S5P2 - POLIPOS E CANCER

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<p>–</p><p>Define-se como pólipo do aparelho digestivo: “Toda estrutura com origem na sua parede, que se projeta em</p><p>direção a sua luz, de forma circunscrita.” Em boa parte do reto, não se tem a serosa, restando apenas três</p><p>camadas de onde se originam verdadeiramente os pólipos: mucosa, submucosa e muscular própria.</p><p>O que confere maior importância clínica a essas estruturas é que algumas delas são neoplásicas e, portanto,</p><p>podem se transformar em malignas, e sua remoção, endoscópica ou cirúrgica, pode prevenir ou tratar esta</p><p>transformação.</p><p>A classificação dos pólipos colorretais pode ser feita de várias formas, observando-se algumas de suas</p><p>características, como aspecto morfológico (e macroscópico), abertura das glândulas de sua superfície, origem</p><p>histológica e, por fim, seu tamanho.</p><p>Em relação à morfologia, os pólipos passaram a ser classificados conforme a tabela:</p><p>Classificação segundo as aberturas das criptas da superfície mucosa do pólipo:</p><p>Em relação à natureza histológica, classificam-se os pólipos em epiteliais e não epiteliais. Os pólipos epiteliais</p><p>são subdivididos em dois grupos:</p><p>Os adenomas são os mais frequentes e de maior relevância clínica. São, na maior parte das vezes, os</p><p>precursores do adenocarcinoma, que é o câncer mais comum do cólon e reto (> 90% dos tumores malignos</p><p>desses segmentos). Quando removidos, propicia-se uma queda dramática no aparecimento desse tipo de câncer</p><p>(adenocarcinoma).</p><p>Nos adenocarcinomas, os fatores de pior prognóstico são: indiferenciação celular; presença de invasão vascular</p><p>linfática ou venosa; margem de ressecção, lateral e/ou profunda, comprometida; presença de brotamento.</p><p>Os pólipos infamatórios formam-se após ter ocorrido algum tipo de agressão à mucosa, como crises de</p><p>diverticulite, na retocolite ulcerativa inespecífica (RCUI) e na doença de Crohn (DC), após algumas infecções (p.</p><p>ex., na salmonelose crônica) ou infestações (na esquistossomose ou amebíase, entre outras) etc. Habitualmente,</p><p>não necessitam ser removidos.</p><p>As lesões hiperplásicas distais, que geralmente são diminutas (< 1 cm), róseas e abobadais, não têm relevância</p><p>clínica. São achados frequentes na população geral, principalmente na terceira idade. Durante muitos anos se</p><p>acreditou que lesões hiperplásicas não poderiam se transformar em malignas. Na última década, no entanto,</p><p>alguns autores descobriram que essas lesões têm uma rota própria para tal transformação. Assim foi</p><p>estabelecida e confirmada a rota CIMP – positiva. Seu tratamento de escolha é sua total ressecção endoscópica,</p><p>sempre que possível. Nos casos em que esse tratamento não é eficaz, com lesão residual ou recidiva, deve-se</p><p>propor um segmento endoscópico anual desses pacientes, com biópsias e, se houver progressão da displasia,</p><p>indica-se o tratamento cirúrgico.</p><p>Os hamartomas são lesões epiteliais caracterizadas por uma desorganização tecidual. Raras vezes são únicos e</p><p>quase sempre estão associados a síndromes genéticas.</p><p>Por fim, os pólipos não epiteliais podem ser divididos em mesenquimais, neurogênicos e outros. São lesões</p><p>oriundas das camadas mais profundas da parede do cólon, como da camada submucosa ou da camada muscular.</p><p>Podem ser benignos ou malignos. Essas lesões são subepiteliais e caracterizam-se por ter, habitualmente, bordas</p><p>bem delimitadas e suaves, além de serem recobertas por uma superfície mucosa de aspecto endoscópico normal.</p><p>TAMANHO: a mensuração adequada dos pólipos permite classificá-los, segundo seu tamanho, como: gigantes</p><p>(> 30 mm), grandes (20 a 30 mm), pequenos (5 a 10 mm) e diminutos (de 1 a 5 mm). Os pólipos colorretais são</p><p>relativamente pequenos, em sua maioria, tendo até 1 cm de diâmetro. Apenas 20% dos pólipos têm mais de 1</p><p>cm. Os pólipos grandes, isto é, maiores de 2 cm, habitualmente se localizam no cólon direito e no reto. Os pólipos</p><p>menores de 5 mm localizados no reto são, quase sempre, não neoplásicos (geralmente hiperplásicos), mas 60 a</p><p>70% daqueles que se localizam nos segmentos mais proximais são adenomas.</p><p>Habitualmente, os pólipos do cólon e do reto são assintomáticos. Quando são volumosos, podem ocasionar</p><p>quadros de suboclusão ou obstrução intestinal. Também podem ser sítio de algumas hemorragias, de relevante</p><p>impacto clínico, quando ulceram ou necrosam. Lesões vilosas do reto podem se manifestar com mucorreia, às</p><p>vezes causando perdas hidroeletrolíticas substanciais. Os pólipos mais distais, principalmente os pólipos juvenis</p><p>em crianças, podem se manifestar com sua exteriorização pelo ânus durante as manobras de esforço físico ou</p><p>evacuatório, além de causarem sintomas como puxo e/ou tenesmo.</p><p>Exames físico e proctológico: os exames físico e proctológico são pobres quando se investiga a possibilidade de</p><p>pólipos do cólon. No entanto, nas lesões do reto e sigmoide distal, uma adequada inspeção da região perianal e</p><p>o toque retal, seguidos de anorretoscopia ou sigmoidoscopia rígidas, são fundamentais para o seu diagnóstico.</p><p>Exames complementares: os primeiros exames utilizados para o seu diagnóstico foram os exames radiológicos</p><p>contrastados, por exemplo, o enema opaco, que ainda tem seu valor. Com o rápido desenvolvimento</p><p>tecnológico, outros exames de imagem menos invasivos, como a ultrassonografia abdominal e pélvica (US), a</p><p>tomografia abdominal computadorizada (TAC) e, mais recentemente, a colonografia por TC (CTC) – além da</p><p>ressonância nuclear magnética (RNM) –, trouxeram mais informações que colaboram para o diagnóstico.</p><p>A colonoscopia óptica, que passou a ser utilizada desde o início da década de 1970, é um dos exames mais</p><p>importantes no diagnóstico dos pólipos colorretais.</p><p>Endoscópico: o objetivo das polipectomias é, sempre que possível, remover completamente os pólipos e obter</p><p>material adequado e suficiente para a análise histopatológica desta lesão. A remoção endoscópica dos pólipos</p><p>adenomatosos do cólon e do reto tem um impacto relevante na incidência e na morbimortalidade do câncer</p><p>colorretal.</p><p>Tatuagem endoscópica: recomenda-se que toda lesão suspeita de abrigar uma malignidade seja removida</p><p>endoscopicamente ou apenas biopsiada, deve ser tatuada para eventual acompanhamento endoscópico futuro</p><p>ou cirurgia complementar. Dispensam-se dessa marcação apenas as lesões localizadas no reto e sigmoide distal,</p><p>bem como do ceco e ascendente proximal.</p><p>São considerados malignos os adenomas que contêm uma alteração citoarquitetural severa, denominada</p><p>displasia de alto grau (DAG), ou, então, uma área de carcinoma que invade a submucosa, portanto, câncer</p><p>invasivo (ou adenocarcinoma).</p><p>Em lesões que apresentam o carcinoma restrito à mucosa (displasia de alto grau, ou carcinoma in situ ou</p><p>intramucoso ou intraepitelial ou ainda Tis), do cólon e do reto, o risco de metástase é nulo. Como não</p><p>ultrapassam a camada muscular da mucosa, não atingem as estruturas vasculares venosas ou linfáticas. Portanto,</p><p>não é possível a disseminação neoplásica para os linfonodos (por via linfática) ou para outros órgãos (por via</p><p>hematogênica). No tubo digestivo, esta é uma característica peculiar do cólon e reto. Essas lesões, quando</p><p>corretamente tratadas, têm sua cura, única e exclusivamente, pela via endoscópica.</p><p>A idade é o fator de risco de maior importância, sendo que 90% dos casos são diagnosticados após os 50 anos, e</p><p>o risco tende a aumentar com a idade. O risco relativo de pessoas entre 80 e 84 anos terem câncer é sete vezes</p><p>o da população de 50 a 54 anos.</p><p>A raça e os fatores étnicos podem influenciar o risco de câncer colorretal. Os judeus asquenazes têm risco</p><p>aumentado em relação à população em geral. Isso pode ser atribuído à mutação I1307K do gene da polipose</p><p>adenomatosa (APC), que confere maior risco de câncer colorretal. Nos Estados Unidos, a incidência de CCR é</p><p>maior na população afro-americana, em ambos os sexos, quando comparada a caucasianos. As outras etnias</p><p>(hispânicos, asiáticos, nativos americanos, entre outros)</p><p>têm menor incidência que os caucasianos.</p><p>Há uma importante variação geográfica na incidência de câncer colorretal, ocasionando índices relativamente</p><p>altos na América do Norte, no Oeste Europeu e na Austrália, em comparação a baixas incidências na África e na</p><p>Ásia. Tais observações remetem à hipótese de Burkitt; ele acredita que diferenças dietéticas, especialmente</p><p>relacionadas à ingesta de fibras e de gorduras, podem estar relacionadas a diferentes incidências.</p><p>Assim como em outras malignidades, a etiologia e a patogênese do câncer colorretal não são completamente</p><p>conhecidas. Muitos fatores são considerados de risco para o seu desenvolvimento, assim como algumas</p><p>condições clínicas são consideradas precursoras do câncer colorretal.</p><p>Sequência adenoma-adenocarcinoma: numerosos estudos com base em registros de tumores, registros</p><p>hospitalares e diagnósticos patológicos de espécimes cirúrgicos e de colonoscopias demonstram a coexistência</p><p>de adenomas e adenocarcinoma do cólon e do reto.</p><p>Cálcio: evidências epidemiológicas e experimentais comprovam o efeito benéfico do cálcio na prevenção de</p><p>neoplasias colorretais. O cálcio tem a capacidade de se conectar e precipitar os ácidos biliares, podendo</p><p>influenciar diretamente na proliferação de células da mucosa.</p><p>Ácido fólico: o ácido fólico é importante para a metilação normal do DNA. A deficiência de folato pode</p><p>desencadear o câncer a partir da quebra da síntese e reparo do DNA ou perda do controle da atividade de proto-</p><p>oncogenes.</p><p>Álcool: o álcool tem um possível papel na carcinogênese colorretal a partir da alteração da absorção de folato,</p><p>reduzindo a biodisponibilidade deste, o que aumenta o risco de CCR. Além disso, o acetaldeído, produto do</p><p>metabolismo do álcool, pode contribuir para uma metilação anormal do DNA.</p><p>Aspirina e anti-infamatórios não hormonais: existe evidência considerável de que o uso de aspirina e de anti-</p><p>infamatórios não hormonais (AINH) tenha um efeito protetor em todos os estágios da carcinogênese colorretal</p><p>(focos de criptas aberrantes, adenoma, carcinoma) e morte por CCR. O mecanismo de ação antineoplásica não</p><p>é totalmente compreendido, mas acredita-se que ambas as vias da ciclo-oxigenase (COX)-dependente e da COX-</p><p>independente tenham um papel importante.</p><p>Obesidade: a obesidade parece aumentar o risco de CCR em homens e mulheres em pós-menopausa por</p><p>intermédio da resistência à insulina, que resulta em hiperinsulinemia e ação aumentada da IGF. Níveis altos de</p><p>IGF-1 estão associados à proliferação celular, que pode desencadear neoplasia colônica.</p><p>Tabagismo: estudos mais recentes observaram nítida associação entre o hábito de fumar e o desenvolvimento</p><p>de adenomas colorretais, havendo de duas a três vezes mais riscos em relação a não fumantes. O cigarro pode</p><p>alterar o efeito de micronutrientes, por exemplo, betacaroteno, vitaminas C e E, ou seja, o efeito protetor dessas</p><p>substâncias pode ser cancelado pela ação do tabaco.</p><p>Doença infamatória intestinal: pacientes portadores de doença infamatória intestinal de longa duração</p><p>sabidamente apresentam maior risco de CCR.</p><p>Histórico familiar: indivíduos com história familiar de CCR ou pólipos podem ter risco aumentado em até 20%.</p><p>Um indivíduo com parente de primeiro grau portador de CCR apresenta risco relativo aumentado em 2,25 vezes</p><p>em relação àqueles sem histórico familiar. O risco aumenta ainda mais se houver dois ou mais parentes de</p><p>primeiro grau com CCR, se o diagnóstico for feito antes dos 45 anos e, também, quando há parente de primeiro</p><p>grau com adenomas.</p><p>Os grupos de risco entre famílias podem ser atribuídos a suscetibilidade hereditária, exposições ambientais, ou</p><p>combinação de ambos os fatores.</p><p>As heranças genéticas autossômicas dominantes mais conhecidas e estudadas em nosso meio são a polipose</p><p>adenomatosa familiar (PAF) e a síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC – hereditary</p><p>non-poliposis colorectal cancer).</p><p>A polipose adenomatosa familiar (PAF) está ligada a alterações no cromossomo 5 do gene APC e representa em</p><p>torno de 1% das neoplasias colorretais. Suas principais manifestações são a presença de múltiplos pólipos ao</p><p>longo do trato gastrointestinal, principalmente no cólon, no estômago e no duodeno, além da formação de</p><p>tumores desmoides em partes moles. Os pólipos são adenomatosos no cólon e em geral são diagnosticados na</p><p>segunda década de vida. O risco de desenvolvimento de CCR é virtualmente de 100% até os 40 anos, portanto,</p><p>o tratamento preconizado é a remoção cirúrgica do cólon e do reto doentes logo após a puberdade.</p><p>Já a incidência da síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC) pode variar de 5 a 9%</p><p>aproximadamente. Nessa síndrome, ocorre a mutação de um dos genes de reparo do DNA (genes MMR),</p><p>tornando a célula epitelial mais suscetível a alterações genéticas que poderão causar carcinogênese. A</p><p>característica da síndrome está na presença de CCR em adultos jovens com idade inferior a 50 anos, precedida</p><p>ou não por pólipos nos segmentos colônicos proximais. A presença de lesões sincrônicas ou metacrônicas é</p><p>comum. A prevenção de pacientes de risco deve ser feita com colonoscopia anual ou bienal a partir dos 20 anos.</p><p>Macroscopia: a avaliação macroscópica do espécime cirúrgico pode distinguir quatro tipos de lesões: ulcerada,</p><p>polipoide, anular e infiltrativa.</p><p>A ulcerada é a forma mais comum e apresenta um formato circular irregular e de bordas elevadas. As lesões</p><p>polipoides têm aspecto fungoide, projetando-se para o lúmen do órgão. O aspecto anular estenosante é mais</p><p>encontrado no cólon esquerdo e tende a ocupar toda a circunferência. As lesões difusamente infiltrativas</p><p>comportam-se como a linite plástica do estômago, espessando o órgão, sem, no entanto, provocar lesões</p><p>específicas na mucosa. A região retossigmoideana é mais atingida por esse tipo, que pode acometer, ainda,</p><p>qualquer outra região do cólon.</p><p>Microscopia: a histologia dos CCR está diretamente relacionada ao prognóstico. O tipo histológico para</p><p>adenocarcinoma mais comum é o moderadamente diferenciado (60%), sendo que os tipos bem diferenciados</p><p>e pouco diferenciados têm uma incidência semelhante, em torno de 20%. A incidência de metástases</p><p>linfonodais segue o grau de diferenciação, sendo de aproximadamente 25% nos tumores bem diferenciados, 50%</p><p>nos moderadamente diferenciados e 80% nos pouco diferenciados. A diferenciação histológica pode, ainda,</p><p>infuenciar na sobrevida em cinco anos, que está por volta de 77% nos bem diferenciados, 61% nos</p><p>moderadamente e 29% nos pouco diferenciados.</p><p>Disseminação tumoral: o câncer colorretal pode se disseminar em uma ou mais das seguintes maneiras:</p><p>continuidade ou contiguidade, transperitoneal, linfática e hematogênica.</p><p>A disseminação por continuidade ocorre no sentido transversal do cólon, em geral tomando um quarto da</p><p>circunferência a cada seis meses. A aderência em órgãos como outras vísceras abdominais, órgãos pélvicos e</p><p>parede abdominal ocorre com mais frequência. Lesões localizadas na face retroperitoneal podem invadir</p><p>estruturas como a fáscia perirrenal, os uréteres, o duodeno, a parede posterior do abdome ou os músculos ilíaco</p><p>e psoas.</p><p>A disseminação linfática é de importância ímpar para os princípios cirúrgicos. Em geral, a disseminação segue</p><p>uma sequência iniciada nos gânglios paracólicos.</p><p>A metástase hematogênica representa a disseminação sistêmica do CCR. Os locais mais comuns de disseminação</p><p>são o fígado, os pulmões e os ossos. O fígado é o órgão de escolha, em razão de drenagem venosa portal do</p><p>cólon.</p><p>O sangramento anal é provavelmente o sintoma mais comum no doente com CCR. A causa mais frequente de</p><p>sangramento anal é a doença hemorroidária, que, associada à negligência do próprio paciente, dificulta o</p><p>diagnóstico precoce e preciso de lesões colorretais.</p><p>A alteração do hábito intestinal, seja diarreia ou constipação, é o segundo sintoma mais comum.</p><p>Outros sintomas associados são: dor abdominal, que, de maneira geral, é inespecífica. Descarga de muco,</p><p>perda ponderal, anemia e febre esporádica podem estar presentes. A anemia pode estar relacionada a lesões</p><p>principalmente em cólon proximal, podendo predizer o diagnóstico em pacientes idosos com perdas crônicas.</p><p>Exame proctológico completo: a inspeção externa do canal anal pode demonstrar alterações, como pólipos</p><p>extruídos através do canal anal ou lesões próximas da margem anal. O toque retal faz parte do exame físico,</p><p>sendo importante na detecção de lesões suspeitas no reto médio e distal. Ao toque do dedo, o</p><p>coloproctologista consegue determinar a mobilidade da lesão, turgor e suspeita de invasão da parede posterior</p><p>da vagina ou outros órgãos da pelve.</p><p>Anuscopia: é útil para determinar a origem de sangramento retal vermelho vivo como sendo de doença</p><p>hemorroidária, a partir da avaliação dos 5 cm distais do reto até o canal anal.</p><p>Retossigmoidoscopia rígida: é essencial na avaliação de lesões de reto e sigmoide por extensão de até 25 cm,</p><p>para determinar a distância exata da borda distal do tumor e a borda anal, observação das características</p><p>macroscópicas e mobilidade por meio de leve pressão na margem distal. Tumores móveis podem ser tracionados</p><p>com essa manobra. Finalmente, é possível avaliar toda a extensão da lesão, que será documentada, e retirar</p><p>espécimes para histologia.</p><p>Retossigmoidoscopia flexível: tem a vantagem de avaliar uma extensão maior de intestino e de mucosa. Tal</p><p>exame não substitui a retossigmoidoscopia rígida para determinar a distância de uma lesão do reto à borda anal.</p><p>Colonoscopia: a colonoscopia tem sido recomendada como exame pré-operatório para detectar a presença de</p><p>lesões sincrônicas benignas ou malignas. A colonoscopia é considerada padrão-ouro para a detecção precoce</p><p>do CCR. Trata-se de método com fins diagnósticos, que também possibilita o tratamento imediato de pólipos</p><p>que posteriormente serão avaliados quanto à presença de malignidade e à necessidade de ampliação de margens</p><p>ou ressecção radical.</p><p>Colonoscopia virtual ou colonografia por tomografia computadorizada: é um método minimamente invasivo</p><p>de avaliação estrutural de todo o cólon e o reto, e que recentemente tem sido considerado um método</p><p>alternativo efetivo para rastreamento do CCR. Atualmente, a colonoscopia virtual tem indicação importante na</p><p>elucidação de lesões sincrônicas ou pólipos em pacientes com lesões neoplásicas obstrutivas à colonoscopia que</p><p>serão submetidos a tratamento cirúrgico.</p><p>Tomografia computadorizada (TC): a TC do tórax, do abdome e da pelve tem seu principal papel na avaliação de</p><p>possíveis lesões secundárias em fígado, pulmão, linfonodos abdominais, além de ser capaz de avaliar a extensão</p><p>locorregional do CCR, suspeitando da invasão de órgãos adjacentes ou parede abdominal.</p><p>Ressonância nuclear magnética (RNM): a RNM de pelve é utilizada nos casos de câncer do reto para avaliação</p><p>da invasão tumoral na parede do reto e na avaliação dos linfonodos; além disso, permite uma visão geral da</p><p>relação do tumor com outras estruturas da pelve, incluindo bexiga, próstata, útero e anexos, o que pode</p><p>modificar o planejamento cirúrgico.</p><p>A RNM tem aplicabilidade não somente para o estadiamento inicial da neoplasia, mas também para</p><p>reestadiamento pós-neoadjuvância e seguimento pós-operatório para detecção de recidiva.</p><p>Tomografia por emissão de pósitrons (PET): tem papel importante na determinação de atividade tumoral após</p><p>a ressecção cirúrgica ou, se já no seguimento, quando há suspeita de recidiva de atividade tumoral.</p><p>Ultrassonografa endorretal (USER): tem a capacidade de distinguir as diferentes camadas anatômicas da parede</p><p>do reto, apresentando, portanto, vantagens sobre a PET e a RMN, para avaliar penetração do tumor na parede</p><p>retal. Por outro lado, essa modalidade é operador-dependente, tem baixa aceitação do paciente, penetração</p><p>limitada na profundidade da pelve e é contraindicada para lesões estenóticas ou no reto proximal.</p><p>Antígeno carcinoembrionário (CEA): produzido pelas células da mucosa gastrointestinal, e na presença de</p><p>neoplasia maligna ocorre elevação dos níveis séricos. A ocorrência de recidiva é indicada por um nível crescente</p><p>de CEA, sendo a doença clinicamente detectável quase sempre precedida de um aumento do marcador tumoral.</p><p>A ressecção cirúrgica é o principal pilar no tratamento do adenocarcinoma colorretal. O câncer colorretal</p><p>avançado, que atinge pelo menos até a camada muscular própria do cólon, deve ser tratado com técnica</p><p>operatória adequada, que envolve: domínio da anatomia para evitar complicações e lesões inadvertidas de</p><p>outros órgãos e tecidos, delicado manuseio dos tecidos com mínima manipulação tumoral para evitar a</p><p>disseminação local ou a distância, ligadura vascular na origem para obter uma adequada linfadenectomia e</p><p>ressecções em bloco da lesão.</p><p>O tratamento adjuvante para o adenocarcinoma de cólon está indicado para casos em que o estadiamento</p><p>anatomopatológico seja estádio 2 de alto risco ou estádio 3. A quimioterapia adjuvante indicada para esses</p><p>pacientes causa aumento da sobrevida. A recomendação de adjuvância com quimioterapia foi recomendação da</p><p>Organização Mundial de Saúde há mais de uma década.</p>