RESUMOS APGs SOI II AFYA - PARTE-2

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<p>APG - SOI II</p><p>AFYAAFYA</p><p>Júlia Morbeck</p><p>@med.morbeck</p><p>PARTE 2</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Estudar a embriologia da hipófise e do</p><p>hipotálamo;</p><p>2- Compreender a morfologia da hipófise e do</p><p>hipotálamo.</p><p>Embriologia do hipotálamo e da hipófise</p><p>EMBRIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO</p><p>O desenvolvimento do sistema nervoso começa na terceira semana</p><p>de gestação a partir de um espessamento do ectoderma conhecido</p><p>como placa neural. A placa se dobra para dentro e forma um sulco</p><p>longitudinal, o sulco neural. As margens elevadas da placa neural são</p><p>chamadas de pregas neurais. À medida que o desenvolvimento</p><p>progride, as pregas neurais ficam mais altas e se encontram para</p><p>formar um tubo – o tubo neural (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>A fusão das pregas neurais e a formação do tubo neural começa no</p><p>quinto somito e prossegue nas direções cranial e caudal até que</p><p>somente pequenas áreas do tubo permaneçam abertas em ambas as</p><p>extremidades (MOORE, 10ª ed.).</p><p>A abertura cranial (neuróporo rostral) se fecha aproximadamente no</p><p>25° dia e o neuróporo caudal se fecha aproximadamente no 27° dia</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>DESENVOLVIMENTO DO ENCÉFALO</p><p>O encéfalo começa a se desenvolver durante a terceira semana,</p><p>quando a placa e o tubo neural estão se desenvolvendo do</p><p>neuroectoderma. O tubo neural, cranial ao quarto par de somitos, se</p><p>desenvolve no encéfalo. As células neuroprogenitoras proliferam,</p><p>migram e se diferenciam para formar áreas específicas do encéfalo.</p><p>A fusão das pregas neurais na região cranial e o fechamento do</p><p>neuroporo rostral formam três vesículas encefálicas primárias, das</p><p>quais se desenvolve o encéfalo: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ Prosencéfalo (encéfalo anterior).</p><p>➢ Mesencéfalo (encéfalo médio).</p><p>➢ Rombencéfalo (encéfalo posterior).</p><p>Durante a quinta semana, o prosencéfalo se divide parcialmente em</p><p>duas vesículas encefálicas secundárias, o telencéfalo e o diencéfalo</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>PROSENCÉFALO</p><p>Conforme ocorre o fechamento do neuróporo rostral, surgem duas</p><p>protuberâncias laterais (vesículas ópticas), uma de cada lado do</p><p>prosencéfalo. Essas vesículas são o primórdio da retina e dos nervos</p><p>ópticos. Um segundo par de divertículos, as vesículas telencefálicas,</p><p>logo surgem mais dorsal e rostralmente. Eles são os primórdios dos</p><p>hemisférios cerebrais, e suas cavidades se tornam os ventrículos</p><p>laterais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>A parte rostral (anterior) do prosencéfalo, incluindo os primórdios dos</p><p>hemisférios cerebrais, é o telencéfalo; a parte caudal (posterior) do</p><p>prosencéfalo é o diencéfalo (MOORE, 10ª ed.).</p><p>As cavidades do telencéfalo e do diencéfalo contribuem para a</p><p>formação do terceiro ventrículo, embora a cavidade do diencéfalo</p><p>contribua mais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>DIENCÉFALO</p><p>↠ Três intumescências se desenvolvem nas paredes</p><p>laterais do terceiro ventrículo, que se tornam o tálamo, o</p><p>hipotálamo e o epitálamo. O tálamo é separado do</p><p>epitálamo pelo sulco epitalâmico e do hipotálamo pelo</p><p>sulco hipotalâmico (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O hipotálamo se origina pela proliferação de</p><p>neuroblastos na zona intermediária das paredes</p><p>diencefálicas, ventral ao sulco hipotalâmico.</p><p>Posteriormente, desenvolve-se um número de núcleos</p><p>envolvidos em atividades endócrinas e homeostase. Um</p><p>par de núcleos forma intumescências do tamanho de uma</p><p>ervilha (corpos mamilares) na superfície ventral do</p><p>hipotálamo (MOORE, 10ª ed.).</p><p>ÅPG 15 – “De onde vem? ËMBRÏØLØGÏÅ, ÅÑÅTØMÏÅ Ë HÏSTØLØGÏÅ</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ O epitálamo se desenvolve do teto e da porção dorsal</p><p>da parede lateral dos diencéfalos. Inicialmente, as</p><p>intumescências epitalâmicas são grandes, mas</p><p>posteriormente se tornam relativamente pequenas</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A glândula pineal (corpo pineal) se desenvolve como</p><p>um divertículo mediano da parte caudal do teto do</p><p>diencéfalo. A proliferação de células em suas paredes logo</p><p>se converte em uma glândula sólida e cônica (MOORE, 10ª</p><p>ed.).</p><p>↠ A hipófise tem origem ectodérmica. A sinalização da</p><p>via de Notch foi implicada na proliferação e diferenciação</p><p>das células progenitoras hipofisárias. A hipófise se</p><p>desenvolve de duas fontes: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ O desenvolvimento do teto ectodérmico de</p><p>estomodeu, o divertículo hipofisário (bolsa de</p><p>Rathke);</p><p>➢ Uma invaginação do neuroectoderma do</p><p>diencéfalo, o divertículo neuro-hipofisário.</p><p>DERIVAÇÃO E TERMINOLOGIA DA HIPÓFISE</p><p>DERIVAÇÃO TIPO DE TECIDO PARTE LOBO</p><p>Ectoderma Oral</p><p>– Divertículo</p><p>hipofisário do</p><p>teto do</p><p>estomodeu</p><p>Adeno-hipófise</p><p>(tecido</p><p>glandular)</p><p>Parte anterior</p><p>Parte tuberal</p><p>Parte</p><p>intermédia</p><p>Lobo anterior</p><p>Neuroectoderma</p><p>– Divertículo</p><p>neuro-hipofisário</p><p>do assoalho do</p><p>diencéfalo</p><p>Neuro-hipófise</p><p>(tecido</p><p>nervoso)</p><p>Parte nervosa</p><p>Tronco</p><p>infundibular</p><p>Eminência</p><p>mediana</p><p>Lobo posterior</p><p>↠ Essa origem dupla explica porque a hipófise é</p><p>composta por dois tipos diferentes de tecidos: (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>➢ A adeno-hipófise (tecido glandular), ou lobo</p><p>anterior, desenvolve-se a partir do ectoderma</p><p>oral.</p><p>➢ A neuro-hipófise (tecido nervoso), ou lobo</p><p>posterior, desenvolve-se a partir do</p><p>neuroectoderma.</p><p>↠ Na terceira semana, o divertículo hipofisário se projeta</p><p>do teto do estomodeu e fica adjacente ao assoalho</p><p>(parede ventral) do diencéfalo (MOORE, 10ª ed.).</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Pela quinta semana, o divertículo é alongado e sofre</p><p>constrição em sua ligação ao epitélio oral. Nesse estágio,</p><p>ele entra em contato com o infundíbulo (derivado do</p><p>divertículo neuro-hipofisário), uma invaginação ventral do</p><p>diencéfalo (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O pedúnculo do divertículo hipofisário passa entre os</p><p>centros de condrificação dos ossos pré-esfenoide e</p><p>basisfenoide do crânio em desenvolvimento (MOORE, 10ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Durante a sexta semana, a conexão do divertículo com</p><p>a cavidade oral se degenera. As células da parede anterior</p><p>do divertículo hipofisário se proliferam e originam a parte</p><p>anterior da hipófise. Posteriormente, uma extensão, a</p><p>parte tuberal, cresce ao redor do infundíbulo. A</p><p>proliferação extensa da parede anterior do divertículo</p><p>hipofisário reduz sua luz para uma fenda estreita (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>A fenda residual usualmente não é reconhecível na hipófise em</p><p>adultos; entretanto, pode ser representada por uma zona de cistos</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Células na parede posterior da bolsa hipofisária não</p><p>proliferam; originam uma parte intermediária delgada e</p><p>mal definida (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A parte da hipófise que se desenvolve do</p><p>neuroectoderma (divertículo neuro-hipofisário) é a neuro-</p><p>hipófise. O infundíbulo origina a eminência mediana, o</p><p>tronco infundibular e a parte nervosa (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Inicialmente, as paredes do infundíbulo são delgadas,</p><p>mas a extremidade distal do infundíbulo logo se torna</p><p>sólida conforme as células neuroepiteliais proliferam. Essas</p><p>células posteriormente se diferenciam em pituicitos, as</p><p>células principais do lobo posterior da hipófise, que estão</p><p>intimamente relacionadas com as células neurogliais. As</p><p>fibras nervosas se desenvolvem na parte nervosa da área</p><p>hipotalâmica, à qual o tronco infundibular está ligado</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>Ela tem origem embriológica dupla: nervosa e ectodérmica. A porção</p><p>de origem nervosa se desenvolve pelo crescimento do assoalho do</p><p>diencéfalo em direção caudal, e a porção ectodérmica da hipófise se</p><p>desenvolve a partir de um trecho do ectoderma do teto da boca</p><p>primitiva que cresce em direção cranial, formando a bolsa de Rathke.</p><p>Uma constrição na base dessa bolsa acaba separando-a da cavidade</p><p>bucal. Ao mesmo tempo, a parede anterior da bolsa de Rathke se</p><p>espessa, diminuindo o tamanho da cavidade da bolsa, que se torna</p><p>reduzida a uma pequena fissura. A porção originada do diencéfalo</p><p>mantém continuidade com o sistema nervoso, constituindo o pedículo</p><p>da glândula (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Morfologia da Hipófise e do Hipotálamo</p><p>ANATOMIA DO HIPOTÁLAMO</p><p>↠ O hipotálamo é parte</p><p>restante (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Langerhans descobriu as células endócrinas do</p><p>pâncreas, que consistem em cerca de menos de 2% do</p><p>total de massa contida no órgão em questão. As ilhotas</p><p>de Langerhans contêm quatro tipos distintos de células,</p><p>cada um associado à secreção de um ou mais hormônios</p><p>peptídicos (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Cada ilhota pancreática apresenta quatro tipos de</p><p>células secretoras de hormônio: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ As células alfa ou A constituem cerca de 17%</p><p>das células das ilhotas pancreáticas e secretam</p><p>glucagon.</p><p>➢ As células beta ou B constituem cerca de 70%</p><p>das células das ilhotas pancreáticas e secretam</p><p>insulina.</p><p>➢ As células delta ou D constituem cerca de 7%</p><p>das ilhotas pancreáticas e secretam</p><p>somatostatina.</p><p>➢ As células F constituem o restante das células</p><p>das ilhotas pancreáticas e secretam polipeptídio</p><p>pancreático. Segundo Silverthorn também pode ser</p><p>chamada de células PP.</p><p>Somatostatina (SOM): A SOM, sintetizada pelas células D, é considerada</p><p>um pan-inibidor, pois age inibindo a secreção de outros hormônios,</p><p>como INS e GLUC no pâncreas, bem como hormônios</p><p>APG 17: “SENTINDO NA PELE”</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>gastrointestinais como gastrina, colecistoquinina, secretina, polipeptídeo</p><p>pancreático, enteroglucagon e motilina. A SOM também inibe a</p><p>secreção de ácido gástrico, a motilidade gástrica e duodenal, a</p><p>secreção pancreática exócrina, a contração da vesícula biliar e a</p><p>absorção de nutrientes. A secreção de SOM é incitada pela acidez no</p><p>interior do estômago, de glicose, aminoácidos e gordura no intestino,</p><p>além dos hormônios colecistoquinina e do GLUC pancreático (LOPES,</p><p>2017)</p><p>Polipeptídeo pancreático (PP): o PP é observado em células acinares</p><p>e células das ilhotas pancreáticas (células PP). A secreção de PP é</p><p>estimulada pelos hormônios colecistoquinina, gastrina e secretina, e</p><p>também pelo nervo vago. Este atua na musculatura do tubo digestivo</p><p>estimulando o esvaziamento gástrico. Os níveis de PP aumentam após</p><p>a alimentação, a ingestão de proteínas, o jejum, o exercício e a</p><p>hipoglicemia, sendo inibida pela SOM e glicose intravenosa. Este</p><p>hormônio controla as secreções de ácido gástrico e enzimas, a</p><p>motilidade do tubo digestivo e as secreções pancreáticas (LOPES,</p><p>2017)</p><p>↠ As quantidades relativas dos quatro tipos de células</p><p>encontrados em ilhotas variam em diferentes espécies e</p><p>de acordo com o local da ilhota no pâncreas (JUNQUEIRA,</p><p>13ª ed.).</p><p>As interações dos quatro hormônios pancreáticos são complexas e</p><p>não completamente compreendidas. Sabemos que o glucagon eleva</p><p>o nível sanguíneo de glicose e a insulina reduz. A somatostatina atua</p><p>de maneira parácrina para inibir a liberação tanto de insulina quanto de</p><p>glucagon das células beta e alfa vizinhas. Além disso, pode funcionar</p><p>como hormônio circulante para retardar a absorção de nutrientes do</p><p>sistema digestório. Ademais, a somatostatina inibe a secreção de GH.</p><p>O polipeptídio pancreático inibe a secreção de somatostatina, a</p><p>contração da vesícula biliar e a secreção de enzimas digestivas pelo</p><p>pâncreas (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Colorações rotineiras ou por corantes tricrômicos</p><p>possibilitam a distinção das células que, em virtude de suas</p><p>afinidades pelos corantes, são denominadas acidófilas ou</p><p>basófilas. Por meio de imunocitoquímica e por hibridização</p><p>in situ, distinguem-se pelo menos cinco tipos de células</p><p>nas ilhotas: alfa, beta, delta, PP e épsilon (JUNQUEIRA, 13ª</p><p>ed.).</p><p>Insulina e glucagon</p><p>INERVAÇÃO NEURONAL</p><p>Terminações de fibras nervosas em células de ilhotas podem</p><p>ser observadas por microscopia de luz ou eletrônica. Junções</p><p>comunicantes existentes entre as células das ilhotas</p><p>provavelmente servem para transferir, entre as células, sinais</p><p>originados dos impulsos da inervação autonômica. Além disso,</p><p>há influência mútua entre células por meio de substâncias</p><p>solúveis que agem a curta distância (controle parácrino de</p><p>secreção) (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Como toda glândula endócrina, as ilhotas estão intimamente</p><p>associadas aos capilares nos quais seus hormônios são liberados.</p><p>Os neurônios simpáticos e parassimpáticos terminam nas</p><p>ilhotas, fornecendo um meio pelo qual o sistema nervoso pode</p><p>influenciar o metabolismo (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>No SNC, o hipotálamo ventromedial (VMH) é uma região</p><p>particularmente importante na detecção de hipoglicemia. Nessa</p><p>região existem os neurônios excitados pela glicose (GE), que</p><p>aumentam sua atividade quando a glicose sérica aumenta, e os</p><p>neurônios inibidos pela glicose (GI), que aumentam sua atividade</p><p>quando a glicose sérica cai. Num modelo integrativo de</p><p>detecção de hipoglicemia, os níveis baixos de glicemia</p><p>plasmática são detectados por células e neurônios sensíveis à</p><p>insulina presentes no cérebro e tecidos periféricos. No VMH,</p><p>neurônios GE e GI, bem como astrócitos, se comunicam e</p><p>interagem com vias de sinalização eferentes que iniciam uma</p><p>resposta contrarregulatória de estímulo à produção de</p><p>glucagon, adrenalina, GH e cortisol, reduzindo a captação de</p><p>glicose pelos tecidos periféricos e aumentando sua produção</p><p>endógena. De uma perspectiva evolucionária, parece provável</p><p>que este mecanismo tenha se desenvolvido para garantir um</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>adequado aporte de combustível para o cérebro durante</p><p>períodos prolongados de fome por causa da capacidade limitada</p><p>do cérebro em estocar energia em depósitos como glicogênio</p><p>e gordura (PAIVA, 2014).</p><p>As ilhotas pancreáticas são invervadas pelos SNP e pelo SNS.</p><p>As terminações nervosas dos SNP liberam neurotrasmissores,</p><p>como aceticolina, e outros neuropeptidos, tais como: peptídeo</p><p>vasoativo intestinal (VIP), peptídeo ativador da adenilato-ciclase</p><p>pituitária (PACAP) e o peptídeo liberador de gastrina (GRP), os</p><p>quais interagem com receptores específicos nas células a ou ß</p><p>pancreáticas. O principal neurotramissor liberado pelas</p><p>terminações do SNS é a noraepinefrina, além dela libera</p><p>também neuropeptído Y (NPY) e galanina. As terminações do</p><p>SNA intervam tanto as células a como as ß pancreáticas,</p><p>controlando assim a secreção de glucagon e insulina,</p><p>respectivamente. Enquanto o SNP potencializa a secreção de</p><p>insulina, via nervo vago, através de receptores muscarínicos</p><p>presentes na célula ß, o SNS, por meio de receptores a-</p><p>adrenérgicos, inibe a secreção de insulina. Além disso, tanto a</p><p>acetilcolina como a noraepinefrina, também desempenham</p><p>função importante no controle da secreção de glucagon, em</p><p>resposta a hipoglicemia (LUBACZEUSKI, 2017).</p><p>↠ A insulina e o glucagon atuam de forma antagonista</p><p>para manter a concentração de glicose plasmática dentro</p><p>de uma faixa aceitável. Ambos os hormônios estão</p><p>presentes no sangue na maior parte do tempo. É a</p><p>proporção entre os dois hormônios que determina qual</p><p>hormônio predomina (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ No estado alimentado, quando o corpo está</p><p>absorvendo os nutrientes, a insulina é o hormônio</p><p>dominante, e o organismo entra em estado anabólico. A</p><p>ingestão de glicose é utilizada como fonte de energia e</p><p>todo e qualquer excesso será estocado como glicogênio</p><p>e gordura no corpo. Os aminoácidos vão primeiro para a</p><p>síntese proteica (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ No estado de jejum, as reações metabólicas previnem</p><p>a queda da concentração da glicose plasmática</p><p>(hipoglicemia). Quando o glucagon predomina, o fígado</p><p>usa glicogênio e intermediários não glicídicos para</p><p>sintetizar glicose para liberação no sangue</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>A Figura mostra as concentrações de glicose, glucagon e insulina antes</p><p>e após uma refeição. Em uma pessoa com metabolismo considerado</p><p>normal, a concentração de glicose no jejum é mantida em cerca de</p><p>90 mg/dL de sangue, a secreção de insulina é mantida baixa e os</p><p>níveis de glucagon estão relativamente elevados. Após a absorção dos</p><p>nutrientes de uma refeição, a glicose plasmática aumenta. Esse</p><p>aumento na glicose plasmática inibe a secreção de glucagon e estimula</p><p>a liberação</p><p>de insulina. A insulina, por sua vez, promove a maior entrada</p><p>de glicose às células. Como resultado, a concentração de glicose</p><p>começa a baixar até os níveis normais de jejum. Isso ocorre a cada</p><p>refeição feita. A secreção de insulina é reduzida em conjunto com a</p><p>concentração de glicose, e o glucagon lentamente começa a</p><p>aumentar (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>INSULINA</p><p>↠ A insulina é uma proteína pequena (51 aminoácidos)</p><p>que consiste em duas cadeias de aminoácidos ligadas por</p><p>pontes dissulfeto (- S-S-) (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A insulina é sintetizada nas células beta pelo modo</p><p>usual como as proteínas são sintetizadas, começando</p><p>com a tradução do mRNA da insulina por meio dos</p><p>ribossomos ligados ao retículo endoplasmático para</p><p>formar uma pré-proinsulina. Essa pré-proinsulina inicial</p><p>apresenta peso molecular em torno de 11.500, sendo</p><p>então clivada no retículo endoplasmático, para formar a</p><p>proinsulina, com peso molecular de aproximadamente</p><p>9.000, e consiste em três cadeias de peptídeos, A, B e C.</p><p>A maior parte da proinsulina é novamente clivada no</p><p>aparelho de Golgi, para formar insulina composta pelas</p><p>cadeias A e B, conectadas por ligações dissulfeto e</p><p>peptídeo cadeia C, denominado peptídeo conector</p><p>(peptídeo C) (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A insulina e o peptídeo C são revestidos nos grânulos</p><p>secretores e secretados em quantidades equimolares.</p><p>Aproximadamente 5% a 10% do produto final secretado</p><p>se encontram ainda sob a forma de proinsulina (GUYTON,</p><p>13ª e.d).</p><p>Quando a insulina é secretada na corrente sanguínea, ela circula quase</p><p>inteiramente em sua forma livre. Uma vez que a sua meia-vida</p><p>plasmática é de, aproximadamente, apenas 6 minutos, assim ela é, na</p><p>sua maior parte, eliminada da circulação dentro de 10 a 15 minutos. Com</p><p>exceção da porção da insulina que se liga aos receptores nas células-</p><p>alvo, o restante é degradado pela enzima insulinase, em sua maior</p><p>parte no fígado e em menor quantidade nos rins e músculos e, menos</p><p>ainda, na maioria dos outros tecidos. Essa rápida remoção do plasma</p><p>é importante, porque, às vezes, sua pronta desativação bem como</p><p>sua ativação são fundamentais para o controle das funções da insulina</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>FATORES QUE ESTIMULAM A SECREÇÃO E INIBIÇÃO DA</p><p>INSULINA</p><p>↠ A glicose é um importante estímulo à secreção da</p><p>insulina, porém outros fatores têm influência sobre o</p><p>aumento, a amplificação ou mesmo a inibição da</p><p>secreção (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>➢ Aumento da concentração de glicose plasmática: O</p><p>estímulo principal para liberação da insulina é a</p><p>concentração plasmática de glicose maior do que 100</p><p>mg/dL. A glicose absorvida no intestino delgado chega às</p><p>células beta do pâncreas, onde é captada pelo</p><p>transportador GLUT2. Com mais glicose disponível como</p><p>substrato, a produção de ATP aumenta, e os canais de K+</p><p>sensíveis ao ATP se fecham. Quando a célula se</p><p>despolariza, os canais de Ca+2 dependentes de voltagem</p><p>se abrem e mais Ca+2 entra, iniciando a exocitose da</p><p>insulina</p><p>➢ Aumento da concentração de aminoácidos: O aumento da</p><p>concentração de aminoácidos no plasma após uma</p><p>refeição também desencadeia a secreção de insulina.</p><p>➢ Efeitos antecipatórios dos hormônios GI: Recentemente,</p><p>tem sido demonstrado que mais de 50% de toda a</p><p>secreção de insulina é estimulada por um hormônio</p><p>chamado de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1). O</p><p>GLP-1 e o GIP (peptídeo inibidor gástrico) são hormônios</p><p>pertencentes à família das incretinas e produzidos pelas</p><p>células localizadas no intestino (jejuno e íleo) em resposta</p><p>à ingestão de nutrientes. As incretinas vão pela circulação</p><p>até as células beta-pancreáticas e podem alcançá-las antes</p><p>mesmo que a primeira glicose seja absorvida. A liberação</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>antecipatória da insulina em resposta a esses hormônios</p><p>evita um aumento súbito na concentração de glicose</p><p>plasmática quando os alimentos são absorvidos. Outros</p><p>hormônios GI, como CCK e gastrina, amplificam a secreção</p><p>de insulina.</p><p>➢ Atividade parassimpática: A atividade parassimpática para o</p><p>trato GI e para o pâncreas aumenta durante e após uma</p><p>refeição. O estímulo parassimpático para as células beta</p><p>estimula a secreção de insulina.</p><p>➢ Atividade simpática: A secreção de insulina é inibida pelos</p><p>neurônios simpáticos. Em momentos de estresse, os</p><p>estímulos simpáticos dão início a uma cascata de</p><p>regulações no pâncreas endócrino, fato que também é</p><p>reforçado pela liberação de catecolaminas da medula da</p><p>glândula suprarrenal. A adrenalina e a noradrenalina inibem</p><p>a secreção de insulina e desviam o metabolismo para a</p><p>gliconeogênese, a fim de fornecer combustível extra para</p><p>o sistema nervoso e o músculo esquelético.</p><p>Alguns hormônios também influenciam a secreção de insulina. Por</p><p>exemplo, qualquer hormônio hiperglicêmico (como o glucagon, a</p><p>adrenalina, o hormônio do crescimento, a tiroxina ou os</p><p>glicocorticóides) que entra em ação quando os níveis sanguíneos de</p><p>glicose diminuem, indiretamente estimula a liberação de insulina por</p><p>promover a entrada de glicose na corrente sanguínea. A somatostatina</p><p>diminui a liberação de insulina. Assim, os níveis sanguíneos de glicose</p><p>representam um equilíbrio de influências humorais e hormonais. A</p><p>insulina e a somatostatina (indiretamente) são os fatores hipoglicêmicos</p><p>que contrabalançam os diversos hormônios hiperglicêmicos (MARIEB,</p><p>3ª ed.).</p><p>ATIVAÇÃO DOS RECEPTORES DAS CÉLULAS-ALVO PELA</p><p>INSULINA E OS EFEITOS CELULARES RESULTANTES</p><p>↠ Para começar a exercer seus efeitos nas células-alvo,</p><p>a insulina, em primeiro lugar, liga-se e ativa um receptor</p><p>proteico de membrana (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ O receptor de insulina é a combinação de quatro</p><p>subunidades que se mantêm unidas por meio de ligações</p><p>dissulfeto: duas subunidades alfa, que se situam</p><p>inteiramente do lado externo da membrana celular e duas</p><p>subunidades beta, que penetram através da membrana,</p><p>projetando-se no citoplasma celular. A insulina se acopla</p><p>às subunidades alfa do lado externo da célula, mas, devido</p><p>às ligações com as subunidades beta, as porções das</p><p>subunidades beta que se projetam para o interior da</p><p>célula são autofosforiladas (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A autofosforilação das subunidades beta do receptor</p><p>ativa uma tirosina cinase local, que, por sua vez, causa</p><p>fosforilação de diversas outras enzimas intracelulares,</p><p>inclusive do grupo chamado substratos do receptor de</p><p>insulina (IRS). Tipos diferentes de IRS (p. ex., IRS-1, IRS-2 e</p><p>IRS-3) são expressos nos diferentes tecidos. O efeito</p><p>global é a ativação de algumas enzimas e, ao mesmo</p><p>tempo, a inativação de outras. Dessa maneira, a insulina</p><p>dirige a maquinaria metabólica intracelular, de modo a</p><p>produzir os efeitos desejados no metabolismo de</p><p>carboidratos, lipídios e proteínas. Os principais efeitos finais</p><p>da estimulação da insulina são os seguintes: (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>➢ Em segundos depois que a insulina se acopla a</p><p>seus receptores de membrana, as membranas</p><p>de cerca de 80% das células do organismo</p><p>aumentam acentuadamente sua captação de</p><p>glicose. Isso ocorre, de modo especial, nas células</p><p>musculares e adiposas, mas não na maioria dos</p><p>neurônios do encéfalo (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>O tecido adiposo e o músculo esquelético necessitam de insulina para</p><p>captarem quantidades suficientes de glicose. Sem a insulina, os</p><p>transportadores GLUT4 nesses tecidos se reduzem significativamente</p><p>na membrana e permanecem estocados nas vesículas do citosol –</p><p>outro exemplo de reciclagem da membrana. Quando a insulina se liga</p><p>ao receptor e o ativa, a cascata de transdução de sinal resultante faz</p><p>as vesículas se moverem para a captação da glicose aumenta. A</p><p>sinalização intracelular é bastante complexa e ainda não totalmente</p><p>elucidada, porém claramente envolve o metabolismo do Ca+2, bem</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>como uma variedade de proteínas intracelulares (SILVERTHORN, 7 ª</p><p>ed..).</p><p>Sob duas condições</p><p>os músculos utilizam grande quantidade de glicose.</p><p>Uma delas é durante a realização de exercícios moderados ou intensos.</p><p>Essa utilização de glicose não precisa de grande quantidade de insulina,</p><p>porque a contração muscular aumenta a translocação da molécula</p><p>transportadora de glicose 4 (GLUT 4) dos depósitos intracelulares para</p><p>a membrana celular, o que, por sua vez, facilita a difusão da glicose na</p><p>célula. A segunda condição para a utilização muscular de grande</p><p>quantidade de glicose ocorre nas poucas horas seguintes à refeição.</p><p>Nesse período, a concentração de glicose no sangue fica bastante</p><p>elevada, e o pâncreas está secretando grande quantidade de insulina.</p><p>Essa insulina adicional provoca transporte rápido da glicose para as</p><p>células musculares. Por isso, nesse período, a célula muscular utiliza a</p><p>glicose preferencialmente aos ácidos graxos (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Diante do gráfico acima, fica claro que a insulina pode elevar o</p><p>transporte de glicose no músculo em repouso pelo menos em 15</p><p>vezes (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>O transporte de glicose no fígado (hepatócitos) não é diretamente</p><p>dependente de insulina, contudo é influenciado pela presença ou</p><p>ausência da mesma. Os hepatócitos possuem transportadores GLUT2,</p><p>sempre presentes na membrana da célula. No estado de jejum, quando</p><p>os níveis de insulina estão baixos, a glicose move-se para fora do</p><p>fígado, em direção à circulação sanguínea, no intuito de manter a</p><p>homeostasia da glicose. Nesse processo os hepatócitos estão</p><p>convertendo o glicogênio armazenado e os aminoácidos em glicose.</p><p>A glicose recém-formada se move a favor de seu gradiente de</p><p>concentração, para fora da célula, utilizando os facilitadores de</p><p>transporte GLUT2. Se os transportadores GLUT fossem retirados da</p><p>membrana durante o estado de jejum, como ocorre no músculo e no</p><p>tecido adiposo, a glicose não teria como deixar o hepatócito</p><p>(SILVERTHORN, 7 ª ed..).</p><p>No estado alimentado, a insulina ativa a hexocinase, uma enzima que</p><p>fosforila a glicose à glicose-6-fosfato. Essa reação de fosforilação</p><p>mantém a concentração de glicose intracelular mais baixa que a</p><p>concentração plasmática. Agora, a glicose difunde-se nos hepatócitos,</p><p>e os transportadores GLUT2 operam em direção reversa</p><p>(SILVERTHORN, 7 ª ed..).</p><p>➢ A insulina aumenta a utilização e o</p><p>armazenamento da glicose. A insulina ativa</p><p>enzimas para a utilização de glicose (glicólise) e</p><p>a síntese de glicogênio (glicogênese).</p><p>Simultaneamente, a insulina inibe as enzimas de</p><p>degradação do glicogênio (glicogenólise), síntese</p><p>de glicose (gliconeogênese) e degradação da</p><p>gordura (lipólise), no intuito de garantir que o</p><p>metabolismo vá em direção ao anabolismo. Se</p><p>for ingerida mais glicose do que é necessário</p><p>para a síntese e a produção de energia, o</p><p>excesso é convertido em glicogênio ou ácidos</p><p>graxos (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>➢ A insulina aumenta a utilização de aminoácidos.</p><p>A insulina ativa enzimas para a síntese proteica</p><p>e inibe enzimas que promovem a quebra de</p><p>proteínas. Se uma refeição inclui proteínas, os</p><p>aminoácidos do alimento ingerido são usados</p><p>para a síntese proteica pelo fígado e pelo</p><p>músculo. O excesso de aminoácidos é</p><p>convertido em ácidos graxos (SILVERTHORN, 7ª</p><p>ed.).</p><p>➢ A insulina promove a síntese de lipídeos. A</p><p>insulina inibe a beta-oxidação de ácidos graxos e</p><p>promove a conversão do excesso de glicose e</p><p>aminoácidos em triacilgliceróis (lipogênese). Os</p><p>triacilgliceróis em excesso são armazenados</p><p>como gotículas de lipídeos no tecido adiposo</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>ÏMPØRTÅÑTË: Em resumo, a insulina é um hormônio</p><p>anabólico porque promove a síntese de glicogênio, de</p><p>proteínas e de gorduras. Quando a insulina está ausente</p><p>ou deficiente, as células vão para o metabolismo</p><p>catabólico (SILVERTHORN, 7ª ed.). Assim, ela se opõe a</p><p>qualquer atividade metabólica que poderia aumentar os</p><p>níveis plasmáticos de glicose (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>A UTILIZAÇÃO EXCESSIVA DAS GORDURAS DURANTE A FALTA DE</p><p>INSULINA CAUSA CETOSE E ACIDOSE</p><p>A ausência de insulina também forma quantidades excessivas</p><p>de ácido acetoacético nas células hepáticas, em consequência</p><p>do seguinte efeito: na ausência de insulina, mas, na presença</p><p>de grande quantidade de ácidos graxos nas células hepáticas, o</p><p>mecanismo de transporte da carnitina, para levar os ácidos</p><p>graxos para as mitocôndrias, fica cada vez mais ativado</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Nas mitocôndrias, a betaoxidação dos ácidos graxos ocorre</p><p>rapidamente, liberando quantidades extremas de acetil-CoA.</p><p>Grande parte desse excesso de acetil-CoA é, então,</p><p>condensada, de modo a formar o ácido acetoacético que é</p><p>liberado no sangue circulante. A maior parte do ácido</p><p>acetoacético passa para as células periféricas, onde é</p><p>novamente convertido em acetil-CoA e utilizado como energia</p><p>na forma usual (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Ao mesmo tempo, a ausência de insulina também deprime a</p><p>utilização de ácido acetoacético nos tecidos periféricos. Assim,</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>tanto ácido acetoacético é liberado pelo fígado que não pode</p><p>ser metabolizado pelos tecidos. A concentração de ácido</p><p>acetoacético aumenta nos dias seguintes à interrupção da</p><p>secreção de insulina, chegando, às vezes, a concentrações de</p><p>10 mEq/L ou mais, o que é estado grave de acidose (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>Parte do ácido acetoacético também é convertida em ácido b-</p><p>hidroxibutírico e acetona. Essas duas substâncias, junto com o</p><p>ácido acetoacético, são chamadas corpos cetônicos, e sua</p><p>presença, em grande quantidade nos líquidos do corpo, é</p><p>chamada cetose (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>GLUCAGON</p><p>↠ O glucagon é secretado pelas células alfa-pancreáticas,</p><p>as quais são geralmente antagonistas à insulina e a seus</p><p>efeitos metabólicos. Quando a concentração de glicose</p><p>plasmática se reduz após algumas horas de uma refeição,</p><p>a secreção de insulina torna-se bastante baixa, e os</p><p>efeitos da secreção do glucagon sobre o metabolismo</p><p>celular em todo o organismo crescem significativamente</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ O glucagon, um polipeptídeo formado por 29</p><p>aminoácidos, é um agente hiperglicêmico extremamente</p><p>potente. Uma molécula deste hormônio pode gerar a</p><p>liberação de 100 milhões de moléculas de glicose para o</p><p>sangue! (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A função do glucagon é prevenir a hipoglicemia, de</p><p>modo que a concentração de glicose é considerada o</p><p>estímulo primário mais importante para a secreção do</p><p>hormônio. Quando a glicose plasmática se torna menor</p><p>que 100 mg/dL, a secreção de glucagon aumenta</p><p>significativamente. Em uma concentração de glicose</p><p>acima de 100 mg/dL, ou seja, quando a insulina é secretada</p><p>em maior quantidade, o glucagon é inibido e permanece</p><p>em níveis baixos, mas constantes (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ A forte relação entre a secreção de insulina e a</p><p>inibição de glucagon tem levado à especulação de que</p><p>as células alfa são reguladas por algum fator associado à</p><p>insulina, em vez de diretamente pela concentração da</p><p>glicose no plasma. O fígado é o tecido-alvo primário do</p><p>glucagon. O glucagon estimula a glicogenólise e a</p><p>gliconeogênese para aumentar a produção de glicose</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Estima-se que, durante o jejum noturno, 75% da</p><p>glicose produzida pelo fígado é proveniente das reservas</p><p>de glicogênio, e os 25% restantes, da gliconeogênese. A</p><p>liberação de glucagon também é estimulada por</p><p>aminoácidos plasmáticos. Esta via evita a hipoglicemia após</p><p>a ingestão de uma refeição com proteína pura</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ O principal alvo do glucagon é o fígado, onde ele</p><p>promove as seguintes ações: (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>➢ Quebra do glicogênio em glicose (glicogenólise).</p><p>➢ Síntese de glicose a partir do lactato e de</p><p>moléculas não-carboidratos (gliconeogênese).</p><p>➢ Liberação de glicose pelas células do fígado para</p><p>o sangue, o que produz um aumento nos níveis</p><p>sanguíneos de glicose.</p><p>Um efeito secundário é a queda na concentração de aminoácidos no</p><p>sangue à medida que as células do fígado sequestram estas moléculas</p><p>para produzir novas moléculas de glicose.</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>O AUMENTO DE AMINOÁCIDOS NO SANGUE ESTIMULA A SECREÇÃO</p><p>DE GLUCAGON</p><p>Concentrações elevadas de aminoácidos, como ocorre no</p><p>sangue depois de uma refeição de proteína (especialmente, os</p><p>aminoácidos alanina e arginina), estimulam a secreção do</p><p>glucagon. Esse é o mesmo efeito que os aminoácidos</p><p>apresentam no estímulo da secreção de insulina. Desse modo,</p><p>nessas circunstâncias, as respostas do glucagon e da insulina</p><p>não são opostas. A importância do estímulo da secreção do</p><p>glucagon pelos aminoácidos é que o glucagon promove, então,</p><p>a conversão rápida dos aminoácidos em glicose, disponibilizando</p><p>ainda mais glicose para os tecidos (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>O EXERCÍCIO ESTIMULA A SECREÇÃO DO GLUCAGON</p><p>Em exercícios exaustivos, a concentração plasmática de</p><p>glucagon aumenta de quatro a cinco vezes. Não se sabe ao</p><p>certo o que provoca esse aumento, porque a concentração da</p><p>glicose sanguínea não cai obrigatoriamente. Efeito benéfico do</p><p>glucagon é que ele impede a redução da glicose sanguínea. Um</p><p>dos fatores que podem elevar a secreção do glucagon no</p><p>exercício é o aumento dos aminoácidos circulantes (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>A SOMATOSTATINA INIBE A SECREÇÃO DE GLUCAGON E DE</p><p>INSULINA</p><p>↠ As células delta das ilhotas de Langerhans secretam o</p><p>hormônio somatostatina, polipeptídeo com 14 aminoácidos</p><p>e meia-vida extremamente curta, de apenas 3 minutos,</p><p>no sangue circulante (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Quase todos os fatores relacionados à ingestão de</p><p>alimentos estimulam a secreção de somatostatina. Eles</p><p>compreendem: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ glicose sanguínea aumentada;</p><p>➢ aminoácidos aumentados;</p><p>➢ ácidos graxos aumentados;</p><p>➢ concentrações elevadas de diversos hormônios</p><p>gastrointestinais, liberados do trato</p><p>gastrointestinal superior, em resposta à ingestão</p><p>de alimentos.</p><p>↠ Por sua vez, a somatostatina apresenta efeitos</p><p>inibidores múltiplos, como veremos a seguir: (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>➢ A somatostatina age localmente nas próprias</p><p>ilhotas de Langerhans para deprimir a secreção</p><p>de insulina e de glucagon.</p><p>➢ A somatostatina diminui a motilidade do</p><p>estômago, do duodeno e da vesicular biliar.</p><p>➢ A somatostatina diminui a secreção e a</p><p>absorção no trato gastrointestinal.</p><p>↠ Reunindo todas essas informações, sugeriu-se que o</p><p>principal papel da somatostatina é prolongar o tempo em</p><p>que os nutrientes alimentares são assimilados pelo sangue.</p><p>Ao mesmo tempo, o efeito da somatostatina de deprimir</p><p>a secreção da insulina e do glucagon reduz a utilização</p><p>dos nutrientes absorvidos pelos tecidos, impedindo, assim,</p><p>consumo imediato dos alimentos, o que os torna</p><p>disponíveis durante um período de tempo mais longo</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Devemos também recordar que a somatostatina é a</p><p>mesma substância química que o hormônio inibidor do</p><p>hormônio do crescimento, secretado no hipotálamo e que</p><p>suprime a secreção do hormônio do crescimento pela</p><p>hipófise anterior (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>RESUMÃO CONTROLE DA SECREÇÃO DE GLUCAGON E INSULINA –</p><p>TORTORA, 14ª ED.</p><p>↠ A principal ação do glucagon é de elevar o nível sanguíneo</p><p>de glicose que se encontra abaixo do normal. A insulina, por</p><p>outro lado, ajuda a reduzir o nível de glicose sanguínea que se</p><p>encontra muito elevado. O nível de glicose sanguínea controla</p><p>a secreção de glucagon e insulina via feedback negativo</p><p>➢ O nível sanguíneo baixo de glicose (hipoglicemia)</p><p>estimula a secreção de glucagon pelas células alfa das</p><p>ilhotas pancreáticas.</p><p>➢ O glucagon atua nos hepatócitos, acelerando a</p><p>conversão de glicogênio em glicose (glicogenólise) e</p><p>promovendo a formação de glicose a partir do ácido</p><p>láctico e de determinados aminoácidos</p><p>(gliconeogênese).</p><p>➢ Consequentemente, os hepatócitos liberam glicose</p><p>no sangue de maneira mais rápida e a glicemia se</p><p>eleva.</p><p>➢ Se a glicemia continua subindo, o nível sanguíneo</p><p>elevado de glicose (hiperglicemia) inibe a liberação de</p><p>glucagon (feedback negativo).</p><p>➢ A glicose sanguínea alta (hiperglicemia) estimula a</p><p>secreção de insulina pelas células beta das ilhotas</p><p>pancreáticas.</p><p>➢ A insulina age em várias células do corpo para</p><p>acelerar a difusão facilitada da glicose para as células;</p><p>para apressar a conversão de glicose em glicogênio</p><p>(glicogênese); para intensificar a captação de</p><p>aminoácidos pelas células e para aumentar a síntese</p><p>de proteína; para acelerar a síntese de ácidos graxos</p><p>(lipogênese); para retardar a conversão de glicogênio</p><p>em glicose (glicogenólise) e para tornar mais lenta a</p><p>formação de glicose a partir do ácido láctico e de</p><p>aminoácidos (gliconeogênese).</p><p>➢ O resultado disso é a queda do nível de glicose do</p><p>sangue.</p><p>➢ Quando o nível sanguíneo de glicose cai para abaixo</p><p>do normal, ocorre inibição da liberação de insulina</p><p>(feedback negativo) e estímulo à liberação de</p><p>glucagon.</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Embora o nível sanguíneo de glicose seja o regulador mais</p><p>importante da insulina e do glucagon, diversos hormônios e</p><p>neurotransmissores também regulam a liberação desses dois</p><p>hormônios. Além das respostas ao nível sanguíneo de glicose descritas</p><p>anteriormente, o glucagon estimula a liberação de insulina de maneira</p><p>direta; a insulina exerce o efeito oposto, suprimindo a secreção de</p><p>glucagon. Conforme o nível de glicose no sangue vai declinando e</p><p>menos insulina é secretada, as células alfa do pâncreas são liberadas</p><p>do efeito inibitório da insulina de forma que possam secretar mais</p><p>glucagon. Indiretamente, o hormônio do crescimento humano (GH) e</p><p>o ACTH estimulam a secreção de insulina porque atuam para elevar</p><p>a glicose sanguínea.</p><p>RESUMO DA REGULAÇÃO DA GLICOSE SANGUÍNEA</p><p>↠ Na pessoa normal, a concentração de glicose sanguínea está</p><p>sob controle estrito, geralmente entre 80 e 90 mg/100 mL de</p><p>sangue na pessoa em jejum, a cada manhã, antes do desjejum.</p><p>Essa concentração aumenta para 120 a 140 mg/100 mL durante</p><p>a primeira hora ou um pouco mais, depois da refeição, mas os</p><p>sistemas de feedback para o controle da glicose sanguínea</p><p>restabelecem a concentração de glicose rapidamente de volta</p><p>aos níveis de controle, em geral, dentro de 2 horas depois da</p><p>última absorção de carboidratos. Inversamente, na ausência de</p><p>alimentação, a função da gliconeogênese do fígado produz a</p><p>glicose necessária para manter o nível sérico de glicose em</p><p>jejum (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Os mecanismos para atingir esse alto nível de controle</p><p>podem resumir-se do seguinte modo: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>1. O fígado funciona como importante sistema tampão</p><p>da glicose sanguínea. Ou seja, quando a glicose</p><p>sanguínea sobe a uma concentração elevada depois</p><p>de uma refeição e a secreção da insulina também</p><p>aumenta até uns dois terços da glicose absorvida pelo</p><p>intestino, são quase imediatamente armazenadas no</p><p>fígado, sob a forma de glicogênio. Então, durante as</p><p>horas seguintes, quando tanto a concentração de</p><p>glicose sanguínea quanto a secreção de insulina</p><p>caem, o fígado libera a glicose de volta ao sangue.</p><p>Dessa maneira, o fígado reduz as flutuações da</p><p>concentração da glicose sanguínea para cerca de um</p><p>terço do que seria na ausência desse mecanismo. De</p><p>fato, nos pacientes portadores de doença hepática</p><p>grave, é quase impossível manter a faixa estreita da</p><p>concentração da glicose sanguínea.</p><p>2. Tanto a insulina como o glucagon funcionam como</p><p>importantes sistemas de controle por feedback para</p><p>manter a concentração de glicose sanguínea normal.</p><p>Quando a concentração da glicose está muito</p><p>elevada, a secreção aumentada de insulina faz com</p><p>que a concentração de glicose sanguínea diminua em</p><p>direção aos valores normais. Inversamente, a redução</p><p>da glicose sanguínea estimula a secreção do</p><p>glucagon; o glucagon, então, funciona na direção</p><p>oposta, para aumentar a glicose até o normal. Na</p><p>maioria das condições normais, o mecanismo de</p><p>feedback da insulina é mais importante do que o</p><p>mecanismo do glucagon, mas, nos casos de falta de</p><p>ingestão ou de utilização excessiva da glicose durante</p><p>o exercício e outras situações de estresse, o</p><p>mecanismo do glucagon também torna-se valioso.</p><p>3. Também, na hipoglicemia grave, o efeito direto dos</p><p>baixos níveis de glicose sanguínea no hipotálamo</p><p>estimula o sistema nervoso simpático. A epinefrina</p><p>secretada pelas glândulas adrenais aumenta ainda</p><p>mais a liberação de glicose pelo fígado, o que</p><p>também ajuda a proteger contra a hipoglicemia</p><p>grave.</p><p>4. E finalmente, durante um período de horas e dias,</p><p>tanto o hormônio do crescimento como o cortisol</p><p>são secretados em resposta à hipoglicemia e ambos</p><p>diminuem a utilização da glicose pela maioria das</p><p>células do organismo, convertendo, por sua vez, uma</p><p>quantidade maior de utilização das gorduras. Isso</p><p>também ajuda a concentração da glicose sanguínea</p><p>a retornar ao normal.</p><p>A IMPORTÂNCIA DA REGULAÇÃO DA GLICOSE SANGUÍNEA</p><p>↠ Por que é tão importante manter a concentração constante</p><p>da glicose no sangue se, particularmente, a maioria dos tecidos</p><p>pode mudar para a utilização das gorduras e proteínas como</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>fonte de energia, na ausência da glicose? A resposta é que a</p><p>glicose é o único nutriente que pode ser utilizado normalmente</p><p>pelo encéfalo, pela retina e pelo epitélio germinativo das</p><p>gônadas, em quantidade suficiente para supri-los de modo ideal</p><p>com a energia requerida. Consequentemente, isso é importante</p><p>para manter a concentração da glicose sanguínea em níveis</p><p>suficientes para fornecer essa nutrição necessária (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>Referências:</p><p>PAIVA, M. C. O papel fisiológico da insulina e dos</p><p>hormônios contrarregulatórios na homeostase glicêmica.</p><p>Revista Brasileira de Nutrição Clínica Funcional, 2014.</p><p>LOPES, D. A. V. Anatomia microscópica do pâncreas e</p><p>detecção de células neuroendócrinas imunorreativas a</p><p>insulina, glucagon, somatostatina, serotonina e</p><p>polipeptídeo pancreático de Phrynops geoffroanus</p><p>(Schweigger, 1812) e Hydromedusa maximiliani (Mikan,</p><p>1820) (Testudines, Chelidae). Tese de Pós-Graduação, RJ,</p><p>2017.</p><p>LUBACZEUSKI, C. Envolvimento do sistema nervoso</p><p>parassimpático sobre o controle glicêmico e função das</p><p>ilhotas pancreáticas em camundongos desnutridos</p><p>submetidos à dieta hiperlipídica. Tese de Doutorado,</p><p>Campinas, 2017.</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed.,</p><p>Porto Alegra: Artmed, 2008</p><p>SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2017.</p><p>GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed.</p><p>Editora Elsevier Ltda., 2017</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Compreender a embriologia da tireoide e</p><p>paratireoide;</p><p>2- Estudar a morfofisiologia da tireoide e</p><p>paratireoide;</p><p>3- Explicar os tipos de erros médicos;</p><p>Embriologia da Tireoide</p><p>↠ A glândula tireoide é a primeira glândula endócrina a</p><p>se desenvolver no embrião. Sob a influência de vias de</p><p>sinalização do fator de crescimento do fibroblasto, ela</p><p>começa a se formar aproximadamente com 24 dias após</p><p>a fecundação a partir de um espessamento endodérmico</p><p>mediano no assoalho da faringe primitiva. Esse</p><p>espessamento rapidamente forma uma pequena</p><p>evaginação, o primórdio da tireoide (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ À medida que o embrião e a língua crescem a glândula</p><p>tireoide em desenvolvimento desce pelo pescoço,</p><p>passando ventralmente ao osso hioide a as cartilagens</p><p>laríngeas em desenvolvimento. Por um curto tempo, a</p><p>glândula está ligada à língua por um tubo estreito, o ducto</p><p>tireoglosso (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A princípio, o primórdio da tireoide é oco, mas logo se</p><p>torna uma massa sólida de células. Ele se divide em lobos,</p><p>direito e esquerdo, que são ligados pelo istmo da glândula</p><p>tireoide, que se encontra anterior ao segundo e terceiro</p><p>anéis traqueais em desenvolvimento (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Em 7 semanas, a glândula tireoide assume sua forma</p><p>definitiva e está geralmente localizada em seu local final</p><p>no pescoço. Nessa altura, o ducto tireoglosso</p><p>normalmente já degenerou e desapareceu. A abertura</p><p>proximal do ducto persiste como uma pequena fosseta</p><p>no dorso (superfície posterossuperior) da língua, o</p><p>forame cego. Um lobo piramidal da glândula tireoide</p><p>estende-se superiormente, a partir do istmo, em</p><p>aproximadamente 50% das pessoas. Esse lobo pode estar</p><p>anexado ao osso hioide por tecido fibroso ou músculo liso,</p><p>ou ambos (MOORE, 10ª ed.).</p><p>HISTOGÊNESE DA GLÂNDULA TIREOIDE</p><p>O primórdio da tireoide consiste em uma massa sólida de células</p><p>endodérmicas. Esse agregado celular posteriormente se rompe em</p><p>uma rede de cordões epiteliais conforme é invadido por mesênquima</p><p>vascular circundante. Com 10 semanas, os cordões dividem-se em</p><p>pequenos grupos celulares. Um lúmen rapidamente se forma em cada</p><p>aglomerado celular, e essas células ficam dispostas em uma única</p><p>camada em torno dos folículos tireoidianos (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Durante a 11ª semana, o coloide (material semifluido nos folículos)</p><p>começa a aparecer; depois disso, a concentração de iodo e a síntese</p><p>de hormônios da tireoide podem ser demonstradas. Por volta da 20ª</p><p>semana, os níveis do hormônio estimulante da tireoide e a tiroxina</p><p>começam a aumentar, alcançando níveis adultos com 35 semanas</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>APG 18 – CAROÇO NO PESCOÇO</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Embriologia da Paratireoide</p><p>ARCOS FARÍNGEOS</p><p>Os arcos faríngeos começam a se desenvolver no início da quarta</p><p>semana, quando as células da crista neural migram para as futuras</p><p>regiões da cabeça e do pescoço. Ao final da quarta semana, quatro</p><p>pares de arcos são visíveis externamente. O quinto e o sexto arco</p><p>são rudimentares e não são visíveis na superfície do embrião</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>Os arcos faríngeos são separados pelos sulcos faríngeos (fendas).</p><p>Como os arcos, os sulcos são numerados em uma sequência</p><p>craniocaudal. O primeiro arco separa-se nas proeminências maxilar e</p><p>mandibular. Juntamente com o terceiro arco, o segundo arco (arco</p><p>hioide) contribui para a formação do osso hioide (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Os arcos faríngeos contribuem extensivamente para a formação da</p><p>face, das cavidades nasais, da boca, da laringe, da faringe e do pescoço.</p><p>Durante a quinta semana, o segundo arco aumenta e recobre o</p><p>terceiro e o quarto arcos, formando uma depressão ectodérmica, o</p><p>seio cervical. Ao final da sétima semana, o segundo até o quarto sulcos</p><p>faríngeos e o seio cervical desaparecem, dando ao pescoço um</p><p>contorno liso (MOORE, 10ª ed.).</p><p>BOLSAS FARÍNGEAS</p><p>↠ A faringe primitiva, que é derivada do intestino anterior,</p><p>alarga-se cranialmente conforme se une ao estomodeu e</p><p>estreita-se à medida que se une ao esôfago. O</p><p>endoderma da faringe reveste as superfícies internas dos</p><p>arcos e das bolsas faríngeas. As bolsas desenvolvem-se</p><p>em uma sequência craniocaudal entre os arcos. O</p><p>primeiro par de bolsas, por exemplo, encontra-se entre</p><p>o primeiro e o segundo arcos. Quatro pares de bolsas</p><p>são bem definidos; o quinto par (quando presente) é</p><p>rudimentar (MOORE, 10ª ed.).</p><p>TERCEIRA BOLSA FARÍNGEA</p><p>↠ A terceira bolsa expande-se e forma uma parte dorsal</p><p>bulbar sólida e uma parte ventral oca alongada. Sua</p><p>conexão com a faringe é reduzida a um ducto estreito</p><p>que logo se degenera. Por volta da sexta semana, o</p><p>epitélio de cada parte bulbar dorsal da bolsa começa a se</p><p>diferenciar em uma glândula paratireoide inferior (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>↠ O epitélio das partes ventrais da bolsa alongada se</p><p>prolifera, obliterando suas cavidades. Essas partes se</p><p>unem no plano mediano para formar o timo, que é o</p><p>órgão linfoide primário. Mais tarde, as glândulas</p><p>paratireoides separam-se do timo e vão se situar na</p><p>superfície dorsal da glândula tireoide (MOORE, 10ª ed.).</p><p>QUARTA BOLSA FARÍNGEA</p><p>↠ A quarta bolsa expande-se em</p><p>uma parte bulbar dorsal</p><p>e uma ventral alongada. Sua conexão com a faringe é</p><p>reduzida a um ducto estreito que logo degenera. Por volta</p><p>da sexta semana, cada porção dorsal se desenvolve em</p><p>uma glândula paratireoide superior, que se localiza na</p><p>superfície dorsal da glândula tireoide (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Como as glândulas paratireoides derivadas das</p><p>terceiras bolsas acompanham o timo, elas estão em uma</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>posição mais inferior que as glândulas paratireoides</p><p>derivadas das quartas bolsas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>HISTOGÊNESE DA PARATIREOIDE</p><p>O epitélio das partes dorsais da terceira e da quarta bolsa prolifera</p><p>durante a quinta semana e forma pequenos nódulos na face dorsal de</p><p>cada bolsa. O mesênquima vascular logo cresce nesses nódulos,</p><p>formando uma rede capilar. As células principais diferenciam-se durante</p><p>o período embrionário e, acredita-se, tornam-se funcionalmente ativas</p><p>na regulação do metabolismo do cálcio fetal. As células oxífilas da</p><p>glândula paratireoide diferenciam-se entre os 5 e 7 anos após o</p><p>nascimento (MOORE, 10ª ed.).</p><p>A parte ventral alongada de cada uma das quartas bolsas desenvolve-</p><p>se em um corpo ultimofaríngeo, que se funde com a glândula tireoide.</p><p>Suas células se disseminam dentro da tireoide e formam as células</p><p>parafoliculares. Essas células são também chamadas de células C,</p><p>indicando que elas produzem calcitonina, um hormônio que reduz os</p><p>níveis de cálcio no sangue. As células C diferenciam-se a partir de</p><p>células da crista neural que migram dos arcos para o quarto par de</p><p>bolsas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Morfofisiologia da Tireoide</p><p>ANATOMIA DA TIREOIDE</p><p>↠ Em forma de borboleta (na vista anterior), a glândula</p><p>tireóide está localizada na parte anterior do pescoço,</p><p>sobre a traquéia logo abaixo da laringe (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Seus dois lobos laterais são conectados por uma</p><p>massa de tecido medial chamada de istmo. A glândula</p><p>tireóide é a maior glândula puramente endócrina do corpo</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Cerca de 50% das glândulas tireoides apresentam um</p><p>pequeno terceiro lobo, chamado de lobo piramidal, que</p><p>se estende superiormente a partir do istmo (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ A massa normal da tireoide é de aproximadamente de</p><p>30 g (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>VASCULARIZAÇÃO DA TIREOIDE</p><p>A glândula tireoide, altamente vascularizada, é suprida pelas artérias</p><p>tireóideas superior e inferior. Em geral, os primeiros ramos das artérias</p><p>carótidas externas, as artérias tireóideas superiores, descem até os</p><p>polos superiores da glândula, perfuram a lâmina pré-traqueal da fáscia</p><p>cervical e dividem-se em ramos anterior e posterior que suprem</p><p>principalmente a face anterossuperior da glândula (MOORE, 7ª ed.).</p><p>As artérias tireóideas inferiores, os maiores ramos dos troncos</p><p>tireocervicais que se originam das artérias subclávias, seguem em</p><p>sentido superomedial posteriormente às bainhas caróticas até</p><p>chegarem à face posterior da glândula tireoide. As artérias tireóideas</p><p>superiores e inferiores direita e esquerda fazem extensas</p><p>anastomoses dentro da glândula, assegurando sua vascularização</p><p>enquanto proporcionam potencial circulação colateral entre as artérias</p><p>subclávia e carótida externa (MOORE, 7ª ed.).</p><p>Seu extraordinário suprimento sanguíneo (das artérias tireóideas</p><p>superior e inferior) faz com que as cirurgias de tireóide exijam um</p><p>cuidado especial (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Três pares de veias tireóideas geralmente formam um plexo venoso</p><p>tireóideo na face anterior da glândula tireoide e anterior à traqueia. As</p><p>veias tireóideas superiores acompanham as artérias tireóideas</p><p>superiores; elas drenam os polos superiores da glândula tireoide; as</p><p>veias tireóideas médias não acompanham, mas seguem trajetos</p><p>praticamente paralelos às artérias tireóideas inferiores; drenam a</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>região intermédia dos lobos. As veias tireóideas inferiores geralmente</p><p>independentes drenam os polos inferiores (MOORE, 7ª ed.).</p><p>HISTOLOGIA DA TIREOIDE</p><p>↠ A glândula é revestida por uma cápsula de tecido</p><p>conjuntivo frouxo que envia septos para o parênquima.</p><p>Os septos se tornam gradualmente mais delgados ao</p><p>alcançar os folículos, que são separados entre si</p><p>principalmente por fibras reticulares (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ A tireoide é um órgão extremamente vascularizado</p><p>por uma extensa rede capilar sanguínea e linfática que</p><p>envolve os folículos. As células endoteliais dos capilares</p><p>sanguíneos são fenestradas, como é comum também em</p><p>outras glândulas endócrinas. Essa configuração facilita o</p><p>transporte de substâncias entre as células endócrinas e o</p><p>sangue (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>CÉLULAS FOLICULARES</p><p>↠ A tireoide é composta de milhares de folículos</p><p>tireoidianos, que são pequenas esferas de 0,2 a 0,9 mm</p><p>de diâmetro. A parede dos folículos é um epitélio simples</p><p>cujas células são também denominadas tireócitos. A</p><p>cavidade dos folículos contém uma substância gelatinosa</p><p>chamada coloide (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>As células foliculares produzem a glicoproteína tireoglobulina. A</p><p>cavidade central, ou lúmen, dos folículos armazena o colóide, um</p><p>material âmbar e pegajoso que consiste de moléculas de tireoglobulina</p><p>ligadas a átomos de iodo. Os hormônios da tireóide são derivados desta</p><p>tireoglobulina iodada (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Em cortes, o aspecto dos folículos tireoidianos é muito</p><p>variado, o que é consequência de: (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>➢ diferentes maneiras em que foram seccionados</p><p>os folículos;</p><p>➢ diversos níveis de atividade funcional exercidos</p><p>pelos vários folículos.</p><p>↠ Alguns folículos são grandes, cheios de coloide e</p><p>revestidos por epitélio cúbico ou pavimentoso, e outros</p><p>são menores, com epitélio colunar. De maneira geral,</p><p>quando a altura média do epitélio de um número grande</p><p>de folículos é baixa, a glândula é considerada hipoativa. Em</p><p>contrapartida, o aumento acentuado na altura do epitélio</p><p>folicular acompanhado por diminuição da quantidade de</p><p>coloide e do diâmetro dos folículos costuma indicar</p><p>hiperatividade da glândula (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>CÉLULAS PARAFOLICULARES</p><p>↠ Outro tipo de célula encontrado na tireoide é a célula</p><p>parafolicular ou célula C. Ela pode fazer parte do epitélio</p><p>folicular ou, mais comumente, formar agrupamentos</p><p>isolados entre os folículos tireoidianos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>As células parafoliculares produzem um hormônio chamado calcitonina,</p><p>também denominado tirocalcitonina, cujo efeito principal é inibir a</p><p>reabsorção de tecido ósseo e, em consequência, diminuir o nível de</p><p>cálcio no plasma. A secreção de calcitonina é ativada por aumento da</p><p>concentração de cálcio do plasma (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Ao microscópio eletrônico de transmissão, as células parafoliculares</p><p>mostram uma pequena quantidade de retículo endoplasmático</p><p>granuloso, mitocôndrias alongadas e um grande complexo de Golgi. A</p><p>característica mais notável dessas células são os numerosos grânulos</p><p>que medem de 100 a 180 nm de diâmetro (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>FISIOLOGIA DA TIREOIDE</p><p>↠ A glândula tireoide é a única glândula endócrina que</p><p>armazena seu produto secretório em grandes</p><p>quantidades - normalmente o suficiente para cerca de 100</p><p>dias (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>HORMÔNIO DA TIREOIDE</p><p>↠ Referido frequentemente como o principal hormônio</p><p>metabólico, o hormônio da tireóide (TH) é na verdade um</p><p>par de hormônios derivados de aminoácidos contendo</p><p>iodo, a tiroxina, ou T4, e a triiodotironina, ou T3 (MARIEB,</p><p>3ª ed.).</p><p>↠ O T4 é o principal hormônio secretado pelos folículos</p><p>tireoidianos; grande parte do T3 é formada nos tecidos-</p><p>alvo pela conversão do T4 em T3. Muito parecidos entre</p><p>si, os hormônios são sintetizados a partir de dois</p><p>aminoácidos tirosina conectados. A principal diferença é</p><p>que o T4 possui quatro átomos de iodo ligados, e o T3</p><p>possui três (por isso, T4 e T3) (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>SÍNTESE</p><p>↠ A síntese do hormônio da tireóide envolve seis</p><p>processos interligados que iniciam</p><p>quando o TSH secreta</p><p>do pela hipófise anterior se liga aos receptores nas células</p><p>foliculares (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>1. Formação e armazenamento da tireoglobulina:</p><p>Após ser sintetizada nos ribossomos, a</p><p>tireoglobulina é transportada até o aparelho de</p><p>Golgi, onde são adicionados resíduos glicídicos e</p><p>as moléculas são empacotadas em vesículas.</p><p>Estas vesículas de transporte se movem até o</p><p>ápice das células foliculares, onde seus</p><p>conteúdos são liberados no lúmen folicular e se</p><p>tornam parte do colóide armazenado.</p><p>2. Sequestro do iodeto: Para produzir os</p><p>hormônios iodados funcionais, as células</p><p>foliculares devem acumular iodetos (ânions de</p><p>iodo, I-) provenientes do sangue. Como a</p><p>concentração intracelular de I- é cerca de 30</p><p>vezes maior do que a do sangue, a captura do</p><p>iodeto depende de transporte ativo. Uma vez</p><p>aprisionado dentro das células foliculares, o</p><p>iodeto então se move para dentro do lúmen</p><p>folicular por difusão facilitada.</p><p>3. Oxidação do iodeto e iodação: No limite entre</p><p>as células foliculares e o colóide, os iodetos são</p><p>oxidados (pela remoção de elétrons) e</p><p>convertidos a iodo (I2). Uma vez formado, o iodo</p><p>é ligado aos aminoácidos tirosina que constituem</p><p>a tireoglobulina coloidal. Esta reação de iodação</p><p>ocorre na junção entre o ápice das células</p><p>foliculares e o colóide, sendo mediada por</p><p>enzimas peroxidases. A ligação de um iodo a</p><p>uma tirosina resulta na monoiodotirosina (MIT ou</p><p>T1); a ligação de dois iodos produz a diiodotirosina</p><p>(DIT ou T2).</p><p>Essa oxidação da tirosina é promovida pela enzima peroxidase,</p><p>acompanhada de peróxido de hidrogênio, os quais constituem potente</p><p>sistema capaz de oxidar iodetos. A peroxidase localiza-se na membrana</p><p>apical da célula ou ligada a ela, produzindo, assim, o iodo oxidado,</p><p>exatamente no ponto da célula em que a molécula de tireoglobulina</p><p>surge, vinda do aparelho de Golgi e através da membrana celular,</p><p>sendo armazenada no coloide da tireoide (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>A ligação do iodo com a molécula de tireoglobulina é chamada</p><p>organificação da tireoglobulina (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>4. Acomplamento de T2 e T1: A seguir, enzimas</p><p>do colóide acoplam o T1 e oT2. Duas DITs ligadas</p><p>resultam no T4; o acoplamento entre uma MIT</p><p>e uma DIT resulta no T3. Neste ponto, os</p><p>hormônios ainda fazem parte da tireoglobulina</p><p>coloidal.</p><p>Pequenas quantidades de T3 reverso (RT3) são formadas pelo</p><p>acoplamento de di-iodotirosina com monoiodotirosina, mas RT3 não</p><p>parece ter significância funcional em humanos (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>5. Endocitose do colóide: Para que ocorra a</p><p>secreção do hormônio, é necessário que as</p><p>células foliculares recuperem a tireoglobulina</p><p>iodada por endocitose e combinem as vesículas</p><p>com lisossomos.</p><p>6. Clivagem e liberação dos hormônios: Nos</p><p>lisossomos, os hormônios são clivados da</p><p>tireoglobulina pelas enzimas lisossomais. Os</p><p>hormônios então se difundem das células</p><p>foliculares para a corrente sanguínea. O principal</p><p>produto hormonal secretado é o T4. Um pouco</p><p>de T4 é convertido a T3 antes de ser</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>secretado, mas a maioria do T3 é gerada nos</p><p>tecidos periféricos.</p><p>Embora tenhamos descrito a síntese de TH do começo ao fim</p><p>(secreção), a resposta inicial à ligação do TSH é a secreção do</p><p>hormônio da tireóide. Após, mais colóide é sintetizado para</p><p>"reabastecer" o lúmen folicular. Como regra geral, os níveis de TSH</p><p>estão mais baixos durante o dia, atingem o pico um pouco antes da</p><p>hora de dormir e permanecem altos durante a noite (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Cerca de 93% dos hormônios metabolicamente ativos, secretados pela</p><p>tireoide, consistem em tiroxina, e 7% são tri-iodotironina. Entretanto,</p><p>quase toda a tiroxina é, por fim, convertida em tri-iodotironina nos</p><p>tecidos, de modo que ambas são funcionalmente importantes</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Para formar quantidades normais de tiroxina, é necessária a ingestão</p><p>de cerca de 50 miligramas de iodo na forma de iodeto a cada ano, ou</p><p>cerca de 1 mg/semana. Para prevenir a deficiência de iodo, o sal comum</p><p>de cozinha é suplementado com cerca de uma parte de iodeto de</p><p>sódio para cada 100.000 partes de cloreto de sódio (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>TRANSPORTE E REGULAÇÃO</p><p>↠ Grande parte do T4 e do T3 liberados se liga</p><p>imediatamente às proteínas transportadoras,</p><p>principalmente as globulinas ligadoras de tiroxina (TBGs)</p><p>produzidas pelo fígado. Tanto o T4, como o T3 se ligam</p><p>aos receptores nos tecidos-alvo, mas o T3., se liga muito</p><p>mais avidamente, sendo cerca de dez vezes mais ativo. A</p><p>maioria dos tecidos periféricos possui as enzimas</p><p>necessárias para a conversão de T4 em T3, um</p><p>processo que envolve a remoção enzimática de um</p><p>átomo de iodo (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>T3 e T4 possuem solubilidade limitada no plasma por serem moléculas</p><p>lipofílicas. Consequentemente, os hormônios da tireoide ligam-se as</p><p>proteínas do plasma, como a globulina ligante da tiroxina (TBG)</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Provavelmente existam diversos mecanismos de ação do TH.</p><p>Entretanto, o que sabemos com certeza é que, como os esteróides,</p><p>o TH entra na célula-alvo, se liga a receptores dentro do núcleo celular</p><p>e inicia a transcrição do RNAm (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A diminuição dos níveis sanguíneos de TH estimula a</p><p>liberação do hormônio estimul.ador da tireóide (TSH) e,</p><p>consequentemente, de mais TH. O aumento nos níveis</p><p>de TH inibe por retroalimentação o eixo hipotálamo-</p><p>hipófise, "desligando" temporariamente o estímulo para a</p><p>liberação de TSH (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Fatores que inibem a liberação de TSH incluem somatostatina e níveis</p><p>elevados de glicocorticóides. Níveis excessivamente altos de iodo no</p><p>sangue inibem a liberação de TH (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>AÇÕES DOS HORMÔNIOS DA TIREOIDE</p><p>↠ Uma vez que a maioria das células corporais apresenta</p><p>receptores para hormônios da tireoide, T3 e T4</p><p>exercem seus efeitos por todo o corpo (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>➢ Os hormônios da tireoide aumentam a taxa</p><p>metabólica basal (TMB), que consiste no</p><p>consumo de oxigênio em condições basais ou</p><p>padrão (acordado, em repouso e jejum) por</p><p>meio da estimulação do uso de oxigênio celular</p><p>na produção de ATP. Quando a taxa metabólica</p><p>basal aumenta, o metabolismo celular dos</p><p>carboidratos, lipídios e proteínas se torna mais</p><p>intenso (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ Outro efeito importante dos hormônios da</p><p>tireoide é o de estimular a síntese de bombas</p><p>adicionais de sódio e potássio (Na+K+ATPase), o</p><p>que utiliza grandes quantidades de ATP para</p><p>continuamente ejetar íons sódio (Na+) do citosol</p><p>no líquido extracelular e íons potássio (K+) do</p><p>líquido extracelular no citosol. Com a produção</p><p>e a utilização de mais ATP pelas células, mais</p><p>calor é liberado e a temperatura corporal sobe.</p><p>Esse fenômeno é chamado de efeito</p><p>calorigênico. Dessa maneira, os hormônios da</p><p>tireoide têm participação importante na</p><p>manutenção da temperaturacorporal normal</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ Os hormônios da tireoide intensificam algumas</p><p>ações das catecolaminas (norepinefrina e</p><p>epinefrina), pois promovem a suprarregulação</p><p>dos receptores beta (ß). Por essa razão, os</p><p>sinais/sintomas do hipertireoidismo incluem</p><p>frequência cardíaca aumentada, batimentos</p><p>cardíacos mais fortes e pressão arterial elevada</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ Junto com o hormônio do crescimento e com</p><p>a insulina, os hormônios da tireoide aceleram o</p><p>crescimento corporal, sobretudo o crescimento</p><p>dos sistemas nervoso e esquelético. A deficiência</p><p>de hormônios da tireoide durante o</p><p>desenvolvimento fetal ou infância causa grave</p><p>retardo mental e restrição do crescimento</p><p>ósseo (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Antes de agir nos genes, aumentando sua transcrição, um átomo de</p><p>iodo é removido de quase todas as moléculas de tiroxina, formando</p><p>tri-iodotironina. Os receptores intracelulares de hormônio tireoidiano</p><p>têm afinidade muito alta com a tri-iodotironina. Consequentemente,</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>mais de 90% das moléculas de hormônio tireoidiano que se ligam aos</p><p>receptores consistem em tri-iodotironina</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Os receptores de hormônio tireoidiano estão ligados às fitas genéticas</p><p>de DNA ou se localizam próximos a elas. O receptor do hormônio</p><p>tireoidiano, em geral, forma heterodímero com o receptor de retinoide</p><p>X (RXR) nos elementos específicos de resposta hormonal tireoidiana</p><p>no DNA. Após se ligarem ao hormônio tireoidiano, os receptores são</p><p>ativados e iniciam o processo de transcrição. Então, é formado um</p><p>grande número de diferentes tipos de RNA mensageiro que, após</p><p>alguns minutos ou horas, são traduzidos nos ribossomos</p><p>citoplasmáticos, formando centenas de novas proteínas intracelulares</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Um importante efeito do hormônio tireoidiano é promover o</p><p>crescimento e desenvolvimento do cérebro durante a vida fetal e nos</p><p>primeiros anos de vida pós-natal. Se o feto não secretar quantidade</p><p>suficiente de hormônio tireoidiano, o crescimento e a maturação do</p><p>cérebro, antes e após o nascimento, são muito retardados, e o</p><p>cérebro permanece menor que o normal (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>CALCITONINA</p><p>↠ A calcitonina é um hormônio polipeptídico produzido</p><p>pelas células parafoliculares, ou células C, da glândula</p><p>tireóide. Como seu principal efeito é diminuir os níveis</p><p>sanguíneos de Ca+2, a calcitonina é um antagonista direto</p><p>do paratormônio, produzido pelas glândulas paratireóides</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A calcitonina age no esqueleto, onde: (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>➢ inibe a atividade dos osteoclastos e</p><p>consequentemente a reabsorção (ressorção)</p><p>óssea e a liberação de Ca+2 da matriz do osso;</p><p>➢ estimula a captação e a incorporação de Ca+2</p><p>na matriz do osso. Assim, ela tem efeito</p><p>poupador ósseo</p><p>Morfofisiologia das glândulas paratireoides</p><p>ANATOMIA DAS GLÂNDULAS PARATIREOIDES</p><p>↠ São quatro pequenas glândulas, que medem 3 × 6</p><p>mm e têm peso total de cerca de 0,4 g. Localizam-se</p><p>mais comumente nos polos superiores e inferiores da</p><p>face dorsal da tireoide, geralmente na cápsula que</p><p>reveste os lobos dessa glândula (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Mais raramente, podem situar-se no interior da tireoide ou no</p><p>mediastino, próximo ao timo. Esta última localização se deve ao fato</p><p>de as paratireoides e o timo se originarem de esboços embrionários</p><p>muito próximos entre si (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ As glândulas paratireoides, muito pequenas e com</p><p>coloração marrom-amarelada, estão praticamente</p><p>escondidas na parte posterior da glândula tireóide.</p><p>Normalmente, quatro destas glândulas estão presentes,</p><p>mas o número preciso varia entre os indivíduos (MARIEB,</p><p>3ª ed.).</p><p>Øbs.: Já foram relatadas até oito glândulas, e algumas podem ser</p><p>localizadas em outras regiões do pescoço e até mesmo no tórax</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>HISTOLOGIA DAS GLÂNDULAS PARATIREOIDES</p><p>↠ Cada paratireoide é envolvida por uma cápsula de</p><p>tecido conjuntivo. Dessa cápsula partem trabéculas para</p><p>o interior da glândula, que são contínuas com as fibras</p><p>reticulares que sustentam os grupos de células secretoras</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O parênquima da paratireoide é formado por células</p><p>epiteliais dispostas em cordões separados por capilares</p><p>sanguíneos. Há dois tipos de células na paratireoide: as</p><p>principais e as oxífilas (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>CÉLULAS PRINCIPAIS</p><p>↠ As células principais predominam amplamente sobre</p><p>as outras, têm forma poligonal, núcleo vesicular e</p><p>citoplasma fracamente acidófilo; essas células são</p><p>secretoras do hormônio das paratireoides, o paratormônio</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>CÉLULAS OXÍFILAS</p><p>↠ Na espécie humana, as células oxífilas aparecem por</p><p>volta dos 7 anos de idade e a partir daí aumentam</p><p>progressivamente de número. São poligonais, maiores e</p><p>mais claras que as células principais. A função dessas</p><p>células é desconhecida (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>FISIOLOGIA DAS GLÂNDULAS PARATIREOIDES</p><p>↠ O hormônio paratireoidiano (PTH), ou paratormônio, o</p><p>hormônio protéico destas glândulas, é o principal</p><p>hormônio regulador do equilíbrio do cálcio no sangue. A</p><p>liberação do PTH é desencadeada pela queda nos níveis</p><p>sanguíneos de Ca+2 e inibida pela hipercalcemia. O PTH</p><p>aumenta os níveis de Ca+2 no sangue pela estimulação</p><p>de três órgãos-alvo: o esqueleto (que contém</p><p>quantidades consideráveis de sais de cálcio na sua matriz),</p><p>os rins e o intestino (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Além de aumentar a concentração de Ca2+</p><p>plasmático, o hormônio da paratireoide reduz a</p><p>concentração de fosfato no sangue. Esse efeito resulta</p><p>da atividade do paratormônio em células dos túbulos</p><p>renais, diminuindo a reabsorção de fosfato e aumentando</p><p>sua excreção na urina (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Como a homeostase do íon cálcio plasmático é essencial para muitas</p><p>funções, incluindo a transmissão de impulsos nervosos, a contração</p><p>muscular e a coagulação sanguínea, o controle preciso dos níveis de</p><p>Ca+2 é crucial (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>RELAÇÃO CALCITONINA E PARATORMÔNIO</p><p>↠ O nível sanguíneo de cálcio controla diretamente a</p><p>secreção de calcitonina e paratormônio por meio de alças</p><p>de feedback negativo que não envolvem a glândula</p><p>hipófise: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ O nível sanguíneo de íons cálcio (Ca2+) acima do</p><p>normal estimula as células parafoliculares da</p><p>glândula tireoide a liberarem mais calcitonina.</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>➢ A calcitonina inibe a atividade dos osteoclastos,</p><p>diminuindo, dessa forma, o nível sanguíneo de</p><p>Ca2+.</p><p>➢ O nível sanguíneo de íons cálcio (Ca2+) abaixo</p><p>do normal estimula as células principais da</p><p>glândula paratireoide a liberarem mais PTH.</p><p>➢ O PTH promove a reabsorção de matriz óssea</p><p>extracelular, o que libera Ca2+ no sangue e</p><p>retarda a perda de Ca2+ na urina, elevando o</p><p>nível de Ca2+ no sangue.</p><p>Erros médicos</p><p>↠ Os erros médicos, quase sempre, causam danos e</p><p>sofrimento aos pacientes, o que, aliado a uma relação</p><p>médico paciente insatisfatória, é responsável por grande</p><p>parte das denúncias feitas nos Conselhos Regionais de</p><p>Medicina (CRM) (BITENCOURT et. al., 2007).</p><p>↠ Quando se acusa um médico de erro entende-se esse</p><p>erro como “o dano sofrido pelo paciente que possa ser</p><p>caracterizado por imperícia, imprudência ou negligência</p><p>do médico, no exercício de suas atividades profissionais</p><p>(KOECHE et. al., 2013).</p><p>↠ O único artigo do Código de Ética Médica de 1988,</p><p>vigente à época da ocorrência dos autos de processos</p><p>analisados, compatível com esta definição, é o artigo de</p><p>número 29, que veda ao médico: “praticar atos danosos</p><p>ao paciente, que possam ser caracterizados como</p><p>imprudência, imperícia e negligência” (KOECHE et. al.,</p><p>2013).</p><p>↠ Há três maneiras de classificar o erro médico:</p><p>imperícia, quando o médico realiza procedimento para o</p><p>qual não é habilitado, o que corresponde a um despreparo</p><p>teórico e/ou prático por insuficiência de conhecimento;</p><p>imprudência, quando o médico assume riscos para o</p><p>paciente sem respaldo científico para o seu</p><p>procedimento, agindo sem a cautela necessária; e</p><p>negligência, quando não oferece os cuidados necessários</p><p>ao paciente, sugerindo inação, passividade ou um ato</p><p>omissivo (BITENCOURT et. al., 2007).</p><p>ARTIGO: O ERRO MÉDICO E A MÁ PRÁTICA NOS CÓDIGOS BRASILEIROS DE</p><p>ÉTICA MÉDICA (MARTIN, L. M. 2009)</p><p>IMPERÍCIA</p><p>O código de 1988 se preocupa com a imperícia em duas frentes. A</p><p>primeira tem a ver com a situação em que o médico dá cobertura a</p><p>pessoas não habilitadas para exercer a medicina. Nesse caso, é vedado</p><p>ao médico "delegar a outros profissionais atos ou atribuições exclusivos</p><p>da profissão médica" (art. 30/1988) e "acumpliciar-se com os que</p><p>exercem ilegalmente a Medicina, ou com profissionais ou instituições</p><p>médicas que pratiquem atos ilícitos" (art. 38/1988).</p><p>A segunda frente é mais complexa e trata da imperícia do próprio</p><p>médico. Léo Meyer Coutinho sustenta que, muitas vezes, é difícil</p><p>distinguir entre imperícia e imprudência. Genival Veloso de França vai</p><p>mais longe e diz que não se pode atribuir imperícia a um médico</p><p>devidamente diplomado e que o erro será sempre de imprudência ou</p><p>negligência. Talvez do ponto</p><p>de vista jurídico ele tenha razão, mas do</p><p>ponto de vista ético parece que ele está desprezando uma distinção</p><p>importante entre a pessoa diplomada e a pessoa qualificada. Mesmo</p><p>se aceitássemos seu argumento que o recém-diplomado</p><p>seguramente tem o preparo prático e os conhecimentos científicos e</p><p>técnicos para exercer a profissão de médico, não há nenhuma garantia</p><p>que, digamos, cinco anos mais tarde, seu preparo prático e</p><p>conhecimentos técnicos tenham acompanhado os avanços da sua</p><p>profissão.</p><p>Por isso, é possível, eticamente falando, atribuir imperícia a um médico</p><p>diplomado. O diploma é algo estático, normalmente concedido só uma</p><p>vez. Habilidades e conhecimentos, porém, são algo dinâmico, que</p><p>precisa ser constantemente revitalizado, e esta parece ser a posição</p><p>adotada pelo Código de Ética Médica de 1988 quando diz, no seu artigo</p><p>5º: "O médico deve aprimorar continuamente seus conhecimentos e</p><p>usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente".</p><p>IMPRUDÊNCIA</p><p>Exemplos simples de imprudência se encontram no artigo 62/1988</p><p>com sua proibição de "prescrever tratamento ou outros</p><p>procedimentos sem exame direto do paciente, salvo em casos de</p><p>urgência e impossibilidade comprovada de realizá-lo, devendo, nesse</p><p>caso, fazê-lo imediatamente cessado o impedimento" e no artigo</p><p>39/1988 que veda ao médico: "Receitar ou atestar de forma secreta</p><p>ou ilegível, assim como assinar em branco folhas de receituários,</p><p>laudos, atestados ou quaisquer outros documentos</p><p>Em outros casos, um pouco mais complicados, podemos dizer que</p><p>seria, no mínimo, imprudente o médico "efetuar qualquer</p><p>procedimento médico sem o esclarecimento e o consentimento</p><p>prévios do paciente ou de seu responsável legal, salvo em iminente</p><p>perigo de vida" (art. 46/1988); "desrespeitar o direito do paciente de</p><p>decidir livremente sobre a execução de práticas diagnósticas ou</p><p>terapêuticas, salvo em caso de iminente perigo de vida" (art. 56/1988);</p><p>Nestes casos, a imprudência consiste em não adotar as salvaguardas</p><p>estabelecidas pela profissão médica para a proteção do próprio</p><p>médico, do paciente e da sociedade, mesmo não havendo danos</p><p>maiores em cada caso concreto. Estas imprudências facilmente se</p><p>transformam em má prática quando levam o médico a desprezar a</p><p>dignidade do ser humano e a provocar-lhe danos graves.</p><p>NEGLIGÊNCIA</p><p>Segundo Genival Veloso de França, "a negligência caracteriza-se pela</p><p>inação, indolência, inércia, passividade. É a falta de observação aos</p><p>deveres que as circunstâncias exigem. É um ato omissivo". Casos de</p><p>negligência que provocam danos ao paciente podem ser fruto de</p><p>preguiça ou desinteresse por parte do médico, mas, também, podem</p><p>ser fruto de cansaço e sobrecarga de serviços devido às condições</p><p>de trabalho impostas a muitos médicos em hospitais e postos de saúde.</p><p>As formas de negligência mais graves que se encontram no código</p><p>de 1988 são a omissão de tratamento e o abandono do paciente.</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Mais abrangentes ainda são os artigos que caracterizam como erro</p><p>culposo a negligência pela qual o médico deixa "de comparecer a</p><p>plantão em horário preestabelecido ..., salvo por motivo de força maior"</p><p>(art. 37/1988) ou deixa "de utilizar todos os meios disponíveis de</p><p>diagnóstico e tratamento a seu alcance em favor do paciente" (art.</p><p>57/1988).</p><p>Ao lado das situações de negligência caracterizadas por omissão, o</p><p>código prevê situações de negligência caracterizadas como abandono</p><p>do paciente. O artigo 37/1988, por exemplo, proíbe o médico de</p><p>abandonar o plantão, "salvo por motivo de força maior", enquanto o</p><p>artigo 36/1988 proíbe-o de "afastar-se de suas atividades profissionais,</p><p>mesmo temporariamente, sem deixar outro médico encarregado do</p><p>atendimento de seus pacientes em estado grave".</p><p>↠ Nos países subdesenvolvidos, a probabilidade de</p><p>ocorrerem erros médicos é ainda maior, devido à</p><p>estrutura inadequada, aos equipamentos precários e ao</p><p>baixo investimento em custos operacionais essenciais aos</p><p>serviços de saúde. No Brasil, não existem dados sobre o</p><p>assunto, mas estudos demonstram que o número de</p><p>denúncias por erros médicos vem crescendo</p><p>enormemente nos últimos anos (BITENCOURT et. al.,</p><p>2007).</p><p>↠ Neste contexto, é importante investir na prevenção</p><p>dos erros, sendo necessário estimular, desde a graduação</p><p>em Medicina, discussões que visem formar profissionais</p><p>mais comprometidos com a prática médica e menos</p><p>sujeitos a esse tipo de problema.. A educação médica,</p><p>neste contexto, tem dois papéis, o de informador e o de</p><p>formador. Enquanto o primeiro tem a função de fornecer</p><p>ao estudante conhecimentos científicos e de natureza</p><p>técnica essenciais ao exercício da futura profissão, o</p><p>segundo é responsável pelo amadurecimento de uma</p><p>personalidade adulta e equilibrada, capaz de entender a</p><p>complexa estrutura biopsicossocial do paciente</p><p>(BITENCOURT et. al., 2007).</p><p>↠ Vários fatores estão envolvidos no aumento do</p><p>número de processos por erro médico, como maior</p><p>conscientização da população acerca de seus direitos,</p><p>precarização das condições de trabalho, principalmente</p><p>no setor público, e influência da mídia. Dentre os fatores</p><p>mais importantes na geração deste quadro estão a</p><p>deterioração na qualidade da relação médico-paciente e</p><p>a formação deficiente dos médicos durante a graduação</p><p>e pós-graduação. O reconhecimento do papel da</p><p>educação médica na prevenção do erro médico deve</p><p>ser discutido com urgência, principalmente devido ao</p><p>número crescente de escolas médicas no País</p><p>(BITENCOURT et. al., 2007).</p><p>↠ Reconhecer a importância e conhecer os fatores</p><p>relacionados aos erros médicos é fundamental para</p><p>formular medidas no sentido de evitar a má prática</p><p>profissional. É inegável a importância do papel da</p><p>educação médica na formação dos futuros médicos,</p><p>desenvolvendo competências e habilidades técnicas, além</p><p>de valores éticos e morais. Este fato tem sido destacado</p><p>desde os primórdios da Medicina, com Hipócrates, que já</p><p>recomendava: “aquele que quiser adquirir um</p><p>conhecimento exato da arte médica deverá possuir boa</p><p>disposição para isso, frequentar uma boa escola, receber</p><p>instrução desde a infância, ter vontade de trabalhar e ter</p><p>tempo para se dedicar aos estudos” (BITENCOURT et. al.,</p><p>2007).</p><p>ARTIGO: ANÁLISE DO ERRO MÉDICO EM PROCESSOS ÉTICO-</p><p>PROFISSIONAIS: IMPLICAÇÕES NA EDUCAÇÃO MÉDICA.</p><p>(BITENCOURT ET. AL., 2007).</p><p>Trata-se de um estudo descritivo em que foi feita uma revisão</p><p>de todos os Processos Éticos-Profissionais (PEP) julgados nas</p><p>três Câmaras do Tribunal de Ética do Conselho Regional de</p><p>Medicina do Estado da Bahia (Cremeb) de 2000 a 2004. Foram</p><p>avaliadas as características dos processos com indícios de</p><p>infração ao artigo 29 do CEM, bem como dos profissionais</p><p>neles envolvidos.</p><p>Foram avaliadas as informações de 372 médicos julgados em</p><p>238 PEP.</p><p>Daqueles, 42,7% (n = 159) foram denunciados por infração ao</p><p>artigo 29. A maioria, 78,6% (n = 125), era de homens, e a idade</p><p>média, de 44,16 ± 9,67, variando de 25 a 71 anos.</p><p>Quanto à especialidade, 27,0% (n = 43) dos denunciados não</p><p>tinham especialidade registrada no Cremeb, e em 6,3% (n =</p><p>10) a mesma não foi identificada.</p><p>A especialidade com maior frequência (37%) foi ginecologia e</p><p>obstetrícia.</p><p>Foi identificada negligência em 67,3% (n = 107) das denúncias,</p><p>imprudência em 23,3% (n = 37) e imperícia em 8,8% (n = 14).</p><p>Quanto ao resultado do julgamento, foram absolvidos de</p><p>infração ao artigo 29 do CEM 76,1% (n = 121) dos médicos,</p><p>sendo que 31,4% (n = 50) foram absolvidos por falta de provas</p><p>e 44% (n = 70) por inocência comprovada.</p><p>As penalidades recebidas pelos médicos apenados por erro</p><p>médico, de acordo com o Código de Processo Ético Profissional</p><p>dos Conselhos de Medicina do Brasil1, foram: censura pública</p><p>em publicação oficial em 34,2% (n = 13); censura reservada</p><p>também em 34,2% (n = 13); aviso reservado em 23,7% (n =</p><p>9); e suspensão do exercício profissional por trinta dias em</p><p>7,9% (n = 3). Nenhum médico sofreu cassação do</p><p>exercício</p><p>profissional.</p><p>11</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>O erro médico é uma frequente causa de denúncias contra</p><p>médicos no Cremeb e ocorre em geral por negligência em</p><p>atendimento público e principalmente cirúrgico, não havendo</p><p>diferença entre atendimento de urgência/emergência e eletivo.</p><p>Os médicos denunciados são, em sua maioria, homens com</p><p>idade média de 44 anos, sendo as especialidades mais</p><p>frequentes Ginecologia e Obstetrícia (GO), Cirurgia Geral e</p><p>Anestesia.</p><p>Referências</p><p>KOECHE et. al. Prevalência de erro médico entre as</p><p>especialidades médicas nos processos julgados pelo</p><p>Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa</p><p>Catarina. Arquivo Catarina Médico, v. 42, n. 2, p. 45-53,</p><p>2013.</p><p>BITENCOURT et. al. Análise do erro médico em</p><p>processos ético-profissionais: implicações na educação</p><p>médica. Revista Brasileira de Educação Médica, 2007</p><p>MARTIN, L. M. O erro médico e a má prática nos códigos</p><p>brasileiros de ética médica, Revista Bioética, 2009.</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed.,</p><p>Porto Alegra: Artmed, 2008</p><p>MOORE. Embriologia Clínica, 10ª ed.. Elsevier, RJ, 2016.</p><p>MOORE et. al. Moore Anatomia Orientada para a Clínica,</p><p>7ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.</p><p>GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed.</p><p>Editora Elsevier Ltda., 2017</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivo</p><p>1- Compreender a morfofisiologia da glândula</p><p>suprarrenal;</p><p>*Relação do glicorticoide com o metabolismo e a</p><p>obesidade;</p><p>*Eixo hipotálamo-hipofisário-adrenal com o sistema</p><p>imune;</p><p>Morfofisiologia da glândula suprarrenal</p><p>ANATOMIA DA GLÂNDULA SUPRARRENAL</p><p>↠ As glândulas adrenais são órgãos pares, em forma de</p><p>pirâmide, situadas na parte superior dos rins (ad =</p><p>próximo; renal = rim), onde são envolvidas por uma</p><p>cápsula fibrosa e um coxim de gordura. Elas também são</p><p>chamadas de glândulas supra-renais (supra = acima)</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Cada uma localizada em cima de cada rim no espaço</p><p>retroperitoneal. No adulto, cada glândula suprarrenal tem</p><p>de 3 a 5 cm de altura, 2 a 3 cm de largura, um pouco</p><p>menos de 1 cm de espessura, massa variando de 3,5 a 5</p><p>g e apenas metade do seu tamanho ao nascimento.</p><p>Durante o desenvolvimento embrionário, as glândulas</p><p>suprarrenais se diferenciam em duas regiões distintas de</p><p>ponto de vista estrutural e funcional: um córtex da</p><p>glândula suprarrenal grande, perifericamente localizado,</p><p>que compreende 80 a 90% da glândula, e uma pequena</p><p>medula da glândula suprarrenal, localizada centralmente</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As glândulas suprarrenais, assim como a glândula</p><p>tireoide, são altamente vascularizadas. (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As glândulas supra-renais direita e esquerda não são</p><p>imagens espelhares uma da outra; ao contrário, a supra-</p><p>renal direita tem o formato de uma pirâmide e está</p><p>apoiada diretamente no topo do rim direito, enquanto a</p><p>supra-renal esquerda tem mais um formato de crescente</p><p>e fica localizada ao longo da borda medial do rim esquerdo,</p><p>entre o hilo e seu pólo superior (GARTNE, 3ª ed.).</p><p>Øbs.: O córtex da glândula suprarrenal produz hormônios esteroides</p><p>essenciais à vida. A perda total dos hormônios adrenocorticais leva à</p><p>morte por desidratação e desequilíbrios eletrolíticos no período de</p><p>poucos dias a 1 semana, a não ser que se comece prontamente a</p><p>terapia de reposição hormonal. A medula da glândula suprarrenal</p><p>produz três hormônios catecolaminas – norepinefrina, epinefrina e</p><p>uma pequena quantidade de dopamina (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>ARTÉRIAS E VEIAS SUPRARRENAIS</p><p>A função endócrina das glândulas suprarrenais torna necessária sua</p><p>abundante irrigação. As artérias suprarrenais ramificam-se livremente</p><p>antes de entrarem em cada glândula, de modo que 50 a 60 artérias</p><p>penetram a cápsula que cobre toda a superfície das glândulas. As</p><p>artérias suprarrenais têm três origens: (MOORE, 7ª ed.).</p><p>➢ Artérias suprarrenais superiores (6 a 8) das artérias frênicas</p><p>inferiores;</p><p>➢ Artérias suprarrenais médias (= 1) da parte abdominal da</p><p>aorta, perto do nível de origem da MAS;</p><p>➢ Artérias suprarrenais inferiores (= 1) das artérias renais;</p><p>A drenagem venosa das glândulas suprarrenais se faz para veias</p><p>suprarrenais calibrosas. A veia suprarrenal direita curta drena para a</p><p>VCI, enquanto a veia suprarrenal esquerda, mais longa, que</p><p>frequentemente se une à veia frênica inferior, drena para a veia renal</p><p>esquerda (MOORE, 7ª ed.).</p><p>HISTOLOGIA DA SUPRARRENAL</p><p>Cortando-se o órgão a fresco, nota-se que ele é encapsulado e dividido</p><p>nitidamente em duas camadas concêntricas: uma periférica espessa,</p><p>de cor amarelada, denominada camada cortical ou córtex adrenal, e</p><p>outra central menos volumosa, acinzentada, a camada medular ou</p><p>medula adrenal (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Essas duas camadas podem ser consideradas dois órgãos distintos, de</p><p>origens embriológicas diferentes, apenas unidos anatomicamente</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>APG 19 – “MAL NECESSÁRIO”</p><p>‘”</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>O córtex tem origem no epitélio celomático, sendo, portanto,</p><p>mesodérmico, enquanto a medula se origina de células da crista neural,</p><p>isto é, tem origem neuroectodérmica (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>As duas camadas apresentam funções e morfologia diferentes,</p><p>embora seu aspecto histológico geral seja típico de uma glândula</p><p>endócrina formada de células dispostas em cordões cercados por</p><p>capilares sanguíneos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>CIRCULAÇÃO SANGUÍNEA</p><p>↠ As glândulas adrenais recebem várias artérias que</p><p>entram por vários pontos ao seu redor. Os ramos dessas</p><p>artérias formam um plexo subcapsular do qual se originam</p><p>três grupos de vasos arteriais: (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>➢ artérias da cápsula;</p><p>➢ artérias do córtex, que se ramificam</p><p>repetidamente entre as células da camada</p><p>cortical e que acabam formando capilares</p><p>sanguíneos que deságuam em vasos capilares</p><p>da camada medular;</p><p>➢ artérias da medula, que atravessam o córtex e</p><p>se ramificam, formando uma extensa rede de</p><p>capilares na medula</p><p>↠ Há, portanto, um suprimento duplo de sangue para a</p><p>medula, tanto arterial (diretamente pelas artérias</p><p>medulares) como venoso (pelos capilares derivados das</p><p>artérias do córtex). O endotélio capilar é fenestrado e</p><p>muito delgado, havendo uma lâmina basal contínua abaixo</p><p>do endotélio. Os capilares da medula, juntamente com</p><p>vasos capilares que proveem o córtex, formam as veias</p><p>medulares que se unem para constituir as veias adrenais</p><p>ou suprarrenais. Essas veias em geral deságuam na veia</p><p>cava inferior do lado direito ou na veia renal do lado</p><p>esquerdo (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>CÓRTEX ADRENAL</p><p>↠ As células do córtex adrenal têm a ultraestrutura típica</p><p>de células secretoras de esteroides em que a organela</p><p>predominante é o retículo endoplasmático liso</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ As células do córtex não armazenam os seus produtos</p><p>de secreção em grânulos, pois a maior parte de seus</p><p>hormônios esteroides é sintetizada após estímulo e</p><p>secretada logo em seguida (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Os esteroides, sendo moléculas de baixo peso molecular e solúveis</p><p>em lipídios, podem difundir-se pela membrana celular e não são</p><p>excretados por exocitose (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Em virtude de diferenças na disposição e na aparência</p><p>de suas células, o córtex adrenal pode ser subdividido em</p><p>três camadas concêntricas cujos limites nem sempre são</p><p>perfeitamente definidos em humanos: (JUNQUEIRA, 13ª</p><p>ed.).</p><p>➢ a zona glomerulosa;</p><p>➢ a zona fasciculada;</p><p>➢ zona reticulada.</p><p>↠ Essas camadas ocupam, respectivamente, em torno</p><p>de 15%, 65% e 7% do volume total das glândulas adrenais</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ A zona glomerulosa se situa imediatamente abaixo da</p><p>cápsula de tecido conjuntivo e é composta de células</p><p>piramidais</p><p>do diencéfalo e se dispõe nas</p><p>paredes do III ventrículo, abaixo do sulco hipotalâmico, que</p><p>o separa do tálamo (MACHADO, 3ª ed.).</p><p>↠ Lateralmente é limitado pelo subtálamo, anteriormente</p><p>pela lâmina terminal e posteriormente pelo mesencéfalo.</p><p>Apresenta também algumas formações anatômicas</p><p>visíveis na face inferior do cérebro: o quiasma óptico, o</p><p>túber cinéreo, o infundíbulo e os corpos mamilares</p><p>(MACHADO, 3ª ed.).</p><p>↠ Trata-se de uma área muito pequena, mas apesar</p><p>disso, o hipotálamo, por suas inúmeras e variadas funções,</p><p>é uma das áreas mais importantes do sistema nervoso</p><p>(MACHADO, 3ª ed.).</p><p>DIVISÕES E NÚCLEOS DO HIPOTÁLAMO</p><p>↠ O hipotálamo é constituído fundamentalmente de</p><p>substância cinzenta que se agrupa em núcleos, às vezes</p><p>de difícil individualização. Percorrendo o hipotálamo,</p><p>existem, ainda, sistemas variados de fibras, alguns muito</p><p>conspícuos, como o fórnix. Este percorre de cima para</p><p>baixo cada metade do hipotálamo, terminando no</p><p>respectivo corpo mamilar. O fómix permite dividir o</p><p>hipotálamo em uma área medial e outra lateral</p><p>(MACHADO, 3ª ed.).</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ A área medial do hipotálamo, situada entre o fórnix e</p><p>as paredes do III ventrículo, é rica em substância cinzenta</p><p>e nela se localizam os principais núcleos do hipotálamo. A</p><p>área lateral, situada lateralmente ao fórnix, contém menos</p><p>corpos de neurônios e nela há predominância de fibras</p><p>de direção longitudinal. A área lateral do hipotálamo é</p><p>percorrida pelo feixe prosencefálico medial (MACHADO,</p><p>3ª ed.).</p><p>↠ Ele é composto por cerca de doze núcleos agrupados</p><p>em quatro regiões principais: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>• A região mamilar (área hipotalâmica posterior),</p><p>adjacente ao mesencéfalo, é a parte mais</p><p>posterior do hipotálamo. Ela inclui os corpos</p><p>mamilares e os núcleos hipotalâmicos</p><p>posteriores. Os corpos mamilares são duas</p><p>projeções pequenas e arredondadas que</p><p>funcionam como estações de transmissão para</p><p>reflexos relacionados com o olfato.</p><p>• A região tuberal (área hipotalâmica intermédia),</p><p>a maior porção do hipotálamo, inclui os núcleos</p><p>dorsomedial, ventromedial e arqueado, além do</p><p>infundíbulo, que conecta a hipófise com o</p><p>hipotálamo.</p><p>• A região supraóptica (área hipotalâmica rostral)</p><p>está situada acima do quiasma óptico (ponto de</p><p>cruzamento dos nervos ópticos) e contém os</p><p>núcleos paraventricular, supraóptico,</p><p>hipotalâmico anterior e supraquiasmático.</p><p>• A região pré-óptica, anterior à região</p><p>supraóptica, é geralmente considerada como</p><p>parte do hipotálamo porque ela participa, junto</p><p>com ele, na regulação de certas atividades</p><p>autônomas.</p><p>Suas principais funções relacionadas ao seu papel homeostático são:</p><p>controle do SNA, produção de hormônios, regulação dos padrões</p><p>emocionais e comportamentais, regulação da alimentação, controle da</p><p>temperatura corporal e regulação dos ritmos circadianos e níveis de</p><p>consciência (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>ANATOMIA DA HIPÓFISE</p><p>↠ A glândula hipófise é uma estrutura em forma de</p><p>ervilha com 1 a 1,5 cm de diâmetro e que se localiza na</p><p>fossa hipofisial da sela turca do esfenoide (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ A hipófise ou pituitária é um pequeno órgão que pesa</p><p>cerca de 0,5 g no adulto (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Fixa-se ao hipotálamo por um pedículo, o infundíbulo,</p><p>e apresenta duas partes anatômica e funcionalmente</p><p>separadas: a adeno-hipófise (lobo anterior) e a neuro-</p><p>hipófise (lobo posterior) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>A hipófise lembra bastante um taco de golfe: a própria glândula forma</p><p>a cabeça do taco, e o pedículo hipofisário, chamado infundíbulo (“funil”),</p><p>forma a haste do taco. O infundíbulo conecta-se superiormente a uma</p><p>parte do hipotálamo chamada túber cinéreo, situada entre o quiasma</p><p>óptico, anteriormente, e os corpos mamilares, posteriormente</p><p>(MARIEB, 7ª ed.).</p><p>↠ A adeno-hipófise representa cerca de 75% do peso</p><p>total da glândula e é composta por tecido epitelial. No</p><p>adulto, a adeno-hipófise consiste em duas partes: a parte</p><p>distal, que é a porção maior, e a parte tuberal que forma</p><p>uma bainha ao redor do infundíbulo (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ A neuro-hipófise é composta por tecido neural.</p><p>Também consiste em duas partes: a parte nervosa, a</p><p>porção bulbosa maior, e o infundíbulo (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Uma terceira região da glândula hipófise, chamada de</p><p>parte intermédia, atrofia-se durante o desenvolvimento</p><p>fetal humano e deixa de existir como um lobo separado</p><p>nos adultos. Entretanto, algumas de suas células migram</p><p>para partes adjacentes da adeno-hipófise, onde persistem</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>CONEXÕES COM A NEURO-HIPÓFISE</p><p>O feixe hipotálamo-hipofisário é uma via nervosa constituída pelos</p><p>axónios, que se estendem desde o hipotálamo, pelo infundíbulo, até à</p><p>neurohipófise. Nos neurônios magnocelulares hipotalâmicos, localizados</p><p>no corpo celular, ocorre no retículo endoplasmático a síntese da pré</p><p>e pró-hormona da hormona anti-diurética (ADH) e da ocitocina (LIMA,</p><p>2015).</p><p>O hipotálamo tem apenas conexões eferentes com a hipófise, que</p><p>são feitas através dos tratos hipotálamo-hipofisário e túbero-</p><p>infundibular: (MACHADO, 3ª ed.).</p><p>➢ Trato hipotálamo-hipofisário: é formado por fibras que se</p><p>originam nos neurônios grandes (magnocelulares) dos</p><p>núcleos supraóptico e paraventricular e terminam na</p><p>neuro-hipófise. As fibras deste trato, que constituem os</p><p>principais componentes estruturais da neuro-hipófise, são</p><p>ricas em neurossecreção, transportando os hormônios</p><p>vasopressina e ocitocina;</p><p>➢ Trato túbero-infundibular (ou túbero-hipofisário): é</p><p>constituído de fibras que se originam em neurônios</p><p>pequenos (parvicelulares) do núcleo arqueado e em áreas</p><p>vizinhas do hipotálamo tuberal e terminam na eminência</p><p>mediana e na haste infundibular. Essas fibras transportam os</p><p>hormônios que ativam ou inibem as secreções dos</p><p>hormônios da adeno-hipófise.</p><p>SISTEMA PORTA HIPOFISÁRIO</p><p>O sangue arterial chega à hipófise através de dois ramos da artéria</p><p>carótida interna, uma das grandes artérias que fornecem sangue para</p><p>o encéfalo (MARIEB, 7ª ed.).</p><p>A artéria hipofisária superior irriga a adeno-hipófise e o infundíbulo,</p><p>enquanto a artéria hipofisária inferior irriga a parte nervosa da neuro-</p><p>hipófise. As veias dos amplos leitos capilares na hipófise drenam sangue</p><p>para o seio cavernoso e para outros seios da dura-máter vizinhos</p><p>(MARIEB, 7ª ed.).</p><p>↠ As artérias hipofisárias superiores, ramos das artérias</p><p>carótidas internas, levam sangue para o hipotálamo</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Na junção da eminência mediana do hipotálamo e o</p><p>infundíbulo, essas artérias se dividem em uma rede capilar</p><p>chamada de plexo primário do sistema porta hipofisário.</p><p>Do plexo primário, o sangue drena para as veias porto-</p><p>hipofisárias que passam por baixo da parte externa do</p><p>infundíbulo (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Na adenohipófise, as veias porto-hipofisárias se dividem</p><p>mais uma vez e formam outra rede capilar chamada de</p><p>plexo secundário do sistema porta hipofisário (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ Acima do quiasma óptico há grupos de neurônios</p><p>especializados chamados de células neurossecretoras</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>HISTOLOGIA DA HIPÓFISE</p><p>↠ A glândula é revestida por uma cápsula de tecido</p><p>conjuntivo, contínua com a rede de fibras reticulares que</p><p>suporta as células do órgão (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>ADENO-HIPÓFISE</p><p>Pars distalis (lobo anterior)</p><p>↠ A pars distalis representa em torno de 75% da massa</p><p>da hipófise. É formada por cordões e ilhas de células</p><p>epiteliais cuboides ou poligonais produtoras de hormônios</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Os hormônios produzidos pelas células secretoras são</p><p>armazenados em grânulos de secreção. Há na pars distalis</p><p>um tipo de célula que se supõe não ser secretora. São</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>as células foliculoestelares, que constituem cerca de 10%</p><p>das células dessa região da adeno-hipófise. Elas têm</p><p>muitos prolongamentos, os quais estabelecem contato</p><p>com outras</p><p>ou colunares, organizadas em cordões que têm</p><p>forma de arcos envolvidos por capilares sanguíneos</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Essas células são as únicas, na glândula adrenal, capazes de secretar</p><p>quantidade significativa de aldosterona porque contêm a enzima</p><p>aldosterona sintase, que é necessária para sua síntese. A secreção</p><p>dessas células é controlada, principalmente, pelas concentrações no</p><p>líquido extracelular de angiotensina II e de potássio, os quais estimulam</p><p>a secreção de aldosterona. (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A região seguinte é chamada zona fasciculada por</p><p>causa do arranjo das células em cordões de uma ou duas</p><p>células de espessura, retos e regulares, semelhantes a</p><p>feixes, entremeados por capilares e dispostos</p><p>perpendicularmente à superfície do órgão. As células da</p><p>zona fasciculada são poliédricas, contêm um grande</p><p>número de gotículas de lipídios no citoplasma e aparecem</p><p>vacuoladas em preparações histológicas rotineiras devido</p><p>à dissolução de lipídios durante a preparação do tecido.</p><p>Por causa dessa vacuolização, essas células são também</p><p>chamadas espongiócitos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Secreta os glicocorticoides cortisol e corticosterona, bem como</p><p>pequenas quantidades de androgênios e estrogênios adrenais. A</p><p>secreção dessas células é controlada, em grande parte, pelo eixo</p><p>hipotalâmico-hipofisário por meio do hormônio adrenocorticotrópico</p><p>(ACTH) (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A zona reticulada, a região mais interna do córtex</p><p>situada entre a zona fasciculada e a medula, contém</p><p>células dispostas em cordões irregulares que formam uma</p><p>rede anastomosada. Essas células são menores que as das</p><p>outras duas camadas e contêm menos gotas de lipídios</p><p>que as da zona fasciculada. Grânulos de pigmento de</p><p>lipofuscina são grandes e bastante numerosos nessas</p><p>células em adultos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Secreta os androgênios adrenais desidroepiandrosterona (DHEA) e</p><p>androstenediona, bem como pequenas quantidades de estrogênios e</p><p>alguns glicocorticoides (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>MEDULA ADRENAL</p><p>↠ A medula adrenal é composta de células poliédricas</p><p>organizadas em cordões ou aglomerados arredondados,</p><p>sustentados por uma rede de fibras reticulares</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.)..</p><p>↠ A medula supra-renal, que se desenvolve a partir de</p><p>células das cristas neurais, compreende duas populações</p><p>de células parenquimatosas: células cromafins, as quais</p><p>produzem as catecolaminas (adrenalina e noradrenalina),</p><p>e células ganglionares simpáticas, que estão dispersas por</p><p>todo o tecido conjuntivo da medula (GARTNER, 3ª ed.).</p><p>As células do parênquima se originam de células da crista neural, as</p><p>quais aparecem durante a formação do tubo neural na vida</p><p>embrionária, e que migraram para o interior da adrenal, constituindo lá</p><p>a camada medular (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O citoplasma das células da medular têm grânulos de</p><p>secreção que contêm epinefrina ou norepinefrina,</p><p>pertencentes a uma classe de substâncias denominadas</p><p>catecolaminas. Os grânulos também contêm trifosfato de</p><p>adenosina (ATP), proteínas chamadas cromograninas</p><p>(que podem servir como proteína de ligação para</p><p>catecolaminas), dopamina beta-hidroxilase (que converte</p><p>dopamina em norepinefrina) e peptídios semelhantes a</p><p>opiáceos (encefalinas). Há evidências que indicam que a</p><p>epinefrina e a norepinefrina são secretadas por diferentes</p><p>células da medula (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Todas as células da medula adrenal são inervadas por terminações</p><p>colinérgicas de neurônios simpáticos pré-ganglionares (JUNQUEIRA, 13ª</p><p>ed.).</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>FISIOLOGIA DA GLÂNDULA SUPRARRENAL</p><p>FISIOLOGIA DA MEDULA DA GLÂNDULA SUPRARRENAL</p><p>A região interna da glândula suprarrenal, a medula da glândula</p><p>suprarrenal, consiste em um gânglio simpático da divisão autônoma do</p><p>sistema nervoso (SNA) modificado. Essa área se desenvolve a partir</p><p>do mesmo tecido embrionário de todos os outros gânglios simpáticos,</p><p>porém suas células, que não possuem axônios, formam grupos em</p><p>torno de grandes vasos sanguíneos. Em vez de liberar um</p><p>neurotransmissor, as células da medula da glândula suprarrenal</p><p>secretam hormônios. As células produtoras de hormônio, chamadas de</p><p>células cromafins, são inervadas por neurônios pré-ganglionares</p><p>simpáticos do SNA. Uma vez que o SNA exerce controle direto sobre</p><p>as células cromafins, a liberação de hormônio pode ocorrer com muita</p><p>rapidez (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Os dois principais hormônios sintetizados pela medula</p><p>suprarrenal são a epinefrina e a norepinefrina, também</p><p>chamadas de adrenalina e noradrenalina, respectivamente.</p><p>As células cromafins da medula da glândula suprarrenal</p><p>secretam quantidades desiguais desses hormônios –</p><p>cerca de 80% de epinefrina e 20% de norepinefrina. Os</p><p>hormônios da medula da glândula suprarrenal intensificam</p><p>respostas simpáticas que ocorrem em outras partes do</p><p>corpo (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>CONTROLE DE SECREÇÃO DE EPINEFRINA E NOREPINEFRINA</p><p>↠ Em situações de estresse e durante a prática de</p><p>exercícios, impulsos provenientes do hipotálamo acionam</p><p>os neurônios pré-ganglionares simpáticos que, por sua</p><p>vez, estimulam as células cromafins a secretarem</p><p>epinefrina e norepinefrina. Esses dois hormônios</p><p>intensificam a resposta de luta ou fuga. Ao aumentar a</p><p>frequência e a força de contração cardíacas, a epinefrina</p><p>e a norepinefrina elevam o débito cardíaco e a pressão</p><p>arterial. Além disso, aumentam o fluxo de sangue para o</p><p>coração, o fígado, os músculos esqueléticos e o tecido</p><p>adiposo; dilatam as vias respiratórias para os pulmões e</p><p>elevam os níveis sanguíneos de glicose e ácidos graxos</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>FISIOLOGIA DO CÓRTEX DA GLÂNDULA SUPRARRENAL</p><p>As três classes dos hormônios corticosteróides — mineralocorticóides,</p><p>glicocorticóides e andrógenos—são todas sintetizadas a partir do</p><p>colesterol, o principal componente das lipoproteínas de baixa</p><p>densidade (GURTNER, 3ª ed.).</p><p>OS HORMÔNIOS ADRENOCORTICAIS SÃO ESTEROIDES DERIVADOS DO</p><p>COLESTEROL</p><p>Todos os hormônios esteroides humanos, incluindo os produzidos pelo</p><p>córtex adrenal, são sintetizados a partir do colesterol. Embora as células</p><p>do córtex adrenal possam apresentar síntese, de novo, de pequenas</p><p>quantidades de colesterol a partir do acetato, aproximadamente 80%</p><p>do colesterol usado para a síntese dos esteroides é fornecido por</p><p>lipoproteínas de baixa densidade (LDL) no plasma circulante (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>As LDLs, com alta concentração de colesterol, difundem-se do plasma</p><p>para o líquido intersticial e ligam-se a receptores específicos, contidos</p><p>em estruturas chamadas depressões revestidas na membrana das</p><p>células adrenocorticais. As depressões revestidas são, então,</p><p>internalizadas por endocitose, formando vesículas, que, por fim,</p><p>fundem-se com lisossomos celulares e liberam o colesterol que pode</p><p>ser usado para sintetizar os hormônios esteroides adrenais (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>O transporte do colesterol para as células adrenais é regulado por</p><p>mecanismos de feedback que podem alterar, acentuadamente, a</p><p>quantidade disponível para a síntese dos esteroides. Por exemplo, o</p><p>ACTH, que estimula a síntese de esteroides adrenais, aumenta o</p><p>número de receptores de LDL nas células adrenocorticais, bem como</p><p>a atividade das enzimas que liberam o colesterol da LDL (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>Uma vez que o colesterol entra na célula, é transportado para as</p><p>mitocôndrias, onde é clivado pela enzima colesterol desmolase,</p><p>formando pregnenolona; essa é a etapa limitante na formação de</p><p>esteroides adrenais (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>MINERALOCORTICOIDES</p><p>➢ Aldosterona (muito potente; responsável por cerca de</p><p>90% do total da atividade mineralocorticoide).</p><p>➢ Desoxicorticosterona (1/30 da potência da aldosterona, e</p><p>secretada em quantidades muito pequenas).</p><p>➢ Corticosterona (fraca atividade mineralocorticoide).</p><p>GLICOCORTICOIDES</p><p>➢ Cortisol (muito potente; responsável por aproximadamente</p><p>95% do total da atividade glicocorticoide).</p><p>➢ Corticosterona (responsável por volta de 4% do total da</p><p>atividade glicocorticoide, mas muito menos potente que o</p><p>cortisol).</p><p>OS HORMÔNIOS ADRENOCORTICAIS LIGAM-SE A PROTEÍNAS PLASMÁTICAS</p><p>Aproximadamente 90% a 95% do cortisol plasmático liga-se a</p><p>proteínas plasmáticas, especialmente uma globulina chamada globulina</p><p>ligadora de cortisol ou transcortina, e, em menor quantidade, à</p><p>albumina. Esse alto grau de ligação às proteínas plasmáticas reduz a</p><p>velocidade de eliminação do cortisol do plasma; portanto, o cortisol</p><p>apresenta uma meia-vida relativamente longa, de 60 a 90 minutos</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>OS HORMÔNIOS ADRENOCORTICAIS SÃO METABOLIZADOS NO FÍGADO</p><p>Os esteroides adrenais são degradados, principalmente, pelo fígado e</p><p>conjugados, formando, especialmente, ácido glicurônico e, em menor</p><p>quantidade, sulfatos. Essas substâncias são inativas, sem apresentar</p><p>atividades mineralocorticoides ou glicocorticoides. Cerca de 25%</p><p>desses conjugados são excretados na bile e, em seguida, nas fezes.</p><p>Os conjugados restantes formados pelo fígado entram na circulação,</p><p>mas não são ligados a proteínas plasmáticas, sendo muito solúveis no</p><p>plasma e, portanto, rapidamente filtrados pelos rins e excretados na</p><p>urina (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>MINERALOCORTICOIDES</p><p>↠ A principal função dos mineralocorticóides é a</p><p>regulação das concentrações de eletrólitos (sais minerais)</p><p>no líquido extracelular. Embora existam diversos</p><p>mineralocorticóides, a aldosterona é o mais potente e</p><p>representa mais do que 95% dos mineralocorticóides</p><p>produzidos (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A aldosterona é o principal mineralocorticoide; regula</p><p>a homeostasia de dois íons minerais – íons sódio (Na+) e</p><p>potássio (K+) – e ajuda a ajustar a pressão arterial e o</p><p>volume de sangue. A aldosterona também promove a</p><p>excreção de H+ na urina; essa remoção de ácidos do</p><p>corpo pode ajudar a evitar a acidose (pH abaixo de 7,35)</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ A via renina-angiotensina-aldosterona (RAA) controla a</p><p>secreção de aldosterona: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ Desidratação, deficiência de Na+ e hemorragia</p><p>são estímulos que iniciam a via da renina-</p><p>angiotensina-aldosterona.</p><p>➢ Essas condições promovem a diminuição do</p><p>volume sanguíneo.</p><p>➢ O volume sanguíneo reduzido promove a queda</p><p>da pressão arterial.</p><p>➢ A pressão arterial mais baixa estimula certas</p><p>células renais, chamadas de células</p><p>justaglomerulares, a secretar a enzima renina.</p><p>➢ O nível de renina no sangue sobe.</p><p>➢ A renina converte a angiotensina, uma proteína</p><p>plasmática produzida pelo fígado, em</p><p>angiotensina I.</p><p>➢ Sangue contendo níveis mais altos de</p><p>angiotensina I circula pelo corpo.</p><p>➢ Conforme o sangue flui pelos capilares,</p><p>sobretudo dos pulmões, a enzima conversora de</p><p>angiotensina (ECA) converte angiotensina I no</p><p>hormônio angiotensina II.</p><p>➢ O nível sanguíneo de angiotensina II sobe.</p><p>➢ A angiotensina II estimula o córtex da glândula</p><p>suprarrenal a secretar aldosterona.</p><p>➢ Sangue contendo níveis mais elevados de</p><p>aldosterona circula para os rins.</p><p>➢ Nos rins, a aldosterona aumenta a reabsorção</p><p>de Na+, que, por sua vez, promove a reabsorção</p><p>de água por osmose.</p><p>➢ Em consequência disso, perde-se menos água</p><p>na urina. A aldosterona também estimula os rins</p><p>a intensificarem a secreção de K+ e H+ na urina.</p><p>➢ Com a reabsorção mais intensa de água pelos</p><p>rins, o volume de sangue aumenta.</p><p>➢ Na medida em que o volume de sangue</p><p>aumenta, a pressão arterial se eleva ao normal.</p><p>➢ A angiotensina II também estimula a contração</p><p>da musculatura lisa das paredes das arteríolas. A</p><p>constrição resultante das arteríolas aumenta a</p><p>pressão sanguínea e, desse modo, ajuda a</p><p>elevar a pressão de volta ao normal.</p><p>➢ Além da angiotensina II, um segundo fator que</p><p>estimula a secreção de aldosterona é uma</p><p>concentração maior de K+ no sangue (ou líquido</p><p>intersticial). A diminuição no nível sanguíneo de</p><p>K+ produz o efeito oposto.</p><p>MECANISMOS QUE REGULAM A SECREÇÃO DA ALDOSTERONA</p><p>➢ Peptídeo atrial natriurético (PAN): O peptídeo atrial</p><p>natriurético, um hormônio secretado pelo coração quando</p><p>a pressão sangüínea aumenta, ajusta precisamente a</p><p>pressão sanguínea e o equilíbrio de sódio e água do corpo.</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Seu principal efeito é inibir o sistema renina-angiotensina.</p><p>Ele bloqueia a secreção de renina e de aldosterona e inibe</p><p>os outros mecanismos induzidos pela angiotensina, que</p><p>aumentam a reabsorção de água e Na+.</p><p>ANDROGÊNIOS ADRENAIS</p><p>↠ Diversos hormônios sexuais masculinos</p><p>moderadamente ativos, chamados androgênios adrenais</p><p>(dos quais o mais importante é a desidroepiandrosterona),</p><p>são continuamente secretados pelo córtex adrenal,</p><p>especialmente durante a vida fetal (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Normalmente, os androgênios adrenais têm um efeito</p><p>fraco em humanos. É possível que parte do</p><p>desenvolvimento precoce dos órgãos sexuais masculinos</p><p>resulte da secreção, na infância, dos androgênios adrenais.</p><p>Eles também exercem efeitos leves em mulheres, não</p><p>apenas antes da puberdade, mas também ao longo da</p><p>vida. Uma boa parte do crescimento dos pelos pubianos</p><p>e axilares, em mulheres, resulta da ação desses</p><p>hormônios (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Em tecidos extra-adrenais, alguns dos androgênios</p><p>adrenais são convertidos em testosterona, o principal</p><p>hormônio sexual masculino, que, provavelmente, é</p><p>responsável por grande parte de sua atividade</p><p>androgênica (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>GLICOCORTICOIDES</p><p>↠ Essenciais para a vida, os glicocorticóides influenciam o</p><p>metabolismo energético da maioria das células do corpo</p><p>e nos ajudam a resistir ao estresse. Sob circunstâncias</p><p>normais, eles ajudam o corpo a se adaptar à ingestão</p><p>intermitente de alimento, mantendo os níveis de glicose</p><p>praticamente constantes, e mantêm a pressão sanguínea,</p><p>aumentando a ação dos vasoconstritores. Contudo, um</p><p>estresse importante devido a hemorragias, infecções ou</p><p>traumas físicos ou emocionais provoca um grande</p><p>aumento na liberação dos glicocorticóides, os quais</p><p>ajudam a controlar a crise (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Os hormônios glicocorticóides incluem o cortisol</p><p>(hidrocortisona), a cortisona e a corticosterona, mas</p><p>apenas o cortisol é secretado em quantidades</p><p>significativas em humanos (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Como para todos os outros hormônios esteróides, o</p><p>mecanismo básico de ação dos glicocorticóides nas</p><p>células-alvo é modificar a atividade gênica (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>SECREÇÃO DE CORTISOL É CONTROLADA PELO ACTH</p><p>↠ A secreção de glicocorticóides é regulada por</p><p>retroalimentação negativa. A liberação de cortisol é</p><p>estimulada pelo ACTH, o qual, por sua vez, é estimulado</p><p>pelo hormônio de liberação hipotalâmico (CRH). Níveis</p><p>aumentados de cortisol agem por meio de</p><p>retroalimentação tanto no hipotálamo como na hipófise</p><p>anterior, evitando a liberação de CRH e interrompendo a</p><p>secreção de ACTH e cortisol (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Os picos de liberação de cortisol, regulados pelos</p><p>padrões de alimentação e atividade, ocorrem em um</p><p>perfil definido ao longo do dia e da noite. Os níveis de</p><p>cortisol alcançam o pico um pouco antes de acordarmos</p><p>pela manhã. Os níveis mais baixos ocorrem durante a</p><p>noite, um pouco antes ou logo depois de conciliarmos o</p><p>sono. O ritmo normal de secreção do cortisol é</p><p>interrompido pelo estresse agudo de qualquer tipo,</p><p>quando o sistema nervoso simpático supera os efeitos</p><p>inibitórios (normais) dos níveis elevados de cortisol e</p><p>desencadeia a liberação de CRH. O aumento resultante</p><p>nos níveis sanguíneos de ACTH gera uma grande</p><p>liberação de cortisol pelo córtex supra-renal (MARIEB, 3ª</p><p>ed.).</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>O principal efeito do ACTH nas células adrenocorticais é a ativação da</p><p>adenilil ciclase na membrana celular. Essa ativação induz a formação</p><p>de AMPc no citoplasma celular, atingindo seu efeito máximo em cerca</p><p>de 3 minutos. O AMPc, por sua vez, ativa as enzimas intracelulares</p><p>que causam a formação dos hormônios adrenocorticais. Esse é</p><p>histamina,</p><p>bradicinina, enzimas proteolíticas, prostaglandinas e</p><p>leucotrienos;</p><p>➢ aumento do fluxo sanguíneo na área inflamada, causado</p><p>por alguns dos produtos liberados pelos tecidos, que é</p><p>chamado eritema;</p><p>➢ extravasamento de grande quantidade de plasma quase</p><p>puro dos capilares para as áreas lesadas, devido ao</p><p>aumento da permeabilidade capilar, seguido pela</p><p>coagulação do líquido tecidual, provocando, assim, edema</p><p>não deprimível;</p><p>➢ infiltração da área por leucócitos;</p><p>➢ após dias ou semanas, o crescimento de tecido fibroso que,</p><p>frequentemente, contribui para o processo regenerativo.</p><p>↠ Quando uma grande quantidade de cortisol é</p><p>secretada ou injetada na pessoa, o glicocorticoide exerce</p><p>dois efeitos anti-inflamatórios básicos: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ o bloqueio dos estágios iniciais do processo</p><p>inflamatório, antes mesmo do início da</p><p>inflamação considerável;</p><p>➢ se a inflamação já se iniciou, a rápida resolução</p><p>da inflamação e o aumento da velocidade da</p><p>regeneração.</p><p>O CORTISOL IMPEDE O DESENVOLVIMENTO DA INFLAMAÇÃO</p><p>↠ O cortisol apresenta os seguintes efeitos na</p><p>prevenção da inflamação: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ O cortisol estabiliza as membranas dos</p><p>lisossomos. Essa estabilização é um dos mais</p><p>importantes efeitos anti-inflamatórios porque</p><p>torna muito mais difícil a ruptura das membranas</p><p>dos lisossomos intracelulares. Portanto, a maior</p><p>parte das enzimas proteolíticas liberadas por</p><p>células lesadas que provocam inflamação,</p><p>principalmente armazenadas nos lisossomos, é</p><p>liberada em quantidades muito reduzidas.</p><p>➢ O cortisol reduz a permeabilidade dos capilares,</p><p>provavelmente como efeito secundário da</p><p>redução da liberação de enzimas proteolíticas.</p><p>Essa redução da permeabilidade impede a perda</p><p>de plasma para os tecidos.</p><p>➢ O cortisol reduz a migração de leucócitos para</p><p>a área inflamada e a fagocitose das células</p><p>lesadas. Esses efeitos resultam provavelmente</p><p>do fato de o cortisol diminuir a formação de</p><p>prostaglandinas e leucotrienos que aumentariam</p><p>a vasodilatação, a permeabilidade capilar e a</p><p>mobilidade dos leucócitos.</p><p>➢ O cortisol suprime o sistema imunológico,</p><p>reduzindo acentuadamente a reprodução de</p><p>linfócitos. Os linfócitos T são, especificamente,</p><p>suprimidos. Por sua vez, a menor quantidade de</p><p>células T e anticorpos na área inflamada reduz</p><p>as reações teciduais que promoveriam o</p><p>processo inflamatório.</p><p>➢ O cortisol atenua a febre, principalmente por</p><p>reduzir a liberação de interleucina 1 a partir dos</p><p>leucócitos, que é um dos principais estimuladores</p><p>do sistema de controle hipotalâmico da</p><p>temperatura. A diminuição da temperatura, por</p><p>sua vez, reduz o grau de vasodilatação.</p><p>↠ Assim, o cortisol apresenta um efeito praticamente</p><p>global na redução de todos os aspectos do processo</p><p>inflamatório (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>O CORTISOL PROVOCA A RESOLUÇÃO DA INFLAMAÇÃO</p><p>↠ Até mesmo depois do estabelecimento completo da</p><p>inflamação, a administração de cortisol pode,</p><p>frequentemente, reduzi-la dentro de horas ou alguns dias.</p><p>O efeito imediato é o bloqueio da maior parte dos fatores</p><p>que favorecem a inflamação (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Além disso, ocorre aumento da regeneração.</p><p>Provavelmente, isso resulta dos mesmos basicamente</p><p>indefinidos fatores que permitem que o organismo resista</p><p>a muitos outros tipos de estresse físico quando uma</p><p>grande quantidade de cortisol é secretada. Talvez, isso</p><p>resulte: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ da mobilização de aminoácidos e do uso destes</p><p>ácidos para reparar os tecidos lesados;</p><p>➢ do estímulo da gliconeogênese que disponibiliza</p><p>maior quantidade de glicose nos sistemas</p><p>metabólicos essenciais;</p><p>➢ da maior disponibilidade de ácidos graxos para a</p><p>produção de energia celular;</p><p>➢ de algum outro efeito do cortisol na inativação</p><p>ou remoção de produtos inflamatórios.</p><p>O CORTISOL BLOQUEIA A RESPOSTA INFLAMATÓRIA A</p><p>REAÇÕES ALÉRGICAS</p><p>↠ A reação alérgica básica entre antígeno e anticorpo</p><p>não é afetada pelo cortisol, e até mesmo alguns efeitos</p><p>secundários da reação alérgica ainda ocorrem. Entretanto,</p><p>como a resposta inflamatória é responsável por muitos</p><p>dos efeitos graves e, às vezes, letais das reações</p><p>alérgicas, a administração de cortisol, seguida por seu</p><p>efeito na redução da inflamação e a liberação de</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>produtos inflamatórios, pode salvar a vida do paciente. Por</p><p>exemplo, o cortisol previne efetivamente o choque ou a</p><p>morte por anafilaxia (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>EFEITO NAS CÉLULAS SANGUÍNEAS E NA IMUNIDADE EM</p><p>DOENÇAS INFECCIOSAS</p><p>↠ O cortisol reduz o número de eosinófilos e linfócitos</p><p>no sangue; esse efeito começa alguns minutos após a</p><p>injeção de cortisol e fica acentuado após algumas horas.</p><p>De fato, o achado de linfocitopenia ou eosinopenia é um</p><p>critério diagnóstico importante na superprodução de</p><p>cortisol pelas adrenais (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>SÍNDROME DE CUSHING</p><p>A hipersecreção pelo córtex adrenal causa uma cascata complexa de</p><p>efeitos hormonais, chamada síndrome de Cushing. Muitas das</p><p>anormalidades dessa síndrome se devem à quantidade anormal de</p><p>cortisol, mas a secreção excessiva de androgênios também pode</p><p>causar efeitos importantes (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>A secreção excessiva de ACTH é a causa mais comum de síndrome</p><p>de Cushing e se caracteriza por altos níveis plasmáticos de ACTH e</p><p>cortisol. A superprodução primária de cortisol pelas adrenais é</p><p>responsável por 20% a 25% dos casos clínicos de síndrome de</p><p>Cushing, estando, em geral, associada aos níveis reduzidos de ACTH,</p><p>devido à inibição por feedback da secreção de ACTH pela hipófise</p><p>anterior, causada pelo cortisol (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>A síndrome de Cushing também pode ocorrer quando grandes doses</p><p>de glicocorticoides são administradas durante longos períodos, por</p><p>motivos terapêuticos. (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Uma característica especial da síndrome de Cushing é a mobilização</p><p>de gordura da parte inferior do corpo e sua deposição concomitante</p><p>nas regiões torácica e epigástrica, gerando aparência de giba de búfalo.</p><p>A secreção excessiva de esteroides também produz aparência</p><p>edematosa da face, e a potência androgênica de alguns dos hormônios,</p><p>às vezes, causa acne e hirsutismo (crescimento excessivo dos pelos</p><p>faciais). A aparência da face é, frequentemente, descrita como uma</p><p>“lua cheia” (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Referências:</p><p>MOORE et. al. Moore Anatomia Orientada para a Clínica,</p><p>7ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed.,</p><p>Porto Alegra: Artmed, 2008</p><p>GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed.</p><p>Editora Elsevier Ltda., 2017</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>GARTNER, L. P.; HIATT, J. L. Tratado de Histologia em</p><p>Cores, 3ª ed. Editora Elsevier Ltda., 2007.</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Estudar a morfologia das mamas;</p><p>2- Compreender a fisiologia da lactação;</p><p>Morfologia das mamas</p><p>LOCALIZAÇÃO</p><p>↠ Cada mama é uma projeção hemisférica de tamanho</p><p>variável anterior aos músculos peitoral maior e serrátil</p><p>anterior, e ligada a eles por uma camada de fáscia</p><p>composta por tecido conjuntivo denso irregular</p><p>(TORTORA, 14ª ed.). As glândulas mamárias, os órgãos de</p><p>produção de leite, estão localizadas dentro das mamas</p><p>(SEELY, 10ª ed.).</p><p>O papel biológico das glândulas mamárias é produzir leite para nutrir</p><p>um bebê recém-nascido; assim, elas são importantes apenas quando</p><p>a reprodução já ocorreu. Do ponto de vista do desenvolvimento, as</p><p>glândulas mamárias são glândulas sebáceas modificadas que são parte</p><p>da pele, ou do sistema tegumentar (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ As mamas femininas variam em tamanho, formato e</p><p>simetria — até mesmo entre as duas mamas de uma</p><p>pessoa. As faces superiores achatadas não mostram</p><p>demarcação nítida da face anterior da parede torácica,</p><p>mas as margens laterais e inferiores são bem definidas.</p><p>Muitas vezes há proeminência das veias na superfície das</p><p>mamas, principalmente durante a gravidez (MOORE, 7ª</p><p>ed.).</p><p>Anatomicamente as mamas estão situadas entre as camadas</p><p>superficial e profunda da pele, as mamas estendem- se entre a</p><p>segunda e a sexta costelas e do esterno à linha axilar média (VIEIRA;</p><p>MARTINS, 2018)</p><p>QUADRANTES MAMÁRIOS</p><p>↠ A superfície da mama é dividida em quatro quadrantes</p><p>para localização anatômica e descrição de tumores e</p><p>cistos. Por exemplo, o médico pode escrever no</p><p>prontuário: “Foi palpada massa irregular, de consistência</p><p>dura, no quadrante superior medial da mama na posição</p><p>de 2 horas, distante cerca 2,5 cm da margem da aréola.”</p><p>(MOORE, 7ª ed.).</p><p>ESTRUTURAS</p><p>↠ Ligeiramente abaixo do centro de cada mama, há um</p><p>anel de pele pigmentado, a aréola, a qual circunda a papila</p><p>mamária (mamilo) central que protrui (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A papila mamária tem uma série de aberturas pouco</p><p>espaçadas de ductos chamados ductos lactíferos, dos</p><p>quais emergem leite (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Grandes glândulas sebáceas na aréola da mama a tornam levemente</p><p>rugosa e produzem sebo que reduz as rachaduras da pele da papila</p><p>mamária. O sistema neurovegetativo controla as fibras de músculo liso</p><p>na aréola e no mamilo, tornando a papila mamária ereta quando</p><p>estimulada por estímulo tátil ou sexual e quando exposta ao frio</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Internamente, cada glândula mamária consiste de 15 a</p><p>25 lobos que se distribuem radialmente em torno da</p><p>papila mamária, na qual se abrem. Os lobos são</p><p>acolchoados e separados uns dos outros por tecido</p><p>conjuntivo fibroso e gordura (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ O tecido conjuntivo interlobar forma ligamentos</p><p>suspensores que unem as mamas à fáscia muscular</p><p>subjacente e à derme sobrejacente. Como sugerido pelo</p><p>seu nome, os ligamentos suspensores fornecem a</p><p>sustentação natural para as mamas, como um sutiã</p><p>embutido (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Esses ligamentos tornam-se mais soltos com a idade ou com a tensão</p><p>excessiva que pode ocorrer na prática prolongada de corrida ou</p><p>atividade aeróbica de alto impacto. Utilizar um sutiã com bom apoio</p><p>pode retardar este processo e ajudar a manter a força dos ligamentos</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Dentro de cada lobo, estão unidades menores</p><p>chamadas de lóbulos, os quais contêm alvéolos glandulares</p><p>que produzem leite quando uma mulher está lactando.</p><p>Essas glândulas alveolares compostas passam o leite para</p><p>ÅPG 20</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>os ductos lactíferos, os quais se abrem para o exterior na</p><p>papila mamária (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>A contração das células mioepiteliais em torno dos alvéolos ajuda a</p><p>impulsionar o leite em direção às papilas mamárias (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Logo abaixo da aréola, cada ducto tem uma região</p><p>dilatada chamada de seio lactífero onde o leite se acumula</p><p>durante a amamentação (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Próximo do mamilo, os ductos mamários se expandem discretamente</p><p>para formar seios chamados seios lactíferos, onde um pouco de leite</p><p>pode ser armazenado antes de ser drenado para um ducto lactífero.</p><p>Cada ducto lactífero normalmente transporta leite de um dos lobos</p><p>para o exterior (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Em mulheres não-grávidas, a estrutura glandular das</p><p>mamas é pouco desenvolvida e o sistema de ductos é</p><p>rudimentar; portanto, o tamanho da mama é</p><p>principalmente devido à quantidade de depósitos de</p><p>gordura (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Antes da puberdade, a estrutura geral das mamas é</p><p>semelhante em ambos os sexos. As mamas possuem um</p><p>sistema glandular rudimentar, que consiste principalmente</p><p>em ductos com alvéolos esparsos. As mamas femininas</p><p>começam a crescer durante a puberdade, sobretudo sob</p><p>a influência do estrogênio e da progesterona. Aumento</p><p>da sensibilidade ou dor nas mamas muitas vezes</p><p>acompanham esse crescimento (SEELY, 10ª ed.).</p><p>↠ Os homens muitas vezes experimentam as mesmas</p><p>sensações durante a puberdade precoce, e suas mamas</p><p>podem até mesmo desenvolver pequenos inchaços; no</p><p>entanto, em geral, esses sintomas desaparecem</p><p>rapidamente. Em raras ocasiões, as mamas de um homem</p><p>podem crescer em demasia, uma condição chamada</p><p>ginecomastia (SEELY, 10ª ed.).</p><p>SUPRIMENTO SANGUÍNEO</p><p>↠ A irrigação arterial da mama provém de: (MOORE, 7ª</p><p>ed.).</p><p>➢ Ramos mamários mediais de ramos perfurantes</p><p>e ramos intercostais anteriores da artéria</p><p>torácica interna, originados da artéria subclávia</p><p>➢ Artérias torácica lateral e toracoacromial, ramos</p><p>da artéria axilar</p><p>➢ Artérias intercostais posteriores, ramos da parte</p><p>torácica da aorta no 2º, 3º e 4º espaços</p><p>intercostais.</p><p>↠ A drenagem venosa da mama se faz principalmente</p><p>para a veia axilar, mas há alguma drenagem para a veia</p><p>torácica interna (MOORE, 7ª ed.).</p><p>DRENAGEM LINFÁTICA</p><p>↠ A drenagem linfática da mama é importante devido ao</p><p>seu papel na metástase de células cancerosas. A linfa</p><p>passa da papila, da aréola e dos lóbulos da glândula</p><p>mamária para o plexo linfático subareolar. Desse plexo:</p><p>(MOORE, 7ª ed.).</p><p>➢ A maior parte da linfa (>75%), sobretudo dos</p><p>quadrantes laterais da mama, drena para os</p><p>linfonodos axilares, inicialmente para os</p><p>linfonodos anteriores ou peitorais.</p><p>➢ A maior parte da linfa remanescente, sobretudo</p><p>dos quadrantes mediais da mama, drena para os</p><p>linfonodos paraesternais ou para a mama oposta,</p><p>enquanto a linfa dos quadrantes inferiores flui</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>profundamente para os linfonodos abdominais</p><p>(linfonodos frênicos inferiores subdiafragmáticos).</p><p>↠ A linfa da pele da mama, com exceção da papila e da</p><p>aréola, drena para os linfonodos axilares, cervicais</p><p>profundos inferiores e infraclaviculares ipsilaterais e,</p><p>também, para os linfonodos paraesternais de ambos os</p><p>lados (MOORE, 7ª ed.).</p><p>A linfa dos linfonodos axilares drena para os linfonodos claviculares</p><p>(infraclaviculares e supraclaviculares) e daí para o tronco linfático</p><p>subclávio, que também drena a linfa do membro superior. A linfa dos</p><p>linfonodos paraesternais entra nos troncos linfáticos</p><p>broncomediastinais, que também drena linfa das vísceras torácicas. A</p><p>interrupção dos troncos linfáticos varia; tradicionalmente, esses troncos</p><p>se fundem um ao outro e com o tronco linfático jugular, drenando a</p><p>cabeça e o pescoço para formar um ducto linfático direito curto no</p><p>lado direito ou entrando no ducto torácico do lado esquerdo. No</p><p>entanto, em muitos casos (talvez na maioria), os troncos se abrem</p><p>independentemente na junção das veias jugular interna e subclávia, no</p><p>ângulo venoso direito ou esquerdo, que formam as veias</p><p>braquiocefálicas direita e esquerda. Em alguns casos, eles se abrem</p><p>em duas veias imediatamente antes do ângulo (MOORE, 7ª ed.).</p><p>INERVAÇÃO</p><p>↠ Os nervos da mama derivam dos ramos cutâneos</p><p>anteriores e laterais dos 4º – 6º nervos intercostais. Os</p><p>ramos dos nervos intercostais atravessam a fáscia peitoral</p><p>que cobre o músculo peitoral maior para chegar à tela</p><p>subcutânea superposta e à pele da mama (MOORE, 7ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Os ramos dos nervos intercostais conduzem fibras</p><p>sensitivas da pele da mama e fibras simpáticas para os</p><p>vasos sanguíneos nas mamas e músculo liso na pele e</p><p>papila mamária sobrejacentes (MOORE, 7ª ed.).</p><p>Histologia</p><p>ESTRUTURA DAS GLÂNDULAS MAMÁRIAS DURANTE A</p><p>PUBERDADE E NA MULHER ADULTA</p><p>↠ A unidade lobular do ducto terminal (ULDT) da glândula</p><p>mamária representa um aglomerado de pequenos</p><p>alvéolos secretores (na glândula em lactação) ou ductos</p><p>terminais (na glândula inativa) circundado por estroma</p><p>intralobular, consistindo nas seguintes estruturas: (ROSS,</p><p>7ª ed.)</p><p>➢ Os ductos terminais estão presentes na glândula</p><p>inativa. Durante a gravidez e após o nascimento,</p><p>os ductos terminais, que são revestidos por</p><p>células epiteliais secretoras, diferenciam-se em</p><p>alvéolos secretores totalmente funcionais,</p><p>produtores de leite.</p><p>➢ O ducto coletor intralobular transporta</p><p>secreções alveolares para dentro do ducto</p><p>galactóforo.</p><p>➢ O estroma</p><p>intralobular é um tecido conjuntivo</p><p>frouxo especializado sensível a hormônios, que</p><p>circunda os ductos terminais e os alvéolos. O</p><p>tecido conjuntivo intralobular contém poucos</p><p>adipócitos.</p><p>Antes da puberdade, as glândulas mamárias são compostas de</p><p>porções dilatadas, os seios galactóforos, e várias ramificações desses</p><p>seios, os ductos galactóforos. Seu desenvolvimento em meninas</p><p>durante a puberdade faz parte do processo de aquisição das</p><p>características sexuais secundárias (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Durante esse período, as mamas aumentam de tamanho e</p><p>desenvolvem um mamilo proeminente. Em meninos, as mamas</p><p>normalmente permanecem planas. O aumento das mamas durante a</p><p>puberdade resulta do acúmulo de tecido adiposo e conjuntivo, além</p><p>de certo crescimento e ramificação dos ductos galactóforos. A</p><p>proliferação desses ductos e o acúmulo de gordura se devem ao</p><p>aumento da quantidade de estrógenos circulantes durante a</p><p>puberdade (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Na mulher adulta, a estrutura característica da glândula – o lóbulo –</p><p>desenvolve-se a partir das extremidades dos menores ductos. Um</p><p>lóbulo consiste em vários ductos intralobulares que se unem em um</p><p>ducto interlobular terminal. Cada lóbulo é imerso em tecido conjuntivo</p><p>intralobular frouxo e muito celularizado, sendo que o tecido conjuntivo</p><p>interlobular que separa os lóbulos é mais denso e menos celularizado</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Próximo à abertura do mamilo, os ductos galactóforos</p><p>se dilatam para formar os seios galactóforos. As aberturas</p><p>externas dos ductos são revestidas por epitélio</p><p>estratificado pavimentoso, o qual bruscamente se</p><p>transforma em estratificado colunar ou cuboide nos</p><p>ductos galactóforos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O revestimento dos ductos galactóforos e ductos</p><p>interlobulares terminais é formado por epitélio simples</p><p>cuboide, envolvido por células mioepiteliais (JUNQUEIRA,</p><p>13ª ed.).</p><p>↠ O tecido conjuntivo que cerca os alvéolos contém</p><p>muitos linfócitos e plasmócitos. A população de</p><p>plasmócitos aumenta significativamente no fim da</p><p>gravidez; eles são responsáveis pela secreção de</p><p>imunoglobulinas (IgA secretora), que conferem imunidade</p><p>passiva ao recém-nascido (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>A estrutura histológica dessas glândulas sofre pequenas alterações</p><p>durante o ciclo menstrual, como, por exemplo, proliferação de células</p><p>dos ductos em torno da época de ovulação. Essas mudanças</p><p>coincidem com o período no qual o estrógeno circulante está no seu</p><p>pico. A maior hidratação do tecido conjuntivo na fase pré-menstrual</p><p>pode provocar aumento do volume da mama (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O mamilo tem forma cônica e pode ser rosa, marrom-</p><p>claro ou marrom-escuro. Externamente, é coberto por</p><p>epitélio estratificado pavimentoso queratinizado contínuo</p><p>com o da pele adjacente. A pele ao redor do mamilo</p><p>constitui a aréola. Sua cor escurece durante a gravidez,</p><p>como resultado de acúmulo local de melanina, e após o</p><p>parto pode ficar mais claro, mas raramente retorna à sua</p><p>tonalidade original (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ A aréola contém glândulas sebáceas, glândulas</p><p>sudoríparas e glândulas mamárias modificadas (glândulas</p><p>de Montgomery). Essas glândulas apresentam estrutura</p><p>intermediária entre as glândulas sudoríparas e as glândulas</p><p>mamárias verdadeiras e produzem pequenas elevações</p><p>na superfície da aréola. Acredita-se que as glândulas de</p><p>Montgomery produzam uma secreção lubrificante e</p><p>protetora que modifica o pH da pele e inibe o</p><p>crescimento microbiano (ROSS, 7ª ed.)</p><p>O epitélio do mamilo repousa sobre uma camada de tecido conjuntivo</p><p>rico em fibras musculares lisas, as quais estão dispostas circularmente</p><p>ao redor dos ductos galactóforos mais profundos e paralelamente a</p><p>eles quando entram no mamilo. O mamilo é provido de abundantes</p><p>No estado de repouso, a glândula é formada por ductos</p><p>galactóforos imersos em tecido conjuntivo.</p><p>Durante a lactação, há crescimento de inúmeros alvéolos (A) nas</p><p>extremidades dos ductos galactóforos que cresceram e se ramificaram;</p><p>frequentemente se observa secreção no interior dos alvéolos (setas).</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>terminações nervosas sensoriais, importantes para produzir o reflexo</p><p>da ejeção do leite pela secreção de ocitocina (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>GLÂNDULAS MAMÁRIAS DURANTE A GRAVIDEZ E A</p><p>LACTAÇÃO</p><p>As glândulas mamárias sofrem intenso crescimento durante a gravidez</p><p>por ação sinérgica de vários hormônios, principalmente estrógenos,</p><p>progesterona, prolactina e lactogênio placentário humano. Uma das</p><p>ações desses hormônios é o desenvolvimento de alvéolos nas</p><p>extremidades dos ductos interlobulares terminais (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ As glândulas mamárias exibem várias alterações</p><p>durante sua preparação para a lactação. Essas alterações</p><p>ocorrem de acordo com o trimestre de gravidez. (ROSS,</p><p>7ª ed.)</p><p>➢ O primeiro trimestre caracteriza-se por</p><p>alongamento e ramificação dos ductos terminais.</p><p>As células epiteliais de revestimento e as células</p><p>mioepiteliais proliferam e diferenciam-se a partir</p><p>das células progenitoras da mama encontradas</p><p>no epitélio dos ductos terminais. As células</p><p>mioepiteliais proliferam entre a base das células</p><p>epiteliais e a lâmina basal nas porções tanto</p><p>alveolares quanto ductais da glândula</p><p>➢ O segundo trimestre caracteriza-se pela</p><p>diferenciação dos alvéolos a partir das</p><p>extremidades em crescimento dos ductos</p><p>terminais. O desenvolvimento do tecido glandular</p><p>não é uniforme. Observa-se variação no grau de</p><p>desenvolvimento até mesmo em um único</p><p>lóbulo. As células variam quanto a seu formato,</p><p>de achatadas a colunares baixas. O estroma de</p><p>tecido conjuntivo intralobular é infiltrado por</p><p>plasmócitos, linfócitos e eosinófilos à medida que</p><p>a mama se desenvolve. Nesse estágio, a</p><p>quantidade de tecido glandular e a massa da</p><p>mama aumentam principalmente devido ao</p><p>crescimento dos alvéolos.</p><p>➢ O terceiro trimestre começa com a maturação</p><p>dos alvéolos. As células glandulares epiteliais</p><p>tornam-se cuboides, com núcleos localizados no</p><p>citoplasma basal da célula. Essas células</p><p>desenvolvem um RER extenso, e surgem</p><p>vesículas secretoras e gotículas de lipídios no</p><p>citoplasma. A proliferação efetiva das células</p><p>estromais interlobulares declina, e ocorre</p><p>aumento subsequente da mama por meio de</p><p>hipertrofia das células secretoras e acúmulo de</p><p>produto secretor nos alvéolos.</p><p>↠ As alterações no tecido glandular durante a gravidez</p><p>são acompanhadas de uma diminuição na quantidade de</p><p>tecido conjuntivo e tecido adiposo (ROSS, 7ª ed.).</p><p>SECREÇÃO MERÓCRINA E APÓCRINA</p><p>As glândulas mamárias são glândulas sudoríparas apócrinas</p><p>tubuloalveolares modificadas (ROSS, 7ª ed.).</p><p>↠ As células secretoras contêm retículo endoplasmático</p><p>rugoso abundante, um número moderado de</p><p>mitocôndrias grandes, um complexo de Golgi</p><p>supranuclear e vários lisossomos densos. Dependendo do</p><p>estado secretor, pode haver grandes gotículas de lipídios</p><p>e vesículas secretoras no citoplasma apical. As células</p><p>secretoras produzem dois produtos distintos, que são</p><p>liberados por mecanismos diferentes (ROSS, 7ª ed.).</p><p>➢ Secreção merócrina: O componente proteico</p><p>do leite é sintetizado no RER, acondicionado em</p><p>vesículas secretoras limitadas por membrana</p><p>para o seu transporte no complexo de Golgi e</p><p>liberado da célula por fusão da membrana da</p><p>vesícula com a membrana plasmática.</p><p>➢ Secreção apócrina: O componente de gordura</p><p>ou lipídios do leite surge como gotículas de</p><p>lipídios livres no citoplasma. O lipídio coalesce</p><p>para formar grandes gotículas que passam para</p><p>a região apical da célula e projetam-se no lúmen</p><p>do ácino. As gotículas são revestidas por um</p><p>envoltório de membrana plasmática quando são</p><p>liberadas. Uma fina camada de citoplasma é retida</p><p>entre a membrana plasmática e a gotícula de</p><p>lipídio e liberada juntamente com o lipídio, mas a</p><p>perda de citoplasma nesse processo é mínima.</p><p>Fotomicrografia de uma glândula mamária ativa durante o final</p><p>da gravidez. B: aumento maior de</p><p>uma área em A. As células alveolares secretoras vistas na imagem são, em sua maior parte,</p><p>cuboides. Pode-se identificar uma célula mioepitelial (CM), bem como vários plasmócitos (setas),</p><p>no tecido frouxo adjacente.</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>REGRESSÃO PÓS-LACTACIONAL</p><p>↠ Quando cessa a amamentação (desmame), a maioria</p><p>dos alvéolos desenvolvidos durante a gravidez sofre</p><p>degeneração por apoptose. Assim, células inteiras são</p><p>liberadas no lúmen dos alvéolos, e seus restos são</p><p>retirados por macrófagos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Depois da menopausa, ocorre a involução das</p><p>glândulas mamárias em consequência da diminuição da</p><p>produção regular de hormônios sexuais. A involução é</p><p>caracterizada por redução em tamanho e atrofia das</p><p>porções secretoras e, até certo ponto, dos ductos.</p><p>Modificações atróficas afetam também o tecido</p><p>conjuntivo interlobular (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Fisiologia da Lactação</p><p>DESENVOLVIMENTO DAS MAMAS</p><p>As mamas começam a se desenvolver na puberdade. Esse</p><p>desenvolvimento é estimulado pelos estrogênios do ciclo sexual</p><p>feminino mensal; os estrogênios estimulam o crescimento da parte</p><p>glandular das mamas, além do depósito de gordura que dá massa às</p><p>mamas. Além disso, ocorre crescimento bem mais intenso durante o</p><p>estado de altos níveis de estrogênio da gravidez, e só então o tecido</p><p>glandular fica inteiramente desenvolvido para a produção de leite</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>ESTROGÊNIO</p><p>↠ Durante toda a gravidez, a grande quantidade de</p><p>estrogênios secretada pela placenta faz com que o</p><p>sistema de ductos das mamas cresça e se ramifique</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Quatro outros hormônios são igualmente importantes</p><p>para o crescimento do sistema de ductos: hormônio do</p><p>crescimento, prolactina, os glicocorticoides adrenais e</p><p>insulina. Sabe-se que cada um desses hormônios tem pelo</p><p>menos algum papel no metabolismo das proteínas, o que,</p><p>presumivelmente, explica a função deles no</p><p>desenvolvimento das mamas (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>PROGESTERONA</p><p>↠ O desenvolvimento final das mamas em órgãos</p><p>secretores de leite também requer progesterona.</p><p>Quando o sistema de ductos estiver desenvolvido, a</p><p>progesterona - agindo sinergicamente com o estrogênio,</p><p>bem como com os outros hormônios mencionados -</p><p>causará o crescimento adicional dos lóbulos mamários,</p><p>com multiplicação dos alvéolos e desenvolvimento de</p><p>características secretoras nas células dos alvéolos. Essas</p><p>mudanças são análogas aos efeitos secretores da</p><p>progesterona no endométrio uterino na última metade do</p><p>ciclo menstrual feminino (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>AÇÃO DA PROLACTINA E DO SEU INIBIDOR</p><p>Embora o estrogênio e a progesterona sejam essenciais ao</p><p>desenvolvimento físico das mamas durante a gravidez, um efeito</p><p>especial de ambos esses hormônios é inibir a verdadeira secreção de</p><p>leite (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Por outro lado, o hormônio prolactina tem o efeito</p><p>exatamente oposto na secreção de leite, promovendo-a.</p><p>A prolactina é secretada pela hipófise anterior materna, e</p><p>sua concentração no sangue da mãe aumenta</p><p>uniformemente a partir da quinta semana de gravidez até</p><p>o nascimento do bebê, época em que já aumentou de 10</p><p>a 20 vezes o nível normal não grávido. Esse nível elevado</p><p>de prolactina, no final da gravidez, é mostrado na figura</p><p>abaixo (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Além disso, a placenta secreta grande quantidade de</p><p>somatomamotropina coriônica humana, que</p><p>provavelmente tem propriedades lactogênicas, apoiando,</p><p>assim, a prolactina da hipófise materna durante a gravidez.</p><p>Mesmo assim, devido aos efeitos supressivos do</p><p>estrogênio e da progesterona, não mais do que uns</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>poucos mililitros de líquido são secretados a cada dia até</p><p>após o nascimento do bebê (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>O líquido secretado, nos últimos dias antes e nos primeiros dias após</p><p>o parto, é denominado colostro, que contém, essencialmente, as</p><p>mesmas concentrações de proteínas e lactose do leite, mas quase</p><p>nenhuma gordura, e sua taxa máxima de produção é cerca de 1/100</p><p>da taxa subsequente de produção de leite (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Imediatamente depois que o bebê nasce, a perda</p><p>súbita tanto de secreção de estrogênio quanto de</p><p>progesterona da placenta permite que o efeito</p><p>lactogênico da prolactina da hipófise materna assuma seu</p><p>papel natural de promotor da lactação, e no período de 1</p><p>a 7 dias as mamas começam a secretar quantidades</p><p>copiosas de leite, em vez de colostro (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Essa secreção de leite requer uma secreção de</p><p>suporte adequada da maioria dos outros hormônios</p><p>maternos também, porém os mais importantes são</p><p>hormônio do crescimento, cortisol, paratormônio e insulina.</p><p>Esses hormônios são necessários para fornecer</p><p>aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio, fundamentais</p><p>para a formação do leite (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Depois do nascimento do bebê, o nível basal da</p><p>secreção de prolactina retorna aos níveis não grávidos</p><p>durante algumas semanas. Entretanto, cada vez que a</p><p>mãe amamenta o bebê, sinais neurais dos mamilos para</p><p>o hipotálamo causam um pico de 10 a 20 vezes da</p><p>secreção de prolactina, que dura aproximadamente 1 hora</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Essa prolactina age nas mamas maternas para manter</p><p>as glândulas mamárias secretando leite nos alvéolos para</p><p>os períodos de amamentação subsequentes. Se o pico</p><p>de prolactina estiver ausente, ou for bloqueado em</p><p>decorrência de dano hipotalâmico ou hipofisário, ou se a</p><p>amamentação não prosseguir, as mamas perdem a</p><p>capacidade de produzir leite dentro de mais ou menos</p><p>uma semana. Entretanto, a produção de leite pode se</p><p>manter por vários anos se a criança continuar a sugar,</p><p>embora a formação de leite, normalmente, diminua</p><p>consideravelmente depois de 7 a 9 meses (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>↠ O hipotálamo tem papel essencial no controle da</p><p>secreção de prolactina, como na maioria de todos os</p><p>outros hormônios hipofisários anteriores. Contudo, esse</p><p>controle é diferente em um aspecto: o hipotálamo</p><p>essencialmente estimula a produção de todos os outros</p><p>hormônios, mas efetivamente inibe a produção de</p><p>prolactina. Por conseguinte, o comprometimento do</p><p>hipotálamo ou o bloqueio do sistema portal hipotalâmico-</p><p>hipofisário geralmente aumenta a secreção de prolactina,</p><p>enquanto deprime a secreção dos outros hormônios</p><p>hipofisários anteriores (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Por isso, acredita-se que a secreção pela hipófise</p><p>anterior de prolactina seja controlada totalmente, ou</p><p>quase totalmente, por fator inibidor formado no</p><p>hipotálamo e transportado pelo sistema portal</p><p>hipotalâmico-hipofisário à hipófise anterior. Este fator é,</p><p>por vezes, chamado hormônio inibidor de prolactina, se</p><p>bem que ele é quase certamente o mesmo que a</p><p>catecolamina dopamina, conhecida por ser secretada</p><p>pelos núcleos arqueados do hipotálamo e que pode</p><p>diminuir a secreção de prolactina em até 10 vezes</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>AÇÃO DA OCITOCINA NA EJEÇÃO DO LEITE</p><p>↠ O leite é secretado de maneira contínua nos alvéolos</p><p>das mamas, mas não flui facilmente dos alvéolos para o</p><p>sistema de ductos e, portanto, não vaza continuamente</p><p>pelos mamilos. Em vez disso, o leite precisa ser ejetado</p><p>dos alvéolos para os ductos, antes de o bebê poder obtê-</p><p>lo. Essa ejeção é causada por um reflexo neurogênico e</p><p>hormonal combinado, que envolve o hormônio hipofisário</p><p>posterior ocitocina (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Quando o bebê suga, ele não recebe quase nenhum</p><p>leite por mais ou menos 30 segundos. Primeiramente, é</p><p>preciso que impulsos sensoriais sejam transmitidos</p><p>através dos nervos somáticos dos mamilos para a medula</p><p>espinal da mãe e, então, para o seu hipotálamo, onde</p><p>desencadeiam sinais neurais que promovem a secreção</p><p>de ocitocina, ao mesmo tempo em que causam secreção</p><p>de prolactina (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A ocitocina é transportada no sangue para as mamas,</p><p>onde faz com que as células mioepiteliais (que circundam</p><p>as paredes externas nos alvéolos) se contraiam, assim</p><p>transportando o leite dos alvéolos</p><p>para os ductos, sob</p><p>uma pressão de +10 a 20 mmHg. Em seguida, a sucção</p><p>do bebê fica efetiva em remover o leite. Assim, dentro</p><p>de 30 segundos a 1 minuto depois que o bebê começa a</p><p>sugar, o leite começa a fluir. Esse processo é denominado</p><p>ejeção ou descida do leite (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>O ato de sugar uma mama faz com que o leite flua não só naquela</p><p>mama, mas também na oposta. É especialmente interessante que,</p><p>quando a mãe pensa no bebê ou o escuta chorar, muitas vezes isso</p><p>proporciona um sinal emocional suficiente para o hipotálamo provocar</p><p>a ejeção de leite (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>INIBIÇÃO DA EJEÇÃO DE LEITE: Um problema particular na</p><p>amamentação vem do fato de que diversos fatores psicogênicos ou</p><p>até mesmo a estimulação generalizada do sistema nervoso simpático</p><p>em todo o corpo materno possam inibir a secreção de ocitocina e,</p><p>consequentemente, deprimir a ejeção de leite. Por essa razão, muitas</p><p>mães devem ter um período de ajuste após o nascimento, sem</p><p>transtornos para obter sucesso na amamentação de seus bebês</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>COMPOSIÇÃO DO LEITE</p><p>↠ As características bioquímicas do leite materno são</p><p>variáveis de acordo com a própria biologia do corpo da</p><p>mãe, a sua alimentação, a hora do dia, a etapa de</p><p>amamentação (colostro, transição ou maduro) e até</p><p>durante uma mesma mamada (GUINÉ; GOMES, 2020).</p><p>↠ A secreção liberada nos primeiros dias após o parto é</p><p>conhecida como colostro. Esse pré-leite é uma secreção</p><p>alcalina e amarelada, com maior conteúdo de proteína,</p><p>vitamina A, sódio e cloreto e menor conteúdo de lipídios,</p><p>carboidratos e potássio do que o leite (ROSS, 7ª ed.). A</p><p>coloração amarelada é devido ao seu elevado teor de</p><p>betacaroteno (FERNANDES; SANTANA, 2020).</p><p>↠ O colostro contém quantidades consideráveis de</p><p>anticorpos (principalmente IgA secretora) que</p><p>proporcionam ao recém-nascido algum grau de</p><p>imunidade passiva. Acredita-se que os anticorpos do</p><p>colostro sejam produzidos pelos linfócitos e plasmócitos</p><p>que infiltram o tecido conjuntivo frouxo da mama durante</p><p>a sua proliferação e desenvolvimento e são secretados</p><p>por células glandulares, como ocorre nas glândulas</p><p>salivares e no intestino (ROSS, 7ª ed.).</p><p>↠ À medida que essas células diminuem de número após</p><p>o parto, a produção de colostro cessa, e ocorre produção</p><p>de leite rico em lipídios (ROSS, 7ª ed.).</p><p>↠ O aporte calórico do leite materno deve-se</p><p>essencialmente à gordura (que representa 50% da</p><p>energia) e, mais propriamente, aos triglicerídeos, que</p><p>representam 98% da fração lipídica (GUINÉ; GOMES,</p><p>2020).</p><p>↠ Dentre a composição nutricional do leite, o conteúdo</p><p>de gorduras é o que sofre a variação mais acentuada,</p><p>onde sua concentração aumenta de forma progressiva</p><p>desde o início até o final de cada amamentação</p><p>(FERNANDES; SANTANA, 2020).</p><p>↠ No que respeita às proteínas, o leite materno é</p><p>constituído por caseínas (28%) e proteínas do soro</p><p>(72%). As proteínas do leite materno fornecem todos os</p><p>aminoácidos essenciais (isoleucina, leucina, lisina, valina,</p><p>entre outros) e ainda outros não essenciais (GUINÉ;</p><p>GOMES, 2020).</p><p>↠ A lactose constitui o principal carboidrato do leite</p><p>humano, estando presente em concentrações mais</p><p>baixas no colostro do que no leite maduro. A lactose</p><p>fornece ao redor de 50% do conteúdo energético total</p><p>do leite materno (FERNANDES; SANTANA, 2020).</p><p>↠ O leite humano possui uma composição nutricional</p><p>balanceada, na qual inclui todos os nutrientes essenciais.</p><p>Este é composto basicamente por proteínas,</p><p>carboidratos, minerais, vitaminas e enzimas, sendo</p><p>suficiente para suprir as necessidades das crianças, a</p><p>Organização Mundial da Saúde preconiza aleitamento</p><p>materno exclusivo até seis meses de vida, com a</p><p>complementação de outros alimentos a partir do sexto</p><p>mês até pelo menos dois anos de idade, devido a sua</p><p>importância e seus benefícios (FERNANDES; SANTANA,</p><p>2020).</p><p>Não só o leite fornece ao recém-nascido os nutrientes adequados,</p><p>como também proporciona uma proteção importante contra</p><p>infecções. Por exemplo, vários tipos de anticorpos e outros agentes</p><p>anti-infecciosos são secretados no leite, em conjunto com outros</p><p>nutrientes. Além disso, diversos tipos de leucócito são secretados,</p><p>incluindo neutrófilos e macrófagos, alguns dos quais são especialmente</p><p>letais a bactérias que poderiam causar infecções mortais aos recém-</p><p>nascidos. Particularmente importantes são anticorpos e macrófagos</p><p>que destroem a bactéria Escherichia coli, que, com frequência, causa</p><p>diarreia letal em recém-nascidos (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>No auge da lactação na mulher, 1,5 litro de leite pode ser formado a</p><p>cada dia (e até mais se a mulher tiver gêmeos). Com esse grau de</p><p>lactação, grande quantidade de energia é drenada da mãe;</p><p>aproximadamente 650 a 750 quilocalorias por litro (ou 19 a 27,15</p><p>quilocalorias por grama) estão contidas no leite materno, embora a</p><p>composição e o teor calórico do leite dependam da dieta da mãe e</p><p>de outros fatores, como a dimensão dos seios (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Grandes quantidades de substratos metabólicos são perdidas da mãe.</p><p>Por exemplo, cerca de 50 gramas de gordura que entram no leite</p><p>todos os dias, bem como cerca de 100 gramas de lactose, que deve</p><p>ser derivada da conversão da glicose materna. Além disso, 2 a 3</p><p>gramas de fosfato de cálcio podem ser perdidos por dia; a menos que</p><p>a mãe beba grandes quantidades de leite e tenha uma ingestão</p><p>adequada de vitamina D, o débito de cálcio e fosfato pela nutriz,</p><p>geralmente, será bem maior do que a ingestão dessas substâncias.</p><p>Para suprir as necessidades de cálcio e fosfato, as glândulas</p><p>paratireoides aumentam bastante, e os ossos são progressivamente</p><p>descalcificados. Normalmente, a descalcificação óssea materna não</p><p>representa grande problema durante a gravidez, mas pode tornar-se</p><p>mais importante durante a lactação (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>ARTIGO: Leite humano em diferentes estágios de lactação:</p><p>composição nutricional no município de Cuité (FERNANDES;</p><p>SANTANA, 2020)</p><p>O levantamento de dados foi referente ao período de setembro de</p><p>2012 a abril de 2013.</p><p>Uma amostra de 23 lactantes no primeiro mês da coleta de dados, o</p><p>que correspondeu a 19,66% das mães registradas nas USF do</p><p>município de Cuité. Na realização da segunda coleta de dados em</p><p>domicílios registrou-se uma perda de seguimento em 10 mães que</p><p>informaram a inexistência da demanda de leite para a coleta de</p><p>amostras, permanecendo assim 13 mães no quarto mês de lactação</p><p>para coleta de dados.</p><p>A composição média obtida para o leite humano nos diferentes</p><p>estágios de lactação é apresentada na Tabela 1. Em seus resultados</p><p>ocorreu variação significativa nos itens proteína, lactose e valor calórico</p><p>para o leite do primeiro mês de lactação em relação ao leite do quarto</p><p>mês (p < 0,005). Para gordura, umidade, cinzas e acidez as</p><p>concentrações não apresentaram variação significativa entre si (p ></p><p>0,005).</p><p>Com relação às características físico-químicas, foi dada ênfase a acidez</p><p>em ácido láctico que é um parâmetro qualitativo e apresentou um</p><p>valor médio de 5 ºD no primeiro mês de lactação e de 6 °D no quarto</p><p>mês de lactação. Segundo a RDC 171, de 4 de setembro de 2006 o</p><p>limite estabelecido para grau de acidez em leite humano é inferior a</p><p>8°D. Esta investigação foi realizada pelo fato de que a acidificação do</p><p>leite pode levar à redução dos componentes nutricionais -</p><p>principalmente a diminuição da biodisponibilidade do cálcio e fósforo</p><p>presentes e imunológicos e desqualificar sua utilização</p><p>Referências</p><p>VIEIRA; L. G.; MARTINS, G. F. Fisiologia da mama e papel</p><p>dos hormônios na lactação, 2018.</p><p>GUINÉ, R. P. F.; GOMES, A. L. A nutrição na lactação</p><p>humana, Millenium, 2015.</p><p>FERNANDES, D. P.; SANTANA, C. M. Leite humano em</p><p>diferentes estágios de lactação: composição nutricional no</p><p>município de Cuité, Revista Interdisciplinar em Saúde,</p><p>2020.</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO,</p><p>J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed.,</p><p>Porto Alegra: Artmed, 2008.</p><p>REGAN, J.; RUSSO, A.; VVANPUTTE, C. Anatomia e</p><p>Fisiologia de Seely, 10ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2016.</p><p>PAWLINA, W. Ross Histologia: Texto e Atlas, 7ª edição.</p><p>Guanabara Koogan, RJ, 2016</p><p>GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed.</p><p>Editora Elsevier Ltda., 2017</p><p>MOORE et. al. Moore Anatomia Orientada para a Clínica,</p><p>8ª ed., Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2021.</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Estudar a morfologia do sistema reprodutor</p><p>feminino;</p><p>2- Explicar a gametogênese e o ciclo menstrual;</p><p>3- Compreender as mudanças que ocorrem no</p><p>corpo feminino durante a gestação</p><p>(morfofuncionais e hormonais);</p><p>Morfologia do Sistema Reprodutor Feminino</p><p>↠ Os órgãos do sistema genital feminino incluem os</p><p>ovários (gônadas femininas); as tubas uterinas; o útero; a</p><p>vagina; e órgãos externos, que são coletivamente</p><p>chamados de pudendo feminino (também conhecido</p><p>como vulva). As glândulas mamárias são consideradas</p><p>parte do tegumento e do sistema genital feminino</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Anatomia dos Ovários</p><p>↠ Os ovários são as gônadas femininas. Os ovários</p><p>produzem gametas, os oócitos secundários que se</p><p>desenvolvem em óvulos maduros após a fertilização, e</p><p>hormônios, incluindo a progesterona e os estrogênios</p><p>(hormônios sexuais femininos), a inibina e a relaxina</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Os ovários têm a forma de amêndoas e medem</p><p>aproximadamente 3 cm de comprimento, 1,5 cm de</p><p>largura e 1 cm de espessura (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Os ovários são pares, localizados um de cada lado do</p><p>útero. Duas vezes maior e com a forma semelhante a</p><p>uma amêndoa, cada ovário é fixo em sua posição, na</p><p>bifurcação dos vasos sanguíneos ilíacos dentro da</p><p>cavidade peritoneal, por vários ligamentos (MARIEB, 3ª</p><p>ed.).</p><p>↠ O ligamento útero ovárico fixa o ovário medialmente</p><p>ao útero, o ligamento suspensor do ovário liga o ovário</p><p>lateralmente à parede pélvica, e o mesovário suspende o</p><p>ovário. O ligamento suspensor do ovário e o mesovário</p><p>são parte do ligamento largo do útero, uma dobra</p><p>peritoneal que forma uma "tenda" sobre o útero e</p><p>sustenta as tubas uterinas, o útero e a vagina. Os</p><p>ligamentos ovarianos são envolvidos pelo ligamento largo</p><p>do útero (MARIEB, 3ª ed.). Cada ovário contém um hilo, o</p><p>ponto de entrada e saída para os vasos sanguíneos e</p><p>nervos com os quais o mesovário está ligado (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ Os ovários são irrigados pelas artérias ováricas, ramos</p><p>da aorta abdominal, e pelo ramo ovárico das artérias</p><p>uterinas. Os vasos sanguíneos ovarianos chegam aos</p><p>ovários passando pelos ligamentos suspensor e</p><p>mesovário (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Histologia dos Ovários</p><p>↠ A sua superfície é coberta por um epitélio</p><p>pavimentoso ou cúbico simples, o epitélio germinativo</p><p>(Segundo Tortora, agora que o termo epitélio germinativo em seres</p><p>humanos não é correto, porque esta camada não dá origem aos</p><p>óvulos; o nome surgiu porque, antigamente, acreditava-se que</p><p>originasse os óvulos. Descobriu-se recentemente que as células que</p><p>produzem os óvulos surgem a partir do saco vitelino e migram para</p><p>os ovários durante o desenvolvimento embrionário). Sob o epitélio</p><p>germinativo há uma camada de tecido conjuntivo denso,</p><p>a túnica albugínea, que é responsável pela cor</p><p>esbranquiçada do ovário (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Abaixo da túnica albugínea, há uma região denominada</p><p>cortical, na qual predominam os folículos ovarianos</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>ÅPG 21</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Folículo é o conjunto do ovócito e das células que o envolvem. Os</p><p>folículos se localizam no tecido conjuntivo (estroma) da região cortical,</p><p>o qual contém fibroblastos dispostos em um arranjo muito</p><p>característico, formando redemoinhos. Esses fibroblastos respondem a</p><p>estímulos hormonais de um modo diferente dos fibroblastos de outras</p><p>regiões do organismo (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ A parte mais interna do ovário é a região medular,</p><p>que contém tecido conjuntivo frouxo com um rico leito</p><p>vascular. O limite entre a região cortical e a medular não</p><p>é muito distinto (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Anatomia das Tubas Uterinas</p><p>↠ As tubas uterinas, antes chamadas de trompas de</p><p>Falópio ou ovidutos, formam a parte inicial do sistema</p><p>feminino de ductos. Elas recebem o ovócito ovulado e</p><p>são o local onde a fertilização geralmente ocorre</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Elas fornecem uma via para os espermatozoides chegarem até o</p><p>óvulo e transportam os oócitos secundários e óvulos fecundados dos</p><p>ovários até o útero (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Cada tuba uterina tem cerca de 10 cm de</p><p>comprimento e se estende medialmente, a partir da</p><p>região de um ovário desembocando na região</p><p>súperolateral do útero, via uma região mais fina chamada</p><p>de istmo (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A extremidade distal de cada tuba uterina se expande</p><p>quando ela se curva em torno do ovário, formando a</p><p>ampola; a fertilização em geral ocorre nessa região. A</p><p>extremidade da ampola é o infundíbulo, estrutura aberta</p><p>em forma de funil com projeções ciliadas semelhantes a</p><p>dedos chamadas de fímbrias, que caem sobre o ovário</p><p>(MARIEB, 3ª ed.)..</p><p>Diferentemente do sistema masculino de ductos, o qual é contínuo</p><p>com os túbulos dos testículos, as tubas uterinas têm pouco ou nenhum</p><p>contato real com os ovários (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A tuba uterina contém camadas de músculo liso, e sua</p><p>mucosa muito pregueada e espessa contém células</p><p>ciliadas e não-ciliadas. O ovócito é transportado em</p><p>direção ao útero por uma combinação de peristalse</p><p>muscular e batimento dos cílios. Células não-ciliadas da</p><p>mucosa possuem microvilos densos e produzem uma</p><p>secreção que mantém o ovócito (e o espermatozóide,</p><p>se estiver presente) úmido e nutrido (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Externamente, as tubas uterinas são cobertas por</p><p>peritônio visceral e sustentadas ao longo de seu</p><p>comprimento por um mesentério curto (parte do</p><p>ligamento largo) chamado de mesossalpinge ("mesentério</p><p>da tuba"; salpin=trombeta, trompa), uma referência à tuba</p><p>uterina em forma de trombeta, que ele sustenta (MARIEB,</p><p>3ª ed.).</p><p>Histologia das Tubas Uterinas</p><p>↠ A parede da tuba uterina é composta de três camadas:</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>➢ uma mucosa;</p><p>➢ uma espessa camada muscular de músculo liso</p><p>disposto em uma camada circular ou espiral</p><p>interna e uma camada longitudinal externa;</p><p>➢ uma serosa formada de um folheto visceral de</p><p>peritônio.</p><p>↠ A mucosa tem dobras longitudinais muito numerosas</p><p>na ampola (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Em razão dessas pregas, o lúmen da ampola se assemelha a um</p><p>labirinto em seções transversais da tuba. Essas dobras se tornam</p><p>menores nos segmentos da tuba mais próximos ao útero. Na porção</p><p>intramural (atravessa a parede do útero e se abre no seu interior), as</p><p>dobras são reduzidas a pequenas protuberâncias, e a superfície interna</p><p>da mucosa é quase lisa (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ A mucosa é formada por um epitélio colunar simples</p><p>e por uma lâmina própria de tecido conjuntivo frouxo. O</p><p>epitélio contém dois tipos de células: ciliadas e secretoras.</p><p>Os cílios batem em direção ao útero, movimentando</p><p>nesta direção uma película de muco que cobre sua</p><p>superfície. Este líquido consiste principalmente em</p><p>produtos das células secretoras (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>No momento da ovulação, a tuba uterina exibe movimentos ativos</p><p>decorrentes de sua musculatura lisa, e a extremidade afunilada da</p><p>ampola (com numerosas fímbrias) se posiciona muito perto da</p><p>superfície do ovário. Isso favorece a captação do ovócito que foi</p><p>ovulado (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>A secreção tem funções nutritivas e protetoras em relação ao</p><p>ovócito, além de promover ativação (capacitação) dos</p><p>espermatozoides</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Øbs.: A contração de músculo liso e a atividade das células ciliadas</p><p>transportam o ovócito ou o zigoto ao longo do infundíbulo e do</p><p>restante da tuba. Esse movimento também impossibilita a passagem</p><p>de microrganismos do útero para a cavidade peritoneal. O transporte</p><p>do ovócito ou do zigoto para o útero é normal em mulheres com</p><p>síndrome de cílio imóvel, indicando que a atividade ciliar não é essencial</p><p>para este transporte (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Anatomia do Útero</p><p>O útero serve como parte da via para o espermatozoide depositado</p><p>na vagina alcançar as tubas uterinas. É também o local da implantação</p><p>de um óvulo fertilizado, desenvolvimento do feto durante a gestação</p><p>e trabalho de parto. Durante os ciclos reprodutivos, quando a</p><p>implantação não ocorre, o útero é a fonte do fluxo menstrual</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O útero está localizado na pelve, anterior ao reto e</p><p>póstero-superior à bexiga urinária (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ O útero tem o tamanho e o formato de uma pera</p><p>invertida. Nas mulheres que nunca engravidaram</p><p>(nuligestas), tem aproximadamente 7,5 cm de</p><p>comprimento, 5 cm de largura e 2,5 cm de espessura. O</p><p>útero é maior em mulheres que estiveram grávidas</p><p>recentemente, e menor (atrofiado) quando os níveis de</p><p>hormônios sexuais são baixos, como ocorre após a</p><p>menopausa (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Normalmente, o útero se flexiona anteriormente no ponto onde ele</p><p>se une à vagina, fazendo com que o útero como um todo seja</p><p>inclinado para a frente ou anteversofletido. Contudo, com frequência o</p><p>órgão está inclinado para trás, ou retroversofletido, em mulheres mais</p><p>velhas (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ As subdivisões anatômicas do útero incluem:</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ uma parte em forma de cúpula superior às</p><p>tubas uterinas chamada de fundo do útero;</p><p>➢ uma parte central afilada chamada de corpo do</p><p>útero;</p><p>➢ uma parte inferior estreita chamada de colo do</p><p>útero (cérvice), que se abre para o interior da</p><p>vagina.</p><p>↠ Entre o corpo do útero e o colo do útero está o istmo</p><p>do útero, uma região de aproximadamente 1 cm de</p><p>comprimento. O interior do corpo do útero é chamado</p><p>de cavidade uterina, e o interior do colo do útero é</p><p>chamado de canal do colo do útero. O canal do colo do</p><p>útero se abre para a cavidade uterina no óstio histológico</p><p>interno do útero e na vagina no óstio externo do útero</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Vários ligamentos que são extensões do peritônio</p><p>parietal ou cordões fibromusculares mantêm a posição do</p><p>útero. O par de ligamentos largos do útero são pregas</p><p>duplas de peritônio que fixam o útero em ambos os lados</p><p>da cavidade pélvica. O par de ligamentos uterossacros,</p><p>também extensões peritoneais, encontram-se em cada</p><p>lado do reto e ligam o útero ao sacro. Os ligamentos</p><p>transversos do colo estão localizados inferiormente às</p><p>bases dos ligamentos largos e se estendem da parede</p><p>pélvica ao colo do útero e vagina. Os ligamentos redondos</p><p>são bandas de tecido conjuntivo fibroso entre as camadas</p><p>do ligamento largo; estendem-se de um ponto no útero</p><p>Na</p><p>m . Liso</p><p>~ mucosa que</p><p>revesto e</p><p>Zo local típico de HPV</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>imediatamente inferior às tubas uterinas até uma parte</p><p>dos lábios maiores do pudendo da genitália externa</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Embora os ligamentos normalmente mantenham a posição de</p><p>anteflexão do útero, também possibilitam movimentação suficiente de</p><p>seu corpo útero, de modo que o útero pode tornar-se mal</p><p>posicionado. A inclinação posterior do útero, chamada retroflexão, é</p><p>uma variação inofensiva da posição normal do útero. Muitas vezes não</p><p>há causa para esta condição, mas ela pode ocorrer após o parto</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Histologia do Útero</p><p>↠ A parede do útero é relativamente espessa e formada</p><p>por três camadas. Externamente, há uma delgada serosa</p><p>– constituída de mesotélio e tecido conjuntivo – ou,</p><p>dependendo da porção do órgão, uma adventícia –</p><p>constituída de tecido conjuntivo sem revestimento de</p><p>mesotélio. As outras camadas uterinas são o miométrio,</p><p>uma espessa camada de músculo liso, e o endométrio ou</p><p>mucosa uterina, revestindo a cavidade do útero</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ A camada exterior - o perimétrio ou túnica serosa - é</p><p>parte do peritônio visceral; é composta por epitélio</p><p>escamoso simples e tecido conjuntivo areolar.</p><p>Lateralmente, torna-se o ligamento largo do útero.</p><p>Anteriormente, recobre a bexiga urinária e forma uma</p><p>escavação rasa, a escavação vesicouterina.</p><p>Posteriormente, recobre o reto e forma uma escavação</p><p>profunda entre o útero e a bexiga urinária, a escavação</p><p>retouterina – o ponto mais inferior da cavidade pélvica</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O miométrio, camada mais espessa do útero, é</p><p>composto de pacotes ou grandes feixes de fibras</p><p>musculares lisas separadas por tecido conjuntivo. Os</p><p>pacotes de músculo liso se distribuem em quatro camadas</p><p>não muito bem definidas. A primeira e a quarta camadas</p><p>são compostas principalmente de fibras dispostas</p><p>longitudinalmente, isto é, paralelas ao eixo longo do útero.</p><p>Pelas camadas intermediárias passam os grandes vasos</p><p>sanguíneos que irrigam o órgão (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Øbs.: Durante a gravidez, o miométrio passa por um período de</p><p>grande crescimento, como resultado de hiperplasia (aumento no</p><p>número de células musculares lisas) e hipertrofia (aumento no tamanho</p><p>das células). Durante essa fase, muitas células musculares lisas adquirem</p><p>características ultraestruturais de células secretoras de proteínas e</p><p>sintetizam ativamente colágeno, cuja quantidade aumenta</p><p>significativamente no útero. Após a gravidez, há degeneração de</p><p>algumas células musculares lisas, redução no tamanho de outras e</p><p>degradação enzimática de colágeno. O útero, então, tem seu tamanho</p><p>reduzido para as dimensões aproximadas de antes da gravidez</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O endométrio consiste em um epitélio e uma lâmina</p><p>própria que contém glândulas tubulares simples, as quais,</p><p>às vezes, se ramificam nas porções mais profundas</p><p>(próximo do miométrio). As células que revestem a</p><p>cavidade uterina se organizam em um epitélio simples</p><p>colunar formado por células ciliadas e células secretoras</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>O epitélio das glândulas uterinas é semelhante ao epitélio superficial,</p><p>mas células ciliadas são raras no interior das glândulas. O tecido</p><p>conjuntivo da lâmina própria é rico em fibroblastos e contém</p><p>abundante matriz extracelular. As fibras de tecido conjuntivo são</p><p>constituídas principalmente de colágeno de tipo III (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O endométrio pode ser subdividido em duas camadas,</p><p>que não podem ser bem delimitadas morfologicamente:</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>➢ a camada basal, mais profunda, adjacente ao</p><p>miométrio, constituída por tecido conjuntivo e</p><p>pela porção inicial das glândulas uterinas;</p><p>➢ a camada funcional, formada pelo restante do</p><p>tecido conjuntivo da lâmina própria, pela porção</p><p>final e desembocadura das glândulas e também</p><p>pelo epitélio superficial.</p><p>Enquanto a camada funcional sofre mudanças intensas durante os</p><p>ciclos menstruais, a basal permanece quase inalterada (JUNQUEIRA, 13ª</p><p>ed.).</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Ramos da artéria ilíaca interna chamados artérias uterinas fornecem</p><p>sangue para o útero. As artérias uterinas emitem ramos chamados</p><p>artérias arqueadas que estão dispostas em formato circular no</p><p>miométrio. Estas artérias se ramificam em artérias radiais, que</p><p>penetram profundamente no miométrio. Pouco antes de os ramos</p><p>entrarem no endométrio, eles se dividem em dois tipos de arteríolas:</p><p>as arteríolas retas irrigam o estrato basal com os materiais necessários</p><p>para regenerar o estrato funcional; as arteríolas espirais irrigam o</p><p>estrato funcional e se alteram acentuadamente durante o ciclo</p><p>menstrual. O sangue que deixa o útero é drenado pelas veias uterinas</p><p>para as veias ilíacas internas. A substancial irrigação sanguínea do útero</p><p>é essencial para possibilitar o crescimento de um novo estrato</p><p>funcional após a menstruação, a implantação</p><p>células do mesmo tipo por meio de junções</p><p>intercelulares: desmossomos e junções comunicantes</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>A função dessas células, que estabelecem redes em torno das células</p><p>secretoras, ainda não é totalmente conhecida (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Entre os cordões e ilhas de células há muitos capilares</p><p>sanguíneos (que pertencem ao plexo capilar secundário</p><p>do sistema porta-hipofisário). Os poucos fibroblastos dessa</p><p>região produzem fibras reticulares que sustentam os</p><p>cordões de células (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>CÉLULAS SECRETORAS DA PARS DISTALIS</p><p>A pars distalis secreta vários hormônios, fatores de crescimento e</p><p>citocinas. Pelo menos seis importantes hormônios são produzidos,</p><p>porém só três tipos de células costumam ser reconhecidos por</p><p>colorações rotineiras (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Essas células são classificadas em cromófobas (pouco</p><p>coradas) e cromófilas (contêm grânulos bem corados)</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ As células cromófilas são constituídas de dois subtipos,</p><p>as acidófilas e as basófilas, de acordo com sua afinidade</p><p>por corantes ácidos ou básicos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>As células acidófilas podem ser ainda subdivididas em dois grupos, com</p><p>base nas características citoquímicas e ultraestruturais espaciais. Um</p><p>grupo denominado somatotropos, produz o hormônio do crescimento;</p><p>o outro grupo de células acidófilas, denominadas lactotropos, produz a</p><p>prolactina (PRL) (ROSS, 7ª ed.).</p><p>Os grupos de células basófilas também podem ser distinguidos com o</p><p>microscópio eletrônico e com procedimentos citoquímicos especiais.</p><p>Um grupo de tireotropos produz o hormônio tireoestimulante (TSH);</p><p>outro grupo de gonadotropos produz os hormônios gonadotrópicos,</p><p>o hormônio foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante (LH); e</p><p>um terceiro grupo de corticoropos produz o hormônio</p><p>adrenocorticotrópico e o hormônio lipotrópico (ROSS, 7ª ed.).</p><p>↠ As células cromófobas têm poucos grãos (ou nenhum)</p><p>de secreção e são mais difíceis de serem reconhecidas</p><p>que as células cromófilas. É possível que algumas das</p><p>cromófobas sejam células cromófilas degranuladas ou que</p><p>possam ser células-tronco da adeno-hipófise, pois se sabe</p><p>que há renovação celular nessa glândula (JUNQUEIRA, 13ª</p><p>ed.).</p><p>Embora muitos corantes tenham sido desenvolvidos em tentativas de</p><p>indicar que hormônios são secretados por quais células, a</p><p>imunocitoquímica e a hibridização in situ são atualmente as melhores</p><p>técnicas utilizadas para reconhecer essas células (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Por essas técnicas é possível distinguir cinco tipos</p><p>principais de células secretoras, sendo que quatro tipos</p><p>produzem um único hormônio cada, e um tipo (células</p><p>gonadotrópicas) produz dois (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>CÉLULAS SECRETORAS DA PARS DISTALIS DA HIPÓFISE E SEUS</p><p>HORMÔNIOS</p><p>CÉLULA PROPORÇÃO</p><p>APROXIMADA (%)</p><p>HORMÔNIO</p><p>PRODUZIDO</p><p>Somatotrópica 50 Hormônio do</p><p>crescimento ou</p><p>somatotropina (GH)</p><p>Mamatrópica ou</p><p>Iactotrópica</p><p>15 Prolactina (PRL)</p><p>Gonadotrópica 10 Hormônio</p><p>foluculoestimulante</p><p>(FSH) e Hormônio</p><p>luteinizante (LH)</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Tireotrópica 5 Hormônio</p><p>estimulante da</p><p>tireoide ou</p><p>tireotropina (TSH)</p><p>Corticotrópica 15 Produtos da</p><p>clivagem do pró-</p><p>opiomelanocortina</p><p>(POMC): hormônio</p><p>adrenocorticotrófico</p><p>(ACTH) e hormônio</p><p>melanotrópico (alfa-</p><p>MSH)</p><p>CONTROLE FUNCIONAL DA PARS DISTALIS</p><p>O padrão de secreção de vários hormônios produzidos na pars distalis</p><p>não é contínuo, porém pulsátil, por picos de secreção. Além disso, a</p><p>secreção de vários deles obedece a um ritmo circadiano, isto é, varia</p><p>nas diferentes horas do dia e da noite (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>As atividades das células da pars distalis são controladas por vários</p><p>mecanismos. Um deles é representado por hormônios peptídicos</p><p>produzidos pelos agregados de células neurossecretoras dos núcleos</p><p>dorsomediano, dorsoventral e infundibular do hipotálamo. Esses</p><p>hormônios são armazenados nos terminais axônicos situados na</p><p>eminência mediana e, após sua liberação, são transportados à pars</p><p>distalis pelo plexo capilar, também situado na eminência mediana</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>PARS TUBERALIS</p><p>↠ A pars tuberalis é uma região em forma de funil que</p><p>cerca o infundíbulo da neuro-hipófise. É uma região</p><p>importante em animais que mudam seus hábitos em</p><p>função da estação do ano (p. ex., animais que hibernam)</p><p>por meio do controle da produção de prolactina</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>PARS INTERMEDIA</p><p>↠ A pars intermedia, que se localiza na porção dorsal da</p><p>antiga bolsa de Rathke, em humanos adultos é uma região</p><p>rudimentar composta de cordões e folículos de células</p><p>fracamente basófilas que contêm pequenos grânulos de</p><p>secreção (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>NEURO-HIPÓFISE</p><p>Já a neuro-hipófise, que constitui cerca de 20% da glândula, não tendo</p><p>função produtora, assegura o armazenamento e libertação das</p><p>hormonas hipotalâmicas: oxitocina e hormona antidiurética (ADH)</p><p>(SOUSA, 2019).</p><p>↠ A neuro-hipófise consiste na pars nervosa e no</p><p>infundíbulo. A pars nervosa, diferentemente da adeno-</p><p>hipófise, não contém células secretoras. Apresenta um</p><p>tipo específico de célula glial muito ramificada, chamada</p><p>pituícito (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O componente mais importante da pars nervosa é</p><p>formado por cerca de 100 mil axônios não mielinizados de</p><p>neurônios secretores cujos corpos celulares estão</p><p>situados nos núcleos supraópticos e paraventriculares</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Os neurônios secretores têm todas as características</p><p>de neurônios típicos, inclusive a habilidade de liberar um</p><p>potencial de ação, mas têm corpos de Nissl muito</p><p>desenvolvidos relacionados com a produção de</p><p>neurossecreção (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ A neurossecreção (que pode ser observada por</p><p>colorações especiais, como a hematoxilina crômica de</p><p>Gomori) é transportada ao longo dos axônios e se</p><p>acumula nas suas extremidades, situadas na pars nervosa.</p><p>Seus depósitos formam estruturas conhecidas como</p><p>corpos de Herring, visíveis ao microscópio de luz</p><p>↠ Quando os grânulos são liberados, a secreção entra</p><p>nos capilares sanguíneos fenestrados que existem em</p><p>grande quantidade na pars nervosa, e os hormônios são</p><p>distribuídos pela circulação geral (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Essa neurossecreção armazenada na pars nervosa</p><p>consiste em dois hormônios, ambos peptídios cíclicos</p><p>compostos de nove aminoácidos. A composição de</p><p>aminoácidos desses dois hormônios é ligeiramente</p><p>diferente, resultando em funções muito diferentes</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Cada um desses hormônios – a ocitocina e a</p><p>vasopressina -arginina, também chamada hormônio</p><p>antidiurético (ADH) – é unido a uma proteína chamada</p><p>neurofisina. O complexo hormônio neurofisina é</p><p>sintetizado como um único longo peptídio, e por</p><p>proteólise há a liberação do hormônio de sua proteína de</p><p>ligação (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Embora haja alguma sobreposição, as fibras de núcleos</p><p>supraópticos estão relacionadas principalmente com a</p><p>secreção de vasopressina, enquanto a maioria das fibras</p><p>dos núcleos paraventriculares está envolvida com a</p><p>secreção de ocitocina (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>ARTIGO: Alterações da haste hipofisária e suas implicações</p><p>clínicas (DRUMMOND et. al., 2003)</p><p>A glândula hipofisária passa por mudanças dramáticas no seu</p><p>tamanho e forma durante a vida. Estas variações devem ser</p><p>consideradas sempre que avaliarmos um exame de RM da</p><p>região hipotálamo-hipofisária.</p><p>Em neonatos, a glândula é tipicamente convexa e de sinal mais</p><p>intenso que o tronco cerebral nas imagens ponderadas em T1.</p><p>Este sinal é atribuído à significativa atividade endócrina da</p><p>glândula nessa fase, com hiperplasia das células produtoras de</p><p>PRL e aumento da síntese protéica. Este padrão persiste até</p><p>aproximadamente os 2 meses de idade, a partir daí, a glândula</p><p>vai assumindo gradualmente o padrão morfológico da criança</p><p>mais velha, com uma superfície superior plana ou ligeiramente</p><p>côncava e de intensidade de sinal similar à da</p><p>de um óvulo fertilizado e</p><p>o desenvolvimento da placenta (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>CÉRVICE UTERINA</p><p>A cérvice é a porção cilíndrica e mais baixa do útero, cuja estrutura</p><p>histológica difere do restante do útero. A mucosa é revestida por um</p><p>epitélio simples colunar secretor de muco. A cérvice tem poucas fibras</p><p>de músculo liso e consiste principalmente (85%) em tecido conjuntivo</p><p>denso. Sua extremidade externa, que provoca saliência no lúmen da</p><p>vagina, é revestida por epitélio estratificado pavimentoso. A mucosa da</p><p>cérvice contém as glândulas mucosas cervicais, que se ramificam</p><p>intensamente (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>MUCO CERVICAL</p><p>As células secretoras da túnica mucosa do colo do útero produzem</p><p>uma secreção chamada de muco cervical, uma mistura de água,</p><p>glicoproteínas, lipídios, enzimas e sais inorgânicos. Durante seus anos</p><p>férteis, as mulheres secretam 20 a 60 ml de muco cervical por dia. O</p><p>muco cervical é mais propício aos espermatozoides próximo ou no</p><p>momento da ovulação, porque é menos viscoso e mais alcalino (pH</p><p>8,5) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Em outros momentos, um muco mais viscoso forma um tampão</p><p>cervical que impede fisicamente a penetração dos espermatozoides.</p><p>O muco cervical suplementa as necessidades de energia dos</p><p>espermatozoides, e tanto o colo do útero quanto o muco cervical</p><p>protegem o espermatozoide dos fagócitos e do ambiente hostil da</p><p>vagina e do útero (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>O muco cervical também pode atuar na capacitação - várias mudanças</p><p>funcionais pelas quais os espermatozoides passam no sistema genital</p><p>feminino antes de serem capazes de fertilizar um oócito secundário.</p><p>A capacitação faz com que a cauda de um espermatozoide se mova</p><p>ainda mais vigorosamente, e prepara a membrana plasmática do</p><p>espermatozoide para se fundir com a membrana plasmática do oócito</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Anatomia da Vagina</p><p>↠ A vagina é um canal tubular fibromuscular de 10 cm de</p><p>comprimento, alinhado com a túnica mucosa que se</p><p>estende do exterior do corpo até o colo do útero. Ela é</p><p>o receptáculo para o pênis durante a relação sexual, a</p><p>saída para o fluxo menstrual e a via de passagem para o</p><p>parto. Situada entre a bexiga urinária e o reto, a vagina é</p><p>dirigida superior e posteriormente, onde se insere no</p><p>útero (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Histologia da Vagina</p><p>↠ A parede da vagina não tem glândulas e consiste em</p><p>três camadas: mucosa, muscular e adventícia. O muco</p><p>existente no lúmen da vagina se origina das glândulas da</p><p>cérvice uterina.</p><p>↠ O epitélio da mucosa vaginal de uma mulher adulta é</p><p>estratificado pavimentoso e tem uma espessura de 150 a</p><p>200 µm. Suas células podem conter uma pequena</p><p>quantidade de queratina. Sob o estímulo de estrógenos, o epitélio</p><p>vaginal sintetiza e acumula grande quantidade de glicogênio, que é</p><p>depositado no lúmen da vagina quando as células do epitélio vaginal</p><p>descamam. Bactérias da vagina metabolizam o glicogênio e produzem</p><p>ácido láctico, responsável pelo pH da região, que é normalmente baixo.</p><p>O ambiente ácido tem ação protetora contra alguns microrganismos</p><p>patogênicos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ A camada muscular da vagina é composta</p><p>principalmente de conjuntos longitudinais de fibras</p><p>musculares lisas. Há alguns pacotes circulares,</p><p>especialmente na parte mais interna (próximo à mucosa)</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Externamente à camada muscular, uma camada de</p><p>tecido conjuntivo denso, a adventícia, rica em espessas</p><p>fibras elásticas, une a vagina aos tecidos circunvizinhos. A</p><p>grande elasticidade da vagina se deve ao elevado número</p><p>de fibras elásticas no tecido conjuntivo de sua parede, no</p><p>qual há um plexo venoso extenso, feixes nervosos e</p><p>grupos de células nervosas (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Ao nascimento, a abertura externa da vagina está</p><p>parcialmente fechada por um anel fino de tecido,</p><p>chamado de hímen, ou “virgindade” (SILVERTHORN, 7ª</p><p>ed.). O hímen é muito vascularizado e tende a sangrar</p><p>quando é rompido durante o primeiro coito (relação</p><p>sexual). Contudo, sua durabilidade varia (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>O hímen é externo à vagina, e não dentro dela, de modo que o uso</p><p>normal de tampões durante a menstruação não rompe o hímen.</p><p>Entretanto, ele pode ser estirado durante atividades normais, como</p><p>andar de bicicleta e andar a cavalo, e, dessa forma, não é um indicador</p><p>preciso da virgindade feminina (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Anatomia e Histologia do Pudendo Feminino</p><p>↠ A genitália externa feminina é coletivamente</p><p>conhecida como vulva ou pudendo (SILVERTHORN, 7ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Anteriormente às aberturas vaginal e uretral está o</p><p>monte do púbis, uma elevação de tecido adiposo</p><p>recoberta por pele e pelos pubianos grossos que</p><p>acolchoam a sínfise púbica (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Do monte do púbis, duas pregas de pele longitudinais,</p><p>os lábios maiores do pudendo, se estendem</p><p>inferiormente e posteriormente. Os lábios maiores do</p><p>pudendo são recobertos por pelos pubianos e contêm</p><p>tecido adiposo, glândulas sebáceas e glândulas sudoríferas</p><p>apócrinas. Eles são homólogos ao escroto (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Medialmente aos lábios maiores do pudendo estão</p><p>duas pregas de pele menores chamadas lábios menores</p><p>do pudendo. Ao contrário dos lábios maiores do pudendo,</p><p>os lábios menores do pudendo são desprovidos de pelos</p><p>pubianos e gordura e têm poucas glândulas sudoríferas,</p><p>mas contêm muitas glândulas sebáceas (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ O clitóris é uma pequena massa cilíndrica composta</p><p>por dois pequenos corpos eréteis, os corpos cavernosos,</p><p>e diversos nervos e vasos sanguíneos. O clitóris está</p><p>localizado na junção anterior dos lábios menores do</p><p>pudendo. Uma camada de pele chamada prepúcio do</p><p>clitóris é formada no ponto em que os lábios menores do</p><p>pudendo se unem e recobrem o corpo do clitóris. A parte</p><p>exposta do clitóris é a glande do clitóris. O clitóris é homólogo</p><p>à glande nos homens. Como a estrutura do sexo masculino, o clitóris</p><p>é capaz de aumentar de tamanho à estimulação tátil e tem um papel</p><p>na excitação sexual da mulher (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O clitóris, que é coberto por um epitélio estratificado</p><p>pavimentoso (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ A região entre os lábios menores do pudendo é o</p><p>vestíbulo da vagina. No interior do vestíbulo estão o hímen</p><p>(se ainda existir), o óstio da vagina, o óstio externo da</p><p>uretra e as aberturas dos ductos de várias glândulas</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O óstio da vagina, a abertura da vagina para o exterior,</p><p>ocupa a maior parte do vestíbulo e é limitada pelo hímen.</p><p>Anteriormente ao óstio da vagina e posteriormente ao</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>clitóris está o óstio externo da uretra, a abertura da uretra</p><p>para o exterior. Em ambos os lados do óstio externo da</p><p>uretra estão aberturas dos ductos das glândulas</p><p>parauretrais. Estas glândulas secretam muco e estão</p><p>embutidas na parede da uretra (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Em ambos os lados do óstio da vagina propriamente</p><p>dito estão as glândulas vestibulares maiores, que se</p><p>abrem por ductos em um sulco entre o hímen e os lábios</p><p>menores do pudendo. Elas produzem algum muco</p><p>durante a excitação sexual e as relações sexuais, que</p><p>contribui para o muco cervical e fornece lubrificação.</p><p>Várias glândulas vestibulares menores também se abrem</p><p>para o vestíbulo da vagina (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O bulbo do vestíbulo consiste em duas massas</p><p>alongadas de tecido erétil imediatamente profundas aos</p><p>lábios de cada lado do óstio da vagina. O bulbo do</p><p>vestíbulo fica cheio de sangue durante a excitação sexual,</p><p>estreitando o óstio da vagina e colocando pressão sobre</p><p>o pênis durante a relação sexual (TORTORA, 14ª ed.). Isso</p><p>pode auxiliar a segurar o pênis dentro da vagina e também a</p><p>pressionar fechando o óstio da uretra, o que impede que o sêmen (e</p><p>bactérias) seja transportado superiormente para a bexiga urinária</p><p>durante a relação sexual (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>A genitália externa é abundantemente provida de terminações</p><p>nervosas sensoriais táteis, além de corpúsculos de</p><p>Meissner e de</p><p>Pacini, que contribuem para a fisiologia do estímulo sexual (JUNQUEIRA,</p><p>13ª ed.).</p><p>Períneo</p><p>↠ O períneo feminino é uma região em forma de</p><p>losango. Ele contém os órgãos genitais externos e o ânus.</p><p>O períneo é limitado anteriormente pela sínfise púbica,</p><p>lateralmente pelas tuberosidades isquiáticas e</p><p>posteriormente pelo cóccix. Uma linha transversal traçada</p><p>entre as tuberosidades isquiáticas divide o períneo em</p><p>uma região urogenital anterior que contém os órgãos</p><p>genitais externos e uma região anal posterior que contém</p><p>o ânus (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Gametogênese e o Ciclo Menstrual</p><p>➢ Os folículos ovarianos estão no córtex e consistem em</p><p>oócitos em várias fases de desenvolvimento, além das</p><p>células que os circundam. Quando as células circundantes</p><p>formam uma única camada, são chamadas células</p><p>foliculares; mais tarde no desenvolvimento, quando se</p><p>formam diversas camadas, elas são chamadas células</p><p>granulosas. As células circundantes nutrem o oócito em</p><p>desenvolvimento e começam a secretar estrogênios</p><p>conforme o folículo cresce (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ O folículo maduro é um folículo grande, cheio de líquido,</p><p>que está pronto para romper e expulsar seu oócito</p><p>secundário, em um processo conhecido como ovulação</p><p>➢ O corpo lúteo contém os restos de um folículo maduro</p><p>após a ovulação. O corpo lúteo produz progesterona,</p><p>estrogênios, relaxina e inibina, até que se degenera em um</p><p>tecido cicatricial fibroso chamado corpo albicante.</p><p>Oogênese e desenvolvimento folicular</p><p>↠ A formação de gametas nos ovários é denominada</p><p>oogênese. Em contraste com a espermatogênese, que</p><p>no sexo masculino começa na puberdade, a oogênese</p><p>nas mulheres começa antes mesmo de elas nascerem. A</p><p>oogênese ocorre essencialmente do mesmo modo que</p><p>a espermatogênese; ocorre uma meiose e as células</p><p>germinativas resultantes sofrem maturação (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>DIFERENCIAÇÃO DURANTE O PROCESSO FETAL</p><p>↠ Durante o início do desenvolvimento fetal, as células</p><p>germinativas primordiais (primitivas) migram do saco</p><p>vitelino para os ovários. Lá, as células germinativas se</p><p>diferenciam no interior dos ovários em oogônias</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As oogônias são células-tronco diploides (2n) que se</p><p>dividem por mitose produzindo milhões de células</p><p>germinativas. Mesmo antes do nascimento, a maior parte</p><p>destas células germinativas se degenera em um processo</p><p>conhecido como atresia. Algumas, no entanto, se</p><p>desenvolvem em células maiores chamadas oócitos</p><p>primários, que entram na prófase da meiose I durante o</p><p>desenvolvimento fetal, mas não concluem essa fase até</p><p>depois da puberdade (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Durante esta pausa na fase de desenvolvimento, cada</p><p>oócito primário é circundado por uma camada única de</p><p>células foliculares planas, e a estrutura como um todo é</p><p>chamada folículo primordial. O córtex ovariano em torno</p><p>dos folículos primordiais consiste em fibras colágenas e</p><p>células estromais semelhantes a fibroblastos (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ Ao nascer, aproximadamente 200 mil a 2 milhões de</p><p>oócitos primários permanecem em cada ovário. Destes,</p><p>aproximadamente 40 mil ainda estão presentes na</p><p>puberdade, e aproximadamente 400 vão amadurecer e</p><p>ovular durante a vida fértil da mulher. A parte restante</p><p>dos oócitos primários sofre atresia (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>DIFERENCIAÇÃO MENSAL ATÉ A MENOPAUSA</p><p>↠ A cada mês, da puberdade até a menopausa,</p><p>gonadotropinas (FSH e LH) secretadas pela adeno-</p><p>hipófise estimulam adicionalmente o desenvolvimento de</p><p>vários folículos primordiais, embora apenas um</p><p>geralmente alcance a maturidade necessária para a</p><p>ovulação (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Alguns folículos primordiais começam a crescer,</p><p>tornando-se folículos primários. Cada folículo primário</p><p>consiste em um oócito primário, que em um estágio</p><p>posterior de desenvolvimento estará circundado por</p><p>várias camadas de células cuboides e colunares baixas</p><p>chamadas de células granulosas. As células granulosas mais</p><p>externas repousam sobre uma membrana basal</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ À medida que o folículo principal cresce, ele forma</p><p>uma camada glicoproteica transparente chamada zona</p><p>pelúcida entre o oócito primário e as células granulosas.</p><p>Além disso, as células estromais em torno da membrana</p><p>basal começam a formar uma camada organizada</p><p>chamada teca folicular (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Com a continuidade da maturação, um folículo</p><p>primário se desenvolve em folículo secundário. Em um</p><p>folículo secundário, a teca se diferencia em duas camadas:</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ a teca interna, uma camada interna bem</p><p>vascularizada de células cuboides secretoras que</p><p>secretam hormônios estrogênicos,</p><p>➢ a teca externa, uma camada exterior de células</p><p>estromais e fibras colágenas.</p><p>↠ Além disso, as células granulosas começam a secretar</p><p>líquido folicular, que se acumula em uma cavidade</p><p>chamado antro, no centro do folículo secundário. A</p><p>camada mais interna das células granulosas torna-se</p><p>firmemente ligada à zona pelúcida e agora é chamada de</p><p>coroa radiada (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O folículo secundário aumenta de tamanho e se torna</p><p>um folículo maduro (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Enquanto neste folículo, e pouco antes da ovulação, o oócito primário</p><p>diploide completa a meiose I, produzindo duas células haploides (n) de</p><p>tamanho desigual – cada uma com 23 cromossomos A célula menor</p><p>produzida pela meiose I, chamada de primeiro corpo polar, é</p><p>essencialmente material nuclear descartado. A célula maior, conhecida</p><p>como oócito secundário, recebe a maior parte do citoplasma. Uma vez</p><p>que um oócito secundário é formado, ele começa a meiose II, mas</p><p>em seguida, para na metáfase (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ O folículo maduro rompe-se e libera rapidamente seu</p><p>oócito secundário, em um processo conhecido como</p><p>ovulação (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Na ovulação, o oócito secundário é expelido para o</p><p>interior da cavidade pélvica, juntamente com o primeiro</p><p>corpo polar e a coroa radiada. Normalmente estas células</p><p>são impulsionadas para dentro da tuba uterina (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>Se a fertilização não ocorrer, as células degeneram. Se houver</p><p>espermatozoides na tuba uterina e um deles penetrar o oócito</p><p>secundário, no entanto, a meiose II é retomada. O oócito secundário</p><p>se divide em duas células haploides, novamente de tamanhos desiguais.</p><p>A célula maior é o óvulo, ou ovo maduro; a menor é o segundo corpo</p><p>polar(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Os núcleos do espermatozoide e do óvulo então se unem, formando</p><p>um zigoto diploide. Se o primeiro corpo polar sofrer outra divisão para</p><p>produzir dois corpos polares, então o oócito primário por fim dá</p><p>origem a três corpos polares haploides, que se degeneram, e um</p><p>único óvulo haploide. Assim, um oócito primário dá origem a um único</p><p>gameta (um óvulo). Por outro lado, é importante lembrar que nos</p><p>homens um espermatócito primário produz quatro gametas</p><p>(espermatozoides) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Controle hormonal do ciclo menstrual</p><p>↠ Os ciclos ovariano e uterino estão sob o controle</p><p>primário de vários hormônios: (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>➢ Hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) do</p><p>hipotálamo.</p><p>➢ Hormônio foliculoestimulante (FSH) e hormônio</p><p>luteinizante (LH) da adeno-hipófise.</p><p>➢ Estrogênio, progesterona, inibina e AMH do</p><p>ovário.</p><p>↠ Esses diversos hormônios são secretados com</p><p>intensidades drasticamente distintas, durante as diferentes</p><p>partes do ciclo sexual feminino mensal (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A quantidade de GnRH liberada pelo hipotálamo</p><p>aumenta e diminui de modo bem menos drástico durante</p><p>o ciclo sexual mensal. Esse hormônio é secretado em</p><p>pulsos curtos, em média uma vez a cada 90 minutos,</p><p>como ocorre nos homens (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Durante a fase folicular do ciclo, o estrogênio é o</p><p>hormônio esteroide dominante. A ovulação é</p><p>desencadeada pelo pico de LH e de FSH. Na fase lútea, a</p><p>progesterona é dominante, embora o estrogênio ainda</p><p>esteja presente (SILVERTHORN,</p><p>7ª ed.).</p><p>↠ O hormônio anti-mülleriano (AMH) foi inicialmente</p><p>conhecido pelo seu papel no desenvolvimento masculino,</p><p>porém os cientistas descobriram que o AMH também é</p><p>produzido pelos folículos ovarianos na primeira parte do</p><p>Diplod-12-</p><p>Aploides</p><p>&</p><p>Zagiproisz</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>ciclo ovariano. O AMH aparentemente atua como um</p><p>regulador para evitar que muitos folículos ovarianos se</p><p>desenvolvam ao mesmo tempo (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Fases do ciclo reprodutivo/menstrual</p><p>↠ As mulheres produzem gametas em ciclos mensais</p><p>(em média de 28 dias, com variação normal de 24-35</p><p>dias). Esses ciclos são comumente denominados ciclos</p><p>menstruais, uma vez que apresentam um período de 3</p><p>a 7 dias de sangramento uterino, conhecido como</p><p>menstruação (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ O ciclo menstrual pode ser descrito de acordo com as</p><p>mudanças que ocorrem nos folículos ovarianos, o ciclo</p><p>ovariano, ou pelas mudanças que ocorrem no</p><p>revestimento endometrial do útero, o ciclo uterino</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>CICLO OVARIANO</p><p>↠ Observe que o ciclo ovariano é dividido em três fases:</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>➢ Fase folicular: A primeira parte do ciclo ovariano,</p><p>conhecida como fase folicular, é um período de</p><p>crescimento folicular no ovário. Essa fase é a que</p><p>tem duração mais variável, de 10 a 21 dias.</p><p>➢ Ovulação: Quando um ou mais folículos</p><p>amadurecem, o ovário libera o(s) ovócito(s)</p><p>durante a ovulação.</p><p>➢ Fase lútea: A fase do ciclo ovariano que segue</p><p>a ovulação é conhecida como pós-ovulatória ou</p><p>fase lútea. O segundo nome tem origem na</p><p>transformação do folículo rompido em um</p><p>corpo lúteo, assim denominado devido ao</p><p>pigmento amarelo e aos depósitos de lipídeos. O</p><p>corpo lúteo secreta hormônios que continuam a</p><p>preparação para a gestação. Se a gestação não</p><p>ocorre, o corpo lúteo para de funcionar após</p><p>cerca de duas semanas, e o ciclo ovariano é</p><p>reiniciado.</p><p>FASE FOLICULAR</p><p>↠ O primeiro dia da menstruação é o dia 1 do ciclo. Este</p><p>ponto foi escolhido como o início do ciclo porque o</p><p>sangramento menstrual é um sinal físico facilmente</p><p>observável. Pouco antes do início de cada ciclo, a</p><p>secreção de gonadotrofinas pela adeno-hipófise aumenta.</p><p>Sob a influência do FSH, um grupo de folículos ovarianos</p><p>terciários começa a crescer (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Conforme os folículos crescem, as suas células da</p><p>granulosa (sob a influência do FSH) e suas células da teca</p><p>(sob a influência do LH) começam a produzir hormônios</p><p>esteroides (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ As células da granulosa também começam a secretar</p><p>AMH. Esse AMH diminui a sensibilidade do folículo ao FSH,</p><p>o que aparentemente impede o recrutamento de</p><p>folículos primários adicionais após um grupo ter iniciado o</p><p>desenvolvimento (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Os médicos, atualmente, usam os níveis sanguíneos de AMH como</p><p>indicador de quantos folículos estão em desenvolvimento inicial em um</p><p>ciclo e como um marcador para uma condição chamada de síndrome</p><p>dos ovários policísticos (SOP), em que os folículos ovarianos formam</p><p>cistos cheios de líquido (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Gradualmente, os níveis crescentes de estrogênio na</p><p>circulação têm diversos efeitos. Os estrogênios exercem</p><p>retroalimentação negativa na secreção de FSH e de LH</p><p>pela adeno-hipófise, o que impede o desenvolvimento</p><p>adicional de folículos no mesmo ciclo (SILVERTHORN, 7ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Ao mesmo tempo, o estrogênio estimula a produção</p><p>de mais estrogênio pelas células da granulosa. Esta alça</p><p>de retroalimentação positiva permite que os folículos</p><p>continuem sua produção de estrogênio mesmo que os</p><p>níveis de FSH e de LH diminuam (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ No útero, a menstruação termina durante a fase</p><p>folicular inicial. Sob a influência do estrogênio proveniente</p><p>dos folículos que estão se desenvolvendo, o endométrio</p><p>começa a crescer, ou proliferar. Este período é</p><p>caracterizado por aumento no número de células e</p><p>aumento do suprimento sanguíneo para levar nutrientes</p><p>e oxigênio para o endométrio espessado. O estrogênio</p><p>também estimula as glândulas mucosas do colo do útero</p><p>a produzirem um muco claro e aquoso (SILVERTHORN,</p><p>7ª ed.).</p><p>FASE FOLICULAR TARDIA</p><p>↠ Conforme a fase folicular se aproxima do final, a</p><p>secreção de estrogênio ovariano atinge o seu ponto</p><p>máximo. Neste ponto do ciclo, somente um folículo ainda</p><p>está se desenvolvendo (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Assim que a fase folicular está completa, as células da</p><p>granulosa do folículo dominante começam a secretar</p><p>inibina e progesterona, além do estrogênio. O estrogênio,</p><p>que até então tinha exercido um efeito de</p><p>retroalimentação negativa sobre a secreção de GnRH na</p><p>fase folicular inicial, muda para uma retroalimentação</p><p>11</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>positiva, levando ao pico pré-ovulatório de GnRH</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Imediatamente antes da ovulação, os níveis</p><p>persistentemente altos de estrogênio, auxiliados pelos</p><p>níveis crescentes de progesterona, aumentam a</p><p>responsividade da adeno-hipófise ao GnRH. Como</p><p>resultado, a secreção de LH aumenta significativamente,</p><p>um fenômeno conhecido como pico de LH. O FSH</p><p>também aumenta, mas em menor grau,</p><p>presumivelmente por estar sendo suprimido pela inibina</p><p>e pelo estrogênio (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ O pico de LH é parte essencial da ovulação, pois ele</p><p>desencadeia a secreção de inúmeros sinais químicos</p><p>necessários para os passos finais da maturação do</p><p>ovócito. A meiose é retomada no folículo em</p><p>desenvolvimento com a primeira divisão meiótica. Esta</p><p>etapa divide o ovócito primário em ovócito secundário</p><p>(2n DNA) e em um primeiro corpúsculo polar (2n), que</p><p>se degenera. Enquanto essa divisão ocorre, o líquido antral</p><p>acumula-se, e o folículo cresce, atingindo seu maior</p><p>tamanho, preparando-se para liberar o ovócito</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Os altos níveis de estrogênio na fase folicular tardia preparam o útero</p><p>para uma possível gestação. O endométrio cresce até uma espessura</p><p>de 3 a 4 mm. Imediatamente antes da ovulação, as glândulas cervicais</p><p>produzem grandes quantidades de muco fino e filante (elástico) para</p><p>facilitar a entrada do espermatozoide. A cena está preparada para a</p><p>ovulação (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>OVULAÇÃO</p><p>↠ Cerca de 16 a 24 horas após o pico de LH, a ovulação</p><p>ocorre. O folículo maduro secreta prostaglandinas e</p><p>enzimas proteolíticas, como metaloproteinases de matriz</p><p>(MMPs) que dissolvem o colágeno e outros componentes</p><p>do tecido conectivo que mantêm as células foliculares</p><p>unidas (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ As prostaglandinas podem contribuir para a ruptura da</p><p>parede folicular em seu ponto mais fraco. O líquido antral</p><p>jorra do ovário junto com o ovócito, o qual é circundado</p><p>por duas ou três camadas de células da granulosa. O</p><p>óvocito é arrastado para dentro da tuba uterina para ser</p><p>fertilizado ou para morrer (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>FASE LÚTEA INICIAL</p><p>↠ Após a ovulação, as células foliculares da teca migram</p><p>para o espaço antral, misturando-se com as células da</p><p>granulosa e preenchendo a cavidade. Ambos os tipos</p><p>celulares, então, transformam-se em células lúteas do</p><p>corpo lúteo. Esse processo, conhecido como luteinização,</p><p>envolve mudanças bioquímicas e morfológicas</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ As células lúteas recém-formadas acumulam gotículas</p><p>de lipídeos e grânulos de glicogênio em seu citoplasma e</p><p>começam a secretar hormônios. Conforme a fase lútea</p><p>progride, o corpo lúteo produz continuamente</p><p>quantidades crescentes de progesterona, estrogênio e</p><p>inibina (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ A progesterona é o hormônio dominante na fase lútea.</p><p>A síntese de estrogênio diminui inicialmente e depois</p><p>aumenta. Entretanto, os níveis de estrogênio nunca</p><p>atingem o pico observado antes da ovulação. A</p><p>combinação de estrogênio e progesterona exerce</p><p>retroalimentação negativa sobre o hipotálamo e a adeno-</p><p>hipófise. A secreção de gonadotrofinas, adicionalmente</p><p>inibidas pela produção de inibina lútea, permanece baixa</p><p>ao longo da maior parte da fase lútea (SILVERTHORN,</p><p>7ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Sob influência da progesterona, o endométrio continua</p><p>sua preparação para a gestação e se torna uma estrutura</p><p>secretora (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>As glândulas endometriais enrolam-se e crescem vasos sanguíneos</p><p>adicionais na camada de tecido conectivo. As células endometriais</p><p>depositam lipídeos e glicogênio no seu citoplasma. Esses depósitos</p><p>fornecerão a nutrição para o embrião em desenvolvimento enquanto</p><p>a placenta, a conexão materno-fetal, está se desenvolvendo. A</p><p>progesterona também causa o espessamento do muco cervical. O</p><p>muco mais espesso cria um tampão que bloqueia a abertura do colo</p><p>uterino, impedindo que bactérias e espermatozoides entrem no útero</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Um efeito interessante da progesterona é a sua capacidade</p><p>termogênica. Durante a fase lútea de um ciclo ovulatório, a</p><p>temperatura corporal basal da mulher, medida logo que ela acordar</p><p>pela manhã e antes de sair da cama, aumenta cerca de 0,3 a 0,5°C e</p><p>permanece elevada até a menstruação. Como essa mudança no ponto</p><p>de ajuste da temperatura ocorre após a ovulação, ela não pode ser</p><p>usada para prever efetivamente a ovulação. Todavia, é uma maneira</p><p>simples de verificar se a mulher está tendo ciclos ovulatórios ou ciclos</p><p>anovulatórios (sem ovulação). (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>12</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>FASE LÚTEA TARDIA E MENSTRUAÇÃO</p><p>↠ O corpo lúteo tem uma duração intrínseca de</p><p>aproximadamente 12 dias. Se a gestação não ocorrer, o</p><p>corpo lúteo sofre apoptose espontânea. Conforme as</p><p>células lúteas degeneram, a produção de progesterona e</p><p>de estrogênio diminui. Essa queda retira o sinal de</p><p>retroalimentação negativa sobre a hipófise e o</p><p>hipotálamo, e, assim, a secreção de FSH e de LH</p><p>aumenta (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Os remanescentes do corpo lúteo formam uma</p><p>estrutura inativa, chamada de corpo albicante. A</p><p>manutenção de um endométrio secretor depende da</p><p>presença de progesterona. Quando o corpo lúteo</p><p>degenera e a produção hormonal diminui, os vasos</p><p>sanguíneos da camada superficial do endométrio</p><p>contraem. Sem oxigênio e nutrientes, as células</p><p>superficiais morrem. Cerca de dois dias após o corpo lúteo</p><p>parar de funcionar, ou 14 dias após a ovulação, o</p><p>endométrio começa a descamar a sua camada superficial,</p><p>e a menstruação inicia (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>A quantidade total de menstruação liberada do útero é de</p><p>aproximadamente 40 mL de sangue e 35 mL de líquido seroso e</p><p>restos celulares. Em geral, existem poucos coágulos no fluxo menstrual</p><p>devido à presença de plasmina, que degrada os coágulos. A</p><p>menstruação continua por 3 a 7 dias, já na fase folicular do próximo</p><p>ciclo ovulatório (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>CICLO UTERINO</p><p>↠ O revestimento endometrial do útero também segue</p><p>um ciclo - o ciclo uterino - regulado por hormônios</p><p>ovarianos: (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>➢ Menstruação: O começo da fase folicular no</p><p>ovário corresponde ao sangramento menstrual</p><p>do útero.</p><p>➢ Fase proliferativa: A parte final da fase folicular</p><p>do ovário corresponde à fase proliferativa no</p><p>útero, durante a qual o endométrio produz uma</p><p>nova camada de células em antecipação à</p><p>gestação.</p><p>➢ Fase secretora: Após a ovulação, os hormônios</p><p>liberados pelo corpo lúteo convertem o</p><p>endométrio espessado em uma estrutura</p><p>secretora. Assim, a fase lútea do ciclo ovariano</p><p>corresponde à fase secretora do ciclo uterino.</p><p>Se não ocorrer gravidez, as camadas superficiais</p><p>do endométrio secretor são perdidas durante a</p><p>menstruação, quando o ciclo uterino inicia</p><p>novamente.</p><p>Mudanças que ocorrem no corpo feminino durante a</p><p>gestação</p><p>Mudanças hormonais</p><p>↠ Na gravidez, a placenta forma quantidades</p><p>especialmente grandes de gonadotropina coriônica</p><p>humana, estrogênios, progesterona e</p><p>somatomamotropina coriônica humana, e as três</p><p>primeiras, e provavelmente também a quarta, são</p><p>essenciais à gravidez normal (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ A gonadotropina coriônica humana causa</p><p>persistência do corpo lúteo e evita a</p><p>menstruação: A sua função mais importante é</p><p>evitar a involução do corpo lúteo ao final do ciclo</p><p>sexual feminino mensal. Em vez disso, faz com</p><p>que o corpo lúteo secrete quantidades ainda</p><p>maiores de seus hormônios sexuais -</p><p>progesterona e estrogênios - pelos próximos</p><p>meses. Esses hormônios sexuais impedem a</p><p>menstruação e fazem com que o endométrio</p><p>continue a crescer e armazenar grandes</p><p>quantidades de nutrientes, em vez de se</p><p>descamar em produto menstrual. Por</p><p>conseguinte, as células semelhantes às células</p><p>deciduais, que se desenvolvem no endométrio</p><p>durante o ciclo sexual feminino normal,</p><p>transformam-se, na verdade, em células</p><p>deciduais verdadeiras - bastante inchadas e</p><p>nutritivas - mais ou menos na mesma época em</p><p>que o blastocisto se implanta (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Secreção de estrogênio pela placenta: os</p><p>estrogênios exercem basicamente função</p><p>proliferativa na maioria dos órgãos reprodutores</p><p>e anexos da mulher. Durante a gravidez, as</p><p>quantidades extremas de estrogênios causam</p><p>aumento do útero materno; aumento das</p><p>mamas maternas e crescimento da estrutura</p><p>dos ductos da mama; e aumento da genitália</p><p>externa feminina da mãe. Os estrogênios</p><p>também relaxam os ligamentos pélvicos da mãe,</p><p>13</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>assim as articulações sacroilíacas ficam</p><p>relativamente maleáveis; e a sínfise pubiana,</p><p>elástica. Essas mudanças facilitam a passagem do</p><p>feto pelo canal de parto (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Secreção da progesterona pela placenta: A</p><p>progesterona faz com que células deciduais se</p><p>desenvolvam no endométrio uterino. Essas</p><p>células têm papel importante na nutrição do</p><p>embrião inicial. A progesterona diminui a</p><p>contratilidade do útero grávido, evitando, assim,</p><p>que contrações uterinas causem aborto</p><p>espontâneo (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Somatomamotropina coriônica humana: diminui</p><p>a sensibilidade à insulina e a utilização de glicose</p><p>pela mãe, disponibilizando, assim, quantidades</p><p>maiores de glicose ao feto. Como a glicose é o</p><p>principal substrato usado pelo feto para fornecer</p><p>energia ao seu crescimento, a possível</p><p>importância desse efeito hormonal é óbvia.</p><p>Ademais, o hormônio promove a liberação de</p><p>ácidos graxos livres das reservas de gordura da</p><p>mãe, assim, proporcionando essa fonte</p><p>alternativa de energia para o metabolismo</p><p>materno durante a gravidez. Portanto, parece</p><p>que a somatomamotropina coriônica humana é</p><p>um hormônio metabólico geral, com implicações</p><p>nutricionais específicas tanto para a mãe quanto</p><p>para o feto (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Secreção Hipofisária: A hipófise anterior da mãe</p><p>aumenta pelo menos 50% durante a gravidez e</p><p>aumenta sua produção de corticotropina,</p><p>tireotropina e prolactina. Por sua vez, a secreção</p><p>hipofisária do hormônio foliculoestimulante e do</p><p>hormônio luteinizante é quase totalmente</p><p>suprimida, como consequência dos efeitos</p><p>inibidores dos estrogênios e progesterona da</p><p>placenta (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Secreção de Corticosteroide Aumentada: A</p><p>secreção adrenocortical de glicocorticoides fica,</p><p>moderadamente, elevada durante a gravidez. É</p><p>possível que esses glicocorticoides ajudem a</p><p>mobilizar aminoácidos dos tecidos maternos, de</p><p>maneira que possam ser usados na síntese de</p><p>tecidos no feto (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Secreção da Glândula Tireoide Aumentada: A</p><p>glândula tireoide materna aumenta, em geral, até</p><p>50% durante a gravidez e eleva sua produção</p><p>de tiroxina em quantidade correspondente. A</p><p>maior produção de tiroxina é causada pelo</p><p>menos parcialmente por efeito tireotrópico da</p><p>gonadotropina coriônica humana, secretada pela</p><p>placenta e por pequenas quantidades do</p><p>hormônio específico estimulante da tireoide, a</p><p>tireotropina coriônica humana, também</p><p>secretada pela placenta (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Secreção da Glândula Paratireoide Aumentada:</p><p>As glândulas paratireoides maternas geralmente</p><p>aumentam durante a gravidez; esse aumento é,</p><p>sobretudo, verdadeiro se a mãe estiver sob</p><p>dieta deficiente em cálcio. O aumento dessas</p><p>glândulas causa absorção de cálcio dos ossos</p><p>maternos (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>➢ Secreção de “Relaxina” pelos Ovários e pela</p><p>Placenta: Outra substância além dos estrogênios</p><p>e da progesterona, um hormônio denominado</p><p>relaxina, é secretada pelo corpo lúteo do ovário</p><p>e pelos tecidos placentários. Sua secreção</p><p>aumenta por efeito estimulador da</p><p>gonadotropina coriônica humana, ao mesmo</p><p>tempo em que o corpo lúteo e a placenta</p><p>secretam grande quantidade de estrogênios e</p><p>progesterona (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Mudanças anatomofuncionais</p><p>↠ A mais aparente dentre as diversas reações da mãe</p><p>ao feto e os altos níveis de hormônios da gravidez é o</p><p>aumento de tamanho dos vários órgãos sexuais. Por</p><p>exemplo, o útero aumenta de aproximadamente 50</p><p>gramas para 1.100 gramas, e as mamas quase dobram de</p><p>tamanho. Ao mesmo tempo, a vagina aumenta, e o</p><p>introito se expande mais. Além disso, os diversos</p><p>hormônios podem causar mudanças acentuadas na</p><p>aparência da gestante, às vezes resultando no</p><p>desenvolvimento de edema, acne e traços masculinos ou</p><p>acromegálicos (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Ganho de peso na gestação: Em média, a</p><p>gestante engorda durante a gravidez cerca de 11</p><p>kg a 15 kg, e grande parte desse ganho de peso</p><p>ocorre nos últimos dois trimestres. Desse peso</p><p>adicional, cerca de 3,5 kg são do feto e 2 kg do</p><p>líquido amniótico da placenta e das membranas</p><p>fetais. O útero aumenta perto de 1,3 kg, e as</p><p>mamas outro 1 kg, ainda restando aumento</p><p>médio de peso de 3,4 kg a 7,8 kg. Cerca de 2</p><p>kg são líquido extra no sangue e no líquido</p><p>extracelular, e geralmente o restante 1,3 kg a 5,6</p><p>kg é acúmulo de gordura. O líquido extra é</p><p>eliminado na urina, nos primeiros dias após o</p><p>14</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>parto, ou seja, depois da perda dos hormônios</p><p>retentores de líquido da placenta (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>➢ Metabolismo durante a gravidez: Como</p><p>consequência de maior secreção de muitos</p><p>hormônios durante a gravidez, incluindo a</p><p>tiroxina, hormônios adrenocorticais e hormônios</p><p>sexuais, o metabolismo basal da gestante</p><p>aumenta cerca de 15% na última metade da</p><p>gravidez. Por conseguinte, frequentemente ela</p><p>tem sensações de calor excessivo (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>➢ Nutrição durante a gravidez: Sem dúvida, o</p><p>maior crescimento do feto ocorre durante o</p><p>último trimestre de gestação; seu peso quase</p><p>duplica nos últimos dois meses da gestação.</p><p>Comumente, a mãe não absorve proteínas,</p><p>cálcio, fosfato e ferro suficientes de sua dieta,</p><p>nos últimos meses de gestação, para suprir</p><p>essas necessidades extras do feto. Entretanto,</p><p>antecipando tais necessidades extras, o corpo da</p><p>mãe já trata de armazenar essas substâncias -</p><p>parte na placenta, mas a maioria nos depósitos</p><p>normais da mulher. Se os elementos nutricionais</p><p>apropriados não estiverem presentes na dieta</p><p>da gestante, pode ocorrer uma série de</p><p>deficiências maternas, especialmente de cálcio,</p><p>fosfatos, ferro e vitaminas (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Sistema circulatório materno durante a gravidez:</p><p>o fluxo de sangue através da placenta e o débito</p><p>cardíaco materno aumentam durante a gravidez</p><p>e o volume de sangue materno aumenta</p><p>durante a gravidez. (O volume de sangue</p><p>materno pouco antes do termo é cerca de 30%</p><p>acima do normal. Esse aumento ocorre,</p><p>principalmente, durante a última metade da</p><p>gravidez. A causa desse aumento de volume,</p><p>provavelmente, é devido, pelo menos em parte,</p><p>à aldosterona e aos estrogênios, que elevam</p><p>muito durante a gravidez, e à maior retenção</p><p>de líquido pelos rins. Além disso, a medula óssea</p><p>fica cada vez mais ativa e produz hemácias</p><p>extras circulantes no excesso de volume de</p><p>líquido. Portanto, na época do nascimento do</p><p>bebê, a mãe tem por volta de 1 a 2 litros de</p><p>sangue extra no seu sistema circulatório)</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ A respiração materna aumenta durante a</p><p>gravidez: Devido ao aumento do metabolismo</p><p>basal da gestante e por causa do aumento de</p><p>tamanho da mãe, a quantidade total de oxigênio</p><p>usado por ela, pouco antes do nascimento do</p><p>bebê, é de aproximadamente 20% acima do</p><p>normal, e uma quantidade proporcional de</p><p>dióxido de carbono é formada. Esses efeitos</p><p>fazem com que a ventilação minuto da mãe</p><p>aumente (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Função renal materna durante a gravidez: A</p><p>formação de urina na gestante geralmente é</p><p>maior, devido ao aumento da ingestão de líquido</p><p>e à maior carga de produtos excretores. Mas,</p><p>além disso, várias alterações especiais ocorrem</p><p>na função renal (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Líquido amniótico: Normalmente, o volume de</p><p>líquido amniótico (o líquido dentro do útero no</p><p>qual o feto flutua) fica entre 500 mililitros e 1 litro,</p><p>mas pode ser de até poucos milímetros ou</p><p>vários litros (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Pré-eclâmpsia e eclâmpsia: Cerca de 5% de</p><p>todas as gestantes apresentam hipertensão</p><p>induzida pela gravidez, que é um rápido</p><p>aumento da pressão arterial em níveis</p><p>hipertensivos nos últimos meses de gravidez.</p><p>Isso também está associado à perda de grande</p><p>quantidade de proteína na urina. Essa condição</p><p>é denominada pré-eclâmpsia ou toxemia</p><p>gravídica e se caracteriza por retenção</p><p>excessiva de sal e água pelos rins maternos e</p><p>pelo ganho de peso e desenvolvimento de</p><p>edema e hipertensão na mãe. Eclâmpsia é um</p><p>grau extremo de pré-eclâmpsia, caracterizada</p><p>por espasmo vascular por todo o corpo;</p><p>convulsões clônicas na mãe, às vezes seguidas</p><p>por coma; grande redução do débito renal;</p><p>disfunção hepática; geralmente hipertensão</p><p>grave; e toxemia generalizada. Geralmente,</p><p>ocorre pouco antes do nascimento do bebê</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>15</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Referências</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed.,</p><p>Porto Alegra: Artmed, 2008.</p><p>GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed.</p><p>Editora Elsevier Ltda., 2017</p><p>SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2017</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Estudar a embriogênese do sistema reprodutor</p><p>masculino;</p><p>2- Estudar a anatomia do sistema reprodutor</p><p>masculino, a histologia e a vascularização das</p><p>gônadas masculinas;</p><p>3- Entender a espermatogênese;</p><p>4- Compreender a diferenciação sexual e gonadal</p><p>(cascatas de masculinização e feminilização);</p><p>Diferenciação sexual e gonadal</p><p>Os órgãos sexuais de homens e mulheres consistem em três</p><p>conjuntos de estruturas: gônadas, genitália interna e genitália externa.</p><p>As gônadas são os órgãos que produzem os gametas, os ovócitos e</p><p>os espermatozoides que se unem para formar novos indivíduos. As</p><p>gônadas masculinas são os testículos, que produzem espermatozoides.</p><p>As gônadas femininas são os ovários, que produzem os ovócitos. As</p><p>células indiferenciadas das gônadas que se destinam à produção de</p><p>ovócitos e de espermatozoides são chamadas de células germinativas.</p><p>A genitália interna consiste em glândulas acessórias e ductos que</p><p>conectam as gônadas ao meio externo. A genitália externa inclui todas</p><p>as estruturas reprodutivas externas (SILVERTHORN, 7ª ed.)</p><p>Determinação do sexo</p><p>↠ O desenvolvimento sexual é programado no genoma</p><p>humano (SILVERTHORN, 7ª ed.)</p><p>Cada célula nucleada do corpo, com exceção dos ovócitos e dos</p><p>espermatozoides, contém 46 cromossomos. Esse número de</p><p>cromossomos é chamado de número diploide, pois os cromossomos</p><p>ocorrem em pares: 22 pares de cromossomos autossomos, ou</p><p>homólogos, mais um par de cromossomos sexuais (SILVERTHORN, 7ª</p><p>ed.)</p><p>↠ Os dois cromossomos sexuais, denominados X ou Y,</p><p>contêm genes que determinam o desenvolvimento dos</p><p>órgãos sexuais internos e externos. O cromossomo X é</p><p>maior do que o Y e inclui muitos genes que faltam no</p><p>cromossomo Y (SILVERTHORN, 7ª ed.)</p><p>Os ovócitos e os espermatozoides são células haploides (1n) com 23</p><p>cromossomos, sendo um proveniente de cada par dos 22</p><p>cromossomos pareados,</p><p>mais um cromossomo sexual. Quando um</p><p>ovócito e um espermatozoide se unem, o zigoto resultante contém</p><p>um único conjunto de 46 cromossomos, com um cromossomo de</p><p>cada par homólogo proveniente da mãe e outro do pai</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.)</p><p>↠ Os cromossomos sexuais que uma pessoa herda</p><p>determinam o seu sexo genético. As mulheres genéticas</p><p>são XX e os homens genéticos são XY (SILVERTHORN,</p><p>7ª ed.)</p><p>↠ O cromossomo Y carrega um gene que codifica um</p><p>fator determinador de testículos. Esse fator organiza a</p><p>gônada em um testículo em vez de um ovário (GILBERT,</p><p>5ª ed.).</p><p>DETERMINAÇÃO SECUNDÁRIA DO SEXO</p><p>↠ A determinação secundária do sexo se refere ao</p><p>fenótipo corporal externo às gônadas (GILBERT, 5ª ed.).</p><p>↠ As características sexuais secundárias são geralmente</p><p>determinadas pelos hormônios secretados pelas gônadas.</p><p>Porém, na ausência das gônadas, é gerado o fenótipo</p><p>feminino. Quando Jost (1953) removeu as gônadas de fetos de</p><p>coelhos antes da sua diferenciação, os coelhos resultantes eram</p><p>fêmeas, independentemente de serem XX ou XY. Cada um tinha</p><p>ovidutos, um útero e uma vagina, mas não tinha um pênis ou</p><p>estruturas acessórias masculinas (GILBERT, 5ª ed.).</p><p>Desenvolvimento das gônadas</p><p>↠ O desenvolvimento das gônadas é uma situação</p><p>embriológica única. Os sistemas genitais precoces nos dois</p><p>sexos são similares; portanto, o período inicial do</p><p>desenvolvimento genital é um estágio indiferenciado do</p><p>desenvolvimento sexual (MOORE, 10ª ed.).</p><p>As gônadas são derivadas de três fontes: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ Mesotélio (epitélio mesodérmico) revestindo a parede</p><p>abdominal posterior.</p><p>➢ Mesênquima subjacente (tecido conjuntivo embrionário).</p><p>➢ Células germinativas primordiais (primeiras células sexuais</p><p>indiferenciadas).</p><p>↠ Em humanos, o rudimento da gônada aparece no</p><p>mesoderma intermediário durante a quarta semana e</p><p>permanece sexualmente indiferente até a sétima semana</p><p>(GILBERT, 5ª ed.).</p><p>↠ A genitália interna bipotencial é constituída por dois</p><p>pares de ductos acessórios: os ductos de Wolff (ductos</p><p>ÅPG 22</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>mesonéfricos), derivados do rim embrionário, e os ductos</p><p>de Müller (ductos paramesonéfricos). À medida que o</p><p>desenvolvimento prossegue ao longo das linhagens</p><p>masculina ou feminina, um dos pares de ductos se</p><p>desenvolve, ao passo que o outro se degenera</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Os estágios iniciais do desenvolvimento gonadal</p><p>ocorrem durante a quinta semana, quando uma área</p><p>espessada de mesotélio se desenvolve no lado medial do</p><p>mesonefro, rim primitivo. A proliferação desse epitélio e</p><p>do mesênquima subjacente produz uma saliência no lado</p><p>medial dos mesonefros, as cristas gonadais. Cordões</p><p>epiteliais digitiformes, os cordões gonadais, logo crescem</p><p>para dentro do mesênquima subjacente (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ As gônadas indiferenciadas (órgãos primordiais antes</p><p>da diferenciação) agora consistem de um córtex externo</p><p>e uma medula interna (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Em embriões com um complexo cromossômico</p><p>sexual XX, o córtex da gônada indiferenciada se diferencia</p><p>em ovário, e a medula regride. Em embriões com um</p><p>complexo cromossômico sexual XY, a medula se</p><p>diferencia em um testículo, e o córtex regride (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>DESENVOLVIMENTO DE UM FENÓTIPO MASCULINO</p><p>↠ O desenvolvimento de um fenótipo masculino</p><p>(características de um indivíduo) requer um cromossomo</p><p>Y funcional. O gene SRY (região determinante do sexo no</p><p>cromossomo Y) para o fator determinante do testículo foi</p><p>localizado na região do braço curto do cromossomo Y. É</p><p>o fator determinante do testículo regulado pelo</p><p>cromossomo Y que determina a diferenciação testicular</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O gene SRY codifica uma proteína (fator de</p><p>determinação testicular, ou TDF, que se liga ao DNA e</p><p>ativa genes adicionais, incluindo SOX9, WT1 (proteína</p><p>tumoralde Wilms) e SF1 (fator esteroidogênico). Os</p><p>produtos proteicos destes e de outros genes promovem</p><p>o desenvolvimento da medula gonadal em testículo</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Observe que o desenvolvimento testicular não requer hormônios</p><p>sexuais masculinos, como a testosterona. O embrião em</p><p>desenvolvimento não pode secretar testosterona até as gônadas se</p><p>diferenciarem em testículos (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Se o feto for XY, as cordas sexuais continuam a</p><p>proliferar durante a oitava semana, estendendo-se</p><p>profundamente no tecido conjuntivo. Essas cordas</p><p>fundem-se uma com a outra, formando uma rede de</p><p>cordas sexuais internas (medulares) e, em seu terminal</p><p>mais distal, a rede testicular (rete testis) mais fina. No fim,</p><p>as cordas testiculares perdem o contato com o epitélio</p><p>superficial e dele ficam separadas pela grossa matriz</p><p>extracelular, a túnica albugínea. Assim, as células</p><p>germinativas são encontradas nas cordas dentro dos</p><p>testículos (GILBERT, 5ª ed.).</p><p>Durante a vida fetal e a infância, essas cordas permanecem sólidas. Na</p><p>puberdade, porém, ficam ocas para formar os túbulos seminíferos, e</p><p>as células germinativas começam a produção de espermatozóide. O</p><p>espermatozóide é transportado do interior dos testículos através da</p><p>rede testicular, que se junta com os dutos eferentes. Esses túbulos</p><p>eferentes são os remanescentes do rim mesonéfrico, e ligam os</p><p>testículos ao ducto Wolffiano. Esse ducto tinha sido o tubo coletor do</p><p>rim mesonéfrico. Em machos, o ducto Wolffiano se diferencia em</p><p>vasos deferentes, o tubo através do qual o espermatozóide passa para</p><p>uretra e para fora do corpo (GILBERT, 5ª ed.).</p><p>↠ No intervalo, durante o desenvolvimento fetal as células</p><p>mesenquimatosas intersticiais dos testículos se</p><p>diferenciaram em células de Leydig, que produzem a</p><p>testosterona. As células das cordas testiculares se</p><p>diferenciam em células de Sertoli, que criam o</p><p>espermatozóide e secretam o hormônio anti-duto</p><p>Müllerian (GILBERT, 5ª ed.).</p><p>↠ Uma vez que os testículos se diferenciam, eles</p><p>começam a secretar três hormônios que influenciam o</p><p>desenvolvimento da genitália masculina, externa e interna.</p><p>As células de Sertoli testiculares secretam a glicoproteína</p><p>hormônio anti-mülleriano (AMH, do inglês, antimüllerian</p><p>hormone, também chamado de substância inibidora</p><p>Mülleriana). As células intersticiais (Leydig) testiculares</p><p>secretam androgênios: testosterona e seu derivado, di-</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>hidrotestosterona (DHT). A testosterona e a DHT são os</p><p>hormônios esteroides dominantes em homens. Ambos se</p><p>ligam ao mesmo receptor de androgênios, porém os dois</p><p>ligantes levam a respostas diferentes (SILVERTHORN, 7ª</p><p>ed.).</p><p>↠ No feto em desenvolvimento, o hormônio anti-</p><p>mülleriano causa a regressão dos ductos de Müller A</p><p>testosterona converte os ductos de Wolff nas estruturas</p><p>acessórias masculinas: epidídimo, ducto deferente e</p><p>vesícula seminal (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Mais adiante no desenvolvimento fetal, a testosterona controla a</p><p>migração dos testículos da cavidade abdominal para o escroto, ou saco</p><p>escrotal (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ As demais características sexuais masculinas, como a</p><p>diferenciação da genitália externa, são controladas</p><p>principalmente pela DHT (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>A testosterona, produzida pelos testículos fetais, a diidrotestosterona</p><p>(um metabólito da testosterona) e o hormônio antimülleriano (HAM),</p><p>determinam a diferenciação sexual masculina normal, a qual começa</p><p>durante a sétima semana (MOORE, 10ª ed.).</p><p>DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO FEMININO</p><p>↠ No embrião feminino, que não expressa o gene SRY,</p><p>o córtex da gônada bipotencial desenvolve-se e forma</p><p>tecido ovariano. Pesquisas indicam que o</p><p>desenvolvimento feminino é mais complexo do que</p><p>originalmente se pensou, com diversos genes</p><p>necessários para o desenvolvimento de ovários funcionais</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Na ausência do AMH testicular, o ducto de Müller dá</p><p>origem à porção superior da vagina, ao útero e às</p><p>trompas uterinas. Na ausência de testosterona, os ductos</p><p>de Wolff degeneram. Na ausência de DHT, a genitália</p><p>externa assume características</p><p>femininas (SILVERTHORN,</p><p>7ª ed.).</p><p>↠ Em fêmeas, as células germinativas irão residir perto</p><p>da superfície externa da gônada. Ao contrário das cordas</p><p>sexuais nos machos, que continuam sua proliferação, as</p><p>cordas sexuais iniciais de gônadas XX degeneram. Porém,</p><p>o epitélio logo passa a produzir um novo conjunto de</p><p>cordas sexuais, que não penetram profundamente no</p><p>mesênquima, mas permanecem perto da superfície</p><p>externa (córtex) do órgão. Por isso, são chamadas cordas</p><p>sexuais corticais. Essas cordas são divididas em agregados,</p><p>cada qual envolvendo uma célula germinativa (GILBERT,</p><p>5ª ed.).</p><p>↠ A célula germinativa se transformará em óvulo, e as</p><p>cordas sexuais epiteliais que a rodeiam irão se diferenciar</p><p>em células granulosas. As células mesenquimatosas do</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>ovário diferenciam-se em células tecais. Juntas, as células</p><p>tecais e granulosas formam os folículos que envolvem as</p><p>células germinativas e secretam hormônios esteróides.</p><p>Cada folículo irá conter uma única célula germinativa. Em</p><p>fêmeas, o ducto Mülleriano permanece intacto, e se diferencia em</p><p>ovidutos, útero, cérvix e vagina superior; o duto Wolffiano, privado de</p><p>testosterona, degenera. (GILBERT, 5ª ed.).</p><p>O desenvolvimento ovariano começa por volta da 12ª semana. A</p><p>diferenciação sexual feminina primária não depende de hormônios; ela</p><p>ocorre mesmo se os ovários estiverem ausentes (MOORE, 10ª ed.).</p><p>ÏMPØRTÅÑTË: O SRY é encontrado em machos XY e nos</p><p>raros machos XX, estando ausente em fêmeas normais</p><p>XX e em muitas fêmeas XY. Outro grupo de fêmeas XY</p><p>foi achado ter mutações de ponta ou de mudança de</p><p>moldura no gene SRY, e essas mutações impedem a</p><p>proteína SRY de se ligar ao DNA ou curvá-lo (GILBERT,</p><p>5ª ed.).</p><p>Embriologia do Sistema Reprodutor Masculino</p><p>DESENVOLVIMENTO DOS TESTÍCULOS</p><p>↠ O fator determinante dos testículos induz os cordões</p><p>seminíferos a se condensarem e se estenderem para</p><p>dentro da medula da gônada indiferenciada, onde eles se</p><p>ramificam e se anastomosam para formarem a rede</p><p>testicular, uma rede de canais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A conexão dos cordões seminíferos com o epitélio de</p><p>superfície é perdida quando uma cápsula fibrosa espessa,</p><p>a túnica albugínea, se desenvolve. O desenvolvimento da</p><p>densa túnica albugínea é o aspecto característico do</p><p>desenvolvimento testicular. Gradualmente, o testículo</p><p>aumentando se separa do mesonefro em degeneração</p><p>e é suspenso pelo seu próprio mesentério, o mesórquio</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Os cordões seminíferos se desenvolvem nos túbulos</p><p>seminíferos, túbulos retos e rede testicular. Os túbulos</p><p>seminíferos são separados pelo mesênquima que dá</p><p>origem às células intersticiais (células de Leydig). Pela oitava</p><p>semana, essas células começam a secretar hormônios androgênicos,</p><p>testosterona e androstenediona, os quais induzem a diferenciação</p><p>masculina dos ductos mesonéfricos e da genitália externa. (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>↠ Os túbulos seminíferos não têm luz até a puberdade.</p><p>As paredes dos túbulos seminíferos são compostas de</p><p>dois tipos de células: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ As células de Sertoli que sustentam a</p><p>espermatogênese, elas são derivadas do epitélio</p><p>de superfície do testículo.</p><p>➢ As espermatogônias, as células espermáticas</p><p>primordiais, são derivadas de células germinativas</p><p>primordiais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ As células de Sertoli constituem a maior parte do</p><p>epitélio seminífero no testículo fetal. Durante o</p><p>desenvolvimento fetal tardio, o epitélio de superfície do</p><p>testículo se achata para formar o mesotélio (uma camada</p><p>de células) sobre a superfície externa dos testículos. A</p><p>rede testicular torna-se contínua com 15 a 20 túbulos</p><p>mesonéfricos que se tornam os dúctulos eferentes. Esses</p><p>dúctulos são conectados com o ducto mesonéfrico, que</p><p>se torna o ducto do epidídimo (MOORE, 10ª ed.).</p><p>DESENVOLVIMENTO DOS DUCTOS E DAS GLÂNDULAS GENITAIS</p><p>MASCULINAS</p><p>↠ A testosterona estimula os ductos mesonéfricos a</p><p>formar ductos genitais masculinos, enquanto o HAM faz</p><p>os ductos paramesonéfricos regredirem. Sob a influência</p><p>da testosterona produzida pelos testículos fetais na oitava</p><p>semana, a parte proximal de cada ducto mesonéfrico se</p><p>torna altamente convoluta para formar o epidídimo</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ À medida que o mesonefro degenera, alguns túbulos</p><p>mesonéfricos persistem e são transformados em</p><p>dúctulos eferentes. Esses dúctulos se abrem no ducto do</p><p>epidídimo. Distal ao epidídimo, o ducto mesonéfrico</p><p>adquire um revestimento espesso de músculo liso e se</p><p>torna o ducto deferente (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Evaginações laterais da extremidade caudal de cada</p><p>ducto mesonéfrico tornam-se as glândulas (vesículas)</p><p>seminais, as quais produzem uma secreção que constitui</p><p>a maior parte do líquido no ejaculado e nutre os</p><p>espermatozoides. A parte do ducto mesonéfrico entre o</p><p>ducto dessa glândula e da uretra se torna o ducto</p><p>ejaculatório (MOORE, 10ª ed.).</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Múltiplas evaginações do endoderma surgem da parte</p><p>prostática da uretra e crescem adentro do mesênquima</p><p>circundante. O epitélio glandular da próstata se diferencia</p><p>a partir dessas células endodérmicas, e o mesênquima</p><p>associado diferencia-se no estroma (arcabouço de tecido</p><p>conjuntivo) e no músculo liso da próstata. Os genes Hox</p><p>controlam o desenvolvimento da próstata bem como das</p><p>glândulas seminais. Secreções da próstata contribuem</p><p>para o sêmen (ejaculado) (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ As glândulas bulbouretrais do tamanho de uma ervilha</p><p>desenvolvem-se a partir de evaginações pareadas</p><p>derivadas da parte esponjosa da uretra (Fig. 12-33A). As</p><p>fibras musculares lisas e o estroma se diferenciam do</p><p>mesênquima adjacente. As secreções dessas glândulas</p><p>também contribuem para o sêmen (MOORE, 10ª ed.).</p><p>DESENVOLVIMENTO DA GENITÁLIA EXTERNA MASCULINA</p><p>Até a sétima semana, as genitálias externas são semelhantes em</p><p>ambos os sexos. As características sexuais distintas começam a</p><p>aparecer durante a nona semana, mas as genitálias externas não estão</p><p>completamente diferenciadas até a 12ª semana. No início da quarta</p><p>semana, o mesênquima em proliferação produz um tubérculo genital</p><p>(primórdio do pênis ou do clitóris) em ambos os sexos na extremidade</p><p>cranial da membrana cloacal (MOORE, 10ª ed.).</p><p>As saliências labioescrotais e as pregas urogenitais logo se</p><p>desenvolvem em cada lado da membrana cloacal. O tubérculo genital</p><p>se alonga formando um falo primordial (pênis ou clitóris). A membrana</p><p>urogenital reside no assoalho de uma fenda mediana, o sulco uretral,</p><p>que é limitado pelas pregas uretrais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ À medida que o falo primordial aumenta e se alonga</p><p>para formar o pênis, as pregas uretrais formam as</p><p>paredes laterais do sulco uretral na superfície ventral do</p><p>pênis. Esse sulco é revestido por uma proliferação de</p><p>células endodérmicas, a placa uretral, a qual se estende a</p><p>partir da parte fálica do seio urogenital. As pregas uretrais</p><p>se fundem uma com a outra ao longo da superfície</p><p>ventral do pênis para formar a uretra esponjosa (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>↠ O ectoderma superficial se funde no plano mediano</p><p>do pênis, formando a rafe peniana e confina a uretra</p><p>esponjosa dentro do pênis (MOORE, 10ª ed.).</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Na extremidade da glande peniana, uma invaginação</p><p>ectodérmica forma um cordão ectodérmico, que cresce</p><p>na direção da raiz do pênis para encontrar a uretra</p><p>esponjosa. À medida que esse cordão se recanaliza, sua</p><p>luz se une à uretra esponjosa previamente formada. Essa</p><p>junção completa a parte terminal da uretra e move o</p><p>orifício uretral externo para a extremidade da glande do</p><p>pênis (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Os genes HOX, FGF, e Shh regulam o</p><p>desenvolvimento do pênis. Durante a 12ª semana, uma</p><p>invaginação circular de ectoderma ocorre na periferia da</p><p>glande peniana. Quando essa invaginação se decompõe,</p><p>ela forma o prepúcio, uma prega de pele (MOORE, 10ª</p><p>ed.).</p><p>↠ O corpo cavernoso do pênis (uma de duas</p><p>colunas de</p><p>tecido erétil) e o corpo esponjoso do pênis (coluna</p><p>mediana de tecido erétil entre os dois corpos cavernosos)</p><p>se desenvolvem a partir do mesênquima do falo. As duas</p><p>saliências labioescrotais crescem uma em direção a outra</p><p>e se fundem para formar o escroto. A linha de fusão</p><p>dessas pregas é claramente visível como a rafe escrotal</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>DESCIDA DOS TESTÍCULOS</p><p>↠ A descida dos testículos está associada:</p><p>➢ Ao aumento dos testículos e atrofia do</p><p>mesonefro (rins mesonéfricos), permitindo o</p><p>movimento dos testículos caudalmente ao longo</p><p>da parede abdominal posterior.</p><p>➢ À atrofia dos ductos paramesonéfricos induzida</p><p>pela SIM, possibilitando o movimento</p><p>transabdominal dos testículos para os anéis</p><p>inguinais profundos.</p><p>➢ Ao aumento do processo vaginal que guia o</p><p>testículo através do canal inguinal para dentro do</p><p>escroto.</p><p>↠ Com 26 semanas, os testículos já desceram</p><p>retroperitonealmente (externos ao peritônio) da região</p><p>lombar superior da parede abdominal posterior para os</p><p>anéis inguinais profundos. Essa mudança de posição</p><p>ocorre à medida que a pelve fetal aumenta e o corpo ou</p><p>tronco se alonga (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A descida dos testículos através dos canais inguinais</p><p>para dentro do escroto é controlada por androgênios (p.</p><p>ex., testosterona) produzidos pelos testículos fetais. O</p><p>gubernáculo forma um caminho através da parede</p><p>abdominal anterior para o processo vaginal seguir durante</p><p>a formação do canal inguinal. O gubernáculo ancora o</p><p>testículo ao escroto e dirige sua descida para dentro do</p><p>escroto. A passagem do testículo através do canal inguinal</p><p>também pode ser auxiliada pelo aumento na pressão</p><p>intra-abdominal que resulta do crescimento das vísceras</p><p>abdominais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A descida dos testículos através dos canais inguinais</p><p>para dentro do escroto usualmente começa durante a</p><p>26ª semana, e em alguns fetos leva de 2 a 3 dias. Em</p><p>torno de 32 semanas, ambos os testículos estão</p><p>presentes no escroto, na maioria dos casos (MOORE, 10ª</p><p>ed.).</p><p>↠ O modo de descida do testículo explica porque o</p><p>ducto deferente cruza anterior ao ureter; também explica</p><p>o trajeto dos vasos testiculares. Esses vasos se formam</p><p>quando os testículos estão localizados no alto da parede</p><p>abdominal posterior (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Dentro do escroto, o testículo se projeta dentro da</p><p>extremidade distal do processo vaginal. Durante o período</p><p>perinatal, o pedículo de conexão do processo</p><p>normalmente se oblitera, formando uma membrana</p><p>serosa, a túnica vaginal, a qual cobre a frente e os lados</p><p>do testículo (MOORE, 10ª ed.).</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Morfologia do Sistema Reprodutor Masculino</p><p>↠ Os órgãos do sistema genital masculino incluem os</p><p>testículos, um sistema de ductos (epidídimo, ducto</p><p>deferente, ductos ejaculatórios e uretra), glândulas sexuais</p><p>acessórias (glândulas seminais, próstata e glândulas</p><p>bulbouretrais) e várias estruturas de apoio, incluindo o</p><p>escroto e o pênis (TORTORA, 14ª ed.)</p><p>Os testículos (gônadas masculinas) produzem espermatozoides e</p><p>secretam hormônios. O sistema de ductos transporta e armazena os</p><p>espermatozoides, auxilia em sua maturação, e libera-os para o meio</p><p>externo. O sêmen contém espermatozoides mais as secreções</p><p>produzidas pelas glândulas sexuais acessórias. As estruturas de apoio</p><p>têm várias funções. O pênis entrega os espermatozoides no aparelho</p><p>reprodutivo feminino e o escroto contém os testículos (TORTORA,</p><p>14ª ed.)</p><p>ESCROTO</p><p>↠ O escroto ("saco") é um saco de pele e fáscia</p><p>superficial suspenso para fora da cavidade</p><p>abdominopélvica na raiz do pênis. Ele é coberto por pêlos</p><p>esparsos e contém um par de testículos ovais (MARIEB,</p><p>3ª ed.)</p><p>↠ Externamente, o escroto parece uma bolsa de pele</p><p>ímpar separada em porções laterais por uma crista</p><p>mediana chamada de rafe do escroto. Internamente, o</p><p>septo do escroto divide o escroto em dois sacos, cada</p><p>um contendo um testículo (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O septo do escroto é constituído por uma tela</p><p>subcutânea e tecido muscular chamado músculo dartos,</p><p>que é composto de feixes de fibras de músculo liso. O</p><p>músculo dartos também é encontrado na tela subcutânea</p><p>do escroto. Associado a cada testículo no escroto está o</p><p>músculo cremaster, várias pequenas bandas de músculo</p><p>esquelético que descem como uma extensão do músculo</p><p>oblíquo interno do abdome por meio do funículo</p><p>espermático para circundar os testículos (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ O músculo dartos ("coberto de pele"), uma camada de</p><p>músculo liso na fáscia superficial, enruga a pele escrotal.</p><p>O músculo cremaster ("suspensório"), bandas de músculo</p><p>esquelético formadas a partir do músculo oblíquo interno</p><p>do abdome, eleva os testículos. (MARIEB, 3ª ed.)</p><p>Contudo, como os espermatozoides viáveis não podem ser</p><p>produzidos em abundância na temperatura corporal interna (37ºC), a</p><p>localização superficial do escroto, a qual fornece uma temperatura</p><p>cerca de 3ºC mais baixa, é uma adaptação essencial. Além disso, o</p><p>escroto responde a alterações de temperatura. Quando está frio, os</p><p>testículos são puxados para mais perto da parede aquecida do corpo,</p><p>e o escroto se torna menor e muito enrugado, aumentando sua</p><p>espessura para reduzir a perda de calor. Quando está quente, a pele</p><p>do escroto fica flácida e solta para aumentar a área de superfície para</p><p>o resfriamento (sudorese), e o testículo desce se afastando do tronco</p><p>corporal. Essas alterações na área da superfície escrotal auxiliam a</p><p>manter uma temperatura intra-escrotal razoavelmente constante e</p><p>refletem a atividade de dois grupos de músculos (MARIEB, 3ª ed.)</p><p>TESTÍCULOS</p><p>↠ Os testículos são um par de glândulas ovais no escroto</p><p>com aproximadamente 5 cm de comprimento e 2,5 cm</p><p>de diâmetro. Cada testículo tem massa de 10 a 15 g</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As artérias testiculares longas, as quais são ramos da</p><p>parte abdominal da aorta que se dirigem para a pelve,</p><p>irrigam os testículos. As veias testiculares que drenam os</p><p>testículos originam- se de uma rede chamada de plexo</p><p>pampiniforme ("forma de gavinha"), a qual circunda a</p><p>porção da artéria testicular que se localiza dentro do</p><p>escroto, semelhante a uma videira (MARIEB, 3ª ed.)</p><p>O plexo pampiniforme absorve calor do sangue arterial, resfriando-o</p><p>antes que ele chegue aos testículos. Assim, esse plexo fornece uma</p><p>maneira adicional de manter os testículos em sua temperatura</p><p>homeostática resfriada (MARIEB, 3ª ed.)</p><p>↠ Os testículos são inervados por ambas as divisões do</p><p>sistema neurovegetativo. Nervos sensoriais associados</p><p>transmitem impulsos que resultam em dor pancinante e</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>náusea quando os testículos são atingidos com força. As</p><p>fibras nervosas estão localizadas ao longo dos vasos</p><p>sanguíneos e linfáticos, em uma bainha de tecido</p><p>conjuntivo chamada de funículo espermático, o qual passa</p><p>através do canal inguinal (MARIEB, 3ª ed.)</p><p>↠ O testículo é circundado por duas túnicas. A túnica</p><p>mais externa é a túnica vaginal, com duas camadas,</p><p>derivada de uma projeção do peritônio. Mais</p><p>profundamente a essa camada serosa está a túnica</p><p>albugínea (tecido conjuntivo denso) ("casaco branco"), a</p><p>cápsula fibrosa do testículo (MARIEB, 3ª ed.)</p><p>Por causa da migração, cada testículo arrasta consigo um folheto do</p><p>peritônio, a túnica vaginal. Esta túnica consiste em uma camada parietal</p><p>exterior e uma camada visceral interna, que recobrem a túnica</p><p>albugínea nas porções laterais e anterior do testículo (JUNQUEIRA, 13ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Um septo se estendendo a partir da túnica albugínea</p><p>divide o testículo em 250 a 300 lóbulos em forma de</p><p>cunha, cada um contendo 1 a 4 túbulos seminíferos</p><p>("carreadores de espermatozóides") contorcidos, as</p><p>verdadeiras "fábricas de espermatozóides" (MARIEB, 3ª</p><p>ed.)</p><p>↠ Cada lóbulo é ocupado por um a quatro túbulos</p><p>seminíferos, que se alojam como novelos envolvidos por</p><p>um tecido conjuntivo frouxo rico em vasos sanguíneos e</p><p>linfáticos, nervos e células intersticiais (células</p><p>de Leydig)</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>O processo pelo qual os túbulos seminíferos contorcidos dos testículos</p><p>produzem esperma é chamado de espermatogênese (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ A parede dos túbulos seminíferos é formada por</p><p>várias camadas de células denominadas epitélio</p><p>germinativo ou epitélio seminífero, o qual é envolvido por</p><p>uma lâmina basal e por uma bainha de tecido conjuntivo.</p><p>O tecido conjuntivo, por sua vez, é formado por</p><p>fibroblastos, e sua camada mais interna, aderida à lâmina</p><p>basal, é formada por células mioides achatadas e</p><p>contráteis e que têm características de células musculares</p><p>lisas (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ O epitélio seminífero é formado por duas populações</p><p>distintas de células: as células de Sertoli e as células que</p><p>constituem a linhagem espermatogênica. Essas duas</p><p>populações têm morfologia, origem embriológica e</p><p>funções bastante distintas (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ As células espermatogênicas, as células formadoras de</p><p>esperma, e as células sustentaculares ou células de Sertoli,</p><p>que têm várias funções no apoio à espermatogênese.</p><p>Células-tronco chamadas espermatogônias se</p><p>desenvolvem a partir das células germinativas primordiais</p><p>que surgem a partir do saco vitelino e entram nos</p><p>testículos durante a quinta semana de desenvolvimento.</p><p>Nos testículos embrionários, as células germinativas</p><p>primordiais se diferenciam em espermatogônias, que</p><p>permanecem dormentes durante a infância e começam</p><p>a produzir espermatozoides ativamente na puberdade</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Em direção ao lúmen do túbulo seminífero contorcido</p><p>estão camadas de células progressivamente mais</p><p>maduras. Da menor para a maior maturidade estão os</p><p>espermatócitos primários, espermatócitos secundários,</p><p>espermátides e espermatozoides. Depois que um</p><p>espermatozoide é formado, ele é liberado para o lúmen</p><p>do túbulo seminífero (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Incorporado entre as células espermatogênicas nos</p><p>túbulos seminíferos estão grandes células sustentaculares</p><p>ou células de Sertoli, que se estendem da membrana</p><p>basal ao lúmen do túbulo. Internamente a membrana basal</p><p>e espermatogônias, junções oclusivas unem células</p><p>sustentaculares vizinhas. Estas junções formam uma</p><p>obstrução conhecida como barreira hematotesticular,</p><p>porque as substâncias devem passar primeiro pelas</p><p>células sustentaculares antes de poderem alcançar o</p><p>espermatozoide em desenvolvimento. Ao isolar os</p><p>gametas em desenvolvimento do sangue, a barreira</p><p>hematotesticular evita uma resposta imune contra</p><p>antígenos de superfície da célula espermatogênica, que</p><p>são reconhecidas como “estranhas” pelo sistema imune.</p><p>A barreira hematotesticular não inclui as espermatogônias</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As células de Sertoli apoiam e protegem as células</p><p>espermatogênicas em desenvolvimento de várias</p><p>maneiras. Elas nutrem os espermatócitos, espermátides e</p><p>espermatozoides; fagocitam o excesso de citoplasma das</p><p>espermátides conforme o desenvolvimento avança e</p><p>controlam os movimentos das células espermatogênicas</p><p>e a liberação do espermatozoide no lúmen dos túbulos</p><p>seminíferos. Elas também produzem líquido para o</p><p>transporte do espermatozoide, secretam o hormônio</p><p>inibina e regulam os efeitos da testosterona e do FSH</p><p>(hormônio foliculoestimulante) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Nos espaços entre túbulos seminíferos adjacentes</p><p>existem aglomerados de células chamadas células</p><p>intersticiais ou células de Leydig. Estas células secretam</p><p>testosterona, o androgênio mais prevalente. Um</p><p>androgênio é um hormônio que promove o</p><p>desenvolvimento de características masculinas. A</p><p>testosterona também promove a libido no homem</p><p>(impulso sexual) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Circundando cada túbulo seminífero estão as células</p><p>mióides, semelhantes a músculo liso. Contraindo</p><p>ritmicamente, essas células podem auxiliar a empurrar os</p><p>espermatozóides e líquidos testiculares ao longo dos</p><p>túbulos e para fora dos testículos. Os túbulos seminíferos</p><p>de cada lóbulo convergem para formar um túbulo</p><p>seminífero reto, que leva os espermatozóides para a rede</p><p>do testículo, uma rede tubular situada na face posterior</p><p>dos testículos. A partir da rede do testículo, os</p><p>espermatozóides deixam os testículos pelos dúctulos</p><p>eferentes e entram no epidídimo, o qual envolve a</p><p>superfície externa dos testículos (MARIEB, 3ª ed.)</p><p>ESPERMATOGÊNESE</p><p>↠ Nos seres humanos, a espermatogênese leva de 65 a</p><p>75 dias. Começa com a espermatogônias, que contêm o</p><p>número diploide (2n) de cromossomos. As</p><p>espermatogônias são tipos de células-tronco; quando</p><p>sofrem mitose, algumas espermatogônias permanecem</p><p>próximo da membrana basal dos túbulos seminíferos em</p><p>um estado não-diferenciado, para servir como um</p><p>reservatório de células para a divisão celular futura e</p><p>subsequente produção de espermatozoides (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ O restante das espermatogônias perde contato com</p><p>a membrana basal, espreme-se através das junções</p><p>oclusivas da barreira hematotesticular, sofre alterações de</p><p>desenvolvimento e diferencia-se em espermatócitos</p><p>primários (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>As células-filhas podem seguir dois caminhos: continuar se dividindo,</p><p>mantendo-se como células-tronco de outras espermatogônias</p><p>(chamadas espermatogônias de tipo A), ou diferenciarem-se durante</p><p>sucessivos ciclos de divisão mitótica para se tornar espermatogônias</p><p>de tipo B (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Os espermatócitos primários, como as</p><p>espermatogônias, são diploides (2n); ou seja, contêm 46</p><p>cromossomos. Pouco depois de se formar, cada</p><p>espermatócito primário replica seu DNA e então começa</p><p>a meiose. Na meiose I, pares de cromossomos homólogos</p><p>se alinham na placa metafásica, e ocorre o crossingover.</p><p>Em seguida, o fuso meiótico puxa um cromossomo</p><p>(duplicado) de cada par para um polo oposto da célula em</p><p>divisão (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As duas células formadas pela meiose I são chamadas</p><p>de espermatócitos secundários. Cada espermatócito</p><p>secundário tem 23 cromossomos, o número haploide (n).</p><p>Cada cromossomo dentro de um espermatócito</p><p>secundário, no entanto, é constituído por 2 cromátides</p><p>(2 cópias do DNA) ainda ligadas por um centrômero. Não</p><p>há replicação de DNA nos espermatócitos secundários</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Na meiose II, os cromossomos se alinham em fila</p><p>indiana ao longo da placa metafásica, e as duas cromátides</p><p>de cada cromossomo se separam. As quatro células</p><p>haploides resultantes da meiose II são chamadas de</p><p>espermátides. Portanto, um único espermatócito primário</p><p>produz quatro espermátides por meio de dois episódios</p><p>de divisão celular (meiose I e meiose II) (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Durante a espermatogênese ocorre um processo</p><p>único. Conforme as células espermatogênicas proliferam,</p><p>elas não conseguem completar a separação</p><p>citoplasmática (citocinese). As células permanecem em</p><p>contato por meio de pontes citoplasmáticas ao longo de</p><p>todo o seu desenvolvimento. Este padrão de</p><p>desenvolvimento provavelmente é responsável pela</p><p>produção sincronizada de espermatozoides em qualquer</p><p>área do túbulo seminífero. Também pode ser importante</p><p>para a sobrevivência de metade dos espermatozoides</p><p>contendo um cromossomo X e metade contendo um</p><p>cromossomo Y. O cromossomo X maior pode transportar</p><p>os genes necessários para a espermatogênese que estão</p><p>faltando no cromossomo Y menor (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ A fase final da espermatogênese, a espermiogênese,</p><p>consiste no desenvolvimento de espermátides haploides</p><p>em espermatozoides. Não ocorre divisão celular na</p><p>espermiogênese; cada espermátide se torna um</p><p>espermatozoide único. Durante este processo, as</p><p>espermátides esféricas se transformam no</p><p>espermatozoide delgado e alongado. Um acrossomo</p><p>forma-se no topo do núcleo, que se condensa e se</p><p>alonga, um flagelo se desenvolve, e as mitocôndrias se</p><p>multiplicam (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As células sustentaculares eliminam o excesso de</p><p>citoplasma que se desprende. Por fim, os</p><p>espermatozoides são liberados</p><p>de suas conexões com as</p><p>células sustentaculares, em um evento conhecido como</p><p>espermiação. O espermatozoide então entra no lúmen</p><p>do túbulo seminífero. O líquido secretado pelas células</p><p>sustentaculares “empurra” os espermatozoides ao longo</p><p>de seu caminho em direção aos ductos dos testículos.</p><p>Neste momento, os espermatozoides ainda não</p><p>conseguem se deslocam sozinhos (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>ESPERMATOZOIDE</p><p>↠ A cada dia, aproximadamente 300 milhões de</p><p>espermatozoides concluem o processo de</p><p>espermatogênese. Um espermatozoide tem</p><p>aproximadamente 60 µm de comprimento e contém</p><p>várias estruturas que são adaptadas para alcançar e</p><p>penetrar um oócito secundário. As principais partes de</p><p>11</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>um espermatozoide são a cabeça e a cauda. A cabeça</p><p>pontiaguda e achatada do espermatozoide mede</p><p>aproximadamente 4 a 5 µm de comprimento. Ela contém</p><p>um núcleo com 23 cromossomos bem acondicionados.</p><p>Englobando os dois terços anteriores do núcleo está o</p><p>acrossomo, uma vesícula semelhante a capa preenchida</p><p>com enzimas que ajudam o espermatozoide a penetrar</p><p>no oócito secundário para promover a fertilização. Entre</p><p>as enzimas estão as proteases e a hialuronidase</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>FORMAÇÃO DO ACROSSOMO</p><p>O citoplasma das espermátides contém um complexo de Golgi</p><p>bastante desenvolvido. Pequenos grânulos PAS positivos, chamados</p><p>grânulos proacrossômicos, acumulam-se no complexo de Golgi.</p><p>Depois, fundem-se para formar um único grânulo acrossômico no</p><p>interior de uma vesícula limitada por membrana, chamada vesícula</p><p>acrossômica. Os centríolos migram para perto da superfície da célula,</p><p>em posição oposta à vesícula acrossômica, e iniciam a formação do</p><p>axonema (o conjunto de microtúbulos que formam o eixo central de</p><p>um flagelo) (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>A vesícula e o grânulo acrossômico se estendem sobre a metade</p><p>anterior do núcleo como um capuz e passam a ser chamados</p><p>inicialmente de capuz acrossômico e finalmente de acrossomo. O</p><p>acrossomo contém várias enzimas hidrolíticas, como hialuronidase,</p><p>neuraminidase, fosfatase ácida e uma protease que tem atividade</p><p>semelhante à da tripsina. O acrossomo, portanto, assemelha-se a um</p><p>lisossomo. As enzimas são capazes de dissociar as células da corona</p><p>radiata e de digerir a zona pelúcida, estruturas que envolvem os</p><p>ovócitos (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>O flagelo cresce a partir de um dos centríolos, enquanto mitocôndrias</p><p>se acumulam ao redor da porção proximal do flagelo, chamada de</p><p>peça intermediária. A disposição das mitocôndrias é outro exemplo da</p><p>concentração dessas organelas em locais relacionados com</p><p>movimento celular e alto consumo de energia. O movimento flagelar</p><p>é resultado da interação de microtúbulos, trifosfato de adenosina (ATP)</p><p>e dineína, uma proteína com atividade de ATPase (JUNQUEIRA, 13ª</p><p>ed.).</p><p>↠ A cauda de um espermatozoide é subdividida em</p><p>quatro partes: colo, peça intermediária, peça principal e</p><p>peça terminal. O colo é a região encontrada</p><p>imediatamente atrás da cabeça, que contém centríolos.</p><p>Os centríolos formam os microtúbulos que</p><p>compreendem o restante da cauda. A peça intermediária</p><p>contém mitocôndrias dispostas em espiral, que fornecem</p><p>energia (ATP) para a locomoção dos espermatozoides</p><p>até o local da fertilização e para o metabolismo do</p><p>espermatozoide. A peça principal é a parte mais longa da</p><p>cauda, e a peça terminal é a parte distal e afilada da cauda.</p><p>Uma vez ejaculados, a maior parte dos espermatozoides</p><p>não sobrevive por mais de 48 h no sistema genital</p><p>feminino (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>CONTROLE HORMONAL DA FUNÇÃO TESTICULAR</p><p>Embora os fatores de iniciação sejam desconhecidos, na puberdade,</p><p>determinadas células neurosecretoras do hipotálamo aumentam a sua</p><p>secreção de hormônio liberador de gonadotropina (GnRH). Este</p><p>hormônio estimula, por sua vez, os gonadotropos na adenohipófise a</p><p>aumentar sua secreção de duas gonadotropinas (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>O LH estimula as células intersticiais que estão localizadas entre os</p><p>túbulos seminíferos a secretar o hormônio testosterona. A</p><p>testosterona, via feedback negativo, suprime a secreção de LH pelos</p><p>gonadotropos da adeno-hipófise e suprime a secreção de GnRH pelas</p><p>células neurossecretoras do hipotálamo. Em algumas células-alvo, como</p><p>aquelas dos órgãos genitais externos e da próstata, a enzima 5-</p><p>alfarredutase converte a testosterona em outro androgênio, chamado</p><p>di-hidrotestosterona (DHT) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>12</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>O FSH atua indiretamente ao estimular a espermatogênese. O FSH e</p><p>a testosterona atuam sinergicamente nas células sustentaculares</p><p>estimulando a secreção da proteína de ligação a androgênios (ABP)</p><p>no lúmen dos túbulos seminíferos e no líquido intersticial em torno das</p><p>células espermatogênicas. A ABP se liga à testosterona, mantendo a</p><p>sua concentração elevada. A testosterona estimula as etapas finais da</p><p>espermatogênese nos túbulos seminíferos. Uma vez alcançado o grau</p><p>de espermatogênese necessário para as funções reprodutivas</p><p>masculinas, as células sustentaculares liberam inibina, um hormônio</p><p>proteico assim chamado por inibir a secreção de FSH pela adeno-</p><p>hipófise (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Um sistema de feedback negativo regula a produção de testosterona</p><p>Quando a concentração de testosterona no sangue aumenta até um</p><p>determinado nível, isso inibe a liberação de GnRH pelas células</p><p>hipotalâmicas (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>SISTEMA DE DUCTOS MASCULINO</p><p>↠ Os espermatozóides viajam dos testículos para o</p><p>exterior do corpo por meio de um sistema de ductos. Em</p><p>ordem (proximal a distal), os ductos acessórios são o</p><p>epidídimo, os dúctulos eferentes, o ducto ejaculatório e a</p><p>uretra (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>EPIDÍDIMO</p><p>↠ O epidídimo é um órgão em forma de vírgula de</p><p>aproximadamente 4 cm de comprimento que fica ao</p><p>longo da margem posterior de cada testículo. Cada</p><p>epidídimo consiste principalmente em ductos do</p><p>epidídimo bem enrolados. Os ductos eferentes do</p><p>testículo se unem aos ductos do epidídimo na parte maior</p><p>e superior do epidídimo, chamada de cabeça do</p><p>epidídimo. O corpo do epidídimo é a parte média estreita,</p><p>e a cauda do epidídimo é a parte inferior menor. Na sua</p><p>extremidade distal, a cauda do epidídimo continua como</p><p>o ducto deferente (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Os ductos do epidídimo mediriam aproximadamente 6 m de</p><p>comprimento se fossem desenrolados. São revestidos por epitélio</p><p>pseudoestratificado e circundados por camadas de músculo liso. As</p><p>superfícies livres das células cilíndricas contêm estereocílios, que</p><p>apesar de seu nome são microvilosidades longas e ramificadas (não</p><p>cílios) que aumentam a área de superfície para a reabsorção de</p><p>espermatozoides degenerados. Funcionalmente, o epidídimo é o local</p><p>de maturação dos espermatozoides, processo pelo qual o</p><p>espermatozoide adquire motilidade e a capacidade de fertilizar um</p><p>óvulo. Isto ocorre ao longo de um período de aproximadamente 14</p><p>dias. O epidídimo também ajuda a impulsionar os espermatozoides</p><p>pelos ductos deferentes durante a excitação sexual, pela contração</p><p>peristáltica do seu músculo liso. Além disso, o epidídimo armazena</p><p>espermatozoides, que permanecem viáveis aqui por até vários meses.</p><p>Qualquer espermatozoide armazenado que não seja ejaculado durante</p><p>esse período de tempo é, por fim, reabsorvido. (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>DUCTO DEFERENTE</p><p>↠ No interior da cauda do epidídimo, o ducto do</p><p>epidídimo torna-se menos enrolado e o seu diâmetro</p><p>aumenta. Além deste ponto, o ducto é conhecido como</p><p>ducto deferente O ducto deferente, que mede</p><p>aproximadamente 45 cm de comprimento, ascende ao</p><p>longo da margem posterior do epidídimo através do</p><p>funículo espermático e, em seguida, entra na cavidade</p><p>pélvica. Ele contorna o ureter e passa lateralmente e</p><p>desce pela face posterior da bexiga urinária. A parte</p><p>terminal dilatada do ducto deferente é a ampola</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>O funículo espermático é uma estrutura de suporte do sistema genital</p><p>masculino que ascende a partir</p><p>ponte. O</p><p>crescimento hipofisário durante a infância é discreto, com um</p><p>padrão de crescimento linear e em todas as direções, atingindo</p><p>uma altura não superior a 6mm nas crianças abaixo de 12 anos,</p><p>sem diferença significativa entre os sexos.</p><p>Na puberdade ocorre hipertrofia fisiológica da hipófise, sendo</p><p>10mm o limite máximo da altura para o sexo feminino (com a</p><p>convexidade superior da glândula ultrapassando, às vezes, os</p><p>limites da sela) e 7 a 8mm para o sexo masculino. Hipertrofia</p><p>"fisiológica" da glândula também pode ser observada em</p><p>pacientes com puberdade precoce central. Por razões ainda</p><p>não esclarecidas, apenas um terço destes pacientes apresenta</p><p>aumento da hipófise.</p><p>Na gestação, a glândula hipofisária aumenta progressivamente</p><p>de tamanho. No terceiro trimestre, ela usualmente atinge a</p><p>altura de 10mm e apresenta a superfície superior convexa, com</p><p>relativo aumento de intensidade em T1. A altura máxima é</p><p>atingida no pós-parto imediato, chegando a medir 12mm. Após</p><p>a primeira semana, a glândula hipofisária rapidamente retorna</p><p>ao seu tamanho normal, aparentemente independente do</p><p>aleitamento materno (2). Há um alargamento da haste</p><p>hipofisária nesse período, nunca ultrapassando, todavia, 4mm</p><p>de diâmetro transverso.</p><p>O espessamento da haste hipofisária pode se associar, em</p><p>todas as faixas etárias, a disfunções neuro ou adeno-hipofisárias,</p><p>e o seu achado em exames de imagem exige o</p><p>aprofundamento da propedêutica.</p><p>Em adultos, à semelhança do que ocorre em crianças, o</p><p>aumento na espessura da haste está correlacionado ao quadro</p><p>de Diabetes Insipidus (DI), ao comprometimento variável na</p><p>função adeno-hipofisária e à hiperprolactinemia discreta em</p><p>cerca de 40% dos pacientes (13). A etiologia mais provável no</p><p>adulto é infundíbulo-neuro-hipofisite auto-imune.</p><p>Referências</p><p>LIMA, N. F. S. O. Distúrbios da Hipófise. Dissertação de</p><p>Mestrado, Universidade Fernando Pessoa, 2015.</p><p>SOUSA, R. I. N. Caracterização de tumores da hipófise</p><p>diagnosticados na população octogenária. Dissertação de</p><p>Mestrado, 2019.</p><p>DRUMMOND et. al. Alterações da haste hipofisária e suas</p><p>implicações clínicas. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia</p><p>& Metabologia, 2003.</p><p>PAWLINA, W. Ross Histologia: Texto e Atlas, 7ª edição.</p><p>Guanabara Koogan, RJ, 2016</p><p>MACHADO A.; HAERTEL, L. M. Neuroanatomia funcional,</p><p>Atheneu, 3ª ed.</p><p>MARIEB, E.; WILHELM, P.; MALLATT, J. Anatomia</p><p>humana, 7ª ed. São Paulo: Pearson Education do Brasil,</p><p>2014.</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>MOORE. Embriologia Clínica, 10ª ed.. Elsevier, RJ, 2016.</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivo</p><p>1- Compreender o eixo hipotálamo-hipofisário e</p><p>glândulas periféricas.</p><p>*Feedback hormonal positivo e negativo</p><p>Comparação do controle exercido pelos sistemas nervoso e</p><p>endócrino</p><p>↠ Os sistemas nervoso e endócrino atuam juntos para</p><p>coordenar funções de todos os sistemas do corpo.</p><p>Lembre-se de que o sistema nervoso atua por meio de</p><p>impulsos nervosos (potenciais de ação) conduzidos ao</p><p>longo dos axônios dos neurônios. Nas sinapses, os</p><p>impulsos nervosos desencadeiam a liberação de</p><p>moléculas mediadoras (mensageiras) chamadas de</p><p>neurotransmissores (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O sistema endócrino também controla atividades</p><p>corporais por meio da liberação de mediadores,</p><p>chamados hormônios, porém os meios de controle dos</p><p>dois sistemas são bastante diferentes (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Um hormônio é uma molécula mediadora liberada em</p><p>alguma parte do corpo que regula a atividade celular em</p><p>outras partes do corpo. A maioria dos hormônios entra</p><p>no líquido intersticial e, depois, na corrente sanguínea. O</p><p>sangue circulante leva hormônios às células de todo o</p><p>corpo. Tanto os neurotransmissores quanto os hormônios</p><p>exercem seus efeitos ligando-se a receptores</p><p>encontrados nas suas “células-alvo” (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Inúmeros mediadores atuam tanto como neurotransmissor quanto</p><p>como hormônio. Um exemplo comum é a norepinefrina, que é liberada</p><p>como neurotransmissor pelos neurônios pós-ganglionares simpáticos</p><p>e como hormônio pelas células cromafins da medula da glândula</p><p>suprarrenal (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Muitas vezes, as respostas do sistema endócrino são</p><p>mais lentas que as respostas do sistema nervoso; embora</p><p>alguns hormônios ajam em segundos, a maioria demora</p><p>alguns minutos ou mais para produzir uma resposta. Em</p><p>geral, os efeitos da ativação pelo sistema nervoso são</p><p>mais breves que os do sistema endócrino. O sistema</p><p>nervoso atua em glândulas e músculos específicos. A</p><p>influência do sistema endócrino é muito mais ampla; ajuda</p><p>a regular praticamente todos os tipos de células do corpo</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Sistema Hipotálamo-Hipofisário</p><p>Por muitos anos, a glândula hipófise foi chamada de glândula endócrina</p><p>“mestra” porque secreta vários hormônios que controlam outras</p><p>glândulas endócrinas. Hoje, sabemos que a hipófise propriamente dita</p><p>tem um mestre – o hipotálamo. Essa pequena região do encéfalo</p><p>abaixo do tálamo é a principal conexão entre os sistemas nervoso e</p><p>endócrino. As células no hipotálamo sintetizam, pelo menos, nove</p><p>hormônios diferentes e a hipófise secreta sete. Juntos, esses</p><p>hormônios desempenham funções importantes na regulação de</p><p>praticamente todos os aspectos do crescimento, desenvolvimento,</p><p>metabolismo e homeostasia (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Há no sistema hipotálamo-hipofisário pelo menos três</p><p>locais em que são produzidos diferentes grupos de</p><p>hormônios: (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>➢ Peptídios produzidos por agregados de</p><p>neurônios secretores situados no hipotálamo,</p><p>nos núcleos supraópticos e paraventriculares. Os</p><p>hormônios produzidos nos corpos celulares</p><p>desses neurônios são transportados ao longo</p><p>dos seus axônios e acumulados nas terminações</p><p>destes axônios, situadas na pars nervosa da</p><p>neuro-hipófise. Quando estimulados, esses</p><p>neurônios liberam a secreção, que se difunde</p><p>pelo meio extracelular e entra em capilares</p><p>sanguíneos da neuro-hipófise. Esses capilares</p><p>originam vênulas e veias que acabam distribuindo</p><p>os hormônios pelo corpo</p><p>➢ Peptídios produzidos por neurônios secretores</p><p>dos núcleos dorsomediano, dorsoventral e</p><p>infundibular do hipotálamo. Esses hormônios são</p><p>levados ao longo dos axônios até suas</p><p>terminações na eminência mediana, onde são</p><p>armazenados. Quando liberados, os hormônios</p><p>entram nos capilares que formam o plexo capilar</p><p>primário na eminência mediana e são</p><p>transportados para a pars distalis por vasos que</p><p>comunicam o plexo capilar primário com o plexo</p><p>secundário. Esses hormônios controlam a</p><p>secreção de hormônios da pars distalis.</p><p>➢ Proteínas e glicoproteínas produzidas por células</p><p>da pars distalis. Esses hormônios entram nos</p><p>vasos que formam o segundo trecho do sistema</p><p>porta-hipofisário, o plexo capilar secundário.</p><p>Deste plexo são transportados por veias e</p><p>distribuídos pela circulação sanguínea.</p><p>A ocitocina é produzida principalmente pelos neurônios</p><p>paraventriculares, e o hormônio antidiurético (ADH) é produzido</p><p>principalmente pelos neurônios supra-ópticos (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>ÅPG 16 – “TODO DIA ELE FAZ TUDO SEMPRE IGUAL”</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Sistema porta-hipofisário</p><p>↠ A pars distalis é responsável pela secreção de</p><p>hormônios que controlam outros órgãos endócrinos</p><p>importantes. Para entender bem o controle da secreção</p><p>de hormônios pela pars distalis é necessário conhecer o</p><p>suprimento sanguíneo da hipófise como um todo</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Ele é feito por dois grupos de artérias originadas das</p><p>artérias carótidas internas: as artérias hipofisárias</p><p>superiores, direita e esquerda, irrigam a eminência</p><p>mediana e o infundíbulo; as artérias hipofisárias inferiores,</p><p>direita e esquerda, irrigam principalmente a neuro-hipófise,</p><p>mas enviam alguns ramos para o pedículo</p><p>do escroto. Ele consiste na porção do</p><p>ducto deferente que ascende através do escroto (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>DUCTO EJACULATÓRIO</p><p>↠ Cada ducto ejaculatório mede aproximadamente 2 cm</p><p>de comprimento e é formado pela união do ducto da</p><p>glândula seminal e a ampola do ducto deferente. Os curtos</p><p>13</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>ductos ejaculatórios formam-se imediatamente superiores</p><p>à base (parte superior) da próstata e passam inferior e</p><p>anteriormente através da próstata. Eles terminam na</p><p>parte prostática da uretra, onde ejetam os</p><p>espermatozoides e secreções das glândulas seminais</p><p>pouco antes da liberação do sêmen da uretra para o</p><p>exterior (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>URETRA</p><p>↠ Nos homens, a uretra é o ducto terminal compartilhado</p><p>dos sistemas reprodutivo e urinário; serve como uma</p><p>passagem tanto para o sêmen quanto para a urina.</p><p>Medindo aproximadamente 20 cm, passa através da</p><p>próstata, dos músculos profundos do períneo e do pênis;</p><p>é subdividida em três partes</p><p>↠ A parte prostática da uretra mede 2 a 3 cm de</p><p>comprimento e passa através da próstata. Conforme esse</p><p>ducto continua inferiormente, passa através dos músculos</p><p>profundos do períneo, onde é conhecido como parte</p><p>membranácea da uretra. A parte membranácea da uretra</p><p>mede aproximadamente 1 cm de comprimento. Quando</p><p>esse ducto passa através do corpo esponjoso do pênis,</p><p>é conhecido como parte esponjosa da uretra, que mede</p><p>aproximadamente 15 a 20 cm de comprimento. A parte</p><p>esponjosa da uretra termina no óstio externo da uretra</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>GLÂNDULAS SEXUAIS ACESSÓRIAS</p><p>↠ Os ductos do sistema genital masculino armazenam e</p><p>transportam os espermatozoides, mas as glândulas</p><p>sexuais acessórias secretam a maior parte da porção</p><p>líquida do sêmen. As glândulas sexuais acessórias incluem</p><p>as glândulas seminais, a próstata e as glândulas</p><p>bulbouretrais (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>GLÂNDULAS SEMINAIS</p><p>↠ O par de glândulas seminais são estruturas enroladas</p><p>em forma de bolsa que medem aproximadamente 5 cm</p><p>de comprimento e se encontram posteriormente à base</p><p>da bexiga urinária e anteriormente ao reto (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ Por meio dos ductos das glândulas seminais, elas</p><p>secretam um líquido viscoso alcalino que contém frutose</p><p>(um açúcar monossacarídio), prostaglandinas e proteínas</p><p>de coagulação, que são diferentes das do sangue. A</p><p>natureza alcalina do líquido seminal ajuda a neutralizar o</p><p>meio ácido da uretra masculina e do sistema genital</p><p>feminino, que de outro modo inativariam e matariam os</p><p>espermatozoides (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>A frutose é utilizada para a produção de ATP pelos espermatozoides.</p><p>As prostaglandinas contribuem para a mobilidade e a viabilidade dos</p><p>espermatozoides e podem estimular as contrações do músculo liso no</p><p>sistema genital feminino. As proteínas de coagulação ajudam o sêmen</p><p>a coagular após a ejaculação. O líquido secretado pelas glândulas</p><p>seminais normalmente constitui aproximadamente 60% do volume do</p><p>sêmen (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>PRÓSTATA</p><p>↠ A próstata é uma glândula única em forma de rosca,</p><p>aproximadamente do tamanho de uma bola de golfe. Ela</p><p>mede cerca de 4 cm de um lado a outro,</p><p>aproximadamente 3 cm de cima a baixo, e cerca de 2</p><p>cm de anterior a posterior (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Encontra-se inferiormente à bexiga urinária e circunda a parte</p><p>prostática da uretra. A próstata aumenta de tamanho lentamente</p><p>desde o nascimento até a puberdade. Em seguida, se expande</p><p>rapidamente até aproximadamente os 30 anos de idade; após esse</p><p>período, seu tamanho normalmente permanece estável até os 45</p><p>anos, quando podem ocorrer novos aumentos (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>14</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ A próstata secreta um líquido leitoso e ligeiramente</p><p>ácido (pH de aproximadamente 6,5) que contém diversas</p><p>substâncias: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ O ácido cítrico do líquido prostático é usado</p><p>pelos espermatozoides para a produção de ATP</p><p>por meio do ciclo de Krebs.</p><p>➢ Várias enzimas proteolíticas, como o antígeno</p><p>prostático específico (PSA), pepsinogênios,</p><p>lisozima, amilase e hialuronidase, que por fim</p><p>quebram as proteínas de coagulação das</p><p>glândulas seminais.</p><p>➢ A função da fosfatase ácida secretada pela</p><p>próstata é desconhecida.</p><p>➢ A plasmina seminal do líquido prostático é um</p><p>antibiótico que pode destruir as bactérias.</p><p>A plasmina seminal pode ajudar a diminuir a quantidade de bactérias</p><p>que ocorrem naturalmente no sêmen e no sistema genital inferior da</p><p>mulher. As secreções da próstata entram na parte prostática da uretra</p><p>por meio de diversos canais prostáticos. As secreções prostáticas</p><p>constituem aproximadamente 25% do volume do sêmen e</p><p>contribuem para a motilidade e viabilidade dos espermatozoides</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>GLÂNDULAS BULBOURETRAIS</p><p>↠ O par de glândulas bulbouretrais mede</p><p>aproximadamente o tamanho de ervilhas. Elas se</p><p>encontram inferiormente à próstata em ambos os lados</p><p>da parte membranácea da uretra, no interior dos</p><p>músculos profundos do períneo, e seus ductos se abrem</p><p>para dentro da parte esponjosa da uretra (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>Durante a excitação sexual, as glândulas bulbouretrais secretam um</p><p>líquido alcalino na uretra que protege os espermatozoides que passam</p><p>a neutralizar os ácidos da urina na uretra. Também secretam um muco</p><p>que lubrifica a ponta do pênis e a túnica mucosa da uretra, diminuindo</p><p>a quantidade de espermatozoides danificados durante a ejaculação.</p><p>Alguns homens liberam uma ou duas gotas de muco durante a</p><p>estimulação sexual e a ereção. Esse líquido não contém</p><p>espermatozoides (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>SEMÊN</p><p>O sêmen é uma mistura de espermatozoides e líquido seminal, um</p><p>líquido que consiste nas secreções dos túbulos seminíferos, glândulas</p><p>seminais, próstata e glândulas bulbouretrais. O volume de sêmen em</p><p>uma ejaculação típica é de 2,5 a 5 mililitros (ml), com 50 a 150 milhões</p><p>de espermatozoides por ml (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Apesar da leve acidez do líquido prostático, o sêmen tem um pH</p><p>ligeiramente alcalino de 7,2 a 7,7, em decorrência do pH mais elevado</p><p>e maior volume do líquido proveniente das glândulas seminais. A</p><p>secreção prostática confere ao sêmen um aspecto leitoso, e os</p><p>líquidos das glândulas seminais e glândulas bulbouretrais lhe dão uma</p><p>consistência pegajosa. O líquido seminal fornece aos espermatozoides</p><p>um meio de transporte, nutrientes e proteção do ambiente ácido hostil</p><p>da uretra masculina e da vagina feminina (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>PÊNIS</p><p>↠ O pênis contém a uretra e é uma passagem para a</p><p>ejaculação do sêmen e a excreção de urina. Ele tem uma</p><p>forma cilíndrica e é composto por um corpo, uma glande</p><p>e uma raiz (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O corpo do pênis é constituído por três massas</p><p>cilíndricas de tecido, cada uma circundada por tecido</p><p>fibroso chamado de túnica albugínea. As duas massas</p><p>dorsolaterais são chamadas de corpos cavernosos do</p><p>pênis. A massa médio-ventral menor, o corpo esponjoso</p><p>do pênis, contém a parte esponjosa da uretra e a</p><p>mantém aberta durante a ejaculação. A pele e uma tela</p><p>subcutânea envolvem todas as três massas, que</p><p>consistem em tecido erétil (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O tecido erétil é composto por diversos seios</p><p>sanguíneos (espaços vasculares) revestidos por células</p><p>endoteliais e circundados por músculo liso e tecido</p><p>conjuntivo e elástico (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ A extremidade distal do corpo esponjoso do pênis é</p><p>uma região um pouco aumentada, em forma de bolota,</p><p>chamada de glande do pênis; a sua margem é a coroa. A</p><p>uretra distal aumenta no interior da glande do pênis e</p><p>forma uma abertura terminal em forma de fenda, o óstio</p><p>externo da uretra (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Recobrindo a glande em um pênis não circuncidado</p><p>está o frouxamente ajustado prepúcio do pênis</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ A raiz do pênis é a porção de inserção (porção</p><p>proximal). Consiste no bulbo do pênis, a continuação</p><p>posterior expandida da base do corpo esponjoso do</p><p>pênis, e o ramo do pênis, as duas porções separadas e</p><p>cônicas do corpo cavernoso do pênis. O bulbo do pênis</p><p>está ligado à face inferior dos músculos profundos do</p><p>períneo e é fechado pelo músculo bulboesponjoso, um</p><p>músculo que auxilia na ejaculação. Cada ramo do pênis se</p><p>dobra lateralmente para longe do bulbo do pênis para se</p><p>inserir no ísquio e ramo púbico inferior, e é circundado</p><p>pelo músculo isquiocavernoso (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O peso do pênis é suportado por dois ligamentos que</p><p>são contínuos com a fáscia do pênis. O ligamento</p><p>fundiforme do pênis surge a partir da parte inferior da</p><p>linha alba. O ligamento suspensor do pênis surge a partir</p><p>da sínfise púbica (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>15</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Após a estimulação sexual (visual, tátil, auditiva, olfatória ou imaginada),</p><p>fibras parassimpáticas da porção sacral da medula espinal iniciam e</p><p>mantêm uma ereção, o alargamento e o enrijecimento do pênis. As</p><p>fibras parassimpáticas produzem e liberam óxido nítrico (NO). O NO</p><p>faz com que o músculo liso das paredes das arteríolas que irrigam o</p><p>tecido erétil relaxe, o que possibilita que estes vasos sanguíneos se</p><p>dilatem (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Referências</p><p>GILBERT, S. F. Biologia do desenvolvimento, Editora</p><p>Funpec, 5ª ed., SP, 2003.</p><p>SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2017</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed.,</p><p>Porto Alegra: Artmed, 2008</p><p>16</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Compreender os processos de fecundação até</p><p>a nidação;</p><p>2- Estudar o desenvolvimento fetal (mudanças</p><p>ocorridas em cada semana);</p><p>3- Diferenciar a idade gestacional da idade</p><p>embrionária.</p><p>Fecundação até a Nidação</p><p>Primeira semana de desenvolvimento humano</p><p>Uma vez que o ovócito é liberado a partir da ruptura do folículo, ele é</p><p>levado para dentro da tuba uterina pelos batimentos ciliares. Enquanto</p><p>isso, os espermatozoides depositados no trato reprodutor feminino</p><p>devem passar pela etapa de maturação final, a capacitação, que</p><p>permitirá que o espermatozoide nade rapidamente e fertilize o ovócito.</p><p>Aparentemente, o processo envolve mudanças na membrana externa</p><p>da cabeça do espermatozoide (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ A fertilização do ovócito pelo espermatozoide é o</p><p>resultado de um encontro ao acaso, possivelmente</p><p>auxiliado por moléculas químicas de atração produzidas</p><p>pelo ovócito. Um ovócito pode ser fertilizado durante</p><p>apenas cerca de 12 a 14 horas após a ovulação. No trato</p><p>reprodutor feminino, os espermatozoides permanecem</p><p>viáveis por cerca de 5 a 6 dias. Aparentemente, eles</p><p>ligam-se ao epitélio das tubas uterinas enquanto aguardam</p><p>os sinais químicos liberados pelo ovócito recém-ovulado</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Depois que o homem ejacula sêmen na vagina da</p><p>mulher durante a relação sexual, alguns espermatozoides</p><p>são transportados, de 5 a 10 minutos, na direção</p><p>ascendente da vagina e através do útero e das trompas</p><p>uterinas até as ampolas das trompas uterinas, próximas</p><p>às terminações ovarianas das trompas. Esse transporte</p><p>dos espermatozoides é auxiliado por contrações do útero</p><p>e das trompas uterinas, estimuladas por prostaglandinas</p><p>no líquido seminal masculino e também por ocitocina</p><p>liberada pela hipófise posterior da mulher durante o seu</p><p>orgasmo (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Dos milhões de espermatozoides oriundos de uma</p><p>única ejaculação, somente cerca de 100 chegam até a</p><p>ampola de uma das trompas uterinas (SILVERTHORN, 7ª</p><p>ed.).</p><p>PASSAGEM DE UM ESPERMATOZOIDE ATRAVÉS DA CORONA</p><p>RADIATA E PENETRAÇÃO DA ZONA PELÚCIDA</p><p>↠ Para fertilizar o ovócito, o espermatozoide deve</p><p>penetrar uma camada externa de células frouxamente</p><p>unidas, chamadas de células da granulosa (a corona</p><p>radiata), e uma capa protetora de glicoproteínas, chamada</p><p>de zona pelúcida (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Para passar por essas barreiras, o espermatozoide</p><p>capacitado libera enzimas poderosas a partir do</p><p>acrossomo da cabeça do espermatozoide, em um</p><p>processo conhecido como reação acrossômica. As</p><p>enzimas dissolvem as junções celulares e a zona pelúcida,</p><p>permitindo que o espermatozoide siga seu caminho em</p><p>direção ao ovócito (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>As enzimas esterase, acrosina e neuraminidase parecem causar a lise</p><p>(dissolução) da zona pelúcida, formando assim uma passagem para o</p><p>espermatozoide penetrar o oócito. A mais importante dessas enzimas</p><p>é a acrosina, uma enzima proteolítica (MOORE, 10ª ed.).</p><p>REAÇÃO ZONAL OU CORTICAL</p><p>↠ O primeiro espermatozoide a encontrar o ovócito</p><p>encontra receptores ligadores de espermatozoides na</p><p>membrana do ovócito e liga-se a este. A fusão da</p><p>membrana do espermatozoide com a membrana do</p><p>ovócito inicia uma reação química, chamada de reação</p><p>cortical, que impede que outros espermatozoides</p><p>fecundem este ovócito. Na reação cortical, os grânulos</p><p>corticais ligados à membrana na região periférica do</p><p>citoplasma do ovócito liberam seus conteúdos no espaço</p><p>imediatamente externo da membrana do ovócito</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Esses compostos químicos alteram rapidamente a membrana e a zona</p><p>pelúcida circundante para prevenir a polispermia, em que um ovócito</p><p>é fertilizado por mais de um espermatozoide (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>FUSÃO DAS MEMBRANAS PLASMÁTICAS DO OÓCITO E DO</p><p>ESPERMATOZOIDE</p><p>↠ As membranas plasmáticas ou celulares do oócito e</p><p>do espermatozoide se fundem e se rompem na região</p><p>da fusão. A cabeça e a cauda do espermatozoide entram</p><p>no citoplasma do oócito, mas a membrana celular</p><p>APG 23 – DEPOIS DE 9 MESES VOCÊ VÊ O RESULTADO</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>espermática (membrana plasmática) e as mitocôndrias</p><p>não entram. A fosfolipase C-zeta do espermatozoide gera</p><p>mudanças na concentração de cálcio que, por sua vez,</p><p>reativam o ciclo celular do oócito (MOORE, 10ª ed.).</p><p>TÉRMINO DA SEGUNDA DIVISÃO MEIÓTICA DO OÓCITO E</p><p>FORMAÇÃO DO PRONÚCLEO FEMININO</p><p>↠ Quando o espermatozoide penetra o oócito, este é</p><p>ativado e termina a segunda divisão meiótica formando</p><p>um oócito maduro e um segundo corpo polar. Em</p><p>seguida, os cromossomos maternos se descondensam e</p><p>o núcleo do oócito maduro se torna o pronúcleo feminino</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>FORMAÇÃO DO PRONÚCLEO MASCULINO</p><p>↠ Dentro do citoplasma do oócito, o núcleo do</p><p>espermatozoide aumenta para formar o pronúcleo</p><p>masculino, e a cauda do espermatozoide degenera.</p><p>Morfologicamente, os pronúcleos masculino e feminino</p><p>são indistinguíveis. Durante o crescimento dos pronúcleos,</p><p>eles replicam seu DNA-1 n (haploide), 2c (duas cromátides).</p><p>O oócito contendo os dois pronúcleos haploides é</p><p>denominado oótide (MOORE, 10ª ed.).</p><p>A ÓTIDE SE TORNA UM ZIGOTO</p><p>Logo que os pronúcleos se fundem em um único agregado diploide</p><p>de cromossomos, a oótide se torna um zigoto. Os cromossomos no</p><p>zigoto se organizam em um fuso de clivagem, em preparação para</p><p>as sucessivas divisões do zigoto (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O zigoto é geneticamente único porque metade dos</p><p>cromossomos é materna e a outra metade é paterna. O</p><p>zigoto contém uma nova combinação de cromossomos</p><p>diferente da combinação das células paternas. Esse</p><p>mecanismo é a base da herança biparental e da variação</p><p>da espécie humana. A meiose possibilita a distribuição</p><p>aleatória dos cromossomos paternos e maternos entre</p><p>as células germinativas. O crossing-over dos cromossomos, por</p><p>relocação dos segmentos dos cromossomos paterno e materno</p><p>“embaralha” os genes, produzindo uma recombinação do material</p><p>genético. O sexo cromossômico do embrião é determinado na</p><p>fecundação dependendo do tipo de espermatozoide (X ou Y) que</p><p>fecunde o oócito (MOORE, 10ª ed.).</p><p>RESUMO DA FECUNDAÇÃO</p><p>➢ Estimula o oócito a completar a segunda divisão meiótica.</p><p>➢ Restaura o número diploide normal</p><p>de cromossomos (46)</p><p>no zigoto.</p><p>➢ Resulta na variação da espécie humana por meio da mistura</p><p>de cromossomos paternos e maternos.</p><p>➢ Determina o sexo cromossômico do embrião.</p><p>➢ Causa a ativação metabólica da oótide (oócito quase</p><p>maduro) e inicia a clivagem do zigoto.</p><p>Clivagem do zigoto</p><p>↠ A clivagem consiste em divisões mitóticas repetidas do</p><p>zigoto, resultando em um aumento rápido do número de</p><p>células (blastômeros). Essas células embrionárias tornam-</p><p>se menores a cada divisão. A clivagem ocorre conforme</p><p>o zigoto passa pela tuba uterina em direção ao útero</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Durante a clivagem, o zigoto continua dentro da zona</p><p>pelúcida. A divisão do zigoto em blastômeros se inicia</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>aproximadamente 30 horas após a fecundação. As</p><p>divisões subsequentes seguem-se uma após a outra,</p><p>formando, progressivamente, blastômeros menores. Após</p><p>o estágio de nove células, os blastômeros mudam sua</p><p>forma e se agrupam firmemente uns com os outros para</p><p>formar uma bola compacta de células (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Esse fenômeno, a compactação, é provavelmente mediado por</p><p>glicoproteínas de adesão de superfície celular. A compactação</p><p>possibilita uma maior interação célula-célula e é um pré-requisito para</p><p>a separação das células internas que formam o embrioblasto (massa</p><p>celular interna) do blastocisto (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Quando existem 12 a 32 blastômeros, o ser humano</p><p>em desenvolvimento é chamado de mórula. As células</p><p>internas da mórula são circundadas pelas células</p><p>trofoblásticas. A mórula se forma aproximadamente 3 dias</p><p>após a fecundação e chega ao útero (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Formação do blastocisto</p><p>O embrião em divisão leva de 4 a 5 dias para se mover da tuba</p><p>uterina até a cavidade uterina. Sob a influência da progesterona, as</p><p>células musculares lisas da tuba relaxam, e o transporte ocorre</p><p>lentamente. Quando o embrião em desenvolvimento chega ao útero,</p><p>ele consiste em uma bola oca de cerca de 100 células, denominada</p><p>blastocisto (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Logo após a mórula ter alcançado o útero (cerca de</p><p>4 dias após a fecundação), surge no interior da mórula</p><p>um espaço preenchido por líquido, a cavidade</p><p>blastocística. O líquido passa da cavidade uterina através</p><p>da zona pelúcida para formar esse espaço. Conforme o</p><p>líquido aumenta na cavidade blastocística, ele separa os</p><p>blastômeros em duas partes: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ Uma delgada camada celular externa, o</p><p>trofoblasto (Grego trophe, nutrição), que</p><p>formará a parte embrionária da placenta</p><p>➢ Um grupo de blastômeros localizados</p><p>centralmente, o embrioblasto (massa celular</p><p>interna), que formará o embrião.</p><p>Uma proteína imunossupressora, o fator de gestação inicial, é</p><p>secretada pelas células trofoblásticas e aparece no soro materno cerca</p><p>de 24 a 48 horas após a fecundação. O fator de gestação inicial é a</p><p>base do teste de gravidez durante os primeiros 10 dias de</p><p>desenvolvimento (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Durante esse estágio de desenvolvimento, ou</p><p>blastogênese, o concepto (embrião e suas membranas)</p><p>é chamado de blastocisto. O embrioblasto agora se</p><p>projeta para a cavidade blastocística e o trofoblasto forma</p><p>a parede do blastocisto. Depois que o blastocisto flutuou</p><p>pelas secreções uterinas por aproximadamente 2 dias, a</p><p>zona pelúcida gradualmente se degenera e desaparece</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>A degeneração da zona pelúcida permite o rápido crescimento do</p><p>blastocisto. Enquanto está flutuando no útero, o blastocisto obtém</p><p>nutrição das secreções das glândulas uterinas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Aproximadamente 6 dias após a fecundação (dia 20</p><p>de um ciclo menstrual de 28 dias), o blastocisto adere ao</p><p>epitélio endometrial, normalmente adjacente ao polo</p><p>embrionário. Logo que o blastocisto adere ao epitélio</p><p>endometrial, o trofoblasto se prolifera rapidamente e se</p><p>diferencia em duas camadas: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ Uma camada interna, o citotrofoblasto.</p><p>➢ Uma camada externa, o sinciciotrofoblasto, que</p><p>consiste em uma massa protoplasmática</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>multinucleada na qual nenhum limite celular pode</p><p>ser observado.</p><p>↠ Em torno de 6 dias, os prolongamentos digitiformes</p><p>do sinciciotrofoblasto se estendem pelo epitélio</p><p>endometrial e invadem o tecido conjuntivo. No final da</p><p>primeira semana, o blastocisto está superficialmente</p><p>implantado na camada compacta do endométrio e obtém</p><p>a sua nutrição dos tecidos maternos erodidos (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>↠ O sinciciotrofoblasto, altamente invasivo, se expande</p><p>rapidamente em uma área conhecida como polo</p><p>embrionário, adjacente ao embrioblasto. O</p><p>sinciciotrofoblasto produz enzimas que erodem os tecidos</p><p>maternos, possibilitando ao blastocisto se “entocar”, ou</p><p>seja, se implantar, no endométrio. As células endometriais</p><p>também participam controlando a profundidade da</p><p>penetração do sinciciotrofoblasto (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Por volta de 7 dias, uma camada de células, o</p><p>hipoblasto (endoderma primário), aparece na superfície</p><p>do embrioblasto voltada para a cavidade blastocística</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>Segunda semana do desenvolvimento humano</p><p>Término da implantação do blastocisto</p><p>↠ A implantação do blastocisto termina durante a</p><p>segunda semana. Ela ocorre durante um período restrito</p><p>entre 6 e 10 dias após a ovulação e a fecundação.</p><p>Conforme o blastocisto se implanta, mais o trofoblasto</p><p>entra em contato com o endométrio e se diferencia em</p><p>duas camadas: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ Uma camada interna, o citotrofoblasto, que é</p><p>mitoticamente ativa (isto é, figuras mitóticas são</p><p>visíveis) e forma novas células que migram para</p><p>a massa crescente de sinciciotrofoblasto, onde</p><p>se fundem e perdem as membranas celulares.</p><p>➢ O sinciciotrofoblasto, uma massa multinucleada</p><p>que se expande rapidamente, na qual nenhum</p><p>limite celular é visível.</p><p>↠ O sinciciotrofoblasto é erosivo e invade o tecido</p><p>conjuntivo endometrial enquanto o blastocisto</p><p>vagarosamente vai se incorporando ao endométrio. As</p><p>células sinciciotrofoblásticas deslocam as células</p><p>endometriais no local de implantação. As células</p><p>endometriais sofrem apoptose (morte celular</p><p>programada), o que facilita a invasão (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ As células do tecido conjuntivo ao redor do local da</p><p>implantação acumulam glicogênio e lipídios e assumem</p><p>um aspecto poliédrico (muitos lados). Algumas dessas</p><p>células, as células deciduais, se degeneram nas</p><p>proximidades do sinciciotrofoblasto invasor. O</p><p>sinciciotrofoblasto engolfa essas células que servem como</p><p>uma rica fonte de nutrientes para o embrião. O</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>sinciciotrofoblasto produz um hormônio glicoproteico, o</p><p>hCG, que entra na circulação sanguínea materna através</p><p>de cavidades isoladas (lacunas) no sinciciotrofoblasto</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>O hCG mantém a atividade hormonal do corpo lúteo no ovário,</p><p>durante a gestação. O corpo lúteo é uma estrutura glandular endócrina</p><p>que secreta estrogênio e progesterona para manter a gestação</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>A implantação do blastocisto normalmente ocorre no endométrio da</p><p>região superior do corpo do útero, um pouco mais frequente na</p><p>parede posterior do que na parede anterior do útero (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ À medida que a implantação do blastocisto ocorre,</p><p>mudanças morfológicas no embrioblasto produzem um</p><p>disco embrionário bilaminar formado pelo epiblasto e pelo</p><p>hipoblasto. O disco embrionário origina as camadas</p><p>germinativas que formam todos os tecidos e órgãos do</p><p>embrião. As estruturas extraembrionárias que se formam</p><p>durante a segunda semana são a cavidade amniótica, o</p><p>âmnio, a vesícula umbilical conectada ao pedículo e o saco</p><p>coriônico (MOORE, 10ª ed.).</p><p>FORMAÇÃO DA CAVIDADE AMNIÓTICA, DO DISCO</p><p>EMBRIONÁRIO E DA VESÍCULA UMBILICAL</p><p>↠ Com a progressão da implantação do blastocisto,</p><p>surge um pequeno espaço no embrioblasto; o primórdio</p><p>da cavidade amniótica. Logo, as células amniogênicas</p><p>(formadoras do âmnio), os amnioblastos, se separam do</p><p>epiblasto e formam o âmnio, que reveste a cavidade</p><p>amniótica. Concomitantemente, ocorrem mudanças</p><p>morfológicas no embrioblasto (massa celular da qual se</p><p>desenvolve o embrião) que resultam na formação de</p><p>uma placa bilaminar, quase circular, de células achatadas</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O disco embrionário, que é formado por duas</p><p>camadas: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ O epiblasto, uma camada mais espessa,</p><p>constituída de células cilíndricas altas, voltadas</p><p>para a cavidade amniótica.</p><p>➢ O hipoblasto, composto de células cuboides</p><p>pequenas adjacentes à cavidade exocelômica.</p><p>↠ O hipoblasto forma o teto da cavidade exocelômica e</p><p>é contínuo à delgada membrana exocelômica. Essa</p><p>membrana, juntamente com o hipoblasto, reveste a</p><p>vesícula umbilical primitiva. O disco embrionário agora</p><p>situa-se entre a cavidade amniótica e a vesícula (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>↠ Assim que se formam o âmnio, o disco embrionário e</p><p>a vesícula umbilical aparecem lacunas (pequenos espaços)</p><p>no sinciciotrofoblasto. As lacunas são preenchidas por uma</p><p>mistura de sangue materno proveniente dos capilares</p><p>endometriais rompidos e os restos celulares das glândulas</p><p>uterinas erodidas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Esse fluido dos espaços lacunares, o embriotrofo,</p><p>chega ao disco embrionário por difusão e fornece</p><p>material nutritivo para o embrião. A comunicação dos</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>capilares endometriais rompidos com as lacunas no</p><p>sinciciotrofoblasto estabelece a circulação</p><p>uteroplacentária primitiva. Quando o sangue materno flui</p><p>para rede lacunar, o oxigênio e as substâncias nutritivas</p><p>passam para o embrião. O sangue oxigenado passa para</p><p>as lacunas a partir das artérias endometriais espiraladas, e</p><p>o sangue pouco oxigenado é removido das lacunas pelas</p><p>veias endometriais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ No décimo dia, o concepto (embrião e membranas)</p><p>está completamente implantado no endométrio uterino.</p><p>O final da segunda semana é marcado pelo aparecimento</p><p>das vilosidades coriônicas primárias (MOORE, 10ª ed.).</p><p>IMPORTANTE</p><p>TERCEIRA SEMANA DE DESENVOLVIMENTO HUMANO</p><p>↠ O rápido desenvolvimento do embrião a partir do disco</p><p>embrionário trilaminar durante a terceira semana é</p><p>caracterizado por: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ Aparecimento da linha primitiva.</p><p>➢ Desenvolvimento da notocorda.</p><p>➢ Diferenciação das três camadas germinativas.</p><p>↠ A terceira semana do desenvolvimento coincide com a</p><p>semana seguinte à primeira ausência do período menstrual, isto</p><p>é, 5 semanas após o primeiro dia do último período menstrual</p><p>normal (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A gastrulação é o processo pelo qual as três camadas</p><p>germinativas - que são as precursoras de todos os tecidos</p><p>embrionários e a orientação axial - são estabelecidos nos</p><p>embriões. Durante a gastrulação, o disco embrionário bilaminar</p><p>é convertido em um disco embrionário trilaminar (MOORE, 10ª</p><p>ed.).</p><p>↠ Cada uma das três camadas germinativas (ectoderma,</p><p>mesoderma e endoderma) dá origem a tecidos e órgãos</p><p>específicos: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ O ectoderma embrionário dá origem à epiderme,</p><p>aos sistemas nervosos central e periférico, aos olhos</p><p>e ouvidos internos, às células da crista neural e a</p><p>muitos tecidos conjuntivos da cabeça.</p><p>➢ O endoderma embrionário é a fonte dos</p><p>revestimentos epiteliais dos sistemas respiratório e</p><p>digestório, incluindo as glândulas que se abrem no</p><p>trato digestório e as células glandulares de órgãos</p><p>associados ao trato digestório, como o fígado e o</p><p>pâncreas.</p><p>➢ O mesoderma embrionário dá origem a todos os</p><p>músculos esqueléticos, às células sanguíneas, ao</p><p>revestimento dos vasos sanguíneos, à musculatura</p><p>lisa das vísceras, ao revestimento seroso de todas as</p><p>cavidades do corpo, aos ductos e órgãos dos</p><p>sistemas genitais e excretor e à maior parte do</p><p>sistema cardiovascular. No tronco, ele é a fonte de</p><p>todos os tecidos conjuntivos, incluindo cartilagens,</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>ossos, tendões, ligamentos, derme e estroma (tecido</p><p>conjuntivo) dos órgãos internos.</p><p>DA QUARTA À OITAVA SEMANA DO DESENVOLVIMENTO HUMANO</p><p>↠ Todas as principais estruturas internas e externas são</p><p>estabelecidas durante a quarta à oitava semana. Ao final do</p><p>período embrionário, os principais sistemas de órgãos iniciaram</p><p>seu desenvolvimento. Os tecidos e órgãos se formam, a forma</p><p>do embrião muda e ao final desse período, o embrião possui</p><p>uma aparência nitidamente humana (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O desenvolvimento humano é dividido em três fases que, de</p><p>certa forma, estão inter-relacionadas: (MOORE, 10ª ed.).</p><p>➢ A primeira fase é a de crescimento, que envolve</p><p>divisão celular e a elaboração de produtos celulares.</p><p>➢ A segunda fase é a morfogênese, desenvolvimento</p><p>da forma, tamanho e outras características de um</p><p>órgão em particular ou parte de todo o corpo. A</p><p>morfogênese é um processo molecular complexo</p><p>controlado pela expressão e regulação de genes</p><p>específicos em uma sequência ordenada. Mudanças</p><p>no destino celular, na forma da célula e no movimento</p><p>celular permitem que as células interajam uma com</p><p>as outras durante a formação dos tecidos e dos</p><p>órgãos.</p><p>➢ A terceira fase é a diferenciação, durante a qual as</p><p>células são organizadas em um padrão preciso de</p><p>tecidos e de órgãos capazes de executar funções</p><p>especializadas.</p><p>Desenvolvimento fetal</p><p>↠ A transformação de um embrião em um feto é</p><p>gradual, mas a mudança do nome é significativa, pois</p><p>indica que o embrião se desenvolveu em um ser humano</p><p>reconhecível e que os primórdios de todos os principais</p><p>sistemas se formaram (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O desenvolvimento durante o período fetal é</p><p>primariamente voltado para o crescimento corporal</p><p>rápido e para a diferenciação dos tecidos, órgãos e</p><p>sistemas. Uma notável mudança que ocorre durante o</p><p>período fetal é a relativa redução da velocidade do</p><p>crescimento da cabeça em comparação com o restante</p><p>do corpo. A taxa de crescimento corporal durante o</p><p>período fetal é muito grande e o ganho de peso fetal é</p><p>fenomenal durante as últimas semanas. Os períodos de</p><p>crescimento contínuo normal se alternam com intervalos</p><p>prolongados de ausência de crescimento (MOORE, 10ª ed.).</p><p>TRIMESTRES DA GESTAÇÃO</p><p>↠ Clinicamente, o período gestacional é dividido em três</p><p>trimestres, cada um durando três meses. Por volta do final</p><p>do primeiro trimestre, um terço da duração da gravidez,</p><p>os principais sistemas terão se desenvolvido (MOORE, 10ª</p><p>ed.).</p><p>↠ No segundo trimestre, o feto cresce o suficiente em</p><p>tamanho de modo que um bom detalhamento anatômico</p><p>pode ser visualizado durante a ultrassonografia (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>↠ Por volta do início do terceiro trimestre, o feto pode</p><p>sobreviver se nascer prematuramente. O feto atinge um</p><p>importante marco do seu desenvolvimento na 35ª</p><p>semana pesando, aproximadamente, 2.500 g; esses dados</p><p>são usados para definir o nível de maturidade fetal. Na 35ª</p><p>semana, os fetos geralmente sobrevivem se nascerem</p><p>prematuramente (MOORE, 10ª ed.).</p><p>PRINCIPAIS EVENTOS DO PERÍODO FETAL</p><p>↠ Não existe um sistema formal para mensurar o</p><p>período fetal; todavia, é útil descrever as alterações que</p><p>ocorrem em períodos de quatro a cinco semanas</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>9ª a 12ª semana</p><p>↠ No início do período fetal (nona semana), a cabeça</p><p>constitui, aproximadamente, a metade da medida do</p><p>comprimento cabeça-nádegas (CCN) do feto.</p><p>Subsequentemente, o crescimento no comprimento</p><p>corporal se acelera rapidamente, de modo que, por volta</p><p>de 12 semanas, o CCN mais que dobrou. Apesar de o</p><p>crescimento da cabeça reduzir consideravelmente a sua</p><p>velocidade nesse período, a cabeça ainda é</p><p>desproporcionalmente grande em comparação com o</p><p>restante do corpo (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Às nove semanas, a face é larga, os olhos estão</p><p>amplamente separados, as orelhas apresentam uma baixa</p><p>implantação e as pálpebras estão fusionadas. No início da</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>nona semana, as pernas são curtas e as coxas são</p><p>relativamente pequenas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Por volta do final</p><p>da 12ª semana, os centros de</p><p>ossificação primária surgem no esqueleto, especialmente</p><p>no crânio e nos ossos longos. Ademais, os membros</p><p>superiores quase atingiram os seus comprimentos</p><p>relativos finais, mas os membros inferiores ainda não</p><p>estão bem desenvolvidos e são ligeiramente mais curtos</p><p>do que os seus comprimentos relativos finais (MOORE, 10ª</p><p>ed.).</p><p>↠ As genitálias externas dos sexos masculino e feminino</p><p>parecem semelhantes até o final da nona semana. A sua</p><p>forma madura não está estabelecida até a 12ª semana</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ As alças intestinais são claramente visíveis na</p><p>extremidade proximal do cordão umbilical até a metade</p><p>da 10ª semana. Por volta da 11ª semana, os intestinos</p><p>retornaram para o abdome (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Na nona semana, início do período fetal, o fígado é o</p><p>principal local de eritropoiese (formação de hemácias). Por</p><p>volta do final de 12ª semana, essa atividade é reduzida no</p><p>fígado e começa no baço (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A formação de urina começa entre a nona e a 12ª</p><p>semanas e esta é eliminada através da uretra para o</p><p>líquido amniótico na cavidade amniótica. O feto reabsorve</p><p>(absorve de novo) algum líquido amniótico após degluti-lo.</p><p>Os produtos residuais fetais são transferidos para a</p><p>circulação materna por meio da passagem através da</p><p>membrana placentária (MOORE, 10ª ed.).</p><p>13ª à 16ª semana</p><p>↠ O crescimento é muito rápido durante esse período.</p><p>Por volta da 16ª semana, a cabeça é relativamente menor</p><p>do que a cabeça do feto de 12 semanas e os membros</p><p>inferiores cresceram (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Os movimentos dos membros, que ocorrem</p><p>primeiramente ao final do período embrionário, tornam-</p><p>se coordenados por volta da 14ª semana, mas são muito</p><p>leves para serem percebidos pela mãe. Todavia, esses</p><p>movimentos são visíveis durante os exames</p><p>ultrassonográficos (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A ossificação do esqueleto fetal é ativa durante esse</p><p>período e os ossos em desenvolvimento são claramente</p><p>visíveis nas imagens de ultrassom por volta do início da</p><p>16ª semana. Movimentos lentos dos olhos ocorrem na 14ª</p><p>semana (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O padrão dos cabelos no couro cabeludo também é</p><p>determinado durante esse período. Por volta da 16ª</p><p>semana, os ovários estão diferenciados e contêm os</p><p>folículos ovarianos primordiais, que contêm oogônias, ou</p><p>células germinativas primordiais (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A genitália dos fetos masculinos e femininos pode ser</p><p>identificada por volta da 12ª à 14ª semanas. Por volta da 16ª</p><p>semana, os olhos miram anteriormente e não</p><p>Um feto de 11 semanas (1,5x). Observe a sua cabeça relativamente grande e que os intestinos</p><p>não estão mais no cordão umbilical.</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>anterolateralmente. Além disso, as orelhas externas estão</p><p>próximas às suas posições definitivas nos lados da cabeça</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>17ª à 20ª semana</p><p>↠ O crescimento desacelera durante esse período, mas</p><p>o feto ainda aumenta seu CCN em, aproximadamente, 50</p><p>mm. Os movimentos fetais (pontapés) são comumente</p><p>sentidos pela mãe (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A pele é agora coberta por um material gorduroso,</p><p>semelhante a queijo, o verniz caseoso. Ela consiste em</p><p>uma mistura de células epiteliais mortas e uma substância</p><p>gordurosa proveniente das glândulas sebáceas fetais. O</p><p>verniz protege a delicada pele fetal de abrasões,</p><p>rachaduras e endurecimento que resultam da exposição</p><p>ao líquido amniótico (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Os fetos são cobertos por um pelo fino, aveludado, o</p><p>lanugo, que ajuda o verniz a aderir à pele. O pelo das</p><p>sobrancelhas e os cabelos são visíveis na 20ª semana. A</p><p>gordura marrom se forma durante esse período e é o</p><p>local de produção de calor. Essa gordura especializada, o</p><p>tecido adiposo, é um tecido conjuntivo que consiste</p><p>principalmente em células gordurosas; ele é</p><p>principalmente encontrado na base do pescoço, posterior</p><p>ao esterno e na área perirrenal. A gordura marrom</p><p>produz calor por meio da oxidação dos ácidos graxos</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Por volta da 18ª semana, o útero fetal é formado e a</p><p>canalização da vagina se inicia. Muitos folículos ovarianos</p><p>primários contendo oogônias também são visíveis</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Por volta da 20ª semana, os testículos começam a sua</p><p>descida, mas ainda estão localizados na parede abdominal</p><p>posterior, assim como os ovários (MOORE, 10ª ed.).</p><p>21ª à 25ª semana</p><p>↠ Um substancial ganho de peso ocorre durante esse</p><p>período e o feto já está mais proporcional. A pele</p><p>geralmente está enrugada e mais translúcida,</p><p>particularmente durante a parte inicial desse período. A</p><p>pele é rósea a avermelhada porque os capilares</p><p>sanguíneos são visíveis (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Na 21ª semana, os movimentos oculares rápidos se</p><p>iniciam e as repostas de piscar ao sobressalto foram</p><p>descritas na 22ª e na 23ª semanas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ As células epiteliais secretórias (pneumócitos do tipo II)</p><p>nas paredes interalveolares do pulmão começam a</p><p>secretar surfactante, um lipídio tensoativo que mantém</p><p>abertos os alvéolos pulmonares em desenvolvimento</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>A, Um feto de 17 semanas. Uma vez que há pouco tecido subcutâneo e a pele é fina, os vasos</p><p>sanguíneos do couro cabeludo são visíveis. Os fetos dessa idade são incapazes de sobreviver</p><p>quando nascem prematuramente. B, Uma visão frontal de um feto de 17 semanas. Observe</p><p>que os olhos estão fechados nesse estágio</p><p>Recém-nascido normal do sexo feminino, nascido com 25 semanas e pesando 725 g.</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ As unhas dos dedos das mãos estão presentes por</p><p>volta da 24ª semana. Embora um feto de 22 a 25</p><p>semanas nascido prematuramente possa sobreviver se</p><p>receber cuidados intensivos, ainda há uma chance de que</p><p>possa vir a falecer porque o seu sistema respiratório é</p><p>imaturo até aquele momento. O risco de</p><p>comprometimento do desenvolvimento nervoso (p. ex.,</p><p>deficiência mental) é alto nos fetos nascidos antes de 26</p><p>semanas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>26ª à 29ª semana</p><p>↠ Durante esse período, os fetos geralmente</p><p>sobrevivem se nascerem prematuramente e receberem</p><p>cuidados intensivos. Os pulmões e a vasculatura pulmonar</p><p>se desenvolveram suficientemente para proporcionar</p><p>uma troca gasosa adequada. Além disso, o sistema</p><p>nervoso central amadureceu para um estágio no qual</p><p>pode comandar movimentos respiratórios ritmados e</p><p>controlar a temperatura corporal (MOORE, 10ª ed.).</p><p>A taxa mais alta de mortalidade neonatal ocorre em recém-nascidos</p><p>classificados como de baixo peso ao nascimento (= 2.500 g) e de peso</p><p>muito baixo ao nascimento (=1.500 g) (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ As pálpebras estão abertas na 26ª semana e o lanugo</p><p>(pelo fino e aveludado), assim como o cabelo estão bem</p><p>desenvolvidos. As unhas dos pés são visíveis e uma</p><p>quantidade considerável de gordura subcutânea é</p><p>encontrada sob a pele, suavizando muitas das rugas</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Durante esse período, a quantidade de gordura</p><p>amarela aumenta para, aproximadamente, 3,5% do peso</p><p>corporal. O baço fetal tem se constituído em um</p><p>importante sítio de eritropoiese (formação de hemácias).</p><p>Isso termina na 28ª semana, momento no qual a medula</p><p>óssea se torna o principal local de eritropoiese (MOORE,</p><p>10ª ed.).</p><p>30ª à 34ª semana</p><p>↠ O reflexo pupilar (alteração do diâmetro da pupila em</p><p>resposta a um estímulo provocado pela luz) pode ser</p><p>evocado na 30ª semana (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Geralmente, por volta do final desse período, a pele é</p><p>rosada e lisa e os membros superiores e inferiores</p><p>possuem um aspecto rechonchudo. Nessa idade, a</p><p>quantidade de gordura amarela é de, aproximadamente,</p><p>8% do peso corporal. Fetos com 32 semanas ou mais</p><p>geralmente sobrevivem se nascidos prematuramente</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>35ª à 38ª semana</p><p>↠ Os fetos nascidos com 35 semanas apresentam uma</p><p>preensão firme e exibem uma orientação espontânea</p><p>em relação à luz. À medida que o termo se aproxima, o</p><p>sistema nervoso está suficientemente maduro para</p><p>realizar algumas funções integrativas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Por volta da 36ª semana, as circunferências da cabeça</p><p>e do abdome são aproximadamente iguais. Após isso, a</p><p>circunferência do abdome pode ser maior do que a da</p><p>cabeça. O comprimento do pé dos fetos costuma ser</p><p>ligeiramente maior do que o comprimento femoral (osso</p><p>longo da coxa) na 37ª semana e constitui um parâmetro</p><p>alternativo para a conformação da idade fetal. Há uma</p><p>redução da velocidade do crescimento à medida que o</p><p>momento do parto se aproxima (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A termo (38 semanas), a maior parte dos fetos</p><p>geralmente atinge um CCN de 360 mm e um peso de,</p><p>aproximadamente, 3.400 g (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠A quantidade de gordura amarela é de,</p><p>aproximadamente, 16% do peso corporal. Um feto ganha</p><p>cerca de 14 g de gordura por dia durante essas últimas</p><p>semanas (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ O tórax é proeminente e as mamas frequentemente</p><p>se projetam ligeiramente em ambos os sexos. Os</p><p>testículos geralmente estão na bolsa escrotal no recém-</p><p>nascido a termo do sexo masculino; os neonatos</p><p>prematuros do sexo masculino comumente exibem</p><p>ausência da descida testicular (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Embora no recém-nascido a termo a cabeça seja</p><p>menor em relação ao restante do corpo do que o era</p><p>anteriormente na vida fetal, ela ainda é uma das maiores</p><p>regiões do feto. Em geral, os fetos do sexo masculino são</p><p>maiores e pesam mais ao nascer do que os femininos</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>Idade gestacional X Idade embrionária</p><p>As medidas ultrassonográficas do comprimento cabeça-nádegas</p><p>(CCN) do feto podem ser usadas para determinar o seu tamanho e a</p><p>idade provável e oferecer uma previsão da data provável do parto. As</p><p>medidas da cabeça fetal e do comprimento do fêmur também são</p><p>usadas para avaliar a idade (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Recém-nascidos saudáveis. A, Com 34 semanas. B, Com 38 semanas.</p><p>11</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Na prática clínica, a idade gestacional geralmente é</p><p>cronometrada a partir do início do último período</p><p>menstrual normal (UPMN). Em embriologia, a idade</p><p>gestacional baseada no UPMN é supérflua porque a</p><p>gestação (momento da fecundação) não se inicia até que</p><p>o oócito seja fecundado, o que ocorre por volta da</p><p>metade do ciclo menstrual (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Essa diferença no emprego do termo idade gestacional pode provocar</p><p>confusão; portanto, é importante que a pessoa que esteja solicitando</p><p>o exame ultrassonográfico empregue a terminologia embriológica</p><p>(MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠O período intrauterino pode ser dividido em dias,</p><p>semanas ou meses, mas a confusão surge quando não</p><p>se afirma se a idade é calculada a partir do início do UPMN</p><p>ou do dia estimado da fecundação do oócito. As dúvidas</p><p>sobre a idade surgem quando meses são usados,</p><p>particularmente quando não é estabelecido se o período</p><p>indica meses do calendário (28 a 31 dias) ou meses lunares</p><p>(28 dias) (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ A menos que seja afirmado de outro modo, a idade</p><p>embriológica ou fetal neste livro é calculada a partir do</p><p>momento estimado da fecundação (MOORE, 10ª ed.).</p><p>CÁLCULO DA IDADE GESTACIONAL</p><p>↠ Os métodos para esta estimativa dependem da data</p><p>da última menstruação (DUM), que corresponde ao</p><p>primeiro dia de sangramento do último período menstrual</p><p>referido pela mulher (MS, 2005).</p><p>↠ Quando a data da última menstruação (DUM) é</p><p>conhecida e de certeza, é o método de escolha para se</p><p>calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos</p><p>menstruais regulares e sem uso de métodos</p><p>anticoncepcionais hormonais: (MS, 2005).</p><p>➢ Uso do calendário: somar o número de dias do</p><p>intervalo entre a DUM e a data da consulta,</p><p>dividindo o total por sete (resultado em</p><p>semanas);</p><p>➢ Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobre</p><p>o dia e mês correspondente ao primeiro dia da</p><p>última menstruação e observar o número de</p><p>semanas indicado no dia e mês da consulta atual.</p><p>↠ Quando a data da última menstruação é desconhecida,</p><p>mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu:</p><p>(MS, 2005).</p><p>➢ Se o período foi no início, meio ou final do mês,</p><p>considerar como data da última menstruação os</p><p>dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder,</p><p>então, à utilização de um dos métodos acima</p><p>descritos.</p><p>DATA PROVÁVEL DO PARTO</p><p>↠ A data provável do parto de um feto é de 266 dias</p><p>ou 38 semanas após a fecundação, ou seja, 280 dias ou</p><p>40 semanas após o UPMN. Aproximadamente 12% dos</p><p>fetos nascem uma ou duas semanas após a data provável</p><p>do parto (MOORE, 10ª ed.).</p><p>↠ Calcula-se a data provável do parto levando-se em</p><p>consideração a duração média da gestação normal (280</p><p>dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a</p><p>utilização de calendário (MS, 2005).</p><p>↠ Com o disco (gestograma), colocar a seta sobre o dia</p><p>e mês correspondente ao primeiro dia da última</p><p>menstruação e observar a seta na data (dia e mês)</p><p>indicada como data provável do parto (MS, 2005).</p><p>REGRA DE NAGELE</p><p>↠ Uma outra forma de cálculo é somar sete dias ao</p><p>primeiro dia da última menstruação e subtrair três meses</p><p>ao mês em que ocorreu a última menstruação (ou</p><p>adicionar nove meses, se corresponder aos meses de</p><p>janeiro a março) – Regra de Näegele (MS, 2005).</p><p>Ëxëmpløs: Data da última menstruação: 13/9/01 Data</p><p>provável do parto: 20/6/02 (13+7=20 / 9-3=6) Data da</p><p>última menstruação: 27/1/01 Data provável do parto: 3/11/02</p><p>(27+7=34 / 34-31=3 / 1+9+1=11)</p><p>ÏMPØRTÅÑTË: É consensual que o cálculo da idade</p><p>gestacional e da data provável do parto baseado na DUM</p><p>não é fidedigno já que vários problemas podem interferir</p><p>com a validade deste método. Tal acontece quando uma</p><p>mulher refere ciclos irregulares, ou abandonou a</p><p>contracepção oral há menos de três meses ou após um</p><p>período de amenorreia subsequente, por exemplo, à</p><p>amamentação (MATIAS et. al., 2002).</p><p>12</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Referências</p><p>SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2017</p><p>GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed.</p><p>Editora Elsevier Ltda., 2017</p><p>MOORE. Embriologia Clínica, 10ª ed.. Elsevier, RJ, 2016.</p><p>MINISTÉRIO DA SAÚDE. Pré-natal e puerpério – Atenção</p><p>qualificada e humanizada. Manual Técnico, Brasília, DF,</p><p>2005.</p><p>MATIAS et. al. Cálculo da idade gestacional: métodos e</p><p>problemas. Acta Médica Portuguesa, 2002.</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Compreender os mecanismos fisiológicos do</p><p>parto;</p><p>2- Descrever os diferentes tipos de células-tronco;</p><p>Parto</p><p>↠ O parto normalmente ocorre entre a 38ª e a 40ª</p><p>semana de gestação (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ O trabalho de parto é o processo pelo qual o feto é</p><p>expelido do útero por meio da vagina, também chamado</p><p>de dar à luz. Um sinônimo de trabalho de parto é</p><p>parturição (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Ao final da gravidez, o útero fica progressivamente</p><p>mais excitável, até que, por fim, desenvolve contrações</p><p>rítmicas tão fortes que o bebê é expelido. Não se sabe a</p><p>causa exata do aumento da atividade uterina, mas pelo</p><p>menos duas categorias principais de eventos levam às</p><p>contrações intensas, responsáveis pelo parto: (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>➢ mudanças hormonais progressivas que</p><p>aumentam a excitabilidade da musculatura</p><p>uterina;</p><p>➢ mudanças mecânicas progressivas.</p><p>Fatores hormonais</p><p>↠ O início do trabalho de parto é determinado por</p><p>complexas interações de vários hormônios placentários e</p><p>fetais (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>MAIOR PROPORÇÃO DE ESTROGÊNIOS EM RELAÇÃO À</p><p>PROGESTERONA</p><p>Tanto a progesterona quanto o estrogênio são secretados em</p><p>quantidades progressivamente maiores durante grande parte da</p><p>gravidez, mas, a partir do sétimo mês, a secreção de estrogênio</p><p>continua a aumentar, enquanto a de progesterona permanece</p><p>constante ou até mesmo diminui um pouco. Por isso, já se postulou</p><p>que a produção estrogênio-progesterona aumenta o suficiente até o</p><p>final da gravidez para ser pelo menos parcialmente responsável pelo</p><p>aumento da contratilidade uterina (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A progesterona inibe a contratilidade uterina durante</p><p>a gravidez, ajudando, assim,</p><p>a evitar a expulsão do feto.</p><p>Por sua vez, os estrogênios têm tendência definida para</p><p>aumentar o grau de contratilidade uterina, em parte</p><p>porque elevam o número de junções comunicantes entre</p><p>as células do músculo liso uterino adjacentes, mas</p><p>também devido a outros efeitos pouco entendidos ainda</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ O aumento nos estrogênios resulta da secreção</p><p>crescente do hormônio liberador da corticotropina pela</p><p>placenta, que estimula a adeno-hipófise do feto a secretar</p><p>ACTH (hormônio adrenocorticotrófico). Por sua vez, o</p><p>ACTH estimula a glândula suprarrenal fetal a secretar</p><p>cortisol e desidroepiandrosterona (DHEA), o principal</p><p>androgênio suprarrenal. A placenta então converte o</p><p>DHEA em um estrogênio. Os níveis elevados de</p><p>estrogênios fazem com que o número de receptores</p><p>para a ocitocina nas fibras do músculo uterino aumente,</p><p>e fazem com que as fibras do músculo uterino formem</p><p>junções comunicantes entre si (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>ÏMPØRTÅÑTË: O estrogênio estimula também a placenta a</p><p>liberar prostaglandinas, as quais induzem a produção de</p><p>enzimas que digerem as fibras colágenas no colo do</p><p>útero, fazendo com que ele amoleça (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>A OCITOCINA CAUSA CONTRAÇÃO DO ÚTERO</p><p>↠ A ocitocina é um hormônio secretado pela neuro-</p><p>hipófise que, especificamente, causa contrações uterinas.</p><p>Existem quatro razões para se acreditar que a ocitocina</p><p>pode ser importante para aumentar a contratilidade do</p><p>útero próximo ao termo: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ A musculatura uterina aumenta seus receptores</p><p>de ocitocina e, portanto, aumenta sua</p><p>sensibilidade a uma determinada dose de</p><p>ocitocina nos últimos meses de gravidez.</p><p>➢ A secreção de ocitocina pela neuro-hipófise é,</p><p>consideravelmente, maior no momento do parto.</p><p>➢ Muito embora animais hipofisectomizados ainda</p><p>consigam ter seus filhotes a termo, o trabalho</p><p>de parto é prolongado.</p><p>➢ Experimentos em animais indicam que a irritação</p><p>ou a dilatação do colo uterino, como ocorre</p><p>durante o trabalho de parto, pode causar reflexo</p><p>neurogênico, através dos núcleos paraventricular</p><p>e supraóptico, que faz com que a hipófise</p><p>posterior (a neuro-hipófise) aumente sua</p><p>secreção de ocitocina.</p><p>↠ A ocitocina liberada pela neuro-hipófise estimula as</p><p>contrações uterinas, auxiliada pela relaxina liberada pela</p><p>placenta que aumenta a flexibilidade da sínfise púbica e</p><p>ajuda a dilatar o colo do útero (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>OS EFEITOS DE HORMÔNIOS FETAIS NO ÚTERO</p><p>↠ A hipófise do feto secreta grande quantidade de</p><p>ocitocina, o que teria algum papel na excitação uterina.</p><p>Além disso, as glândulas adrenais do feto secretam</p><p>ÅPG 24</p><p>2</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>grande quantidade de cortisol, outro possível estimulante</p><p>uterino. E, mais, as membranas fetais liberam</p><p>prostaglandinas em concentrações elevadas, no</p><p>momento do trabalho de parto, que também podem</p><p>aumentar a intensidade das contrações uterinas</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Fatores mecânicos</p><p>DISTENSÃO DA MUSCULATURA UTERINA</p><p>↠ A simples distensão de órgãos de musculatura lisa</p><p>geralmente aumenta sua contratilidade. Ademais, a</p><p>distensão intermitente, como ocorre repetidamente no</p><p>útero, por causa dos movimentos fetais, pode também</p><p>provocar a contração dos músculos lisos (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>Observe, particularmente, que os gêmeos nascem em média 19 dias</p><p>antes de um só bebê, o que enfatiza a importância da distensão</p><p>mecânica em provocar contrações uterinas (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>DISTENSÃO OU IRRITAÇÃO DO COLO UTERINO</p><p>↠ Há razões para se acreditar que a distensão ou a</p><p>irritação do colo uterino seja particularmente importante</p><p>para provocar contrações uterinas. Por exemplo, os</p><p>próprios obstetras, muitas vezes, induzem o trabalho de</p><p>parto, rompendo as membranas, de maneira que a</p><p>cabeça do bebê distenda o colo uterino mais</p><p>efetivamente que o usual, ou irritando-o de outras formas</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Não se sabe o mecanismo pelo qual a irritação cervical</p><p>excita o corpo uterino. Já foi sugerido que a distensão ou</p><p>irritação de terminais sensoriais no colo uterino provoque</p><p>contrações uterinas reflexas; no entanto, as contrações</p><p>poderiam ser resultantes da pura e simples transmissão</p><p>miogênica de sinais do colo ao corpo uterino (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>Feedback positivo – contrações uterinas</p><p>Durante grande parte da gravidez, o útero sofre episódios periódicos</p><p>de contrações rítmicas fracas e lentas, denominadas contrações de</p><p>Braxton Hicks. Essas contrações ficam progressivamente mais fortes</p><p>ao final da gravidez; então, mudam subitamente, em questão de horas,</p><p>e ficam excepcionalmente fortes, começando a distender o colo</p><p>uterino e, posteriormente, forçando o bebê através do canal de parto,</p><p>levando, assim, ao parto. Esse processo é denominado trabalho de</p><p>parto, e as contrações fortes, que resultam na parturição final, são</p><p>denominadas contrações do trabalho de parto (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>O controle das contrações durante o trabalho de parto ocorre por</p><p>meio de um ciclo de feedback positivo (TORTORA, 14ª ed.). Em</p><p>primeiro lugar, as contrações do trabalho de parto obedecem a todos</p><p>os princípios de feedback positivo, ou seja, quando a força da</p><p>contração uterina ultrapassa certo valor crítico, cada contração leva a</p><p>contrações subsequentes que vão se tornando cada vez mais fortes,</p><p>até atingir o efeito máximo (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>As contrações do miométrio uterino forçam a cabeça ou o corpo do</p><p>recém-nascido contra o colo do útero, distendendo-o (alongamento).</p><p>Os receptores de estiramento do colo do útero enviam impulsos</p><p>nervosos às células neurossecretoras do hipotálamo, levando-as a</p><p>liberar ocitocina nos capilares sanguíneos da neuro-hipófise. A ocitocina</p><p>então é transportada pelo sangue até o útero, onde ela estimula o</p><p>miométrio a se contrair com mais força. Conforme as contrações se</p><p>intensificam, o corpo do recém-nascido distende ainda mais o colo do</p><p>útero, e os impulsos nervosos resultantes estimulam a secreção</p><p>adicional de ocitocina. Após o parto, o ciclo de feedback positivo é</p><p>quebrado, porque a distensão do colo do útero repentinamente</p><p>diminui (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>As contrações uterinas ocorrem em ondas (muito semelhantes às</p><p>ondas peristálticas do sistema digestório) que começam na parte</p><p>superior do útero e se movem para baixo, por fim expelindo o feto</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Poderíamos questionar a respeito dos muitos casos de trabalho de</p><p>parto falso, nos quais as contrações ficam cada vez mais fortes e</p><p>depois diminuem e desaparecem. Lembre-se de que para o feedback</p><p>positivo persistir, cada novo ciclo devido ao processo de feedback</p><p>positivo deve ser mais forte que o precedente. Se em algum</p><p>momento, depois de iniciado o trabalho de parto, as contrações não</p><p>conseguirem reexcitar o útero suficientemente, o feedback positivo</p><p>poderia entrar em declínio retrógrado, e as contrações do trabalho de</p><p>parto desapareceriam (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Trabalho de parto (fases)</p><p>O trabalho de parto verdadeiro começa quando as contrações uterinas</p><p>ocorrem em intervalos regulares, geralmente provocando dor.</p><p>Conforme o intervalo entre as contrações se encurta, as contrações</p><p>se intensificam. Outro sintoma de trabalho de parto verdadeiro em</p><p>algumas mulheres é a dor localizada nas costas que se intensifica com</p><p>a deambulação (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Quando as contrações uterinas se tornam fortes durante o trabalho</p><p>de parto, sinais de dor originam-se tanto do útero quanto do canal de</p><p>parto. Esses sinais, além de causarem sofrimento, provocam reflexos</p><p>neurogênicos na medula espinal para os músculos abdominais,</p><p>causando contrações intensas desses músculos. As contrações</p><p>abdominais acrescentam muito à força que provoca a expulsão do</p><p>bebê (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>O indicador mais confiável de trabalho de parto verdadeiro é a dilatação</p><p>do colo do útero e a “saída do tampão”, uma descarga de muco</p><p>contendo sangue do interior do canal do colo do útero. No trabalho de</p><p>parto falso,</p><p>a dor é sentida no abdome em intervalos irregulares, mas</p><p>não se intensifica e a deambulação não a altera de modo significativo.</p><p>Não há “saída de tampão” nem dilatação cervical (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O trabalho de parto verdadeiro pode ser dividido em</p><p>três fases: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ Fase de dilatação: O período de tempo que vai</p><p>do início do trabalho de parto até a dilatação</p><p>completa do colo do útero é a fase de dilatação.</p><p>Esta fase, que normalmente dura de 6 a 12 h,</p><p>apresenta contrações regulares do útero,</p><p>geralmente uma ruptura do âmnio e a dilatação</p><p>completa (10 cm) do colo do útero. Se o âmnio</p><p>não se romper espontaneamente, ele é</p><p>rompido intencionalmente (TORTORA, 14ª ed.). O</p><p>chamado primeiro estágio do trabalho de parto</p><p>é o período de dilatação cervical progressiva,</p><p>que dura até a abertura cervical estar tão grande</p><p>quanto a cabeça do feto. Esse estágio,</p><p>geralmente, tem duração de 8 a 24 horas, na</p><p>primeira gestação, mas muitas vezes apenas</p><p>alguns minutos depois de várias gestações</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ As contrações uterinas durante o trabalho de parto</p><p>começam basicamente no topo do fundo uterino e se</p><p>espalham para baixo, por todo o corpo uterino. Além</p><p>disso, a intensidade da contração é grande no topo e no</p><p>corpo uterino, mas fraca no segmento inferior do útero</p><p>adjacente ao colo. Portanto, cada contração uterina tende</p><p>a forçar o bebê para baixo, na direção do colo uterino</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ No início do trabalho de parto, as contrações ocorrem</p><p>apenas a cada 30 minutos. À medida que o trabalho de</p><p>parto progride, as contrações finalmente surgem com</p><p>tanta frequência quanto uma vez a cada 1 a 3 minutos, e</p><p>sua intensidade aumenta bastante, com períodos muito</p><p>breves de relaxamento entre elas (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ As contrações da musculatura uterina e abdominal</p><p>combinadas durante a expulsão do bebê causam força</p><p>descendente do feto equivalente a 12 kg, durante cada</p><p>contração forte (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>ÏMPØRTÅÑTË: Felizmente, essas contrações do trabalho de</p><p>parto ocorrem intermitentemente, pois contrações fortes</p><p>impedem ou às vezes até mesmo interrompem o fluxo</p><p>sanguíneo através da placenta e poderiam causar o óbito</p><p>do feto, se fossem contínuas. Na verdade, o uso</p><p>excessivo de diversos estimulantes uterinos, como a</p><p>ocitocina, pode causar espasmo uterino em vez de</p><p>contrações rítmicas e levar o feto ao óbito (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>➢ Fase de expulsão: O período de tempo (10 min</p><p>a várias horas) que vai da dilatação cervical</p><p>completa até o nascimento do recém-nascido</p><p>consiste na fase de expulsão (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Em mais de 95% dos nascimentos, a cabeça é a</p><p>primeira parte do bebê a ser expelida e, na maioria dos</p><p>outros casos, as nádegas apresentam-se primeiro.</p><p>Quando o bebê entra no canal de parto primeiro com as</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>nádegas ou os pés, isso é chamado apresentação pélvica</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A cabeça age como uma cunha que abre as estruturas</p><p>do canal de parto enquanto o feto é forçado para baixo.</p><p>A primeira grande obstrução à expulsão do feto é o</p><p>próprio colo uterino. Ao final da gravidez, o colo se torna</p><p>friável, permitindo-lhe que se distenda quando as</p><p>contrações do trabalho de parto começam no útero</p><p>(GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ Quando o colo está totalmente dilatado, as membranas</p><p>fetais geralmente se rompem, e o líquido amniótico vaza</p><p>subitamente pela vagina. Em seguida, a cabeça do feto se</p><p>move rapidamente para o canal de parto, e, com a força</p><p>descendente adicional, ele continua a forçar caminho</p><p>através do canal até a expulsão final. Trata-se do segundo</p><p>estágio do trabalho de parto, e pode durar tão pouco</p><p>quanto 1 minuto, depois de várias gestações, até 30</p><p>minutos ou mais, na primeira gestação (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Durante o segundo estágio do trabalho de parto, quando o feto está</p><p>sendo expelido através do canal de parto, uma dor muito mais forte</p><p>é causada pela distensão cervical, distensão perineal e distensão ou</p><p>ruptura de estruturas no próprio canal vaginal. Essa dor é conduzida à</p><p>medula espinal e ao cérebro da mãe por nervos somáticos, em vez</p><p>de por nervos sensoriais viscerais (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Fase placentária: O período de tempo (5 a 30</p><p>min ou mais) após o parto até que a placenta</p><p>seja expelida pelas potentes contrações uterinas</p><p>é a fase placentária. Essas contrações também</p><p>contraem os vasos sanguíneos que foram</p><p>dilacerados durante o parto, reduzindo a</p><p>probabilidade de hemorragia (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Durante 10 a 45 minutos depois do nascimento do</p><p>bebê, o útero continua a se contrair, diminuindo cada vez</p><p>mais de tamanho, causando efeito de cisalhamento entre</p><p>as paredes uterinas e placentárias, separando, assim, a</p><p>placenta do seu local de implantação (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A separação da placenta abre os sinusoides</p><p>placentários e provoca sangramento. A quantidade de</p><p>sangue limita-se, em média, a 350 mililitros pelo seguinte</p><p>mecanismo: as fibras dos músculos lisos da musculatura</p><p>uterina estão dispostas em grupos de oito ao redor dos</p><p>vasos sanguíneos, onde estes atravessam a parede</p><p>uterina. Portanto, a contração do útero, depois da</p><p>expulsão do bebê, contrai os vasos que antes proviam</p><p>sangue à placenta. Além disso, acredita-se que</p><p>prostaglandinas vasoconstritoras, formadas no local da</p><p>separação placentária, causem mais espasmo nos vasos</p><p>sanguíneos (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Uma placenta retida é aquela que não é expelida em 60 minutos após</p><p>o nascimento (MOORE, 10ª ed.).</p><p>Involução do útero depois do parto</p><p>↠ Após o parto e a saída da placenta, existe um período</p><p>de 6 semanas durante o qual a fisiologia e os órgãos</p><p>genitais maternos retornam ao estado pré-gestacional.</p><p>Este período é chamado de puerpério. Por meio de um</p><p>processo de catabolismo dos tecidos, o útero sofre</p><p>redução notável em seu tamanho na chamada involução,</p><p>especialmente em lactantes (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Durante as primeiras 4 a 5 semanas depois do parto,</p><p>o útero involui. Seu peso fica menor que a metade do</p><p>peso imediatamente após o parto no prazo de uma</p><p>semana; e, em quatro semanas, se a mãe amamentar, o</p><p>útero torna-se tão pequeno quanto era antes da gravidez.</p><p>Esse efeito da lactação resulta da supressão da secreção</p><p>de gonadotropina hipofisária e dos hormônios ovarianos</p><p>durante os primeiros meses de lactação (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Durante a involução inicial do útero, o local placentário</p><p>na superfície endometrial sofre autólise, causando uma</p><p>excreção vaginal conhecida como “lóquia”, que primeiro é</p><p>de natureza sanguinolenta e depois serosa, mantendo-se</p><p>por cerca de 10 dias, no total. Depois desse tempo, a</p><p>superfície endometrial é reepitalizada e pronta mais uma</p><p>vez para a vida sexual normal não gravídica (GUYTON, 13ª</p><p>ed.).</p><p>OBSERVAÇÕES</p><p>Como regra geral, o trabalho de parto dura mais tempo no primeiro</p><p>filho, normalmente cerca de 14 h. Nas mulheres que já deram à luz, a</p><p>duração média do trabalho de parto é de aproximadamente 8 h,</p><p>embora o tempo varie enormemente entre os partos (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>Como o feto pode permanecer espremido pelo canal do parto (colo</p><p>do útero e vagina) por até várias horas, o feto é estressado durante</p><p>o parto: a cabeça fetal é comprimida e o feto sofre algum grau de</p><p>hipoxia intermitente em decorrência da compressão do cordão</p><p>umbilical e da placenta durante as contrações uterinas. Em resposta a</p><p>esse estresse, as medulas das glândulas suprarrenais secretam níveis</p><p>fetais muito elevados de epinefrina e norepinefrina, os hormônios de</p><p>“luta ou fuga”. Grande parte da proteção contra o estresse do parto,</p><p>bem como a preparação da criança para sobreviver à vida</p><p>extrauterina, é fornecida por esses hormônios. Entre outras funções,</p><p>a epinefrina e a norepinefrina desobstruem os pulmões e alteram a</p><p>sua fisiologia em prontidão para respirar ar, mobilizam nutrientes</p><p>prontamente utilizáveis para o metabolismo celular, e promovem um</p><p>maior fluxo</p><p>sanguíneo para o encéfalo e coração (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Aproximadamente 7% das gestantes não dão à luz 2 semanas após</p><p>a sua data estimada para o parto. Estes casos impõem um risco maior</p><p>de danos encefálicos ao feto, e até mesmo de morte fetal em</p><p>decorrência de aporte inadequado de oxigênio e nutrientes em virtude</p><p>de uma placenta envelhecida. Os partos pós-termo podem ser</p><p>facilitados pela indução do trabalho de parto, iniciada pela administração</p><p>de ocitocina, ou pelo parto cirúrgico (cesariana) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>ARTIGOS</p><p>MÉTODOS NÃO FARMACOLÓGICOS PARA ALÍVIO DA DOR NO TRABALHO DE</p><p>PARTO: UMA REVISÃO INTEGRATIVA (GAYESKI; BRUGGMANN, 2010).</p><p>Essa dor resulta de complexas interações, de caráter inibitório e</p><p>excitatório e, embora, seus mecanismos sejam semelhantes aos da</p><p>dor aguda, existem fatores específicos do trabalho de parto de</p><p>natureza neurofisiológica, obstétrica, psicológica e sociológica que</p><p>interferem no seu limiar. Desta forma, as opções não farmacológicas</p><p>podem auxiliar a parturiente no alívio da dor.</p><p>A manutenção do equilíbrio emocional durante o trabalho de parto é</p><p>fundamental, pois quando os níveis de adrenalina estão altos, o sistema</p><p>nervoso simpático é imediatamente ativado, aumentando os níveis</p><p>plasmáticos do hormônio liberador de corticotrofinas, do hormônio</p><p>adenocorticotrófico e do cortisol, comprovando que o estresse é um</p><p>mecanismo biológico adaptativo e de defesa</p><p>Alguns métodos não farmacológicos para o alívio da dor: banho de</p><p>imersão, massagem, aromaterapia.</p><p>O banho de imersão apresenta mais benefícios quando utilizado a partir</p><p>dos 3 cm de dilatação cervical, principalmente quando controlados,</p><p>conjuntamente, o tempo de ruptura das membranas e permanência</p><p>na água, pois todos esses parâmetros podem influenciar</p><p>negativamente nos resultados neonatais e no tempo de trabalho de</p><p>parto. Esse método mostrou-se eficiente na redução da dor,</p><p>independente dos parâmetros citados anteriormente. No entanto, a</p><p>sua aplicabilidade, no cenário de cuidado brasileiro não é uma realidade,</p><p>uma vez que não há banheira instalada na maioria dos centros</p><p>obstétricos.</p><p>DOR E COMPORTAMENTO DE MULHERES DURANTE O TRABLAHO DE PARTO E</p><p>PARTO EM DIFERENTES POSIÇÕES (NILSEN et. al., 2011).</p><p>A intensidade da dor sentida pelas mulheres no trabalho de parto e</p><p>parto é amplamente variável, e está sujeita a influências psíquicas</p><p>(comportamental), temperamentais (motivação), culturais (educação),</p><p>orgânicas (constituição genética) e aos possíveis desvios da</p><p>normalidade (estresse), além de fatores outros tais como distócias, que</p><p>podem aumenta-la, e liberação de endorfinas, que pode diminuí-la.</p><p>Por ser um fenômeno passível de tais influências, a dor é considerada</p><p>uma experiência subjetiva e pessoal, e deve ser mensurada para</p><p>permitir a escolha eficaz de um método de alívio.</p><p>Outro fator que pode interferir na sensação dolorosa parece ser a</p><p>posição no parto. Um estudo com 20 ensaios clínicos sobre as</p><p>posições no segundo período do parto confirmou que na posição</p><p>vertical ou lateral, há diminuição da sensação dolorosa intensa durante</p><p>o período expulsivo, quando comparada com a supina ou litotomia. Os</p><p>partos realizados nas diversas formas de posições verticais apresentam</p><p>redução do período expulsivo quando comparados com partos em</p><p>litotomia. A redução da duração do expulsivo, das taxas de parto</p><p>assistido e de episiotomia afirmam o conceito de que os puxos no</p><p>período expulsivo são mais eficientes em posições verticais.</p><p>Em contraste, a posição horizontal dificulta esses aspectos, gerando a</p><p>percepção negativa sobre a mesma, uma vez que dificulta a</p><p>movimentação, aumenta o sofrimento, o cansaço, a duração do</p><p>período expulsivo e as intervenções obstétricas.</p><p>As mulheres, independente da posição, descreveram a intensidade da</p><p>sensação dolorosa durante o trabalho de parto com valores médios</p><p>de 7 a 8 e maioria delas referiu dor suportável ou dificilmente</p><p>suportável.</p><p>Sabe-se que na posição vertical, as contrações apresentam menos</p><p>irregularidades em sua forma e ritmo. Certamente por isso, a posição</p><p>vertical, durante o trabalho de parto, interfira de forma favorável sobre</p><p>as contrações, permitindo uma melhor qualidade na obtenção da</p><p>dinâmica uterina, uma diminuição na duração do parto e uma menor</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>necessidade de administração da ocitocina. Ainda comenta o mesmo</p><p>autor que, na posição vertical, a ação da gravidade sobre o feto é</p><p>sinérgica com a das contrações.</p><p>TERAPIAS COMPLEMENTARES NO TRABALHO DE PARTO: ENSAIO CLÍNICO</p><p>RANDOMIZADO (CAVALCANTI et. al., 2019).</p><p>Trata-se de estudo clínico, randomizado e controlado do tipo fatorial,</p><p>utilizando desenho pré e pós-intervenção, oriundo da dissertação</p><p>intitulada: “Avaliação da dor e ansiedade no trabalho de parto com o</p><p>uso de intervenções não farmacológicas: ensaio clínico randomizado e</p><p>controlado”. As parturientes foram alocadas aleatoriamente em um dos</p><p>três diferentes grupos de intervenção: banho quente de chuveiro,</p><p>exercícios com bola suíça e o grupo do banho e da bola de forma</p><p>combinada.</p><p>A percepção da dor e ansiedade foram avaliadas antes e 30 minutos</p><p>após a intervenção. Estes desfechos foram avaliados por meio da</p><p>Escala Visual Analógica (EVA), que compreende uma linha horizontal</p><p>de 10 cm com extremidades indicando a intensidade, sendo zero (0)</p><p>“ausência de dor” e dez (10) “pior dor possível”. A EVA é usada para</p><p>medir vários fenômenos clínicos subjetivos, incluindo dor e ansiedade.</p><p>A terapia combinada foi realizada com a parturiente sentada sobre a</p><p>bola, executando exercícios perineais por 30 minutos, durante o banho</p><p>quente de aspersão (região lombo-sacral).</p><p>128 parturientes foram randomizadas e alocadas aleatoriamente nos</p><p>três grupos de terapias - Grupo Banho Quente de chuveiro (n=44),</p><p>Grupo Bola Suíça (n=45) e Grupo Banho Quente de chuveiro e Bola</p><p>Suíça combinados (n= 39).</p><p>As terapias utilizadas não interferiram na redução da dor durante o</p><p>trabalho de parto, entretanto todas demostraram efeito positivo no</p><p>que se refere a abreviação do tempo de evolução do trabalho de</p><p>parto ao nascimento, especialmente quando utilizadas de forma</p><p>combinada.</p><p>Células-tronco</p><p>↠ O termo célula-tronco (CT), do inglês stem cell, diz</p><p>respeito a células precursoras que possuem a capacidade</p><p>de diferenciação e auto-renovação ilimitadas, podendo</p><p>dar origem a uma variedade de tipos teciduais (SOUZA</p><p>et. al., 2003).</p><p>↠ As CT são células indiferenciadas que apresentam</p><p>como características: capacidade de proliferação ilimitada,</p><p>autorrenovação, produção de diferentes linhagens</p><p>celulares e regeneração de tecidos (ROCHA et. al., 2012).</p><p>↠ A proliferação das CT ocorre por meio de mitoses</p><p>sendo responsável por garantir um número adequado de</p><p>células-tronco em determinado local do organismo, em</p><p>um momento específico de seu desenvolvimento</p><p>(ROCHA et. al., 2012).</p><p>↠ A autorrenovação é o processo pelo qual as CT</p><p>geram cópias idênticas de si mesmas por meio de</p><p>sucessivas mitoses, o que significa que o organismo</p><p>mantém um “estoque” permanente deste tipo celular</p><p>(ROCHA et. al., 2012).</p><p>↠ A diferenciação é a capacidade que as CT apresentam</p><p>de gerar tipos celulares distintos. Não se sabe exatamente</p><p>como isso ocorre, mas é possível afirmar que o processo</p><p>de diferenciação é regulado pela expressão preferencial</p><p>de genes específicos nas CT (ROCHA et. al., 2012).</p><p>↠ A regeneração de tecidos ocorre quando as CT</p><p>presentes em diversos locais do organismo recebem</p><p>sinais específicos para se dividirem e reporem as células</p><p>perdidas se houver lesão tecidual (ROCHA et. al., 2012).</p><p>↠ Em virtude dessas propriedades peculiares das CT,</p><p>muitos cientistas buscam a possibilidade de encontrar a</p><p>cura para diversas enfermidades por meio da substituição</p><p>dos tecidos danificados por grupos de CT (ROCHA et. al.,</p><p>2012).</p><p>As células-tronco originam células-filhas, que seguem dois destinos:</p><p>algumas permanecem como células-tronco, mantendo sua população</p><p>(autorrenovação),</p><p>e outras se diferenciam em outros tipos celulares</p><p>com características específicas. Acredita-se que a decisão inicial pela</p><p>autorrenovação ou diferenciação seja aleatória (modelo estocástico),</p><p>enquanto a diferenciação posterior seria determinada por agentes</p><p>reguladores no microambiente medular, de acordo com as</p><p>necessidades do organismo (modelo indutivo) (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Normalmente, entre uma célula-tronco e sua progênie</p><p>totalmente diferenciada existe uma população</p><p>intermediária conhecida como células amplificadoras</p><p>transitórias, que possuem uma capacidade proliferativa</p><p>mais limitada e um potencial de diferenciação restrito. A</p><p>presença destas células amplificadoras transitórias</p><p>também explica como um tecido pode manter uma</p><p>produção elevada de células diferenciadas a partir de um</p><p>pequeno número de células-tronco. Como, normalmente,</p><p>as células-tronco possuem um ciclo celular lento, muitas</p><p>das células em divisão em um determinado tecido são</p><p>células amplificadoras transitórias, que estão destinadas a</p><p>se diferenciar após um determinado número de divisões</p><p>(SOUZA et. al., 2003).</p><p>↠ Desse modo, a capacidade de divisão celular não é,</p><p>por si mesma, um indicador da condição de célula-tronco.</p><p>As células-tronco estão presentes no embrião, quando</p><p>são designadas células-tronco embrionárias, mas podem</p><p>também ser encontradas em tecidos adultos, originando</p><p>as células-tronco adulta (SOUZA et. al., 2003).</p><p>↠ As CT podem ser classificadas segundo sua</p><p>potencialidade em toti, pluri ou multipotentes (SCHWINDT</p><p>et. al., 2005)</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>CÉLULAS-TRONCO TOTIPOTENTES</p><p>↠ As células-tronco totipotentes podem originar tanto</p><p>um organismo totalmente funcional, como qualquer tipo</p><p>celular do corpo, inclusive todo o sistema nervoso central</p><p>e periférico. Correspondem às células do embrião recém-</p><p>formado e têm potencial para originar até mesmo as</p><p>células do folheto extraembrionário que formarão a</p><p>placenta. Entretanto, estas células são efêmeras e</p><p>desaparecem poucos dias após a fertilização (SOUZA et.</p><p>al., 2003).</p><p>Totipotentes: capazes de gerar todos os tipos celulares embrionários</p><p>e extraembrionários. Ex: zigoto, células embrionárias na fase de mórula</p><p>(ROCHA et. al., 2012).</p><p>CÉLULAS-TRONCO PLUTIPOTENTES</p><p>↠ As pluripotentes são células capazes de originar</p><p>qualquer tipo de tecido sem, no entanto, originar um</p><p>organismo completo, visto que não podem gerar a</p><p>placenta e outros tecidos de apoio ao feto. Formam a</p><p>massa celular interna do blastocisto depois dos quatro dias</p><p>de vida e participam da formação de todos os tecidos do</p><p>organismo (ROCHA et. al., 2012).</p><p>Apesar de existirem em menor número, as células-tronco</p><p>pluripotentes estão presentes, também, em indivíduos adultos. Se</p><p>oriundas da medula óssea, por exemplo, podem originar células de</p><p>sangue, ossos, cartilagem, músculos, pele e tecido conjuntivo (SOUZA</p><p>et. al., 2003).</p><p>↠ A proliferação das células-tronco pluripotentes origina</p><p>células-filhas com potencialidade menor – as células</p><p>progenitoras multipotentes, que produzem as células</p><p>precursoras (blastos). É nas células precursoras que as</p><p>características morfológicas diferenciais das linhagens</p><p>aparecem pela primeira vez, pois as células-tronco</p><p>pluripotentes e as progenitoras são indistinguíveis</p><p>morfologicamente e se parecem com os linfócitos</p><p>grandes. (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Pluripotentes: capacidade de diferenciação em células pertencentes</p><p>aos três folhetos embrionários: ectoderma, mesoderma e endoderma,</p><p>assim como as células germinativas primordiais (CGP). Ex: células</p><p>embrionárias derivadas da massa interna do blastocisto (ROCHA et. al.,</p><p>2012).</p><p>CÉLULAS-TRONCO MULTIPOTENTES</p><p>↠ As células-tronco multipotentes são um pouco mais</p><p>diferenciadas, presentes no indivíduo adulto, com</p><p>capacidade de originar apenas um limitado número de</p><p>tipos teciduais. Estas células são designadas de acordo</p><p>com o órgão de que derivam e podem originar apenas</p><p>células daquele órgão, possibilitando a regeneração</p><p>tecidual (SOUZA et. al., 2003).</p><p>Multipotentes: diferenciação limitada a determinados tipos celulares. Ex:</p><p>células em estágio posterior ao desenvolvimento fetal e que persistem</p><p>após o nascimento (ROCHA et. al., 2012).</p><p>ØBS.: Existem ainda células oligopotentes, capazes de gerar</p><p>células mais restritas a uma linhagem do que as multipotentes</p><p>(SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>CÉLULAS-TRONCO UNIPOTENTES</p><p>↠ Unipotentes: capacidade de gerar um único tipo de</p><p>tecido. Ex: células da camada germinativa da epiderme,</p><p>eritroblastos, espermatogônias dos testículos (ROCHA et.</p><p>al., 2012).</p><p>Quanto à origem, as células-tronco podem ser divididas em células-</p><p>tronco embrionárias (CTE), derivadas da massa celular interna de um</p><p>blastocisto (embrião prematuro), e células germinativas embrionárias</p><p>(CGE), obtidas do tecido fetal em um estágio mais avançado de</p><p>desenvolvimento (da espinha gonadal) (SOUZA et. al., 2003).</p><p>ØBS.: As células oligopotentes e unipotentes devem ser</p><p>consideradas células progenitoras e não CT. Sendo esta uma</p><p>área nova, é comum a confusão de conceitos e o uso</p><p>impróprio das definições acima (SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>CÉLULAS-TRONCO EMBRIONÁRIAS</p><p>↠ No embrião em estágio de blastocisto, as células-</p><p>tronco da massa celular interna se diferenciam para</p><p>formar o ectoderma primitivo, o qual, durante a</p><p>gastrulação, finalmente se diferencia nos três folhetos</p><p>embrionários (ectoderma, mesoderma e endoderma).</p><p>Quando removidas do seu ambiente embrionário normal</p><p>e cultivadas sob condições apropriadas, estas células dão</p><p>origem a células que se proliferam e se renovam</p><p>indefinidamente (SOUZA et. al., 2003).</p><p>↠ As células-tronco embrionárias são células</p><p>pluripotentes dotadas de grande plasticidade, que</p><p>apresentam características essenciais, como uma ilimitada</p><p>capacidade de proliferação indiferenciada in vitro, além de</p><p>formar os derivados dos três folhetos embrionários</p><p>mesmo após um longo período em cultura (SOUZA et.</p><p>al., 2003).</p><p>Devido à sua origem, as CTE podem se distinguir de outras linhagens</p><p>de células humanas pluripotentes denominadas células do carcinoma</p><p>embrionário (CCE) e células germinativas embrionárias (CGE). As CCEs</p><p>são linhagens de células pluripotentes derivadas de componentes de</p><p>células-tronco indiferenciadas, originárias de tumores de células</p><p>germinativas, que surgem de forma espontânea, encontradas</p><p>ocasionalmente em malformações de ratos e humanos. Já as CGEs</p><p>são derivadas de células germinativas das cristas genitais de fetos</p><p>humanos ou de ratos e, assim como as duas primeiras, são capazes</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>de formar as três camadas germinativas que compõem todos os</p><p>órgãos do corpo humano, embora seu potencial seja mais limitado se</p><p>comparado com as CTEs, pois se encontram em um estágio mais</p><p>avançado de desenvolvimento (SOUZA et. al., 2003).</p><p>CÉLULAS-TRONCO ADULTAS</p><p>↠ Além de no embrião, as células-tronco também são</p><p>encontradas em vários órgãos e tecidos no indivíduo</p><p>adulto, onde participam da homeostase tecidual, gerando</p><p>novas células devido à renovação fisiológica ou em</p><p>resposta a uma injúria. Tais populações celulares</p><p>indiferenciadas mantidas no organismo adulto são</p><p>denominadas células-tronco adultas (SOUZA et. al., 2003).</p><p>↠ Estas células, assim como as CTEs, apresentam a</p><p>telomerase, não estando, portanto, sujeitas à senescência</p><p>celular, fenômeno que ocorre nas demais células</p><p>somáticas diplóides, devido ao encurtamento do telômero</p><p>após sucessivas mitoses (SOUZA et. al., 2003).</p><p>↠ As células-tronco adultas estão em estado quiescente</p><p>ou em baixa proliferação, localizando-se em regiões</p><p>específicas essenciais para o seu desenvolvimento e a</p><p>manutenção de seus atributos, particularmente a</p><p>capacidade de autorenovação. Algumas regiões estão</p><p>claramente definidas dentro de seus respectivos tecidos</p><p>e as células-tronco ali localizadas podem ser facilmente</p><p>identificadas pela sua morfologia e localização espacial. Já</p><p>em outros tecidos,</p><p>da hipófise</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ No infundíbulo as artérias hipofisárias superiores</p><p>formam um plexo capilar primário, cujas células endoteliais</p><p>são fenestradas. Os capilares do plexo primário se</p><p>reúnem para formar vênulas e pequenos vasos que se</p><p>encaminham para a pars distalis, onde se ramificam</p><p>novamente, formando um extenso plexo capilar</p><p>secundário (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Há, portanto, dois sistemas venosos em cascata, o que</p><p>caracteriza um sistema porta, denominado sistema porta</p><p>hipofisário. O suprimento sanguíneo da pars distalis é feito,</p><p>portanto, de sangue vindo principalmente do infundíbulo</p><p>através do sistema porta-hipofisário e em escala muito</p><p>menor de alguns ramos das artérias hipofisárias inferiores</p><p>(JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ Através desse sistema vascular, vários neuro-</p><p>hormônios produzidos no hipotálamo são levados</p><p>diretamente do infundíbulo à pars distalis, controlando a</p><p>função de suas células. O sangue venoso desse sistema</p><p>sai por diversas veias hipofisárias (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>Os hormônios da adeno-hipófise viajam até os tecidos-alvo ao longo</p><p>do corpo. Os hormônios da adeno-hipófise que atuam em outras</p><p>glândulas endócrinas são chamados de hormônios tróficos ou trofinas</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>CONTROLE DA LIBERAÇÃO HORMONAL</p><p>A síntese e a liberação da maioria dos hormônios são reguladas por</p><p>algum tipo de sistema de retroalimentação (feedback) negativa. Neste</p><p>tipo de sistema, a secreção do hormônio é desencadeada por um</p><p>estímulo interno ou externo. À medida que os níveis do hormônio</p><p>aumentam, eles produzem seus efeitos no órgão-alvo e inibem a</p><p>liberação adicional do hormônio. Como resultado, os níveis sanguíneos</p><p>da maioria dos hormônios variam apenas dentro de uma estreita faixa</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>As glândulas endócrinas são estimuladas a produzir e liberar seus</p><p>hormônios por três principais tipos de estímulos: humoral, neural e</p><p>hormonal (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>ESTÍMULOS HUMORAIS</p><p>↠ Algumas glândulas endócrinas secretam seus hormônios</p><p>diretamente em resposta a modificações nos níveis sanguíneos de</p><p>certos íons e nutrientes importantes. Estes estímulos são chamados</p><p>de humorais para distingui-los dos estímulos hormonais, os quais</p><p>também são substâncias químicas presentes no sangue (MARIEB, 3ª</p><p>ed.).</p><p>O termo humoral recupera o antigo uso do termo humor, que se</p><p>refere aos diversos líquidos do corpo (sangue, bile e outros). Este é o</p><p>mais simples dos sistemas de controle endócrino. Por exemplo, as</p><p>células das glândulas paratireóides monitoram os níveis sanguíneos de</p><p>Ca+2 e quando detectam valores abaixo do normal, elas secretam o</p><p>hormônio paratireoidiano ou paratormônio (PTH). Como o PTH age</p><p>por diversas vias para reverter esta diminuição, os níveis sanguíneos</p><p>de Ca+2 logo se elevam, e acaba o estímulo para a liberação do PTH.</p><p>Outros hormônios liberados em resposta a estímulos humorais incluem</p><p>a insulina, produzida no pâncreas, e a aldosterona, um dos hormônios</p><p>do córtex da supra-renal (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>ESTÍMULOS NEURAIS</p><p>↠ Em alguns casos, fibras nervosas estimulam a liberação de</p><p>hormônios (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>O exemplo clássico de estímulo neural é a estimulação da medula da</p><p>glândula supra-renal pelo sistema nervoso simpático para liberar</p><p>catecolaminas (adrenalina e noradrenalina) durante períodos de</p><p>estresse (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>ESTÍMULOS HORMONAIS</p><p>↠ Finalmente, muitas glândulas endócrinas liberam seus hormônios</p><p>em resposta a hormônios produzidos por outros órgãos endócrinos,</p><p>e os estímulos nestes casos são chamados de estímulos hormonais</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>3</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Por exemplo, a liberação da maioria dos hormônios da hipófise anterior</p><p>é regulada por hormônios liberadores e inibidores produzidos pelo</p><p>hipotálamo, e muitos hormônios da hipófise anterior, por sua vez,</p><p>estimulam outros órgãos endócrinos a liberarem seus hormônios. À</p><p>medida que os níveis sanguíneos dos hormônios produzidos na</p><p>glândula-alvo final aumentam, eles inibem a liberação dos hormônios</p><p>da hipófise anterior e, consequentemente, sua própria liberação</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Esta alça de retroalimentação hipotálamo-hipófise-órgão endócrino-</p><p>alvo está no cerne da endocrinologia. Os estímulos hormonais</p><p>promovem uma liberação rítmica de hormônios, com um padrão</p><p>específico de aumento e diminuição dos níveis sanguíneos hormonais</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Embora estes três mecanismos representem a maioria dos sistemas</p><p>que controlam a liberação dos hormônios, eles não são, de forma</p><p>alguma, válidos para todos os hormônios nem são mutuamente</p><p>exclusivos, e alguns órgãos endócrinos podem responder a múltiplos</p><p>estímulos (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Alças de retroalimentação</p><p>↠ As vias nas quais os hormônios da adeno-hipófise</p><p>atuam como hormônios tróficos estão entre os reflexos</p><p>endócrinos mais complexos, uma vez que envolvem três</p><p>centros integradores: o hipotálamo, a adeno-hipófise e o</p><p>alvo endócrino do hormônio hipofisário (SILVERTHORN,</p><p>7ª ed.).</p><p>↠ A retroalimentação nessas vias segue um padrão</p><p>diferente. Em vez de a resposta agir como um sinal de</p><p>retroalimentação negativa, os próprios hormônios são o</p><p>sinal de retroalimentação (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Nos eixos hipotálamo-adeno-hipófise, a forma</p><p>dominante de retroalimentação é a retroalimentação</p><p>negativa de alça longa, em que o hormônio secretado</p><p>pela glândula endócrina periférica “retroalimenta” a própria</p><p>via inibindo a secreção dos seus hormônios hipotalâmicos</p><p>e adeno-hipofisários (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>Em vias com dois ou três hormônios em sequência, o hormônio</p><p>seguinte na sequência normalmente retroalimenta para suprimir o(s)</p><p>hormônio(os) que controla(m) a sua secreção. A grande exceção à</p><p>via de retroalimentação negativa de alça longa são os hormônios</p><p>ovarianos, estrogênio e progesterona, em que a retroalimentação é</p><p>alternada entre positiva e negativa (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Alguns hormônios da hipófise também exibem</p><p>retroalimentação negativa de alça curta e ultracurta. Em</p><p>uma retroalimentação negativa de alça curta, o hormônio</p><p>da hipófise retroalimenta a via, diminuindo a secreção</p><p>hormonal pelo hipotálamo. A prolactina, o GH e o ACTH</p><p>apresentam retroalimentação negativa de alça curta.</p><p>Também pode haver retroalimentação de alça ultracurta</p><p>na hipófise e no hipotálamo, onde um hormônio atua</p><p>como um sinal autócrino ou parácrino para influenciar a</p><p>célula que o secreta. As vias de retroalimentação de alça</p><p>curta são normalmente secundárias às vias de alças</p><p>longas que são mais significantes (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>A maioria dos sistemas regulatórios hormonais atua via feedback</p><p>negativo, porém alguns operam por feedback positivo. Por exemplo,</p><p>durante trabalho de parto, o hormônio ocitocina estimula as contrações</p><p>do útero que, por sua vez, estimulam ainda mais a liberação de</p><p>ocitocina, um efeito de feedback positivo (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Hormônios da adeno-hipófise</p><p>↠ Foram identificados seis distintos hormônios adeno-</p><p>hipofisários, todos eles protéicos. Além disso, uma grande</p><p>molécula com o nome de pró-opiomelanocortina (POMC)</p><p>foi isolada da hipófise anterior. A POMC é um pró-</p><p>hormônio, isto é, uma grande molécula precursora que</p><p>pode ser enzimaticamente clivada formando um ou mais</p><p>hormônios ativos (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A POMC dá origem ao hormônio adrenocorticotrófico,</p><p>a dois opióides naturais e ao hormônio estimulante dos</p><p>melanócitos (MSH) (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Nos humanos e em outros animais, o MSH é um neurotransmissor do</p><p>SNC envolvido no controle do apetite. Embora sejam encontrados</p><p>baixos níveis de MSH no plasma, seu papel sistêmico ainda não está</p><p>bem compreendido (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Quando a adeno-hipófise recebe um estímulo químico</p><p>adequado do hipotálamo, um ou mais hormônios são</p><p>liberados por algumas de suas células. Embora muitos</p><p>hormônios diferentes passem do hipotálamo para o lobo</p><p>anterior, cada célula-alvo no lobo anterior distingue a</p><p>mensagem direcionada para ela e responde da mesma</p><p>forma - secretando o</p><p>não é possível definir a exata</p><p>localização de um nicho de células-tronco, sendo</p><p>necessário desenvolver um painel de marcadores</p><p>moleculares para este fim (SOUZA et. al., 2003).</p><p>Adultas: isoladas de órgãos e tecidos diferenciados, como: medula</p><p>óssea, sangue (periférico ou de cordão umbilical), retina, córnea,</p><p>cérebro, músculos esqueléticos, polpa dental, fígado, pele, tecido</p><p>adiposo, epitélio gastrointestinal e pâncreas (ROCHA et. al., 2012).</p><p>↠ Uma das fontes mais utilizadas para extração de CT-</p><p>adultas é a medula óssea, amplamente estudada face ao</p><p>uso clínico em transplantes. Nesse tecido, encontramos</p><p>dois tipos de CT: as hematopoiéticas e as mesenquimais.</p><p>As CT-hematopoiéticas são responsáveis por toda</p><p>progênie granulocítica e mielocítica (SCHWINDT et. al.,</p><p>2005)</p><p>ØBS.: As CT-fetais, assim como as adultas, não se diferenciam</p><p>espontaneamente e ainda apresentam outras vantagens: estão</p><p>presentes em abundância por todo o organismo em desenvolvimento</p><p>e possuem maior potencial de auto-renovação. Teoricamente, pode-</p><p>se isolar CT-fetais de qualquer tecido, desde que a extração ocorra</p><p>durante a formação destes tecidos no período fetal. No entanto, há</p><p>importantes questões éticas envolvidas na extração de tais células de</p><p>humanos (SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>OBSERVAÇÃO</p><p>As células tronco mesenquimais se sobressaem por serem capazes</p><p>de dar origem a tecidos mesodérmicos ou não. Também possui</p><p>função de modulação imunológica; as células mesenquimais (MSC) são</p><p>grandes secretoras hormonais e são muito importante no processo</p><p>inflamatório por secretar substancias de caráter anti-inflamatório</p><p>(ALVES et. al., 2019).</p><p>De todas as linhagens de células-tronco somáticas estudadas até o</p><p>presente momento, as MSC apresentam maior plasticidade, originando</p><p>tecidos mesodermais e não mesodermais (ALVES et. al., 2019).</p><p>COMO OCORRE A DIFERENCIAÇÃO CELULAR?</p><p>As CT-fetais e adultas, sendo mais comprometidas a determinadas</p><p>linhagens celulares, são consideradas multipotentes. No entanto, há</p><p>inúmeros trabalhos indicando que CT provenientes de um tecido</p><p>possuem a capacidade de originar células específicas de um outro</p><p>tecido não-relacionado. Assim, foram criadas algumas hipóteses que</p><p>tentam explicar os mecanismos pelos quais a diferenciação celular</p><p>ocorre. Vale ressaltar que os mecanismos evocados parecem</p><p>depender da população celular e do tecido analisado (SCHWINDT et.</p><p>al., 2005)</p><p>De forma geral, as CT expressam, em sua superfície, muitas moléculas</p><p>associadas a interações célula-célula e célula-matriz. Os mecanismos de</p><p>sinalização celular são de fundamental importância no processo de</p><p>diferenciação, levando em conta que as CT, ao se dividirem, podem</p><p>originar uma célula filha idêntica e outra mais especializada (divisão</p><p>assimétrica) de acordo com o microambiente (SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>A transdiferenciação é um dos mecanismos propostos para explicar,</p><p>por exemplo, a origem de células da linhagem hematopoiética a partir</p><p>de CT-neurais e a diferenciação de células da medula óssea em células</p><p>neurais e hepatócitos. Nesse mecanismo, a conversão de uma</p><p>linhagem a outra ocorreria diretamente, a partir da ativação de um</p><p>conjunto de genes que alteraria a especificidade celular. A conversão</p><p>entre diferentes linhagens celulares também poderia ocorrer via</p><p>dediferenciação, um estágio intermediário, em que uma célula</p><p>especializada torna-se uma célula mais primitiva, multipotente, para</p><p>então se rediferenciar em um outro tipo celular. Uma terceira</p><p>explicação baseia-se na pureza e na homogeneidade da população</p><p>em estudo, ou seja, há a possibilidade de coexistirem distintos tipos de</p><p>CT e progenitores em um tecido, que contribuiriam para o surgimento</p><p>dos outros tipos celulares (SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>A contribuição de células entre diversos tecidos também pode ocorrer</p><p>a partir da ação de uma única CT-pluripotente, que é capaz de dar</p><p>origem a células de tecidos formados a partir de diferentes folhetos</p><p>embrionários. O último mecanismo de plasticidade a ser considerado é</p><p>a fusão celular em que, após a fusão entre células de diferentes</p><p>linhagens, os marcadores das células do hospedeiro são transferidos</p><p>para a célula fundida. Terada et al. Demonstraram, in vitro, que células</p><p>da medula óssea podem fundir-se espontaneamente com células-</p><p>tronco embrionárias. Dessa forma, as células da medula óssea fundidas</p><p>podem assumir o fenótipo das células receptoras, sugerindo uma</p><p>“transdiferenciação”. No entanto, parece improvável que o mecanismo</p><p>de fusão seja responsável pela regeneração tecidual em larga escala,</p><p>visto a baixíssima frequência com que esse evento ocorre. Em</p><p>diversos estudos, a proporção de CT transplantadas, que foram</p><p>incorporadas pelo tecido lesado e que se diferenciaram, não explica a</p><p>melhora funcional observada (SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Assim, uma explicação relevante para a regeneração tecidual após</p><p>aplicação de CT é a liberação de citocinas e fatores tróficos no local</p><p>da lesão. Como a maioria das CT é capaz de identificar e migrar até</p><p>o local lesado, é clara sua capacidade de responder a fatores</p><p>quimiotáticos (liberados pelo tecido lesado). Há ainda evidências de que</p><p>estas células, por sua vez, podem ser capazes de liberar outras</p><p>moléculas em resposta aos estímulos recebidos8. Há várias hipóteses</p><p>quanto às supostas funções de tais fatores na lesão, dentre elas:</p><p>liberação de moléculas que previnem a morte celular, recrutamento</p><p>de CT adjacentes do próprio tecido (com subsequente diferenciação),</p><p>interferência na inflamação provocada pelo dano tecidual (modulando</p><p>a resposta do sistema imune), suporte de moléculas ou enzimas que</p><p>suprem defeitos metabólicos (SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>Nos últimos cinco anos, diversos trabalhos têm fornecido pistas da</p><p>existência de CT em praticamente todos os tecidos de um organismo</p><p>adulto, não se tratando apenas de progenitores comprometidos, mas</p><p>células com capacidade de se diferenciar em tipos celulares não</p><p>relacionados ao tecido de onde provêm. Se o próprio corpo possui</p><p>essa gama de células com elevada potencialidade, então por que não</p><p>ocorre regeneração completa de todos os tecidos, após a lesão aguda</p><p>ou mesmo nas situações de desgaste natural e envelhecimento?</p><p>(SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>Provavelmente as CT mais potentes em um organismo adulto</p><p>mantêm-se “indiferenciadas” desde estágios iniciais do</p><p>desenvolvimento, porém estão sob controle de microambientes que</p><p>sinalizam para uma especificidade celular de acordo com o contexto</p><p>tecidual. Já na condição de cultura, tais células são estimuladas por</p><p>diversos fatores que não existem em seu ambiente de origem e que</p><p>alteram o seu comportamento. Assim sendo, muitos experimentos</p><p>realizados in vitro não podem ser extrapolados para modelos in vivo</p><p>(SCHWINDT et. al., 2005)</p><p>TERAPIAS COM CÉLULAS-TRONCO</p><p>Uso terapêutico de células tronco em cirrose hepática</p><p>O transplante de células de células tronco mesenquimais pode ser visto</p><p>com uma nova opção terapêutica para o tratamento de cirrose</p><p>hepática, substituindo o transplante hepático ortotópico, que é o</p><p>tratamento mais utilizado para as fases finais da doença, embora sua</p><p>realização possua restrições (ALVES et. al., 2019).</p><p>A utilização de células tronco mesenquimais para o tratamento de</p><p>cirrose hepática possui resultados eficazes, porém uso desta técnica</p><p>ainda entra em conflito com aspectos éticos e o os efeitos colaterais</p><p>a esse transplante ainda não podem ser mesurados (ALVES et. al.,</p><p>2019).</p><p>Tratamento de Diabetes Mellitus utilizando células-tronco</p><p>Cientistas da Universidade de Miller School of Medicine de Miami,</p><p>apontam que células tronco presentes no pâncreas possuem a</p><p>capacidade de recuperar as células pancreáticas produtoras de insulina.</p><p>O estudo consiste em regenerar as células betas que sofreram</p><p>destruição autoimunes, utilizando-se de células tronco que farão o</p><p>papel da regeneração. Essa descoberta beneficiará tanto portadores</p><p>de diabetes tipo</p><p>hormônio apropriado em resposta</p><p>a hormônios liberadores específicos e interrompendo a</p><p>liberação hormonal, em resposta a hormônios inibitórios</p><p>específicos (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A adeno-hipófise é uma glândula endócrina muito</p><p>importante que secreta não um, mas seis hormônios</p><p>fisiologicamente importantes: prolactina (PRL), tireotrofina</p><p>(TSH), adrenocorticotrofina (ACTH), hormônio do</p><p>crescimento (GH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e</p><p>hormônio luteinizante (LH) (SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>↠ Dos seis hormônios da adeno-hipófise, somente a</p><p>prolactina atua sobre um alvo não-endócrino (a mama).</p><p>Os cinco hormônios remanescentes possuem outra</p><p>glândula ou célula endócrina como um de seus alvos. Os</p><p>hormônios que controlam a secreção de outros</p><p>hormônios são denominados hormônios tróficos</p><p>(SILVERTHORN, 7ª ed.).</p><p>4</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>HORMÔNIO DO CRESCIMENTO (GH)</p><p>↠ O hormônio do crescimento (GH) é produzido por</p><p>células chamadas de somatotrofos do lobo anterior</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ O hormônio do crescimento (GH) é o hormônio mais</p><p>abundante da adeno-hipófise. A principal função do GH é</p><p>promover a síntese e a secreção de pequenos</p><p>hormônios proteicos chamados fatores de crescimento</p><p>insulino-símiles ou somatomedinas (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Embora o GH estimule a maioria das células a</p><p>aumentarem de tamanho e se dividirem, seus principais</p><p>alvos são os ossos e os músculos esqueléticos. A</p><p>estimulação das placas epifisárias leva ao crescimento dos</p><p>ossos longos; a estimulação dos músculos esqueléticos</p><p>aumenta a massa muscular (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Em resposta ao hormônio do crescimento, as células</p><p>no fígado, no músculo esquelético, na cartilagem, nos</p><p>ossos e em outros tecidos secretam fatores de</p><p>crescimento insulino-símiles (IGFs), que podem entrar na</p><p>corrente sanguínea a partir do fígado ou atuar de maneira</p><p>local em outros tecidos como autócrinos ou parácrinos</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ As funções dos IGF são: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ Os IGF fazem com que as células cresçam e se</p><p>multipliquem pela intensificação da captação de</p><p>aminoácidos nas células e aceleração da síntese</p><p>proteica. Os IGF também reduzem a</p><p>degradação de proteínas e o uso de</p><p>aminoácidos para a produção de ATP. Devido a</p><p>esses efeitos dos IGF, o hormônio do</p><p>crescimento aumenta a taxa de crescimento do</p><p>esqueleto e dos músculos esqueléticos durante</p><p>a infância e a adolescência. Em adultos, o</p><p>hormônio do crescimento e os IGF ajudam a</p><p>manter a massa dos músculos e ossos e</p><p>promovem a cicatrização de lesões e o reparo</p><p>tecidual.</p><p>➢ Os IGF também intensificam a lipólise no tecido</p><p>adiposo, aumentando o uso dos ácidos graxos</p><p>liberados para a produção de ATP pelas células</p><p>corporais.</p><p>➢ Além de afetar o metabolismo proteico e</p><p>lipídico, o hormônio do crescimento e os IGF</p><p>influenciam o metabolismo dos carboidratos pela</p><p>redução da captação de glicose, diminuindo o</p><p>uso de glicose para a produção de ATP pela</p><p>maioria das células corporais. Essa ação</p><p>economiza glicose de forma a deixa-la disponível</p><p>aos neurônios para produzir ATP nos períodos</p><p>de escassez de glicose. Os IGF e o hormônio do</p><p>crescimento também podem estimular os</p><p>hepatócitos a liberar glicose no sangue.</p><p>A elevação nos níveis sanguíneos de glicose, que resulta dessa glicose</p><p>economizada, é chamada de efeito diabetogênico do GH, pois</p><p>mimetiza os altos níveis sanguíneos de glicose característicos do</p><p>diabete melito (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>ÏMPØRTÅÑTË: A secreção de GH é regulada</p><p>principalmente por dois hormônios hipotalâmicos com</p><p>efeitos antagônicos. O hormônio liberador do hormônio do</p><p>crescimento (GHRH) estimula a liberação de GH, enquanto</p><p>o hormônio inibidor do hormônio do crescimento (GHIH),</p><p>também chamado de somatostatina, inibe sua liberação</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>A região do hipotálamo onde ocorre a origem da secreção do GHRH</p><p>é o núcleo ventromedial; essa é a mesma área do hipotálamo sensível</p><p>à concentração de glicose no sangue, levando à saciedade, nos</p><p>estados hiperglicêmicos, e à sensação de fome, nos estados</p><p>hipoglicêmicos (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>↠ A liberação de GHIH é desencadeada</p><p>(presumivelmente) pela retroalimentação do GH e dos</p><p>IGFs. O aumento nos níveis de GH também exerce um</p><p>efeito de retroalimentação que inibe a sua própria</p><p>secreção. Tipicamente, a secreção de GH possui um ciclo</p><p>diário, com os maiores níveis ocorrendo durante o sono</p><p>da noite. A quantidade total secretada diariamente alcança</p><p>o pico durante a adolescência e diminui com a idade</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Além de inibir a secreção do hormônio do</p><p>crescimento, o GHIH bloqueia a liberação do hormônio</p><p>estimulador da tireóide. O GHIH também é produzido em</p><p>diversas regiões do sistema gastrintestinal, onde ele inibe</p><p>a liberação de praticamente todas as secreções</p><p>gastrintestinais e pancreáticas - tanto endócrinas como</p><p>exócrinas (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ O principal regulador da secreção de GHRH e de GHIH</p><p>é o nível de glicose sanguínea: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ A hipoglicemia, uma concentração sanguínea de</p><p>glicose anormalmente baixa, estimula o</p><p>hipotálamo a secretar GHRH, que flui em sentido</p><p>à adeno-hipófise nas veias porto-hipofisárias.</p><p>➢ Ao chegar à adenohipófise, o GHRH estimula os</p><p>somatotrofos a liberar hormônio do crescimento</p><p>humano.</p><p>5</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>➢ O hormônio do crescimento estimula a secreção</p><p>de fatores do crescimento insulino-símiles, que</p><p>aceleram a degradação de glicogênio hepático</p><p>em glicose, fazendo com que a glicose entre no</p><p>sangue com mais rapidez.</p><p>➢ Consequentemente, a glicemia se eleva ao nível</p><p>normal (cerca de 90 mg/100 ml de plasma</p><p>sanguíneo).</p><p>➢ A elevação da glicemia acima do nível normal</p><p>inibe a liberação de GHRH.</p><p>➢ A hiperglicemia, uma concentração sanguínea</p><p>de glicose anormalmente elevada, estimula o</p><p>hipotálamo a secretar GHIH (ao mesmo tempo</p><p>que inibe a secreção de GHRH).</p><p>➢ Ao chegar à adeno-hipófise no sangue portal, o</p><p>GHIH inibe a secreção de hormônio do</p><p>crescimento pelos somatotrofos.</p><p>➢ Níveis baixos de GH e IGF retardam a</p><p>degradação de glicogênio no fígado e a glicose</p><p>é liberada no sangue mais lentamente.</p><p>➢ A glicemia cai para o nível normal.</p><p>➢ A queda da glicemia abaixo do nível normal</p><p>(hipoglicemia) inibe a liberação de GHIH.</p><p>Outros estímulos que promovem a secreção do hormônio do</p><p>crescimento são diminuição de ácidos graxos e aumento de</p><p>aminoácidos no sangue; sono profundo (estágios 3 e 4 do sono não</p><p>REM); intensificação da atividade da parte simpática da divisão</p><p>autônoma do sistema nervoso, como pode ocorrer durante o estresse</p><p>ou exercícios físicos vigorosos; e outros hormônios, inclusive glucagon,</p><p>estrogênios, cortisol e insulina. Os fatores que inibem a secreção do</p><p>hormônio do crescimento humano são nível sanguíneo mais elevado</p><p>de ácidos graxos e mais baixo de aminoácidos; sono de movimento</p><p>rápido dos olhos; privação emocional; obesidade; baixos níveis de</p><p>hormônios da tireoide; e hormônio do crescimento propriamente dito</p><p>(por meio de feedback negativo). O hormônio inibidor do hormônio do</p><p>crescimento (GHIH), alternativamente conhecido como somatostatina,</p><p>também inibe a secreção do hormônio do crescimento (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>O POSSÍVEL PAPEL DA DIMINUIÇÃO DA SECREÇÃO DO HORMÔNIO DO</p><p>CRESCIMENTO COMO CAUSA DE MUDANÇAS ASSOCIADAS AO</p><p>ENVELHECIMENTO</p><p>Nas pessoas que perderam a capacidade de secretar o hormônio do</p><p>crescimento, algumas características do processo de envelhecimento</p><p>são aceleradas. Por exemplo, uma pessoa de 50 anos de idade que</p><p>está há muitos anos sem hormônio do crescimento pode ter o</p><p>aspecto de uma pessoa com 65 anos de idade. O aspecto envelhecido</p><p>parece resultar, principalmente, da diminuição da deposição de</p><p>proteínas na maioria dos tecidos do corpo e do aumento da deposição</p><p>de gordura em seu lugar. Os efeitos físicos e fisiológicos consistem no</p><p>aumento do enrugamento da pele, diminuição do funcionamento de</p><p>alguns dos órgãos e redução da massa e da força muscular (GUYTON,</p><p>13ª ed.).</p><p>Com o envelhecimento, a concentração plasmática média do</p><p>hormônio do crescimento em uma pessoa de outra forma normal</p><p>muda, aproximadamente, da seguinte maneira: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>Dessa maneira, é muito possível que alguns dos efeitos normais do</p><p>envelhecimento resultem da diminuição da secreção do hormônio do</p><p>crescimento. De fato, testes múltiplos do tratamento com hormônio</p><p>do crescimento em pessoas mais idosas demonstraram três efeitos</p><p>benéficos importantes de ação antienvelhecimento: (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>➢ Aumento da deposição de proteínas no corpo,</p><p>especialmente nos músculos;</p><p>➢ Redução dos depósitos de gordura;</p><p>➢ Sensação de aumento de energia.</p><p>Outros estudos, no entanto, mostraram que o tratamento de pacientes</p><p>idosos com hormônio do crescimento recombinante pode produzir</p><p>vários efeitos adversos indesejáveis, incluindo resistência à insulina e</p><p>diabetes, edema, síndrome do túnel do carpo e artralgias (dores nas</p><p>articulações). Portanto, o tratamento com hormônio do crescimento</p><p>recombinante, geralmente, não é recomendado em pacientes idosos</p><p>saudáveis, com função endócrina normal (GUYTON, 13ª ed.).</p><p>HORMÔNIO ESTIMULADOR DA TIREOIDE</p><p>↠ O hormônio estimulador da tireóide (TSH), ou</p><p>tireotrofina, é um hormônio trófico que estimula o</p><p>desenvolvimento normal e a atividade secretora da</p><p>glândula tireóide (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>6</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ O hormônio tireoestimulante (TSH) estimula a síntese</p><p>e a secreção de triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), que</p><p>são produzidas pela glândula tireoide (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ A liberação do TSH pelas células da hipófise anterior</p><p>chamadas de tireotrofos é estimulada por um peptídeo</p><p>hipotalâmico, o hormônio liberador de tireotrofina (TRH)</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A liberação de TRH, por sua vez, depende dos níveis</p><p>sanguíneos de T3 e T4; níveis elevados de T3 e T4</p><p>inibem a secreção de TRH via feedback negativo. Não</p><p>existe hormônio inibidor da tireotrofina (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ O aumento nos níveis sanguíneos dos hormônios</p><p>tireoidianos atua tanto na hipófise como no hipotálamo</p><p>para inibir a secreção de TSH. O hipotálamo, em resposta,</p><p>libera GHIH, o qual reforça o bloqueio à liberação de TSH</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>HORMÔNIO ADRENOCORTICOTRÓFICO</p><p>↠ O hormônio adreno-corticotrófico (ACTH), ou</p><p>corticotrofina, é secretado pelos corticotrofos da adeno-</p><p>hipófise. O ACTH estimula o córtex supra-renal a liberar</p><p>os hormônios corticosteróides, principalmente os</p><p>glicocorticóides que ajudam o corpo a resistir em</p><p>condições de estresse (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>O ACTH controla a produção e a secreção de cortisol e outros</p><p>glicocorticoides pelo córtex das glândulas suprarrenais (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>↠ A liberação de ACTH, estimulada pelo hormônio</p><p>liberador de corticotrofina (CRH) hipotalâmico, possui um</p><p>ritmo diário, com um pico matinal logo após o despertar.</p><p>Os níveis aumentados de glicocorticóides retroalimentam</p><p>e bloqueiam a secreção de CRH e consequentemente de</p><p>ACTH (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Fatores internos e externos que alteram o ritmo</p><p>normal de liberação de ACTH pela ativação da secreção</p><p>de CRH incluem febre, hipoglicemia e todos os tipos de</p><p>estressores (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>GONADOTROFINAS</p><p>↠ O hormônio estimulador do folículo (FSH) e o</p><p>hormônio luteinizante (LH), referidos coletivamente como</p><p>gonadotrofinas, regulam a função das gônadas (ovários e</p><p>testículos) (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>HORMÔNIO FOLICULOESTIMULANTE</p><p>↠ Nas mulheres, os ovários são os alvos do hormônio</p><p>foliculoestimulante (FSH). A cada mês, o FSH inicia o</p><p>desenvolvimento de vários folículos ovarianos, coleções</p><p>em forma de saco de células secretoras que rodeiam o</p><p>ovócito em desenvolvimento. O FSH também estimula as</p><p>células foliculares a secretar estrogênios (hormônios</p><p>sexuais femininos). (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Nos homens, o FSH promove a produção de</p><p>espermatozoides nos testículos (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) do</p><p>hipotálamo estimula a liberação de FSH. A liberação de</p><p>GnRH e FSH é suprimida por estrogênios nas mulheres e</p><p>pela testosterona (principal hormônio sexual masculino)</p><p>nos homens por sistemas de feedback negativo. Não</p><p>existe hormônio inibidor da gonadotrofina (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>7</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>HORMÔNIO LUTEINIZANTE</p><p>↠ Nas mulheres, o hormônio luteinizante (LH)</p><p>desencadeia a ovulação, que consiste na liberação de um</p><p>ovócito secundário (futuro ovo) por um ovário. O LH</p><p>estimula a formação do corpo lúteo (estrutura formada</p><p>após a ovulação) no ovário e a secreção de progesterona</p><p>(outro hormônio sexual feminino) pelo corpo lúteo</p><p>↠ Juntos, o FSH e o LH também promovem a secreção</p><p>de estrogênios pelas células ovarianas. Os estrogênios e a</p><p>progesterona preparam o útero para a implantação de</p><p>um ovo fertilizado e ajudam a preparar as glândulas</p><p>mamárias para a secreção de leite</p><p>↠ Nos homens, o LH estimula células nos testículos a</p><p>secretarem testosterona. A secreção de LH, assim como</p><p>a do FSH, é controlada pelo hormônio liberador de</p><p>gonadotrofina (GnRH).</p><p>As gonadotrofinas estão praticamente ausentes no sangue de</p><p>meninos e meninas pré-adolescentes. Durante a puberdade, os</p><p>gonadotrofos na adeno-hipófise são ativados e os níveis de</p><p>gonadotrofinas começam a se elevar, gerando a maturação das</p><p>gônadas (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>PROLACTINA</p><p>↠ A prolactina (PRL) é um hormônio protéico</p><p>estruturalmente semelhante ao GH (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A prolactina (PRL), junto com outros hormônios, inicia</p><p>e mantém a produção de leite pelas glândulas mamárias.</p><p>Sozinha, a prolactina exerce um efeito fraco. Somente</p><p>depois da preparação das glândulas mamárias promovida</p><p>pelos estrogênios, progesterona, glicocorticoides, GH,</p><p>tiroxina e insulina, que exercem efeitos permissivos, que</p><p>a PRL promove a produção de leite (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>A ejeção de leite das glândulas mamárias depende do hormônio</p><p>ocitocina, liberado pela neuro-hipófise. Em conjunto, a produção e a</p><p>ejeção de leite constituem a lactação (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O hipotálamo secreta hormônios tanto inibitórios</p><p>quanto excitatórios que regulam a secreção de prolactina.</p><p>Nas mulheres, o hormônio inibidor de prolactina (PIH), que</p><p>vem a ser a dopamina, inibe a liberação de prolactina da</p><p>adeno-hipófise na maior parte do tempo. Todo mês,</p><p>pouco antes de começar a menstruação, a secreção de</p><p>PIH diminui e o nível sanguíneo de prolactina se eleva,</p><p>porém não o suficiente para estimular a produção de leite</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Nas mulheres, os níveis de prolactina aumentam e diminuem de acordo</p><p>com os níveis sanguíneos de estro gênio. O estrogênio estimula a</p><p>liberação de prolactina, tanto direta como indiretamente (MARIEB, 3ª</p><p>ed.).</p><p>A hipersensibilidade das mamas pouco antes da menstruação pode</p><p>ser causada pela elevação do nível de prolactina. Quando o ciclo</p><p>menstrual começa de novo, o PIH é mais uma vez secretado e o nível</p><p>de prolactina cai (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Durante a gravidez, o nível de prolactina sobe</p><p>estimulado pelo hormônio liberador de prolactina (PRH) do</p><p>hipotálamo. A sucção realizada pelo recém-nascido</p><p>promove a redução da secreção hipotalâmica de PIH</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>A função da prolactina não é conhecida nos homens, porém sua</p><p>hipersecreção causa disfunção erétil (incapacidade de apresentar ou</p><p>manter ereção do pênis). Nas mulheres, a hipersecreção de prolactina</p><p>causa galactorreia (lactação inapropriada) e amenorreia (ausência de</p><p>ciclos menstruais) (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>HORMÔNIO MELANÓCITO-ESTIMULANTE</p><p>↠ O hormônio melanócito-estimulante (MSH) aumenta a</p><p>pigmentação da pele em anfíbios pela estimulação da</p><p>dispersão de grânulos de melanina nos melanócitos. Sua</p><p>função exata em humanos é desconhecida, porém a</p><p>presença de receptores de MSH no encéfalo sugere que</p><p>pode influenciar a atividade encefálica. Há pouco MSH</p><p>circulante em humanos. Entretanto, a administração</p><p>contínua de MSH ao longo de vários dias produz</p><p>escurecimento</p><p>da pele. Níveis excessivos de hormônio</p><p>liberador de corticotrofina (CRH) podem estimular a</p><p>liberação de MSH; a dopamina inibe a liberação de MSH</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Hormônios da neuro-hipófise e do hipotálamo</p><p>↠ Embora não sintetize hormônios, a neuro-hipófise</p><p>armazena e libera dois hormônios. É composta por</p><p>axônios e terminais axônicos de mais de 10.000 células</p><p>hipotalâmicas neurossecretoras (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>Os corpos celulares das células neurossecretoras se encontram nos</p><p>núcleos paraventricular e supraóptico do hipotálamo; seus axônios</p><p>formam o trato hipotálamo-hipofisial. Esse trato começa no hipotálamo</p><p>e termina perto de capilares sanguíneos na neuro-hipófise (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ Os corpos das células neuronais dos dois núcleos</p><p>paraventricular e supraóptico sintetizam o hormônio</p><p>ocitocina (OT) e o hormônio antidiurético (ADH), também</p><p>chamado de vasopressina. Os terminais axônicos na</p><p>neuro-hipófise são associados à neuróglia especializada</p><p>chamada de pituitócitos. Essas células apresentam uma</p><p>função de suporte similar a dos astrócitos (TORTORA, 14ª</p><p>ed.).</p><p>8</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ Após sua produção nos corpos celulares das células</p><p>neurossecretoras, a ocitocina e o hormônio antidiurético</p><p>são envolvidos em vesículas secretoras, que se</p><p>movimentam por transporte axônico rápido até os</p><p>terminais axônicos na neuro-hipófise, onde são</p><p>armazenados até que impulsos nervosos desencadeiam a</p><p>exocitose e a liberação hormonal (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O ADH e a ocitocina, cada um composto de nove</p><p>aminoácidos, são quase idênticos. Eles diferem em apenas</p><p>dois aminoácidos, e mesmo assim possuem efeitos</p><p>fisiológicos bastante diferentes. O ADH influencia o</p><p>equilíbrio hídrico, e a ocitocina estimula a contração do</p><p>músculo liso, particularmente do útero e das mamas</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>OCITOCINA</p><p>↠ Durante e depois do parto, a ocitocina atua em dois</p><p>tecidos-alvo: o útero e as mamas da mãe. Durante o</p><p>parto, o alongamento do colo do útero estimula a</p><p>liberação de ocitocina, que, por sua vez, intensifica a</p><p>contração das células musculares lisas da parede uterina;</p><p>depois do parto, a ocitocina estimula a ejeção de leite</p><p>(“descida”) das glândulas mamárias em resposta ao</p><p>estímulo mecânico produzido pela sucção do bebê</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O número de receptores para ocitocina no útero</p><p>alcança seu pico próximo do final da gestação, e o</p><p>músculo liso uterino se torna cada vez mais sensível ao</p><p>efeito estimulador desse hormônio. O estiramento do</p><p>útero e do colo uterino próximo ao parto envia impulsos</p><p>aferentes para o hipotálamo, o qual responde sintetizando</p><p>ocitocina e estimulando sua liberação pela neuro-hipófise</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A ocitocina age via sistema de segundo mensageiro</p><p>do PIP-C – Ca+2 para mobilizar o Ca+2 gerando</p><p>contrações mais poderosas. À medida que os níveis de</p><p>ocitocina aumentam, as contrações expulsivas do parto</p><p>aumentam e finalmente terminam no parto. Este</p><p>processo é um mecanismo de retroalimentação positiva.</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Tanto a ocitocina natural como a sintética são utilizadas para induzir o</p><p>parto ou para acelerar o parto normal quando este está progredindo</p><p>de forma lenta (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ A função da ocitocina em homens e mulheres não</p><p>grávidas não é clara. Experimentos realizados em animais</p><p>sugerem que a ocitocina exerça ações no encéfalo que</p><p>promovem o comportamento parental de cuidado em</p><p>relação ao filho. Também pode ser responsável, em</p><p>parte, pelas sensações de prazer sexual durante e depois</p><p>do intercurso (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO</p><p>↠ A diurese é a produção de urina. Assim, um</p><p>antidiurético é uma substância que inibe ou impede a</p><p>formação de urina. O hormônio antidiurético (ADH)</p><p>impede grandes modificações no equilíbrio hídrico,</p><p>ajudando o corpo a evitar a desidratação e a sobrecarga</p><p>de água (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>9</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>↠ O HAD faz com que os rins devolvam mais água ao</p><p>sangue, diminuindo, desse modo, o volume urinário. Na</p><p>ausência de HAD o débito urinário aumenta mais de 10</p><p>vezes, passando do normal 1 ou 2 dois litros para cerca</p><p>de 20 l por dia. Muitas vezes, a ingestão de álcool causa</p><p>micção frequente e copiosa porque o álcool inibe a</p><p>secreção de hormônio antidiurético (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O HAD também diminui a perda de água pela sudorese</p><p>e causa constrição das arteríolas, o que eleva a pressão</p><p>do sangue. O outro nome desse hormônio, vasopressina,</p><p>traduz esse efeito sobre a pressão arterial (TORTORA,</p><p>14ª ed.).</p><p>↠ A quantidade de HAD secretado varia com a pressão</p><p>osmótica do sangue e com o volume sanguíneo</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ Regulação da secreção do hormônio antidiurético e as</p><p>ações do HAD: (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>➢ A pressão osmótica sanguínea alta (ou</p><p>diminuição do volume sanguíneo) – devido a</p><p>desidratação ou um declínio no volume</p><p>sanguíneo em decorrência de hemorragia,</p><p>diarreia ou sudorese excessiva – estimula os</p><p>osmorreceptores, neurônios no hipotálamo que</p><p>monitoram a pressão osmótica do sangue. A</p><p>pressão osmótica sanguínea elevada ativa os</p><p>osmorreceptores diretamente; eles também</p><p>recebem estímulo excitatório de outras áreas</p><p>encefálicas quando o volume de sangue diminui.</p><p>➢ Os osmorreceptores ativam as células</p><p>hipotalâmicas neurossecretoras que sintetizam e</p><p>liberam hormônio antidiurético.</p><p>➢ Quando as células neurossecretoras recebem</p><p>estímulo excitatório dos osmorreceptores, elas</p><p>geram impulsos nervosos que promovem a</p><p>exocitose das vesículas cheias de hormônio</p><p>antidiurético nos seus terminais axônicos na</p><p>neuro-hipófise. Isso libera hormônio antidiurético,</p><p>que se difunde para os capilares sanguíneos da</p><p>neurohipófise.</p><p>➢ O sangue transporta hormônio antidiurético para</p><p>três tecidos-alvo: rins, glândulas sudoríferas</p><p>(suor) e musculatura lisa das paredes dos vasos</p><p>sanguíneos. Os rins respondem retendo mais</p><p>água, o que reduz o débito urinário. A atividade</p><p>secretora das glândulas sudoríferas diminui, o</p><p>que restringe a taxa de perda de água pela</p><p>perspiração da pele. A musculatura lisa nas</p><p>paredes das arteríolas contrai em resposta aos</p><p>elevados níveis de hormônio antidiurético,</p><p>causando constrição desses vasos sanguíneos e</p><p>elevando a pressão sanguínea.</p><p>➢ A baixa pressão osmótica do sangue (ou</p><p>aumento do volume sanguíneo) inibe os</p><p>osmorreceptores.</p><p>➢ A inibição dos osmorreceptores reduz ou cessa</p><p>a secreção de hormônio antidiurético. Os rins</p><p>retêm menos água, formando um volume maior</p><p>de urina, a atividade secretora das glândulas</p><p>sudoríferas se intensifica e as arteríolas se</p><p>dilatam. O volume de sangue e a pressão</p><p>osmótica dos líquidos corporais voltam ao</p><p>normal.</p><p>A secreção de HAD também pode ser alterada de outras maneiras.</p><p>Dor, estresse, trauma, ansiedade, acetilcolina, nicotina e substâncias</p><p>como morfina, tranquilizantes e alguns anestésicos estimulam a</p><p>secreção de HAD. O efeito desidratante do álcool etílico, que já foi</p><p>mencionado, pode causar tanto a sede quanto a cefaleias típicas da</p><p>ressaca. A hipossecreção de HAD ou receptores não funcionais de</p><p>HAD causam diabetes insípido (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>O diabete insípido pode ser causado por uma pancada na cabeça que</p><p>danifique o hipotálamo ou a hipófise posterior. Em ambos os casos, há</p><p>uma liberação insuficiente de ADH. Mesmo sendo incômodo, esta</p><p>condição não é tão séria quando o centro da sede continua</p><p>10</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>funcionando corretamente e a pessoa ingere água suficiente para</p><p>evitar a desidratação. Entretanto, ela pode ser grave em pacientes</p><p>inconscientes ou em estado de coma; por isso, vítimas de acidentes</p><p>com trauma na cabeça devem ser cuidadosamente monitoradas</p><p>(MARIEB, 3ª ed.).</p><p>ARTIGOS</p><p>IMPLICAÇÕES METABÓLICAS DO EXERCÍCIO FÍSICO NO EICCO HIPOTÁLAMO</p><p>– PITUITÁRIA – ADRENAL (JESUS; ASSUNÇÃO, 2020)</p><p>Quais as implicações metabólicas do exercício físico no eixo hipotálamo</p><p>– pituitária – adrenal?</p><p>A prática</p><p>de exercício físico de forma exagerada e crônica gera uma</p><p>sobrecarga metabólica, o cortisol é produzido em excesso circulante</p><p>na corrente sanguínea causando o aumento da resistência à insulina e</p><p>aumento da glicemia potencializando no indivíduo o crescimento da</p><p>gordura visceral até mesmo a síndrome metabólica. Por isso destaca-</p><p>se a importância do monitoramento da variável volume e intensidade</p><p>e a pausa/intervalos de treino, para que o corpo seja estimulado e</p><p>exposto ao agente estressor de forma controlada na esfera do</p><p>treinamento e que tenha tempo para recuperar-se e voltar aos níveis</p><p>normais de concentração do cortisol.</p><p>A maioria dos glicocorticoides tem um pico de liberação na faixa da</p><p>manhã e cai ao longo do dia, com o cortisol não é diferente o pico de</p><p>liberação dele ocorre nos primeiros 30 minutos da manhã havendo</p><p>um declínio durante o dia, esse nível pode alterar de indivíduo para</p><p>indivíduo, mas já foi comprovado que o pico da excreção é no turno</p><p>matutino mesmo com os valores diferentes em cada pessoa</p><p>Tendo em vista evidências que esse hormônio liberado em excesso</p><p>pode desencadear um quadro de hipertensão arterial pois ele estimula</p><p>os receptores a1 nas arteríolas causando um efeito vasoconstritor das</p><p>catecolaminas, esse glicocorticoide agem em uma região hipotalâmica</p><p>responsável pelo monitoramento do apetite podendo induzir a</p><p>ingestão alimentar por isso em níveis elevados no sangue pode</p><p>acarretar na obesidade, esse hormônio maior parte dele fica circulante</p><p>na corrente sanguínea ligada a outras proteínas entretanto com o</p><p>excesso circulante desse glicocorticoide o efeito pode ser no</p><p>catabolismo em excesso de proteínas musculares consequentemente</p><p>astenias</p><p>Deste modo, as influências do exercício físico no eixo HPA e não saber</p><p>monitorar as variáveis de treinamento principalmente</p><p>intensidade/volume pode acarretar a secreção exagerada do cortisol,</p><p>níveis elevados acabam gerando efeitos negativos para o indivíduo.</p><p>Todavia, um trabalho executado de forma coesa gera bons resultados</p><p>em conformidade com a quantidade circulante de cortisol.</p><p>PERFIL DOS USUÁRIOS DE SOMATROPINA EM UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE</p><p>(SOUZA et. al., 2020).</p><p>A deficiência do hormônio do crescimento (DGH) ocorre em algumas</p><p>crianças não com muita frequência, geralmente na população geral</p><p>1:4.000 e 1:10.000, população de baixa estatura normal 3:10.000 e no</p><p>retardo constitucional do crescimento 100:10.000</p><p>O diagnóstico em criança é realizado através do exame laboratorial e</p><p>clínico, considerando seu histórico, antecedentes e exame físico. A</p><p>criança diagnosticada com déficit de somatropina apresenta estatura</p><p>abaixo da esperada pela altura dos pais, segmentos corpóreos</p><p>proporcionais, e uma velocidade de crescimento baixa para sua idade</p><p>cronológica, podendo ocasionar retardo significativo ósseo esquelético</p><p>Para a reposição do hormônio do crescimento recorre-se a terapia</p><p>com GH humano obtido por tecnologia do DNA recombinante. O</p><p>tratamento visa a normalização da velocidade do crescimento linear</p><p>nos períodos da infância e adolescência, dependendo da dose utilizada,</p><p>o período de início do tratamento, do seu estado nutricional e da</p><p>resposta do paciente a esta terapêutica. O GH é administrado via</p><p>subcutânea diariamente seguindo os protocolos da Sociedade de</p><p>Endocrinologia</p><p>A coleta de dados para esta pesquisa ocorreu no mês de agosto de</p><p>2018, na Unidade Básica de Saúde do Parque Interlagos na cidade de</p><p>São José dos Campos – São Paulo</p><p>A partir da análise dos prontuários e da verificação no sistema de</p><p>informação da prefeitura, identificou-se que no momento encontram-</p><p>se em utilização do hormônio do crescimento 10 munícipes na</p><p>abrangência do Parque Interlagos. Deste total de munícipes foram</p><p>encontrados os seguintes dados: 6 são do sexo feminino e 4 do sexo</p><p>masculino; as idades destes encontram-se entre os 5 a 15 anos, as</p><p>comorbidades em maior número de ocorrência são as gastrointestinais</p><p>seguida pelas dermatológicas.</p><p>As comorbidades gastrointestinais apresentadas foram: parasitose,</p><p>constipação, enterorragia, gastroenterite, diarréia, dor abdominal,</p><p>hemorragia, gastroenterite. As comorbidades dermatológicas</p><p>apresentadas foram: abscesso pele, furúnculo, antraz cutâneo,</p><p>dermatite atópica, lesão pele.</p><p>O perfil do usuário de somatropina apresentado pelas buscas</p><p>realizadas, reflete em um grupo heterogêneo, onde 4 dos munícipes</p><p>encontram-se no período da puberdade e 6 no período da infância.</p><p>Como o hormônio do crescimento tem sua eficácia comprovada</p><p>anteriormente à puberdade, conclui-se que esta mostra estudada</p><p>responde às orientações endocrinológicas para esta terapêutica.</p><p>11</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Referências</p><p>JESUS, M. B. N.; ASSUNÇÃO, J. R. Implicações metabólicas</p><p>do exercício físico no eixo hipotálamo – pituitária –</p><p>adrenal. Práticas e Cuidado: Revista de Saúde Coletiva,</p><p>Salvador, v. 1, p. 1-14, 2020.</p><p>SOUZA et. al. Perfil dos usuários de somatropina em</p><p>unidade básica de saúde. Brazilian Journal of Development,</p><p>Curitiba, v. 6, n. 12, 2020.</p><p>JUNQUEIRA, L. C.; CARNEIRO, J. Histologia básica: texto e</p><p>atlas. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018</p><p>MARIEB, E. N.; HOEHN, K. Anatomia e Fisiologia, 3ª ed.,</p><p>Porto Alegra: Artmed, 2008</p><p>SILVERTHORN, Dee U. Fisiologia Humana. Disponível em:</p><p>Minha Biblioteca, (7th edição). Grupo A, 2017.</p><p>GUYTON & HALL. Tratado de Fisiologia Médica, 13ª ed.</p><p>Editora Elsevier Ltda., 2017</p><p>TORTORA. Princípios de Anatomia e Fisiologia. Disponível</p><p>em: Minha Biblioteca, (14th edição). Grupo GEN, 2016.</p><p>1</p><p>Júlia Morbeck – 2º período de medicina</p><p>@jumorbeck</p><p>Objetivos</p><p>1- Estudar a morfologia do pâncreas;</p><p>2- Compreender a síntese e os efeitos dos</p><p>hormônios pancreáticos (insulina e glucagon)</p><p>*controle glicêmico</p><p>Anatomia do Pâncreas</p><p>↠ O pâncreas é um órgão achatado que mede cerca de</p><p>12,5 a 15 cm de comprimento. Localiza-se na curvatura do</p><p>duodeno, a primeira parte do intestino delgado</p><p>(TORTORA, 14ª ed.).</p><p>↠ O pâncreas é composto por uma cabeça, localizada</p><p>na curvatura do duodeno, um corpo e uma cauda, que</p><p>se estende até o baço (SEELY, 10ª ed.).</p><p>↠ Localizado no abdome, parcialmente atrás do</p><p>estômago, o pâncreas, mole, triangular, é uma glândula</p><p>mista composta de células glandulares endócrinas e</p><p>exócrinas (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>↠ Aproximadamente 99% das células exócrinas do</p><p>pâncreas estão distribuídas em grupos chamados ácinos.</p><p>Os ácinos produzem enzimas que fluem para o sistema</p><p>digestório por uma rede de ductos. Espalhados entre os</p><p>ácinos exócrinos existem 1 a 2 milhões de minúsculos</p><p>grupos de tecido endócrino, chamados de ilhotas</p><p>pancreáticas ou ilhotas de Langerhans. Capilares</p><p>abundantes irrigam tanto a parte endócrina quanto a</p><p>exócrina do pâncreas (TORTORA, 14ª ed.).</p><p>As células acinares, que formam grande parte da glândula, produzem</p><p>um suco rico em enzimas que é conduzido por ductos até o intestino</p><p>delgado durante a digestão dos alimentos (MARIEB, 3ª ed.).</p><p>Histologia do pâncreas endócrino</p><p>ILHOTAS DE LANGERHANS</p><p>↠ As ilhotas de Langerhans são micro-órgãos endócrinos</p><p>localizados no pâncreas, onde são vistos ao microscópio</p><p>como grupos arredondados de células de coloração</p><p>menos intensa, incrustados no tecido pancreático</p><p>exócrino (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>A maioria das ilhotas mede 100 a 200 µm de diâmetro e contém</p><p>centenas de células, embora haja também agrupamentos menores de</p><p>células endócrinas entremeadas entre as células exócrinas do pâncreas.</p><p>Pode haver mais de 1 milhão de ilhotas no pâncreas humano, e há uma</p><p>pequena tendência para ilhotas serem mais abundantes na região da</p><p>cauda do pâncreas (JUNQUEIRA, 13ª ed.).</p><p>↠ As ilhotas são constituídas por células poligonais,</p><p>dispostas em cordões, em volta dos quais existe uma</p><p>abundante rede de capilares sanguíneos com células</p><p>endoteliais fenestradas. Há uma fina camada de tecido</p><p>conjuntivo que envolve a ilhota e a separa do tecido</p><p>pancreático</p>não é possível definir a exata 
localização de um nicho de células-tronco, sendo 
necessário desenvolver um painel de marcadores 
moleculares para este fim (SOUZA et. al., 2003). 
Adultas: isoladas de órgãos e tecidos diferenciados, como: medula 
óssea, sangue (periférico ou de cordão umbilical), retina, córnea, 
cérebro, músculos esqueléticos, polpa dental, fígado, pele, tecido 
adiposo, epitélio gastrointestinal e pâncreas (ROCHA et. al., 2012). 
↠ Uma das fontes mais utilizadas para extração de CT-
adultas é a medula óssea, amplamente estudada face ao 
uso clínico em transplantes. Nesse tecido, encontramos 
dois tipos de CT: as hematopoiéticas e as mesenquimais. 
As CT-hematopoiéticas são responsáveis por toda 
progênie granulocítica e mielocítica (SCHWINDT et. al., 
2005) 
ØBS.: As CT-fetais, assim como as adultas, não se diferenciam 
espontaneamente e ainda apresentam outras vantagens: estão 
presentes em abundância por todo o organismo em desenvolvimento 
e possuem maior potencial de auto-renovação. Teoricamente, pode-
se isolar CT-fetais de qualquer tecido, desde que a extração ocorra 
durante a formação destes tecidos no período fetal. No entanto, há 
importantes questões éticas envolvidas na extração de tais células de 
humanos (SCHWINDT et. al., 2005) 
OBSERVAÇÃO 
As células tronco mesenquimais se sobressaem por serem capazes 
de dar origem a tecidos mesodérmicos ou não. Também possui 
função de modulação imunológica; as células mesenquimais (MSC) são 
grandes secretoras hormonais e são muito importante no processo 
inflamatório por secretar substancias de caráter anti-inflamatório 
(ALVES et. al., 2019). 
De todas as linhagens de células-tronco somáticas estudadas até o 
presente momento, as MSC apresentam maior plasticidade, originando 
tecidos mesodermais e não mesodermais (ALVES et. al., 2019). 
COMO OCORRE A DIFERENCIAÇÃO CELULAR? 
As CT-fetais e adultas, sendo mais comprometidas a determinadas 
linhagens celulares, são consideradas multipotentes. No entanto, há 
inúmeros trabalhos indicando que CT provenientes de um tecido 
possuem a capacidade de originar células específicas de um outro 
tecido não-relacionado. Assim, foram criadas algumas hipóteses que 
tentam explicar os mecanismos pelos quais a diferenciação celular 
ocorre. Vale ressaltar que os mecanismos evocados parecem 
depender da população celular e do tecido analisado (SCHWINDT et. 
al., 2005) 
De forma geral, as CT expressam, em sua superfície, muitas moléculas 
associadas a interações célula-célula e célula-matriz. Os mecanismos de 
sinalização celular são de fundamental importância no processo de 
diferenciação, levando em conta que as CT, ao se dividirem, podem 
originar uma célula filha idêntica e outra mais especializada (divisão 
assimétrica) de acordo com o microambiente (SCHWINDT et. al., 2005) 
A transdiferenciação é um dos mecanismos propostos para explicar, 
por exemplo, a origem de células da linhagem hematopoiética a partir 
de CT-neurais e a diferenciação de células da medula óssea em células 
neurais e hepatócitos. Nesse mecanismo, a conversão de uma 
linhagem a outra ocorreria diretamente, a partir da ativação de um 
conjunto de genes que alteraria a especificidade celular. A conversão 
entre diferentes linhagens celulares também poderia ocorrer via 
dediferenciação, um estágio intermediário, em que uma célula 
especializada torna-se uma célula mais primitiva, multipotente, para 
então se rediferenciar em um outro tipo celular. Uma terceira 
explicação baseia-se na pureza e na homogeneidade da população 
em estudo, ou seja, há a possibilidade de coexistirem distintos tipos de 
CT e progenitores em um tecido, que contribuiriam para o surgimento 
dos outros tipos celulares (SCHWINDT et. al., 2005) 
A contribuição de células entre diversos tecidos também pode ocorrer 
a partir da ação de uma única CT-pluripotente, que é capaz de dar 
origem a células de tecidos formados a partir de diferentes folhetos 
embrionários. O último mecanismo de plasticidade a ser considerado é 
a fusão celular em que, após a fusão entre células de diferentes 
linhagens, os marcadores das células do hospedeiro são transferidos 
para a célula fundida. Terada et al. Demonstraram, in vitro, que células 
da medula óssea podem fundir-se espontaneamente com células-
tronco embrionárias. Dessa forma, as células da medula óssea fundidas 
podem assumir o fenótipo das células receptoras, sugerindo uma 
“transdiferenciação”. No entanto, parece improvável que o mecanismo 
de fusão seja responsável pela regeneração tecidual em larga escala, 
visto a baixíssima frequência com que esse evento ocorre. Em 
diversos estudos, a proporção de CT transplantadas, que foram 
incorporadas pelo tecido lesado e que se diferenciaram, não explica a 
melhora funcional observada (SCHWINDT et. al., 2005) 
9 
 
 Júlia Morbeck – 2º período de medicina 
@jumorbeck 
 
Assim, uma explicação relevante para a regeneração tecidual após 
aplicação de CT é a liberação de citocinas e fatores tróficos no local 
da lesão. Como a maioria das CT é capaz de identificar e migrar até 
o local lesado, é clara sua capacidade de responder a fatores 
quimiotáticos (liberados pelo tecido lesado). Há ainda evidências de que 
estas células, por sua vez, podem ser capazes de liberar outras 
moléculas em resposta aos estímulos recebidos8. Há várias hipóteses 
quanto às supostas funções de tais fatores na lesão, dentre elas: 
liberação de moléculas que previnem a morte celular, recrutamento 
de CT adjacentes do próprio tecido (com subsequente diferenciação), 
interferência na inflamação provocada pelo dano tecidual (modulando 
a resposta do sistema imune), suporte de moléculas ou enzimas que 
suprem defeitos metabólicos (SCHWINDT et. al., 2005) 
Nos últimos cinco anos, diversos trabalhos têm fornecido pistas da 
existência de CT em praticamente todos os tecidos de um organismo 
adulto, não se tratando apenas de progenitores comprometidos, mas 
células com capacidade de se diferenciar em tipos celulares não 
relacionados ao tecido de onde provêm. Se o próprio corpo possui 
essa gama de células com elevada potencialidade, então por que não 
ocorre regeneração completa de todos os tecidos, após a lesão aguda 
ou mesmo nas situações de desgaste natural e envelhecimento? 
(SCHWINDT et. al., 2005) 
Provavelmente as CT mais potentes em um organismo adulto 
mantêm-se “indiferenciadas” desde estágios iniciais do 
desenvolvimento, porém estão sob controle de microambientes que 
sinalizam para uma especificidade celular de acordo com o contexto 
tecidual. Já na condição de cultura, tais células são estimuladas por 
diversos fatores que não existem em seu ambiente de origem e que 
alteram o seu comportamento. Assim sendo, muitos experimentos 
realizados in vitro não podem ser extrapolados para modelos in vivo 
(SCHWINDT et. al., 2005) 
TERAPIAS COM CÉLULAS-TRONCO 
Uso terapêutico de células tronco em cirrose hepática 
O transplante de células de células tronco mesenquimais pode ser visto 
com uma nova opção terapêutica para o tratamento de cirrose 
hepática, substituindo o transplante hepático ortotópico, que é o 
tratamento mais utilizado para as fases finais da doença, embora sua 
realização possua restrições (ALVES et. al., 2019). 
A utilização de células tronco mesenquimais para o tratamento de 
cirrose hepática possui resultados eficazes, porém uso desta técnica 
ainda entra em conflito com aspectos éticos e o os efeitos colaterais 
a esse transplante ainda não podem ser mesurados (ALVES et. al., 
2019). 
Tratamento de Diabetes Mellitus utilizando células-tronco 
Cientistas da Universidade de Miller School of Medicine de Miami, 
apontam que células tronco presentes no pâncreas possuem a 
capacidade de recuperar as células pancreáticas produtoras de insulina. 
O estudo consiste em regenerar as células betas que sofreram 
destruição autoimunes, utilizando-se de células tronco que farão o 
papel da regeneração. Essa descoberta beneficiará tanto portadores 
de diabetes tipo