6 manejo da HIV na UBS

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<p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>O vírus da imunodeficiência humana é um</p><p>retrovír us (vír us RNA) da subfamíl ia</p><p>lentiviridae. O HIV infecta primariamente os</p><p>linfócitos TCD4 e macrófagos, onde se replica,</p><p>levando a uma depleção lenta e gradual dos</p><p>primeiros.</p><p>Pode ser transmitido através do sangue e</p><p>derivados, fluidos sexuais, da mãe para o feto</p><p>(principalmente no parto) e leite materno. As</p><p>pessoas soronegativas têm, em média, 800</p><p>células/mm3 de sangue de LTCD4.</p><p>A APS é a porta de entrada principal para o</p><p>cuidado à saúde, recebendo pessoas em</p><p>qualquer faixa etária, acompanhando-as</p><p>longitudinalmente e coordenando o seu cuidado</p><p>de forma integral. O médico de familia e</p><p>comunidade atenderá pessoas com vida sexual</p><p>ativa, com história de uso de drogas, gestantes,</p><p>etc.</p><p>A i n fe c ç ã o a g u d a , o u s í n d r o m e d a</p><p>soroconversão, é raramente diagnosticada</p><p>devido à sua inespecificidade e semelhança com</p><p>outras doenças virais.</p><p>E l a a c o m e t e 5 0 a 9 0 % d o s q u e s e</p><p>contaminam e acontece entre 5 e 15 dias após a</p><p>contaminação, durando em torno de 14 dias.</p><p>Nessa fase, a replicação viral é intensa e</p><p>rápida, pois ainda não há resposta imunológica</p><p>específica ao HIV. Há, também, queda</p><p>transitória da contagem de linfócitos T-CD4.</p><p>O médico de família e comunidade atento</p><p>pode suspeitar da infecção no relato de uma</p><p>situação de risco vivida recentemente e o</p><p>seguinte quadro: febre, lifadenopatia, faringite,</p><p>exantema, mialgia/artralgia, trombocitopenia,</p><p>leucopenia, diarreia, cefaleia, náuseas/vômitos,</p><p>a u m e n t o d a s t r a n s a m i n a s e s ,</p><p>hepatoesplenomegalia e candidíase oral.</p><p>A confirmação só pode ser feita com a medida</p><p>da CV. Na maioria das vezes, o médico de família</p><p>e comunidade atende pessoas assintomáticas,</p><p>portadoras ou não do HIV.</p><p>conceito</p><p>INFECÇÃO AGUDA</p><p>É fundamental pensar em testagem para o</p><p>HIV nas seguintes situações:</p><p>• Pessoas que querem saber sobre sua sorologia.</p><p>• Pessoas com infecção sexualmente transmissí‐</p><p>vel (IST).</p><p>• Pessoas com tuberculose (TB).</p><p>• Gestantes.</p><p>• Pessoas com história de uso de drogas injetá‐</p><p>veis em qualquer momento da vida.</p><p>• Pessoas com quadro de herpes-zóster.</p><p>• Pessoas com história de variação importante</p><p>de parcerias sexuais.</p><p>• Profissionais do sexo.</p><p>• História de abuso e/ou violência sexual.</p><p>• Pessoas com sinais e/ou sintomas que levem a</p><p>pensar em imunodeficiência.</p><p>• Profissionais de saúde com história de aciden‐</p><p>te punctório.</p><p>Após se infectar pelo vírus HIV, uma pessoa</p><p>pode permanecer durante anos com o vírus no</p><p>organismo, sem apresentar nenhum sintoma.</p><p>Nesse caso, dizemos que a pessoa é portadora</p><p>do HIV.</p><p>O vírus HIV tem como principal alvo o</p><p>sistema imunológico, que é responsável pela</p><p>defesa do organismo contra doenças. Assim,</p><p>com a perda da capacidade do organismo de se</p><p>defender, começam a aparecer sinais e</p><p>sintomas relacionados à presença de infecções</p><p>opor tunistas , e surge a S índrome da</p><p>Imunodeficiência Adquirida (AIDS).</p><p>A AIDS é uma síndrome que apresenta um</p><p>conjunto de sinais e sintomas que não dizem a</p><p>r e s p e i t o d e u m a d o e n ç a . É u m a</p><p>imunodeficiência, porque o vírus prejudica o</p><p>sistema imunológico, tornando-o deficiente. É</p><p>adequada uma vez que resulta da ação de um</p><p>agente externo do organismo humano.</p><p>Diferença entre hiv e aids</p><p>Manifestações do hiv</p><p>↑</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>Infecção na fase aguda (de 0 a 4 semanas):</p><p>É o tempo entre a infecção e o surgimento</p><p>dos primeiros sinais e sintomas da doença.</p><p>Nesse período, a pessoa pode apresentar</p><p>hipertermia (febre), sudorese (suor), cefaleia</p><p>(dor de cabeça), fadiga (cansaço), faringite (dor</p><p>de garganta), exantemas (manchas vermelhas</p><p>no corpo), gânglios linfáticos aumentados e um</p><p>leve prurido (coceira).</p><p>Fase assintomática ou de latência clínica:</p><p>Ocorre após a fase aguda, e geralmente não</p><p>apresenta sinais e sintomas, embora o HIV</p><p>esteja se multiplicando no organismo. A</p><p>duração dessa fase é em média de 8 a 10 anos,</p><p>podendo variar de pessoa para pessoa.</p><p>Síndrome da imunodeficiência adquirida (aids)</p><p>Na fase sintomática da infecção, a pessoa</p><p>começa a ter sinais e sintomas de doenças que</p><p>são secundárias ao enfraquecimento do sistema</p><p>imunológico.</p><p>Esses sinais e sintomas variam de acordo</p><p>com o agente causador da infecção oportunista</p><p>e podem incluir fadiga não habitual, perda de</p><p>peso, suor noturno, inapetência (falta de</p><p>apetite), diarreia, alopecia (queda de cabelo),</p><p>xerodermia (pele seca), entre outros.</p><p>O acolhimento é uma prática presente em</p><p>todas as relações de cuidado, nos encontros</p><p>reais entre trabalhadores de saúde e pessoas</p><p>atendidas no SUS, nos atos de receber e escutar,</p><p>podendo acontecer de formas variadas.</p><p>É receber a pessoa desde a sua chegada, ser</p><p>responsável por ela, ouvir sua queixa, permitir</p><p>que mostre as preocupações em relação à</p><p>doença e deixá-la à vontade para procurar o</p><p>serviço de saúde e a equipe multiprofissional</p><p>sempre que necessário, facilitando o acesso ao</p><p>serviço e ao tratamento.</p><p>Acolher as PVHIV significa incluí-las no</p><p>s e r v i ç o d e s a ú d e , c o n s i d e r a n d o s u a s</p><p>expectativas e necessidades. A experiência em</p><p>lidar com pessoas vivendo com outras doenças</p><p>crônicas confere à equipe da Atenção Básica um</p><p>saber-fazer que pode ser ampliado para o</p><p>cuidado às PVHIV.</p><p>Acolhimento do paciente</p><p>É importante, contudo, que esses serviços</p><p>atendam às necessidades individuais e</p><p>coletivas também em relação à infecção pelo</p><p>HIV, em uma perspectiva de cuidado integral.</p><p>Devem-se buscar, de modo compartilhado com</p><p>a própria pessoa, respostas e soluções a partir</p><p>das competências atribuídas às equipes das</p><p>Unidades Básicas de Saúde (UBS), dos Núcleos</p><p>de Apoio à Saúde da Família (NASF).</p><p>Algumas pessoas procuram o médico de</p><p>família e comunidade querendo saber sua</p><p>condição sorológica, por acharem que</p><p>correram algum tipo de risco; para outras, ele</p><p>deve sugerir o teste anti-HIV por suspeita, ou</p><p>como rastreamento, como comentado</p><p>No primeiro momento, o médico de família e</p><p>comunidade deve abordar com a pessoa</p><p>questões relacionadas à sexualidade: início das</p><p>relações sexuais, parcerias sexuais passadas e</p><p>presentes, práticas sexuais, gestações</p><p>pregressas e atuais, ISTs.</p><p>Ele deve também procurar saber sobre a</p><p>existência de uso de drogas e álcool, fatores</p><p>que aumentam a vulnerabilidade para a</p><p>transmissão.</p><p>Quando há história de uso de drogas</p><p>injetáveis, deve-se questionar se houve</p><p>compartilhamento de seringas e agulhas.</p><p>Transfusões sanguíneas são importantes,</p><p>principalmente se feitas há mais de 15 anos.</p><p>T e s t e s a n t i - H I V p r é v i o s d e v e m s e r</p><p>questionados. No relato da história patológica</p><p>pregressa, ele deve atentar para infecções,</p><p>dermatoses e neoplasias prévias – grau de</p><p>recomendação forte.</p><p>No exame físico, a primeira impressão do</p><p>médico é muito importante para estabelecer</p><p>condições gerais do paciente, se está bem ou</p><p>não.</p><p>É necessário verificar registrar o peso e a</p><p>altura pra calcular o índice de massa corporal,</p><p>assim como a circunferência abdominal.</p><p>Observa a cavidade oral em busca de lesões,</p><p>palpa as cadeias ganglionares e realiza a</p><p>auscultapulmonar.</p><p>Anamnese</p><p>Exame físico I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>O fígado e o baço serão pealáveis para buscar</p><p>hepatoesplenomegalia. Além disso, deverá fazer</p><p>o exame da genitália para detectar sinais de</p><p>ISTs.</p><p>O diagnóstico do HIV é feito por meio de</p><p>testes laboratoriais ou testes rápidos. O teste</p><p>laboratorial Elisa é o mais utilizado para</p><p>diagnosticar a infecção, no qual se procura por</p><p>anticorpos contra o HIV no sangue.</p><p>Se uma amostra não apresentar nenhum</p><p>anticorpo, o resultado negativo é fornecido para</p><p>a pessoa.</p><p>Caso seja detectado algum anticorpo anti-HIV</p><p>no sangue, é necessária a realização de outro</p><p>teste adicional, o teste confirmatório. São</p><p>usados como testes confirmatórios o Western</p><p>Blot, o Teste de Imunofluorescência Indireta</p><p>para o HIV-1, o Imunoblot ou o próprio teste</p><p>rápido.</p><p>O</p><p>teste rápido para HIV é realizado com uma</p><p>gota de sangue da ponta do dedo ou por meio do</p><p>fluido oral (material coletado entre a bochecha e</p><p>a gengiva do indivíduo) e o resultado sai em até</p><p>30 minutos. Para o diagnóstico do HIV com o</p><p>teste rápido, é necessário fazer um teste de</p><p>avaliação laboratorial na primeira consulta</p><p>• Contagem de LT-CD4+ e carga viral do HIV,</p><p>• Hemograma com plaquetas,</p><p>• Glicemia em jejum,</p><p>• P e r fi l l i p í d i c o ( c o l e s t e r o l t o t a l , H D L ,</p><p>triglicerídeos),</p><p>• Avaliação hepática (TGO, TGP),</p><p>• Avaliação renal (creatinina, ureia, exame</p><p>qualitativo de urina),</p><p>• Eletrólitos (sódio, potássio),</p><p>• Exame parasitológico de fezes,</p><p>• Teste para hepatites virais: Anti-HCV, HbsAg,</p><p>Anti-Hbs, Anti-HAV,</p><p>• Toxoplasmose IgG,</p><p>• Anti-HTLV I e II,</p><p>• Sorologia para Chagas (considerar triagem na</p><p>rotina para indivíduos oriundos de</p><p>• Teste não-treponêmico (VDRL OU RPR),</p><p>• Radiografia de tórax</p><p>• Prova tuberculínica intradérmica (PT ou Reação</p><p>de Mantoux</p><p>Diagnóstico</p><p>triagem (primeiro teste de HIV) e, se este for</p><p>reagente, outro teste deve ser realizado para</p><p>confirmar o diagnóstico.</p><p>As pessoas assintomáticas com os</p><p>linfócitos TCD4 <350 céls/mm3 deverão ser</p><p>avaliadas pelo especialista. Caos a pessoa</p><p>esteja assintomática e tenha indicação da</p><p>terapia antiviral, poderá ser indicada e</p><p>acompanhada pelo médico da familia e</p><p>comunidade.</p><p>O objetivo do tratamento é a supressão</p><p>viral máxima pelo maior tempo possivel. A</p><p>OMS indica o uso de Tenofovir + 3 Lamivudina</p><p>+ Doutegravir.</p><p>A primeira escolha no Brasil é tenofovir</p><p>3 0 0 m g + l a m i v u d i n a 3 0 0 m g</p><p>(coformulados), 1 comprimido/dia +</p><p>dolutegravir 50 mg, 1 comprimido/dia.</p><p>As vantagens do DTG em relação ao</p><p>efavirenz são: frequência bem menor de</p><p>efeitos neurológicos, maior potência e</p><p>barreira biológica.</p><p>A profilaxia pré-exposição (PPrEP) com</p><p>tenofovir e entricitabina tem sido indicada para</p><p>HSH, homens e mulheres sexualmente ativos e</p><p>usuários de drogas injetáveis (UDIs) com risco</p><p>importante. Pode ser oferecida também para a</p><p>pessoa soronegativa de casal sorodiscordante.</p><p>Tratamento</p><p>Profilaxia pré-exposição</p><p>Profilaxia pós-exposição</p><p>I</p><p>Thaís Oliveira - @dicas.demed</p><p>Exposição ocupacional percutânea, mucosa ou pele não intacta:</p><p>deve-se procurar saber a condição sorológica da</p><p>fonte. Se for desconhecida e possível, deve ser</p><p>testada para estabelecer o risco real. Se o risco</p><p>for considerado alto o suficiente, deve ser</p><p>oferecida a profilaxia pós-exposição (PEP).</p><p>Lesões consideradas graves são com agulha</p><p>oca e de grosso calibre e a punção profunda.</p><p>Quando contato com mucosa e pele não intacta,</p><p>é o volume que importa. A pessoa deve ser</p><p>submetida ao TR.</p><p>No Brasil, o esquema de profilaxia é TDF 300</p><p>mg+ 3TC 300 mg+ ATV 300 mg (RTV 100 mg).</p><p>Deve ser iniciada em até 72 horas e será usada</p><p>por 28 dias. Se a pessoa-fonte tiver resultado do</p><p>teste anti-HIV negativo, deve ser suspensa. O</p><p>profissional deve ser testado em 6, 12 semanas</p><p>e 6 meses</p><p>Expos i ção não ocupac i ona l : são as situações</p><p>inesperadas, como relações sexuais casuais</p><p>sem proteção, estupro, compartilhamento de</p><p>seringa no uso de drogas. Segue a mesma lógica</p><p>da exposição ocupacional.</p><p>Os adultos e adolescentes podem seguir a</p><p>vacinação conforme o calendário nacional,</p><p>desde que não apresentem um estado</p><p>i m u n o l ó g i c o g r av e . A m e d i d a q u e a</p><p>imunodepressão ocorre, aumentam os riscos</p><p>relacionados às vacinas com agentes vivos</p><p>atenuados e a resposta imunológica é</p><p>inconsistente.</p><p>Vacina quadrivalente contra Papilomavírus</p><p>Humano (HPV6, 11, 16, 18 – vírus inativado) é</p><p>indicada para mulheres de 9 a 26 anos</p><p>completos vivendo com HIV e devem receber a</p><p>vacina com o intervalo recomendado de 0, 2</p><p>meses e 6 meses, independentemente de CD4 e</p><p>preferencialmente em terapia antirretroviral.</p><p>Neste esquema, o intervalo mínimo entre a</p><p>1a e a 2a dose é de 1 mês, da 2a para 3a dose é</p><p>de 3 meses, sendo que da 1a dose para a 3a dose</p><p>o intervalo mínimo é de 6 meses.</p><p>Vacinação em pessoas com hiv/aids</p><p>Referências</p><p>• DUCAN, B, B. et al. Medicina ambulatorial:</p><p>condutas de atenção primária baseadas</p><p>em evidências.</p><p>• Cuidado integral as pessoas que vivem</p><p>com HIV pela Atenção Básica.</p><p>• Protocolo clinico para acompanhamento e</p><p>tratamento de pessoas com HI/AIDS na</p><p>APS.I</p>