a clínica. 
ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO LIVRE 
É uma técnica utilizada para aumento da faixa de tecido ceratinizado. Não é tão previsível, pois o enxerto contrai muito, porém promove um bom resultado estético. 
A técnica é a mesma do enxerto gengival livre, mas somente o tecido conjuntivo é retirado e suturado. 
Para retirar somente o tecido conjuntivo, faz-se uma incisão no palato e uma incisão relaxante que vai até o osso (em forma de L ou U), disseca internamente e retira só o conjuntivo. A quantidade retirada vai depender da espessura do palato do paciente. 
· Região de molares: tecido conjuntivo mais fibroso (área de escolha) 
· Região de pré-molares: tecido conjuntivo mais volumoso. 
DESLIZE LATERAL DE RETALHO 
 Será feito um retalho e ele será deslocado lateralmente para cobrir uma recessão isolada ou para aumento de recido ceratinizado. 
PRÉ-REQUISITOS 
· Faixa suficiente de tecido ceratinizado na área doadora; 
· Espessura de tecido a ser deslocado; 
· Presença de deiscências e/ou fenestrações ósseas. 
TÉCNICA – ÁREA RECEPTORA 
· Incisão circundando a recessão com exposição do conjuntivo até o periósteo – mesma inclinação: 
· Primeiro faz-se a desepitelização 3mm além da recessão e da linha mucogengival; 
· Depois faz-se a incisão intrasulcular, do outro lado. 
· Incisões convergentes para o fundo de saco do vestíbulo passando da linha mucogengival. 
ÁREA DOADORA 
· Incisão na margem gengival ou 3mm acima; 
· Incisão relaxante – além da linha mucogengival; 
· Retalho total ou dividido: vai depender da espessura do tecido. 
OBS: é preferível fazer a incisão 3mm acima da margem gengival, para conservar o tecido ceratinizado da área doadora. 
 Antes de levar o retalho para a área receptora deve-se fazer RAR. 
 O retalho que ficará sobre a raiz do dente deve ser total e o restante pode ser dividido, pois estará sobre uma região não vascularizada. 
OBS: a cicatrização da área doadora é por segunda intenção e a da área receptora é por primeira. 
 	Umas das vantagens dessa técnica é o retalho ser pediculado, ou seja, ele é vascularizado. Além disso, não é necessária a retirada de enxerto do palato, 	dando 	maior 	conforto 	pósoperatório para o paciente. 
ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO 
(Técnica de Bruno) 
Essa técnica pode ser utilizada em recessões isoladas ou múltiplas. Ela permite um excelente resultado estético. 
OBS: um “saco” é criado, para a inserção do enxerto conjuntivo. 
TÉCNICA 
· Incisões horizontais nas papilas, seguindo a altura do limite amelocementário; 
· Incisão intrasulcular no dente com a recessão. 
· Retalho dividido: lâmina paralela ao longo eixo do dente – cuidado para não fenestrar a linha mucogengival. 
Parte do enxerto ficará em uma área vascularizada e outra parte em uma área não vascularizada, que é a área da recessão. Por causa disso, é de extrema importância que o enxerto se prolongue para a área vascularizada o dobro do tamanho da recessão. 
EX: se a recessão tem 3mm de largura, o enxerto deve se prolongar 6mm para cada lado. 
OBTENÇÃO DO ENXERTO 
· Incisão perpendicular à tábua óssea de 3 a 4 mm da margem 
gengival; 
· Incisões relaxantes em L ou U; 
· Incisões paralelas; 
· Sutura: compressão. 
Deve-se tomar cuidado com a artéria palatina maior ao retirar o enxerto. Ela fica localizada normalmente na região de maior curvatura do palato – dar 2 mm de segurança para não chegar tão próximo dessa área. 
 A área doadora deve ter no mínimo 3 mm de espessura e a melhor área para retirar tecido é a região entre o primeiro e o segundo molar (mais tecido fibroso) 
 A região de pré-molares é a área mais espessa, porém tem menos fibras. 
OBS: margem de segurança de 3 mm da margem gengival e 2 mm da artéria palatina. 
TÉCNICA DO ENXERTO DE TECIDO CON-
JUNTIVO + RETALHO DESLOCADO CO-
RONALMENTE 
(técnica de Lana) 
· Incisões horizontais na altura do limite amelocementário; 
· Duas incisões relaxantes; 
· Retalho dividido; 
· Deseptelização das papilas; 
· Colocação do enxerto; 
· Deslocamento do retalho coronalmente;  Sutura. 
CIRURGIAS REGENERATIVAS 
“cicatrização dirigida” 
 O coágulo formado durante a cicatrização pode ser colonizado por quatro tipos de células: do epitélio, do conjuntivo, do osso e do ligamento periodontal. 
 O ligamento periodontal possui células mesenquimais indiferenciadas, portanto, são essas as melhores células para povoar o coágulo. 
Normalmente as células epiteliais colonizam mais rapidamente o coágulo, por isso deve-se impedir essa colonização rápida, para isso, são utilizadas as membranas. 
FATORES QUE AFETAM A REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA 
1. Do paciente; 
2. Do defeito ósseo; 3. Da técnica de cicatrização. 
PACIENTE 
 O paciente deve ter ótimo controle de placa (menos que 24%) e não deve ser tabagista. Não deve ter nenhum processo agudo na área. 
Deve-se observar a espessura da gengiva no local. 
DEFEITO ÓSSEO 
 Deve-se observar a anatomia do defeito ósseo. 
 AMPLO ESTREITO 
 
 
Raso Profundo 
Raso Profundo
 
 	MAIOR PREVISIBILIDADE 
TÉCNICA DE CICATRIZAÇÃO 
· Desenho do retalho: o Incisões intrasulculares; 
o Incisões relaxantes distantes da membrana. 
· Colocação correta do material: o Condensação do enxerto; 
o Adaptação da Membrana. 
· Fechamento do retalho: o Evitar exposição do material do enxerto; 
o Evitar exposição e contaminação da membrana. 
OBS: sempre evitar a contaminação do biomaterial. 
 A incisão deve ser intrasulcular e 
as relaxantes devem ser mais distantes da área onde o biomaterial será colocado, para não ter perigo de expor esse material. 
TIPOS DE MEMBRANA 
· Sintéticas não reabsorvíveis: politetrafluoretinelo expandido (PTFe) – como ela não é reabsorvível, é necessário um segundo tempo de cirurgia para retirá-la; 
· Sintéticas reabsorvíveis: ácido poliglicólico e polilático; 
· Naturais: colágeno xenógeno e matriz alógena. 
COMPORTAMENTO BIOLÓGICO DOS BIOMATERIAIS 
 Existem três possibilidades de atuação do material. Cada material tem sua característica própria. 
· Osteogênese;  Osteoindução; 
· Osteocondução. 
OSTEOGÊNESE 
· Transferência de osteoblastos viáveis; 
· Estabelecimento de centros de formação óssea; 
· Osso autógeno do ilíaco - medulares. 
OSTEOINDUÇÃO 
· Indução a diferenciação de células mesenquimais em osteoblas-
tos; 
· Proteína morfogenética do osso 
(BMP); 
OSTEOCONDUÇÃO 
· Material de enxerto funciona como um arcabouço; 
· Migração de células percussoras de osteoblastos; 
· Osso alógeno,enxertos aloplástico. 
Após o procedimento, para dizer que houve regeneração, teria que ser feito um exame anatomopatológico, para saber se todos os três tecidos (osso, cemento e ligamento periodontal) foram criados. Clinicamente pode-se dizer que houve uma reparação. 
MATERIAIS DE PREENCHIMENTO 
	Tipo de enxerto 
	Origem 
	Exemplos 
	Auto-enxerto 
	Do próprio organismo 
	Cortical óssea, osso 
		
	
	esponjoso ou combinação. 
	Aloenxerto 
	Mesma espécie 
	DFDBA, FDBA 
	Xenoenxerto 
	Outra 	espécie 
	Colágeno, osso, hidroxiapatita 
	Enxerto aloplástico (sintético) 
	Químico 
	Carbonato de cálcio, biovidros, polímeros 
	CIRÚRGICO 
 
	NÃO CIRÚR-
GICO 
PROCEDIMENTOS BÁSICOS 
SEM INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO 
	 		
 
	GENGI-	RETALHO 
 
AUMENTO DE COROA CLÍNICA 
 O aumento de coroa clínica pode ser feito tanto quando há invasão do espaço biológico e tanto quando não há. 
INDICAÇÕES 
· Coroas clínicas curtas; 
· Cáries radiculares; 
· Preparos dentais preexistentes inadequados; 
· Fraturas cervicais ou sob a crista óssea; 
· Trepanação radicular; 
· Reabsorções radiculares; 
· Dentes curtos devido à erupção parcial. 
CRITÉRIOS DECISIVOS 
· Proporção coroa/raiz; 
· Posição do dente no arco; 
· Prognóstico do tratamento; 
· Valor estratégico do dente; 
· Considerações estéticas; 
· Grau de suporte periodontal adjacente; 
· Localização das furcas. 
	VECTOMIA 	 
 
 	 
	SEM OS-
TEOTOMIA 
	PROCEDIMENTOS 
BÁSICOS 
(RAR)EXTRUSÃO 
ORTODÔNTICA 
 
Muitas vezes, quando não há invasão do espaço biológico, mas há condição inflamatória e a gengiva está hiplerplasiada, somente uma RAR resolve o problema. Quando não, pode-se fazer uma gengivectomia ou retalho sem osteotomia. 
INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO 
	 	
 
CIRÚRGICO 	NÃO CIRÚR 	GICO 
 
RETALHO 
	SEM OS-	 	EXTRUSÃO 
	TEOTOMIA 	ORTO-
 
DÔNTICA 
 
As situações clínicas que comprometem o espaço biológico ou os tecidos supracristais necessitam de tratamento, obrigatoriamente. 
RETALHO POSICIONADO APICALMENTE 
· Sem osteoplastia (quando o espaço biológico está preservado); 
· Com osteoplastia (quando o espaço não está preservado). 
VANTAGENS 
· Possibilidade de preservar ou aumentar a faixa de gengiva inserida; 
· Redução ou erradicação da bolsa; 
· Possibilidade de controlar a posição do tecido. 
DESVANTAGENS 
· Quando com ressecção óssea: exposição radicular com maior sensibilidade; 
· Efeito estético pode ser adverso; 
· É possível que haja remoção excessiva de inserções clínicas. 
CONSIDERAÇÕES TÉCNICAS 
1. Incisão intrasulcular: para preservar a faixa de tecido ceratinizado; 
2. Incisão 	em 	bisel 	interno/invertido; 
3. Incisões relaxantes verticais (nem sempre são necessárias); 
4. Retalho de espessura total ou parcial – se quer aumentar a faixa de tecido ceratinizado ele deve ser parcial; 
5. Necessidade de recontorno ósseo (nem sempre é necessário) – quando é região anterior é importante, por causa da estética. 
PERIMPLANTITE 
A resposta inflamatória perimplantar é diferente da resposta da doença periodontal, pois os tecidos são outros. 
MUCOSITE PERIMPLANTITE 
 
 	IMPLANTE 
 ÓSSEOINTEGRADO 
 
SEM PERDA COM PERDA ÓSSEA ÓSSEA 
O implante está em contato direto com o osso, não há ligamento periodontal e nem inserção conjuntiva, por isso o mecanismo de defesa dos tecidos perimplantares é pior. A resposta inflamatória é pior, pois vem do osso, e a perda óssea ocorre de forma rápida. 
OBS: ao redor do implante não tem gengiva e sim um tecido perimplantar que pode ser ceratinizado ou não. 
O pré-requisito para a colocação de um implante é a faixa de tecido ceratinizado. É necessário ter tecido ceratinizado ao redor do corpo do implante. 
A perda óssea perimplantar pode acontecer por diversos motivos, como: 
· Trauma cirúrgico: para evitar, devem ser usadas brocas com bastante irrigação, pois não pode esquentar demais o osso, senão causa necrose. As brocas devem ser utilizadas em ordem crescente de diâmetro e devem ter bom poder de corte. 
· Sobrecarga oclusal: distribuição das forças; 
· Espaço biológico: deve ser respeitado; 
· Microfendas: diferença de adaptação entre o intermediário e a cabeça do implante. Essa fenda é colonizada por bactérias, por isso e deve tentar mantê-la longe do osso, pois ele tem baixo potencial de defesa. 
OBS: as perdas ósseas são verticais. 
 Deve-se tomar cuidado com a colocação do implante, para não deixar um sulco perimplantar muito profundo. O sulco profundo é colonizado por anaeróbias gram negativas e a higienização é dificultada. 
 A cabeça do implante deve ficar de 3mm a 5mm abaixo do limite amelocementário dos dentes vizinhos, para ter um sulco de tamanho adequado. CICATRIZAÇÃO PERIMPLANTAR 
 	Forma-se um coágulo e depois 
uma rede de fibrina com tecido de granulação. As células mesenquimais indiferenciadas do endósteo migram para a rede de fibrina e se diferenciam em osteoblastos. Assim, elas começam a proliferar e produzir matriz óssea sobre a superfície do implante. A partir daí, há o processo de calcificação dessa matriz e de remodelação óssea. 
OBS: com três dias já há migração de células e com seis dias já tem formação de osteóide e o remodelamento ósseo a partir de 21 dias. 
TRATAMENTO 
· Raspagem e polimento (terapia básica); 
· Cirurgia ressectiva; 
· Antibioticoterapia; 
· Cirurgia regenerativa. 
É muito mais difícil desintoxicar a superfície do implante. 
1. Remoção das bactérias no interior da bolsa; 
2. Descontaminação e condicionamento da superfície do implante; 
3. Redução / eliminação de sítios com plana independente da higiene oral (microfendas); 
4. Estabelecimento do controle de placa efetivo para não haver recontaminação; 
5. Regeneração óssea. 
PERIMPLANTITE CLASSE I 
 Pequena perda óssea horizontal com defeitos perimplantares mínimos. 
OBS: nesse caso não dá para fazer cirurgia regenerativa, porque a perda óssea é horizontal. 
 
 
 
REMOÇÃO DE FATORES LOCAIS 
 
MELHORA? 
		 	
	SIM 	 	 NÃO 
	 	
MANUTENÇÃO TERAPIA CIRÚRGICA 
TERAPIA CIRÚRGICA 
· Limpeza da superfície do implante; 
· Correção da topografia óssea; 
· Reposição apical de tecido mole; 
· Antibiótico adjunto: se necessário. 
PERIMPLANTITE CLASSE II 
 Perda óssea horizontal moderada com defeitos verticais isolados. 
1. Terapia inicial; 
2. Terapia cirúrgica (se necessário): é igual a terapia da fase I, porém com antibiótico associado - tetraciclina ou metronidazol. 
PERIMPLANTITE CLASE III 
 Perda óssea horizontal moderada a avançada com defeitos ósseos circulares. 
 A terapia básica sempre deve ser feita antes da fase cirúrgica. Nesse caso, é provável que só ela não resolva a perimplantite. 
 
 
TERAPIA CIRÚRGICA 
· Limpeza da superfície do implante; 
· Reposição apical do tecido mole; 
· Avaliar a possibilidade de regeneração óssea guiada; 
· Antibiótico: tetraciclina ou metronidazol. 
PERIMPLANTITE CLASSE IV 
 Perda óssea horizontal moderada a avançada com defeitos ósseos circunferenciais amplos. Perda de paredes ósseas. 
TERAPIA CIRÚRGICA 
· Limpeza da superfície do implante; 
· Eliminação da bolsa por meio de regeneração óssea guiada – osso autógeno; 
· Antibiótico: tetraciclina ou metronidazol. 
LESÃO DE FURCA 
 A progressão da doença periodontal, se não tratada, acaba resultando em perda de inserção suficiente para afetar a bifurcação ou trifurcação de dentes multirradiculares. 
O objetivo do tratamento periodontal é desintoxicar a raiz do dente, porém, na região da furca isso se torna muito mais difícil. 
 	A maior parte das furcas não é instrumentável, pois são estreitas e de difícil acesso. Muitas vezes o instrumento não alcança. 
 Os métodos de higiene realizados pelo paciente em casa podem não ser capazes de manter a região da furca livre de placa. 
DIAGNÓSTICO 
· Profundidade horizontal: grau I (sonda entra 3mm), II (sonda entra mais que 3mm) e III (sonda atravessa para o outro lado); 
· Profundidade vertical: A (0mm), B (até 3mm) e C (6mm). 
OBS: é preferível ter profundidade horizontal grau III do que a vertical de 6mm. 
FATORES DE RISCO ANATÔMICO 
· Tamanho do bulbo radicular 
(tronco radicular); 
· Projeções cervicais de esmalte 
(PCE);  Sulcos corono-radiculares;  Divergência radicular. 
BULBO RADICULAR 
 	O tronco radicular (ou bulbo 
radicular) é a distância do limite amelocementário até a entrada da furca. 
 Quanto menor for essa distância, maior risco de ter lesão de furca. Caso o sulco seja infectado, as bactérias já estão muito próximas da furca. Porém, o tratamento é mais fácil, pois a furca não está tão profunda. 
Quanto maior for o tronco, menor é probabilidade de se ter uma lesão de furca. Mas, se ela ocorrer, pior é o prognóstico, pois já vai ter perdido muita estrutura. 
 
PROJEÇÕES CERVICAIS DE ESMALTE 
 Acontece de 8 a 26% nos molares. Sendo a prevalência maior nos segundos molares superiores e inferiores. 
 O epitélio juncional se adere no esmalte e, se a projeção estiver próximo da furca, o epitélio estará aderido próximo também. Dessa forma, em qualquer bolsa, as bactérias já estarão praticamente na furca. 
· Grau I: a projeção de esmalte estende-se da junção esmaltecemento na direção da entrada da furca; 
· Grau II: a projeção de esmalte aproxima-se da entrada da furca, sem entrar, e, portanto, não há componente horizontal; 
· Grau III: a projeção de esmalte estende-se horizontalmente para dentro da furca. 
SULCOS CORONO-RADICULARES 
 	As bactérias se acumulam no 
sulco e o paciente não consegue higienizar. 
DIVERGÊNCIA, COMPRIMENTO E FORMARADICULAR 
 Raízes divergentes são melhores para o tratamento. Caso tenha alguma lesão de furca, é possível fazer uma rizectomia. 
 Se as raízes forem muito próximas ou unidas, a amputação se torna muito mais difícil. 
 Dentes com raízes curtas e tronco radicular longo podem ter perdido a maior parte do seu suporte no momento em que a furca tornou-se afetada. 
 Dentes com raízes longas e tronco radicular curto se mostram mais acessíveis ao tratamento, uma vez que há inserção remanescente suficiente para responder às demandas funcionais. 
POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO 
DIAGNÓSTICO 
 
TRATAMENTO BÁSICO / OSTEOPLASTIA 
 Depois do tratamento básico, existem algumas opções de tratamento cirúrgico: 
· Amputação radicular; 
· Hemissecção: divisão de um dente birradicular em duas porções separadas; 
· Tunilização (criação de um “túnel” – deixa a furca exposta); 
· Regeneração tecidual guiada; 
· Exodontia (com ou sem manutenção alveolar); 
· Retalho de Widman tradicional. 
O objetivo da terapia para os defeitos de furca são facilitar a manutenção, prevenir perda adicional de inserção e fechar os defeitos de furca. A seleção do modo terapêutico varia de acordo com o grau de envolvimento de furca, a extensão e a configuração da perda óssea. 
QUAL RAIZ DEVE SER REMOVIDA 
1. Remova a raiz que promova a eliminação da furca; 
2. Remova a raiz que apresenta maior perda óssea e de inserção; 
3. Remova a raiz que melhor contribuir para a eliminação de problemas periodontais em dentes adjacentes; 
4. Remova a raiz que apresenta o maior número de problemas anatômicos; 
5. Remova a raiz que menos complicará a manutenção periodontal futura. 
 
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