Câncer colorretal

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<p>Câncer colorretal 1</p><p>Câncer colorretal</p><p>Introdução</p><p>O câncer colorretal (CCR) é uma doença comum e letal. É a quarta neoplasia maligna mais incidente no Brasil e a terceira maior</p><p>causa de câncer na América do Norte e na Europa Ocidental. O risco de desenvolver CCR é influenciado por fatores ambientais e</p><p>genéticos. Os sintomas mais prevalentes são alteração do hábito intestinal, emagrecimento, dor abdominal, hematoquezia e anemia.</p><p>Anatomia do cólon</p><p>O cólon faz parte do intestino grosso e se estende entre o ceco e o reto. É onde ocorre a absorção de água dos resíduos indigeríveis do</p><p>quimo líquido. Ele é formado por: ceco, apêndice vermiforme, colos ascendente, transverso, descendente e sigmoide, reto e canal</p><p>anal.</p><p>O cólon se estende da papila ileal até um ânus e possui cerca de 1,5 metros em adultos. Inicia na fossa ilíaca direita como ceco e se torna o</p><p>colo ascendente e segue para região lombar e hipocôndrio direito até a face inferior do fígado, dobrando-se para esquerda formando a</p><p>flexura direita do cólon, onde se torna o colo transverso e formam a alça através do abdome com uma convexidade ânteroinferior até que</p><p>alcance o hipocôndrio esquerdo.</p><p>A partir desse ponto, curva-se inferiormente formando a flexura esquerda do colo e se torna o colo descendente. Prosseguindo através das</p><p>regiões lombar esquerda e iliaca se torna o colo sigmoide na fossa iliaca esquerda e desce profundamente até a pelve para se tornar o reto e</p><p>terminar no canal anal ao nível do assoalho pélvico.</p><p>O diâmetro do ceco é grande e as paredes são mais finas, pois essa parte do intestino lida com líquido. Os tumores que crescem nessa parte</p><p>são grandes (palpáveis) e o paciente pode apresentar anemia e alteração do hábito intestinal.</p><p>Irrigação arterial</p><p>A aa. mesentérica superior (que é ramo direto da aorta) irriga parte do intestino delgado e todo o cólon, através da emissão de diversos</p><p>ramos conectados com o íleo e o jejuno e o próprio cólon.</p><p>O primeiro desses ramos é a aa. ileocólica, responsável pela irrigação do íleo terminal e de parte do cólon ascendente (ceco e boa parte do</p><p>cólon ascendente). O segundo ramo, no sentido da peristalse, é a aa. cólica direita. O cólon transverso é irrigado pela aa. cólica média. A</p><p>partir daqui, para todo o cólon esquerdo, a vascularização é responsabilidade de aa. mesentérica inferior e dos ramos que saem dela. A</p><p>parte terminal é irrigado pelo plexo retal.</p><p>Câncer colorretal 2</p><p>Drenagem venosa</p><p>Todo o território de irrigação das mesentéricas é drenado pelo sistema porta.</p><p>Além disso, nos tumores de reto e canal anal, a drenagem venosa é para o território da vv. cava. Isso explica o fato do primeiro sítio de</p><p>metástase nessas neoplasias ser o fígado, e em seguida o pulmão. Esses tumores permitem a metastasectomia desses sítios nos casos de</p><p>adenocarcinoma.</p><p>Câncer colorretal 3</p><p>Epidemiologia</p><p>No Brasil, segundo os dados do INCA, sem considerar os tumores de pele não melanoma, ocupa a terceira posição de neoplasia maligna</p><p>mais comum.</p><p>A incidência varia conforme a região avaliada, sendo maior nas regiões sul e sudeste (terceiro tumor maligno mais frequente em homens e</p><p>o segundo em mulheres), com incidência nestas regiões de 19-21 casos/100.000 indivíduos, e menor nas regiões centro-oeste, nordeste e</p><p>norte, podendo orientar a instalação de programas de prevenção de forma custo eficiente.</p><p>A apresentação ocorre pelas formar familiar, hereditária e esporádica (mais comum, pico 60-80a).</p><p>Fatores de risco</p><p>Os principais fatores que aumentam o risco de câncer colorretal (CCR) e influenciam as recomendações de triagem são questões</p><p>hereditárias:</p><p>Idade;</p><p>História pessoal ou familiar de CCR esporádico e possivelmente adenomas grandes ou avançados</p><p>Doença inflamatória intestinal;</p><p>História de irradiação abdominal.</p><p>Câncer colorretal 4</p><p>Os fatores modificáveis incluem obesidade, diabetes, uso de tabaco, alcoolismo, consumo excessivo de carne processada e sedentarismo.</p><p>Todos esses fatores foram consistentemente identificados como fatores de risco em estudos observacionais, mas no momento eles não</p><p>alteram a triagem e recomendações. AINE e AAS são fatores de proteção para CCR.</p><p>Fisiopatologia</p><p>A grande maioria dos tumores do cólon e reto são carcinomas.</p><p>Outros tipos histológicos (neoplasias neuroendócrinas,</p><p>hamartomas, tumores mesenquimais, linfomas) são relativamente</p><p>incomuns. Dos carcinomas, mais de 90% são adenocarcinomas.</p><p>Tumores de canal anal e reto baixo podem ser carcinoma</p><p>espinocelular pela presença de pele. Esses cânceres são de origem</p><p>epitelial, então a principal forma de disseminação é linfática.</p><p>Uma série de estudos apontam que a junção de vários eventos</p><p>moleculares está implicada na gênese do carcinoma colorretal.</p><p>Duas teorias estão relacionadas na fisiopatologia desses cânceres. A primeira é a sequência adenoma-carcinoma que explica os casos de</p><p>adenocarcinoma e a segunda é a via de instabilidade de microssatélites, relacionada com a síndrome de câncer colorretal hereditário não</p><p>polipose.</p><p>Sequência adenoma-carcinoma</p><p>Nós temos duas cópias do gene supressor de tumor Polipose adenomatosa (APC). Nesse caso, a fisiopatologia do CCR se inicia quando</p><p>ocorre uma mutação da APC, fazendo com ele perca a sua função. Normalmente esse gene promove a degradação da b-catenina,</p><p>entretanto, como o APC está inativo, ocorre acúmulo da b-catenina.</p><p>A principal mutação do APC é a truncagem, que consiste na formação aberrante da cripta. O APC estimula</p><p>o crescimento celular.</p><p>Câncer colorretal 5</p><p>Esse componente da via de sinalização, em grande quantidade se transloca para o núcleo celular e ativa a transcrição de genes responsáveis</p><p>pela proliferação celular. Esse processo pode ser acompanhado de mutações dos genes KRAS e TP53, que também são fatores regulam a</p><p>proliferação celular. Ao final, pela estimulação desses fatores que estimulam a proliferação celular, faz-se surgir os adenomas com</p><p>displasias celulares.</p><p>O adenoma é uma lesão pré-neoplásica, e o tipo viloso de base larga é o que tem maior probabilidade de evoluir para câncer.</p><p>Via de instabilidade de microssatélites</p><p>Essa via está associada ao aparecimento do câncer colorretal hereditário não polipose. Em pacientes que tem perdas de genes</p><p>relacionados ao reparo do DNA, existem mutações que se acumulam em repetições microssatélites, uma condição chamada de</p><p>instabilidade microssatélite.</p><p>Essas mutações geram irregularidades em genes envolvidos na regulação do crescimento celular, como TGF-ẞ tipo II e a proteína pró</p><p>apoptótica BAX.</p><p>Classificação Haggitt.</p><p>Câncer colorretal 6</p><p>Mutações no oncogene BRAF e silenciamento de alguns genes devido à hipermetilação da ilha CpG também são comuns. Assim, ocorre o</p><p>crescimento celular descontrolado e a sobrevivência de células geneticamente anormais.</p><p>p53: desempenha um papel central na resposta celular, que inclui a parada do ciclo celular permitindo o</p><p>reparo do dano no DNA, ou indução da morte celular.</p><p>Quadro clínico</p><p>Câncer colorretal 7</p><p>PAF é a forma mais comum.</p><p>Síndrome de Turcot</p><p>Pólipos colorretais, que podem ser poucos ou lembrarem a PAF clássica. Somente Turcot tem tumor cerebral.</p><p>Polipose Juvenil Familiar</p><p>Pode apresentar divertículo de Meckel e linfangioma de mesentério. Primeira triagem aos 12a, fazer anualmente.</p><p>Síndrome de Cowden</p><p>Apresenta lesões mucocutâneas em face e região plantar das mãos e dos pés.</p><p>Síndrome de Peutz-Jeghers</p><p>Pode apresentar pequenas manchas amarronzadas na mucosa.</p><p>Síndrome de Myhre-Smith/Síndrome de Bannayan-Zonana</p><p>É a única dessas síndromes com características externas sugestivas de problema genético.</p><p>Síndrome de Gardner</p><p>Risco de CCR de 100%, risco de tumor periampular, carcinoma da tireoide. Pode apresentar osteoma de mandíbula e</p><p>axilar.</p><p>Síndrome de Lynch</p><p>Lynch 1 é caracterizada pelo câncer do cólon proximal ocorrendo em idade aproximada dos 40a; Lynch 2 é</p><p>caracterizada por famílias com alto risco de CCR e carcinomas extracolônicos, como os endometriais, ovarianos,</p><p>gástricos, do intestino delgado, pancreáticos, ureterais</p><p>e pelve renal. Somente essa tem instabilidade de</p><p>microssatélites.</p><p>Pacientes com câncer colorretal (CCR) podem se apresentar de três maneiras: pacientes com sintomas e sinais suspeitos, indivíduos</p><p>assintomáticos descobertos por triagem de rotina, ou na admissão de emergência (por peritonite, obstrução intestinal ou raramente</p><p>sangramento gastrointestinal agudo).</p><p>Embora o aumento da captação de triagem de CCR tenha levado a mais casos sendo diagnosticados em um estágio assintomático, a</p><p>maioria dos CCRs é diagnosticada após o início dos sintomas, mais comumente sangramento retal, dor abdominal, anemia por</p><p>deficiência de ferro inexplicada e/ou alteração no habito intestinal.</p><p>Uma mudança nos hábitos intestinais é um sintoma de apresentação mais comum para cânceres do lado esquerdo em comparação</p><p>com os cânceres do lado direito. A hematoquezia é mais provável com câncer retal do que com câncer de cólon, e o sangramento colônico</p><p>oculto é mais comum com câncer de cólon cecal e ascendente.</p><p>A obstrução em alça fechada acontece quando o paciente apresenta tumor obstrutivo e válvula</p><p>competente, então ele não vomita.</p><p>Câncer colorretal 8</p><p>Estadiamento</p><p>Estadiamento pré-operatório</p><p>O objetivo principal é identificar a extensão local e regional da</p><p>lesão primária; entretanto, é necessário pesquisar a extensão à</p><p>distância.</p><p>A dosagem do antígeno carcinoembriônico (CEA) tem importância</p><p>relevante no prognóstico.</p><p>A investigação de metástases intra-abdominais e pélvicas deve</p><p>ser realizada por meio de exame ultrassonográfico ou TC.</p><p>Metástases pulmonares podem ser investigadas por parâmetro</p><p>clínico com RX de tórax ou TC.</p><p>O estadiamento inicial do CCR tem sido extensamente</p><p>realizado a partir da clínica e a realização de exames de</p><p>imagem: TC, RNM e USG transretal.</p><p>Essa metodologia representa o estadiamento clínico, o qual é necessário para avaliação terapêutica, definição de margens cirúrgicas para</p><p>intenção de cura e localizações precisas para o estadiamento cirúrgico.</p><p>Metástase no reto: reto alto, reto médio e reto baixo. Pulmão, cérebro, pericárdio.</p><p>Estadiamento cirúrgico</p><p>Diagnóstico</p><p>Na suspeita a partir da anamnese, o exame proctológico (toque retal) é mandatório.</p><p>A colonoscopia é o teste diagnóstico mais versátil em indivíduos sintomáticos. A colonografia por tomografia computadorizada (TC)</p><p>fornece uma alternativa similarmente sensível e menos invasiva à colonoscopia em pacientes que apresentam sintomas sugestivos de CCR.</p><p>Correspondência TNM AJCC</p><p>Câncer colorretal 9</p><p>No entanto, visto que a colonoscopia permite a remoção e biópsia da lesão e de quaisquer cânceres ou pólipos sincrônicos observados</p><p>durante o mesmo procedimento, além de identificar pequenas lesões e fornecer material histopatológico, a colonoscopia continua sendo o</p><p>padrão ouro para investigação de sintomas sugestivos de CCR.</p><p>Uma vez que o diagnóstico é estabelecido, a extensão local e distante da disseminação da doença é determinada para fornecer uma</p><p>estrutura para a discussão da terapia e do prognóstico. O estadiamento clínico pré-operatório é melhor realizado por exame físico,</p><p>tomografia computadorizada de abdome e pelve e imagens do tórax.</p><p>Tratamento</p><p>O tratamento padrão para o CCR é a ressecção tumoral, associada a retirada dos linfonodos regionais. A quimioterapia e a radioterapia</p><p>quando indicados, apresentam um papel importante para o sucesso do tratamento.</p><p>A ressecção do tumor pode ser feita por via aberta ou laparoscópica. Nesse último caso, há redução do tempo de internação hospitalar e</p><p>menor complicação pós-operatória.</p><p>Para ser considerada adequada a ressecção cirúrgica deve garantir uma margem livre de infiltração neoplásica (idealmente de 5cm da</p><p>margem proximal e distal para tumores do cólon e 2cm para tumores retais) e a retirada de no mínimo 12 linfonodos. Além disso, deve-</p><p>se evitar a manipulação tumoral durante e ressecção e fazer as ligaduras vasculares no início da cirurgia.</p><p>Linfadenectomia</p><p>É necessário retirar 12 linfonodos na ressecção do CCR. É preconizada a linfadenectomia a D2.</p><p>Os linfonodos comumente são agrupados em níveis, dependendo da sua localização.</p><p>Epiploicos localizados ao longo da parede intestinal e nos apêndices epiploicos.</p><p>Paracólicos linfonodos adjacentes à artéria marginal.</p><p>Intermediários localizados ao longo dos ramos principais dos grandes vasos sanguíneos.</p><p>Primários localizados na AMS ou AMI.</p><p>Rastreamento</p><p>📌 A atual diretriz determina que indivíduos de baixo risco, a partir dos 50 anos, devem realizar anualmente pesquisa de</p><p>sangue oculto nas fezes e retossigmoidoscopia a cada cinco anos. A partir dos 60 anos, realizar colonoscopia ou enema</p><p>opaco a cada 10 anos. Pacientes expostos aos fatores de risco devem iniciar rastreamento aos 40 anos, incluindo colonoscopia.</p><p>O rastreamento do CCR visa a detecção desse do tumor em estágios iniciais ou a identificação de lesões pré-cancerosas em pessoas</p><p>assintomáticas. Segundo a Associação Americana de Gastroenterologia, o rastreamento está indicado para pessoas de risco médio</p><p>(pessoas sem histórico familiar de alto risco de neoplasia colorretal) a partir dos 50 anos, sendo que se pode interromper a triagem quando</p><p>a expectativa de vida for menor que 10 anos (em geral até os 85a de idade).</p><p>Câncer colorretal 10</p><p>Critérios de Amsterdam II e Bethesda: em pacientes de alto risco para CCR (história familiar de CCR em parentes de primeiro grau,</p><p>história pessoal de CCR ou pólipo maior que 1 cm ou múltiplos pólipos de qualquer tamanho e portadores de doença inflamatória),</p><p>deverão iniciar a triagem aos 40 anos ou 10 anos antes do diagnóstico do CCR no parente de primeiro grau.</p><p>Pacientes > 50a de baixo risco</p><p>1. Colonoscopia: a cada dez anos;</p><p>2.</p><p>Sigmoidoscopia flexível: a cada cinco anos;</p><p>3.</p><p>Sigmoidoscopia flexível + teste imunoquímico fecal (TIF): a cada dez anos com TIF, ou Teste de Sangue Oculto nas</p><p>Fezes (TSOF) anualmente (somente recomendado pela U.S. Preventive Services Task Force);</p><p>4.</p><p>Colonografia por TC (colonoscopia virtual): a cada cinco anos (não recomendada pelo NCCN);</p><p>5.</p><p>Teste de DNA nas fezes: anualmente ou a cada três anos (não recomendado pelo NCCN);</p><p>6.</p><p>Teste Imunoquímico Fecal (TIF): anualmente;</p><p>7.</p><p>Teste de Sangue Oculto nas Fezes (TSOF): anualmente;</p><p>8.</p><p>Teste Septina 9 circulante (SEPT-9): não especificado ou sem validação por guideline.</p><p>Recomendações para screening</p><p>Repetir colonoscopia mediante quais achados:</p><p>• A repetição da colonoscopia é recomendada 7 a 10 anos após a remoção completa de 1 a 2 adenomas tubulares</p><p>menores que 10 mm (recomendação forte; qualidade de evidência moderada [QOE]).</p><p>• A repetição da colonoscopia é recomendada 3 a 5 anos após a remoção completa de 3 a 4 adenomas tubulares menores</p><p>que 10 mm (recomendação fraca; QOE muito baixo).</p><p>• A repetição da colonoscopia é recomendada 3 anos após a remoção completa de 5 a 10 adenomas tubulares menores</p><p>que 10 mm (forte recomendação; QOE moderado).</p><p>• A repetição da colonoscopia é recomendada 3 anos após a remoção completa de 1 ou mais adenomas de 10 mm ou</p><p>maiores (recomendação forte; QOE alto).</p><p>• A repetição da colonoscopia é recomendada 6 meses após a ressecção fragmentada de um adenoma ou pólipo</p><p>serrilhado séssil de 20 mm ou maior (recomendação forte; QOE moderado).</p><p>Informações complementares</p><p>Operative vs. non operative treatment for stage 0 distal rectal cancer following chemoradiation therapy</p><p>Watch and wait</p><p>Usados para distinguir o paciente com sd. Lynch.</p><p>Câncer colorretal 11</p><p>Objetivo: Relatar os resultados gerais de longo prazo do câncer retal em estágio 0 após quimiorradiação neoadjuvante e comparar os</p><p>resultados de longo prazo entre o tratamento cirúrgico e não cirúrgico.</p><p>Conclusão: A doença do câncer retal estágio 0 está associada a excelentes resultados a longo prazo, independentemente da estratégia</p><p>de tratamento. A ressecção cirúrgica pode não levar a um melhor resultado nessa situação e pode estar associada a altas taxas de</p><p>construção de estoma temporária ou definitiva e taxas desnecessárias de morbidade e mortalidade.</p><p>Nosso primeiro objetivo quando iniciamos o protocolo de radio/quimioterapia pré-operatória foi reduzir a incidência de recidiva local</p><p>e também aumentar o número de cirurgias poupadoras de esfíncter.</p><p>Câncer estadio 0 (in situ) é associado com excelentes resultados a longo prazo, independente da estratégia de tratamento. A ressecção</p><p>cirúrgica pode não levar a melhores resultados e pode estar associada à construção de estomas temporários ou até mesmo definitivos.</p><p>Quimioterapia pré operatória pode resultar em taxas menores de recidiva e também leva à diminuição do tumor em tamanho e em</p><p>profundidade. Isso leva à maior possibilidade de preservar os esfíncteres durante a cirurgia.</p><p>Os autores sugerem que a quimioterapia pré operatória deve ser otimizada para evitar ou diminuir as desvantagens da cirurgia.</p><p>Cirurgia aumenta morbimortalidade e aumenta o risco de construção de estoma, sem necessariamente aumentar a sobrevida.</p><p>Métodos de imagem no estadiamento pré e pós operatórios de câncer colorretal</p><p>Na suspeita pela história clínica e pelo exame físico, é mandatória a realiação de exame proctológico.</p><p>A colonoscopia identifica pequenas lesões e fornece material histopatológico para biópsia.</p><p>A colonografia por TC é uma alternativa viável: eficácia semelhante, menos invasiva e por isso mais aceita pelos pacientes,</p><p>dispensa sedação.</p><p>Baixo risco > 50a deve realizar retossigmoidoscopia 5-5a.</p><p>Pessoas > 60a devem realizar colonoscopia ou enema opaco 10-10a.</p><p>Expostos aos fatores de risco devem realizar rastreamento a partir dos 40a.</p><p>Estadiamento: realizar dosagem de antígeno carcinoembriônico (CEA) para pesquisar a extensão à distância.</p><p>USG ou TC para pesquisar metástases intrabdominais e pélvicas, RX ou TC para pesquisar metástase pulmonar.</p><p>Estadiamento clínico do câncer: TC, RNM, USG transrretal.</p><p>Follow-up after colonoscopy and polypectomy</p><p>Câncer colorretal 12</p><p>Relationship between diet and most common cancers from EPIC study</p><p>Consumo de peixe, fibras, frutas e vegetais, semesntes, cálcio, leite, iogurte, vitamina B2 e B6, vitamina A, C e E e beta-caroteno</p><p>estão associados como fatores protetores.</p><p>Álcool e carne vermelha processada estão associados ao aumento do risco de câncer colorretal</p>