A1 OBSTETRÍCIA

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<p>A1 OBSTETRÍCIA</p><p>IDADE GESTACIONAL, PLACENTA, SISTEMA</p><p>AMNIÓTICO, MODIFICAÇÕES GENITAIS,</p><p>SISTÊMICAS E PSICLOGICAS</p><p>IDADE GESTACIONAL (clínico)</p><p>Idade gestacional: tempo de gravidez - média de 40 semanas.</p><p>Quando ciclo regular – erro até 14 dias.</p><p>Nomenclatura: semanas e dias → 21 semanas e 4 dias.</p><p>Cálculo:</p><p>• IG - 1º dia da última menstruação</p><p>Ex: Júlia (consulta em 30/01/2024) → DUM: 01/09/2023 (151 dias)</p><p>IG = 151/7 = 21 4/7 ou 21 semanas e 4 dias.</p><p>• DPP</p><p>Ex: Júlia – DUM 01/09/2023</p><p>Regra de Naegele: soma 7 no dia e subtrai 3 no mês.</p><p>DPP = (7+1) e (9-3) = 08/06/2024.</p><p>ANATOMIA</p><p>ANATOMIA PÉLVICA</p><p>Estreito superior: define a forma pélvica.</p><p>Delimitado:</p><p>• Posterior: promontório e asas do sacro</p><p>• Lateral: linhas e eminências íleo-pectineas</p><p>• Anterior: sínfise púbica.</p><p>Diâmetros:</p><p>• Anteroposterior ou conjugado verdadeiro: 11 cm</p><p>• Oblíquos: da eminência ileopectinea a sinostose sacroiliaca: 12 cm</p><p>• Transverso máximo: 13 cm</p><p>• Transverso médio: equidistante sacro-pube: 12 cm.</p><p>Estreito médio:</p><p>• Sacro médio-púbico: do meio de S3 até o meio da face posterior da</p><p>sínfise púbica: 12 cm</p><p>• Biisquiático: da espinha a espinha isquiática: 10,5 cm. Ponto de</p><p>maior estreitamento no canal de parto.</p><p>Estreito inferior:</p><p>Diâmetros:</p><p>• Transverso: bituberoso (entre as tuberosidades isquiáticas): 11</p><p>cm</p><p>• Anteroposterior (cóccix-púbico): 9,5 cm (11 cm com a</p><p>retropulsão do cóccix).</p><p>PLACENTA E SISTEMA AMNIÓTICO</p><p>PLACENTA</p><p>Órgão singular da gestação.</p><p>Origina-se do córion (mesoderma extraembrionário + trofoblasto).</p><p>Funções:</p><p>• Favorecer trocas gasosas materno-fetais</p><p>• Permite transporte de O2 para o feto e excreção de metabólicos</p><p>• Produção de hormônios e enzimas</p><p>• Promove a tolerância imunológica aos antígenos paternos.</p><p>CIRCULAÇÃO</p><p>Circulação placentária: circulação uteroplacentária: aa uterinas → aa arqueadas → aa</p><p>radiais → aa basais e arteríolas espiraladas → decídua (espaço interviloso).</p><p>Circulação fetoplacentária: aorta fetal → aa umbilicais (2) → troncos coriais →</p><p>vilosidades.</p><p>O retorno se dá pela veia umbilical (1).</p><p>TRANSPORTE PLACENTÁRIO:</p><p>Difusão simples: sem gasto energético, gradiente de concentração (O2 e CO2)</p><p>Difusão facilitada: processo ativo via proteínas transportadas (glicose/GLUT-1)</p><p>Transporte ativo enzimático: AA, creatinina, fosfatos, ferro, lactato, cálcio, vitamina</p><p>B1, piridoxina, ácido ascórbico</p><p>Pinocitose: microvilosidades, sinciotrofoblasto incorporam parte do plasma-albumina e</p><p>imunoglobulinas.</p><p>ENDOCRINOLOGIA DA PLACENTA:</p><p>Gonadotrofina coriônica humana (hCG): similar ao LH: Glicoproteina produzidas</p><p>principalmente nas vilosidades coriônicas.</p><p>• 90% transferidos para circulação materna</p><p>• Início gestação: manutenção corpo lúteo</p><p>Proteção rejeição imunológica materna: imunossupressores</p><p>Atividade tireotrófica intrínseca: quando aumenta hCG = hipertireoidismo</p><p>Age diferenciação sexual masculina (estimula produção de andrógenos pelas células de</p><p>Leydig: 7 semanas de gestação)</p><p>Importante diagnóstico de gravidez inicial: produzido antes atraso menstrual (plasma: 5-</p><p>40 mUI/ml).</p><p>Hormônio lactogênio placentário: similar a prolactina e GH hipofisário.</p><p>• Proteína somatotrofina coriônica</p><p>• Produzido pelo sinciotrofoblasto</p><p>• 90% transferido para o sangue materno</p><p>Sua concentração aumenta muito no 2º e no 3º trimestre e diminui após 37 sem</p><p>Pequena capacidade de estimular crescimento</p><p>Efeito metabólico importante: aumento da resistência periférica a insulina (maior</p><p>disponibilidade de glicose ao feto), efeito lipolítico e mobiliza ácidos graxos livres –</p><p>assegura demandas nutricionais do feto.</p><p>Insuficiência placentária: podem cursar com diminuição do lactogênio placentário.</p><p>Hormônio tireotrófico coriônico: similar TSH.</p><p>• Tireotrofina coriônica</p><p>• Glicoproteína</p><p>• Potência estimulante tireoide baixa</p><p>Hormônio adenocorticotrógico coriônico: similar ACTH hipofisário.</p><p>• Polipeptídio</p><p>• Atividade reduzida</p><p>• Aumentam a síntese de elementos básicos (colesterol e pregnenolona) para a</p><p>esteroidogênese nas vilosidades coriônicas).</p><p>Progesterona placentária (esteroide): hormônio muito importante na gravidez.</p><p>Produzido crescentemente pelo sinciotrofoblasto (>6-8 semanas)</p><p>Distribuição materna: plasma e gordura/interstício</p><p>Funções:</p><p>1. Facilita implantação do blastocisto</p><p>2. Mantém quiescência miométrio, mantém a homeostase</p><p>3. Estimula crescimento das glândulas mamárias</p><p>4. Inibe lactogênese durante a gestação</p><p>5. Aumenta ventilação pulmonar materna</p><p>6. Promove relaxamento da musculatura lisa vias urinárias, digestiva e biliar</p><p>7. Aumenta excreção tubular de sódio.</p><p>Estrógenos placentários (esteroide): manutenção da gravidez.</p><p>Efeitos fetoplacentários:</p><p>a. Aumenta o fluxo sanguíneo uteroplacentário</p><p>b. Estimulam formação de prolactina hipofisária, bloqueiam a ação dela nos</p><p>receptores mamários e inibem a lactogênese durante a gestação</p><p>c. Estimulam a hipertrofia e hiperplasia do miométrio e atividade contrátil (efeito</p><p>inotrópico positivo)</p><p>d. Estimulam a força contrátil do miocárdio: aumento do DC</p><p>e. Estimulam hepatócitos: proteínas transportadoras de hormônios (globulinas</p><p>transportadoras de tiroxina ou corticoides ou progesterona)</p><p>f. Aumenta o substrato renina: aumento atividade sistema renina angiotensina</p><p>aldosterona</p><p>g. Aumento da retenção hídrica e embebição gravídica: por despolimerização</p><p>mucopolissacarídeos do tecido intersticial</p><p>Proteína relacionada ao paratormônio hipofisário.</p><p>SISTEMA AMNIÓTICO</p><p>Formado pelas membranas fetais (âmnio + córion) + líquido amniótico (cavidade</p><p>amniótica).</p><p>Líquido amniótico: favorece a movimentação fetal, protege o feto de traumatismos,</p><p>protege o cordão de ressecamentos e eventos compressivos, propicia o desenvolvimento</p><p>do feto, protege o feto de infecções, propicia o desenvolvimento do sistema respiratório,</p><p>digestivo, urinário e muscular fetal.</p><p>• 1º trimestre: ultrafiltrado plasma materno</p><p>• 2º e 3º trimestre: resultante diurese (400 – 1200 mL/dia) e ingesta fetal (250-500</p><p>mL/dia) + exsudato alveolar fetal (600-900 mL/dia)</p><p>• Volume platô - 34 semanas: 1000-1100 mL, decrescendo até o termo 700-800</p><p>mL.</p><p>Avaliação volume: USG (medida do índice de líquido amniótico – ILA): somatória dos</p><p>maiores bolsões dos 4 quadrantes:</p><p>• Normal: ILA entre 5-18 cm</p><p>• Oligohidrâmnio (redução VLA) < 5 cm</p><p>• Polidrâmnio (aumento VLA) > 18 cm.</p><p>MODIFICAÇÕES LOCAIS DO ORGANISMO MATERNO</p><p>ÚTERO</p><p>Corpo do útero:</p><p>Volume: peso: 60g, capacidade: 6-7mL, altura: 7cm → ação hormonal + crescimento</p><p>fetal → hiperplasia + hipertrofia + estiramento → peso: 1000g, capacidade: 4-5L,</p><p>altura: 30cm.</p><p>Miométrio: a disposição das fibras mm é composta por 2 sistemas anulares que iniciam</p><p>ao nível das tubas e são inclinadas sobre a linha mediana, apresentando trajeto obliquo</p><p>(Proposta de Goerttler).</p><p>Corpo:</p><p>Forma: até 12 semanas: piriforme para globoso → Sinal de Noble Budin.</p><p>Até 20 semanas: prevalece hipertrofia</p><p>Após 20 semanas: globosa para cilindra, diminuição da hipertrofia e crescimento por</p><p>distensão.</p><p>Situação:</p><p>1. Acentua a anteversoflexão: polaciúria</p><p>2. Desvia-se para direita: dextrotorção</p><p>3. Desaparecimento do fundo de saco anterior.</p><p>Consistência: amolecido e pastoso devido a embebição → consistência de figo maduro</p><p>(Bonnaire) ; consistência elástico-pastosa-cística (Lohlein).</p><p>ISTMO</p><p>Sinal de Hegar → amolecimento do istmo percebida por toque bimanual no início da</p><p>gravidez.</p><p>Amplia-se a partir do 3º. Mês para formar o segmento inferior.</p><p>** Geralmente ele amolece primeiro que o resto do colo → Sinal precoce de gravidez.</p><p>SEGMENTO INFERIOR</p><p>É formado a partir do 3º mês de gestação a partir do istmo.</p><p>Tem como limites:</p><p>• Superior: orifício interno anatômico.</p><p>• Inferior: orifício interno histológico ou obstétrico.</p><p>Importância: sede da incisão na cesárea segmentar transversa.</p><p>CÉRVIX</p><p>Adquire coloração</p><p>externo</p><p>Frequência x duração</p><p>** sentar-se ao lado por 10 min e esperar as contrações.</p><p>TOQUE VAGINAL</p><p>Não existe número de toques estabelecido em literatura. Quantidade mínima:</p><p>1. Admissão</p><p>2. Fase latência: intervalos 1-4 horas</p><p>3. Fase ativa: a cada 1-2 horas</p><p>4. Rotura de membranas ovulares: detectar prolapso cordão umbilical</p><p>5. Antes da analgesia</p><p>6. Caso tenha puxos</p><p>7. Anormalidades da frequência fetal</p><p>** vontade de evacuar é um sinal de nascimento, cabeça do filho comprime o reto.</p><p>AVALIAÇÃO VITALIDADE FETAL INTRA-PARTO</p><p>MONITORIZAÇÃO FETAL INTRAPARTO</p><p>Avaliação batimentos cardíacos fetais com sonar ou cardiotocógrafo</p><p>Intermitente: baixo risco</p><p>• American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) – a cada 15</p><p>minutos</p><p>Contínua: não se justifica no baixo risco. Recomendada para condições de alto risco</p><p>fetal</p><p>CARDIOTOCOGRAFIA INTRA-PARTO</p><p>Registro da frequência cardíaca fetal x contrações uterinas</p><p>FCF: 120-160 bpm</p><p>Variabilidade: bom sinal de boa vitalidade</p><p>Acelerações transitórias: elevações da frequência cardíaca fetal após movimentação</p><p>fetal ou contrações uterinas – boa oxigenação fetal</p><p>Desacelerações da FCF – podem indicar situações patológicas</p><p>** acelerações transitórias e variabilidade (ondas_ pra cima é um bom sinal (bem</p><p>oxigenado), ativo</p><p>• DESACELERAÇÕES PRECOCES</p><p>Ocorre pela compressão cabeça fetal no canal de parto (redução do fluxo sanguíneo</p><p>cerebral → estímulo centro vagal 4o ventrículo → ↓ FCF</p><p>São desacelerações coincidentes com a contração uterina. Comumente observado no</p><p>período expulsivo. Normalmente não indicam hipóxia ou acidose fetal</p><p>** junto com a contração você está sendo a desaceleração precoce. contração empurra o</p><p>quarto ventrículo.</p><p>** costuma nao ser ruim</p><p>• DESACELERAÇÕES TARDIAS</p><p>Causadas por hipoxemia fetal resultado da redução fluxo sanguíneo placentário em feto</p><p>com baixa reserva de oxigênio.</p><p>Podem ser precedidas de taquicardia.</p><p>São recorrentes e simétricas. Ocorrem após a contração uterina (20-30 segundos)</p><p>Correspondem a fetos com acidose → maior morbidade e letalidade</p><p>Indicam o parto imediato (cesárea)</p><p>** na contração (diminuição do oxigenio), espera-se que a frequencia cardíaca aumente.</p><p>** sinal de sofrimento fetal. Sempre ruim. Pode ter falsos positivos.</p><p>• DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS OU UMBILICAIS</p><p>Não apresentam relação temporal e com as contrações</p><p>Início e término abruptos.</p><p>Normalmente não relacionadas a acidose fetal</p><p>ASSISTÊNCIA AO SEGUNDO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO</p><p>Inicia-se com a dilatação uterina completa</p><p>Contrações mais frequentes : 5 / 10 minutos</p><p>Apresentação comprime o períneo</p><p>A paciente relata sensação de desejo de defecar</p><p>Duração variável : Muito importante avaliar a vitalidade fetal</p><p>POSIÇÃO DA PARTURIENTE</p><p>Mesa obstétrica, posições verticalizadas (dorso elevado 45o ) → Posição semissentada</p><p>(mais adotado nos hospitais)</p><p>FORÇA EXPULSIVA</p><p>Os puxos só devem ser encorajados quando a dilatação é completa</p><p>Monitorização contínua ou avaliação a cada 5 minutos da FCF é importante nessa</p><p>fase</p><p>Orientação: após inspiração profunda → puxo com 10 segundos concomitante a</p><p>contração uterina</p><p>** peço pra empurrar no ápice da contração e respirar profundamente no período de</p><p>relaxamento.</p><p>PREPARAÇÃO PARA O PARTO</p><p>Assepsia monte púbico e sulcos genitocrurais e terço superior da face interna da coxa +</p><p>regiões vaginal e vulvar.</p><p>Colocação de campos esterilizados</p><p>PROTEÇÃO DO PERÍNEO</p><p>Preocupação obstetra no parto</p><p>Compressão do períneo proporcionando desprendimento lento do pólo cefálico</p><p>(reduzindo lacerações).</p><p>EPISIOTOMIA E PERINEOTOMIA</p><p>Realizada de forma restrita → DEVE SER CONSENTIDA</p><p>Evitar a episiotomia → ↓ lesão perineal</p><p>Indicações: sofrimento fetal, parto operatório, distocia de bisacromial, lateral,</p><p>mediolateral ou mediana (perineotomia)</p><p>** diminuir a velocidade do parto diminui a chance de ter rupturas.</p><p>DESPRENDIMENTO PÓLO CEFÁLICO</p><p>Lento e gradual – controlar a saída com uma das mãos espalmadas</p><p>Manobra de Kristeller: compressão do fundo uterino é PROSCRITA - não fazer.</p><p>Após o desprendimento cefálico deve-se verificar a presença de circulares de cordão e</p><p>desfazer passando pelo ombro</p><p>DESPRENDIMENTO BIACROMIAL E TRONCO</p><p>Lento e gradual . Se possível espontâneo</p><p>Caso necessário ajuda:</p><p>• Mãos espalmadas sobre os parietais fetais</p><p>• Realiza tração leve do pólo cefálico para baixo → libera ombro anterior</p><p>• Realiza tração para cima → libera ombro posterior</p><p>Na sequência dirige uma mão ao dorso fetal para aprender os maléolos do recém-</p><p>nascido</p><p>** segura se não cai.</p><p>CLAMPEAMENTO CORDÃO</p><p>Depois de um intervalo de 30 segundos a 3 minutos</p><p>Clampeamento tardio → o recém nascido recebe quantidade de sangue da placenta</p><p>Analisar contexto de cada caso: restrição de crescimento, gemelar</p><p>ASSISTÊNCIA AO TERCEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO</p><p>ASSISTÊNCIA A DEQUITAÇÃO</p><p>Não se deve tracionar fortemente a placenta 90% - desprende em até 15 minutos. Em</p><p>97% - 30 minutos</p><p>Quando a placenta se apresenta no introito vaginal – solicita-se que a mulher exerça</p><p>pequena força e promove-se a rotação placentária (Manobra de Jacobs) para</p><p>desprendimentos das membranas</p><p>Após a saída – avaliar se saiu completamente</p><p>Avaliar o sangramento após a saída e reparar as lesões ou incisões</p><p>** acontece pela diminuição da cavidade uterina. Ajuda massageando o fundo útero →</p><p>leve contração do cordão e massageando o fundo + ocitocina 10 ml IM. Quando a</p><p>placenta aparecer, manobra de Jacobs.</p><p>1a HORA PÓS-PARTO</p><p>Importância – Observação de eventuais hemorragias</p><p>Observar criteriosamente padrões hemodinâmicos</p><p>Infusão de ocitocina – auxilia na formação do globo de segurança de Pinard</p><p>Recomendação: 20 UI ocitocina diluído em 500 ml de Solução Glicosada endovenosa</p><p>OU 10 UI ocitocina intramuscular</p><p>** momento de maior taxa de mortalidade das gestantes → HPP.</p><p>** laceração de artéria importante, útero que não contrai.</p><p>CESÁREA OPERAÇÃO CESARIANA</p><p>Das mais antigas cirurgias da história da medicina</p><p>Ganhou destaque na medicina moderna após o advento do tripé cirúrgico de ouro:</p><p>• Antissepsia</p><p>• Anestesia</p><p>• antimicrobianos</p><p>Cirurgia mais frequente na mulher. Ao longo do tempo vem ganhando destaque levando</p><p>a uma discussão mundial sobre os riscos e benefícios dessa prática</p><p>CESÁREA A PEDIDO → LEI SP 17.137/2019 - RESOLUÇÃO CFM 2.284/20</p><p>PRINCIPAIS INDICAÇÕES</p><p>CESÁREA DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA SOFRIMENTO FETAL</p><p>Diagnóstico feito pela monitorização cardíaca fetal</p><p>Desacelerações tardias (DIP II): refletem hipoxemia</p><p>Desacelerações variáveis graves: acontecem por compressão cefálica. São graves</p><p>(associando-se a acidemia fetal) quando: > 1 minuto, recuperação em bradicardia ou</p><p>taquicardia, morfologia em W.</p><p>Bradicardias prolongadas: importante sinal para cesárea emergencial.</p><p>SÍNDROMES HEMORRÁGICAS AGUDAS</p><p>Descolamento Prematuro de Placenta (DPP)- risco materno e fetal</p><p>Placenta Prévia com sangramento intenso – emergencial</p><p>Traumas maternos – sobre o abdome com consequências hemorrágicas</p><p>IMINÊNCIA DE ROTURA UTERINA</p><p>Comum em parto obstruído (desproporção céfalo pélvica), cicatriz uterina anterior</p><p>(cesárea).</p><p>Diagnóstico clínico: palpação Anel de Bandl na cicatriz umbilical e retesamento dos</p><p>ligamentos redondos</p><p>PROLAPSO CORDÃO UMBILICAL</p><p>Ocorre normalmente durante o trabalho de parto na rotura das membranas</p><p>Fatores de risco:</p><p>a. Apresentação pélvica</p><p>b. Polidrâmnio</p><p>c. Apresentação alta e móvel</p><p>Por vezes faz-se necessário o toque genital com elevação da apresentação.</p><p>DISTOCIA FUNCIONAL INCORRIGÍVEL</p><p>Distúrbios da contratilidade uterina</p><p>Quando não se consegue corrigir → cesárea</p><p>ACIDENTES DE PUNÇÃO</p><p>SOFRIMENTO FETAL POR INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA CRÔNICA:</p><p>Diástole zero ou reversa (indicadores ultrassonográficos)</p><p>CESÁREA ELETIVA</p><p>CAUSAS FETOANEXIAIS</p><p>• Malformações fetais</p><p>Gêmeos</p><p>unidos – xifópagos</p><p>Ventriculomegalia – macrocefalia</p><p>Espinha bífida – mielomeningocele pelo risco de infecção e pelo planejamento de</p><p>correção</p><p>Onfalocele maior que 5 centímetros</p><p>• Apresentações Anômalas</p><p>Apresentação pélvica: na atualidade é rotineira pelo risco de cabeça derradeira</p><p>encravada</p><p>Apresentação córmica: não ocorre o parto</p><p>Apresentação cefálica defletida de 2o grau (fronte) o diâmetro de insinuação é grande</p><p>demais (occipitomentoniano = 13 cm)</p><p>• Macrossomia fetal</p><p>Pelo risco de parto com lesão fetal (distocia de bisacromial). A macrossomia é definida</p><p>em fetos com peso estimado acima de 4.000 gramas</p><p>Principais motivos:</p><p>a. Apresentações anômalas</p><p>b. Discordância de peso (> 20%) especialmente se o segundo for maior</p><p>c. Monoamnióticos</p><p>d. Síndrome de transfusão feto-fetal</p><p>e. Prematuridade extrema</p><p>• Placenta Prévia / acretismo placentário</p><p>Motivo de maior preocupação- quando recobre completamente o orifício interno do colo</p><p>uterino</p><p>Acretismo está ligado a repetição de cesáreas</p><p>Parto Cirúrgico mandatório</p><p>Preparo cuidadoso (risco de lesão de vísceras e sangramento), realizado de dia por</p><p>equipe experiente e algumas circunstâncias com apoio de medicina intervencionista</p><p>CAUSAS MATERNAS</p><p>• Fatores obstrutivos e tumores prévios</p><p>Atresia vaginal, condiloma volumoso, estenose cicatricial do colo uterino, carcinoma</p><p>invasivo do colo e tumores vaginais</p><p>• Intercorrências gestacionais graves</p><p>Síndrome HELLP com fetos prematuridade extrema</p><p>Indicações de resolução da gravidez com fetos < 1500 gramas (contra indica aindução</p><p>de parto)</p><p>Iminência de Eclâmpsia: condições desfavoráveis para o parto vaginal e necessidade da</p><p>abreviação da gestação</p><p>• Doenças maternas</p><p>Cardiopatia materna grave: coarctação aorta, aneurisma da aorta (Marfan) não suportam</p><p>trabalho de parto</p><p>Eclâmpsia e Síndrome HELLP</p><p>Portadoras HIV: apesar da orientação por via obstétrica, pesquisas mostram</p><p>transmissão vertical menor em cesárea eletiva antes do trabalho de parto e membranas</p><p>íntegras.</p><p>• Consegue-se efetivar a profilaxia 3 horas antes com zidovudina</p><p>Herpes genital: lesões ativas</p><p>• Cicatriz uterina prévia</p><p>Miomectomias, cesáreas com incisão uterina longituninal</p><p>Cesárea Prévia: habitualmente se indica com 2 ou mais cesáreas anteriores</p><p>Correção de incontinência urinária ou anal</p><p>Cesárea a pedido</p><p>TÉCNICA CIRÚRGICA</p><p>LAPAROTOMIA</p><p>INCISÕES UTERINAS</p><p>A- Corporal</p><p>B- Segmentar transversa *</p><p>C – segmento corporal</p><p>COMPLICAÇÕES</p><p>1. Acretismo Placentário.</p><p>2. Placenta Prévia</p><p>3. Lesões urológicas</p><p>4. Rotura uterina em gestações subsequentes</p><p>5. Dor pélvica</p><p>6. Infecção e deiscência cicatriz</p><p>GESTANTE DE IDADE AVANÇADA</p><p>Definição: gravidez com idade maiores que 45, 40 e 35 anos.</p><p>Consequências:</p><p>• ↑ Doenças crônicas</p><p>• ↑ Aneuploidias PRÉ-NATAL ESPECIAL</p><p>• ↑ Intercorrências obstétricas</p><p>Necessidade de um pré-natal especial.</p><p>Doenças crônicas:</p><p>a. Hipertensão arterial sistêmica</p><p>b. Diabetes Mellitus</p><p>Intercorrências Obstétricas</p><p>a. Diabetes Gestacional (2X maior → > 35 anos)</p><p>b. Abortamentos espontâneos</p><p>c. Hemorragia puerperal (inércia uterina)</p><p>ANEUPLOIDIAS AUTOSSÔMICAS</p><p>Trissomias:</p><p>13 - Patau</p><p>18 - Edwards</p><p>21 – Down</p><p>ANEUPLOIDIAS SEXUAIS:</p><p>Monossomia X – Turner</p><p>XXY - Klinefelter</p><p>RASTREAMENTO DAS ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS</p><p>FATORES DE RISCO</p><p>Idade materna</p><p>História Prévia de trissomia: mais importante fator de risco. O cromossomo afetado é</p><p>dependente do risco</p><p>Marcadores ultrassonográficos alterados</p><p>• 1º trimestre (11-14 semanas): transluscência nucal, osso nasal, ducto venoso,</p><p>regurgitação tricúspide;</p><p>• 2º trimestre: hipoplasia osso nasal, fêmur curto, ventriculomegalia, hidronefrose</p><p>Marcadores bioquímicos: HCG, Proteína plasmática A, alfafetoproteína, estriol e</p><p>inibinaA</p><p>RASTREAMENTO PRIMEIRO TRIMESTRE</p><p>• Rastreamento Ultrassonografico</p><p>Translucência nucal:</p><p>Imagem ultrassonográfica (11-14 semanas) de acúmulo de líquido nuca</p><p>normal: sem espessamento da nuca</p><p>alterado: espessamento da nunca</p><p>Realizado entre 11 e 13 6/7 semanas</p><p>Detecção trissomia 21: 75-80% (falso positivo: 5%)</p><p>Valor alterado – programa de cálculo de riscos</p><p>Percentil 95 – (> 2,9 mm)</p><p>** Descartar situações de aumento TN: anomalias cardíacas, compressão fetal, atraso</p><p>desenvolvimento sistema linfático, anemia fetal)</p><p>Ducto Venoso:</p><p>Shunt que comunica porção intra-hepática da veia umbilical com a veia cava</p><p>inferior e daí para átrio direito</p><p>Alta velocidade durante a sístole ventricular (onda S) e diástole (onda D) e</p><p>queda velocidade na sístole atrial (onda A)</p><p>Ausência da onda A ou reversão no 1o trimestre (11-13 semanas) →</p><p>anomalias cromossômicas (sensibilidade 65-93%).</p><p>Osso Nasal</p><p>Ossificação identificada antes de 11 semanas (corte sagital-semelhante TN) - se nao,</p><p>relacionado a alguma trissomia.</p><p>Atraso na calcificação (ausência no USG) → trissomia 21 (60-70%)</p><p>Fetos caucasianos: < 1% não identificação (11-13 semanas)</p><p>Fetos afrodescendentes: 10% não identificação</p><p>Regurgitação tricúspide (doppler pulsátil)</p><p>Observada em 74% dos fetos com trissomia 21 (11-13 semanas)</p><p>** normalmente as trissomias correm com alterações cardiacas. Ex: síndrome de Down</p><p>RASTREAMENTO BIOQUÍMICO</p><p>Fração beta HCG - produzida placenta (reduz após 10 semanas)</p><p>Proteína plasmática A (PAPP-A) - produzida placenta e feto (aumenta após 10 semanas)</p><p>• Trissomia 21: ↑HCG (dobro)e ↓PAPP-A (metade)-detecção 54-62%</p><p>• Trissomia 13 e 18: ↓↓HCG e ↓↓PAPP-A</p><p>• 45X (Turner): HCG inalterado e ↓PAPP-A</p><p>RASTREAMENTO PRIMEIRO TRIMESTRE</p><p>Recomenda-se a associação da translucência nucal com dosagem bioquímica (padrão</p><p>ouro de rastreamento). Muitas vezes inacessível</p><p>DNA FETAL LIVRE NO SANGUE MATERNO (cfDNA)</p><p>Introduzido em 1997</p><p>A fração de DNA fetal na circulação materna chega a 10%. Quando < 4%:</p><p>desconsiderar</p><p>Sua origem é placentária. Pode ser realizado entre 10 semanas - termo. Altas taxas de</p><p>positividade</p><p>a. trissomia 21: 99,7%</p><p>b. trissomia 18: 97,8%</p><p>c. trissomia 13: 99%</p><p>d. 45X: 95,5%</p><p>** analisa o DNA da placenta, que se mistura um pouco com o DNA da mãe.</p><p>RASTREAMENTO SEGUNDO TRIMESTRE</p><p>Bioquímico: 15-22 semanas – trissomia 21</p><p>• Teste triplo: alfafetoproteína (↓)+ estriol (↓)+ Beta HCG(↑)- 48-75%</p><p>sensibilidade</p><p>Ultrassonográfico: Por meio das alterações da morfologia fetal particularizadas</p><p>ULTRASSONOGRAFIA OBSTÉTRICA</p><p>Método não invasivo</p><p>Indicações:</p><p>1º trimestre: confirmar gravidez, avaliar posição (ectópica?), definir causa de</p><p>sangramento genital, estimas idade gestacional, diagnosticar e avaliar gestações</p><p>múltiplas, confirmar atividade cardíaca, avaliar suspeita de mola hidatiforme, avaliar</p><p>presença de tumorações, rastrear</p><p>cromossomopatias, detectar malformações graves (anencefalia), guiar procedimentos</p><p>(biópsia vilo corial)</p><p>2º e 3ª trimestres: datar gestação, avaliar crescimento fetal, avaliar sangramentos,</p><p>tumorações e dor, gestação múltipla, determinar a apresentação fetal, verificar</p><p>discrepância entre tamanho uterino e idade gestacional, avaliar óbito fetal, avaliar</p><p>suspeita de anormalidade uterina, guiar procedimentos invasivos (amniocentese e</p><p>cordocentese), avaliar bem estar fetal, avaliar líquido amniótico, avaliar a placenta</p><p>(descolamento prematuro e posição), diagnosticar e acompanhar malformação fetal,</p><p>rastreamento cromossomopatias.</p><p>violácea.</p><p>Amolecimento:</p><p>• Regra de Godell → o colo fora da gravidez é semelhante a cartilagem nasal, já</p><p>no colo gravídico tem consistência semelhando ao lábio.</p><p>O muco cervical torna-se espesso, opaco e viscoso → Rolha de Schroder.</p><p>VASCULARIZAÇÃO</p><p>Útero normal: 50mL/min → Gestação de termo: 500mL/min.</p><p>Vagina:</p><p>• Coloração violácea → Sinal de Kluge.</p><p>• Hipertrofia venosa.</p><p>• Sinal de Osiander → pulso das aa vaginais em um dos fundos de saco.</p><p>• pH varia de 3,5-6.</p><p>• Hipertrofia das camadas celulares.</p><p>Sinal de Jacquemier ou Chadwick → corresponde a coloração violácea vulvar.</p><p>Mamas</p><p>• Aumenta o volume, torna-se túrgida e dolorosa.</p><p>• Aparecimento de uma aréola secundária, circundando a primitiva → Sinal de</p><p>Hunter.</p><p>• Aumento da pigmentação da aréola primitiva.</p><p>• Aumento da vascularização - Rede de Haller.</p><p>FORMAÇÃO E DESENVOLVIMENTO MAMÁRIO</p><p>1. Mamogênese: desenvolvimento mamário:</p><p>Puberdade → menacme → gravidez → climatério.</p><p>Estímulo: endócrino.</p><p>GRAVIDEZ:</p><p>• aumento do volume mamário (mamas + densas).</p><p>• Aréolas mais escuras.</p><p>• Mamilos proeminentes.</p><p>• Proliferação do sistema glandular: estrogênio, progesterona, GH.</p><p>• Expansão lóbulo-areolar: prolactina e progesterona.</p><p>2. Lactogênese: formação do leite.</p><p>Secreção láctea: inicia-se dequitação placentária.</p><p>Estímulo: endócrino</p><p>3. Lactopoese (galactopoese): manutenção do leite.</p><p>MODIFICAÇÕES SISTÊMICAS DO ORGANISMO MATERNO</p><p>PELE</p><p>Estrias:</p><p>• avermelhadas (recentes)</p><p>• brancas (antigas)</p><p>• abdome, coxa e mama.</p><p>Linha nigrans: linha média abdominal pigmentada.</p><p>Melasma gravídico: manchas marrons face e pescoço. A grávida deve ter cuidado com</p><p>o sol, sempre utilizar filtro solar.</p><p>Angiomas vasculares (aranhas): elevações avermelhadas.</p><p>ALTERAÇÕES METABÓLICAS</p><p>Ganho de peso:</p><p>Maior parte é devido ao útero e feto, volume sanguíneo e líquido extravascular. O ganho</p><p>médio esperado é de 12,5 kg.</p><p>Metabolismo da água:</p><p>• Retenção hídrica fisiológica</p><p>• 3,5L: concepto e anexos</p><p>• 3L: aumento volume de sangue materno, útero e mamas</p><p>• Edema de tornozelo: grande porção nas gestantes</p><p>Retenção Hídrica</p><p>Causas:</p><p>• Retenção de Na</p><p>• Diminuição limiar de sede</p><p>• Redução da pressão oncótica.</p><p>Consequências:</p><p>a. Redução da concentração de hemoglobina</p><p>b. Redução hematócrito</p><p>c. Diminuição da concentração albumina.</p><p>Metabolismo dos carboidratos:</p><p>Leve hipoglicemia de jejum: glicose transferida rapidamente para o feto e consumo</p><p>contínuo de glicose pelo feto.</p><p>Hiperglicemia prolongada e hiperinsulinemia (pós ingestão):</p><p>Aumento de lactogênio placentário (> 20 semanas) + adiponectinas → aumento da</p><p>resistência à insulina → aumento da insulina (gestante normal) → nnormoglicêmica.</p><p>Metabolismo do Cálcio</p><p>Calcemia: regulado pela vitamina D e paratormônio (PTH).</p><p>Na gravidez: grande transferência de Ca para o concepto (transporte ativo placentário).</p><p>Absorção intestinal materna: dobra (aumento de vitamina D3).</p><p>Na lactação: grande perda diária de Ca pelo leite (200-300g).</p><p>Dismineralização do esqueleto e reabsorção renal.</p><p>ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS</p><p>Volume sanguíneo e plasmático:</p><p>Final da gravidez: maior que 45-50% (antes da gravidez).</p><p>Hipervolemia</p><p>Funções:</p><p>• Corresponde ao crescimento uterino</p><p>• Proteção contra o mecanismo de redução de retorno venoso nas posições supina</p><p>e ereta</p><p>• Proteção da perda sanguínea no parto.</p><p>Concentração de hemoglobina e hematócrito</p><p>Maior produção de hemácias (30%).</p><p>Diminuição da concentração: Hemodiluição.</p><p>Aumento do volume sanguíneo x aumento da produção de hemácias = “anemia</p><p>fisiológica”.</p><p>Anemia na gravidez: quando?</p><p>• < 11g/dL: 1º. e 3º. Trimestres</p><p>• < 10,5g/dL: 2º. Trimestre</p><p>Na prática: < 11g/dL.</p><p>Plaquetas e sistemas de coagulação:</p><p>Discreta redução dos níveis plaquetários: Hemodiluição e coagulação intravascular</p><p>leito uteroplacentário.</p><p>Plaquetopenia: < 100.000 plaquetas/mm³.</p><p>Aumento da concentração dos fatores de coagulação (exceto os fatores XI e XIII)</p><p>Concentração de fibrinogênio e dímero D aumentam→ 50%.</p><p>• Fibrinogênio NL na grávida: 300-600 mg/dL.</p><p>Diminuição da atividade fibrinolítica: aumento dos inibidores dos ativadores</p><p>plasminogênio.</p><p>Aumento dos fenômenos trombóticos.</p><p>SISTEMA ENDÓCRINO</p><p>Hipófise</p><p>Aumento de 135%.</p><p>Importância: produção de prolactina = lactação. Aumento de 10x a prolactina.</p><p>Ocitocina: trabalho de parto e contração uterina.</p><p>Tireoide</p><p>Moderado aumento: hiperplasia glandular e aumento da vascularização.</p><p>Aumento estrogênios: aumento de tireoglobulina (proteína carreadora de tiroxina) →</p><p>T4 total.</p><p>Contudo: T4 livre → leve aumento no início.</p><p>HCG mimetiza TSH → + tireoide.</p><p>SISTEMA CARDIOVASCULAR</p><p>Coração:</p><p>Com a progressão da gravidez → diafragma se eleva → ápice desloca para cima e</p><p>lateralmente.</p><p>Aumento do volume cardíaco: aumento volume sistólico e hipertrofia dos miócitos.</p><p>Sopro sistólico leve: 90% das gestantes.</p><p>FC: aumento de 15-20 bpm.</p><p>Volume sistólico: 10%.</p><p>Débito cardíaco:</p><p>FC x volume sistólico:</p><p>• Aumento a partir do início até o final (30-50%).</p><p>• Atinge seu valor máximo imediatamente após o parto.</p><p>Diminuição resistência vascular periférica:</p><p>• Redução de 35%.</p><p>• Aumento prostaciclina + progesterona → refratariedade a estímulos</p><p>angiotensina II e catecolaminas x aumento de tromboxano A2.</p><p>Pressão arterial</p><p>• Diminuição principalmente no 2º. Trimestre.</p><p>• Diminuição da RVP x aumento do DC.</p><p>Retorno normal próximo ao parto.</p><p>Pressão venosa membros inferiores:</p><p>Aumentada em 3x.</p><p>• Compressão de veias pélvicas pelo útero.</p><p>• Complicações: hipotensão, edema, varizes e hemorroida.</p><p>SISTEMA RESPIRATÓRIO</p><p>Alteração do formato do tórax: aumento da circunferência da porção inferior.</p><p>Elevação do diafragma (4-5cm) devido ao aumento do volume uterino, porém a</p><p>função pulmonar é mantida.</p><p>São inúmeras alterações.</p><p>SISTEMA URINÁRIO</p><p>Aumento da filtração glomerular e fluxo plasmático renal → diminuição creatina</p><p>sérica.</p><p>Glicosúria pode ser normal: maior filtração glomerular e menor capacidade tubular de</p><p>reabsorção de glicose.</p><p>Proteinúria não é comum.</p><p>Hematúria: ITU.</p><p>** Pode ter: hidronefrose (devido ao aumento do útero), aumento da TFG, alteração da</p><p>regulação osmótica...</p><p>SISTEMA GASTROINTESTINAL</p><p>Deslocamento de intestinos e estômago: crescimento uterino.</p><p>Aumento de hormônios (progesterona):</p><p>a. Diminuição do esvaziamento gástrico.</p><p>b. Trânsito intestinal retardado.</p><p>c. Refluxo esofágico: pirose (queimação).</p><p>d. Digestão gástrica retardada.</p><p>→ Obstipação</p><p>Aumento da pressão abdominal + obstipação = hemorroidas.</p><p>SISTEMA IMUNOLÓGICO</p><p>Supressão do sistema humoral e celular.</p><p>Tolerância do feto: antígenos paternos (estranhos).</p><p>Supressão T Helper (Th1), T citotóxico, IL-2 e TNF (remissão de doenças autoimunes</p><p>mediadas por Th1: AR, esclerose múltipla e Hashimoto).</p><p>Aumento de Th2, IL-4, IL-10, levando a estímulo de produção de anticorpos. Piora</p><p>LES quando ativo já na gravidez.</p><p>** Célulass trofoblásticas expressão MHC “não clássico” Ib: o reconhecimento de céls</p><p>T (natural Killer) da decídua desencadeiam inibição de sua atividade.</p><p>POSTURA E DEAMBULAÇÃO</p><p>Centro da gravidade desvia para frente (mesmo antes do crescimento abdominal) e,</p><p>em compensação o corpo projeta-se para trás.</p><p>Amplia-se a base de sustentação: os pés se afastam.</p><p>Resultante: utilização de grupamentos musculares não usado usualmente → dores</p><p>cervicais e lombares.</p><p>A gestante tem a marcha anserina: passos curtos, oscilantes de base ampliada.</p><p>Produção relaxina: articulações maior mobilidade→ sacroilíacas e sínfise púbica (pode</p><p>alargar 4-4,5 mm).</p><p>3º trimestre gestação: aumento da relaxina e aumento da progesterona → relaxamento</p><p>das articulações → flexibilidade parto.</p><p>Relaxamento exagerado → dor pélvica.</p><p>Lordose progressiva: compensação crescimento uterino.</p><p>Dor lombar: 50 a 70% gestações.</p><p>ASPECTOS COMPORTAMENTAIS E EMOCIONAIS DA GESTAÇÃO</p><p>GRAVIDEZ</p><p>1º trimestre</p><p>Ambivalência</p><p>afetiva: incerteza do desejar ou não o filho.</p><p>Expressão: euforia x apreensão ou rejeição.</p><p>Alterações somáticas: náuseas e vômitos, aversão alimentar, sonolência, medo</p><p>dismorfose fetal (oscilação de humor).</p><p>2º trimestre</p><p>Mãe:</p><p>• Maior estabilidade: percepção dos movimentos fetais (central).</p><p>• Maior aceitação: 95% x menor rejeição.</p><p>• Momento pode ser antecipado → evolução obstétrica → ausculta dos</p><p>batimentos.</p><p>• Minimalização: náuseas, vômitos e oscilações de humor.</p><p>Pai:</p><p>• Visão direta: inveja, intruso.</p><p>• Reviver rivalidade materna (com irmãos).</p><p>• Surgimento nessa época: alterações no desejo e desempenho sexual (mais</p><p>frequente na mulher) e pode estar associada as alterações corporais (mulher</p><p>sentir-se sexualmente menos atraente).</p><p>3º trimestre:</p><p>Elevação da ansiedade: pensamentos de ameaças da mãe e concepto, preferência pelo</p><p>sexo nascituro.</p><p>Maridos: náuseas, vômitos, depressão e ansiedade.</p><p>PARTO</p><p>a. Epicentro crítico: importantes mudanças.</p><p>b. Momento crítico: irreversível.</p><p>c. Total incapacidade do prognóstico exato: processo de parto.</p><p>d. Talvez seja na vida da mulher o momento mais imprevisível e sobra o qual não</p><p>se tem nenhum controle.</p><p>e. Parto é resolutivo e abrupto: salto no escuro.</p><p>f. Manutenção do equilíbrio materno: depende da relação médica.</p><p>g. Muito importante a postura do obstetra, transmite segurança.</p><p>PUERPÉRIO</p><p>Período mais vulnerável: crises e quadros psicopatológicos do puerpério imediato:</p><p>mulher debilitada, desconfortos fisiológicos x excitação do nascimento do filho: euforia</p><p>e depressão (pode ser patológica) alternadas.</p><p>Fortalecimento do laço mãe e filho com a amamentação.</p><p>Importante nesse laço: alojamento conjunto (aleitamento aumentado).</p><p>Quando não existe a aproximação da mãe e filho: sinais de rejeição (sequelas</p><p>emocionais nascituro).</p><p>Gradativamente → RN evento emocional a vida de uma criança.</p><p>Um dos primeiros problemas emocionais: alimentação artificial.</p><p>PRÉ-NATAL</p><p>CUIDADO PRÉ-CONCEPCIONAL</p><p>Definição: conjunto de intervenções que visam identificar e modificar riscos</p><p>biomédicos, comportamentais e sociais para a saúde ou resultado da gestação por meio</p><p>de ações profiláticas e terapêuticas.</p><p>DOENÇAS MATERNAS</p><p>As principais doenças maternas exigem orientações, planejamento e remodelação</p><p>terapêutica.</p><p>DOENÇA RISCOS ORIENTAÇÕES PRÉ-</p><p>CONCEPCIONAL</p><p>Diabetes pré-gestacional Piora nefropatia diabética</p><p>Piora retinopatia diabética</p><p>Abortamento</p><p>Malformações fetais</p><p>Tratamento da retinopatia e</p><p>nefropatia previamente;</p><p>Controle glicêmico rigoroso Hb1C <</p><p>6%</p><p>Hipotireoidismo Abortamento</p><p>Alterações desenvolvimento</p><p>Neural fetais</p><p>Controle clínico:</p><p>TSH < 4 mUI/L</p><p>Hipertireoidismo Abortamento</p><p>Insuficiência placentária</p><p>Controle clínico: medicamentoso</p><p>Programar ablação cirúrgica e/ou</p><p>radioterapia</p><p>Obesidade Macrossomia fetal</p><p>Pré-eclâmpsia</p><p>Melhor controle do peso possível</p><p>Programa exercício e dieta</p><p>Obesidade tratada por</p><p>gastroplastia redutora</p><p>Abortamento</p><p>Restrição de crescimento fetal</p><p>Intervalo 1 ano entre a cirurgia e a</p><p>gestação</p><p>HAS Óbito materno</p><p>Abortamento</p><p>Insuficiência placentária</p><p>Óbito fetal</p><p>Melhor controle pressórico possível</p><p>antes da gestação.</p><p>Troca de medicações com potencial</p><p>teratogênico (IECA)</p><p>Cardiopatias Piora do quadro clínico</p><p>Abortamento</p><p>Insuficiência placentária</p><p>Controle clínico materno adequado</p><p>(caso seja necessário procedimento</p><p>cirúrgico, realizar antes de</p><p>engravidar).</p><p>Síndrome de Eisenmenger</p><p>(coarctação aorta com</p><p>envolvimento valvar grave)</p><p>Síndrome de Marfan com</p><p>dilatação da aorta</p><p>Óbito materno Contraindicação a gestação</p><p>Doença renal crônica</p><p>(creatinina > 1,4 mg/dL)</p><p>Piora função renal</p><p>Aumento morbidade materno-</p><p>fetal</p><p>Esclarecer os riscos</p><p>Em caso de transplante renal, realizá-</p><p>lo antes da gestação.</p><p>LES Reativação da doença Engravidar com intervalo mínimo de</p><p>Aumento da morbidade</p><p>materna e fetal</p><p>2 anos após quadro inicial e 6 meses</p><p>após controle clínico.</p><p>Fenilcetonúria Anormalias congênitas fetais</p><p>Restrição crescimento fetal</p><p>Microcefalia</p><p>Déficit desenvolvimento</p><p>neurológico da criança</p><p>Dieta restritiva de fenilalanina pelo</p><p>menos 3 meses antes da concepção.</p><p>Epilepsia Piora convulsão</p><p>Malformações fetais</p><p>Abortamento</p><p>Melhor controle da atividade</p><p>epilética (melhora 50-70% risco de</p><p>convulsão na gestação)</p><p>Utilizar monoterapia</p><p>Troca de medicações teratogênicas</p><p>(ácido valpróico, trimetadiona)</p><p>Reforçar uso ácido fólico 4 mg/dia</p><p>CUIDADOS NA GESTAÇÃO</p><p>Medicações com potencial lesivo que devem ser substituídas:</p><p>• Varfarina</p><p>• Isotreotinoina (roacutan)</p><p>• Ácido valproico</p><p>• Antagonista ácido fólico (metotrexato, pirimetamina ou trimetropina)</p><p>• Lítio</p><p>• Ouro</p><p>• Dietilestibestrol</p><p>• Vacinas de vírus vivos</p><p>• Talidomida</p><p>IDADE MATERNA</p><p>Idade materna avançada: >35 anos</p><p>a. Maior risco problemas cromossômicos fetais</p><p>b. Maior risco DM, HAS, CA</p><p>c. Maior risco óbito fetal</p><p>Adolescência:</p><p>a. Avaliar prejuízo para firmação educacional</p><p>b. Avaliar capacidade psicológica assumi funções de mãe</p><p>c. Maior taxa de cesárea e menor adesão pré-natal</p><p>HISTÓRIA SOCIAL E HÁBITOS</p><p>Tabagismo</p><p>Aassocia-se a maior risco de abortamento, prematuridade (mais 2.5x), restrição</p><p>crescimento fetal, descolamento prematuro de placenta, rotura prematura de membranas</p><p>ovulares e problemas de cicatrização.</p><p>Antes da gestação: pode usar goma nicotina (classe C pelo FDA), adesivo</p><p>transdérmico nicotina (classe D).</p><p>Álcool</p><p>Relaciona-se grande espectro de defeitos congênitos, restrição de crescimento fetal,</p><p>distúrbios neurológicos neonatais, síndrome do alcoolismo materno (10-50% na grande</p><p>ingesta de álcool).</p><p>Na gestação: abstinência ou ingestão mínima (não se estabeleceu uma dose segura</p><p>ainda).</p><p>Síndrome fetal alcoolismo</p><p>Cafeína</p><p>• Consumo acima de 250mg/dia (2,5 xícaras de chá): discreta redução fertilidade.</p><p>• Consumo acima de 500mg/dia (5 xícaras de chá): aumenta o risco abortamento.</p><p>• Consumo acima de 700mg/dia (7 xícaras de chá): aumento risco de óbito fetal</p><p>(1,5x).</p><p>IMUNIZAÇÃO</p><p>Programar imunização as mulheres não imunes antes da gestação.</p><p>Ideal realizar 3 meses antes da gestação.</p><p>• Rubéola: importante, pois não pode vacinar na gestação.</p><p>• Tétano: imunização completa caso nunca tenha vacinado ou desconhecido.</p><p>Reforço com 10 anos.</p><p>• Outras: gripe, H1N1, hepatites A e B.</p><p>VITAMINAS</p><p>Ácido fólico (vitamina B9): metilfolato (forma ativa no TGI) - prevenção defeito aborto</p><p>neural.</p><p>400-800 ug ao dia → ao menos 30 dias (ideal: 3 meses) antes da contracepção até 12</p><p>semanas.</p><p>4 a 5 mg ao dia → histórico familiar de defeito tubo neural, obesidade, pais</p><p>consanguíneos, DM, histórico de natimortos, uso de antiepilépticos, pos-bariatrica.</p><p>ASSISTÊNCIA PRÉ-NATAL</p><p>A assistência pré-natal visa assegurar o nascimento de uma criança saudável,</p><p>reduzindo-se tanto quanto possível os riscos para a mãe, de uma forma a proporcionar</p><p>durante o ciclo gravídico-puerperal, boa qualidade de vida e uma excelente</p><p>experiência.</p><p>Pontos cruciais da assistência pré-natal:</p><p>• Início precoce</p><p>• Assiduidade</p><p>• Estimativa precoce e acurada da IG</p><p>• Identificação de pctes de risco para complicações</p><p>• Avaliação constante do estado de saúde da mãe e do feto (binômio)</p><p>• Diagnóstico e terapêutica precoces</p><p>• Educação e comunicação com os pais</p><p>Benefícios:</p><p>1. Redução da mortalidade materna</p><p>2. Redução pela metade de prematuridade</p><p>3. Redução das taxas de óbito fetal</p><p>4. Redução das taxas de mortalidade fetal</p><p>Estruturação:</p><p>Fácil acesso a gestante</p><p>• Ideal: fase pré-concepcional</p><p>• Mínimo: 1º. Trimestre</p><p>Profissionais capacitados; Espaço físico adequado; Serviços de apoio, diagnóstico e</p><p>terapêutico; Fornecer medicamentos básicos: inclusive vitaminas, analgésicos e cremes.</p><p>Anamnese → exame físico → exames complementares → orientações e prescrições</p><p>INFORMAÇÕES DEMOGRÁFICAS E</p><p>PESSOAIS</p><p>Idade: ideal > 20 e < 29 anos.</p><p>• Adolescência e > 35 anos aumentam as complicações obstétricas e mortalidade.</p><p>Profissão: insalubridade, postura, força física.</p><p>Religião: transfusão sanguínea → testemunhas de Jeová.</p><p>Nacionalidade: culturas diferentes.</p><p>Naturalidade.</p><p>Procedência.</p><p>ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS E MENSTRUAIS</p><p>Menarca.</p><p>Características dos ciclos menstruais: duração, periodicidade, quantidade,</p><p>regularidade.</p><p>Tratamentos, cirurgias e patologias ginecológicas: miomatose, Conização, moléstia</p><p>inflamatória pélvica aguda.</p><p>Métodos contraceptivos.</p><p>Data do último exame colpocitológico.</p><p>HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL</p><p>Estimativa da IG e DPP.</p><p>• Data da última menstruação (DUM).</p><p>• Naegele: soma 7 dias e subtrai-se 3 do mês</p><p>• IG: somatório dos dias a partir da DUM e divisão por 7 (semanas).</p><p>Fatores que contribuem erro de data: incerteza da DUM, ciclos irregulares, uso de</p><p>contraceptivos hormonais ou gestação no curso de amamentação.</p><p>DURAÇÃO NORMAL DA GRAVIDEZ</p><p>Aproximadamente 280 dias ou 40 semanas</p><p>• Avaliação 420.000 gestações: média de 281 dias (desvio padrão de 13 dias).</p><p>Acurácia da IG pela DUM: desvio 14 dias.</p><p>Método mais acurado: USG de primeiro trimestre (desvio de 4 dias).</p><p>Dividimos a gestação em trimestres:</p><p>• 1º trimestre: até o final 14ª. Semana</p><p>• 2º trimestre: até 28 semanas</p><p>• 3º trimestre: 29-42 semanas.</p><p>HISTÓRIA OBSTÉTRICA PREGRESSA</p><p>Número de gestações (gesta): intercorrências clínicas e obstétricas.</p><p>Número de parto e via do parto (normal, fórcipe ou cesárea): relatando intercorrências,</p><p>IG, peso RN, condição ao nascer, saúde e idade do filho.</p><p>Quando tiver abortamento (só 20-22 s) avaliar: espontâneo ou provocado (cirúrgico?),</p><p>IG do aborto (1º. Trimestre ou 2º. Trimestre), realizado curetagem.</p><p>Paridade: característica numérica dos partos e gestações.</p><p>• Nuligesta: mulher que nunca engravidou</p><p>• Primigesta: se apresenta atualmente na primeira gestação</p><p>• Secundigesta, tercigesta...(multigestas)</p><p>• Nulípara: quando nenhuma das gestações pregressas superou 20s (ou teve um</p><p>parto)</p><p>• Primípara: já teve um parto ou uma gestação que superou 20s</p><p>• Multípara: 2 ou mais partos anteriores</p><p>• Grande multípara: > 5 partos anteriores (o gemelar nessas definições → 1 parto)</p><p>Gestação que não evoluem acima de 20 semanas: agrupadas como abortamentos.</p><p>Simbologia:</p><p>1G0P: primigesta</p><p>2G0P1A: secundigesta e nulípara</p><p>2G1PN: secundigesta e primípara de parto normal</p><p>G1PC1PN: tercigesta, secundípara (1 parto cesárea e 1 parto normal).</p><p>ANTECEDENTES CLÍNICOS PESSOAIS E FAMILIARES</p><p>Doenças familiares e pessoais → principalmente forte componente hereditário.</p><p>• HAS</p><p>• DM</p><p>• Tireoidopatias: hipo/hipertireoidismo</p><p>• Anemias</p><p>• Cardiopatias e pneumopatias</p><p>• Doenças autoimunes</p><p>• Doenças psiquiátricas</p><p>• Oncológicas</p><p>INFORMAÇÕES E RISCOS PSICOSSOCIAIS</p><p>Violência doméstica: interrogar, marcas e características do abuso (hematomas,</p><p>depressão, lesões não usais).</p><p>Início tardio pré-natal, absenteísmo elevado.</p><p>Gestação programada ou não.</p><p>Barreiras para o pré-natal: transporte, dificuldade comunicação, dificuldade de cuidar</p><p>dos outros filho, ausência de licenças profissionais ou assédio.</p><p>Ambiente familiar, nível de estresse, tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>1ª consulta: completo.</p><p>Consultas subsequentes: dirigido.</p><p>Normalmente avalia-se:</p><p>a. Peso</p><p>b. PA</p><p>c. Altura uterina</p><p>d. Batimentos cardíacos fetais (> 12s)</p><p>e. Movimentação fetal</p><p>f. Edemas</p><p>Geral: estado geral.</p><p>Mucosas e pele: coloração, hidratação e elasticidade</p><p>Peso e altura: avaliação do peso x altura e registros e avaliação peso pré-gravídico.</p><p>• IMC pré-gravídico</p><p>• IMC durante a gestação: curvas IG x IMC</p><p>• Peso durante a gestação: curvas percentil IG x peso</p><p>PA: medida com manguito adequado para a circunferência do braço, gestante sentada e</p><p>braço ao nível do coração</p><p>Evitar medir a PA em DDH: compressão vasos abdominais com impacto</p><p>Pulmões</p><p>Coração, FC</p><p>Abdome</p><p>Edema: MMII, face e MMSS</p><p>OBSTÉTRICO</p><p>Mamas: inspeção, palpação</p><p>• Avaliação do mamilo: evertido, plano ou invertido</p><p>Altura uterina:</p><p>• DDH</p><p>• Fita métrica</p><p>• Útero cresce além da borda superior da sínfise púbica com 12s</p><p>• Com 20s ~ cicatriz umbilical</p><p>• Utilização curvas: IG x altura uterina</p><p>• Regra: até 28s: coincidência cm com a IG</p><p>Ausculta fetal:</p><p>• Ausculta fetal: 120-150bpm</p><p>• A partir de 10-12s: sonar</p><p>• A partir de 20s: estetoscópio de Pinard (do lado dorso e cabeça)</p><p>Vulva e vagina: inspeção, especular e toque</p><p>a. Avaliar lesões que se relacionam com possíveis IST</p><p>b. Avaliar o colo uterino e colher colpocitologia oncótica, se necessário</p><p>c. Toque: avaliar o colo uterino em tamanho e canal pérvio ou fechado</p><p>GINECOLÓGICO</p><p>Exame ginecológico → posição ginecológica (litotomia).</p><p>Órgãos genitais externos:</p><p>Inspeção estática: tracionar o grandes lábios para melhor obs.</p><p>Descrever:</p><p>1. Pilificação</p><p>2. Formações labiais: grandes/pequenos lábios e clitóris</p><p>3. Uretra</p><p>4. Períneo: obs quando rotura</p><p>Inspeção dinâmica:</p><p>I. Pedir para a mulher fazer um esforço abdominal</p><p>II. Verificar prolapsos parede vaginal, órgãos e perda urinária</p><p>Órgãos genitais internos</p><p>Exame especular → procede o toque vaginal.</p><p>1. Introdução do espéculo no sentido diagonal → sacro</p><p>2. Rotação cuidadosa mantendo transversal</p><p>3. Abertura cuidadosa inserindo o colo do útero dentro do campo de obs</p><p>Colpocitologia oncótica: citopatologia do trato genital inferior ou Papanicolaou</p><p>Coleta: Paciente em posição ginecológica → visualiza-se o colo uterino</p><p>Materiais: espátula de Ayre, escovinha, lâmina e fixador</p><p>1. Coleta: fórnice vaginal posterior e paredes vaginais (extremidade arredondada</p><p>da espátula Ayre)</p><p>2. Coleta: outra extremidade da espátula, fazendo movimento 360°, coleta-se o</p><p>material do ectocérvice</p><p>3. Movimento rotatório 360° com escovinha no canal cervical, coleta-se o material</p><p>endocérvice</p><p>Gravidez não é contraindicação.</p><p>Fixação: imediatamente após a coleta. Fixador a base de álcool isopropílico e glicol de</p><p>poliestireno em spray ou colocar em um tubo com álcool 70%.</p><p>Para melhor resultado: não realizar o exame em período menstrual, não colher amostra</p><p>antes de 72h após relações sexuais ou uso de cremes e obter amostra preferencialmente</p><p>no período ovulatório.</p><p>Toque vaginal</p><p>EXAME CLÍNICO DA BACIA</p><p>Pelvimetria externa: avaliação bituberoso do estreito inferior da bacia.</p><p>• Em posição ginecológica, com fita métrica.</p><p>• Mede 11 cm ou mais.</p><p>• Avalia o ângulo sub-púbico (>90°).</p><p>Pelvimetria interna: avaliação é feita com toque genital (toque mensurador). Com dedo</p><p>indicador tenta-se atingir o promontório (normalmente inatingível ou conjugata</p><p>diagonalis > 12cm ou conjugata verdadeira obstétrica > 10,5cm). Uma vez atingido,</p><p>avalia-se o tamanho.</p><p>Pelvigrafia externa: avalia o ângulo sub-púbico (> 90°)</p><p>Pelvigrafia interna: avalia o arco anterior da pelve</p><p>PERIODICIDADE DAS CONSULTAS</p><p>Baixo risco:</p><p>• Pela OMS: 6 ou mais</p><p>• 1ª consulta: primeiro trimestre</p><p>• 2ª consulta: após 15 dias – avaliação dos exames</p><p>• Mensal até 28 semanas</p><p>• A cada 2-3 semanas até 36 semanas</p><p>• Semanal até o parto</p><p>• Pós-datismo: a cada 2 a 3 dias com monitoramento da vitalidade fetal.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>PRIMEIRO CONSULTA:</p><p>1. Tipagem sanguínea ABO e RH</p><p>2. Hemograma completo</p><p>3. Sorologia toxoplasmose</p><p>4. Sorologia sífilis</p><p>5. Glicemia de jejum</p><p>6. Urina I</p><p>7. Protoparasitológico (PPF)</p><p>8. USG</p><p>9. Pesquisa de anticorpos irregulares</p><p>10. Sorologia rubéola</p><p>11. Sorologia hepatites B e C</p><p>12. Sorologia HIV</p><p>13. TSH</p><p>14. Urocultura</p><p>15. Colpocitologia oncótica</p><p>NO ACOMPANHAMENTO DO PRÉ-NATAL</p><p>Mensalmente:</p><p>• Pesquisa de anticorpos irregulares: - Gestantes Rh- com parceiros Rh+.</p><p>• Sorologia toxoplasmose: quando gestante susceptível (IgG- e IgM-).</p><p>Entre 24-28s: teste de tolerância oral a glicose de 75g → quando glicemia jejum</p><p><</p><p>92mg/dL.</p><p>Terceiro trimestre:</p><p>• Sorologia para sífilis e HIV.</p><p>• Pesquisa de colonização vaginal e perianal por Streptococcus agalactiae (35-</p><p>37s).</p><p>TIPAGEM SANGUÍNEA E PESQUISA DE ANTICORPOS IRREGULARES</p><p>(COOMBS INDIRETO):</p><p>ABO: incompatibilidade → icterícia neonatal leve e rápida.</p><p>Gestante RH → pesquisar parceiro → RH – (sem risco)</p><p>• Parceiro RH +: maior chance feto Rh+</p><p>Pesquisa anticorpos indicam sensibilização materna:</p><p>• Coombs positivo: gestante sensibilizada → alto risco fetal</p><p>• Coombs negativo: gestante não sensibilizada → acompanhamento mensal</p><p>HEMOGRAMA</p><p>Ht/Hb, leucócitos, hemácias e plaquetas.</p><p>Hb<11 g/dL → anemia.</p><p>Leucócitos: normal encontrar leucocitose não superior a 14.000/mm³.</p><p>Queda discreta durante a gestação pela Hemodiluição.</p><p>SÍFILIS</p><p>Treponema pallidum → atravessa a placenta (> 16s) e infecta o feto em qualquer estágio</p><p>da doença.</p><p>• Abortamento tardio</p><p>• óbito fetal e neonatal precoce</p><p>• doença congênita.</p><p>Testes treponêmicos: FTA-Abs ou Elisa.</p><p>Testes não treponêmicos: VDRL.</p><p>Pesquisa ideal:</p><p>1º. Teste treponêmico (alta sensibilidade: se – exclui a doença).</p><p>Tendem a ficar + por toda a vida após o contato</p><p>2º. VDRL: títulos > 25 indicam infecção recente. Usados para</p><p>acompanhar efetividade de tratamento. Reação cruzada com doenças</p><p>autoimunes e infecciosas</p><p>FTA-Abs negativo: investiga-se colagenoses.</p><p>SOROLOGIA TOXOPLASMOSE</p><p>Infecções agudas são 80% assintomáticas.</p><p>Gestante de risco:</p><p>• Contato com gatos (hospedeiro definitivo)</p><p>• Ingestão de carnes ou ovos crus ou mal-cozidos</p><p>• Transfusão de hemoderivados</p><p>Pesquisa IgG e IgM: Elisa</p><p>Gestantes susceptíveis → IgG- e IgM- → repetir mensal até 36 semanas (orientar ao</p><p>risco)</p><p>Gestantes imunes → IgG + e IgM- não precisa repetir</p><p>Infecção Aguda → IgG- e IgM+ ou IgG+ e IgM+ → acompanhamento especializado</p><p>** Sempre importante comprovar o IgM+ (Elisa) por método de imunofluorescência</p><p>indireta</p><p>IGM+ no primeiro trimestre → Realizar teste avidez</p><p>• Avidez Alta: infecção anterior a gestação</p><p>• Avidez Baixa: infecção durante a gestação</p><p>RUBÉOLA</p><p>Pesquisa IgG e IgM método Elisa.</p><p>IgM+: medicina fetal.</p><p>• IgM surge na primo infecção (após 3-5 dias após rush cutâneo) e perdura até 4s.</p><p>IgM negativo: susceptível</p><p>• Orientação quanto exposição</p><p>• Vacinada no puerpério</p><p>IgG+ e IgM-: imunes</p><p>HEPATITE B:</p><p>Feita para todas as gestantes sabidamente não vacinadas</p><p>HEPATITE C</p><p>Teste de pesquisa de anticorpos totais antivírus C (VHC).</p><p>Se a pessoa for +, recomenda-se pesquisa do vírus por técnica de reação em cadeia da</p><p>polimerase (PCR).</p><p>Repete-se quando há exposição ao vírus.</p><p>HIV</p><p>Pode ser transmitido no ciclo gravídico puerperal:</p><p>• placentária (passagem maior 4x que o vírus da hepatite B)</p><p>• parto</p><p>• aleitamento.</p><p>Rastreamento: teste Elisa. Quando Elisa + → teste eletroforese confirmatório (Western</p><p>blot).</p><p>GLICEMIA DE JEJUM E TESTE DE ROLERÂNCIA ORAL A GLICOSE (75g):</p><p>Glicemia de jejum > 92mg/dL → DM gestacional</p><p>Glicemia de jejum > 125 → DM (Overt diabetes)</p><p>Glicemia de jejum < 92 → TTGO 75g entre 24-28s</p><p>TTGO 75g:</p><p>• Jejum < 92</p><p>• 1h < 180</p><p>• 2h <153</p><p>1 valor alterado → diabetes gestacional.</p><p>URINA 1</p><p>Preferencialmente a urina pela manhã</p><p>Avaliar as características normalidade</p><p>Importante na detecção de proteínas (pré-eclâmpsia)</p><p>Glicosúria em pequenas proporções pode ser normal na gravidez</p><p>Leucocitúria: atenção → ITU.</p><p>UROCULTURA</p><p>Não faz parte dos exames solicitados, mas podendo fazer, faz.</p><p>Na gravidez é importante para detecção bacteriúria assintomática.</p><p>Deve ser tratada para evitar prematuridade.</p><p>Drogas: monoril, cefalexina e nitrofurantoína.</p><p>PROTOPARASITOLÓGICO DE FEZES (PPF)</p><p>Não é imprescindível, mas rotineiramente muito solicitado.</p><p>Identificara protozoários e parasitar para o adequado tratamento.</p><p>Algumas parasitoses → anemia.</p><p>CULTURA PARA STREPTOCOCCUS AGALACTIAE (GRUPO B)</p><p>Faz parte da flora GI de 10-30% das gestantes.</p><p>Importância: altas taxas de complicação aos RN infectados.</p><p>Transmissão vertical ocorre em 50% das mulheres colonizadas.</p><p>Exame é realizado por cultura → swab do introito vaginal e anal.</p><p>Pelo CDC: todas as mulheres devem colher o exame entre 35-37s.</p><p>Gestantes positivas realizam profilaxia ATB: penicilina cristalina e/ou ampicilina no</p><p>trabalho de parto.</p><p>USG</p><p>Ideal: 3-4x.</p><p>• Até 20s: avaliação IG</p><p>• Entre 11-14s: morfológico de primeiro trimestre (translucência nucal, ducto</p><p>venoso e osso nasal): idade > 35/40 anos</p><p>• Entre 20-24s: morfológico → melhor IG para o exame</p><p>• Após 34s: avaliar crescimento fetal, quantidade de líquido amniótico, posição</p><p>fetal e posição placentária</p><p>NUTRIÇÃO</p><p>Importância → estado nutricional adequado: redução morbidade e mortalidade</p><p>materno-infantil.</p><p>Restrição calórica alimentar → dietas com < 18.00kcal/dia → restrição aporte</p><p>proteico e restrição de crescimento e desenvolvimento fetal e parto prematuro</p><p>Ingesta calórica excessiva: aumento ganho de peso → macrossomia fetal, aumento da</p><p>taxa de cesárea, aumento das taxas de HAS e DM.</p><p>Necessidades diárias:</p><p>Requerimentos energéticos: 2400-2500kcal/dia na gestação e 2700kcal na</p><p>amamentação.</p><p>Requerimentos proteico: 38g/dia gestação e 46g/dia na amamentação.</p><p>Restrições alimentares:</p><p>• Peixes (metil-mercúrio): tubarão, peixe-espada e cavala</p><p>• Crustáceos, salmão, bacalhau e atum (limitação 340g/semana)</p><p>• Carnes cruas, cafeína, frutas e vegetais mal lavados e álcool (mesmo doses</p><p>pequenas e eventuais)</p><p>Controle ponderal: por meio de gráficos de controle de peso.</p><p>• Ganho ponderal médio ideal: 12,5kg</p><p>• Ganho semanal médio 2º. E 3º. Trimestres é de até 400g/semana</p><p>Se em 1 mês: < 1kg ou > 3kg → atenção!</p><p>VITAMINAS E SUPLEMENTOS</p><p>Suplementação de proteínas: sem efeito.</p><p>Suplementação de micronutrientes:</p><p>• Mulheres bem nutridas → nenhum efeito</p><p>• Populações desnutridas → aumenta o peso ao nascer e prolonga a gestação.</p><p>** Suplementação de vit A → evitada. Doses > 10.000UI/dia → teratogênica.</p><p>Gestantes veganas → suplementação vitB12 (pós bariátrica) e D.</p><p>Suplementação vitB6 → gestantes com dieta inadequada (usuárias de drogas,</p><p>adolescentes e gestação gemelar)</p><p>Suplementação vitC: necessidade 80-85mg/dia → obtida pela alimentação.</p><p>FERRO</p><p>A deficiência de ferro → principal causa anemia gestação.</p><p>Gestante → Aumento necessidade → 15-20% do ferro plasmático é captado para a</p><p>placenta e feto + expansão da volemia.</p><p>A necessidade diária ingesta de Ferro é de 30mg.</p><p>Orienta-se suplementação: 16 semanas até 2 meses pós-parto.</p><p>• 60mg/dia Ferro elementar (300 mg/dia Sulfato Ferroso) numa refeição.</p><p>ÁCIDO FÓLICO</p><p>Ácido fólico (vitamina B9): metilfolato (forma ativa no TGI) - prevenção defeito aborto</p><p>neural.</p><p>400-800 ug ao dia → ao menos 30 dias (ideal: 3 meses) antes da contracepção até 12</p><p>semanas.</p><p>4 a 5 mg ao dia → histórico familiar de defeito tubo neural, obesidade, pais</p><p>consanguíneos, DM, histórico de natimortos, uso de antiepilépticos, pos-bariatrica-</p><p>Gestantes com mutação enzimática MTHFR (10%) → metilfolato 240 – 480 ug/dia.</p><p>Implicações da falta: aumento defeitos abertos tubo neural e anemia megaloblástica.</p><p>CÁLCIO</p><p>Suplementação controversa.</p><p>Necessidade diária: 250mg (1copo de leite ~250mL)</p><p>Trabalhos: suplementação cálcio com menor risco de pré-eclâmpsia.</p><p>Suplementação:</p><p>• gestantes que não ingerem produtos lácteos → 600mg/dia.</p><p>• Prevenção da pré-eclâmpsia: 1-2 g de cálcio por dia</p><p>VITAMINA D</p><p>Reposição gestantes de risco para hipovitaminose D.</p><p>• Baixo poder aquisitivo, sul asiático e negras, baixa ingesta de a alimentos fontes</p><p>de vitamina D (carne, ovos, leite), limitação e exposição luz do sul ( <15</p><p>min/dia) e obesesas</p><p>Suplementação: 15 ug ou 600 UI/dia.</p><p>IMUNICAÇÕES</p><p>Devem ocorrer preferencialmente previamente a gestação.</p><p>As vacinas de vírus atenuado são contraindicadas:</p><p>a. Sarampo</p><p>b. Caxumba</p><p>c. Rubéola</p><p>d. Poliomielite</p><p>e. Varicela</p><p>Caso vacinadas, deve-se recomendar a gravidez após 28d.</p><p>A vacinação do tétano é rotineiramente recomendada.</p><p>O tétano adquirido na gestação está relacionado a altos índices de mortalidade materna</p><p>(30-50%) e neonatal (60%).</p><p>Vacina de eleição dupla adulto (dT): difteria e tétano no 2º trimestre</p><p>Vacinas sem contraindicadas na gestação:</p><p>a. tétano, dT e dTpa (tríplice bacteriana: coqueluche)</p><p>b. influenza</p><p>c. hepatites A e B,</p><p>d. pneumococo</p><p>e. meningococo</p><p>f. raiva</p><p>SARSCov2? Recomendada.</p><p>PREOCUPAÇÕES COMUNS</p><p>EMPREGO</p><p>Baixo risco sem risco potencial: sem alteração.</p><p>Atividades insalubres: afastamento.</p><p>Atividade maior esforço físico: maior restrição crescimento fetal, prematuridade,</p><p>hipertensão.</p><p>Caixas, dentistas, médicas, empregadas domésticas, estoquistas... → devem ser</p><p>avaliadas quanto afastamento, realocação, períodos de descanso.</p><p>Estabilidade de emprego segundo as Consolidações de Leis Trabalhistas (CLT).</p><p>EXERCÍCIO FÍSICO</p><p>Em geral não é necessário limitar desde que sem risco de lesão ou fadiga. Avaliação</p><p>clínica prévia é aconselhável</p><p>Algumas orientações: exercícios leves e moderados por pelo menos 3x semana de</p><p>maneira regular.</p><p>• Evitar posição supina: pela diminuição DC.</p><p>As grávidas têm menos disponibilidade de O2. Devem estar atentas para o exercício</p><p>na presença de sintomas. Não devem realizar até a fadiga.</p><p>Evitar qualquer exercício com risco de trauma abdominal.</p><p>Roupas leves, ingestão calórica e vasta hidratação.</p><p>ATIVIDADE SEXUAL</p><p>A atividade sexual não é prejudicial nas gestantes em risco. Deve ser estimulada.</p><p>O ato sexual pode estimular o parto por estimulação física do colo, liberação de PG pelo</p><p>sêmen, liberação ocitocina endógena pelo orgasmo e exposição maior a agentes</p><p>infecciosos.</p><p>Contraindicada: sangramentos, placenta prévia, ruptura prematura de membranas e risco</p><p>de prematuridade.</p><p>DIREÇÃO DE VEÍCULOS DE SEGURANÇA</p><p>Recomenda-se o uso do cinto de segurança de três pontos.</p><p>Airbag não deve ser desativado.</p><p>As gestantes não devem dirigir automóveis:</p><p>• Após 36s</p><p>• Calor demasiado</p><p>• Quando os pés está muito edemaciados</p><p>• Intercorrências: aborto, sangramento, HAS, náuseas e vômitos</p><p>VIAGEM DE AVIÃO</p><p>Aviões comerciais com cabine pressurizadas são seguros para as gestantes sadias.</p><p>Recomendações:</p><p>1. Gestantes com complicação obstétricas e/ou clínicas devem evitar voos</p><p>2. Durante o voo se manter hidratada, mover os membros regularmente e manter o</p><p>cinto afivelado</p><p>3. Uso de meias elásticas</p><p>4. Suplementação de O2 para gestantes que não tolerem a cabine</p><p>5. IG < 36s.</p><p>INGESTÃO DE CAFEÍNA</p><p>Controverso que a cafeína esteja ligada a desfecho desfavorável.</p><p>Consumo intenso de café (500 mg cafeína/dia) → ↑ abortamentos espontâneos.</p><p>American College of Obstetricians and Gynecologists:</p><p>• Consumo moderado de cafeína (< 200mg/dia → 2 a 3 xícaras 150 mL)</p><p>• Não estão associados a aborto espontâneo, parto prematuro ou restrição de</p><p>crescimento</p><p>PRINCIPAIS QUEIXAS</p><p>NÁUSEAS E VÔMITOS (ÊMESE)</p><p>Sintomas muito comuns, particularmente no 1º. Trimestre.</p><p>75% gestantes referem em algum grau até 16s.</p><p>Etiologia: elevação súbita níveis de gonadotrofina coriônica (HCG) e estrógeno.</p><p>Tratamento:</p><p>• Refeições fracionadas com pequeno volume</p><p>• Evitar odor alimentar, agrava os sintomas</p><p>• Ingesta de líquidos gelados, evitar desidratação e hipoglicemia</p><p>• Antiemético podem ser usados como critério</p><p>Hiperêmese: quadro patológico intenso com desidratação, distúrbio hidroeletrolítico e</p><p>cetose.</p><p>LOMBALGIA</p><p>Relatada por 70% gestantes> piora no decorrer da gestação.</p><p>Obesidade: fator de risco.</p><p>Orientações:</p><p>a. Usar travesseiro no dorso ao sentar;</p><p>b. Evitar uso de sapatos salto alto</p><p>c. Evitar atividades físicas extenuantes</p><p>Lombalgia forte intensidade: afastar causas orgânicas → hérnia de disco, osteoartrite</p><p>vertebral).</p><p>• Tratamento: calor local, analgésico simples e fisioterapia.</p><p>** Não usar AINEs.</p><p>VARIZES</p><p>Predisposição genética, posição supina prolongada e idade avançada.</p><p>Fica mais proeminente com o crescimento uterino, ganho de peso e maior tempo em</p><p>posição ortostática → compressão VCI, femorais e pélvicas pelo útero.</p><p>Sintomas vão desde estética até dor e desconforto.</p><p>Tratamento:</p><p>• Uso de meias elásticas, repouso e elevação dos MMII</p><p>• Tratamento cirúrgico na gestação → não recomendado</p><p>• Varicosidade de vulva → raramente provoca ruptura. Assintomáticas</p><p>DOENÇA HEMORROIDÁRIA</p><p>Pode ter sua primeira manifestação na gestação ou exacerbada.</p><p>Relaciona-se ao aumento da pressão veias retais pelo bloqueio retorno venoso causado</p><p>pelo aumento do útero pela obstipação.</p><p>Tratamento:</p><p>a. Correção da obstipação</p><p>b. Anestésicos tópicos</p><p>c. Compressas mornas</p><p>Trombose hemorroidária: raro → abordagem cirúrgica.</p><p>OBSTIPAÇÃO</p><p>Muito comum, piora com a evolução da gestação.</p><p>Progesterona: efeito inibidor sobre a musculatura lisa.</p><p>Tratamento:</p><p>• Aumento consumo legumes, verduras e frutas para hidratação</p><p>• Formadores bolo fecal: psílio hidrofílico muciloide (metamucil 7g 1-3x por dia)</p><p>ou farelo de trigo</p><p>• Não se deve prescrever óleos minerais: diminui absorção de vitaminas</p><p>lipossolúveis.</p><p>QUEIXAS URINÁRIAS</p><p>Muito comum principalmente após 12s e piorando com a evolução da gestação →</p><p>aumento da frequência, urgência miccional, incontinência urinaria e maior risco de</p><p>cistites.</p><p>Fatores desencadeantes: crescimento uterino, relaxamento da mm lisa por ação da</p><p>progesterona, maior predisposição a colonização vaginal por ação da progesterona.</p><p>CANDIDÍASE VAGINAL</p><p>Cultura secreção vaginal gestante termo → 25% cândida albicans.</p><p>Gravidez propicia a infecção fúngica → umidade aumentada no meio vaginal, redução</p><p>pH vaginal e alteração imunidade celular.</p><p>Progesterona favorece aderência do fungo a parede vaginal e favorece seu crescimento.</p><p>Fatores de risco: obesidade, uso de roupas justas (tecidos sintéticos), diabetes,</p><p>imunodepressão e outras infecções genitais.</p><p>Caraterísticas: corrimento branco, flocos ou grumoso, pruriginoso com irritação</p><p>vulvar.</p><p>Tratamento:</p><p>1. Cremes vaginais a base de nistatina, miconazol e clotrimazol</p><p>2. Tratamento estendido</p><p>3. Tratamento via oral: caso haja recorrência e o benefício justifique</p><p>4. Miconazol (2 gramas dose única) é considerado categoria C</p><p>GRAVIDEZ NA ADOLESCÊNCIA</p><p>Pela OMS, gestação que ocorre entre 10-19 anos.</p><p>Risco até 60% maior morte materna → 6% filhos de parturientes adolescentes morrem</p><p>antes do primeiro ano.</p><p>Gestação com risco aumentado para intercorrências → Controlado com um</p><p>adequado pré-natal.</p><p>PRÉ-ECLÂMPSIA</p><p>Aumento nos níveis pressóricos + edema e/ou proteína em mulheres previamente</p><p>normotensas.</p><p>Não diagnosticado e tratado adequadamente: aumenta morbimortalidade materno-</p><p>infantil.</p><p>Incidência de 2-3x maior em adolescente</p><p>PREMATURIDADE</p><p>Tem indecência aumentada no grupo de gestantes adolescentes - 2x maior.</p><p>Fatores contribuintes: baixo nível socioeconômico, estresse, ansiedade, higiene</p><p>inadequada, maior taxa de infecções genitais e urinarias e nutrição inadequada.</p><p>ANEMIA</p><p>A incidência varia de 10-19% - Risco 2x maior.</p><p>Causas: hábito alimentar inadequado (pobre ingestão proteica) e concomitância</p><p>processo de estirão.</p><p>COMPLICAÇÕES NO PARTO</p><p>Maior incidência de cesariana.</p><p>• Desenvolvimento inadequado da bacia (vicio pélvico)</p><p>• Sofrimento fetal</p><p>• Distocia funcional</p><p>• Complicações no puerpério: deiscência de suturas, lacerações</p><p>PRÉ-PARTO, PARTO E PUERPÉRIO</p><p>CONTRATILIDADE UTERINA</p><p>Importante:</p><p>• Conhecimento da dinâmica de contrações para o diagnóstico de trabalho de</p><p>parto.</p><p>• Inibição das contrações nos casos de trabalho de parto prematuro.</p><p>• Indução de trabalho de parto em casos em que seja importante a resolução da</p><p>gestação.</p><p>• Pós-parto devido ao miotamponamento e regressão do útero.</p><p>** É uma das características da musculatura uterina.</p><p>Contrações uterinas durante a gravidez</p><p>Contrações tipo A: maior frequência e menor amplitude (2-4 mmHg)</p><p>Contrações</p><p>tipo B (Braxton Hicks): maior amplitude (10-20 mmHg) com frequência</p><p>crescente no decorrer da gestação.</p><p>Baixa frequência de contrações → bloqueio progestagênico</p><p>Até 28 semanas: Predominância do tipo A.</p><p>Período pré-parto ( ~ 4 semanas antecedem o parto): as contrações do tipo B</p><p>tornam-se mais frequentes (Indolores) → distensão segmento inferior</p><p>Útero → ↓ volume abdominal (queda ventre) → dor</p><p>Distinguem-se do trabalho de parto: característica da dor, não rítmicas, melhoram em</p><p>repouso</p><p>**À medida que as fibras vão se distendendo, colo uterino começa a relaxar. a contração</p><p>passa a ser do tipo B</p><p>Contrações uterinas durante o parto</p><p>Diagnóstico de trabalho de parto: contrações regulares → modificações cervicais</p><p>progressivas.</p><p>As contrações uterinas iniciam parte superior uterina onde são mais intensas e</p><p>duradouras, se propagam de forma decrescente pelo corpo até o segmento (Tríplice</p><p>Gradiente) → fundamentais na evolução do parto.</p><p>Fase de dilatação: 2 a 3 em 10 minutos / intensidade 30 mmHg</p><p>Período expulsivo: 5 em 10 minutos / intensidade 50 mmHg</p><p>• 1 contração → ejeta 300 ml sangue (↑ retorno venoso)</p><p>• Importância: cardiopatas e hipertensas → predispõe edema agudo pulmonar</p><p>Contrações uterinas puerpério</p><p>Após expulsão → contrações rítmicas (propiciar a dequitação placentária e hemostasia)</p><p>Contrações indolores (2-3) → secundamento</p><p>Puerpério imediato: miotamponamento com útero contraído (globo de segurança de</p><p>Pinard)</p><p>• Até 12 horas: 1 contração em 10 minutos</p><p>• Mamadas → ocitocina → estimula contrações</p><p>Determinismo do parto</p><p>Teoria Gangorra</p><p>Estiramento miometrial (crescimento fetal e líquido) → contração muscular (Lei</p><p>Frank-Starling).</p><p>Na gestação isso ocorreria com a diminuição da progesterona.</p><p>Prevê que tanto aumento do volume uterino excessivo como déficit progesterona →</p><p>deflagram trabalho de parto prematuro (macrossomia, polidrâmnio, gemelar).</p><p>Teoria ocitocina</p><p>Produzida hipotálamo e armazenada neuro-hipófise. Também produzida decídua</p><p>Liga em receptores miométrio→ deflagra contrações uterinas</p><p>Concentração sérica aumenta até 36a semana</p><p>Antes do parto → ↑↑ receptores → contrações</p><p>Maior importância expulsão fetal e dequitação (menor na deflagração do trabalho de</p><p>parto).</p><p>** aumento dos receptores de citocina no útero.</p><p>Teoria prostaglandínia</p><p>Produzidas pelas decíduas, miométrio e âmnio</p><p>Ácido Araquidônico → Prostaglandinas</p><p>• Enzimas: (cicloxigenase) COX 1: toda gestação / COX-2 produção aumentada</p><p>próximo parto)</p><p>Aumento sensibilidade uterina a prostaglandinas próximo ao parto</p><p>Teoria fetal</p><p>Comprovada em ovelhas. Aumento do estrógeno fetal que a leva a diminuição</p><p>progesterona sérica.</p><p>Não comprovado em humanos.</p><p>FASES CLÍNICAS DO PARTO</p><p>Dilatação (primeiro período)</p><p>• fase latente</p><p>• fase ativa</p><p>Expulsão (segundo período)</p><p>Dequitação (terceiro período) - saída da placenta</p><p>Primeiras hora pós-parto (”quarto período greenberg”) - 1h após saída da placenta,</p><p>hemorragia pós-parto.</p><p>** não necessariamente, seguem essa ordem.</p><p>Diagnóstico de trabalho de parto: contrações uterinas coordenadas e intensas (ao</p><p>menos 2 em 10 minutos) associada a dilatação cervical (ao menos 2 centímetros),</p><p>esvaecimento cervical e/ou modificações progressivas no colo uterino</p><p>** Intensa = pelo 30 s com o útero bem contraído</p><p>1. Primeiro período: Dilatação</p><p>Primeiras contrações dolorosas que determinam modificações do colo → dilatação total</p><p>(10 centímetros)</p><p>Esvaecimento do colo uterino (ou apagamento do canal cervical): ocorre por lise fibras</p><p>colágeno (prostaglandina E2 e hormônios esteróides placentários) e amplia o canal de</p><p>parto</p><p>• Primíparas: primeiro esvaecimento e depois dilatação</p><p>• Multíparas: ocorre simultaneamente a dilatação</p><p>** colo afina e dilata</p><p>Divide-se em fase latente e ativa (aceleração, dilatação máxima e desaceleração)</p><p>Fase Latente: contrações coordenadas e intensas → sem mudanças significativas do</p><p>colo (dilatação até ~4 centímetros).</p><p>• Duração: ~ 8 horas. Difere em primíparas e multíparas.</p><p>• Fase latente prolongada</p><p>o 20 horas: primíparas</p><p>o 14 horas: multíparas</p><p>*** 4 cm demora em média 8h*</p><p>Fase Ativa: inicia-se normalmente com a dilatação 4 centímetros.</p><p>Duração:</p><p>• 6 horas em primíparas</p><p>• 3 horas em multíparas</p><p>*** expectativa de 1cm por hora nas primigesta (+6h até parto); 2cm por hora nas</p><p>multíparas (+3h até parto)*</p><p>** Observação desse processo se dá pelo toque</p><p>2. Segundo período: Expulsão</p><p>Inicia-se com a dilatação completa e se encerra com a saída do feto.</p><p>O feto é expelido através do canal de parto por meio das ações conjugada das</p><p>contrações uterinas x contrações voluntárias dos músculos abdominais (puxos)</p><p>** toda contração é um momento de stress para o feto pois a contração do musculo</p><p>uterino obstrui as artérias, momento de hipóxia.</p><p>• Fase pélvica: dilatação completa e apresentação acima do plano + 3</p><p>de De Lee</p><p>• Fase perineal: apresentação um plano inferior ao +3 de De Lee</p><p>Duração: Primíparas 60 minutos / Multíparas: 30 minutos</p><p>Período Expulsivo Prolongado: > 3 horas em primíparas e > 2 horas multípara</p><p>• com analgesia: acrescentar 1 hora na sua duração</p><p>3. Terceiro período: Dequitação - secundamento ou dequitadura</p><p>Útero expele a placenta e membranas.</p><p>O descolamento placentário decorre da diminuição do volume uterino associado as</p><p>contrações uterinas vigorosas e indolores</p><p>Dois tipos:</p><p>• Central (Baudelocque-Schultze): primeira face visualizada é a face fetal.</p><p>Sangramento após dequitação</p><p>• Marginal (Baudelocque-Duncan): escoamento de sangue antes da total</p><p>expulsão placentária</p><p>Ocorre em 10 minutos (80%). Deve ocorrer no máximo entre 20-30 minutos</p><p>4. Quarto período Greenberg: Primeira hora pós-parto</p><p>Inicia-se após a dequitação. É a primeira hora do puerpério.</p><p>Ocorre hemostasia sanguínea e estabilização dos sinais vitais</p><p>• Redução volume uterino → angulação artérias uterinas e ovariana</p><p>• Contração uterina → miotamponamento (globo vivo de Pinard)</p><p>• Formação de trombos vasos uteroplacentários → trombotamponamento</p><p>Indiferença miouterina (relaxamento): trabalho de parto prolongado, grandes multíparas,</p><p>gestação gemelar, polidrâmnio, fetos macrossômicos.</p><p>No final do período: maior tônus uterino auxiliando retorno útero ao volume habitual</p><p>MECANISMO DE PARTO</p><p>RELAÇÕES ÚTERO-FETAIS</p><p>• Atitude</p><p>Relação das diferentes fetais entre si. Na maioria das vezes ele apresenta-se em flexão</p><p>generalizada durante toda gestação e parto.</p><p>Configura-se assim um ovóide com duas extremidades: cefálica e pélvica</p><p>Em situações anômalas podemos ter extensão da coluna ou deflexão do pólo cefálico</p><p>• Situação</p><p>Relação maior eixo fetal com o maior eixo materno.</p><p>Pode ser: longitudinal (coincidente), transversa ou oblíqua</p><p>• Apresentação</p><p>Região que ocupa o estreito superior e nela vai se insinuar.</p><p>Nas situações longitudinais: cefálica ou pélvica</p><p>Nas situações transversas: córmicas ou de ombro (dorso fetal anterior ou posterior) e</p><p>dorsais (superior e inferior) muito mais raras.</p><p>Cefálica: 96,5%</p><p>Cefálica fletida de vértice ou de occipício: mais comum (95,5%)</p><p>• Cefálica defletida de 1º grau: chamada de apresentação de bregma (aparece no</p><p>estreito superior o bregma</p><p>• Cefálica defletida de 2º grau: apresentação de fronte. Surge a glabela como</p><p>ponto de referência fetal</p><p>• Cefálica defletida de 3º grau: apresentação de face. Surge o mento como ponto</p><p>de referência fetal</p><p>Pélvica (3,0%)</p><p>• Pélvica completa (pelvipodálica): as coxas e pernas estão fletidas</p><p>• Pélvica incompleta (modo de nádegas): coxas fletidas contra a coxa e pernas</p><p>estendidas sobre a face do tronco</p><p>o Modo joelho e modo de pés</p><p>• Posição</p><p>Posição é a relação do dorso fetal com o lado materno</p><p>Importância é buscar melhor posição para ausculta do batimento cardíaco</p><p>fetal</p><p>ipsilateral ao dorso).</p><p>Pode ser esquerda (mais comum) ou direita</p><p>Linhas de orientações fetal e pontos de referência fetal: importantes para identificar</p><p>a variedade de posição durante o trabalho de parto (toque).</p><p>Pontos de referência x Linha orientação</p><p>Variedade de posições</p><p>Ponto de referência apresentação fetal x ponto de referência ósseo bacia materna</p><p>Nomenclatura com 3 letras:</p><p>1ª: ponto de referência fetal - O (occipício), B (bregma), N (naso), M (mento),</p><p>S (sacro)</p><p>2ª: lado materno para qual está voltado o ponto de referência fetal –</p><p>D(direita) ou E(esquerda). Letra é suprimida nas posições anteroposteriores</p><p>3ª: indica a relação com o ponto de referência da bacia: - A (anterior)-</p><p>eminência íleopectina; T(transversa) – extremidade do diâmetro transverso;</p><p>P(púbis)- púbis e S(sacro) materno</p><p>APRESENTAÇÃO CEFÁLICA FLETIDA</p><p>Didaticamente divide-se em 6 tipos:</p><p>1. insinuação</p><p>2. descida</p><p>3. rotação interna</p><p>4. desprendimento cefálico</p><p>5. rotação externa</p><p>6. desprendimento ovóide córmio</p><p>Insinuação</p><p>Passagem do maior diâmetro da parte apresentada pelo estreito superior da bacia -</p><p>cefálicas o diâmetro é o biparietal</p><p>Na maioria mulheres quando parte fetal está insinuada significa que o ponto de</p><p>referência fetal está ao nível das espinhas isquiáticas maternas (plano 0 de De Lee)</p><p>Nas cefálicas fletidas é mais comum a insinuação com occipício a esquerda</p><p>• 60%: sutura sagital direcionada na transversal (OET)</p><p>Na insinuação acentua-se a flexão fetal transformando o pólo cefálico de</p><p>diâmetro menor (12cm → 9,5 cm)</p><p>• Primigestas: ocorre por volta de 15 dias antes do parto</p><p>• Multíparas: pode ocorrer num tempo variável, como antes do</p><p>trabalho de parto ou com dilatação completa do colo uterino</p><p>Assinclitismo e sinclitismo</p><p>Movimentos de flexão lateral da cabeça facilitando a decida</p><p>• Assinclitismo posterior: sutura sagital se aproxima do pube (mais baixo o</p><p>parietal posterior) – chamado também obliquidade de Litzman</p><p>• Assinclitismo anterior: sutura sagital se aproxima do sacro (mais baixo o</p><p>parietal anterior) – também chamado de obliquidade de Näegele</p><p>• Sinclitismo: sutura sagital dista igualmente do sacro e pube</p><p>Figura 1: (A) Sinclitismo posterior; (B) Assinclitismo; (C) Sinclitismos anterior</p><p>Descida ou progressão</p><p>Considerada 2º tempo do mecanismo de parto</p><p>Passagem do pólo cefálico do estreito superior para o estreito inferior da pelve</p><p>(passagem da cabeça pelo canal de parto)</p><p>Muitas vezes os tempos estão ocorrendo de forma simultânea</p><p>Avaliação clínica da descida → Planos de De Lee (relação espinhas isquiáticas):</p><p>• Móvel: > - 3 cm</p><p>• Ajustada ou fixa: -3, -2, ou -1 cm</p><p>• Insinuada: 0</p><p>• Fortemente Insinuada: +1, +2, +3 cm</p><p>• Baixa: + 4 (aflorando na vulva)</p><p>Descida x dilatação:</p><p>• Primíparas: ocorre somente com dilatação total</p><p>• Multíparas: a descida já se inicia mesmo sem</p><p>dilatação total</p><p>Rotação interna</p><p>Objetivo: coincidir o diâmetro anteroposterior do pólo cefálico com o maior diâmetro</p><p>da bacia materna</p><p>Na bacia:</p><p>• Estreito superior: diâmetro transverso é maior</p><p>• Estreito médio: diâmetro anteroposterior é maior ou igual ao transverso</p><p>• Estreito inferior: diâmetro anteroposterior é maior</p><p>Leva o ponto de referência para frente junto ao púbis (+ frequente): rotação anterior</p><p>Ou, excepcionalmente, leva o ponto de referência para trás, junto ao sacro (posterior)</p><p>Nas cefálicas fletidas – ponto de referência occipício poderá ter as seguintes</p><p>possibilidades de rotação interna:</p><p>• 45 graus nas anteriores → occipitoesquerda anterior (anti-horário) ou</p><p>occipitodireita anterior (horário)</p><p>•</p><p>• 90 graus nas transversas → occipitoesquerda transversa (anti-horário) ou</p><p>occipitodireita transversa (horário)</p><p>•</p><p>• 135 graus nas posteriores → occipitoesquerda posterior (anti-horário) ou</p><p>occipitodireita posterior (horário). Nessa variedade a tendência é haver rotação</p><p>para posterior levando o occipicio para a região sacral</p><p>Essencial para o parto (5% podem não ocorrer)</p><p>Fatores impeditivos:</p><p>• Contrações de baixa intensidade</p><p>• Ausência de flexão cabeça fetal</p><p>• Fetos grandes</p><p>• Anestesia peridural: pode influenciar pelo relaxamento musculatura pélvica x</p><p>diminuição força abdominal</p><p>Desprendimento cefálico</p><p>Nas rotações anteriores</p><p>Ocorre com a descida final e colocação da cabeça em posição occipitopúbica → locação</p><p>da região do suboccipicio no subpubis materno</p><p>O desprendimento ocorre com um movimento de extensão (deflexão) da cabeça fetal</p><p>O suboccipicio → região que se fixa subpubis → HIPOMÓCLIO.</p><p>Nas rotações posteriores</p><p>Ocorre com a descida final e colocação da cabeça em posição occipitosacra → locação</p><p>da região do ângulo anterior do bregma no subpubis materno</p><p>O desprendimento ocorre com um movimento de acentuação da flexão cabeça fetal com</p><p>posterior deflexão do pólo cefálico em direção ao dorso materno</p><p>O ângulo anterior do bregma → região que se fixa subpubis → HIPOMÓCLIO</p><p>Mecanismo Lento, diâmetros fetais maiores e, muitas vezes necessário a</p><p>instrumentalização do parto (fórcipe ou vácuo).</p><p>Rotação externa</p><p>Movimento de restituição.</p><p>Gira o occipício para o lado materno que ocupava anteriormente</p><p>A sutura sagital apresenta-se em sentido transversal da fenda vulvar</p><p>As espáduas que se insinuaram no diâmetro obliquo oposto a cabeça → diâmetro</p><p>biacromial para diâmetro anteroposterior no estreito inferior da pelve.</p><p>Desprendimento ovoide côrmico</p><p>Exteriorização das cinturas escapular e pélvica do feto</p><p>São mecanismos associados</p><p>O ombro anterior fixa-se no subpúbis → tendo como apoio a inserção braquial do</p><p>deltóide.</p><p>Desprende-se inicialmente o ombro anterior e depois completa-se a expulsão da cintura</p><p>escapular e o restante do ovóide (normalmente sem dificuldades).</p><p>PUERPÉRIO</p><p>Classificação:</p><p>• Puerpério imediato: até o término da segunda hora após o parto</p><p>• Puerpério mediato: da terceira hora até o final do décimo dia após o parto</p><p>• Puerpério tardio: do início do 11º dia até o retorno das menstruações (6 a 8</p><p>semanas nas lactantes</p><p>MODIFICAÇÕES ANATÔMICAS E FISIOLOGICAS</p><p>Involução uterina:</p><p>Nos primeiro 3 dias: contrações dolorosas ( > multíparas e cesárea)</p><p>A regeneração da ferida placentária + involução → liberação exsudatos e transudatos</p><p>(LÓQUIOS):</p><p>• Lochia rubra: primeiros dias, maior quantidade de eritrócitos</p><p>• Lochia fusca: após 3-4 dias → serosanguinolento mais acastanhado</p><p>(degeneração eritrócitos)</p><p>• Lochia flava: após 10º dia → aumento de leucócitos e diminuição do volume →</p><p>amarelo</p><p>• Lochia alba: posteriormente ficam esbranquiçados</p><p>Duração média loquiação: 4 semanas (15% → 6-8 semana</p><p>ASSISTÊNCIA AO PUERPÉRO</p><p>ALTA HOSPITALAR</p><p>• 24 horas : parto normal</p><p>• 48 horas: parto cesárea</p><p>Normalmente se aguarda 48 horas (coleta teste do pezinho).</p><p>ANTICONCEPÇÃO</p><p>Mulheres que não amamentam</p><p>• 2-3 semanas: métodos de barreira e anticoncepcionais de progesterona</p><p>• 28 dias: Anticoncepcionais hormonais combinados</p><p>• DIU pode ser imediato (taxa de eliminação ~25%). Ideal com 6 semanas</p><p>Mulheres que amamentam</p><p>• 93% não ovulam por 3 meses e 88% por 6 meses (exclusiva)</p><p>• Recomenda-se anticoncepcionais de progesterona (não afeta lactação)</p><p>LICENÇA MATERNIDADE E PATERNIDADE</p><p>Previsto na Constituição Federal</p><p>Sem prejuízo do emprego e salário: 120 dias</p><p>Pode iniciar 28 dias antes do parto</p><p>Pode ser estendida por mais 60 dias (programa empresa Cidadã)</p><p>Mesmo direito adoção crianças até 1 anos</p><p>• Licença amamentação: até 6 meses, amamentação exclusiva, 30 minutos ao dia</p><p>Licença paternidade: 5 dias por ocasião do nascimento do filho mediante</p><p>certidão de registro do nascimento.</p><p>AMAMENTAÇÃO</p><p>TÉCNICAS DE ORIENTAÇÃO DE PEGA CORRETA</p><p>Ambiente tranquilo e confortável</p><p>Mamas alternadas em relação ao lado do</p><p>início já que a primeira mama é esvaziada</p><p>mais eficientemente</p><p>Posição do lactente: todo corpo voltado para mãe</p><p>No fim da mamada o lactente solta espontaneamente. Colocar o dedo para auxiliar a</p><p>retirada e evitar lesões</p><p>O lactente deve ser colocado na vertical ou sentado para facilitar a eructação e evitar</p><p>broncoaspiração.</p><p>INGURGITAMENTO MAMÁRIO</p><p>Causado pelo esvaziamento insuficiente</p><p>Fatores de risco: técnica inadequada de esvaziamento, anomalia anatômica dos</p><p>mamilos, mamas pendentes, questões emocionais</p><p>Acontece entre 1-5 dias após o parto</p><p>Ocorre reação inflamatória com a congestão vascular</p><p>Tratamento: corrigir falhas de técnica, manter livre demanda, massagem das mamas.</p><p>Evitar uso de compressas e produtos tópicos</p><p>Casos mais graves (muita dor) → analgésicos, anti-inflamatórios, ocitocina nasal.</p><p>FISSURAS</p><p>Ocorre com pega inadequada. Correção técnica é mandatória</p><p>Quando fissura muito grande e dolorosa → suspensão 24-48 horas amamentação</p><p>mama afetada com ordenha manual</p><p>Exposição das mamas raios solares ou ultravioletas artificiais (lâmpada de 40W, distante</p><p>40 cm por 20 minutos) → cicatrização</p><p>Uso de pomadas deve ser evitado</p><p>MASTITES</p><p>Condição inflamatória acompanhada ou não de infecção</p><p>No período aleitamento → mastite puerperal</p><p>Não tratamento → abscessos e sepse</p><p>Fatores predisponentes: esvaziamento ineficiente por técnicas inadequadas,</p><p>ingurgitamento e fissuras</p><p>Suspensão do aleitamento → contraindicada</p><p>Incidência < 10%. Mais comum nas primeiras 7 semanas.</p><p>BENÉFICO ALEITAMENTO MATERNO EXCLUSIVO: OMS recomenda exclusiva</p><p>até 6 meses, complementado até 12 meses e mantida até 2 anos.</p><p>• Previne diarreia, desnutrição e infecções respiratórias graves com diminuição da</p><p>mortalidade.</p><p>• Para lactante: menor risco câncer de mama, perda de peso (profilaxia</p><p>obesidade).</p><p>• Intervalos inter-gestacionais maiores.</p><p>No Brasil cerca de 60% amamentam exclusivamente até 6 meses (não homogêneo).</p><p>TÉCNICA DE PREPARO DAS MAMAS:</p><p>1. No pré-natal: exame físico mama → detecção de anormalidades anatômicas, tipo</p><p>de papila (normal, plana, pseudoinvertida e invertida).</p><p>2. Cuidados aos mamilos: exposição solar, higiene. Evitar uso de cremes.</p><p>3. Nos casos de papilas planas, pseudoinvertidas e invertidas → exercício.</p><p>TÉCNICAS DE ORIENTAÇÃO DE PEGA CORRETA:</p><p>I. Primeira mamada: 1ª hora (para o pico sérico prolactina + ocitocina ocorrer</p><p>na plenitude).</p><p>II. Livre demanda e tempo para esvaziamento mamário.</p><p>III. Entre 7-10 dias as mamadas ficam mais frequentes: 8-12x/dia.</p><p>IV. Objetivo de boa técnica: recém-nascido abocanhe toda ou boa parte da aréola</p><p>e posicione a papila no palato duro. Com isso tem-se a formação pressão</p><p>negativa pela sucção.</p><p>V. Pega da papila favorece dor e fissuras.</p><p>GESTANTES DE IDADE AVANÇADA E</p><p>RASTREAMENTO DAS</p><p>ANORMALIDADES CROMOSSÔMICAS</p><p>AVALIAÇÃO INICIAL DA PARTURIENTE</p><p>Se inicia com o diagnóstico de trabalho de parto: “ Presença de contrações uterinas</p><p>rítmicas capazes de promover dilatação e ou esvaecimento do colo uterino”</p><p>Anamnese dirigida a doença prévia e intercorrências no pré-natal, exame físico e</p><p>avaliação vitalidade fetal.</p><p>EXAME FÍSICO</p><p>Geral: PA, frequência cardíaca, temperatura e peso</p><p>Exame físico específico obstétrico: altura uterina, padrão das contrações uterinas,</p><p>exame genital e avaliação da vitalidade fetal</p><p>Deve-se objetivar a avaliação do feto (tamanho), do canal de parto e dinâmica uterina</p><p>O exame genital é obrigatório</p><p>META DO EXAME GENITAL</p><p>Integridade membranas ovulares: na suspeita de rotura de membranas, deverá ser</p><p>realizado primeiro o exame especular. No caso de rotura – avaliar as características do</p><p>líquido amniótico</p><p>(avaliar se tem ou não mecônio).</p><p>Membranas íntegras e colo permeável: realização da amnioscopia para avaliação da</p><p>cor do líquido amniótico</p><p>Amnioscopia.</p><p>Sangramento vaginal: presença, origem, aspecto e quantidade</p><p>Avaliação colo uterino:</p><p>• Esvaecimento: grosso, médio ou fino</p><p>• Posição: posteriorizado, medianizado e anteriorizado</p><p>• Dilatação cervical: 0 (impérvio) – 10 cm (total)</p><p>Tipo de apresentação: (região fetal que ocupa o estreito superior e nele irá insinuar)</p><p>Variedade de posição: (relação entre o ponto de referência fetal e materno)</p><p>Altura (plano de De Lee)</p><p>Avaliar a pelve (pelvimetria)</p><p>AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL</p><p>Gestantes de baixo risco: movimentação fetal ausculta batimento cardiácos fetais.</p><p>Gestantes de alto risco: cardiotocografia.</p><p>EXAMES LABORATORIAIS</p><p>Tipagem ABO Rh: verificar no cartão pré-natal</p><p>Teste rápido HIV: gestantes que não fizeram no pré-natal devem realizar. Vão se</p><p>beneficiar com a profilaxia antiretroviral</p><p>Teste rápido sífilis: gestantes que não fizeram no pré-natal</p><p>PREPARO DA PACIENTE</p><p>Roupas leves e confortáveis; Enemas e tricotomia não são recomendados na rotina;</p><p>Registro adequado das informações da paciente</p><p>Assistências a parturiente por períodos do trabalho de parto</p><p>ASSISTÊNCIA AO PRIMEIRO PERÍODO DO TRABALHO DE PARTO</p><p>POSTURA</p><p>Várias posições podem ser assumidas – conforto da paciente</p><p>Deambulação – salvo contraindicação – favorece a dilatação</p><p>Posição sentada OK</p><p>ANALGESIA - MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS</p><p>Educação antenatal: grupo ou casal. Informações sobre trabalho de parto e parto</p><p>Técnica de Respiração: evitar hiperventilação. Inspira profundamente no final da</p><p>contração e em seguida expire lentamente. Ajuda na oxigenação fetal</p><p>Exercícios de relaxamento: permite que as mulheres reconheçam suas partes do corpo</p><p>e suas sensações. O objetivo é reduzir a ansiedade e tensão muscular (distraem e</p><p>paciente)</p><p>Ambiente: ideal é confortável e privado. Oferecendo área para deambular, tomar banho</p><p>e descansar. Estudos indicam que ambientes favoráveis (centro de partos normais)</p><p>diminuem a taxa de intervenções médicas</p><p>Apoio Contínuo no Trabalho de Parto: o termo se refere a permanência de</p><p>acompanhante junto com a parturiente (Direito garantido por lei)</p><p>• Estudos → menor taxa cesárea, maior satisfação e menor tempo trabalho de</p><p>parto</p><p>Movimentação e posição materna: a deambulação ajuda a reduzir a dor no trabalho de</p><p>parto além de reduzir o tempo para o parto</p><p>Bola de parto (bola Suíça, obstétrica ou de Bobath): permite a mudança de posição,</p><p>permite que a mulher movimente para frente e para trás (cadeira de balanço) ajudando</p><p>na descida e diminuindo a dor</p><p>Hidroterapia: chuveiro ou banheira. Água morna proporciona estimulação confortante</p><p>desencadeando vasodilatação, resposta nervosa simpática com redução de</p><p>catecolaminas.</p><p>• Fase ativa do trabalho de parto é mais recomendado</p><p>Massagem: baixo custo e simples. Leva a relaxamento e diminui a dor</p><p>Acupuntura: resultados efetivos discordantes. Sem contraindicações</p><p>Acupressão (shiatsu): pressão sobre os pontos de acupuntura. Ponto spleen 6 (tíbia a 4</p><p>dedos acima maléolo medial). Trabalhos mostram redução de dor</p><p>Musicoterapia / Aromaterapia</p><p>ANALGESIA - MÉTODOS FARMACOLÓGICOS</p><p>Sistêmicos: quando não existe estrutura para analgesia de condução. As drogas mais</p><p>usadas são a petidina (meperidina), morfina, fentilanina</p><p>Bloqueio regional de condução: padrão ouro (primeiro ao terceiro período)</p><p>• Peridural</p><p>• Associação Raqui+peridural (duplo bloqueio)</p><p>• Drogas: bupivacaína e sufentanila ou fentanila</p><p>ALIMENTAÇÃO E FLUÍDOS INTRAVENOSOS</p><p>Alimentos que produzam poucos resíduos e alto teor energético</p><p>O jejum em gestantes de baixo risco não reduz morbidade materna e ou neonatal</p><p>A administração rotineira de fluídos não é prática justificável</p><p>ASSISTÊNCIA OBSTÉTRICA</p><p>Constante avaliação clínica (com foco em possíveis complicações) + acompanhamento</p><p>contrações, dilatação do colo, descida da apresentação, condição das membranas</p><p>ovulares e monitorização da vitalidade fetal (frequência cardíaca fetal)</p><p>Registro gráfico obrigatório: PARTOGRAMA</p><p>• baixo risco: 1h</p><p>• alto risco: menos 15 minutos</p><p>CONTRAÇÕES UTERINAS</p><p>Avaliação: palpação uterina ou toco dinamômetro</p>