Aula TE Fundamentos U3 e 4 (1)

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<p>Fundamentos da Terapia</p><p>do Esquema: técnicas</p><p>cognitivo-comportamentais</p><p>inovadoras</p><p>Profa. Ma. Beatriz de Oliveira Meneguelo Lobo</p><p>Mestra em Psicologia/Cognição Humana (PUCRS)</p><p>Especialista em Terapias Cognitivo-Comportamentais</p><p>Formação em Terapia do Esquema</p><p>Pesquisadora colaboradora Lapicc/USP</p><p>beatrizlobo.m@gmail.com</p><p>Objetivos do módulo:</p><p>Compreender o modelo teórico da Terapia</p><p>do Esquema (TE) e suas bases teóricas, bem</p><p>como conhecer e praticar as estratégias</p><p>comportamentais, cognitivas e vivenciais da</p><p>TE, a relação terapêutica e a aplicabilidade</p><p>clínica da TE.</p><p>“O processo terapêutico começa</p><p>quando encontramos uma parte</p><p>nossa em nossos pacientes, pois</p><p>procuramos algo onde se possa</p><p>debruçar o amor”</p><p>Leitune & Risso</p><p>Técnicas Cognitivas - Psicoeducação</p><p>Técnicas Experienciais – Experiência Corretiva</p><p>Técnicas Comportamentais – Rompimento de Padrões</p><p>Racional da Terapia do Esquema</p><p>Do primeiro ao último dia – Reconhecer e atender</p><p>necessidades de maneira saudável.</p><p>• “De baixo para cima” – Primeiro identifica-se grandes</p><p>padrões (esquemas) para depois identificar pensamentos</p><p>automáticos e distorções.</p><p>• Objetivo – Estar em contato com a parte mais vulnerável</p><p>do paciente.</p><p>• Primeiro fortalecer a criança vulnerável, depois o adulto</p><p>saudável.</p><p>DICA!</p><p>“A criança não sabe do que</p><p>precisa”</p><p>“Vontade é diferente de</p><p>necessidade”</p><p>DICA!</p><p>Estar conectado é o</p><p>mais terapêutico!</p><p>Técnicas Cognitivas - Objetivos</p><p>• Conscientizar racionalmente sobre o seu funcionamento.</p><p>• Tratar o esquema como uma hipótese a ser testada.</p><p>• Gerar “desfusão”.</p><p>• Gerar outras formas de entendimento de si, do mundo, da vida, dos</p><p>outros que não pela via do esquema.</p><p>A mudança esquemática</p><p>ocorre em outras etapas.</p><p>Aqui o paciente se abre</p><p>à experiência.</p><p>Psicoeducação</p><p>NUTRIR de informações. – Atendimento de necessidades de instrução e</p><p>orientação.</p><p>• Reconhecimento de padrões esquemáticos.</p><p>• O paciente precisa estar consciente dos seus esquemas para lutar contra</p><p>eles.</p><p>• Conscientizar sobre a função das respostas – Esquiva experiencial.</p><p>• Conscientizar sobre os prejuízos – “O papel do paciente no seu sintoma”.</p><p>A psicoeducação</p><p>deve ter impacto</p><p>emocional</p><p>Psicoeducação em Etapas</p><p>1 – Conceitualizar colaborativamente problemas atuais:</p><p>Ex: “Tem problemas de relacionamento X se aproxima de parceiros inacessíveis”.</p><p>“Não encontra trabalho X evitar explorar oportunidades”.</p><p>“Usa substâncias X Evita as emoções”.</p><p>2 - Abordar as estratégias disfuncionais:</p><p>Ex: “O que te aproxima e o que te afasta dos outros?”</p><p>“O que tu esperava quando tu [ligou/xingou/gritou/exigiu]?</p><p>Psicoeducação em Etapas</p><p>3 – Associar estratégias aos esquemas:</p><p>Ex: “Que sensações tu tem quando percebe que está sozinho/</p><p>rejeitado/desamparado]? Em que parte do corpo você sente isso”</p><p>“O que precisa acontecer para não se sentir [sozinho/rejeitado/desamparado]? E</p><p>como tu reage a esses momentos?”</p><p>“Que outros momentos da tua vida esses sentimentos aparecem? Desde quando?</p><p>Qual memória mais antiga?”</p><p>“Qual a intensidade dessas reações e como elas interferem no teu</p><p>comportamento?”</p><p>“Tu já viveu esse sentimento que tu tá vivendo aqui comigo? E como tu</p><p>geralmente lida?”</p><p>Técnicas Experienciais</p><p>Objetivos:</p><p>• Ativar emoções conectadas a esquemas</p><p>• Realizar reparentalização e confrontação</p><p>• Satisfazer necessidades no nível emocional.</p><p>• Reviver a memória: ativar os esquemas em sessão.</p><p>Transformar o entendimento intelectual, “frio” em uma cognição “quente”.</p><p>• Memórias autobiográficas se alteram a cada vez que são recuperadas.</p><p>• Provocar um distanciamento entre o paciente e o esquema.</p><p>• Sentir o luto, e construir compaixão pelo self-da infância.</p><p>Técnicas Experienciais</p><p>Tipos de imagens</p><p>• Qualquer lembrança desagradável na infância.</p><p>• Uma imagem desagradável com cada um dos pais.</p><p>• Imagens desagradáveis com qualquer outra pessoa relevante.</p><p>• Diálogos entre o adulto e a criança.</p><p>Técnicas Experienciais: Imagens</p><p>- Lugar Seguro</p><p>1. Definir a cena</p><p>2. Terapeuta pede permissão para entrar na imagem e falar com a criança.</p><p>3. Terapeuta Reparentaliza a Criança.</p><p>• Perguntar o que a criança está sentindo.</p><p>• Perguntar o que a criança precisa.</p><p>• Dialogar com a criança, reforçando os seus direitos e fazendo elogios.</p><p>4. Terapeuta, confronta os pais.</p><p>5. O terapeuta pede para a criança falar com os pais.</p><p>• O que ele deveria ter feito?</p><p>• O que você sente em relação a ele?</p><p>6. Terminar com algo agradável que a criança queria fazer.</p><p>7. O paciente repete o processo, sendo ele o adulto no lugar do terapeuta.</p><p>Técnicas Experienciais: Imagens</p><p>“Agora, feche os olhos e deixe que surja uma imagem. Não force as imagens, apenas</p><p>deixe que uma delas venha a sua mente e diga o que vê”.</p><p>O terapeuta pede que o paciente descreva a imagem em voz alta no presente e na</p><p>primeira pessoa, como se estivesse acontecendo agora.</p><p>Usar cenas para formar a imagem, e não palavras e pensamentos.</p><p>“As imagens mentais não são como pensar ou fazer associação livre, em que um</p><p>pensamento leva a outro; elas são como assistir a um filme dentro de sua mente, mas</p><p>mais do que assistir a um filme, quero que você o vivencie - tornando-se parte dele e</p><p>vivendo todos os eventos que acontecerem”</p><p>Técnicas Experienciais: Imagens</p><p>O terapeuta pode ajudar o paciente por meio de perguntas como: “O que você</p><p>vê?”, O que você ouve?”, “Você consegue se ver na imagem?”, “Como é o seu olhar?”.</p><p>Uma vez distinguida a imagem, o terapeuta explora os pensamentos e as emoções de</p><p>todos os “personagens” nela contidos.</p><p>O paciente está na imagem? O que ele pensa? O que sente? Em que parte do corpo o</p><p>paciente sente essas emoções? O que sente impulso de fazer? Há mais alguém na</p><p>imagem? O que essa pessoa pensa e sente? O que essa pessoa quer fazer?</p><p>O terapeuta diz ao paciente que fale em voz alta e faça com que os personagens digam</p><p>uns aos outros o que sentem.</p><p>Como se sentem uns em relação aos outros? O que gostariam de receber uns dos</p><p>outros? Conseguem dizer isso em voz alta?</p><p>Técnicas Experienciais: Imagens</p><p>- Lugar Seguro</p><p>1. Definir a cena</p><p>2. Terapeuta pede permissão para entrar na imagem e falar com a criança.</p><p>3. Terapeuta Reparentaliza a Criança.</p><p>• Perguntar o que a criança está sentindo.</p><p>• Perguntar o que a criança precisa.</p><p>• Dialogar com a criança, reforçando os seus direitos e fazendo elogios.</p><p>4. Terapeuta, confronta os pais.</p><p>5. O terapeuta pede para a criança falar com os pais.</p><p>• O que ele deveria ter feito?</p><p>• O que você sente em relação a ele?</p><p>6. Terminar com algo agradável que a criança queria fazer.</p><p>7. O paciente repete o processo, sendo ele o adulto no lugar do terapeuta.</p><p>Técnicas Experienciais: Imagens</p><p>O terapeuta encerra a sessão de imagens mentais pedindo ao</p><p>paciente que abra seus olhos e fazendo perguntas como:</p><p>“Como foi a experiência para você?”</p><p>“O que essas imagens significam para você?”</p><p>“Quais foram os temas?”</p><p>“Quais esquemas estão relacionados a esses temas?”.</p><p>Carta para as minhas necessidades emocionais</p><p>“Em geral, as pessoas têm a tendência a se voltarem para as necessidades dos</p><p>outros, ao invés de olhar para as suas próprias. Considerando a necessidade de um</p><p>olhar atento para o esquema de … (ex: abandono), escreva uma carta generosa</p><p>para si mesmo, reconhecendo e validando suas necessidades emocionais:</p><p>Querido…</p><p>Sugestão de tarefa de casa: faça uma pequena gentileza por si mesmo todos os</p><p>dias e observe como se sente.</p><p>Mudança comportamental</p><p>1 – Definir e listar comportamentos específicos necessários à mudança.</p><p>(Estratégias).</p><p>• Repassar cada área da vida do paciente: relacionamentos íntimos, trabalho,</p><p>atividades sociais, etc.</p><p>2- Relacionar as estratégias à busca disfuncional/parcial por necessidades.</p><p>3- Avaliar vantagens e desvantagens – construir motivação.</p><p>4- Ensaio do comportamento saudável em sessão.</p><p>• Role-play e imagens mentais.</p><p>5- Combinar tarefa de casa.</p><p>6- Reforçar as necessidades, mesmo que o paciente não execute a tarefa.</p><p>Mudança comportamental</p><p>• Técnicas tradicionais também podem ser utilizadas (ex:</p><p>controle de raiva,</p><p>relaxamento, mindfulness,</p><p>THS, ensaio comportamental, etc) – desde que ajudem a alcançar necessidades.</p><p>• Definir comportamentos a se modificar – inicia-se pelo que causa mais</p><p>sofrimento!</p><p>• Técnicas tradicionais também podem ser utilizadas (ex: controle de raiva,</p><p>relaxamento, mindfulness,</p><p>THS, ensaio comportamental, etc) – desde que ajudem a alcançar necessidades.</p><p>• Definir comportamentos a se modificar – inicia-se pelo que causa mais</p><p>sofrimento!</p><p>Mudança comportamental</p><p>Avaliar vantagens e desvantagens dos estilos de enfrentamento</p><p>Criar opções, buscando a flexibilização.</p><p>• Enfocar em como alcançar o mesmo objetivo, mas reduzindo custos.</p><p>• Ex: “Sentir-se no controle X sentir-se cuidado”.</p><p>• “Sentir-se seguro X Correr riscos”.</p><p>“Buscar autonomia X Pedir ajuda”.</p><p>Trabalho com Modos Esquemáticos (MEs)</p><p>Alguns pacientes mais graves acabavam tendo dificuldades em absorver</p><p>todo o conhecimento sobre a estrutura e o funcionamento de suas</p><p>personalidades, em função da enorme quantidade de EIDs e de</p><p>sentimentos e comportamentos decorrentes de cada um deles.</p><p>Young e colaboradores postularam os Modos Esquemáticos (MEs): estados</p><p>do indivíduo em que estão ativados simultaneamente diversos EIDs e</p><p>estilos de enfrentamento desadaptativos.</p><p>Trabalho com Modos Esquemáticos (MEs)</p><p>Vantagens consideráveis > principalmente quando utilizado para situações</p><p>mais graves ou pacientes mais resistentes.</p><p>Grande valia quando o terapeuta se percebe bloqueado ou estagnado na</p><p>psicoterapia.</p><p>Maior domínio e facilidade do paciente com a terminologia e, desse modo,</p><p>melhora na sua capacidade de se automonitorar – componente</p><p>fundamental no processo da TE.</p><p>Compreensão, por parte do paciente, dos objetivos terapêuticos a serem</p><p>vencidos em relação a cada um dos modos de funcionamento – tanto nas</p><p>sessões como fora delas (tarefas de casa).</p><p>OS MODOS ESQUEMÁTICOS</p><p>Enquanto os esquemas mentais, entre eles os EIDs, são traços da</p><p>personalidade, os MEs são como “estados” ativados em situações momentâneas.</p><p>Enquanto um esquema representa a temática de uma dimensão emocional</p><p>(p. ex., privação emocional), um ME expressa um conglomerado de EIDs e de</p><p>estilos de enfrentamento que estão ativos simultaneamente em um dado contexto</p><p>(p. ex., a criança zangada pode envolver EIDs de abandono, defectividade,</p><p>autocontrole e autodisciplina insuficientes ao mesmo tempo)</p><p>A princípio, a terminologia dos MEs foi desenvolvida para o trabalho com</p><p>pacientes com os transtornos da personalidade borderline e narcisista > pela</p><p>complexidade constitutiva da personalidade nessas psicopatologias e pela</p><p>dificuldade de engajamento em uma relação terapêutica produtiva e empática.</p><p>Trabalho com Modos Esquemáticos (MEs)</p><p>É fundamental identificar os principais MEs em cada caso, tanto para psicoeducar</p><p>o paciente como para lidar com as armadilhas geradas por esses modos na relação</p><p>terapêutica.</p><p>O significativo progresso no trabalho com os modos ocorre quando se ultrapassam</p><p>os modos de enfrentamento desadaptativos, acessando a criança vulnerável e</p><p>fazendo sua reparentalização limitada.</p><p>O modo criança vulnerável é o que contém a maioria dos EIDs, e grande parte da</p><p>mudança terapêutica ocorre justamente na abordagem desse ME. O terapeuta</p><p>tenta demonstrar ao paciente as vantagens de abdicar de MEs que interfiram no</p><p>acesso à criança vulnerável, o que lhe permite acolher e validar as necessidades</p><p>emocionais básicas não atendidas e expressas por ela.</p><p>Trabalho com Modos Esquemáticos (MEs)</p><p>Há uma sequência de passos para o trabalho com os modos, que</p><p>vai desde a identificação do “modo” até o trabalho de</p><p>ressignificação das memórias e a revivência de emoções</p><p>reprimidas de situações negativas da infância. Tal método de</p><p>trabalho tem demonstrado resultados significativos e duradouros</p><p>Trabalho com Modos Esquemáticos (MEs)</p><p>• identificar e dar nome aos modos do paciente;</p><p>• explorar a origem e (quando for o caso) o valor adaptativo dos MEs na</p><p>infância ou na adolescência;</p><p>• relacionar os modos desadaptativos a problemas e sintomas atuais;</p><p>• demonstrar as vantagens de modificar ou abrir mão de um modo se ele</p><p>estiver interferindo no acesso a outro modo;</p><p>• acessar a criança vulnerável por meio de imagens mentais;</p><p>• realizar diálogos entre os MEs;</p><p>• a princípio, o terapeuta proporciona modelos do modo adulto saudável;</p><p>posteriormente, o paciente representa esse modo;</p><p>• ajudar o paciente a generalizar o trabalho com modos em situações de</p><p>sua vida fora das sessões de terapia.</p><p>Reparentalização limitada</p><p>“A reparentalização limitada é</p><p>referida como o coração</p><p>da Terapia do Esquema”</p><p>Farrel, Reiss & Shaw, 2014</p><p>Nutrição das Necessidades Emocionais</p><p>“A reparentalização limitada é tanto um estilo do terapeuta quanto um</p><p>ingrediente ativo do trabalho de mudança de modos”</p><p>Agir como um bom cuidador faria ao atender às necessidades do modo</p><p>criança dentro dos limites de um relacionamento terapêutico apropriado</p><p>(Farrel, Reiss & Shaw, 2014)</p><p>Reparentalização limitada</p><p>“O objetivo da reparentalização limitada é estabelecer uma relação ativa e</p><p>genuína de apoio com o paciente que forneça um ambiente seguro</p><p>para que o paciente possa ser vulnerável e expressar suas emoções e</p><p>necessidades” Farrel, Reiss & Shaw, 2014</p><p>“Aqui eu posso ser</p><p>tudo o que sou”</p><p>Reparentalização limitada</p><p>“A TE avalia a força do Modo Adulto Saudável dos pacientes e tenta preencher</p><p>as lacunas no aprendizado emocional precoce sobre as necessidades por meio</p><p>de uma fase inicial na qual os terapeutas atendem diretamente às</p><p>necessidades, proporcionando novas experiências positivas diretamente”</p><p>Farrel, Reiss & Shaw, 2014</p><p>Reparentalização limitada</p><p>Terapeuta reparentaliza</p><p>Terapeuta orienta o adulto saudável a reparar</p><p>Adulto Saudável atua e terapeuta acompanha</p><p>Primeiro cuidamos enquanto servimos de modelo, depois encorajamos,</p><p>orientamos e estimulamos a ser o seu próprio bom cuidador</p><p>“Na tentativa de passar pela vida sem</p><p>dor, negamos a oportunidade de mudar o</p><p>que nos dói.”</p><p>Jeffrey Young</p>