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Mariane Kolandjian 
Resumo Anestesiologia I1
APA- Avaliação Pré-Anestésicas
· Definição:
· É um conjunto de medidas tomadas para otimizar o paciente no perioperatório
· Objetivo: diminuição de complicações 
· Avaliar risco cirúrgico-anestésico.
· Planejar técnica anestésica.
· Orientar jejum, exames pré-operatórios, preparo medicamentoso.
· Reduzir morbimortalidade.
· Componentes:
· Revisão do procedimento cirúrgico planejado e sua indicação
· Revisão dos sistemas
· Cabeça e pescoço
· Cardiovascular 
· Pulmonar
· Gastrointestinal
· Hepática
· Endócrina
· Geniturinária
· Músculo-esquelético
· Neurológico
· Psiquiátrico
· História medicamentosa
· Alergias
· PPS
· etilismo
· tabagismo
· uso de drogas ilícitas
· Cirurgias e anestesias prévias 
· Exame físico 
· Sinais vitais
· ACV
· AR e vias aéreas
· TGI
· Neurológico
· Exames laboratoriais e de imagem 
· solicitados apenas se necessário
· a idade isoladamente não pode ser critério para solicitação de ECG, devendo este ser reservado para pacientes com doenças cardíacas ou com risco cardiovascular 
	Quando fazer a APA?
De acordo com a ASA, para procedimentos com alta invasividade cirúrgica, a consulta deve ser realizada com antecedência. Para procedimentos com baixa invasividade cirúrgica, a consulta pode ser feita com antecedência ou no dia da cirurgia
· Avaliação de Capacidade Funcional (METS):
· Baixa Capacidade Funcional ( 4 METS)
→ Perguntar se consegue subir 1/2 lance de escadas, caminhar em uma subida ou realizar tarefas domésticas (perguntas que determinam a virada entre Baixa e Média capacidades funcionais)
→ Paciente com METS 36g/dia (3 drinks/dia) 
· possuem maior risco de sangramento perioperatório e infecção de ferida 
· álcool piora a resposta metabólica ao estresse, a função cardíaca e a resposta imune
· É preciso de no mínimo 4 semanas de abstinência para reduzir os riscos relacionados ao abuso de álcool
· é necessário 8-12 para normalizar os riscos (em caso de ausência de lesão de órgão-alvo)
· Tabagismo
· má cicatrização da ferida operatória 
· parar de fumar 4 semanas antes da cirurgia melhora a cicatrização da FO 
· desenvolvimento de infecções respiratórias
· Anemia perioperatória
· fator preditivo de mortalidade e complicações em PO
· o manejo da anemia requer 3-4 semanas de antecedência 
· Medicações no pré-operatório:
· Beta-bloqueadores:
· Objetivo: diminuição do consumo miocárdio de O2 e da vulnerabilidade cardíaca às oscilações hemodinâmicas
· Como fazer?: ajustes progressivos até atingir FC 55-65 bpm, sem hipotensão (PA >100 mmHg)
· Estatinas:
· Objetivo: prevenção de eventos cardiovasculares após operações vasculares 
· Deve ser iniciada 15 dias antes de procedimentos cardiovasculares
· Psicotrópicos:
· A maioria dos medicamentos psicotrópicos é mantida no perioperatório devido potenciais consequências desses fármacos em pacientes já com diagnóstico de graves transtornos psiquiátricos
· Glicocorticóides:
· Manter medicação no perioperatório
· Pacientes que fazem uso de dose >= 5mg/dia de Prednisona têm risco aumentado de supressão suprarrenal no intraoperatório, podendo ser necessária suplementação extra (Hidrocortisona)
· Antidiabéticos:
· Sulfonilureias e Glinidas
· interromper 24h antes da cirurgia
· Metformina
· interromper no dia do procedimento
· ISGLT-2
· interromper 3-4 dias antes da cirurgia
· risco de cetoacidose euglicêmica
· GLP-1 e Tirzepatida
· risco de broncoaspiração
· interromper:
· Lixisenatida: 1 dia antes
· Liraglutida: 2 dias antes
· Dulaglutida e Tirzepatida: 15 dias antes
· Semaglutida: 21 dias antes
· Inibidores de DPP-4
· devem ser continuados em pacientes em uso prévio
· Pioglitazona
· podem ser mantidas se a cirurgia não for cardíaca
· Insulina longa
· redução de 20-30% da dose utilizada na noite anterior
· Insulina NPH
· reduzir 50% da dose pela manhã
· alguns lugares fala reduzir em 1/3
· Insulina Prandial
· suspender dose de jejum
· Antiagregantes plaquetários:
· AAS
· pacientes em prevenção secundária → manter dose máxima de 100mg/dia
· exceto RTUp e neurocirurgia (suspender por 7 dias)
· não faz suspensão quando faz biópsia de próstata
· paciente com Stent por coronariopatia ou doença arterial carotídea → continuar uso de AAS
· Clopidogrel
· suspender 5 dias antes da cirurgia
· Ticagrelor:
· suspender 5 dias antes da cirurgia
· Prasugrel:
· suspender 7 dias antes da cirurgia
· Dupla Antiagregação Plaquetária:
· respeitar a duração ideal dessa terapia
· Anticoagulantes:
· Risco de sangramento x Risco de trombose
· HASBLED
· Escore de risco de sangramento baseado nas características clínicas do paciente em vigência da anticoagulação
· não deve ser indicado para contraindicar anticoagulação!!
· Antagonistas da Vitamina K (Varfarina)
· efeito anticoagulante pode demorar dias para desaparecer (36-42h)
· nos pacientes com alto risco de tromboembolismo, geralmente é necessária a terapia de “ponte” com anticoagulantes parenterais (heparina subcutânea ou heparina de baixo peso molecular)
· em pacientes com baixo risco de tromboembolismo, a terapia de “ponte” não pode ser realizada. Orienta-se suspender a Varfarina 5 dias antes do procedimento e aguardar RNIoferta e demanda de O2) → Tipo 2 (o tipo 1 é por obstrução por placa aterosclerótica)
· Solicitar em pacientes com risco intermediário ou alto para complicações
· Contraindicar em pacientes com baixo risco de complicações ou cirurgias de baixo risco 
· Cintilografia de Perfusão miocárdica com estresse (físico ou químico - dipiridamol)
· Indicar em pacientes com limitações que impedem a realização do teste ergométrico
· Ecocardiograma de estresse com Dobutamina 	
· Mesma eficácia da cintilografia 
· Vai da preferência do médico
· Cateterismo invasivo
· Em pacientes com síndrome coronariana aguda 
· Em pacientes com isquemia extensa (>10%) em prova funcional 
· Biomarcadores 
· Troponina T de alta sensibilidade 
· antes de cirurgias vasculares arteriais
· risco intermediário ou alto de complicações perioperatórias
· Peptídeos natriuréticos
· antes de operações vasculares arteriais
· pacientes > 55 anos com fator de risco cardiovascular (DM, HAS, Obesidade, Tabagismo…)
	Complicações pulmonares PO
· Fatores de risco:
· tabagismo (> 40 maços⋅ano−1)
· idade > 70 anos
· DPOC
· cirurgias do pescoço, tórax, abdome superior, aórticas ou neurológicas
· cirurgias com duração prevista > 2 horas
· anestesia geral com intubação traqueal
· albumina sérica 30 kg⋅m−2
· Índice de risco cardíaco revisado (Índice de Lee)
· Classificação de risco intrínseco da cirurgia:
· Classificação dos procedimentos:
· Procedimentos de baixo risco:
· quando combinadas as características do paciente e da cirurgia proposta, prediz-se risco de efeito adverso cardíaco maior (IAM) 1%
· Fatores de risco:
· Doença coronariana
· deve-se esperar no mínimo 60 dias entre um IAM e uma cirurgia não cardíaca → caso não tenha sido feita intervenção coronariana
· cirurgias não cardíacas eletivas devem ser adiadas por 14 dias após realização de angioplastia percutânea com balão, 30 dias após stent metálico e 365 dias após stent farmacológico
· IAM 29%
· medir marcadores (peptídeo natriurético) em pacientes com IC 
· é fator preditivo para evento CV nos primeiros 30 dias após cirurgia vascular 
· Miocardiopatia
· Miocardiopatia restritiva
· associada à amiloidose, hemocromatose e sarcoidose
· DC depende da pré-carga e da FC → não tolera bradicardia, taquicardia e nem arritmias 
· Miocardiopatia hipertrófica obstrutiva
· Enchimento diastólico e DC são influenciados por perda de volume e redução na pré-carga/ enchimento do VE → evitar excesso de diurese e uso de inotrópicos 
· Miocardiopatia arritmogênica do VD/ displasia
· considerar CDI ou marcapasso
· Miocardiopatia periparto
· cuidado ao administrar fluidos
· evitar depressão miocárdica 
· Doença valvar cardíaca
· Recomendação classe 1:
· pacientes com suspeita de doença valvar devem ser submetidos a ECO
· se necessário, fazer intervenção valvar 
· Pode ser feita cirurgia não cardíaca eletiva de alto risco em pacientes com estenose aórtica grave assintomática e estenose mitral, desde que haja monitorização adequada → evitar taquicardia e hipotensão!
· Pode ser feita cirurgia não cardíaca de alto risco em pacientes com regurgitação aórtica ou mitral desde que haja monitorização adequada → evitar aumento da pré-carga 
· Arritmias
· pacientes com FA clinicamente estáveis não requerem modificação do manejo pré-OP 
· apenas ajuste de anticoagulante
· Doença vascular pulmonar
· Doença cardíaca congênita no adulto
Recuperação Pós-Anestésica
· Recuperação pós-anestésica:
· É o período compreendido entre a interrupção da administração de anestésicos e o retorno das condições basais do paciente
· A sala de RPA é o lugar no qual o paciente deve ser observado no período pós-operatório imediato
· Após procedimento anestésico, nem todos os pacientes precisam passar pela SRPA
· cirurgias contaminadas quando não há área de isolamento
· grandes cirurgias, sendo encaminhados diretamente à UTI
· procedimentos em pacientes internados na UTI (TQT, debridamento de FO) → paciente retorna à UTI
· Fast Tracking: paciente sai da sala de operação e vai direto para unidade ambulatorial
· Todos os pacientes submetidos à anestesia geral ou regional devem ser encaminhados à SRA, permanecendo por um período mínimo de 1h 
· Sala de Recuperação Pós-Anestésica:
· Equipe:
· Para SRPA 1, recomenda-se 2 pacientes para cada enfermeiro 
· Para SRPA 2, recomenda-se 3 pacientes para cada enfermeiro
· Leitos:
· 1,5 leitos para cada sala de cirurgia 
· Ambiente:
· os espaços entre os leitos devem ser suficientes para acomodar:
· monitorização
· bombas de infusão
· acessos venosos
· ventiladores
· aparelho de reanimação 
· exames de imagem 
· cada leito deve possuir saída individual de oxigênio e rede de vácuo (para aspiração)
· Estágios de recuperação:
· Estágio 1: Despertar da anestesia
· ainda na sala cirúrgica 
· inicia com o fim do procedimento até o despertar da anestesia e capacidade de resposta a estímulos verbais
· paciente reage à dor 
· Estágio 2: Recuperação precoce ou imediata
· na SRPA
· acordado, alerta e funções próximas às normais, SPO2 > 92% sem O2
· Paciente responde a comandos
· Mínimos efeitos colaterais
· Estágio 3: recuperação imediata
· alta anestésica
· apto a andar sozinho, efeitos colaterais ausentes ou bem toleráveis
· paciente responde perguntas simples
· Estágio 4: recuperação tardia
· em casa ou enfermaria
· recuperação completa do SNC e SNA
· Paciente bem orientado em tempo e espaço
	→ Critérios para alta da RPA
· Acordado e alerta 
· Dor bem controlada
· Sinais vitais estáveis
· NVPO mínimos ou ausentes
· Mínima tontura ou sonolência 
· SPO2 > 92% em ar ambiente
· Tosse, deglutição e reflexos preservados
· Vias aéreas livres
· Índice de Aldrete-Kroulik 9 ou 10
· Complicações 
· Respiratórias
· Obstrução de vias aéreas
· em caso de laringoespasmo não responsivo à oxigenação por máscara, deve-se realizar IOT com auxílio de succinilcolina 
· quando há obstrução parcial em contexto de manipulação cirúrgica da laringe, a causa é provavelmente edema de laringe, podendo ser tratada com dexametasona
· Atelectasia
· Hipoventilação
· Broncoaspiração
· Hipóxia
· Edema de traqueia 
· presença de estridor respiratório 
· se em contexto de PO com manipulação, pode ser tratada com nebulização com adrenalina e dexametasona EV
· Broncoespasmo
· observado em pacientes com HPP de asma e DPOC
· TTO: broncodilatadores; nebulização com beta2-adrenérgicos (Aminofilina)
· Cardiovascular	
· Hipotensão arterial
· hipovolemia
· sangramento 
· vasodilatação (efeito residual do anestésico)
· desidratação
· diminuição do DC
· embolia pulmonar
· pneumotórax
· tamponamento cardíaco
· Hipertensão arterial
· secundário à dor 
· paciente com HAS sem medicação 
· Isquemia Miocárdica
· Arritmias Cardíacas
· Fibrilação Atrial
· para reversão são usadas a amiodarona e a propafenona
· digoxina e sotalol não devem ser usados 
· Renais
· Oligúria 
· débito· Hipertermia
· não é comum
· geralmente devido manipulação de tecido infectado
· hipertermia maligna, intoxicação por atropina, broncoaspiração e crise de hipertireoidismo
· TTO: antitérmicos, medidas térmicas e Dantrolene (para TTO de Hipertermia Maligna)
· Alteração do nível de consciência
· maior incidência em obesos e idosos
· diagnósticos diferenciais
· superdosagem de anestésicos
· isquemia cerebral
· AVE
· hipotermia
· distúrbios metabólicos
· Náusea e vômitos PO
· complicação muito frequente e difícil de ser evitada
· incidência em torno de 30%
· podem levar à broncoaspiração, deiscência de sutura, ruptura esofágica, pneumotórax e desconforto do paciente
· FR:	
· sexo feminino
· obesidade
· estômago cheio
· histórico de náusea PO
· não fumantes
· opióides
· medidas profiláticas
· anestesia regional
· utilizar Propofol
· minimizar uso de opióides
· hidratação adequada
· medicações:
· ondansetrona 
· dexametasona
· droperidol
· difenidramina
· metoclopramida
· Dor
· maior complicação na SRPA
· dor aguda
· não deve ser subestimada
· conduta:
· avaliação da dor 
· avaliação da conduta anestésica
· opioides x não-opioides
· bloqueios de nervos periféricos
· se necessário, tratar os efeitos adversos devido à dor (agitação, hipertensão)
· bloqueios de neuroeixo
· Alterações eletrolíticas:
· Hiponatremia
· “intoxicação pela água”
· TTO: reposição lenta com SF 0,9% + furosemida (?)
· PQ furosemida sendo que ela é diurético de alça e vai causar eliminação de K e Na pela urina, podendo causar hiponatremia??
· Hipocalcemia
· Ca²+ 2,5
· comum em pacientes com pré-eclâmpsia tratadas com sulfato de magnésio
· Opioides:
· pode ocorrer demora na recuperação da consciência, principalmente ao uso de Fentanil
· para reverter o efeito dos opioides, pode ser feito uso de Naloxona 
· Sedação:
· pode ocorrer demora de recuperação da consciência após uso de Benzodiazepínicos 
· para reverter o efeito dos benzodiazepínicos, pode ser feito uso do Flumazenil
Anestesia ambulatorial
· Introdução:
· É o atendimento ao paciente sob sedação, anestesia regional, locorregional ou combinada, com indicação cirúrgica, exames diagnósticos, ou procedimentos terapêuticos, tendo alta para casa sem pernoitar no hospital
· Vantagens:
· retorno breve ao lar
· oferece maior conforto ao paciente e acompanhante
· menor custo hospitalar
· menor risco de infecção hospitalar
· libera leitos 
· melhora relação médico-paciente
· Unidades 
· Unidade tipo 1
· consultório independente do hospital
· anestesia local SEM sedação
· Dose AL inferior a 3,5
· Unidade tipo 2
· independente do hospital
· procedimento clínico-cirúrgico de pequeno e médio porte com condição de internação para curta permanência
· cirurgia/procedimentos de pequenos e médio porte sob anestesia locorregional SEM neuroeixo, com ou sem sedação
· Unidade tipo 3:
· independente de hospital, procedimentos com curta permanência 
· internação até 24h
· deve ter referência de hospital de apoio
· Unidade tipo 4:
· anexada ao hospital, realiza procedimentos com internação de curta permanência
· internação de até 24h
· em caso de complicação, internar no hospital
· realiza cirurgias com anestesia loco-regional com ou sem sedação e anestesia geral (agentes rápidos)
· Quais os pacientes podem fazer?	
· levar em consideração risco de perda sanguínea, tipo e duração do procedimento e as consequências hemodinâmicas
· deve ter acompanhante adulto 
· ASA 1, 2 e 3
· técnicas anestésicas muito bem selecionada
· cuidado especial: obesos, DM e apneia obstrutiva do sono
· Medicações:
· Benzodiazepínicos
· Propofol
· Etomidato
· Cetamina
· Opioides
· Bloqueadores neuromusculares
· Técnica:
· Anestesia venosa total
· Anestesia subaracnoidea
· Anestesia peridural
· Bloqueio de nervos periféricos
· Alta ambulatorial:
· Orientação em tempo e espaço
· Estabilidade dos sinais vitais
· Sem dificuldade respiratória ou NVPO
· Capacidade de ingerir líquidos
· Capacidade de locomoção
· Sangramento operatório ausente ou mínimo
· Ausência de sinais de retenção urinária
· Ausência de dor ou suportável
· Sair acompanhado e munido de informações
· Telefone de contato ou ambulatório para urgência
Vias Aéreas
· Cateter nasal:
· Máximo de FiO2 41%
· Máximo de 5L/min
· Máscara de Venturi
· Mais usado em UTI
· Usado em pacientes extubados após longos períodos de IOG
· Não faz pressão positiva
· É possível nebulizar medicação 
· Tem aberturas que possibilitam saída de O2
· Peças:
· Azul: 
· 2-4L/min
· 24% O2
· Branca:
· 4-6 L/min
· 28% O2
· Laranja:
· 6-8 L/min
· 31% O2
· Amarelo:
· 8-10 L/min
· 35% O2 
· Vermelho:
· 10-12 L/min
· 40% O2
· Verde:
· 12-15 L/min
· 60% O2
· Máscara facial:
· Serve como ponte para IOT
· Mão em C e E
· É para ser usada em paciente em jejum 
· Pode ser usada em paciente sem jejum, mas corre o risco de broncoaspiração 
· Pode ser usada com qualquer sistema de ventilação 
· Ambu:
· 3 tamanhos
· 0,5 L
· 1 L
· 2 L
· Deve ser usado com reservatório para aumentar fornecimento de oxigênio 
· Usa de 5-10 L de O2
· Cânula de Guedel:
· Paciente deve estar com rebaixamento de nível de consciência para não rejeitar
· Medição do tamanho:
· da comissura labial até lobo da orelha
· Tira quando houver rejeição 
· Quer dizer que o tônus voltou
· Laringoscópio e lâminas:
· Lâminas retas para neonatos
· Lâminas curvas para demais
· Tubos orotraqueais:
· Insuflar balão e ver pressão com controle de fora
· Linha radiopaca no final do tubo
· Se destaca no RX para ver onde está o tubo
· Geralmente coloca até 21-24
· Mesmo tubo oral pode ser usado nasal
· Olho de Murphy
· Furo no final do tubo
· Serve para não obstruir o tubo e ter outra saída de ar
· Manobra de BURP
· Back, up, right 
· Para melhor visualizar a epiglote
· Máscara Laríngea:
· Fica acima da epiglote
Anestesia em Pediatria
· Introdução:
· 1846: Clorofórmio
· 1950: Halotano (gás)
· consegue induzir a criança sem precisar pegar acesso 
Particularidades anatômicas e fisiológicas:
· Superfície corporal
· neonato 0,2 m²
· adulto 1,75 m²
· Grande ganho de peso diário
· Tamanho da cabeça é proporcionalmente maior que do adulto
· Compartimentos de água corporal
· Sistema cardiovascular:
· Mudança da circulação fetal para neonatal
· Tempo de condução AV menor
· FC elevada
· Agentes inalatórios diminuem a sensibilidade ao cálcio, levando à depressão do miocárdio
· Débito cardíaco depende da FC
· por isso não se preocupa muito com a PA, mas sim com a FC
· sempre importante deixar Atropina diluída para caso de resgate da FC
· A maturidade do miocárdio se completa em 2 anos pós natal
· Sistema respiratório:
· Pleno desenvolvimento até 8-10 anos
· Essencialmente utilizado o diafragma (tem metade das fibras tipo 1 → que realizam quebra da glicose para usar como energia → criança se cansa mais rápido que o adulto) e muito pouco a musculatura acessória
· Menor quantidade de elastina (durante a respiração ela evita o colabamento dos brônquios e formação de atelectasias), facilitando colapso das vias aéreas
· Diminuição da resposta fisiológica à hipercapnia e hipoxemia
· Sistema neurológico:
· Desenvolvimento rápido até 1 ano
· A medula espinhal e saco dural são mais caudais no neonato
· O LCR na criança tem o dobro do volume (4mL/Kg)
· Maior toxicidade dos anestésicos locais
· Sistema renal:
· Ainda imaturo no nascimento
· Não responde adequadamente ao ADH, tendo pouca capacidade de concentrar urina
· maior capacidade de excretar água livre
· se a criança está desidratada, ela continua urinando normalmente, pois não tem essa capacidade de retenção e concentração de urina
· Avaliação Pré-Anestésica:
· Exames laboratoriais não são obrigatórios para crianças no pré-operatórios
· podem ser solicitados conforme necessidade
· Jejum pré-operatório
· 2h para líquidos
· 4h para leite materno
· 6h para leite de fórmula
· 8h para alimentos sólidos
· Acesso venoso periférico x central:
· Periféricos 
· mais comumente usados 
· Central 
· mais usados em crianças muito agitadas ou que farão muitosacessos 
· Jugular, Carótida
· PICC
· não muito usado para fazer volume 
· bom para fazer drogas vasoativas e ATB
· Dissecção venosa
· Monitorização intraoperatória:
· Oximetria de pulso 
· Capnografia 
· Cardioscopia
· Pressão arterial
· Temperatura
· Diurese
· Agentes inalatórios:
· Halotano
· consegue induzir a criança antes de fazer acesso 
· Isoflurano
· irrita a via aérea alta 
· tem que ser jogado no pulmão do paciente
· só é usado em pacientes entubados
· Desflurano 
Resposta endócrino- metabólica-inflamatória ao trauma (REMIT)
· Introdução:
· É um mecanismo de luta e fuga 
· mediada pelo sistema nervoso autônomo simpático 
· ocorre em resposta a um estímulo nocivo
· quanto maior o estímulo, maior a resposta 
· Constitui a principal causa de febre em PO!
· Fases da resposta:
· Fase de refluxo (Ebb)
· choque
· curta duração (dura 24-72h após o estresse cirúrgico)
· aumento dos hormônios contrarreguladores da insulina (catecolaminas, cortisol e glucagon), com aumento da resistência insulínica
· gera aumento de glicose para poder aumentar o aporte de energia
· hiperglicemia secundária e aumento da gliconeogênese e da lipólise
· diminuição da taxa metabólica basal e do consumo de O2
· aumento da contratilidade e FC
· vasoconstrição e aumento da resistência vascular periférica, com diminuição do débito cardíaco
· centralização da circulação!
· Fase de fluxo (flow)
· hiperdinâmica
· hipercatabólica
· hipermetabólica
· aumento da temperatura corporal basal 
· hiperglicemia 
· baixos níveis de insulina e resistência insulínica periférica
· pode durar até 8 semanas ou mais em traumas graves 
· balanço nitrogenado negativo, com perda proteica e acentuada e baixa síntese de proteínas
· níveis de cortisol, glucagon e catecolamina se mantém elevados 
· aumento da retenção hídrica pelo efeito dos hormônios antidiuréticos e aldosterona
· Resposta Neuroendócrina:
· Fibras nervosas aferentes nociceptivas 
· resposta rápida
· ativação do SN autônomo simpático
· mediado por catecolaminas 
→ se eleva na resposta neuroendócrina
· resposta lenta
· ativação do eixo HHA
· mediada pelo ACTH (produção do cortisol)
	Mecanismos de ação do Cortisol:
 (se eleva na resposta neuroendócrina)
· Aumento do cortisol devido aumento de ACTH produzido pela Hipófise
→ Metabólica:
· Lipólise
· Gliconeogênese hepática
· Aumento da resistência periférica à insulina
· Mobilização de aminoácidos da musculatura esquelética
→ Inflamatória:
· Diminuição dos mediadores inflamatórios
· Inibe os leucócitos e os macrófagos
· deletério à cicatrização das feridas
→ Às vezes o paciente que não está responsivo à drogas vasoativas, pode estar com insuficiência adrenal por falta de cortisol
· Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona:
· alteração da qualidade e quantidade da urina
· Aldosterona → retenção hídrica e urina concentrada
· se eleva na resposta neuroendócrina
· aumenta Na+ às custas de K+
· causa hipocalemia
· aumenta HCO3- às custas de H+
· acidificação da urina já que o H+ vai ser eliminado por ela 
· Hormônio antidiurético (Vasopressina)
· se eleva na resposta neuroendócrina
· reabsorção de água livre
· menos eliminação de urina 
· vasoconstrição do sistema esplênico
· aumenta o fluxo de órgãos gastrointestinais para outros órgãos (coração e rim)
· gliconeogênese e glicogenólise hepática
· Hormônio do crescimento (GH):
· se eleva na resposta neuroendócrina
· efeitos indiretos, mediados por fatores de crescimento insulina-símile (IGF)
· aumento do catabolismo lipídico e glicídico 
· aumento da glicogenólise
· aumento da lipólise
· efeito protetor do catabolismo proteico 
· Glucagon:
· produzidos pelas células alfa-pancreáticas
· um dos principais hormônio catabólico
· aumento da lipólise
· aumento da glicogenólise
· Insulina:
· se encontra diminuído na resposta neuroendócrina
· o principal bloqueador de sua ação são as catecolaminas pela ação alfa-2-adrenérgica no pâncreas
· há aumento da resistência periférica à insulina
· promove hiperglicemia
	Quem sobe e quem desce?
→ Sobe:
· Cortisol 
· ACTH
· Catecolaminas
· Vasopressina
· Renina/ Aldosterona (SRAA)
· GH e Glucagon 
→ Desce:
· Insulina 
· Tiroxina (T3)
· Testosterona 
· Estrogênio
· Resposta Metabólica:
· Há inibição da via anabólica
· causa intenso catabolismo 
· há diminuição de insulina e aumento da resistência insulínica
· não há Glicogênese!!
· há hiperglicemia
· Gliconeogênese:
· Na quebra da gordura há ácido graxo livre e glicerol
· o glicerol é transportado ao fígado, sofrendo gliconeogênese e virando glicose 
· Há quebra proteica pelos músculos gerando aminoácidos 
· os aminoácidos são transportados ao fígado sofrendo Gliconeogênese e virando glicose
· Ciclo da glicose-alanina
· há um gasto energético grande para produção de mais energia 
· usa a alanina (aminoácido) para gerar glicose 
· Ciclo de Cori (Lactato + Piruvato)
· há gasto energético grande para produção de mais energia 
· é uma estratégia para geração de energia, mas com alto gasto energético
· os hepatócitos convertem lactato periférico em novas moléculas de glicose 
· Resposta inflamatória:
· Principal representante: Citocinas 
· cabo de guerra entre as citocinas pró-inflamatórias e anti-inflamatórias
· tem efeito local (parácrino) e sistêmico (endócrino)
· Citocinas pró-inflamatórias:
· IL-6
· quanto maior a agressão, maior sua expressão
· TNF (fator de necrose tumoral alfa e beta)
· é uma citocina pró-catabólica
· associada a perda de peso e caquexia → promove anorexia
· principalmente em pacientes com tumor 
· leva à febre!!
· lembrar disso nos casos de febre pós-operatória
· estimula a produção de cortisol
· IL-1
· estimula a produção de cortisol
· Citocinas anti-inflamatórias:
· IL-10
· contra reguladora da IL-6, IL-1 e TNF
	Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS):
Tríade letal:
· Hipotermia
· Acidose metabólica
· Coagulopatia	
	Neutrófilos (células polimorfoucleares):
· Primeiras células a infiltrar a ferida 
· Apresentam na sua concentração um pico de 24 a 48 horas após a lesão
· A principal função é fagocitar bactérias e debris celulares
· também são responsáveis por liberar diversas citocinas inflamatórias, que terão papel importante na subsequente angiogênese e síntese do colágeno
· liberam proteases, como a colagenase, que participam na degradação da matriz extracelular nas fases iniciais da cicatrização.
· Características dos neutrófilos na cicatrização:
· primeiras células a infiltrar a ferida durante a cicatrização;
· pico entre 24 e 48 horas;
· responsáveis pela fagocitose de bactérias e debris celulares;
· liberação de citocinas inflamatórias, que auxiliam a angiogênese e a síntese de colágeno;
· produção de proteases, que degradam a matriz extracelular.
· Reposição volêmica no intraoperatório
· Tem o intuito de repor pensando nas perdas insensíveis (evaporativas) durante o intraoperatório
· podem estar relacionadas à exposição prolongada durante laparotomia ou toracotomia, ou exposição prolongada de queimaduras durante enxerto de pele
· abordagens minimamente invasivas (laparoscopia) estão associadas a menor perda por evaporação.
· Up to date:
· "Estudos mais antigos estimavam que as perdas da exposição abdominal aberta eram de 0,5 a 1 mL/kg/hora; no entanto, a quantidade varia com o grau de exposição do órgão e a gravidade da doença."
· Projeto acerto:
· 1 a 4mL/kg/h (mais usado: 2mL)
· Livro texto ANESTESIA 
· Cirurgia de pequeno porte: 3 a 4 mL/kg/hora
· Cirurgia de médio porte: 5 a 7 mL/kg/hora
· Cirurgia de grande porte: 8 a 10 mL/kg/hora
· Sociedade Brasileira de anestesia: 
· Cirurgia de pequeno porte: 4 a 6 mL/kg/hora
· Cirurgia de médio porte: 6 a 10mL/kg/hora
· Cirurgia de grande porte: 10 a 15 mL/kg/hora
· As cirurgias podem ainda ser classificadas quanto ao porte cirúrgico ou risco cardiológico (pequeno, médio ou grande porte), ou seja, a probabilidade de perda de fluidos e sangue durante a sua realização:
· Grande porte
· grande probabilidade de perda de fluido e sangue
· ex: cirurgias de emergência, vasculares arteriais, prótesede quadril
· Médio porta: 
· média probabilidade de perda de fluido e sangue
· ex:cabeça e pescoço, herniorrafia
· Pequeno porte:
· pequena probabilidade de perda de fluido e sangue
· ex: mamoplastia e endoscopia
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