Aula 6 - Disturbios das plaquetas (1)

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<p>DISTÚRBIOS DAS</p><p>PLAQUETAS</p><p>PROF. MARINHO MARQUES</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Plaquetopenia: redução de 2,5 vezes do</p><p>percentil de distribuição normal do valor;</p><p>• Na prática: < 150.000/mm³;</p><p>• Entre 100.000 e 150.000/mm³: não</p><p>necessariamente indica doença. Checar</p><p>estabilidade ao longo de 06 meses;</p><p>• Plaquetas entre < 10.000 e 20.000/mm³: risco</p><p>de sangramento espontâneo.</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Presença de plaquetopenia pode agravar</p><p>sangramentos (cirurgias, pós-terapias);</p><p>• Manifestação inicial de algumas patologias;</p><p>• Geralmente assintomáticos;</p><p>• Plaquetopenia na gestação – comum;</p><p>• Investigação dos mecanismo e causas;</p><p>• Pacientes internados X ambulatoriais.</p><p>MECANISMOS CAUSADORES</p><p>• Redução da produção;</p><p>• Aumento da destruição;</p><p>• Sequestro;</p><p>• Hemodiluição.</p><p>ABORDAGEM INICIAL</p><p>American Society of Hematology, 2012</p><p>EJIM 58 (2018) 70-76</p><p>PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA</p><p>IMUNE</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Trombocitopenia isolada, com outras</p><p>contagens normais, incluindo exame de</p><p>esfregaço de SP; sem outras anormalidades;</p><p>• Autoanticorpos dirigidos contra glicoproteínas</p><p>da membrana plasmática das plaquetas;</p><p>• Sem condições clínicas aparentes que podem</p><p>causar trombocitopenia;</p><p>• Mortalidade de 2,5 - 5% (ICH).</p><p>PATOGÊNESE</p><p>• Causas genéticas e ambientas relacionadas.</p><p>• Autoanticorpos específicos: destruição e</p><p>inibição de produção.</p><p>• Nem sempre demonstrados – sem</p><p>significância em decisões clínicas – baixas</p><p>especificidade e sensibilidade.</p><p>PATOGÊNESE</p><p>• Relativamente</p><p>comum, M>H,</p><p>incidência diminui</p><p>com idade.</p><p>• Incidência</p><p>subestimada por</p><p>casos</p><p>assintomáticos.</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• Quadro clínico abrupto;</p><p>• Excluir causas secundárias;</p><p>• Teste para HIV/HCV;</p><p>• Mielograma em pacientes idosos para excluir</p><p>Síndrome Mielodisplásica.</p><p>EJIM 58 (2018) 70-76</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Manter contagem plaquetária segura – evitar</p><p>sangramentos maiores (> 10.000/mm3).</p><p>• Evitar tratamento desnecessário de pacientes</p><p>assintomáticos – efeitos colaterais podem ser</p><p>piores que sintomas da PTI moderada/leve.</p><p>• Há remissões espontâneas (> crianças).</p><p>TRATAMENTO</p><p>PTI REFRATÁRIA CRÔNICA</p><p>• Pacientes com PTI persistente por mais de 3</p><p>meses</p><p>• Falha de resposta à esplenectomia.</p><p>• A contagem plaquetária é <50.000/mm3.</p><p>OUTROS TRATAMENTOS</p><p>• Danazol</p><p>• Ciclosporina</p><p>• MMF</p><p>• Dapsona</p><p>• Azatioprina</p><p>• H. pylori</p><p>• Anti CD 52, anti CD20</p><p>• Alfa-Interferon</p><p>• Colchicina</p><p>• Antifibrinolíticos</p><p>• Irradiação ou embolização esplênica</p><p>• Pesquisa de baço acessório.</p><p>PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA</p><p>TROMBÓTICA</p><p>INTRODUÇÃO</p><p>• Deficiência na metaloprotease clivadora do</p><p>fator de von Willebrand;</p><p>• Acúmulo de multímeros de alto peso</p><p>molecular;</p><p>• Ativação e agregação plaquetária</p><p>principalmente na microcirculação;</p><p>• Trombo plaquetário –> isquemia em órgãos e</p><p>lesão mecânica das hemácias.</p><p>CAUSAS</p><p>• Primária: causa não identificada;</p><p>• Secundária: LES, artrite reumatoide, síndrome</p><p>de Sjogren, polimiosite, doença de Graves;</p><p>• Uso de drogas: ticlopidina, mitomicina C e</p><p>ciclosporina;</p><p>• Infecções: HIV – pode ser a 1ª manifestação;</p><p>• Pós transplante.</p><p>DIAGNÓSTICO</p><p>• Instalação abrupta;</p><p>• Anemia, fraqueza, adinamia, febre, sintomas</p><p>neurológicos;</p><p>• Análise do sangue periférico;</p><p>• Esquizócitos, plaquetopenia, reticulocitose;</p><p>• Aumento importante de LDH, aumento leve de</p><p>bilirrubinas – hemólise intravascular;</p><p>• Alteração da função renal;</p><p>• Testes normais: TP, TTPa, TT, fibrinogênio;</p><p>• Atividade da ADAMTS13 reduzida.</p><p>SINAIS E SINTOMAS</p><p>UpToDate, 2013</p><p>UpToDate, 2013</p><p>Glomérulo normal</p><p>Glomérulo alterado na</p><p>PTT</p><p>UpToDate, 2013</p><p>ALTERAÇÕES</p><p>HEMATOLÓGICAS</p><p>Alteração</p><p>neurológica</p><p>Trombocitopenia</p><p>Anemia</p><p>hemolítica</p><p>Alteração</p><p>renal Febre</p><p>PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA</p><p>Infusão de plasma fresco</p><p>Plasmaférese</p><p>Plasmaférese diária</p><p>com reposição de PF</p><p>Corticoterapia</p><p>Monitorização diária:</p><p>Hb, LDH</p><p>Plaquetas</p><p>Esquizócitos</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Plasmaférese: tratamento de escolha</p><p>• Se não estiver disponível -> iniciar transfusão de</p><p>plasma congelado e corticoide;</p><p>• Remoção dos multímeros de alto peso do FvW;</p><p>• Infusão de plasma com enzima normal;</p><p>• Prednisona: 1 mg/Kg/dia;</p><p>• Monitorização diária: Hb, reticulócitos, plaquetas,</p><p>LDH, creatinina, esquizócitos.</p><p>TRATAMENTO</p><p>• Manter plasmaférese até que:</p><p>➢ Plaquetas > 150.000/mm³;</p><p>➢ Por 02 dias consecutivos.</p><p>• Remissão 80%, recaídas 40%;</p><p>• Pacientes refratários:</p><p>➢ Esplenectomia;</p><p>➢ Vincristina;</p><p>➢ Rituximab: anticorpo monoclonal anti-CD20.</p><p>DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PTI-PTT</p><p>PARÂMETROS PTI PTT</p><p>Contagem plaquetária Reduzida Reduzida</p><p>Anemia Ausente Presente</p><p>Disfunção renal Ausente Presente</p><p>Fator desencadeante Raramente identificado Raramente identificado</p><p>Alteração neurológica Ausente Presente</p><p>Trombose na microcirculação Ausente Presente</p><p>Tratamento Corticoide Plasmaférese/Corticoide</p><p>Início abrupto Sim Sim</p><p>Febre Ausente Presente</p><p>Sangramento cutâneo/mucosas Presente Raro</p><p>DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p><p>• Alterações da função plaquetária por defeitos</p><p>genéticos ou adquiridos;</p><p>• Genéticos:</p><p>➢ Deficiência de glicoproteínas da membrana e de</p><p>receptores de agonistas;</p><p>➢ Defeitos da secreção plaquetária ou dos grânulos;</p><p>➢ Defeitos enzimáticos - síntese de prostaglandinas.</p><p>• Adquiridos: drogas, CIVD, CEC, uremia, DçMP.</p><p>DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p><p>• Quadro clínico:</p><p>➢ Sangramento de pele e mucosas, início na</p><p>infância; equimoses com pequenos traumas;</p><p>➢ Epistaxe recorrente, hemorragia TGI, menorragia;</p><p>➢ Sangramento após trauma ou cirurgia;</p><p>➢ Intensidade variável – discreta até causar o óbito.</p><p>• Diagnóstico: quadro clínico; tempo de</p><p>sangramento prolongado (Duke x Ivy);</p><p>plaquetas normais; agregação plaquetária.</p><p>DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p><p>• Púrpura de Bernard-Soulier: defeito no complexo de</p><p>glicoproteínas Ib-IX-V -> interfere na adesão</p><p>plaquetária ao endotélio. Agregação plaquetária com</p><p>ristocetina é deficiente e normal com outros agonistas;</p><p>• Púrpura de Glanzmann: defeito da glicoproteína IIb-IIIa</p><p>-> fibrinogênio. Agregação normal com ristocetina e</p><p>deficiente com demais agonistas.</p><p>• Doença do pool plaquetário: alterações nos grânulos</p><p>de armazenamento. Agregação variável com ADP e</p><p>ácido aracdônico; reduzida com colágeno e normal</p><p>com ristocetina.</p><p>DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p><p>• Informação sobre a doença e risco de</p><p>sangramento; aconselhamento genético;</p><p>• Não usar drogas que afetam a função</p><p>plaquetária: AAS, AINH;</p><p>• Cuidado odontológico profilático;</p><p>• Reposição de ferro em mulheres com</p><p>menorragia; supressão da menstruação;</p><p>• Uso de DDAVP; transfusão de plaquetas; uso</p><p>de Fator VII; agentes antifibrinolíticos.</p><p>Slide 1: DISTÚRBIOS DAS PLAQUETAS</p><p>Slide 2: INTRODUÇÃO</p><p>Slide 3: INTRODUÇÃO</p><p>Slide 4: MECANISMOS CAUSADORES</p><p>Slide 5: ABORDAGEM INICIAL</p><p>Slide 6</p><p>Slide 7: Púrpura trombocitopênica imune</p><p>Slide 8: INTRODUÇÃO</p><p>Slide 9: PATOGÊNESE</p><p>Slide 10</p><p>Slide 11</p><p>Slide 12: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Slide 13: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Slide 14: MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS</p><p>Slide 15: DIAGNÓSTICO</p><p>Slide 16</p><p>Slide 17: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>Slide 18: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>Slide 19: TRATAMENTO</p><p>Slide 20: TRATAMENTO</p><p>Slide 21: PTI REFRATÁRIA CRÔNICA</p><p>Slide 22: OUTROS TRATAMENTOS</p><p>Slide 23: PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA TROMBÓTICA</p><p>Slide 24</p><p>Slide 25: INTRODUÇÃO</p><p>Slide 26</p><p>Slide 27: CAUSAS</p><p>Slide 28: DIAGNÓSTICO</p><p>Slide 29: SINAIS E SINTOMAS</p><p>Slide 30</p><p>Slide 31</p><p>Slide 32</p><p>Slide 33</p><p>Slide 34: TRATAMENTO</p><p>Slide 35: TRATAMENTO</p><p>Slide 36: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: PTI-PTT</p><p>Slide 37: DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p><p>Slide 38: DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p><p>Slide 39: DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p><p>Slide 40</p><p>Slide 41: DEFEITOS FUNCIONAIS DAS PLAQUETAS</p>