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<p>TRATAMENTOS QUE FUNCIONAM MANUAL DO PACIENTE VENCENDO A ANSIEDADE SOCIAL COM A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EDIÇÃO DEBRA A. HOPE RICHARD G. HEIMBERG CYNTHIA L. TURK artmed</p><p>DEBRA A. HOPE, PhD RICHARD G. HEIMBERG, PhD CYNTHIA L. TURK, PhD MANUAL DO PACIENTE VENCENDO A ANSIEDADE SOCIAL COM A TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL EDIÇÃO Tradução: Ronaldo Cataldo Costa Consultoria, supervisão e revisão técnica desta obra: Ricardo Wainer Psicólogo. Doutor em Psicologia pela PUCRS. Treinamento avançado em terapia do esquema (New Jersey/New York Institute of Schema Therapy, USA). Professor da Faculdade de Psicologia (PUCRS). Doutor e Professor do Instituto WP de Psicoterapia Cognitivo-Comportamental. Versão impressa desta obra: 2012 artmed 2012</p><p>Obra originalmente publicada sob o título Managing Social Anxiety: A Cognitive-Behavioral Therapy Approach (Workbook), 2nd Edition, ISBN 9780195336696, publicada originalmente em inglês em 2010. Tradução publicada conforme acordo com Oxford University Press. This translation is published by arrangement with Oxford University Press. Capa: Tatiana Sperhacke - TAT studio Preparação do original: Janine Mello Leitura final: Amanda Guizzo Zampieri Editora responsável por esta obra: Lívia Allgayer Freitag Coordenadora editorial: Mônica Ballejo Canto Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima Editoração eletrônica: Formato Artes Gráficas Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à ARTMED EDITORA LTDA., uma empresa do GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. Av. Jerônimo de Ornelas, 670 - Santana 90040-340 Porto Alegre RS Fone (51) 3027-7000 Fax (51) 3027-7070 É proibida a duplicação ou reprodução deste volume, no todo ou em parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrônico, mecânico, gravação, fotocópia, distribuição na Web e outros), sem permissão expressa da Editora. SÃO PAULO Av. Embaixador Macedo Soares, 10.735 - Pavilhão 5 - Cond. Espace Center Vila Anastácio - 05095-035 - São Paulo SP Fone (11) 3665-1100 Fax (11) 3667-1333 SAC 0800 703-3444 - www.grupoa.com.br IMPRESSO NO BRASIL PRINTED IN BRAZIL</p><p>SOBRE TRATAMENTOS QUE FUNCIONAM U m dos problemas mais difíceis que en- legisladores em saúde também reconhecem frentam pacientes com doenças e transtor- que é muito importante fornecer máximo nos variados é encontrar a melhor ajuda possível de informações aos consumidores disponível. Todos temos amigos ou fami- no campo do cuidado de saúde, para que liares que já procuraram tratamento com possam tomar decisões inteligentes, em um um profissional aparentemente bem-con- esforço cooperativo para melhorar a saú- ceituado, para depois descobrir com outro de física e mental. Esta série, Tratamentos médico que o diagnóstico original estava que Funcionam, visa fazer exatamente isso. errado ou que os tratamentos recomenda- Somente as últimas e mais efetivas inter- dos eram inapropriados ou talvez até pre- venções para problemas são judiciais. A maioria dos pacientes, ou fami- descritas em uma linguagem fácil. Para ser liares, lida com esse problema lendo tudo incluído na série, cada programa de trata- que puder sobre os sintomas, procurando mento deve satisfazer os mais elevados pa- informações na internet, ou "perguntando drões científicos disponíveis, determinado por aí" agressivamente para obter conheci- por um comitê consultor científico. Assim, mento com amigos e conhecidos. Aqueles quando indivíduos que sofrem desses pro- que criam as políticas governamentais e de blemas ou seus familiares procurarem um saúde também sabem que as pessoas neces- clínico especialista que está familiarizado sitadas nem sempre recebem os melhores com essas intervenções e considera que são tratamentos - algo que chamam de "varia- apropriadas, eles terão confiança de esta- bilidade nas práticas de saúde". rem recebendo melhor cuidado Os sistemas de saúde ao redor do vel. É claro, somente o seu profissional de mundo estão tentando corrigir essa varia- saúde pode decidir a combinação correta bilidade, introduzindo a "prática baseada de tratamentos para você. em evidências". Isso simplesmente significa Este manual foi projetado para você que é do interesse de todos que os pacien- usar enquanto trabalha com um profissio- tes tenham cuidado mais atualizado e nal qualificado em saúde mental, na tenta- efetivo para um determinado problema. Os tiva de lidar com a sua ansiedade social. Ele Material</p><p>vi Sobre Tratamentos que Funcionam apresenta uma abordagem passo a passo Exemplos de casos são apresentados para combater a ansiedade, baseada nos ao longo do manual e proporcionam ilus- princípios da terapia cognitivo-comporta- trações excelentes para os pontos prin- mental (TCC). Cada capítulo corresponde a cipais. Responda as questões ao final de um módulo de tratamento, de maneira que cada seção para revisar as informações que recomendamos que você não pule adiante. lhe foram apresentadas nas sessões. Faça De um modo geral, será mais produtivo se as tarefas de casa e os exercícios da sessão, você ler os capítulos relevantes antes de se e use as fichas fornecidas para colocar em encontrar com o seu terapeuta. prática as técnicas que aprendeu. Se você Ao longo do programa, você aprenderá a estiver motivado e disposto a trabalhar, entender e trabalhar a sua ansiedade, identifi- verá que este programa oferece muitos be- cando e questionando seus pensamentos au- nefícios a ajudará a aumentar a qualidade tomáticos e fazendo exercícios de exposição em sua vida. projetados para ajudar você a enfrentar seus temores de um modo seguro e estruturado, David H. Barlow</p><p>AGRADECIMENTOS desenvolvimento da primeira edição gas do pós-doutorado nos desafiam a con- e da edição revisada deste manual não teria tinuar a refinar os conceitos e técnicas e es- sido possível sem as contribuições diretas e timulam o nosso pensamento. Apreciamos indiretas de muitas pessoas. Como na pri- o apoio das nossas famílias e sua paciência, meira edição, gostaríamos de agradecer a enquanto estávamos distantes escrevendo. Jaqueline Persons, cujo trabalho enriqueceu Jodi Wiser e Brandon Weiss prestaram uma imensamente a nossa sofisticação em rela- ajuda valiosa na preparação do manuscrito. ção à terapia cognitiva. As contribuições de Acima de tudo, gostaríamos de saudar as Edna Foa e Michael Kozak para a nossa muitas pessoas que procuraram ajuda para compreensão do processamento emocional a sua ansiedade social e também se dispu- e da terapia de exposição são evidentes ao seram a contribuir para bem maior com longo do manual. Nenhum livro sobre tera- sua participação na nossa pesquisa. Em um pia cognitiva estaria completo sem reconhe- sentido bastante real, este manual é o seu cer a enorme influência da obra de Aaron presente às pessoas que tentam superar a T. Beck. Também gostaríamos de agradecer ansiedade social. Sua coragem de mudar a Judith Beck, pela sua disposição constan- nos inspirou e esperamos que os tenhamos te para compartilhar seu trabalho sobre honrado com nossos esforços neste livro. técnicas de terapia cognitiva. O forte apoio Finalmente, gostaríamos de agradecer ao de David Barlow para a disseminação de National Institute of Mental Health pelo tratamentos com base empírica, incluindo apoio à nossa pesquisa sobre a natureza e este, ajudou a nos inspirar para lançar- o tratamento da ansiedade social. mos este projeto inicialmente. Nosso mui- Gostaríamos, também, de expressar a to obrigado às tantas pessoas que fizeram nossa apreciação pelas contribuições de vá- comentários para a primeira edição. Seus rias pessoas da Oxford University Press, es- comentários criteriosos orientaram muitas pecialmente Joan Bossert, Cristina Wojdylo das mudanças que fizemos. Como sempre, e Mariclaire Cloutier, por sua paciência e nossos estudantes de pós-graduação e cole- orientação nas revisões.</p><p>SUMÁRIO 1 Convite: pronto para começar a jornada para superar a ansiedade social? 11 2 Começando nossa jornada juntos a partir do mesmo lugar: entendendo a ansiedade social 24 3 Traçando o mapa para a nossa jornada: coletando informações sobre as situações que são difíceis para você 43 4 As origens do transtorno de ansiedade social 56 5 Identificando os pensamentos que causam ansiedade 68 6 Ferramentas para desafiar seus pensamentos automáticos 85 7 Entrando na piscina: a primeira sessão de exposição 101 8 Adaptando-se à jornada: a rotina contínua de exposições na sessão e como tarefa de casa 120 9 O pavor de bater papo 130 10 Superando o medo de fazer coisas diante de outras pessoas 139 11 Falar em público 151 12 Reestruturação cognitiva avançada: abordando as crenças nucleares 161 13 Preparando-se para continuar a jornada por conta própria: consolidando ganhos e concluindo o tratamento 174 Apêndice Respostas de autoavaliação 181</p><p>CONVITE: PRONTO 1 PARA COMEÇAR A JORNADA PARA SUPERAR A ANSIEDADE SOCIAL? V já sentiu ansiedade social? Se você teram um erro quando lhe ofereceram a é como a maioria das pessoas, já deve ter promoção! vivenciado tais experiências. A ansiedade Finalmente, chega momento da reunião e social significa sentir-se tenso, nervoso ou Nicole assume seu lugar na mesa de reu- apavorado em situações que envolvam ou- niões. Enquanto ouve outras pessoas faze- tras pessoas. Para ajudar a esclarecer essa rem seus informes, sua ansiedade aumenta e definição, vamos ver Nicole em uma situa- seu coração bate mais rápido do que nor- mal. Ela tenta relaxar dizendo a si mesma ção que muitos de nós consideram fami- que está preparada e que ninguém espera liar. (Lembre-se que sempre que descreve- que ela seja perfeita em seu primeiro dia. mos nossos clientes ou outras pessoas nes- Quando chega a sua vez de falar, ela sente te livro, seus nomes e alguns detalhes são uma crise de ansiedade quanto vê todos trocados para proteger a sua privacidade.) aqueles rostos, e tropeça nas primeiras pala- vras. Todavia, quando começa a falar e nota Nicole acaba de receber boas notícias, de que todos a estão ouvindo com atenção, a que está sendo promovida a uma posição ansiedade logo diminui. Mais tarde, Nicole de supervisão em seu trabalho. Porém, na se questiona por que estava tão preocupada, manhã antes de assumir suas novas respon- pois seu informe correu muito bem. Ela sabilidades, ela questiona se a promoção é pensa que gostará do novo trabalho. que realmente deseja. Em sua nova posi- ção ela deve fazer apresentações sobre as O nervosismo que Nicole sentiu quan- atividades do seu departamento em reu- do teve que falar em frente ao grupo é um niões administrativas semanais. Enquan- tipo de ansiedade social. A ansiedade so- to prepara que falará em sua primeira reunião, Nicole observa que está nervosa cial ao falar em público é muito comum e por ter que falar em frente aos gerentes, a maioria das pessoas apresentam alguns cuja maioria ela não conhece bem. Ela está dos sintomas que Nicole teve estômago com estômago embrulhado, pois se preo- embrulhado, aumento na frequência car- cupa em causar uma boa impressão. Afinal, díaca, preocupações sobre que as pessoas ela não quer que ninguém pense que come- pensarão dela e certa dificuldade para fa-</p><p>12 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk lar fluentemente. Muitas pessoas têm an- sua vida. Ele não apenas ficou nervoso no siedade social nas primeiras vezes em que dia do jantar, como passou a semana an- devem fazer algo como falar em frente a sioso por antecipação. A ansiedade social um grupo, reunir-se com um novo chefe, interferiu em sua concentração, de modo fazer uma entrevista para emprego, chegar que ele teve dificuldade para dirigir com em uma nova classe ou trabalho onde não segurança e conversar durante jantar. O conheçam ninguém, ou, ainda, conhecer al- comentário que a mãe de Jodi fez sobre o guém que possam querer namorar. Essa seu nervosismo deixou claro para Cory ansiedade social comum é desagradável, que a sua ansiedade era visível para os mas não é incontrolável, e passa rapida- pais dela, e ele se preocupava com o que mente. Todavia, como veremos no exemplo pensariam dele. a seguir, certas pessoas têm uma experiência Como podemos ver, a ansiedade social muito diferente com a ansiedade social. é uma parte normal da vida, mas, às vezes, pode gerar um impacto negativo na vida Cory e Jodi namoram há alguns meses, e o do indivíduo. O questionamento que real- jantar de hoje será a primeira vez em que ele mente importa não é se a pessoa sente an- encontrará a família dela. Vamos observar siedade social ou não, mas até que grau e Cory enquanto se veste para o jantar com com qual frequência. Assim, sentir ansie- Jodi e seus pais. Ele respira fundo para ali- viar a tensão, enquanto pensa que a preo- dade social não é como quebrar o braço cupação com esse jantar arruinou a sua se- o braço quebra ou não quebra. A ansie- mana. Cada vez que pensa nisso, fica com dade social, ao contrário, é um continuum. dor de estômago. À medida que a hora se Para ilustrar, vamos pensar em como pes- aproxima, ele se sente mais incomodado e soas com diferentes níveis de ansiedade nauseado. Embora Cory tenha mais de 30 social poderiam reagir nas situações de Ni- anos, Jody é sua primeira namorada, e eles cole e Cory. começaram a namorar porque ela o per- Indivíduos que sentem menos ansie- seguiu ativamente. Cory nunca achou que al- dade social do que Nicole talvez não fi- guém tão bonita e divertida quanto Jodi quem nervosos em fazer um informe pela pudesse querer sair com ele! Agora, ele está primeira vez e, de fato, podem gostar da preocupado em causar uma péssima impres- oportunidade de demonstrar seus talentos são a seus pais, que a deixará com vergonha dele. No caminho para o restaurante, Cory em frente do grupo de gerentes. Outros quase sai da estrada, pois está distraído com talvez se preocupem por muitos dias quan- seus pensamentos sobre o jantar. Tudo que to ao informe, podendo até ter dificuldade ele quer é fugir, o mais rápido e o mais longe para dormir na noite anterior. As pessoas que puder. Quando Jodi o apresenta aos pais, que sentem mais ansiedade social do que seu coração está batendo forte e suas mãos Nicole talvez continuem a se sentir ansiosas estão Ele está convencido de que o durante a apresentação. Elas podem apre- pai dela pensa que ele é um derrotado, pois sentar um bom desempenho apesar da an- parece muito ansioso. Ao final da noite, Cory siedade, mas também é possível que tenham recusa o convite dos pais de Jodi para um dificuldade para comunicar suas informa- café e sobremesa, dizendo que precisa ções de maneira efetiva. Uma pessoa que trabalhar cedo na manhã seguinte. No dia tem níveis muito elevados de ansiedade so- seguinte, Jodi conta a Cory que jantar foi um grande sucesso e que sua mãe achou cial talvez recusasse a promoção, sabendo "meigo" que ele estivesse tão nervoso. que fazer informes seria parte do trabalho, pois a perspectiva desses informes já era Ao contrário de Nicole, a experiência horrível demais para sequer considerar. de Cory com a ansiedade social faz ele se Uma pessoa que sente menos ansieda- sentir miserável e realmente interfere em de social do que Cory talvez ficasse um</p><p>Vencendo a ansiedade social com a terapia 13 pouco nervosa antes do encontro com os seus pais insistiram que ele procurasse um pais de Jodi (a maioria das pessoas fica trabalho estável, e ele conseguiu uma vaga nervosa ao conhecer seus futuros como faxineiro noturno na faculdade. Eric mas teria logo ficado confortável quando ficou muito ansioso no começo, mas logo começassem a conversar. Uma pessoa que conseguiu desenvolver uma rotina que per- mitia que trabalhasse sozinho na maior sentisse mais ansiedade social do que Cory parte da noite, limpando vários andares de talvez se negasse a ir ao jantar, pois entra- um grande prédio de salas de aula. Como ria em pânico apenas em pensar a respeito, Eric era inteligente, dedicado e confiável, apesar da probabilidade de que isso dei- seu supervisor tentou promovê-lo várias xasse Jodi brava e pudesse até ameaçar o vezes a posições com maior responsabili- futuro de seu relacionamento. dade, mas sempre recusava. Qualquer mu- Vamos considerar mais um exemplo dança poderia exigir que ele tivesse mais que demonstra o quando a ansiedade so- contato com outras pessoas e ele não acre- cial pode ser devastadora. ditava que pudesse supervisionar alguém. Quando não estava trabalhando, ficava em Eric é um homem de 30 anos que procurou casa. Seu único prazer era estudar fatos tri- ajuda para sua ansiedade social depois de viais sobre o mundo da música, e ele estava ler uma história no jornal sobre o nosso constantemente lendo livros sobre músicos programa de tratamento. Ficou claramente populares, ouvindo rádio ou assistindo aos óbvio que Eric ficava muito nervoso em canais de música na televisão. falar ao telefone. Depois de um pouco de Eric explicou ao membro da nossa equipe incentivo, ele concordou em vir conversar que ficava nervoso com quase qualquer com um membro de nossa equipe. Na pessoa. Se tivesse que falar com alguém, seu clínica, pudemos ver que Eric apresentava coração disparava e ele começava a tremer dificuldade apenas em ficar sentado na sala e a sentir náuseas. Quando saía em público, de espera, pois estava muito ansioso. En- ficava extremamente envergonhado e se quanto conversava com a pessoa da equi- convencia de que todos podiam ver que pe, ele começou a se sentir um pouco mais havia algo de errado com ele. Eric procurou confortável e descreveu como a sua ansie- tratamento porque estava infeliz com a ma- dade social havia piorado gradualmente. neira como sua vida se tornara. Ele queria Eric explicou que sempre havia sido tímido e ter amigos e uma família um dia, mas estava nervoso quando estava com pessoas, mas claro que a sua vida não estava indo nessa que conseguiu superar a escola lendo livros direção. Seus pais estavam envelhecendo, e em vez de falando com Ele foi para ele que pudesse acabar nas ruas se a faculdade principalmente porque estava algo acontecesse com eles. apavorado com a ideia de procurar emprego; a faculdade parecia uma perspectiva mais Definindo ansiedade social segura, pois ele sabia o que esperar em um ambiente escolar. Durante a faculdade ele Tradicionalmente, os profissionais da trabalhou em empregos temporários no cam- saúde mental chamavam a ansiedade social pus, que não exigiam contato com pessoas, grave de "fobia social". Recentemente, o como organizar livros na biblioteca. termo "transtorno de ansiedade social" pas- Depois de se formar, Eric enfrentou nova- sou a ser utilizado, pois descreve melhor a mente a perspectiva de procurar trabalho. perturbação e a interferência que vêm com a Ele viveu dois anos da sua poupança, com ansiedade social grave. Neste manual, refe- algum dinheiro que ganhava dos pais e al- guns trabalhos temporários, os quais aban- rimo-nos ao transtorno de ansiedade social, donava depois de algumas semanas, pois com uma exceção. No Capítulo 10, descre- não conseguia tolerar a ansiedade. Ele não vemos como superar temores sociais espe- tinha amigos, passava seu tempo com um cíficos, como o fato de preocupar-se que as primo e morava com os pais. Finalmente, pessoas vejam o tremor em sua mão ao</p><p>14 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk preencher um cheque. Como esses temores ticado com transtorno de ansiedade social: tendem a ser muito concentrados, conti- (1) a pessoa deve entender que o medo é nuamos a utilizar o termo "fobias sociais excessivo e que a maioria das pessoas não específicas" para descrever esse aspecto do ficaria tão apavorada em uma situação se- transtorno de ansiedade social. melhante; (2) a pessoa deve evitar as situa- Uma definição de transtorno de ansie- ções que lhe causam ansiedade ou supor-tá- dade social foi proposta em 2000 pela Asso- las, apesar da grande aflição; e (3) trans- ciação Psiquiátrica Americana, no texto revi- torno de ansiedade social deve interferir de sado da quarta edição do Manual Diagnós- maneira significativa na vida da pessoa (p. tico e Estatístico de Transtornos Mentais ex., impedi-la de namorar, de à escola, de O DSM-IV-TR define o trans- se sair bem no trabalho) ou a pessoa deve torno de ansiedade social como ficar muito incomodada por ter tais temores. medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de desempenho Ansiedade social ou transtorno nas quais o indivíduo seja exposto a pessoas de ansiedade social? desconhecidas ou ao escrutínio possível por outras pessoas. O indivíduo teme que possa Por enquanto, vínhamos utilizando os agir de um modo (ou apresentar sintomas termos "transtorno de ansiedade social" e de ansiedade) que seja humilhante ou em- "ansiedade social" como sinônimos. Talvez baraçoso (p. 456). você questione se há diferença entre os Isso significa que centro do transtorno dois. Como acabamos de ver, o transtorno de ansiedade social é a ansiedade devida à de ansiedade social é um rótulo ou preocupação com o que os outros podem nóstico oficial, o qual se baseia em crité- pensar de você. As situações sociais e de de- rios específicos apresentados no DSM-IV- sempenho temidas por pessoas com transtor- -TR. A maioria dos profissionais da saúde no de ansiedade social variam amplamente, mental reconhece que esses critérios são mas as mais comuns são falar em público, bastante arbitrários, mas é importante ter conversar com pessoas desconhecidas, namo- uma definição padronizada para auxiliar rar e ser assertivo. Além disso, certos indiví- os clínicos e pesquisadores a se comunica- duos com transtorno de ansiedade social têm rem. A ansiedade social é definida de for- medo de comer ou beber na frente de outras ma muito mais livre do que transtorno pessoas, serem o centro da atenção, falar de ansiedade social, e refere-se apenas à com supervisores ou outras figuras de auto- perturbação que a pessoa pode sentir ao ridade, urinar em um banheiro público (ge- interagir ou apresentar-se em frente a ou- ralmente apenas homens têm esse medo) ou tras pessoas. Como dissemos antes, quase de situações sexuais íntimas. Independente- todas as pessoas sentem ansiedade social mente da situação específica, as pessoas com às vezes, mas geralmente ela é efêmera e transtorno de ansiedade social têm um medo não interfere na vida da pessoa. Todavia, comum de que os outros pensem mal delas. quando a ansiedade social começa a se Às vezes, essa preocupação com o que os ou- tornar mais severa ou ocorre com maior tros pensam está relacionada a um medo de frequência e em mais situações, ela pode apresentar um determinado sintoma de an- ser chamada de transtorno de ansiedade siedade, como corar ou tremer. Como a linha entre os dois é muito Os seguintes critérios devem estar pre- arbitrária, continuaremos a utilizar os termos sentes para que um indivíduo seja diagnos- como sinônimos neste livro. Se você sente de R.: A edição brasileira do DSM-IV-TR foi publicada em 2002 pela editora Artmed.</p><p>Vencendo a ansiedade social com a terapia cognitivo-comportamenta 15 ansiedade social em um nível que lhe causa retraído em reuniões ou situações perturbação ou interfere nas coisas que você sociais? faz, é provável que este programa de terapia 6. Você costuma recusar convites pa- seja para você, independentemente de você ra eventos sociais porque sabe que satisfazer tecnicamente os critérios para o se sentirá desconfortável se for? transtorno de ansiedade 7. Quando faz planos para ir a um evento social ou uma atividade pro- Como descubro se este fissional que envolva outras pessoas, você sente alívio se for cancelado? programa é para mim? 8. Ser o centro das atenções faz você se sentir desconfortável e intimi- Começar qualquer programa de mu- dado? dança exige um comprometimento subs- 9. Você se preocupa em corar ou pa- tancial de tempo e energia. Antes de fazer recer nervoso em frente a outras esse investimento, é importante considerar pessoas? cuidadosamente se você está pronto para 10. Você é tipo de pessoa que ra- mudar e se um determinado programa ramente começa conversas casuais satisfaz as suas necessidades. Avalie se o com atendentes de lojas, vizinhos, programa é o certo para você considerando passageiros sentados ao seu lado as questões abaixo. Elas apresentam for- no ônibus ou avião, colegas de au- mas pelas quais a ansiedade social pode la ou de trabalho de outros de- afetar a sua vida negativamente. partamentos? 1. Ficar nervoso ou desconfortável 11. As pessoas dizem que você se quando está com outras pessoas preocupa demais com o que os ou- impede você de fazer as coisas tros pensam de você? que quer? 12. Você se sente desconfortável ao 2. Você está em seu emprego atual (ou comer ou beber com outras pes- escola) porque somente precisa li- soas, por se preocupar em derra- dar com pessoas que conhece bem? mar sua bebida ou envergonhar-se Se você está desempregado, tem de algum outro modo? Você se evitado procurar emprego por me- preocupa por não ter boas manei- do de interagir com pessoas? Você ras? tem evitado procurar emprego ou 13. Você fica tão nervoso ao falar com mudar de emprego porque se sente as pessoas que a sua soa es- ansioso com entrevistas? tranha ou estremece, ou você fica 3. Você não está namorando porque sem fôlego? a ideia de sair com alguém faz 14. Você gosta das pessoas e sonha com cê sentir nervoso ou por medo do uma vida social melhor, mas duvida que pode acontecer se convidar al- da sua capacidade para realizar seu guém para sair? sonho porque é tímido demais para 4. Você limita o seu envolvimento realmente conhecer pessoas? com as pessoas por medo de dei- 15. Você tem dificuldade para expres- xar que conheçam você? Você se sar a sua opinião ou pedir algo preocupa com a possibilidade de que merece porque se preocupa as pessoas não gostarem de você demais com o que os outros pen- sarão de você? se realmente lhe conhecessem? 5. As pessoas costumam comentar Se você respondeu "sim" a qualquer que você é quieto, inacessível ou uma dessas perguntas e gostaria de fazer</p><p>16 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk uma mudança em sua vida, este manual se ram à clínica para avaliação e, de um mo- aplica a você. Certas pessoas verão que do geral, ainda estavam bem. quase todas as perguntas as descrevem. Se Mais adiante, contatamos todas as pes- esse for o seu caso, você terá descoberto soas que haviam participado do estudo que que a ansiedade social provavelmente seja conseguimos localizar para ver se continua- limitante. Não se preocupe, pois responder vam bem ou se sua ansiedade social havia sim a muitas das perguntas significa ape- retornado. Se os efeitos positivos do trata- nas que você provavelmente irá considerar mento "passam" e a pessoa torna a ficar an- este programa particularmente proveitoso. siosa em muitas situações sociais, os efeitos do tratamento não terão sido duradouros. Será que o programa Os resultados, porém, eram positivos: cinco funcionará para mim? anos depois do tratamento, a maioria dos participantes contatados continuava a apre- Este programa é uma abordagem abran- sentar os benefícios do tratamento. gente ao tratamento da ansiedade social e do Desde aquele primeiro estudo na década transtorno de ansiedade social. Isso pode de 1980, houve, literalmente, dúzias de ou- levar você a questionar se o programa é tros estudos científicos que investigaram se efetivo e, mais importante, se ele será efetivo os procedimentos de tratamento descritos para você. Como cada pessoa é um indiví- neste manual (ou em manuais semelhantes) duo, com uma história, uma personalidade e reduzem a ansiedade social e o transtorno de ansiedade social. Esses estudos incluem cen- uma vida cotidiana singulares, é impossível garantir que programa ajudará a superar a tenas de participantes e foram realizados nos sua ansiedade social ou o seu transtorno de Estados Unidos, Canadá, Austrália, ansiedade Essa é a má A boa tanha, Holanda e outros países europeus. De notícia é que há muitas razões para crer que um modo geral, esses estudos demonstram você terá uma redução significativa na an- que a maioria das pessoas apresenta melho- siedade social se seguir os procedimentos ras significativas com o tratamento. Nos es- cuidadosamente. Esse otimismo baseia-se tudos que fizemos, cerca de 80% dos partici- em um grande corpus de pesquisas pantes atingiram um progresso substancial no tratamento. ficas. Vamos falar um pouco sobre essas pes- quisas. Talvez você esteja se perguntando o A abordagem de tratamento descrita que é uma "melhora significativa" ou um neste manual foi desenvolvida inicialmente "progresso substancial". Será que significa pelo Dr. Richard Heimberg, no começo da que os participantes superaram totalmente a sua ansiedade social? Como a ansiedade década de Naquela época, o trans- torno de ansiedade social foi reconhecido social é uma parte normal da vida, ela não pela primeira vez como um tipo singular pode ser totalmente eliminada. Todavia, utilizamos critérios científicos cuidadosos de problema de ansiedade. No primeiro estudo científico cuidadosamente controla- para garantir que a melhora que as pes- do sobre o uso desse tratamento, avaliou- soas apresentam no tratamento seja sufi- -se que 75% dos participantes tiveram cientemente grande para levar a mudanças grandes melhoras em seus sintomas de an- importantes em suas vidas. siedade social. Os participantes relataram Quando Linda chegou ao nosso programa que estavam muito menos ansiosos nas de tratamento, ela tinha 35 anos de idade e situações que temiam antes do tratamento. trabalhava como atendente em um Seis meses após o tratamento, eles volta- rio do governo. Linda havia se formado na faculdade alguns anos antes, e cursado al-</p><p>Vencendo a ansiedade social com a terapia 17 gumas matérias do mestrado em Serviço relacionamento mais sério e que eles ti- Social. Ela não gostava do seu trabalho nham começado a falar em casamento. atual e estava ávida para terminar o mes- trado, para que pudesse seguir a profissão que escolhera. Todavia, Linda se sentia Será que estou pronto extremamente apavorada por ter que fazer para começar? apresentações na classe e não conseguia cursar qualquer disciplina que exigisse fa- Você está lendo este manual porque lar, ainda que informalmente, na sala de tem pensado em lidar com a ansiedade aula. Ela se preocupava em tropeçar em social, a qual tem sido um problema para suas próprias palavras, perder a linha de ra- você. Durante muitos anos, os psicólogos ciocínio, e parecer incompetente e tola. Linda Bill Miller e Steve Rollnick reconheceram participou de 12 semanas da versão de grupo que as pessoas costumam ter sentimentos do tratamento descrita neste manual. Perto dúbios quanto a mudar e ajudaram pes- do final da terapia, ela ainda ficava um pou- soas a aumentar a sua motivação para fa- nervosa no começo de uma apresentação para o grupo, mas sentia que a ansiedade era zer mudanças pessoais difíceis. Eles acre- controlável. Quando o tratamento terminou, ditam ser importante que as pessoas consi- ela se matriculou em uma das matérias que derem os prós e os contras de mudar e de vinha evitando e se sentia bastante confiante permanecer igual. A ideia é que é impor- que conseguiria concluir a apresentação exi- tante entender as razões que você possa ter gida. Embora pensasse que sempre se sentiria para não mudar, pois essas questões po- um pouco nervosa para falar em frente a dem atrapalhar o seu progresso no trata- outras pessoas, Linda sentia que conseguiria mento. Também é importante que você lidar com a ansiedade que surgisse. Aproxi- realmente faça contato com as razões pelas madamente um ano depois, ela enviou um quais quer que sua vida seja diferente. A bilhete ao terapeuta, contando que havia con- motivação não é como o número do sapa- cluído o mestrado em Serviço Social e conse- to. Ela muda com o tempo. Devemos refle- guido um emprego que estava adorando. tir muito sobre as razões por que essas Jim era um homem de 36 anos, que nunca mudanças são importantes para você e havia se casado, quando procurou trata- anotá-las. Então, às vezes, quando o trata- mento para o ajudar com sua ansiedade mento parecer difícil e você estiver ques- em situações de Na verdade, Jim tionando se o seu investimento de tempo e ficava ansioso quase toda vez que tinha energia emocional vale a pena, você pode que falar com alguém, mas era pior com lembrar a si mesmo a razão para ter mulheres, e ele queria muito envolver-se mado a decisão de começar o programa e em um relacionamento sério. Ao final de trabalhar para aumentar a sua motivação três meses de tratamento, Jim se sentia para continuar. muito mais confiante em situações sociais O Quadro 1.1 (Prós e contras de tra- e havia se envolvido com um grupo de balhar a minha ansiedade social) foi criado solteiros que faziam atividades recreativas para ajudar você a considerar as vantagens ao ar Ele estava se esforçando para e as desvantagens de trabalhar para superar convidar mulheres para encontros regular- suas dificuldades com a ansiedade social mente, mesmo que estivesse apenas um pouco interessado nelas. Esses encontros (muitas vezes neste manual, utilizamos um eram casuais, no sentido de que Jim não quadro/ficha para ajudá-lo a refletir sobre precisava estar pronto para se casar para uma ideia ou experiência. Geralmente, apre- convidar uma pessoa para ao cinema. sentamos um exemplo de como o quadro Seis meses depois do final da terapia, Jim costuma ser preenchido, como demonstrado contou ao terapeuta que um desses encon- na Figura 1.1. O seu pode ser igual ou dife- tros casuais havia se transformado em um rente é apenas um exemplo).</p><p>18 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk Quadro 1.1 Prós e contras de trabalhar a minha ansiedade social Decisão Prós Contras Começar a trabalhar a minha Quero trabalhar a minha Não quero trabalhar a minha ansiedade social agora. ansiedade social porque... ansiedade social porque... Permanecer como sou e não Quero continuar sendo Não quero continuar sendo trabalhar a minha ansiedade social. socialmente ansioso porque... socialmente ansioso porque...</p><p>Vencendo a ansiedade social com a terapia cognitivo-comportamenta 19 Decisão Prós Contras Começar a trabalhar a minha Quero trabalhar a minha Não quero trabalhar a minha ansiedade social agora. ansiedade social porque... ansiedade social porque... Estou cansado de me sentir Não sei se consigo realmente ansioso na maior parte do tempo. Finalmente tenho uma namorada Tenho muitas coisas para fazer e não quero que ansiedade e o tratamento parece muito atrapalhe meu relacionamento. trabalhoso. Quero ser capaz de ter um Não sei se o estresse de emprego melhor. confrontar o que eu temo Jodi será um bom apoio para me vale a pena ou se funcionará a para mim. Gosto de ter uma namorada e gostaria de amigos para conviver. Permanecer como sou e não Quero continuar sendo Não quero continuar sendo trabalhar a minha ansiedade socialmente ansioso porque... socialmente ansioso porque... social. Sempre fui assim e estou Jodi é muito sociável e ela vai se acostumado com isso. cansar de eu não fazer o Há muitas outras demandas para que faz. fazer coisas sociais se eu não Se Jodi e eu casarmos, não tiver a ansiedade como desculpa. conseguir desfrutar do meu Meu trabalho atual é fácil para casamento, pois me sentirei mim. muito Jodi me ama do jeito que eu sou. Passo muito tempo me preocupando com eventos sociais As pessoas que me conhecem eu poderia essa energia vão questionar o que está de um modo melhor. acontecendo se eu começar o ser mais sociável. Se as coisas não funcionarem com Jodi, eu gostaria de ser capaz de encontrar outra pessoa, pois quero me casar e ter filhos um dia. Essa não é a que eu e eu quero mais para mim. Desperdicei muitos anos esperando que as coisas melhorassem por mágica e não quero mais Figura 1.1 Ficha de Cory preenchida sobre prós e contras de trabalhar a ansiedade</p><p>20 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk Na primeira célula, na metade superior que posso fazer para usufruir da ficha, liste as razões pelas quais você o máximo deste programa? quer trabalhar a sua ansiedade social os prós. Talvez ajude pensar em como a ansie- Não há garantias de que a terapia des- dade social está interferindo em sua vida ou crita neste manual ajude você a controlar impedindo você de fazer coisas que deseja sua ansiedade social, mas a pesquisa cien- Na célula ao lado, liste as razões para tífica mostra que ela tem utilidade para, não mudar os contras. Considere os literalmente, centenas de pessoas. Todavia, obstáculos a cumprir o tratamento ou a ter há certas coisas que você pode fazer para sucesso nele. Depois, faça o mesmo para ajudá-lo a usufruir o máximo benefício permanecer igual e não trabalhar a sua possível de um programa de terapia. ansiedade social. Liste as razões para man- ter as coisas como estão e não tentar mudar na primeira célula da segunda linha (prós). Invista com seriedade Liste as razões contra permanecer igual na na mudança segunda célula (contras). Muitas vezes, quando as pessoas fazem Não importa o que as pessoas lhe di- um exercício como este, elas pensam que não gam, fazer mudanças pessoais é um tra- há razões para permanecer ansioso. claro, balho duro! Trabalhar a sua ansiedade so- todos gostariam de melhorar, e o mais rápido cial não é nenhuma exceção. Para extrair possível. Contudo, de maneira realista, nor- o máximo deste programa, você deve in- malmente, ficamos confortáveis em manter vestir seu tempo e seus recursos emocio- as coisas iguais em nossas vidas. Mesmo que Isso significa programar tempo, pelo haja problemas, pelo menos eles são proble- menos algumas vezes por semana, para mas familiares com os quais aprendemos a trabalhar a sua ansiedade social, além da lidar, para o bem ou para o mal. sessão de terapia estruturada. O trabalho Seu terapeuta pode pedir para que pode incluir fazer alguns dos exercícios você pense sobre algumas questões adicio- deste livro, falar com alguém com quem nais, se parecer que o equilíbrio entre prós não falaria normalmente ou praticar as e contras está se inclinando para a direção habilidades de autoajuda que aprenderá. de não mudar. Por exemplo, como a sua De fato, quanto mais prática, melhor. En- vida poderia ser em cinco anos, se você tão, se você puder empregar de 20 a 30 mi- não fizer o que é necessário para mudar nutos por dia, você verá o progresso. agora? E em 10 anos? O que você poderia Além de investir tempo, você deve in- ter em sua vida pessoal, em sua vida fami- vestir recursos emocionais. Com isso, que- liar e em sua vida profissional se a ansie- remos dizer duas coisas. Primeiro, alguns dade social não atrapalhasse mais? dos exercícios contidos neste livro deixa- A Figura 1.1 é um exemplo de como rão você desconfortável ou, possivelmente, Cory, o homem com ansiedade social que até muito ansioso. Embora pareça estra- foi jantar com seus futuros sogros no nho, você deve estar disposto a sentir algu- meço deste capítulo, poderia preencher o ma ansiedade para superá-la. Temos um quadro. Embora Cory compreendesse que slogan para isso invista ansiedade em um uma parte dele acharia mais fácil conti- futuro mais calmo. Isso significa que você nuar a viver a vida como vinha vivendo há deve enfrentar os seus temores para supe- anos, uma parte maior dele estava cansada rá-los. Você não precisa enfrentar os piores da dor que sentia por permanecer igual e primeiro, mas terá que experimentar gra- animada com a maneira como a vida po- dualmente algumas coisas que tem evitado. deria ser se ele mudasse. Quando feito de forma sistemática, esse</p><p>Vencendo a ansiedade social com a terapia cognitivo-comportamental 21 investimento trará dividendos. Em segun- nar logo no início. A mudança geralmente do lugar, você deve investir emocionalmen- começa de forma lenta, portanto, preste te, sendo honesto consigo mesmo e com atenção a pequenas melhoras. As pequenas seu terapeuta. Quando começar a analisar melhoras costumam levar a melhoras alguns dos pensamentos e temores que tem maiores com tempo, paciência e prática. em relação a si mesmo e ao mundo que o rodeia, você talvez considere alguns deles Seja gentil consigo mesmo embaraçosos ou até infantis. Fale sobre eles. Os pensamentos e os medos que lhe É fácil se concentrar no que se quer causam maior perturbação são os mais mudar ou em coisas que não se faz tão importantes para falar. Não falar sobre o bem quanto se gostaria. Nem sempre é fá- que o preocupa torna o trabalho do seu cil dar crédito a si mesmo por seus esfor- terapeuta muito difícil. À medida que trabalha no programa, parabenize-se sempre que preciso. Procure Faça os exercícios com cuidado coisas em que está fazendo progresso e e pratique, pratique, pratique! celebre-as, em vez de se recriminar por ainda não alcançar outras metas. Depois, Todos os exercícios deste livro foram preste muita atenção para não "desqua- cuidadosamente projetados para ajudar lificar pois os indivíduos com você a avançar no programa passo a pas- ansiedade social costumam ser os seus pio- A maioria dos exercícios baseia-se em res críticos. A maioria das pessoas observa exercícios anteriores, de modo que é im- que serem críticas em relação a si mesmas portante fazer cada um não as ajuda a mudar, apenas colabora Uma vez que se tornou especialista em to- para que se sintam miseráveis! das as habilidades, você poderá encontrar atalhos que funcionem para você. Todavia, Esteja disposto a experimentar fazer os procedimentos cuidadosamente novas maneiras e desistir de garante que você terá todas as ferramentas antigas maneiras de lidar com a necessárias para lidar com a ansiedade que sua ansiedade social pode sentir ao experimentar os procedi- mentos mais avançados. Quanto mais você Se você usa drogas ou álcool para aju- ensaiar os exercícios, mais rapidamente as dar a controlar a ansiedade, discuta isso habilidades que você aprender se tornarão de forma aberta e honesta com seu te- novos hábitos que substituirão os antigos rapeuta. Este programa é improvável de hábitos problemáticos. Uma das melhores funcionar se você contar mais com as dro- coisas a respeito dos hábitos é que eles gas ou álcool do que com os procedi- exigem pouquíssimo esforço. mentos que aprenderá. Se você usa álcool ou drogas como a maconha para controlar Persevere a ansiedade, seja honesto consigo mesmo e com seu terapeuta em relação à quantidade Se você é como a maioria das pessoas, que bebe ou fuma. Se não conseguir fazer você tem problemas com a ansiedade os exercícios sem "assistência química", social há muito tempo, talvez a maior você deve considerar seriamente também parte da sua vida. Se fosse fácil superar a procurar tratamento para o problema do ansiedade social, você já teria feito. É abuso de substâncias. por isso que é importante ater-se ao pro- Se você toma medicamentos vendidos grama, mesmo que ele não pareça funcio- sob prescrição para a ansiedade conforme</p><p>22 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk o "necessário", tente não tomar quando que você quando estão com outras pes- estiver fazendo os exercícios, especialmente O Capítulo 2 também explica como aqueles que pedem que você entre em o que você faz e o que você pensa atuam situações novas. Se você toma um medica- juntos para impedir que você supere os mento para ansiedade diariamente, discuta seus medos. De maneira mais importante, com o seu terapeuta ou médico se deve o Capítulo 2 explica o raciocínio por trás parar ou reduzir a medicação antes de co- do programa - o que deve mudar para que meçar este programa. Se você ainda sentir você se sinta mais confortável nas situa- ansiedade social apesar da medicação, ções que atualmente o deixam ansioso. talvez você consiga continuar a medicação No Capítulo 3, você aprenderá a ana- enquanto experimenta o tratamento. Toda- lisar seus temores sociais e a entender exa- via, essas são decisões complicadas, as tamente o que deixa você ansioso em dife- quais devem ser tomadas individualmente, rentes situações. de modo que é importante discuti-las com O Capítulo 4 apresenta as informações franqueza com seu terapeuta. mais recentes sobre as causas do trans- Até um grau elevado, fato de se o torno de ansiedade social e ajuda a consi- programa funciona ou não para você está derar o que poderia ter sido importante sob seu controle. Se você está honesta- em sua própria vida. mente pronto para investir o tempo e a Os Capítulos 5 e 6 ajudarão a adquirir energia na mudança e trabalha cuidadosa- habilidades importantes de autoajuda, co- mente no programa, nossa experiência de como habilidades de reestrutura- tratar centenas de pessoas sugere que você ção cognitiva, para ajudar você a contro- conseguirá reduzir a sua ansiedade social. lar a sua ansiedade. Por meio de cuida- Se, neste ponto, você (ou você e o seu tera- dosos exercícios graduais, você se tornará peuta) concordar(em) que essa abordagem um cientista sofisticado, que procura os lhe ajudaria, respire fundo e vamos co- pensamentos problemáticos e os sujeita a meçar esta excitante jornada juntos. testes rigorosos de lógica. Ou seja, você aprenderá a tratar os seus pensamentos so- bre situações sociais como se fossem as hi- Visão geral deste programa póteses em um experimento de tratamento As habilidades de reestruturação cog- nitiva que você aprenderá nos Capítulos 5 Este manual descreve uma abordagem e 6 ajudarão você a controlar a sua ansie- de tratamento em etapas para superar a dade, à medida que começar a fazer algu- ansiedade social e transtorno de ansiedade mas das coisas que a ansiedade o impedia social. Ele foi programado para ser utilizado de Os Capítulos 7 e 8 descrevem ao trabalhar com um terapeuta com for- uma abordagem sistemática para se colo- mação no tratamento cognitivo-comporta- car em situações que provoquem ansie- mental da ansiedade social. Estudos científi- dade. Começando com situações que lhe cos mostram que a terapia que usa essa causam apenas um pouco de ansiedade e abordagem é efetiva. Se você está lendo este aumentando gradualmente para situações livro-texto e não está em terapia, você pode mais difíceis, você logo conseguirá fazer usá-lo para considerar se deve ou não pro- algumas das coisas que tem evitado (ou curar um terapeuta neste momento. feito com muita ansiedade!). O Capítulo 2 desenvolve uma lingua- Depois que você tiver todas as habi- gem comum que é utilizada no texto do lidades básicas, os Capítulos 9 a 11 labor- manual e ajuda a entender que muitas ou- dam algumas das ideias problemáticas e tras pessoas sentem o mesmo desconforto das situações difíceis que temos visto em</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>2 COMEÇANDO NOSSA JORNADA JUNTOS A PARTIR DO MESMO LUGAR: ENTENDENDO A ANSIEDADE SOCIAL N a Capítulo 1, falamos sobre como tes, e não tem tempo de estudá-lo, pois é o ansiedade social é uma parte normal da próximo na agenda. Sentado olhando para o vida, mas que, às vezes, ela se torna um relatório, Bill percebe que será impossível problema. Pedimos que você pensasse em fazer isso antes de ter que levantar e falar em uma série de questões para ajudar a decidir frente ao grupo. Bill ficaria nervoso na frente se a ansiedade social é um problema na sua de todos mesmo que tivesse se preparado, mas isso é muito pior. Ele imediatamente vida. Explicamos que transtorno de ansie- começa a se sentir muito ansioso. dade social é nome formal para diversos tipos mais graves de ansiedade social, os que você acha que significa dizer que quais impedem a pessoa de fazer as coisas Bill está "ansioso"? Nesse caso, Bill sente que gostaria de fazer. Neste capítulo, vamos coração disparando e ele está ficando muito falar muito mais da ansiedade social, inclu- quente. Ele se preocupa que possa parecer sive algumas ideias sobre o que pode causá- estúpido ao tentar apresentar o relatório, la e como ela interfere na vida das pessoas. particularmente se a sua tremer e lhe der Isso nos dará uma linguagem e visões co- um branco. Ele pensa em sair de fininho e muns, à medida que começamos a jornada não apresentar o relatório. Afinal, se ele para superar a ansiedade social juntos. An- realmente está nervoso, é certo que apenas tes, vamos considerar exatamente o que que- olhará para o relatório e começará a mur- remos dizer com a palavra "ansiedade". murar, de modo que ninguém conseguirá Imagine a seguinte cena... ouvi-lo de qualquer maneira. Como podemos ver com este exemplo, Bill está sentado em uma reunião e alguém ser "ansioso" não é apenas uma coisa. A lhe entrega um bilhete. O bilhete diz que Dennis, quem deveria apresentar relatório ansiedade compreende o que você sente no financeiro, teve que sair subitamente devido seu corpo (p. ex., o coração batendo), o a uma emergência familiar. Dennis não po- que você pensa (p. ex., parecer estú- derá apresentar o relatório financeiro e quer pido") e que você faz (p. ex., murmurar, que Bill o substitua. relatório vem junto fugir). Os psicólogos falam sobre os três com o bilhete. Bill nunca viu relatório an- componentes, ou partes, da ansiedade. Eles</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>28 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk palestra que teve que apresentar em sua conseguir. Então, quando começou a falar, aula de inglês na série. Essa é uma sentiu uma enorme crise de ansiedade. Seu lembrança muito dolorosa para Bill, pois peito apertou-se e ele sentiu que não con- ele lembra de estar extremamente ansioso. seguiria respirar, o coração começou a ba- Ele vinha temendo que teria que dar a ter forte e a sua voz soava tão engraçada palestra de 5 minutos havia semanas, mas que alguns estudantes riam no fundo da não conseguia pensar em um modo de sala. Ele faltou à aula pelo resto da sema- escapar. No dia da palestra, ele se sentiu na, pois estava muito envergonhado com um pouco melhor e acreditou que poderia o que havia acontecido. 1. Descreva brevemente a situação mais recente em que você se sentiu ansioso. Quando Dennis deixou o relatório financeiro para que eu apresentasse sem chance para me 2. Descreva, brevemente, a ocasião em que sentiu a ansiedade social. Palestra no aula de inglês 11° série. Mais recente Pior Palpitações (coração bate forte) Taquicardia (coração dispara) Tontura Náusea Sensação de sufocação Sensação de algo na garganta Tremor (mãos, cabeça, joelhos) Visão turva Dores de cabeça Calafrios Aperto no peito Dor no peito Zumbido no ouvido Falta de an Diarreia Calores/rubor Parestesias (formigamento nos dedos das mãos e pés, rosto) (sentir que você ou seu entorno não estão como deviam estar) Outros: voz Figura 2.1 Sintomas físicos de ansiedade social que Bill tem.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>32 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk A evitação costuma ser um grande Interação entre os componentes problema para pessoas com ansiedade so- fisiológico, cognitivo e cial, pois evitar algumas situações que comportamental deixam ansioso pode rapidamente acumu- lar e se transformar em um padrão de Quando uma pessoa fica ansiosa, ela evitação a muitas situações. É difícil tentar raramente apresenta apenas um dos com- interromper as situações que provocam ponentes da ansiedade. De fato, os compo- ansiedade, por causa do alívio imediato da nentes cognitivo, fisiológico e comporta- ansiedade que a evitação proporciona. Es- mental da ansiedade interagem entre si, e se senso de alívio "recompensa" você por um aumento ou uma diminuição em um ter evitado. Qualquer coisa que uma pes- deles pode causar aumentos ou diminui- soa faça que seja recompensada é mais ções nos outros Vejamos um exemplo provável de ser repetida no futuro. Se você de como isso pode faz algo (como deixar uma situação que o deixa nervoso) e algo bom acontece (como Cathy iniciou em um novo emprego no uma redução na sua ansiedade), é provável escritório de uma grande empresa cerca de que você faça novamente. Importa menos um ano atrás. Ela havia entendido que, que a evitação possa fazer você se sentir depois de trabalhar por um ano, recebe- ria um aumento, se suas avaliações de de- mal depois. O que importa é que a redu- sempenho fossem boas. Sua última avalia- ção imediata na ansiedade é uma compen- ção fora excelente, mas ninguém falou na- sação muito poderosa. da sobre o aumento e seus colegas diziam Vamos parar um momento para anali- que isso era incomum. De fato, Cathy as- sar a frequência com a qual você evita si- sumira responsabilidades extras depois que tuações que o deixem ansioso. Pense na uma pessoa que trabalhava em meio ex- última semana ou nas duas últimas sema- pediente alguns meses Ela queria nas. Houve alguma coisa que você deveria falar com a supervisora sobre o aumento, mas a ideia de fazer isso a deixava ansiosa. ter feito ou que gostaria de ter feito, mas Hoje pela manhã, ela tem uma reunião que não fez por causa da ansiedade? Você com a supervisora a respeito de um projeto almoçou sozinho ou juntou-se aos seus no qual está trabalhando, e está planejando colegas para o almoço? Você aproveitou a trazer a questão salarial no final da reu- oportunidade para conversar com ho- nião, Quando Cathy acordou nesta manhã, mem ou a mulher atraente que começou ela logo pensou na reunião: "deve haver uma conversa com você? Você levantou a algo errado com o meu trabalho, ou eles mão para se oferecer quando estavam pro- teriam me dado um aumento". Como esse curando ajuda com o novo projeto em seu é um pensamento relacionado à ansiedade, trabalho/escola/igreja/organização comunitá- o colocamos na Figura 2.3 e rotulamos ria? Às vezes, a evitação pode ser muito como "cognição". sutil, e a maioria das pessoas que têm di- Vamos acompanhar Cathy e ver como ficuldade com a ansiedade social está evi- os três componentes da ansiedade intera- tando mais do que pensa estar. Evitar signi- gem entre fica perder oportunidades para fazer ami- gos, conhecer possíveis cônjuges, adquirir Enquanto Cathy começa seu dia, ela nota novas oportunidades no trabalho ou escola que tem uma sensação de aperto no mago e os músculos dos ombros e das cos- e fazer contribuições para a sua família ou tas estão tensos. Ela também percebe que sua comunidade. A evitação está tão rela- está distraída e, acidentalmente, der-ruba cionada às coisas que você nunca começa uma pilha inteira de fichários da sua mesa. quanto às que você para. Enquanto recolhe os fichários do chão, ela</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>36 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk te o que deve Muitas vezes, as pes- comportamental. Lembre-se que a excita- soas têm evitado as coisas que temem há ção fisiológica é uma resposta normal a tanto tempo que tiveram pouca prática no uma situação perigosa. Por meio da rees- que dizer ou fazer. A exposição permite truturação cognitiva, você pode aprender que você pratique as habilidades compor- a fazer uma avaliação mais realista do pe- tamentais que estão envolvidas em convi- rigo em determinada situação e, conse- dar alguém para sair, fazer uma palestra, quentemente, deverá ter menos sintomas ser assertivo ou conversar em um ambiente físicos. A reestruturação cognitiva ajuda seguro. Durante as exposições na sessão no componente comportamental da ansie- de terapia, você também terá a oportu- dade social de duas maneiras. Primeiro, à nidade de receber feedback franco e ho- medida que o seu pensamento se torna nesto sobre como aparece para os outros, menos disfuncional, você terá maior capa- algo que pode ser difícil de obter em situa- cidade mental para se concentrar na situa- ções sociais da vida real. ção, em vez de se concentrar tanto em sua Em terceiro, a exposição funciona por- reação ansiosa a ele. Em segundo lugar, que propicia uma oportunidade para testar mudar as suas crenças disfuncionais ajuda a base de realidade das suas crenças dis- a diminuir a sua evitação que, por sua vez, funcionais. Se você tem uma crença per- proporciona uma oportunidade de viven- feccionista de que não deve parecer nada ciar mais experiências positivas. Quando ansioso, a exposição ajudará a determinar você avalia as suas experiências de ma- quanto você parece ansioso, fornecendo- neira mais realista, você acaba mudan- -lhe feedback de outras pessoas. A do suas crenças disfuncionais para sição ajudará você a enxergar como os Os exercícios descritos neste manual visam outros respondem se a sua ansiedade apa- a ajudar você com a reestruturação cogni- recer um pouco (ou muito!). tiva. Se você está atualmente em terapia com uma pessoa com formação nesta Reestruturação cognitiva abordagem, seu terapeuta o ajudará com o A reestruturação cognitiva é um con- processo. junto de procedimentos que permitem que Tarefas de casa você ataque diretamente o seu pensamento disfuncional, analisando sistematicamente O terceiro componente do tratamento as coisas que você está dizendo para si é a utilização de tarefas de casa. Seria óti- mesmo quando está ansioso. A reestru- mo se você fizesse tratamento praticando turação cognitiva não significa que você as exposições na sessão, aprendendo as pegue os maus pensamentos e os substitua habilidades de reestruturação cognitiva e por bons pensamentos. Porém, também sentindo-se cada vez mais confiante nas não é apenas ter pensamentos positivos dramatizações. Todavia, é essencial que cegamente. As técnicas de reestruturação você também faça mudanças em sua vida cognitiva ensinam a questionar suas cren- real, fora da terapia. As tarefas de casa são ças, seus pressupostos e suas expectativas criadas para fazer isso acontecer. No de- para ver se eles realmente fazem sentido correr do tratamento, seu terapeuta pedirá ou são proveitosos. para você fazer determinadas coisas du- Obviamente, a reestruturação cogniti- rante a semana. No começo, o uso de ta- va aborda o componente cognitivo da an- refas de casa envolverá ler capítulos deste siedade social, mas talvez você se sur- manual, pensar sobre algo ou acompanhar preenda em aprender que ela também co- como você está pensando ou se sentindo. labora com os componentes fisiológico e Mais adiante, depois de ter feito algumas</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>40 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk Quadro 2.3 Monitorando os três componentes da ansiedade social Data: Descreva sucintamente a situação na qual você sentiu ansiedade social: Componente fisiológico Componente comportamental Componente cognitivo Os sintomas físicos que eu A maneira como eu agi ou as Os pensamentos que eu tive senti foram... coisas que eu fiz que podiam ser foram... observadas por outras pessoas foram... (Indique também se você fugiu ou evitou a situação.)</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>44 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk mente Neste capítulo, começare- que você e seu terapeuta possam descobrir mos a discutir as situações que deixam quais situações devem abordar primeiro, é ansioso. Embora todos que sintam ansie- importante entender o que torna uma si- dade social tenham medo de que as pessoas tuação mais fácil ou mais difícil para você. os enxerguem negativamente ou de ter um Por exemplo, é mais fácil ou mais difícil se desempenho negativo em determinadas si- você conhece a pessoa com que conversará? tuações sociais, as situações que evocam es- Grupos de pessoas são mais fáceis ou mais ses medos podem variar difíceis do que situações a dois? Para res- de pessoa para pessoa. Algumas pessoas ponder a essas perguntas, você construirá ficam ansiosas apenas em poucas situações, uma Hierarquia de medo e evitação, que é mas outras ficam ansiosas sempre que pre- uma lista em ordem decrescente das situa- cisam conversar com outra pessoa. Antes ções nas quais sente ansiedade. SASCI Nome Data Responda as questões seguintes sobre como você está hoje, em comparação com como estava ANTES DE COMEÇAR o TRATAMENTO. Comparado com como se sentia antes de começar tratamento... Atualmente, quão ansioso você fica em antecipação ou quando está em situações sociais/de desempenho (situações nas quais interage ou faz algo em frente a outras pessoas)? 7 Muito mais 6 Moderadamente mais 5 Um pouco mais 4 Nada diferente 3 Um pouco menos 2 Moderadamente menos 1 Muito menos Comparado com como você se sentia antes de começar Atualmente, o quanto você evita situações sociais/de desempenho nas quais tenha que ser centro das atenções, ou falar com pessoas? 7 Muito mais 6 Moderadamente mais 5 Um pouco mais 4 Nada diferente 3 Um pouco menos 2 Moderadamente menos 1 Muito menos Comparado com como você se sentia antes de começar tratamento Atualmente, o quanto você se preocupa em dizer/fazer algo embaraçoso ou humilhante em frente a outras pessoas, ou com que os outros possam pensar de você pelo que fez ou disse? 7 Muito mais 6 Moderadamente mais 5 Um pouco mais 4 Nada diferente 3 Um pouco menos 2 Moderadamente menos 1 Muito menos</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>48 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk a pessoa tem muito mais formação Essa situação nem sequer apareceu na sua educacional do que você? lista. As reuniões da Associação de Pais e a situação é a dois ou envolve mais Mestres a deixavam um pouco nervosa, de uma pessoa? mas tudo o que acontecia nas reuniões as pessoas são amigos, conhecidos ou estava relacionado ao trabalho, de modo estranhos? que ela tinha confiança de que sabia do a situação é estruturada (organizada que estava falando. Todavia, se ela ao redor de uma atividade) ou não precisasse dar um aviso na igreja ou fazer estruturada? alguma das leituras, ela ficava muito a situação é formal (como um casa- ansiosa. Assim, podemos ver que Marlene mento) ou casual (como um churras- tem três dimensões que tornam a situação de final de semana)? mais fácil ou mais difícil para ela. O status você estará em pé ou sentado? da pessoa (o chefe do marido é uma figura o evento durará pouco ou muito tem- de autoridade), se a situação tem relação po? com o trabalho e a natureza do tópico o evento é espontâneo ou você teve (dar más notícias é mais difícil). As dimen- chance de se preparar? sões que são importantes para você podem ser muito diferentes das de Marlene. De Marlene entendia que o grau de difi- fato, o que torna uma situação difícil para culdade de uma reunião com os pais de uma pessoa pode torná-la fácil para outra, alunos dependia do que ela tinha que dizer ou pode ser totalmente desimportante a eles. Para estudantes que estavam indo para elas. Por que é importante identificar bem, ela ficava moderadamente ansiosa ao essas dimensões? Compreendendo-as, você falar com os pais. Porém, quando ela pre- e o seu terapeuta serão mais capazes de cisava falar com pais cujo filho estava com prever quanta ansiedade você sentirá em dificuldades escolares, ela ficava extrema- uma nova situação que não esteja em sua mente ansiosa. Marlene compreendia que hierarquia. Mais adiante, quando você a possibilidade de uma reação negativa trabalhar para criar exposições, é impor- dos pais tornava a situação muito pior pa- tante saber fazer essas previsões sobre as ra ela. Portanto, Marlene decidiu decom- situações. Lembre-se da analogia de que a por o seu item original de "falar com pais exposição gradual é como aprender a na- de alunos" em dois itens: "falar com pais dar, começando na parte rasa da piscina e de alunos quando aluno vai bem" e "fa- trabalhando até a parte funda? De certo lar com pais de alunos quando o aluno vai modo, essas dimensões definem as partes mal". Marlene também reconhecia que a da "piscina" que são mais rasas ou fun- pessoa com quem ela batia papo fazia di- das para você. ferença para ela. Ela se sentia muito mais confortável com os colegas de trabalho do Passo 3: Avaliando cada situação seu marido do que com o chefe dele. Quan- pelo medo que evoca e a do Marlene pensou a respeito, ela enten- probabilidade de você evitá-la deu que, se a outra pessoa era uma figura de autoridade, a situação era mais difícil O próximo passo na construção da para ela. Ela alterou a sua lista, para sua hierarquia será fazer algumas avalia- incluir dois itens mais específicos: "bater ções sobre cada situação. Você estará fa- papo com o chefe do marido" e "bater zendo duas avaliações: quão ansioso a si- papo com os colegas de trabalho do tuação o deixa (avaliação de medo) e quão marido". Por outro lado, Marlene não provável é você evitá-la (avaliação de evita- sentia ansiedade na frente de seus alunos. ção). Discutiremos cada uma em detalhes.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p><p>52 Debra A. Hope, Richard G. Heimberg e Cynthia L. Turk 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Sem ansiedade, Ansiedade leve, Ansiedade moderada, Ansiedade grave, Ansiedade muito calmo, relaxado alerta, capaz de um pouco de dificuldade pensamentos de fuga grave, a já sentida enfrentar para se concentrar 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Nunca evita Evita de vez Evita muitas vezes Geralmente evita Sempre evita em quando SUDS Evitação Falar com os pais de um aluno quando o aluno vai mal 100 35 Falar com os pais de um aluno quando o aluno vai bem 40 5 Encontrar a antiga namorada do marido no encontro do colégio dele 100 100 Bater papo com o chefe do marido 80 40 Bater papo com os colegas de trabalho do marido 30 15 Devolver algo a uma loja 40 100 Entrar em uma reunião atrasada quando todos já estão sentados 75 90 Conversar com diretor da escola 70 30 Falar na reunião da Associação de Pais e Mestres 50 20 Jantar na casa de alguém que não conheço bem 35 50 Falar em público na congregação da igreja 90 50 Figura 3.2 Hierarquia de medo e evitação avaliada para Marlene. Para situações que receberem o mesmo es- Marlene deu a si mesma um escore de 35, core na SUDS, a situação que seria mais pois sente que ocasionalmente posterga provável de você evitar deve receber agendamento da reunião por alguns dias e maior escore. Conte para baixo, de modo nem sempre consegue ser tão direta quando que o número maior seja atribuído à si- gostaria ao falar aos pais o que acha que tuação na lista que lhe cause menos an- deve ser feito. Por outro lado, ela considera siedade. Você pode ver a ordem de clas- mais fácil evitar a antiga namorada do ma- sificação que Marlene fez na Figura 3.3. rido na reunião do colégio. De fato, o mari- "Encontrar a antiga namorada do marido do está bastante incomodado por ela se no encontro do colégio dele" foi a situação recusar a participar da reunião no próximo mais difícil, e "Bater papo com os colegas mês, mas, por enquanto, ela planeja não ir. de trabalho do marido" foi a situação me- Analisando a hierarquia de Marlene, nos difícil. podemos ver que ela tem um escore de evi- Analisemos as avaliações de Marlene tação bastante baixo para outra situação na Figura 3.3. Podemos aprender muito que provoca bastante ansiedade, "bater pa- sobre a sua ansiedade social. As duas pri- po com o chefe do marido". Nessa situa- meiras situações a deixam extremamente ção, ela geralmente tenta se forçar a falar ansiosa (SUDS = 100). Observe que ela é com ele apesar da ansiedade, pois não quer muito mais provável de evitar a reunião que ele pense que ela o está evitando. da escola do que conversar com pais sobre Contudo, ela também costuma tentar en- os alunos que não estão bem nas aulas. curtar a conversa e concentrar-se nele, para Falar com os pais é uma parte importante não dizer nada errado. No entanto, ela do seu trabalho, e ela acredita que é preju- quase sempre evita duas situações que evo- dicial para a criança se ela não conversar cam menos ansiedade. A situação 5, "entrar com os pais sobre o que está acontecendo. em uma reunião atrasada, quando todos já</p><p>You have either reached a page that is unavailable for viewing or reached your viewing limit for this book.</p>