PERIO 2

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<p>Prof. Me. Hugo Angelo</p><p>Periodontia II</p><p>CIRURGIA A RETALHO</p><p>Os principais objetivos dos procedimentos a retalhos:</p><p>Facilitar o desbridamento das superfícies radiculares, bem como a remoção do epitélio da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado;</p><p>Eliminar bolsas profundas (retalho original de Widman e retalho de Neumann);</p><p>Causar um trauma mínimo ao tecidos periodontais e reduzir o desconforto ao paciente.</p><p>RETALHO ORIGINAL DE WIDMAN</p><p>Técnica</p><p>Incisões liberadoras verticais são feitas primeiramente para demarcar a área a ser operada;</p><p>Dois dentes adjacentes à área a ser operada;</p><p>As duas incisões liberadoras são unidas por uma incisão gengival;</p><p>Um retalho mucoperiósteo é elevado para expor pelo menos 2 a 3 mm do osso alveolar marginal;</p><p>O colarinho de gengiva inflamada em torno dos dentes é removido com curetas e as superfícies radiculares expostas são cuidadosamente instrumentadas;</p><p>Recomendado um recontorno ósseo com o objetivo de obter uma forma anatômica ideal do osso alveolar subjacente.</p><p>Técnica</p><p>Após o desbridamento cuidadoso dos dentes na área cirúrgica, os retalhos vestibular e lingual são reposicionados e mantidos na posição por suturas interproximais;</p><p>Posicionar a margem do tecido gengival no nível da crista óssea alveolar para que não haja bolsa remanescente.</p><p>RETALHO ORIGINAL DE WIDMAN</p><p>RETALHO DE NEUMANN</p><p>Técnica</p><p>Incisão intrassulcular é feita até a base da bolsa periodontal;</p><p>Toda a gengiva (e parte da mucosa alveolar) é elevada com um retalho mucoperiósteo;</p><p>Incisões liberadoras verticais são feitas para delimitar a área da cirurgia;</p><p>Remoção do epitélio da bolsa e tecido de granulação;</p><p>Superfícies radiculares desbridadas;</p><p>Quaisquer irregularidades da crista óssea alveolar são corrigidas;</p><p>Os retalhos são então ajustados para permitir tanto uma adaptação ideal aos dentes quanto uma cobertura apropriada do osso alveolar nas faces vestibulares e linguais e áreas interproximais.</p><p>CIRURGIA A RETALHO MODIFICADO - KIRKLAND</p><p>Técnica</p><p>Incisões de bolsa são feitas nas faces vestibular e lingual das áreas interproximais;</p><p>As incisões estendem-se nas direções mesial e distal;</p><p>A gengiva é retraída vestibular e lingualmente para a exposição das superfícies radiculares doentes que são cuidadosamente desbridadas;</p><p>Defeitos ósseos angulares são curetados, mas não há remoção óssea;</p><p>Após a eliminação do epitélio da bolsa e do tecido de granulação da face interna dos retalhos, eles são reposicionados na sua localização original e mantidos por suturas interproximais.</p><p>A cirurgia a retalho modificado não inclui:</p><p>(1) remoção substancial dos tecidos não inflamados;</p><p>(2) posicionamento apical da margem gengival.</p><p>Esse método poderia ser útil em regiões anteriores da dentição por motivos estéticos, pois as superfícies radiculares não ficam muito expostas;</p><p>Outra vantagem da cirurgia a retalho modificado é o potencial de regeneração óssea em defeitos infraósseos que frequentemente ocorrem, de acordo com Kirkland (1931).</p><p>CIRURGIA A RETALHO MODIFICADO - KIRKLAND</p><p>RETALHO POSICIONADO APICALMENTE</p><p>Manutenção de uma faixa adequada de gengiva inserida após a cirurgia estava agora sendo enfatizada.</p><p>Técnica</p><p>Uma incisão é feita em bisel invertido usando um bisturi com lâmina;</p><p>Incisões verticais relaxantes que se estendem até a mucosa alveolar (além da junção mucogengival);</p><p>Um retalho mucoperiósteo de espessura total, incluindo a gengiva vestibular/lingual e a mucosa alveolar, é afastado utilizando um descolador mucoperiosteal;</p><p>O colarinho marginal do tecido, incluindo o epitélio da bolsa e o tecido de granulação, é removido com curetas, e as superfícies radiculares expostas são cuidadosamente raspadas e alisadas</p><p>A crista óssea alveolar é recontornada com o objetivo de recuperar a forma normal da crista alveolar, mas em um nível mais apical;</p><p>A cirurgia óssea é feita usando brocas e/ou cinzéis para osso;</p><p>Após ajuste cuidadoso, o retalho vestibular/lingual é reposicionado na altura da crista óssea recentemente recontornada e mantido nessa posição</p><p>RETALHO POSICIONADO APICALMENTE</p><p>RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO</p><p>Também conhecida como técnica de raspagem a campo aberto;</p><p>Enquanto a técnica do retalho original de Widman incluía tanto o deslocamento apical do(s) retalho(s) como a restauração do contorno ósseo (eliminação dos defeitos ósseos) para a eliminação das bolsas, a técnica do retalho de Widman modificado não atendia a esses objetivos.</p><p>Técnica</p><p>Incisão inicial deve ser paralela ao longo eixo do dente e posicionada a cerca de 1 mm da margem gengival vestibular, a fim de separar adequadamente o epitélio da bolsa do retalho;</p><p>Se as bolsas na área vestibular forem < 2mm ou se considerações estéticas forem importantes, é feita uma incisão intrassulcular.</p><p>Retalhos totais vestibulares e palatinos de espessura total são cuidadosamente elevados com um descolador mucoperiosteal;</p><p>O rebatimento do retalho deve ser limitado para permitir a exposição de apenas alguns milímetros da crista óssea alveolar;</p><p>Para facilitar a separação delicada do colarinho do epitélio da bolsa e do tecido de granulação das superfícies radiculares, uma incisão intrassulcular é feita em torno dos dentes (segunda incisão) até a crista alveolar;</p><p>RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO</p><p>Uma terceira incisão, feita em direção horizontal e em um ponto próximo à crista óssea alveolar, separa o osso do colarinho de tecidos moles das superfícies radiculares;</p><p>O epitélio da bolsa e o tecido de granulação são removidos por meio de curetas. As raízes expostas são cuidadosamente raspadas e aplainadas, exceto uma área estreita, perto da crista óssea, na qual remanescentes das fibras de inserção podem ser preservados. Defeitos ósseos angulares são cuidadosamente curetados</p><p>Após a curetagem, os retalhos são aparados e ajustados ao osso alveolar para obter uma completa cobertura do osso interproximal;</p><p>Se essa adaptação não puder ser obtida por meio do recontorno dos tecidos moles, alguma quantidade de osso pode ser removida para facilitar a tão importante adaptação do retalho;</p><p>Os retalhos são suturados com pontos interdentais.</p><p>RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO</p><p>As principais vantagens da técnica do retalho de Widman modificado, segundo Ramfjord e Nissle (1974), em relação aos procedimentos descritos anteriormente, são:</p><p>Possibilidade de obter integração dos tecidos moles às superfícies radiculares;</p><p>O trauma mínimo ao qual ficam expostos o osso alveolar e o tecido conjuntivo;</p><p>Menor exposição das superfícies radiculares, o que, do ponto de vista estético, representa uma vantagem no tratamento das regiões anteriores.</p><p>RETALHO DE WIDMAN MODIFICADO</p><p>RETALHO PARA PRESERVAÇÃO DE PAPILA</p><p>A fim de preservar os tecidos moles interdentais para máxima cobertura após a intervenção cirúrgica envolvendo o tratamento de defeitos ósseos proximais;</p><p>Tratamento cirúrgico das regiões anteriores.</p><p>RETALHO PARA PRESERVAÇÃO DE PAPILA</p><p>Técnica</p><p>Iniciada por uma incisão intrassulcular nas faces vestibular e proximal dos dentes, mas sem fazer incisões através das papilas interdentais;</p><p>Uma incisão intrassulcular é feita pela face lingual/palatina dos dentes com uma incisão semilunar feita ao longo de cada área interdental;</p><p>Uma cureta ou bisturi interproximal é usado para liberar a papila interdental cuidadosamente do tecido duro subjacente;</p><p>Um retalho de espessura total é rebatido com um descolador periosteal nas superfícies vestibular e lingual;</p><p>As superfícies radiculares expostas são minuciosamente desbridadas, e os defeitos ósseos, cuidadosamente curetados;</p><p>Os retalhos são reposicionados e fixados usando sutura tipo colchoeiro.</p><p>PROCEDIMENTOS REGENERATIVOS</p><p>Abordagem cirúrgica específica obtendo uma quantidade significativa de nova inserção de tecido conjuntivo;</p><p>Enxerto ósseo, tais como: enxertos autógenos obtidos de locais extraorais ou intraorais; enxertos alogênicos; e enxerto de osso liofilizado não descalcificado/descalcificado ou procedimentos de “implante” empregando-se fosfato tricálcico de reabsorção</p><p>lenta e hidroxiapatita não reabsorvível.</p><p>SUTURAS</p><p>Os três tipos de sutura mais utilizados em cirurgia periodontal são:</p><p>Suturas interdentais interrompidas</p><p>Suturas suspensórias</p><p>Suturas contínuas.</p><p>SUTURA INTERDENTAL</p><p>Íntima adaptação interdental entre os retalhos vestibular e lingual com igual tensão nas duas unidades;</p><p>Não é recomendado quando os retalhos vestibular e lingual forem reposicionados em níveis diferentes.</p><p>SUTURA COLCHOEIRO MODIFICADA</p><p>Procedimentos regenerativos, os quais requerem, geralmente, um avanço coronal do retalho.</p><p>SUTURA SUSPENSÓRIA</p><p>Usada quando o procedimento cirúrgico é pouco extenso, e envolve somente a face vestibular ou lingual dos dentes;</p><p>Sutura escolhida quando os retalhos vestibular e lingual são reposicionados em níveis diferentes.</p><p>SUTURA CONTÍNUA</p><p>Frequentemente utilizada quando os retalhos envolvendo vários dentes precisam ser reposicionados apicalmente;</p><p>Quando os retalhos são elevados dos dois lados dos dentes, um retalho é fixado por vez em sua posição correta;</p><p>A sutura é iniciada pela face mesial/distal do retalho vestibular, passando a agulha através do retalho e da área interdental;</p><p>A sutura circunda a superfície lingual do dente e retorna à superfície vestibular através do espaço interdental;</p><p>O processo é repetido dente a dente, até que seja alcançada a extremidade distal/mesial do retalho;</p><p>A agulha é passada através do retalho lingual, com a sutura contornando o lado vestibular de cada dente e atravessando cada espaço interproximal;</p><p>Quando a sutura do retalho lingual estiver terminada e a agulha tiver sido levada de volta à região interdental inicial, o posicionamento dos retalhos é ajustado e mantido nos locais apropriados pelo fechamento da sutura;</p><p>Necessário apenas um nó.</p><p>LESÃO DE FURCA</p><p>CLASSIFICAÇÃO - HAMP ET AL. (1975)</p><p>Classe I: perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo 1/3 da largura do dente;</p><p>Classe II: perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo 1/3 da largura do dente, mas não envolvendo toda a largura da área de furca;</p><p>Classe III: destruição horizontal de um lado a outro dos tecidos de suporte na área de furca.</p><p>CLASSIFICAÇÃO - GLICKMAN (1958)*</p><p>GRAU I : pequena perda óssea, osso interradicular intacto;</p><p>GRAU II : perda óssea interradicular é visível radiograficamente;</p><p>GRAU III : completa perda de osso interradicular e radiograficamente nota-se área radiolúcida triangular, furca não é visível clinicamente;</p><p>GRAU IV : similar ao grau III, porém com recessão gengival tornando a furca visível clinicamente.</p><p>LESÃO DE FURCA - TRATAMENTO</p><p>Classe I: raspagem e alisamento radiculares e plastia de furca;</p><p>LESÃO DE FURCA - TRATAMENTO</p><p>Classe II: plastia de furca; tunelização; ressecção radicular; extração dentária; regeneração tecidual guiada nos molares inferiores.</p><p>Lesão de furca - Tratamento</p><p>Classe III: tunelização; ressecção radicular; extração dentária.</p><p>REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA (RTG)</p><p>Indicada para dentes com envolvimento de furca classe II em molares inferiores isolados;</p><p>Possui previsibilidade limitada devido aos seguintes fatores:</p><p>A morfologia do defeito periodontal, devido às características de uma lesão horizontal;</p><p>A formação de uma nova inserção dependente do crescimento coronal do tecido do ligamento periodontal;</p><p>A anatomia da furca dificultam a instrumentação e desbridamento adequados da superfície radicular exposta;</p><p>A variação da localização das margens de tecido mole durante as fases iniciais de cicatrização, com possível retração da margem do retalho e exposição precoce da membrana e do fórnix da furca.</p><p>REGENERAÇÃO TECIDUAL GUIADA (RTG)</p><p>A previsibilidade dos resultados desse tratamento melhora se, após a terapia com GTR:</p><p>O osso interproximal estiver próximo à CEJ da superfície proximal;</p><p>O desbridamento constante das superfícies radiculares expostas na área da furca;</p><p>For estabelecido um espaço entre o dente e o material da membrana, com um fechamento primário da ferida;</p><p>Um programa de controle de placa incluindo bochechos diários com solução de clorexidina e limpeza profissional semanal durante o primeiro mês e uma vez a cada 2 a 3 semanas por um período de, pelo menos, 6 meses de cicatrização após o procedimento cirúrgico.</p><p>PROTEÍNAS DA MATRIZ DO ESMALTE (EMDOGAIN®)</p><p>Emdogain® x RTG</p><p>Observa-se que as duas modalidades de tratamento resultaram em melhora clínica significativa, no entanto, o método com Emdogain apresentou:</p><p>Maior redução da profundidade dos defeitos;</p><p>Menos dor e edema pós-operatório;</p><p>Menos retração do tecido gengival.</p><p>RECESSÃO GENGIVAL – CAIRO ET AL. (2011)</p><p>Tipo 1 (RT1): recessão gengival sem perda de inserção interproximal. A junção amelo-cementária (JCE) interproximal não é clinicamente detectável nos aspectos mesial e distal do dente</p><p>Tipo 2 (RT2): recessão gengival associada à perda de inserção interproximal. A quantidade de perda de inserção interproximal (medida a partir da JCE interproximal até a profundidade do sulco interproximal/bolsa) é menor ou igual à perda de inserção vestibular (medida da JCE vestibular até a extremidade apical do sulco bucal/bolsa).</p><p>RECESSÃO GENGIVAL – CAIRO ET AL. (2011)</p><p>Tipo 3 (RT3): recessão gengival associada à perda de inserção interproximal. A quantidade de perda de inserção interproximal (medida a partir da JCE interproximal até a extremidade apical do sulco/bolsa) é maior do que a perda de inserção vestibular (medida a partir da JCE vestibular até a extremidade apical do sulco bucal/bolsa).</p><p>RECESSÃO GENGIVAL – CAIRO ET AL. (2011)</p><p>RECESSÃO GENGIVAL – MILLER (1985)</p><p>RECESSÃO GENGIVAL – MILLER (1985)</p><p>RECOBRIMENTO RADICULAR</p><p>Os procedimentos cirúrgicos usados no tratamento de defeitos de retração podem ser</p><p>classificados basicamente como:</p><p>Enxerto pediculado de tecido mole; e</p><p>Enxerto livre de tecido mole.</p><p>Os procedimentos de enxerto pediculado são – dependendo da direção da transferência –</p><p>agrupados como:</p><p>Procedimentos de retalho reposicionado ou rotacional (retalho reposicionado lateralmente, retalho de dupla papila, retalho posicionado obliquamente); e</p><p>Procedimentos de retalho avançado (retalho reposicionado coronalmente, retalho semilunar).</p><p>Os procedimentos de enxerto de tecido mole livre autógenos podem ser realizados como:</p><p>Enxerto epitelizado; ou</p><p>Enxerto de tecido conjuntivo subepitelial (enxerto não epitelizado)</p><p>RECOBRIMENTO RADICULAR</p><p>Livre de biofilme bacteriano;</p><p>A existência de uma restauração na raiz não impede a possibilidade de cobertura radicular, mas a restauração deve preferencialmente ser removida antes que a raiz seja recoberta com tecido mole;</p><p>O uso da desmineralização da superfície radicular parece importante não apenas para a retirada da smear layer, mas também para viabilizar a formação de uma nova inserção fibrosa por meio da exposição de fibrilas colágenas da matriz dentinária, permitindo, subsequentemente, a interdigitação dessas fibras com as fibras no tecido conjuntivo de cobertura.</p><p>RECOBRIMENTO RADICULAR</p><p>ENXERTO DE TECIDO MOLE PEDICULADO</p><p>Utiliza um retalho de espessura parcial reposicionado lateralmente para cobrir áreas com retração localizada.</p><p>ENXERTO DE TECIDO MOLE PEDICULADO</p><p>Modificação do procedimento de retalho rotacional é o retalho de dupla papila</p><p>RETALHO AVANÇADO</p><p>Retalho reposicionado coronalmente pode ser utilizado para cobertura radicular de um único dente, bem ou múltiplos dentes, desde que haja disponibilidade de tecido doador adequado</p><p>ENXERTO GENGIVAL LIVRE</p><p>ENXERTO DE TECIDO MOLE EPITELIZADO</p><p>Duas etapas:</p><p>1 – Enxerto colocado apicalmente à retração e, depois da cicatrização, é reposicionado coronalmente sobre a raiz;</p><p>2 - Única etapa, na qual o enxerto é colocado diretamente sobre a superfície radicular, sendo a última técnica a mais comumente utilizada.</p><p>ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO</p><p>Colocação de um enxerto diretamente sobre a exposição radicular e a mobilização de um retalho mucoso que será movido coronal ou lateralmente a fim de cobrir o enxerto</p><p>Para os tratamentos de retrações múltiplas adjacentes</p><p>Comparado ao enxerto epitelizado, o enxerto de tecido conjuntivo é preferível, pois a ferida palatina é menos invasiva e exibe melhor resultado estético.</p><p>A técnica cirúrgica utilizada é o retalho reposicionado coronalmente</p><p>Comparado ao enxerto epitelizado, o enxerto de tecido conjuntivo é preferível, pois a ferida palatina é menos invasiva e exibe melhor resultado estético.</p><p>A técnica cirúrgica utilizada é o retalho reposicionado coronalmente</p><p>ENXERTO DE TECIDO CONJUNTIVO</p><p>FATORES QUE INFLUENCIAM O GRAU DE COBERTURA RADICULAR</p><p>Fatores relacionados ao paciente:</p><p>Higiene oral precária após o procedimento;</p><p>Trauma de escovação;</p><p>Fumo</p><p>FATORES QUE INFLUENCIAM O GRAU DE COBERTURA RADICULAR</p><p>Fatores relacionados às áreas:</p><p>O nível de suporte interdental periodontal pode ser o fator mais importante para o desfecho do procedimento de cobertura radicular.</p><p>Obrigado!</p><p>image2.jpeg</p><p>image3.png</p><p>image4.png</p><p>image5.png</p><p>image6.png</p><p>image7.png</p><p>image8.png</p><p>image9.png</p><p>image10.png</p><p>image11.png</p><p>image12.png</p><p>image13.png</p><p>image14.png</p><p>image15.png</p><p>image16.png</p><p>image17.jpeg</p><p>image18.jpeg</p><p>image19.jpeg</p><p>image20.png</p><p>image21.png</p><p>image22.png</p><p>image23.png</p><p>image24.png</p><p>image25.png</p><p>image26.png</p><p>image27.png</p><p>image28.png</p><p>image29.png</p><p>image30.png</p><p>image31.jpeg</p><p>image32.png</p><p>image33.png</p><p>image34.png</p><p>image35.png</p><p>image36.png</p><p>image37.png</p><p>image38.jpeg</p><p>image39.jpeg</p><p>image40.png</p><p>image41.png</p><p>image42.png</p><p>image43.png</p><p>image44.png</p><p>image45.png</p><p>image46.png</p><p>image47.png</p><p>image48.png</p><p>image49.jpeg</p><p>image50.jpeg</p>