sangramento uterino anormal

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<p>11</p><p>Mauricio Kitamura</p><p>GINECOLOGIA</p><p>SANGRAMENTO</p><p>UTERINO ANORMAL</p><p>2</p><p>SUMÁRIO</p><p>SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3</p><p>1. Definição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3</p><p>2. Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5</p><p>3. Histologia do endométrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6</p><p>4. Palm Coein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7</p><p>5. Como começar a investigação em mulheres com sua em idade reprodutiva? . . . . . 7</p><p>5.1. Anamnese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7</p><p>5.2. Exame físico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7</p><p>5.3. Exames complementares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7</p><p>5.4. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7</p><p>PALM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9</p><p>1. Pólipo endometrial ou endocervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9</p><p>1.1. Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9</p><p>2. Adenomiose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10</p><p>2.1. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10</p><p>2.2. Diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10</p><p>2.3. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10</p><p>3. Leiomiomas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10</p><p>3.1. Classificação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11</p><p>3.2. Quadro clínico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12</p><p>3.3. Exames . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12</p><p>3.4. Tratamento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12</p><p>4. Malignidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>COEIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>1. Coagulopatia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>2. Disfunção ovulatória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13</p><p>3. Endometriais. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14</p><p>4. Iatrogênico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14</p><p>5. Não classificadas ainda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14</p><p>Mapa mental 1 . Tratamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15</p><p>Mapa mental 2 . Sangramento uterino anormal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16</p><p>Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17</p><p>Bibliografia consultada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17</p><p>Questões comentadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18</p><p>3</p><p>SANGRAMENTO</p><p>UTERINO ANORMAL</p><p>O QUE VOCÊ PRECISA SABER?</p><p>u PALM COEIN simboliza tudo! Lembrando-se da Palma da mão (PALM) e da Moeda (COEIN – coin com</p><p>um E a mais), você irá se lembrar de TODAS as causas de sangramento uterino anormal na menacme!</p><p>u Sempre excluir gestação como diagnóstico diferencial. Essa regra vale para a vida! Você vai se lembrar</p><p>de mim…</p><p>u Quando falamos das principais causas anatômicas, os leiomiomas são sempre os campeões das questões.</p><p>No entanto, lembre-se que somente a menor parte deles causa sintomas.</p><p>u Com relação ao tratamento da “fase aguda” do sangramento, pode ser igual em quase todos os casos!</p><p>1. DEFINIÇÃO</p><p>O que é considerado normal? Um ciclo menstrual</p><p>normal dura, em média, 28 dias, com uma variação</p><p>normal de mais ou menos 7 dias (variando de 21 a</p><p>35 dias). O fluxo menstrual dura de dois a seis dias.</p><p>O sangramento uterino anormal (SUA) é definido</p><p>como como sangramento – agudo ou crônico – pro-</p><p>veniente do corpo uterino, com anormalidade – seja</p><p>na sua regularidade, no volume, na frequência ou</p><p>na duração, em mulheres não grávidas.</p><p>BASES DA MEDICINA</p><p>Alguns termos foram utilizados para definir os tipos de</p><p>SUA. Pela Federação Internacional de Ginecologia e</p><p>Obstetrícia (FIGO), eles devem ser substituídos apenas</p><p>por sangramento uterino anormal. De qualquer forma,</p><p>colocarei aqui os termos pelos quais os tipos de SUA</p><p>ainda podem ser citados em algumas provas:</p><p>W Menorragia: caracterizada pelo aumento do volume</p><p>de sangue (> 80 mL), podendo haver coágulos e,</p><p>ocasionalmente, anemia.</p><p>W Hipermenorreia: aumento da duração do sangramento</p><p>(mais de 7 a 8 dias). Geralmente atribuída à insuficiên-</p><p>cia lútea ou folicular.</p><p>W Polimenorreia: diminuição do intervalo entre as mens-</p><p>truações (geralmente menor que 21 dias). Decorre</p><p>principalmente da insuficiência lútea ou anovulação.</p><p>W Metrorragia: sangramente sem ciclicidade, às vezes,</p><p>intermenstrual.</p><p>Essas formas caíram em desuso devido a dificuldade em</p><p>precisar detalhes do fluxo. Já se demonstrou que não há</p><p>muita concordância entre o que é referido pela paciente</p><p>e a realidade – por exemplo, a paciente pode referir fluxo</p><p>forte e, objetivamente, tratar-se de um fluxo considerado</p><p>normal – e vice-versa. Além disso, uma paciente que</p><p>durante grande parte da menacme teve um fluxo alterado</p><p>pode considerá-lo normal.</p><p>Como forma de precisar a avaliação do fluxo mens-</p><p>trual da mulher, foi criado um método de avaliação</p><p>que leva em consideração o tempo entre a troca</p><p>de absorventes, o tipo de absorvente usado e se</p><p>há coágulos no sangue menstrual.</p><p>Foi desenvol-</p><p>vido, a partir disso, um quadro denominado PBAC</p><p>(Pictorial Blood Assessment Chart). As pacientes</p><p>são, então, orientadas a registrar diariamente o</p><p>importância/prevalência</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>4</p><p>número de absorventes higiênicos ou tampões uti-</p><p>lizados, bem como se eles estão leves, moderados</p><p>ou intensamente saturados de sangue. Presença de</p><p>coágulos e seus tamanhos também são critérios</p><p>desse método.</p><p>Tabela 1. Avaliação do sangramento menstrual.</p><p>Nome:</p><p>Pontuação:</p><p>Data de início:</p><p>Dia:</p><p>Absorvente 1 2 3 4 5 6 7 8</p><p>Coágulos/vazamento</p><p>Tampão 1 2 3 4 5 6 7 8</p><p>Coágulos/Vazamento</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>5</p><p>Pontuação</p><p>• Um absorvente levemente manchado valerá 1 ponto.</p><p>• Um absorvente moderadamente manchado, 5 pontos.</p><p>• Um absorvente saturado de sangue valerá 20 pontos.</p><p>• Um tampão levemente manchado valerá 1 ponto.</p><p>• Um tampão moderadamente manchado, 5 pontos.</p><p>• Um tampão totalmente saturado valerá 10 pontos.</p><p>• Um coágulo de tamanho de:</p><p>⁃ 10p, marca 1 ponto;</p><p>⁃ 50p, marca 5 pontos; e</p><p>⁃ vazamento também marca 5 pontos.</p><p>Resultados</p><p>Depois de terminar o período, some suas pontuações. Uma pontuação de 100 ou mais pode indicar que você tem</p><p>menstruações abundantes e deve procurar conselho do seu médico. No entanto, se sua pontuação for inferior a 100 e</p><p>você tiver preocupações sobre seu período você deve sempre consultar o seu médico de família.</p><p>Fonte: Halimeh1.</p><p>2. EPIDEMIOLOGIA</p><p>O SUA afeta 30% das mulheres em idade reprodutiva,</p><p>atingindo até 50% daquelas na perimenopausa.</p><p>BASES DA MEDICINA</p><p>Vamos destrinchar aqui as principais causas em cada</p><p>faixa etária:</p><p>W Neonatal: alguns fetos podem ter seu endométrio esti-</p><p>mulado por estrogênio materno. Após o nascimento,</p><p>o suprimento desse estrogênio é cessado e então</p><p>ocorre uma descamação endometrial, levando a um</p><p>quadro de sangramento vaginal nas RN.</p><p>W Infância: qualquer sangramento anterior à menarca</p><p>deve ser tratado como achado anormal. Deve-se</p><p>determinar o local do sangramento para ter cer-</p><p>teza de que não se trata de um sangramento ure-</p><p>tral ou retal, que podem ser confundidos com san-</p><p>gramento vaginal. Nessa idade, a vagina – mais</p><p>que o útero – é a principal fonte de sangramento,</p><p>tendo a vulvovaginite como causa mais frequente.</p><p>Ainda, doenças dermatológicas, crescimento neo-</p><p>plásico (tumores raros, como o sarcoma botrioide/</p><p>rabdomiossarcoma, em que há o aparecimento de</p><p>uma massa vaginal do tipo “cacho de uva”; trauma por</p><p>acidente; abuso sexual; ou corpo estranho também</p><p>podem ser causas. Nessa idade, sangramento uterino</p><p>é causado principalmente por aumento nos níveis de</p><p>estrogênio. Puberdade precoce, ingestão exógena</p><p>acidental ou neoplasias ovarianas devem ser consi-</p><p>deradas. O exame pélvico é, portanto, necessário para</p><p>identificar a fonte de sangramento. Pode ser necessário</p><p>exame sob anestesia com ou sem vaginoscópio para</p><p>melhor avaliação.</p><p>W Adolescência: nessa faixa etária, com muito maior</p><p>frequência, as causas são anovulação e coagulopatias.</p><p>Neoplasias – como pólipos, leiomiomas e neoplasias</p><p>ovarianas – são menos comuns. No entando, a possi-</p><p>bilidade de gravidez, doenças sexualmente transmis-</p><p>síveis e violência sexual não pode ser menosprezada.</p><p>W Idade reprodutiva: problema frequente nessa idade.</p><p>Cerca de 1 em 20 mulheres em fase reprodutiva irá</p><p>se consultar devido ao SUA. Aumentam as taxas de</p><p>sangramento por gravidez e ISTs. O eixo hipotálamo-hi-</p><p>pófise-ovário amadurece e o sangramento anovulatório</p><p>passa a ocorrer menos frequentemente. Leiomiomas</p><p>e pólipos endometriais também aumentam com a</p><p>idade e não podem ser descartados como causa,</p><p>especialmente acima dos 30 anos.</p><p>W Período perimenopausa: é responsável por 70% de</p><p>todas as consultas ginecológicas nessa fase. Torna-se</p><p>frequente o SUA por anovulação por disfunção do eixo</p><p>hipotálamo-hipófise-ovário. Reduz-se também o risco</p><p>de sangramento por gravidez e doenças sexualmente</p><p>transmissíveis. No entanto, outras etiologias aumen-</p><p>tam em frequência, como as neoplasias benignas e</p><p>malignas.</p><p>W Pós-menopausa: o sangramento que ocorre após a</p><p>menopausa frequentemente é causado por doenças</p><p>benignas. Destacam-se as atrofias do endométrio e</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>6</p><p>da vagina, bem como pólipos endometriais benignos.</p><p>Neoplasias malignas, como o carcinoma de endomé-</p><p>trio, tornam-se mais frequentes. Menos comumente,</p><p>tumor ovariano produtor de estrogênio pode acarretar</p><p>hiperplasia endometrial que cursa com sangramento.</p><p>Neoplasias ulcerativas vulvar, vaginal e cervical tam-</p><p>bém são possíveis etiologias. É interessante, assim</p><p>como na fase pré-puberal, estabelecer corretamente</p><p>a fonte anatômica do sangramento.</p><p>3. HISTOLOGIA DO ENDOMÉTRIO</p><p>BASES DA MEDICINA</p><p>O endométrio é formado por duas camadas: a camada</p><p>basal e a camada funcional. A primeira é localizada abaixo</p><p>da camada funcional e está em contato com o miométrio.</p><p>Responde pouco a estímulos hormonais e funciona como</p><p>um reservatório para a renovação da camada funcional</p><p>após o desprendimento desta na menstruação. Já a</p><p>camada funcional reveste a cavidade uterina, alterando</p><p>suas características ao longo do ciclo e desprendendo-se</p><p>ao final dele.</p><p>Histologicamente, a camada funcional se apresenta</p><p>como endométrio superficial e plexo subepitelial capilar.</p><p>Há estroma e glândulas, bem como leucócitos entre-</p><p>meados.</p><p>O sangue alcança o útero via artérias uterinas e ovaria-</p><p>nas. A partir destas, formam-se artérias arqueadas, que</p><p>nutrem o miométrio. Das artérias arqueadas surgem as</p><p>artérias radiais, que se estendem na direção do endomé-</p><p>trio, fazendo ângulos retos com as artérias arqueadas.</p><p>As artérias radiais, então, formam as artérias basais e</p><p>espiraladas na transição do miométrio-endométrio. As</p><p>artérias basais nutrem a camada basal, respondendo</p><p>pouco a estímulos hormonais, e as artérias espiraladas</p><p>se estendem para nutrir a camada funcional e formar o</p><p>plexo capilar subepitelial.</p><p>Diversos mecanismos podem contribuir para o sangra-</p><p>mento uterino anormal. Desequilíbrios hormonais, como</p><p>disfunção lútea, fase folicular alongada curta ou alongada</p><p>e queda brusca dos níveis de estrogênio são causas</p><p>importantes do SUA. Problemas no eixo neuroendócrino,</p><p>da unidade hipotalâmico-hipofisária e de natureza idio-</p><p>pática também podem causar. Por fim, o SUA ainda pode</p><p>ocorrer por alteração na receptividade dos hormônios.</p><p>Figura 1. Ilustração das camadas do endométrio.</p><p>Fonte: Acervo Sanar.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>7</p><p>4. PALM COEIN</p><p>Regra mnemônica da FIGO para se lembrar de</p><p>TODAS as causas de SUA (esse acrônimo vai ser-</p><p>vir para todas as pacientes em idade reprodutiva,</p><p>excluindo somente as gestantes).</p><p>u PALM: lembrar da palma da mão. Referem-se</p><p>às causas estruturais de sangramento uterino:</p><p>Pólipos, Adenomiose, Leiomioma, Malignidade/</p><p>Hiperplasia.</p><p>u COEIN: lembrar de moeda (coin, com um “E” a</p><p>mais). Causas não estruturais: Coagulopatia,</p><p>disfunção Ovulatória, Endometriais, Iatrogênica,</p><p>Não classificadas ainda.</p><p>5. COMO COMEÇAR A</p><p>INVESTIGAÇÃO EM</p><p>MULHERES COM SUA EM</p><p>IDADE REPRODUTIVA?</p><p>5 .1 . ANAMNESE</p><p>Importante ter em mente um roteiro básico de</p><p>anamnese bem direcionado para o quadro.</p><p>Sempre válido avaliar se há a possibilidade de ges-</p><p>tação. Então, é fundamental saber a DUM (Data da</p><p>Última Menstruação), saber se a paciente tem ativi-</p><p>dade sexual e qual o método contraceptivo utilizado.</p><p>Importante avaliar como eram os ciclos menstruais</p><p>antes e como está o sangramento agora. Pode-se</p><p>questionar sobre o número de dias com sangra-</p><p>mento, fluxo, intervalo, número de absorventes.</p><p>O tempo de história também é importante. Trata-se</p><p>de sangramento agudo ou crônico?</p><p>Alguns outros sintomas devem ser pesquisados: dis-</p><p>menorreia, cansaço, fraqueza, aumento de volume</p><p>abdominal, sintomas de SOP, sinais de coagulopatias</p><p>(hematomas, epistaxe, gengivorragia).</p><p>Sobre antecedentes, deve-se pesquisar outras</p><p>comorbidades existentes e também as medica-</p><p>ções em uso (pílula, anticoagulantes, psiquiátricos).</p><p>5 .2 . EXAME FÍSICO</p><p>Não é porque estamos com um quadro ginecológico</p><p>que devemos nos esquecer de avaliar o estado geral</p><p>da paciente e seus sinais vitais. Lembre-se que</p><p>sangramentos intensos podem levar a quadros de</p><p>choque hemorrágico.</p><p>Para o exame mais específico:</p><p>u Abdome: avaliar massas pélvicas palpáveis, dor,</p><p>descompressão brusca, entre outros.</p><p>u Exame ginecológico especular: excluir lesões</p><p>em vagina e colo uterino, presença de coágulos,</p><p>sangramento ativo pelo orifício externo do colo.</p><p>u Toque vaginal: de preferência unidigital e bima-</p><p>nual para estimar volume uterino. Avaliar regiões</p><p>anexiais e se há presença dor.</p><p>u Outros: sinais de hiperandrogenismo, hemato-</p><p>mas etc.</p><p>5 .3 . EXAMES COMPLEMENTARES</p><p>u BHCG: descartar gestação nunca é demais!</p><p>u Hemograma completo: avaliar Hb/Ht, plaquetas.</p><p>u USG pélvico: 1º exame de imagem de nosso arse-</p><p>nal. Se a paciente já teve relação sexual, o ideal</p><p>é que seja feito por via transvaginal.</p><p>u Outros: coagulograma, TSH/T4 livre, prolactina,</p><p>exames laboratoriais para investigação de SOP;</p><p>outros exames de imagem (ressonância magné-</p><p>tica, por exemplo) e histeroscopia para avaliação</p><p>da cavidade endometrial.</p><p>5 .4 . TRATAMENTO</p><p>Deve ser sempre direcionado para o nosso diagnós-</p><p>tico! Atenção: está bem resumido e direcionado,</p><p>mas é muito importante!</p><p>Para controle do sangramento na fase aguda:</p><p>u Hormônios: pílulas combinadas, pílulas de pro-</p><p>gesterona ou estrogênio de forma isolada.</p><p>u Antifibrinolítico: ácido tranexâmico (impede a fi-</p><p>brinólise – coágulo se mantém por mais tempo).</p><p>u AINE (Anti-Inflamatório Não Esteroidal): ex.: áci-</p><p>do mefenâmico (inibe a produção de algumas</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>8</p><p>prostaglandinas endometriais, provocando dimi-</p><p>nuição do sangramento).</p><p>DICA  Lembre-se das contraindicações</p><p>ao uso de estrogênios! Estão lá no capítulo</p><p>"Planejamento familiar".</p><p>5 .4 .1 . Hormônios</p><p>u Estrogênio e progestagênio combinados: geral-</p><p>mente, os contraceptivos combinados monofá-</p><p>sicos são usados em esquemas cíclicos, com</p><p>pausas – podendo, no entanto, ser utilizados</p><p>continuamente.</p><p>Várias formulações estão disponíveis.</p><p>W Progestagênio isolado sistêmico: os progesta-</p><p>gênios promovem atrofia endometrial e atuam</p><p>contra a inflamação. Há diferentes formulações:</p><p>contínuo, cíclico, por via oral, injetável. O prin-</p><p>cipal efeito colateral, que atua como limitante,</p><p>é o sangramento inesperado (spotting).</p><p>Seu uso cíclico não é uma boa opção para o</p><p>tratamento do SUA, apresentando resultados</p><p>inferiores a diversas outras opções terapêuti-</p><p>cas. Sua indicação fica para o SUA por disfun-</p><p>ção ovulatória. Já o seu uso contínuo tem se</p><p>mostrado eficaz e benéfico para redução do</p><p>sangramento, gerando atrofia endometrial e</p><p>diminuindo a ação do estrogênio sobre a pro-</p><p>liferação do endométrio. É uma opção tanto</p><p>para mulheres anovulatórias, como para aque-</p><p>las com sangramento de causa endometrial.</p><p>u Sistema Intrauterino Liberador de Levonorges-</p><p>trel (SIU-LING): promove redução substancial no</p><p>volume do sangramento e tem melhor aceitação</p><p>devido ao tratamento prolongado e à menor ocor-</p><p>rência de efeitos adversos. Não é recomendado</p><p>se a cavidade uterina estiver irregular, por risco</p><p>de expulsão. Seu efeito colateral mais comum é</p><p>o sangramento inesperado nos primeiros 3 me-</p><p>ses de uso. Pode causar acne, aumento de oleo-</p><p>sidade na pele e até cistos simples ovarianos.</p><p>u Antifibrinolíticos: mulheres com fluxo menstrual</p><p>aumentado podem ter ativação do sistema fibri-</p><p>nolítico na menstruação, gerando degradação</p><p>do coágulo formado para conter o sangramen-</p><p>to. Logo, medicamentos que inibem a fibrinólise</p><p>contribuem para a redução do sangramento.</p><p>O ácido tranexâmico é frequentemente indicado,</p><p>sendo usado de 3 a 4 vezes por dia. Há disponi-</p><p>bilidade no mercado tanto por via endovenosa</p><p>como via oral.</p><p>u Anti-inflamatórios não esteroidais: esses medica-</p><p>mentos inibem a ciclooxigenase. O aumento da</p><p>inflamação endometrial se associa a maior fluxo</p><p>hemorrágico e menstrual, o que explica o uso de</p><p>anti-inflamatórios para conter o SUA.</p><p>O mais estudado é o ácido mefenâmico, com re-</p><p>dução de 25% a 50% do volume de sangramento.</p><p>Os efeitos colaterais mais frequentes são os gas-</p><p>trintestinais, não sendo indicados em mulheres</p><p>com histórico de úlcera.</p><p>Agora vamos analisar todas as causas de SUA.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>9</p><p>PALM</p><p>1. PÓLIPO ENDOMETRIAL</p><p>OU ENDOCERVICAL</p><p>São lesões de glândulas e estroma endometrial</p><p>projetadas na cavidade uterina.</p><p>Prevalência de 10% das mulheres, sendo maior em</p><p>pacientes com mais de 40 anos.</p><p>DIA A DIA MÉDICO</p><p>Muitas pacientes são assintomáticas.</p><p>Quando os sintomas aparecem, podem causar qua-</p><p>dros de SUA e até infertilidade (devido à distorção</p><p>da cavidade uterina).</p><p>A menor parte tem características malignas ou</p><p>atípicas (menos de 5%). Esse risco aumenta nas</p><p>mulheres pós-menopausadas e/ou com sangra-</p><p>mento uterino anormal.</p><p>Os pólipos endocervicais podem ser visualizados</p><p>ao exame especular. A lesão, na maioria das vezes,</p><p>pode ser retirada com auxílio de pinças adequadas</p><p>ambulatorialmente.</p><p>Para pólipos endometriais, USG pélvica transvagi-</p><p>nal fornece imagens sugestivas. A histeroscopia</p><p>diagnóstica (ambulatorial) pode ser realizada para</p><p>confirmar a presença do pólipo através de visua-</p><p>lização direta e magnificada de toda a cavidade</p><p>endometrial.</p><p>1 .1 . TRATAMENTO</p><p>A histeroscopia com ressecção do pólipo é o tra-</p><p>tamento padrão-ouro (peça encaminhada para</p><p>análise histológica). A curetagem uterina, por não</p><p>permitir a visualização da cavidade uterina ou do</p><p>pólipo, NÃO deve ser empregada.</p><p>Sobre a histeroscopia: esse procedimento é consi-</p><p>derado minimamente invasivo. Nele, o histeroscópio</p><p>entra pelo canal do colo do útero com o intuito de</p><p>avaliar a cavidade uterina por dentro. No mesmo</p><p>procedimento pode ser realizada a polipectomia</p><p>(retirada do pólipo). NÃO são realizadas incisões</p><p>no abdome da paciente.</p><p>Figura 2. Histeroscopia.</p><p>Fonte: Acervo do autor.</p><p>Figura 3. Pólipo visualizado pela histeroscopia.</p><p>Fonte: Acervo do autor.</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>10</p><p>Figura 4. Pólipo endometrial retirado por histeroscopia.</p><p>Fonte: Acervo do autor.</p><p>2. ADENOMIOSE</p><p>É definida pela presença de endométrio ectópico</p><p>localizado dentro do miométrio das paredes uterinas.</p><p>É como se fosse endometriose no corpo uterino!</p><p>(mas são doenças diferentes, ok!). A “semeadura”</p><p>dos focos endometriais muitas vezes ocorre em</p><p>cicatrizes prévias, de forma que é uma patologia</p><p>mais comum em mulheres com cesáreas ou outras</p><p>cirurgias uterinas (como miomectomias ou cure-</p><p>tagem). Tende a ter distribuição difusa pelo útero,</p><p>mas há casos de lesões focais.</p><p>2 .1 . QUADRO CLÍNICO</p><p>Pode ser assintomática.</p><p>Os sintomas mais comuns são sangramento uterino</p><p>anormal e dismenorreia (secundária). Outros sinto-</p><p>mas: dor pélvica crônica, dispareunia, infertilidade.</p><p>2 .1 .1 . Exame físico</p><p>Útero difusamente aumentado de tamanho (pode ser</p><p>difícil de perceber esse aumento ao toque vaginal),</p><p>podendo ser doloroso à palpação.</p><p>2 .2 . DIAGNÓSTICO</p><p>Diagnóstico definitivo somente por anatomopato-</p><p>lógico. Exames de imagem usualmente fornecem</p><p>apenas diagnóstico presuntivo.</p><p>2 .2 .1 . Exames</p><p>Exames de imagem que podem ser realizados:</p><p>USG ou RM.</p><p>Achados: aumento uterino difuso com miométrio</p><p>difusamente heterogêneo. Podem existir áreas</p><p>císticas dentro da parede do miométrio. A zona</p><p>juncional (entre miométrio e endométrio) pode</p><p>aparecer irregular e espessada.</p><p>DICA  A adenomiose é uma patologia ute-</p><p>rina associada ao aumento difuso global</p><p>do útero, causando dismenorreia e sangra-</p><p>mento uterino anormal.</p><p>2 .3 . TRATAMENTO</p><p>O tratamento definitivo da adenomiose é cirúrgico</p><p>(histerectomia). Mas nem todas as pacientes terão</p><p>essa indicação!!!</p><p>Pode-se fazer o manejo da sintomatologia utilizando</p><p>DIU de levonorgestrel (Mirena®), pílulas combinadas</p><p>ou de progestágenos isolados, AINEs ou até análo-</p><p>gos de GnRH. Como na endometriose, os sintomas</p><p>tendem a reduzir após a menopausa.</p><p>3. LEIOMIOMAS</p><p>Tumor benigno monoclonal</p><p>de células de músculo</p><p>liso do miométrio. Depende de hormônios para se</p><p>desenvolver (estrogênio e progesterona). Aparece</p><p>nas mulheres em idade reprodutiva e tende a diminuir</p><p>de tamanho nas pós-menopausadas.</p><p>De 70% a 80% das mulheres terão mioma ao longo</p><p>da vida. É mais comum em negras.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>11</p><p>A maior parte das pacientes é assintomática! Apenas</p><p>30% delas têm sintomas.</p><p>DIA A DIA MÉDICO</p><p>A maioria das pacientes com miomas é assintomática! E</p><p>a principal conduta para pacientes assintomáticas com</p><p>miomas pequenos é o seguimento clínico.</p><p>DICA  Essa situação é muito explorada</p><p>nas provas.</p><p>3 .1 . CLASSIFICAÇÃO</p><p>De acordo com a posição em relação às camadas</p><p>uterinas em que se encontram, os miomas podem</p><p>ser classificados em:</p><p>u Subseroso: é o mais “externo”, ficando abaixo</p><p>da serosa uterina (peritônio visceral do útero).</p><p>Geralmente é o menos sintomático. Quando há</p><p>sintomas, eles podem ser do tipo compressivos</p><p>(raros: insuficiência renal pós-renal por compres-</p><p>são ureteral, constipação intestinal).</p><p>u Intramural: fica no miométrio, mas pode ter com-</p><p>ponente subseroso e/ou submucoso. Pode levar</p><p>a quadros de SUA e dismenorreia.</p><p>u Submucoso: fica em íntimo contato com a cavi-</p><p>dade endometrial. É o mais sintomático, levan-</p><p>do a quadros de SUA. Por distorcer a cavidade</p><p>endometrial, também é associado a quadros de</p><p>infertilidade.</p><p>Figura 5. Classificação dos miomas pela FIGO.</p><p>Fonte: Acervo Sanar.</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>12</p><p>Outra classificação dos tipos de miomas em relação</p><p>à sua posição é a da FIGO (Federação Internacional</p><p>de Ginecologia e Obstetrícia). Apesar de, infeliz-</p><p>mente, ainda ser pouco utilizada, é ótima para nos</p><p>ajudar a definir possíveis condutas cirúrgicas.</p><p>DICA  Prestem atenção que, aqui, os sub-</p><p>mucosos são divididos em 3 tipos (0, 1 e 2).</p><p>Algumas provas recentes (e com banca</p><p>atualizada) têm cobrado essa classifica-</p><p>ção.</p><p>3 .2 . QUADRO CLÍNICO</p><p>Influenciado pela posição, pelo tamanho e pela</p><p>quantidade dos miomas.</p><p>O sangramento uterino anormal é o sintoma mais</p><p>comum.</p><p>Outros: dismenorreia, massa pélvica, infertilidade.</p><p>Sintomas urinários ou intestinais por compressão</p><p>dos miomas são mais raros.</p><p>3 .2 .1 . Exame físico</p><p>Útero aumentado ou normal (depende do tamanho</p><p>e da posição).</p><p>DIA A DIA MÉDICO</p><p>Uma paciente com quadro de SUA e um mioma submu-</p><p>coso de 2 cm terá exame físico normal.</p><p>3 .3 . EXAMES</p><p>USG pélvico (transvaginal) é fundamental para a</p><p>avaliação inicial.</p><p>Outros exames que podem ser solicitados: RM de</p><p>pelve, histeroscopia (para os miomas submucosos)</p><p>e a histerossonografia (exame pouco utilizado no</p><p>Brasil). A depender da intensidade do SUA, podemos</p><p>solicitar um hemograma.</p><p>3 .4 . TRATAMENTO</p><p>Deve ser individualizado e vai depender dos sinto-</p><p>mas, da localização, da idade e do desejo repro-</p><p>dutivo.</p><p>O tratamento clínico com hormônios (pílulas com-</p><p>binadas, progesterona), antifibrinolítico e/ou AINE</p><p>visam o controle do sangramento. Essas medidas</p><p>não reduzem o volume dos miomas e nem impedem</p><p>o seu crescimento!!!</p><p>A cirurgia pode ser realizada quando há falha de</p><p>tratamento clínico. Outras indicações seriam em</p><p>quadros de infertilidade.</p><p>DIA A DIA MÉDICO</p><p>A maior parte dos miomas NÃO tem indicação cirúrgica.</p><p>É importante avaliar se há desejo reprodutivo. Se sim,</p><p>deve-se ressecar apenas os miomas (miomectomia).</p><p>Se não há desejo, a histerectomia pode ser indicada.</p><p>A miomectomia pode ser realizada pelas vias: lapa-</p><p>rotômica, laparoscópica e histeroscópica.</p><p>A histerectomia pode ser realizada pelas vias: lapa-</p><p>rotômica, laparoscópica/robótica e vaginal.</p><p>A via de preferência acaba sendo escolhida com</p><p>base na experiência do cirurgião.</p><p>Figura 6. Útero miomatoso visto por laparoscopia.</p><p>Fonte: Acervo do autor.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>13</p><p>Figura 7. Útero com miomas (aspecto</p><p>final da histerectomia total).</p><p>Fonte: Acervo do autor.</p><p>DIA A DIA MÉDICO</p><p>O tratamento ideal para a maior parte dos miomas sub-</p><p>mucosos é por histeroscopia cirúrgica. É o tratamento</p><p>que geralmente se pede nas provas, mas, dependendo</p><p>do tamanho, pode se indicar abordagem laparoscópica/</p><p>laparotômica, com miomectomia ou histerectomia.</p><p>Outros tratamentos: análogos de GnRH, como gos-</p><p>serelina (simulam uma pseudomenopausa), podem</p><p>diminuir o volume dos miomas e, por reduzir o SUA,</p><p>tendem a melhorar os níveis de Hb/Htc, sendo medi-</p><p>camentos muito interessantes na rotina pré-opera-</p><p>tória de pacientes com anemias graves. Porém, o</p><p>estado de pseudomenopausa também gera muitos</p><p>sintomas e efeitos adversos, não sendo adequado</p><p>manter em uso prolongado.</p><p>Outro método realizado em centros especializados</p><p>é a embolização de artérias uterinas. Microesferas</p><p>são injetadas via radiologia intervencionista, com</p><p>o intuito de obstruir vasos que nutrem os miomas,</p><p>levando à isquemia e à necrose. Porém, podem levar</p><p>à falência ovariana prematura (parte da perfusão</p><p>ovariana advém de vasos uterinos).</p><p>4. MALIGNIDADE</p><p>Referem-se a hiperplasias de endométrio, câncer de</p><p>endométrio, leiomiosarcoma, estudados nas aulas</p><p>de ginecologia oncológica.</p><p>COEIN</p><p>Atenção: vale um adendo para o termo “sangramento</p><p>uterino disfuncional”. O termo vem sendo abando-</p><p>nado, mas, quando usado, refere-se aos quadros de</p><p>SUA em que nenhuma causa tenha sido encontrada.</p><p>Na classificação atual, geralmente enquadram-se</p><p>as causas O e E do COEIN.</p><p>1. COAGULOPATIA</p><p>Sintomas como epistaxe, gengivorragia e equimoses</p><p>devem levantar a suspeita de coagulopatias, sendo</p><p>a Doença de von Willebrand a mais comum delas</p><p>(o fator de von Willebrand – vWF – é necessário</p><p>para a agregação plaquetária). Esse diagnóstico</p><p>geralmente é realizado nos primeiros anos após a</p><p>menarca, que é o primeiro grande desafio para o</p><p>sistema de coagulação da mulher. Exames iniciais</p><p>incluem contagem de plaquetas, tempo de pro-</p><p>trombina, tempo de tromboplastia parcial ativada</p><p>e antígeno vWF.</p><p>Sangramento por uso de anticoagulantes também</p><p>entra nessa categoria.</p><p>2. DISFUNÇÃO OVULATÓRIA</p><p>Sangramento imprevisível no tempo e também no</p><p>fluxo.</p><p>Aqui entra a maior parte dos “sangramentos dis-</p><p>funcionais”.</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>14</p><p>Há uma ausência da produção cíclica e previsível</p><p>de progesterona pelo corpo lúteo.</p><p>Maior parte não tem uma causa bem definida.</p><p>Endocrinopatias podem ser causas dessa catego-</p><p>ria: SOP, hipotireoidismo, hiperprolactinemia. Além</p><p>delas: estresse, obesidade, anorexia, perda de peso,</p><p>atividade física excessiva.</p><p>Outros: extremos de idade, logo após a menarca</p><p>(imaturidade do eixo) e na transição menopausal,</p><p>drogas que agem no metabolismo da dopamina.</p><p>DICA  Um bom tratamento para a pacien-</p><p>te na perimenopausa e com sangramento</p><p>uterino anormal por ciclos anovulatórios é</p><p>a progesterona cíclica.</p><p>3. ENDOMETRIAIS</p><p>Desordem do endométrio, alterando mecanismos</p><p>que regulam a homeostase endometrial. Diminui-</p><p>ção da produção de vasoconstritores, aumento da</p><p>produção de vasodilatadores.</p><p>São alterações que não conseguimos diagnosticar</p><p>na prática do dia a dia.</p><p>4. IATROGÊNICO</p><p>Sangramento uterino anormal decorrente do uso de</p><p>anticoncepcionais hormonais orais (podem gerar</p><p>spotting, sangramentos imprevisíveis em borra de</p><p>café) e também após inserção de DIU (habitualmente</p><p>o DIU de cobre, mas pode ocorrer spotting com o</p><p>DIU hormonal de levonorgestrel).</p><p>DICA  O DIU de cobre está mais associa-</p><p>do ao sangramento uterino anormal e à</p><p>dismenorreia.</p><p>5. NÃO CLASSIFICADAS AINDA</p><p>Causas raras ou não bem definidas na literatura,</p><p>como malformação arteriovenosa uterina e hiper-</p><p>trofia miometrial.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>15</p><p>Mapa mental 1. Tratamento</p><p>PALM-COEIN</p><p>Progestagênio isolado</p><p>sistêmico</p><p>Pólipo</p><p>Tratamento</p><p>farmacológico</p><p>Adenomiose</p><p>(Pré) Malignidade</p><p>Leiomioma</p><p>Progestagênio oral</p><p>cíclico ou contínuo</p><p>Progestagênio injetável</p><p>Sistema Intrauterino Liberador</p><p>de Levonorgestrel (SIU-LING)</p><p>Antifibrinolíticos</p><p>AINES</p><p>Estrógeno e</p><p>progestagênio combinados</p><p>Abordado em</p><p>outro capítulo</p><p>Tratamento farmacológico</p><p>Sem resposta</p><p>Miomectomia</p><p>ou histerectomia</p><p>Histerectomia</p><p>Hormonioterapia</p><p>Polipectomia</p><p>histeroscópica</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>16</p><p>Mapa mental 2. Sangramento uterino anormal</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>PALM</p><p>(causas anatômicas)</p><p>Pólipo Coagulopatias Estrogênio</p><p>Adenomiose Ovulatórias Progesterona</p><p>Leiomioma Endometriose</p><p>(molecular)</p><p>Estrogênio +</p><p>Progesterona</p><p>Malignidade/</p><p>hiperplasia Iatrogenia</p><p>Não classificada</p><p>ainda</p><p>COEN</p><p>(não estruturais)</p><p>Menacme e excluir</p><p>gestação</p><p>Hormônios Anti-inflamatório</p><p>não esteroidalAntifibrinolítico</p><p>Tratamento</p><p>(fase aguda)</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>17</p><p>REFERÊNCIAS</p><p>1. Halimeh S. Menorrhagia and bleeding disorders in adoles-</p><p>cent females. Hamostaseologie. 2012;32(1):45-50. https://</p><p>doi.org/10.5482/ha-1181. PMID: 22127528.</p><p>BIBLIOGRAFIA CONSULTADA</p><p>Benetti-Pinto Cl, Rosa-E-Silva ACJS, Yeal Da, Soares Jr</p><p>JM. Abnormal uterine bleeding. Rev Bras Ginecol Obstet.</p><p>2017;39:358-68.</p><p>Higham JM, O’Brien PM, Shaw RW. Assessment of menstrual</p><p>blood loss using a pictorial chart. Br J Obstet Gynaecol.</p><p>1990;97(8):734-9.</p><p>Hoffman BL, et al. Ginecologia de Williams. 2. ed. Porto</p><p>Alegre: Artmed; 2014.</p><p>Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS, FIGO Working</p><p>Group on Menstrual Disorders. FIGO Classification System</p><p>(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in</p><p>nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet.</p><p>2011;113(1):3-13.</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>18</p><p>QUESTÕES COMENTADAS</p><p>Questão 1</p><p>(SELEÇÃO UNIFICADA – AMRIGS, AMB, ACM E AMMS – 2021) O</p><p>Sangramento Uterino Anormal (SUA) é motivo im-</p><p>portante de consultas ginecológicas e pode ser cau-</p><p>sado por etiologias diversas. São causas comuns</p><p>de SUA, EXCETO:</p><p>⮦ Pólipo endometrial.</p><p>⮧ Disfunção ovulatória.</p><p>⮨ Vaginites.</p><p>⮩ Adenomiose.</p><p>Questão 2</p><p>(HOSPITAL DE CÂNCER DE BARRETOS – SP – 2018) Sobre a</p><p>adenomiose, assinale a alternativa CORRETA:</p><p>⮦ O padrão-ouro no diagnóstico é a laparoscopia.</p><p>⮧ Os sintomas mais comuns são dismenorreia e</p><p>amenorreia.</p><p>⮨ É mais frequente em multíparas que em nulíparas.</p><p>⮩ É mais comum em pacientes na faixa dos 30</p><p>anos de idade.</p><p>Questão 3</p><p>(HOSPITAL CASA DE PORTUGAL – RJ – 2018) A. J. S., 44 anos</p><p>de idade, realiza, a pedido de seu ginecologista,</p><p>ultrassonografia transvaginal para avaliação de</p><p>rotina. O exame evidencia útero com consistência</p><p>heterogênea e irregular, com imagem hipoecoica</p><p>sugerindo mioma intramural, em parede corporal</p><p>anterior, medindo 20 mm. Não tem queixas. Tem</p><p>2 filhos de parto cesáreo e fez laqueadura tubária.</p><p>A conduta mais adequada nesse caso, para o diag-</p><p>nóstico de mioma uterino, é:</p><p>⮦ Embolização das artérias uterinas.</p><p>⮧ Histerectomia total abdominal.</p><p>⮨ Expectante.</p><p>⮩ Miomectomia.</p><p>Questão 4</p><p>(ENARE/EBSERH – DF – 2022) M.R.F, feminino, 27 anos,</p><p>apresenta queixa de sangramento menstrual vo-</p><p>lumoso, durante período menstrual em dismenor-</p><p>reia. Ao exame físico apresenta útero aumentado</p><p>difusamente e doloroso a palpação. Foi realizado</p><p>um USG transvaginal, que evidenciou um miométrio</p><p>heterogêneo e eco endometrial mal definido. Com</p><p>base nos achados clínicos e ultrassonográficos,</p><p>assinale a principal hipótese diagnóstica.</p><p>⮦ Endometriose.</p><p>⮧ Câncer de endométrio.</p><p>⮨ Leiomioma.</p><p>⮩ Adenomiose.</p><p>⮪ Pólipo endometrial.</p><p>Questão 5</p><p>(ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS – 2017) Em</p><p>relação ao sangramento uterino disfuncional (SUD),</p><p>analise as assertivas a seguir:</p><p>I. É característico de ciclos anovulatórios, sendo</p><p>muito comum logo após a menarca e na peri-</p><p>menopausa.</p><p>II. Pólipo endometrial e miomatose uterina são</p><p>causas comuns.</p><p>III. Os anticoncepcionais combinados orais e os</p><p>antifibrinolíticos são opções terapêuticas.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>19</p><p>Está/estão CORRETA(S) a(s) assertiva(s) que cons-</p><p>ta(m) na alternativa:</p><p>⮦ Apenas I.</p><p>⮧ Apenas II.</p><p>⮨ Apenas III.</p><p>⮩ I e III.</p><p>⮪ I, II e III.</p><p>Questão 6</p><p>(SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA MÉDICA DO CEARÁ –</p><p>CE – 2021) Mulher de 44 anos, G1P1A0, com história</p><p>prévia de trombose venosa profunda na gestação,</p><p>procura atendimento médico com quadro de san-</p><p>gramento vaginal intenso, com presença de coágu-</p><p>los, há 4 dias, após atraso menstrual de cerca de 2</p><p>meses. Apresenta-se hipocorada e sudoreica, com</p><p>pressão arterial de 80x60 mmHg e pulso de 110ppm,</p><p>após hidratação venosa. Ao exame especular, vi-</p><p>sualiza-se grande quantidade de sangue fluindo por</p><p>orifício cervical externo, colo e vagina sem lesões.</p><p>Ao toque vaginal, útero de consistência, contorno</p><p>e volume normais, colo móvel e impérvio. Teste</p><p>imunológico de gravidez negativo. Qual a conduta</p><p>adequada para o caso?</p><p>⮦ Realizar curetagem uterina.</p><p>⮧ Aguardar resultado de ultrassonografia trans-</p><p>vaginal.</p><p>⮨ Inserir sistema intrauterino liberador de levo-</p><p>norgestrel.</p><p>⮩ Administrar acetato de medroxiprogesterona</p><p>150 mg intramuscular.</p><p>Questão 7</p><p>(HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP – 2016)</p><p>Na classificação PALM-COEIN, a causa mais co-</p><p>mum do sangramento uterino anormal (SUA) que</p><p>ocorre na perimenopausa é:</p><p>⮦ Não estrutural ovulatória (SUA-O).</p><p>⮧ Não estrutural leiomioma (SUA-L).</p><p>⮨ Estrutural malignidade (SUA-M).</p><p>⮩ Estrutural endometrial (SUA-E).</p><p>Questão 8</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2022) Mulher,</p><p>24 anos de idade, refere ciclos menstruais irregu-</p><p>lares, com fluxo intenso com coágulos há 1 ano, e</p><p>aumento da frequência urinária. Exame físico: ab-</p><p>dome com massa de superfície bocelada, palpável</p><p>3 cm acima da sínfise púbica; toque vaginal: útero</p><p>móvel, aumentado de volume, com superfície bo-</p><p>celada e anexos livres; especular sem alterações.</p><p>Ressonância magnética: útero com volume 300 cc,</p><p>presença de 2 nódulos uterinos (FIGO 1 em parede</p><p>posterior, de 2,0 cm e FIGO 2-5 em parede anterior</p><p>de 6 cm). A mais adequada conduta é</p><p>⮦ Histerectomia total abdominal.</p><p>⮧ Miomectomia histeroscópica e laparoscópica.</p><p>⮨ Histerectomia subtotal laparoscópica.</p><p>⮩ Prescrição de contraceptivos hormonal.</p><p>Questão 9</p><p>(UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP – 2022) Mulher,</p><p>60 anos de idade, com espessamento endometrial</p><p>de 12 mm, realiza histeroscopia diagnóstica ambu-</p><p>latorial. Durante o procedimento, houve perfuração</p><p>uterina. Qual é a conduta mais adequada?</p><p>⮦ Observação ambulatorial após tamponamento</p><p>vaginal, prescrição de analgésicos e antibioti-</p><p>coterapia. Alta na ausência de alterações, com</p><p>orientações sobre os sinais de alarme.</p><p>⮧ Internação hospitalar para realização de laparos-</p><p>copia para revisão da cavidade com aspiração</p><p>do conteúdo hemático, cauterização ou sutura</p><p>da lesão.</p><p>⮨ Observação ambulatorial por 2 horas com con-</p><p>trole hemodinâmico, sangramento genital e dor.</p><p>Alta na ausência de alterações, com orientações</p><p>sobre os sinais de alarme.</p><p>⮩ Internação hospitalar para realização de laparo-</p><p>tomia exploradora e verificação da necessidade</p><p>de histerectomia, na dependência do local da</p><p>perfuração.</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>20</p><p>Questão 10</p><p>(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2022) Em</p><p>relação à miomectomia laparoscópica, assinale a</p><p>alternativa correta.</p><p>⮦ É uma técnica reservada apenas para miomas</p><p>de pequeno tamanho, devido à eficácia da sutu-</p><p>ra laparoscópica ser inferior à da sutura aberta.</p><p>⮧ É uma técnica reservada apenas para miomas</p><p>de pequeno tamanho e em pacientes sem de-</p><p>sejo reprodutivo.</p><p>⮨ O uso de técnicas para minimizar o sangramen-</p><p>to intraoperatório, como, por exemplo, o uso de</p><p>vasopressina ou o clampeamento temporário</p><p>das artérias uterinas, permite realizar cirurgias</p><p>de miomas maiores em tamanho e número.</p><p>⮩ Essa técnica promove mais aderência que a</p><p>aberta.</p><p>⮪ Para a extração dos nódulos dos miomas, pode-</p><p>-se realizar o morcelamento sem o uso de safe</p><p>bag (morcelamento protegido), visto que é uma</p><p>doença benigna.</p><p>Questão 11</p><p>(SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP – 2020)</p><p>Uma paciente de 48 anos de idade, tabagista, com</p><p>antecedente familiar de trombose, refere mioma-</p><p>tose uterina diagnosticada há cinco anos e queixa</p><p>de irregularidade menstrual e menorragia há um</p><p>ano, associada à dismenorreia nos</p><p>dias de fluxo</p><p>menstrual mais intenso. Refere ainda ondas de ca-</p><p>lor esporádicas, sem prejuízo da qualidade de vida.</p><p>Nega doenças crônicas e uso de medicações. No</p><p>momento, sem sangramento. Ao exame, paciente</p><p>em bom estado geral, corada, hidratada e com ab-</p><p>dome flácido e indolor. Especular sem alterações.</p><p>Ao toque vaginal, útero pouco aumentado de tama-</p><p>nho, com cerca de 11 cm no maior eixo, contornos</p><p>irregulares e indolor à mobilização. Anexos não</p><p>palpáveis. Realizou USG, que evidenciou útero em</p><p>anteversoflexão, com volume de 198 cm3, miométrio</p><p>heterogêneo às custas de quatro formações nodu-</p><p>lares, hipoecogênicas, medindo até 3 cm, subsero-</p><p>sos com menos de 50% de penetração no miomé-</p><p>trio e outro nódulo de 2 cm intramural em parede</p><p>fúndica, sem contato com linha endometrial. Com</p><p>base nesse caso hipotético, assinale a alternativa</p><p>que apresenta a conduta mais adequada.</p><p>⮦ Progestágeno de segunda fase.</p><p>⮧ Anticoncepcional oral combinado.</p><p>⮨ Anti-inflamatório e ácido tranexâmico.</p><p>⮩ Miomectomia laparotômica.</p><p>⮪ Histerectomia laparoscópica.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>21</p><p>GABARITO E COMENTÁRIOS</p><p>Questão 1 dificuldade: </p><p>Y Dica do professor: Questão direta que quer saber</p><p>sobre causas de SUA. Vamos relembrar as causas</p><p>pelo PALM-COEIN. Causas estruturais PALM: P –</p><p>pólipos; A – adenomiose; L – leiomioma; M – malig-</p><p>nidade. Causas não estruturais COEIN: C – coagu-</p><p>lopatia (Doença de von Willebrand é uma das con-</p><p>dições mais comuns); O – ovulatória (anovulação</p><p>crônica como nos casos de SOP, hipotireoidismo,</p><p>hiperprolactinemia); E – endometrial; I – iatrogêni-</p><p>ca; N – não classificadas.</p><p>Alternativa A: INCORRETA. Pólipo é causa de SUA.</p><p>Alternativa B: INCORRETA. Disfunção ovulatória é</p><p>causa de SUA.</p><p>Alternativa C: CORRETA. Vaginites NÃO são causa</p><p>de SUA.</p><p>Alternativa D: INCORRETA. Adenomiose é causa de</p><p>SUA.</p><p>✔ resposta: ⮨</p><p>Questão 2 dificuldade:   </p><p>Y Dica do professor: A “teoria do trauma cirúrgico”</p><p>é uma das principais teorias aceitas para explicar</p><p>a adenomiose. Segundo ela, um trauma cirúrgico</p><p>pode causar fragilidade endometrial, predispondo</p><p>à invaginação da camada endometrial basal para</p><p>o interior do miométrio. Portanto, traumas cirúrgi-</p><p>cos, como miomectomia ou cesariana, represen-</p><p>tam fatores de risco para o desenvolvimento da</p><p>adenomiose, que é mais frequente em multíparas.</p><p>Alternativa A: INCORRETA. O padrão-ouro no diag-</p><p>nóstico é o exame histopatológico.</p><p>Alternativa B: INCORRETA. Os sintomas mais comuns</p><p>são dismenorreia e sangramento uterino anormal.</p><p>Alternativa C: CORRETA.</p><p>Alternativa D: INCORRETA. É mais comum na faixa</p><p>dos 35 a 50 anos de idade.</p><p>✔ resposta: ⮨</p><p>Questão 3 dificuldade: </p><p>Y Dica do professor: A questão informa que a pacien-</p><p>te NÃO TEM QUEIXAS. O leiomioma é a neoplasia</p><p>benigna mais comum da mulher, representando 95%</p><p>dos tumores genitais femininos. Além disso, mais</p><p>de 70% das mulheres terão miomas. Na maioria das</p><p>vezes, é assintomático, sendo descoberto através</p><p>de achados incidentais de exames. Se a paciente é</p><p>assintomática, a conduta indicada é a expectante.</p><p>Vale salientar ainda que ela está com 44 anos de</p><p>idade e, provavelmente, próxima da menopausa,</p><p>havendo normalmente uma involução dos miomas</p><p>após esse período.</p><p>✔ resposta: ⮨</p><p>Questão 4 dificuldade: </p><p>Y Dica do professor: Questão sobre causas de San-</p><p>gramento Uterino Anormal (SUA). Paciente de 27</p><p>anos com SUA e dismenorreia. Ao exame físico</p><p>tem aumento difuso e doloroso do útero. Ao USG</p><p>miométrio heterogêneo e endométrio mal definido.</p><p>Esses achados são típicos da adenomiose (pato-</p><p>logia em que o endométrio “infiltra” o miométrio).</p><p>Alternativa A: INCORRETA. Endometriose pode ser</p><p>causa de dismenorreia, MAS não é causa de SUA.</p><p>Alternativa B: INCORRETA. Não tem história compa-</p><p>tível com câncer de endométrio.</p><p>Sangramento uterino anormal Ginecologia</p><p>22</p><p>Alternativa C: INCORRETA. Não tem USG compatível</p><p>com câncer de endométrio</p><p>Alternativa D: CORRETA.</p><p>Alternativa E: INCORRETA. Pólipo teria sido visto no</p><p>USG (imagem hiperecogênica no endométrio).</p><p>✔ resposta: ⮩</p><p>Questão 5 dificuldade:  </p><p>Y Dica do professor: O SUD (termo que não deve</p><p>ser mais utilizado!) é um diagnóstico de exclusão</p><p>e refere-se ao sangramento anormal cuja origem</p><p>se deve, exclusivamente, a uma ação hormonal ir-</p><p>regular no endométrio. Ele pode ser ovulatório ou</p><p>anovolutório, e cerca de 80% dos casos são ovula-</p><p>tórios. Por sua vez, ciclos anovulatórios são mais</p><p>comuns nos extremos da vida reprodutiva – pós-me-</p><p>narca e perimenopausa –, por imaturidade do eixo</p><p>e falência ovariana progressiva, respectivamente.</p><p>O tratamento do SUD pode ser feito com anticon-</p><p>cepcionais orais combinados, anti-inflamatórios</p><p>não esteroidais (AINE) e antifibrinolíticos.</p><p>✔ resposta: ⮩</p><p>Questão 6 dificuldade:   </p><p>Y Dica do professor: Questão sobre tratamento de</p><p>um quadro de SUA. Vamos relembrar as causas pelo</p><p>PALM-COEIN. Causas estruturais PALM: P – pólipos;</p><p>A – adenomiose; L – leiomioma; M – malignidade.</p><p>Causas não estruturais COEIN: C – coagulopatia</p><p>(Doença de von Willebrand é uma das condições</p><p>mais comuns); O – ovulatória (anovulação crônica</p><p>como nos casos de SOP, hipotireoidismo, hiper-</p><p>prolactinemia); E – endometrial; I – iatrogênica; N</p><p>– não classificadas.</p><p>Em um sangramento tão importante, devemos ex-</p><p>cluir um quadro de gestação/abortamento.</p><p>Aqui o quadro é grave! Choque hemorrágico. Tem</p><p>taquicardia e hipotensão. Para o tratamento agudo,</p><p>devemos fazer, primeiramente, reposição volêmica</p><p>da paciente. Depois podemos tentar medidas clí-</p><p>nicas rápidas para tentar diminuir o sangramento,</p><p>como uso de antifibrinolítico, anti-inflamatórios e</p><p>até hormônios.</p><p>A curetagem uterina (sem nenhum exame de ima-</p><p>gem prévio) não é o ideal.</p><p>Em último caso, a histerectomia poderia ser indicada.</p><p>Então, na nossa opinião, essa questão deveria ser</p><p>anulada.</p><p>Alternativa A: CORRETA. Não concordamos com a</p><p>resposta.</p><p>Alternativa B: INCORRETA. Medidas clínicas mais rá-</p><p>pidas para restabelecer os parâmetros hemodinâ-</p><p>micos normais devem ser tomadas antes do USG.</p><p>Alternativa C: INCORRETA. O DIU de progesterona de-</p><p>morará a agir aqui. Não é utilizado na fase aguda.</p><p>Alternativa D: INCORRETA. Acetato de medroxipro-</p><p>gesterona 150 mg intramuscular. Demorará a agir</p><p>aqui. Não é utilizado na fase aguda.</p><p>✔ resposta: ⮦</p><p>Questão 7 dificuldade: </p><p>Y Dica do professor: O acrônimo PALM-COEIN foi</p><p>criado pela International Federation of Gynecology</p><p>and Obstetrics (FIGO) como método mnemônico</p><p>para classificar e definir as etiologias dos SUA em</p><p>mulheres em idade fértil não gestantes. Inclui: Pó-</p><p>lipos / Adenomiose / Leiomiomas / Malignidade /</p><p>Hiperplasia endometrial / Coagulopatia / Distúrbios</p><p>ovulatórios / Afecções endometriais / Causas iatro-</p><p>gênicas / Não classificadas. Na maioria das vezes,</p><p>na perimenopausa, o SUA tem causa disfuncional,</p><p>desde que excluídas as causas orgânicas. Ocorre</p><p>porque são comuns distúrbios ovulatórios nos ex-</p><p>tremos da vida (como a perimenopausa), devido à</p><p>anovulação.</p><p>✔ resposta: ⮦</p><p>Questão 8 dificuldade:  </p><p>Y Dica do professor: Questão sobre abordagem dos</p><p>miomas. Paciente jovem (24 anos) e com miomas e</p><p>2 queixas importantes (sangramento uterino anor-</p><p>mal e queixas compressivas - frequência urinária).</p><p>Aqui precisávamos relembrar a classificação da</p><p>FIGO que o Prof. Kitamura tanto fala em aula: há 1</p><p>mioma submucoso (FIGO 1) que deve ser aborda-</p><p>do por histeroscopia e um transmural (FIGO 2-5)</p><p>de 6 cm que pode ser abordado por laparoscopia.</p><p>Alternativas A e C: INCORRETAS. 24 anos: nem cogitar</p><p>a retirada do útero.</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>23</p><p>Alternativa B: CORRETA. Vide dica do professor.</p><p>Alternativa D: INCORRETA. Contraceptivo não muda</p><p>o tamanho do mioma, mas pode ajudar no contro-</p><p>le de sangramento. Mas a paciente também tem</p><p>queixas compressivas!</p><p>✔ resposta: ⮧</p><p>Questão 9 dificuldade:   </p><p>Y Dica do professor: UNIFESP com questões bem</p><p>complicadas. Essa, aliás, já apareceu de forma bem</p><p>parecida em 2017. Em caso de perfuração uterina</p><p>na histeroscopia, precisamos saber em qual fase</p><p>do procedimento ela aconteceu. Nos casos de per-</p><p>furação na dilatação do colo ou sem uso de ener-</p><p>gia, podemos fazer apenas a observação clínica.</p><p>Nos casos em que ocorreu com o uso de energia,</p><p>será necessária a laparoscopia (até laparotomia)</p><p>para avaliar se houve danos aos órgãos adjacentes</p><p>(como alças intestinais).</p><p>Alternativa A: INCORRETA. Não adianta realizar tam-</p><p>ponamento vaginal.</p><p>Alternativas B e D: INCORRETAS. Sem necessidade</p><p>de cirurgia agora.</p><p>Alternativa C: CORRETA. Vide dica do professor.</p><p>✔ resposta: ⮨</p><p>Questão 10 dificuldade:   </p><p>Y Dica do professor: Questão para especialista e</p><p>NÃO para a prova de R1.</p><p>Alternativa A: INCORRETA. A decisão sobre a aborda-</p><p>gem laparoscópica versus a laparotômica depende,</p><p>principalmente, da experiência do cirurgião. Não há</p><p>estudos que mostrem que a sutura laparoscópica</p><p>tem qualidade inferior.</p><p>Alternativa B: INCORRETA. A decisão sobre a aborda-</p><p>gem laparoscópica versus a laparotômica depende,</p><p>principalmente, da experiência do cirurgião e não</p><p>somente do tamanho do mioma. E vale lembrar, a</p><p>miomectomia é indicada para pacientes COM de-</p><p>sejo reprodutivo.</p><p>Alternativa C: CORRETA. Um risco que existe em</p><p>todas as miomectomias é o sangramento. Algu-</p><p>mas medidas podem ser tomadas para diminuir</p><p>esse risco, como o uso de substâncias que levem</p><p>à vasoconstrição (ex. vasopressina) e, também, à</p><p>oclusão temporária das artérias uterinas.</p><p>Alternativa D: INCORRETA. Não há estudos que mos-</p><p>trem que a abordagem por laparoscopia leve a mais</p><p>aderências que a via laparotômica</p><p>Alternativa E: INCORRETA. Para a retirada dos miomas</p><p>por laparoscopia (lembrar que as incisões são de</p><p>0,5 cm a 1,5 cm em média) é necessário fazer novas</p><p>incisões ou então realizar a fragmentação (chama-</p><p>da de morcelamento). Para o morcelamento, o ideal</p><p>seria realizá-lo dentro de uma bolsa estéril (capaz</p><p>de isolar a fragmentação dos miomas do resto da</p><p>cavidade abdominal)</p><p>✔ resposta: ⮨</p><p>Questão 11 dificuldade:  </p><p>Y Dica do professor: Trata-se de questão que abor-</p><p>da o tratamento da miomatose uterina sintomáti-</p><p>ca. Lembramos que o tratamento de primeira linha</p><p>para miomatose sintomática é medicamentoso</p><p>hormonal. Esta paciente, entretanto, tem 48 anos</p><p>e é tabagista, o que contraindica o uso de estro-</p><p>gênios pelo risco cardiovascular associado (a his-</p><p>tória familiar de trombose não agrega risco a esta</p><p>paciente). O tratamento cirúrgico, por sua vez, fica</p><p>reservado para pacientes com falha na tentativa de</p><p>tratamento clínico.</p><p>Alternativa A: CORRETA. Na presença de contraindi-</p><p>cação ao anticoncepcional combinado, o proges-</p><p>tágeno de segunda fase ou contínuo é uma boa</p><p>opção terapêutica no controle do sangramento</p><p>menstrual excessivo.</p><p>Alternativa B: INCORRETA. Terapia com estrogênios</p><p>está contraindicada nesta paciente pelo risco car-</p><p>diovascular associada a mulheres acima de 35</p><p>anos tabagistas.</p><p>Alternativa C: INCORRETA. Anti-inflamatórios e ácido</p><p>tranexâmico são opções de tratamento medica-</p><p>mentoso para o sangramento excessivo associa-</p><p>do a miomatose, porém entram como opção de</p><p>segunda escolha.</p><p>Alternativa D: INCORRETA. A conduta cirúrgica está</p><p>indicada após falha do tratamento clínico.</p><p>Alternativa E: INCORRETA. A conduta cirúrgica está</p><p>indicada após falha do tratamento clínico.</p><p>✔ resposta: ⮦</p><p>Fixe seus conhecimentos!</p><p>24</p><p>FIXE SEU CONHECIMENTO COM RESUMOS</p><p>Use esse espaço para fazer resumos e fixar seu conhecimento!</p><p>____________________________________________________________________________________________</p><p>____________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>__________________________________________________________________________________________________________</p><p>Sangramento uterino anormal</p><p>Definição</p><p>Epidemiologia</p><p>Histologia do endométrio</p><p>Palm Coein</p><p>Como começar a investigação em mulheres com sua em idade reprodutiva?</p><p>Anamnese</p><p>Exame físico</p><p>Exames complementares</p><p>Tratamento</p><p>PALM</p><p>Pólipo endometrial ou endocervical</p><p>Tratamento</p><p>Adenomiose</p><p>Quadro clínico</p><p>Diagnóstico</p><p>Tratamento</p><p>Leiomiomas</p><p>Classificação</p><p>Quadro clínico</p><p>Exames</p><p>Tratamento</p><p>Malignidade</p><p>COEIN</p><p>Coagulopatia</p><p>Disfunção ovulatória</p><p>Endometriais</p><p>Iatrogênico</p><p>Não classificadas ainda</p><p>Mapa mental 1. Tratamento</p><p>Mapa mental 2. Sangramento uterino anormal</p><p>Referências</p><p>Bibliografia consultada</p><p>Questões comentadas</p>