Obstetrícia - Abordagem Sindrômica

Prévia do material em texto

OBSTETRÍCIA 
ABORDAGEM SINDRÔMICA 
2024
@casalmedresumos
É expressamente proibida a reprodução, parcial ou total, do
conteúdo, conforme preceitua a lei 9610/98. O uso e a reprodução
desautorizada do material imputa em crime de violação de direito
autoral, que está previsto no artigo 184 do Código Penal, sob o
risco de detenção de 3 meses a 1 ano, ou multa. 
Se você compactua de qualquer forma com a reprodução
indevida, saiba que está cometendo CRIME.
O seu acesso é concedido pela plataforma da Kiwify, detentora do
programa DRM Social (Digital Right Management), que possui um
conjunto de tecnologias que são aplicadas visando inibir a
reprodução e/ou compartilhamento indesejado de arquivos
digitais. 
São monitorados acessos suspeitos e envios indevidos dos
arquivos fornecidos a você, que são protegidos por senha, com
seu nome e CPF na forma de marca d’água no rodapé de todas as
páginas.
SANGRAMENTOS DA GRAVIDEZ E
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL
DOENÇAS CLÍNICAS NA GRAVIDEZ E
GEMELARIDADE
SOFRIMENTO FETAL E PUERPÉRIO
AVALIAÇÃO INICIAL DA GESTAÇÃO
PARTO
5
12
21
30
36
ABORDAGEM SINDRÔMICA
OBSTETRÍCIA 
1. Sangramentos da 1ª Metade (< 20 semanas)
 ABORTAMENTO 
 DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL 
 GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Abortamento 
Conceitos: 
- INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO ANTES DA VIABILIDADE
 < 20 semanas pela OMS; < 22 semanas pelo CFM ou feto < 500g
Causas: 
- ANOMALIAS CROMOSSÔMICAS
 Pelo menos 50% dos casos. É a principal causa!
 Trissomias são as causas mais frequentes (principalmente 16)
 Outras: síndrome de Turner, triploidia, tetraploidia
- ANOMALIAS UTERINAS (malformações, sinequias...), INCOMPETÊNCIA 
ISTMO-CERVICAL, SAF, ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS, DIABETES, 
INFECÇÕES, TABAGISMO, INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTERO (polêmico 
na literatura), TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS (também polêmico)
Classificação:
- Quando a idade gestacional:
 PRECOCE: até a 12ª semana
 TARDIO: após a 12ª semana
- Quanto a periodicidade:
 ESPORÁDICO
 HABITUAL: > 3 consecutivos
Quadro Clínico: 
- Ameaça, inevitável, incompleto, completo, infectado, retido
AMEAÇA Colo fechado, BCE + 
COMPLETO Colo fechado, útero vazio (endométrio < 15mm no USG) 
RETIDO Colo fechado, BCE - 
INEVITÁVEL Colo aberto, BCE +/- 
INCOMPLETO Colo aberto, restos ovulares (endométrio > 15mm) 
INFECTADO Colo aberto, restos, febre 
Conduta: 
AMEAÇA 
COMPLETO 
SINTOMÁTICOS 
ACOMPANHAMENTO 
Obs: não é pra fazer progesterona! 
INEVITÁVEL 
INCOMPLETO 
RETIDO 
ESVAZIAMENTO UTERINO 
Obs: se infectado = + ATBTERAPIA 
INFECTADO 
 
Enxergando de outra forma... 
SEMPRE AVALIAR: COLO UTERINO E ULTRASSONOGRAFIA! 
Qual o 1º exame diante da hemorragia? Especular! 
- SE COLO ABERTO: INCOMPLETO, INEVITÁVEL OU INFECTADO
- SE COLO FECHADO: COMPLETO, AMEAÇA OU RETIDO
COM COLO ABERTO... 
ABORTAMENTO INCOMPLETO 
- Sangramento variável (depende da quantidade/tempo), cólicas
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda 
- Útero menor que o esperado (c/restos ovulares) + colo aberto.
* Em situações excepcionais, o colo pode estar fechado, mas seria obrigatório 
o USG evidenciando imagem heterogênea/espessamento > 15mm. 
- Conduta: esvaziamento 
ABORTAMENTO INEVITÁVEL 
- Sangramento intenso, cólicas
- Útero compatível com IG (embrião) + colo aberto
- Conduta: esvaziamento. 
* Se IG 6-8 semanas é possível conduta expectante e aguardar (+/- 1-2 
semanas) para que o organismo da gestante “elimine o feto” sem nenhuma 
conduta ativa, mas, em geral, a conduta mais preconizada é o esvaziamento. 
ABORTAMENTO INFECTADO 
- Manipulação indevida + sinais de infecção + colo aberto
- Útero amolecido, doloroso, c/restos ovulares
- Conduta: antibiótico (clindamicina + gentamicina)/esvaziamento 
COM COLO FECHADO... 
ABORTAMENTO COMPLETO 
- Sangramento completo, dor ausente 
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda 
- Útero vazio e menor que o esperado + colo fechado
- Conduta: orientação 
AMEAÇA DE ABORTAMENTO 
- Sangramento e dor discretos
- Útero compatível com IG + feto vivo + colo fechado
- Conduta: repouso relativo/sintomáticos/antiespasmódico
ABORTAMENTO RETIDO 
- Sangramento e dor ausentes
- Beta-HCG pode estar negativo ou em queda 
- Útero menor para IG + colo fechado
- USG com embrião > 7mm, sem BCF (feto morto)
- Conduta: esvaziamento 
* Se o embrião for < 7mm e a IG 6-8 semanas, a conduta pode ser repetir o 
USG em 7-14 dias (máximo 28 dias) para ver se o BCF aparece, se a IG estava 
realmente certa, etc. Se for > 7mm, o diagnóstico está consumado! 
* OVO ANEMBRIONADO: é um “subtipo” do abortamento retido,
caracterizado por AUSÊNCIA DE EMBRIÃO EM SACO GETACIONAL ÍNTEGRO. É 
OBRIGATÓRIO a ultrassonografia evidenciar SG > 25mm. Se < 25mm, a conduta 
pode ser expectante. 
Fechado USG Conduta Aberto USG Conduta 
Ameaça BCE + Sintomáticos Inevitável BCE +/- Esvazia 
Completo Útero 
vazio 
Orientações Incompleto 
 
Restos 
 
Esvazia 
Retido 
BCE - 
CCN > 
7mm 
 
Esvaziamento Infectado Restos Esvazia 
ATB 
 
Obs: em QUALQUER SANGRAMENTO GESTACIONAL, sempre AVALIAR 
FATOR RH PARA FAZER IMUNOGLOBULINA! 
Como esvaziar? 
< 12 semanas: 
- AMIU (menor risco de perfuração) ou CURETAGEM (independente se
incompleto ou inevitável). Aqui, o misoprostol pode até ser usado como forma 
de “preparar” o útero, mas como conduta complementar! 
 
> 12 semanas:
- Com feto: MISOPROSTOL ± CURETAGEM 
- Sem feto: CURETAGEM 
SANGRAMENTOS DA 1ª METADE SANGRAMENTOS DA 2ª METADE 
Quando? < 20 SEMANAS DE 
GESTAÇÃO 
Quando? > 20 SEMANAS DE 
GESTAÇÃO 
Possíveis diagnósticos... 
- ABORTAMENTO 
- DOENÇA TROFOBLÁSTICA
GESTACIONAL 
- GRAVIDEZ ECTÓPICA 
Possíveis diagnósticos... 
- DESCOLAMENTO PREMATURO DE
PLACENTA 
- PLACENTA PRÉVIA 
- ROTURAS 
 Sangramentos da Gravidez e Doença Hemolítica Perinatal @ casalmedresumos 
ATENÇÃO! Conceito de OVO/GESTAÇÃO ANEMBRIONADA 
- Ausência de embrião
- Diâmetro médio do saco gestacional > 25mm
ESVAZIAMENTO UTERINO 
CIRÚRGICO 
 AMIU: escolha até 12 semanas 
 CURETAGEM: alternativa à AMIU 
CLÍNICO 
 Misoprostol: expulsão de fetos > 12 semanas 
Ocitocina NÃO é uma boa opção 
p/esvaziamento nesse contexto! 
5
Perceba: a CONDUTA EXPECTANTE pode ser tentada nos casos de IDADE 
GESTACIONAL ENTRE 6-8 SEMANAS, mas apenas em casos de estabilidade 
hemodinâmica, sangramento discreto, certeza de acompanhamento clínico, recusa do 
esvaziamento pela gestante, etc. Em prova, não é o comum de ser cobrada! 
Detalhando as causas... 
Esporádico: 
 TRISSOMIAS: principal causa (especialmente trissomia do 16)
 INFECÇÃO
 
Habitual/Recorrente (3 ou mais perdas)  TEM QUE INVESTIGAR! 
 ANOMALIAS GENÉTICAS: principal causa
 INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL
 SAF
 INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (polêmico)
INCOMPETÊNCIA ISTMO-CERVICAL (IIC) 
Conceitos: 
- Orifício interno incompetente para manter a gestação 
- Perdas gestacionais INDOLORES + amniorrexe precoce podem ocorrer
Diagnóstico: 
- História de dilatação cervical indolor no 2º trimestre 
- USG: dilatação cervical + encurtamento do colo (atual)
- Histeroscopia 
Quando pensar em IIC? 
 Aborto tardio
 Colo fica curto 
 Dilatação INDOLOR 
 Feto vivo e morfologicamente normal 
Causas: 
- Conização, curetagens, dilatação do colo, amputações cervicais, fatores 
congênitos, partos laboriosos
Tratamento: 
- CERCLAGEM (principalmente pela técnica de McDonald). Idealmente 
em...
 12-16 semanas 
 Dilatação < 3cm
 Sem herniação da bolsa
SÍNDROME DO ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍDEO (SAF) 
Conceito: 
- Trombofilia autoimune
Diagnóstico: 
1 critério clínico + 1 critério laboratorial
Clínico: 
- Trombose arterial ou venosa OU 
- 3 perdas antes de 10 semanas 
- 1 perda após 10 semanas 
- Parto prematuro por PE/CIUR < 34 semanas 
Laboratorial: 
- Anticorpos (confirmar positividade após 12 semanas) 
 Lúpus anticoagulante 
 Anticardiolipina IgG e IgM
 Antibeta2glicoproteína I IgG e IgM
Quando pensar em SAF? 
 Perda fetal recorrente 
 Perda fetal inexplicável no 2º ou 3º trimestre 
 Início precoce de pré-eclâmpsia (PE) grave 
 CIUR inexplicável Trombose arterial ou venosa (jovem) 
 História de LES, outras doenças autoimunes
 Colo normal
Tratamento: 
- Apenas eventos obstétricos: AAS + HEPARINA PROFILÁTICA 
- História de trombose: AAS + HEPARINA TERAPÊUTICA 
INSUFICIÊNCIA DE CORPO LÚTEO (ICL) 
Quando pensar em ICL? 
 Aborto PRECOCE 
 ↓Progesterona 
 Colo normal
 Tratamento: 
- PROGESTERONA MICRONIZADA (VAGINAL) até o 1º trimestre 
Doença Trofoblástica Gestacional 
Conceito: 
- PROLIFERAÇÃO ANORMAL DO TROFOBLASTO
Classificação: 
BENIGNA (“MOLA HIDATIFORME”) 
 Mola completa
 Mola incompleta
MALIGNA (“NEOPLASIA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL”) 
 Mola invasora
 Coriocarcinoma 
 Tumor trofoblástico de sítio placentário
Fatores de Risco: 
- Idade > 40 anos
- Mola anterior
- Inseminação artificial
- Tabagismo
- Abortamentos prévios
Quando suspeitar?
- SANGRAMENTO INTERMITENTE/ASPECTO SUCO DE AMEIXA 
- ÚTERO AMOLECIDO E MAIOR QUE O ESPERADO (SANFONA)
- HIPERÊMESE 
- USG: “TEMPESTADE DE NEVE” 
- SAÍDA DE VESÍCULAS (“CACHOS DE UVA”)
- CISTOS TECALUTEÍNICOS BILATERAIS
- PRÉ-ECLÂMPSIA PRECOCE 
- HIPERTIREOIDISMO
- ↑↑↑HCG MUITO ELEVADO 
INTERRUPÇÃO LEGAL DA GRAVIDEZ 
No Brasil, em apenas 3 situações... 
(1) RISCO DE MORTE PARA GESTANTE
- Abortamento terapêutico
- Atestado por 2 médicos
- Notificação da Comissão de Ética do Hospital 
- Até 20-22 semanas (após as 20-22 semanas, chamamos a interrupção
de “antecipação terapêutica do parto”, e não de “abortamento”) 
(2) VÍTIMA DE VIOLÊNCIA SEXUAL
- Permitida após solicitação da paciente na Unidade de Saúde
- Não precisa de BO ou autorização judicial!
- IG deve ser compatível com a data do agravo
- Médico pode se recusar a fazer o procedimento (objeção de
consciência)
- Até 20-22 semanas
(3) ANENCEFALIA
- Descriminalização pelo STF em 2012
- Interrupção em QUALQUER IDADE GESTACIONAL (se desejar)
- Diagnóstico ultrassonográfico a partir de 12 semanas
- Duas fotografias (sagital e transversal)
- Laudo assinado por 2 médicos 
Imagens: Febrasgo 
6
Tipos de Mola: 
CARACTERÍSTICAS COMPLETA INCOMPLETA 
CARIÓTIPO 46XX/XY 69XXY/XXX/XYY 
FETO Não Sim/Não 
BETA-HCG Muito elevado Pouco elevado 
CISTOS 
TECALUTEÍNICOS 
Comum Raro 
USG Ecos amorfos 
Ecos dispersos + 
Feto 
NTG (malignização) 10-30% 5-10%
Diagnóstico: 
- Quadro clínico + USG com TEMPESTADE DE NEVE + 
HISTOPATOLÓGICO! 
- Beta-HCG SUPERIOR A 200.000mUI/ml não é critério, mas ajuda no
diagnóstico. 
 
Tratamento: 
- ESVAZIAMENTO UTERINO (via VACUOASPIRAÇÃO) + enviar para
HISTOPATOLÓGICO 
 Alternativas se não tiver vacuoaspiração: AMIU, curetagem
- HISTERECTOMIA PROFILÁTICA SE prole definida, > 40 anos e fator de
risco de progressão (manter o acompanhamento mesmo após HTA!)
- NÃO TIRA ANEXO! CISTO TECALUTEÍNICO = NÃO TIRAR! 
É fruto e estímulo hormonal. Vai regredir sozinho! 
Acompanhamento/Controle de Cura: 
- Marcador: beta-HCG seriado 
 Dosagem semanal até zerar
 1 dosagem quinzenal (opcional)
 Mensalmente até 6 meses do 1º resultado negativo
- Acompanhamento clínico e ultrassonográfico
- Raio-X de tórax (pelo risco de embolização)
- Orientar quanto anticoncepção (DIU é contraindicado)
Neoplasia Trofoblástica Gestacional (NTG) 
Quando desconfiar? 
BETA-HCG 
 Elevação por 2 semanas (> 10%)
 Estabilização dos níveis por 3 semanas (+/- 10%)
 Ausência de negativação em 6 meses (questionável na literatura) 
- SURGIMENTO DE METÁSTASES (vagina > pulmão)
- USG COM IMAGEM INTRAMIOMETRIAL
- RI (índice de resistência) e PI (índice de pulsatilidade) DAS ARTÉRIAS
UTERINAS BAIXO
Tipos de NTG? 
- MOLA INVASORA
 Mais comum (70-90%), sequela da mola hidatiforme
- CORIOCARCINOMA 
 10-30%. Após qualquer tipo de gestação (mola, aborto,
gestação termo ou ectópica)
 Grande número de metástases (pulmão, vagina), mas com alto 
grau de cura
- TUMOR TROFOBLÁSTICO DO SÍTIO PLACENTÁRIO
 Trofoblasto intermediário. Raro. 
 ↑↑hPL (não é o beta-HCG o marcador principal!)
Tratamento: 
- Baixo risco: MONOQT com MTX 
- Alto risco: POLIQT
- Considerar HTA no tumor trofoblástico de sítio placentário
Gravidez Ectópica 
Conceito: 
- IMPLANTAÇÃO DO BLASTOCISTO FORA DA CAVIDADE UTERINA
- Mais comum: região AMPULAR da trompa (80-95%). Segundo: istmo
Fatores de Risco: 
- DIP
- Aderências
- Cirurgia tubária ou
ectópica prévia
- Endometriose
- Tabagismo
- DIU (relativo)
- Reprodução assistida
Clínica: 
- ATRASO MENSTRUAL +
- DOR ABDOMINAL
- SANGRAMENTO VAGINAL DISCRETO (50%) 
 Reação de Arias-Stella (sangramento de
pequena monta). A única ectópica que pode dar
hemorragia vaginal intensa é a CERVICAL. 
- Pode haver MASSA ANEXIAL PALPÁVEL
Em casos de GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA  ABDOME AGUDO: 
Corresponde a 30% dos casos (região ístimica) 
- SANGRAMENTO IMPORTANTE/INSTABILIDADE HEMODINÂMICA 
- DEFESA ABDOMINAL/IRRITAÇÃO PERITONEAL 
- GRITO DE DOUGLAS (SINAL DE PROUST)
- SINAIS DE LAFFON, BLUMBERG E CULLEN 
Diagnóstico:
- CLÍNICA + BETA-HCG + USG
 BETA-HCG: > 1.500. “Limite discriminatório. Se estiver < 1.500, tem 
que repetir! Se > 1500, tem que achar o saco gestacional!” 
 USG: saco gestacional em anexo, anel tubário (“anel de
fogo”), pseudossaco gestacional, dopplerfluxometria
Tratamento: 
Levar em conta as variáveis: estabilidade hemodinâmica, integridade da trompa, 
desejo de nova gravidez, características do SG e acesso a diferentes terapias. 
(1) EXPECTANTE
- Se estabilidade hemodinâmica + 
- Beta-HCG baixo e declinante (< 1.000) + 
- SG < 3,5cm
(2) CIRÚRGICO CONSERVADOR (SALPINGOSTOMIA)
- Critérios: tubária íntegra, manutenção do desejo reprodutivo e 
estabilidade hemodinâmica
(3) CIRÚRGICO RADICAL (SALPINGECTOMIA) 
- Critérios: tubária rota ou muito lesada ou ectópica recorrente ou 
prole completa ou instabilidade hemodinâmica
(4) MEDICAMENTOSO C/ METOTREXATE  antagonista do ácido fólico
- Formas de aplicação: injeção direta sobre o ovo (invasivo), 
intramuscular em dose única ou em dias alternados 
- Critérios obrigatórios: tubária íntegra e paciente estável
- Condições ideais:
 Embrião sem BCF
 SG < 3,5cm
 beta-HCG < 5.000
Depois da aplicação de MTX: dosa beta-HCG nos dias 4 e 7. 
 Se houver queda de 15%: acompanha semanalmente;
 Se não houver queda de 15%: pode tentar de novo MTX
(pode tentar até 3x)
Imagem: mdsaude.com 
7
EM CASOS DE DÚVIDA DIAGNÓSTICA, SÃO DADOS QUE SUGEREM 
GESTAÇÃO NORMAL: 
 Beta-HCG que duplica (ou ↑66%) em 48h 
 Progesterona > 25ng/ml 
 
NÃO ESQUEÇA! 
INSTÁVEL LAPAROTOMIA 
ESTÁVEL LAPAROSCOPIA (Salpingostomia/Salpingectomia) 
METOTREXATE 
 
 
Doença Hemolítica Perinatal 
Conceito: 
- HEMÓLISE FETAL CAUSADA POR ANTICORPOS MATERNOS
 Incompatibilidade ABO: + comum (25-30%)/anti-A ou anti-b/formação 
de anticorpos não exige exposição prévia/hemólise branda/não tem
profilaxia/protege o feto contra incompatibilidade RH
 Incompatibilidade RH: + grave/antígenos D, C e E/formação de
anticorpos exige exposição prévia/tem profilaxia
 Variante DU: expressão fraca do antígeno D/RH negativo que funciona
como RH positivo (ex: paciente é O negativo e tem variante DU positivo =
vai se comportar como O positivo)
 Antígenos atípicos: não RH ou ABO/2% dos casos/mais associada a
hemotransfusão/maioria não produz doença grave/é a mãe que tem
coombs indireto positivo, mas não é por incompatibilidade ABO e nem RH 
- É PROGRESSIVAMENTE + GRAVE: pior prognóstico a cada gestação sucessiva 
 
Fisiopatologia:
PRIMEIRA GESTAÇÃO = SENSIBILIZAÇÃO!
 GESTANTE RH NEGATIVO/VARIANTE DU NEGATIVO
 PAI RH POSITIVO
 FETO RH POSITIVO
 Hemorragia fetomaterna
 Formação de anticorpos IgM
Obs: não esqueça que se variante DU positivo, a mulher se comporta como RH 
positivo (mesmo se RH negativo)! 
 
SEGUNDA GESTAÇÃO = DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL! 
- Passagem de anticorpos IgG pela placenta
- Hemólise fetal
 
Quadro Clínico/Complicações Fetais:
- Hemólise, eritropoiese extramedular com hepatoesplenomegalia,
anemia, redução da viscosidade sanguínea, hipercinesia, hidropsia, 
óbito fetal 
 
Diagnóstico/Acompanhamento: 
- COOMBS INDIRETO para gestantes RH negativo e marido RH positivo
 CI NEGATIVO:repetir com 28, 32, 36, 40 semanas e pós-parto
 CI POSITIVO: depende do valor...
 < 1:16 (ou < 1:8) = repetir mensalmente
 > 1:16 (ou > 1:8) = investigação fetal*
(*) INVESTIGAÇÃO FETAL: 
DOPPLERVELOCIMETRIA DE ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA 
- Método não invasivo de escolha para o rastreamento
- Avalia o estado hipercinético fetal 
- Se Vmáx do pico sistólico > 1.5 = suspeita de anemia fetal  
encaminhar para cordocentese
 
Tratamento:
CORDOCENTESE
- Método invasivo, permite dosagem de hemoglobina
- Padrão-ouro: diagnóstico e tratamento
- Indicações: HIDROPSIA FETAL, DOPPLER DA ACM COM VMÁX > 1,5
- Risco de 1-3% de óbito fetal
- Avalia a hematimetria no feto e permite a TRANSFUSÃO
INTRAUTERINA se houver indicação (HEMATÓCRITO < 30%)
Quando optar por fazer diretamente o parto e não correr os riscos 
de óbito fetal pela cordocentese? 
- IG < 34 semanas: CORDOCENTESE + TRANSFUSÃO INTRAUTERINA 
- IG > 34 semanas: PARTO + FOTOTERAPIA +
EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
Prevenção: 
- IMUNOGLOBULINA ANTI-D
 Destruição das hemácias fetais na circulação materna,
evitando a produção de anticorpos 
 APENAS PARA NÃO SENSIBILIZADAS E COM COOMBS
INDIRETO NEGATIVO. Se já sensibilizou, não tem indicação...
 Dose: 300MCG INTRAMUSCULAR
Indicações:
 APÓS O PARTO (idealmente até 72h)
 HEMORRAGIA na gestação
 PROCEDIMENTO INVASIVO (amniocentese, biópsia de vilo,
cordocentese, etc)
 28 SEMANAS
Como avaliar a imunoprofilaxia? 
- COOMBS INDIRETO: FICA POSITIVO (temporariamente  fica 
negativo com 3 meses pós-parto). Se não positivou: faz mais
imunoglobulina! 
- TESTE DE KLEIHAUER: FICA NEGATIVO.
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
ABORTAMENTO 
Principal causa Aneuploidias 
Colo fechado 
Ameaça 
Completo 
Retido 
Colo aberto 
Inevitável 
Incompleto 
Infectado 
Método de escolha 
Para esvaziamento 
AMIU (12 semanas) 
Curetagem 
 
Tratamento IIC Cerclagem entre 12-16 semanas 
(Técnica de McDonalds) 
Tratamento SAF AAS + heparina 
GESTAÇÃO ECTÓPICA 
Locais mais frequentes Ampola, istmo 
Sintomas mais frequentes 
Amenorreia 
Sangramento vaginal 
Dor abdominal 
Limite discriminatório B-HCG 1.500 mUI/ml 
Condições ideais para MTX 
SG < 3,5cm 
Embrião sem BCE 
B-HCG < 5.000 
Laparotomia Instabilidade 
DOENÇA TROFOBLASTICA 
Tipos de Mola Benigna Completa, incompleta 
Achado patognomônico Eliminação de vesículas 
Tratamento de escolha Vacuoaspiração 
Malignização 
Aumento por 2 semanas 
Estabilização por 3 semanas 
Sem negativação em 6 meses 
DOENÇA HEMOLÍTICA PERINATAL 
Quem pode ter? 
Gestante RH negativo 
Pai RH positivo 
Feto RH POSITIVO 
Quando rastrear anemia? Coombs indireto > 1:8 
Exame de escolha Doppler ACM 
Tratamento nas formas graves Cordocentese: < 34 semanas 
Parto: > 34 semanas 
Profilaxia 
Após o parto 
Hemorragias 
Procedimento invasivo 
28 semanas 
8
2. Sangramentos da 2ª Metade (> 20 semanas)
 DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) 
 PLACENTA PRÉVIA
 ROTURAS 
Descolamento Prematuro de Placenta 
(DPP) 
Conceitos: 
- SEPARAÇÃO DA PLACENTA
NORMOINSERIDA APÓS 20 SEMANAS E 
ANTES DA EXPULSÃO FETAL 
- Ocorre em 1-2% das gestações
- Grande incidência de complicações
maternas e fetais
Classificação: 
- Grau 0: assintomático (diagnóstico retrospectivo/histopatológico)
- Grau I: leve  sangramento discreto, sem hipertonia
- Grau II: intermediário  sangramento moderado, com hipertonia
- Grau III: grave  sangramento intenso, com óbito fetal 
 IIIa: sem coagulopatia
 IIIb: com coagulopatia
Fatores de Risco: 
- HAS (principal)
- Trauma abdominal
- Retração uterina súbita/intensa (gemelar, polidramnia) 
- RPMO/corioamnionite 
- Tabagismo/Cocaína
- Idade > 35 anos
Fisiopatologia: 
- Placenta descola  hemorragia decidual + hematoma/coágulo retroplacentário 
+ consumo de fatores de coagulação  sangue irrita o miométrio  
HIPERTONIA UTERINA/CONTRAÇÕES  HIPOTONIA UTERINA PÓS-
PARTO  consumo de fatores de coagulação/entrada de tromboplastina  
CIVD 
Quadro Clínico: 
- SANGRAMENTO VERMELHO
ESCURO, SÚBITO (oculto em 20% 
dos casos) 
- DOR ABDOMINAL
- HIPERTONIA UTERINA (!) (útero
“lenhoso”, “bolsa tensa”)
- HIPERTENSÃO ARTERIAL
- SOFRIMENTO/ÓBITO FETAL
AGUDO
Pode haver ainda... 
- Hemoâmnio/Hemorragia oculta/CIVD
- Pulso paradoxal de Boero (FC normal em vigência de sangramento) 
- Parto “em alude” (excessivamente rápido)
Diagnóstico:
- CLÍNICO! 
- USG? NÃO (atrasa a conduta)  apenas se houver dúvida diagnóstica
com placenta prévia!
Exames Complementares: 
- SERVEM PARA AVALIAR A GRAVIDADE DO QUADRO! Não servem para 
diagnóstico!
 Hemograma
 Tipagem sanguínea
 Coagulograma
 Exames de rotina para doença hipertensiva
Conduta: 
SEMPRE PARTO! 
A via depende do feto... 
 Vivo: via mais rápida (maioria das vezes cesariana)
- Se parto iminente: vaginal
Morto (DPP grave): via vaginal
- Se parto não iminente/demora (colo fechado): cesariana
MUITO IMPORTANTE NÃO ESQUECER DE... 
REALIZAR AMNIOTOMIA ANTES! 
 Reduz a compressão da cava inferior
 Dificulta ampliação do descolamento
 Melhora hipertonia, coordena contrações
 Identifica hemoâmnio 
 Diminui a pressão intrauterina
 Diminui risco de coagulopatias
 Induz ou acelera o trabalho de parto
 Também pode ser feita antes da cesariana!
Complicações: 
- Choque hipovolêmico
- Insuficiência renal aguda
- SÍNDROME DE SHEEHAN
 Necrose hipofisária pós-parto com amenorreia
- CIVD
 Passagem de tromboplastina para a mãe = por isso é importante a
amniotomia! 
- ÚTERO DE COUVELAIRE/ATONIA UTERINA
 Conduta é “MORREU” 
 Massagem +
 Ocitócito (ocitocina >
misoprostol) >
 Rafia de B-Lynch > 
 Rafia de hipogástrica
ou uterina > 
 Último: histerectomia
Diagnóstico Diferencial: 
- PLACENTA PRÉVIA!
Obs: Avaliação prática de CIVD (ou qualquer coagulopatia) se não 
estiver disponível exames laboratoriais = colher 8ml de sangue  
colocar em um tubo de ensaio a 37ºC (basta apertar o tubo com as 
mãos fechadas)  se coágulo em 10 minutos e coágulo firme por mais 
15 minutos  afasta coagulopatia. 
Dr. Emerson Batista
Imagem: saudefacil.wordpress.com 
Imagem: Útero de Couvelaire: Um Relato de Caso | Ana Clara Hajjar 
Imagem: MSD Manuals 
9
Placenta Prévia 
Conceito: 
- IMPLANTAÇÃO DA PLACENTE NO SEGMENTO INFERIOR DO ÚTERO 
CONFIRMADA APÓS 28 SEMANAS (por causa do fenômeno de migração
placentária). 
Classificação: 
- MARGINAL: na margem do orifício do colo 
- PARCIAL: fecha parcialmente o orifício do colo 
- TOTAL: fecha totalmente o orifício do colo 
- “INSERÇÃO BAIXA”: próximo, porém sem alcançar (até 2cm) o orifício
interno
Fatores de Risco: 
- CESARIANA ANTERIOR 
- CIRURGIAS UTERINAS
- MULTIPARIDADE
- IDADE > 35 ANOS
- ENDOMETRITE/CURETAGEM 
- GRANDE VOLUME 
PLACENTÁRIO (tabagismo, 
gemelar) 
Quadro Clínico: 
- SANGRAMENTO VERMELHO VIVO, AUTOLIMITADO
- INDOLOR
- INÍCIO ESPONTÂNEO + PARADA ESPONTÂNEA
- RECORRENTE 
- SEM SOFRIMENTO FETAL OU HIPOVOLEMIA 
- TÔNUS UTERINO NORMAL
Sangramento PROGRESSIVO, de REPETIÇÃO, ESPONTÂNEO, 
VERMELHO VIVO, INDOLOR e com AUSÊNCIA DE HIPERTONIA E SFA 
“PRÉVIA” 
Diagnóstico: 
CLÍNICO! 
 Toque? NÃO! CONTRAINDICADO! 
 FAZER EXAME ESPECULAR! Se não for DPP... USG! TEM QUE
CONFIRMAR COM USG TRANSVAGINAL!
 
Conduta: 
 Hemorragia importante: parto 
Se gestante estável...
 Termo: parto 
 Prematuro: depende do sangramento 
 INTenso: INTerrupção
 EScasso: Expectante (internação + estabilização hemodinâmica +
corticoide)
 
E a via de parto? 
- Total: cesariana
- Parcial: maioria cesariana
- Marginal ou inserção baixa: avaliar parto vaginal + amniotomia
Complicações: 
- PARTO PREMATURO
- ATONIA PÓS-PARTO
- APRESENTAÇÕES ANÔMALAS (maior incidência de apresentação córmica 
ou pélvica) 
- DISTÓCIA DE PARTO
- PUERPÉRIO ANORMAL (hemorragia, infecção)
- PENETRAÇÃO ANORMAL (acretismo placentário*)
Acretismo Placentário 
Conceito: 
- ADERÊNCIA ANORMALMENTE FIRME AO ÚTERO
 Dificuldade de extração da placenta
 Invasão de estruturas adjacentes
Classificação: 
- ACRETA: até camada esponjosa
do endométrio
- INCRETA: até miométrio
- PERCRETA: perfura a serosa
Fatores de Risco: 
- PLACENTAPRÉVIA
- CESARIANA ANTERIOR (risco 
acima de 40%)
Quadro Clínico: 
- DIFICULDADE NO DESCOLAMENTO PLACENTÁRIO
- HEMORRAGIA na tentativa do secundamento
- HEMATÚRIA em casos de placenta percreta pode ocorrer
- ROTURA UTERINA é uma possibilidade em casos graves
 
Diagnóstico:
- Pré-natal: USG/DOPPERFLUXOMETRIA/RNM
A RNM é um excelente método, mas é reservada para os casos duvidosos!
- Após parto: DIFICULDADE NA EXTRAÇÃO
 
Conduta:
- Preparo pré-operatório:
 Orientação
 Cesariana eletiva
 Reserva de sangue
- Acreta: TENTAR EXTRAÇÃO MANUAL DA PLACENTA > se não
funcionar, histerectomia total
- Increta/Percreta: HISTERECTOMIA TOTAL
Vínculo Cerebral:
Parâmetro DPP Placenta prévia 
Início Súbito Insidioso 
Hemorragia Única, oculta em 20% 
dos casos 
De repetição e visível 
Dor Sim Não 
Sangue Escuro, SÚBITO Vivo (rutilante), recorrente 
Sofrim. Fetal Precoce Ausente 
Hipertonia Típica Ausente 
Hipertensão Típica Rara 
Estado materno Anemia desproporcional Anemia proporcional 
Complicação Hipovolemia, CIVD Pouca repercussão 
Amniotomia ↓CIVD ↓Hemorragia 
Metrossístole Diminui sangramento Aumenta sangramento 
USG Dispensável Diagnóstico 
Imagem: ADAM 
Imagem: Rezende, Obstetrícia 
10
Rotura Uterina 
 
Classificação: 
- PARCIAL OU INCOMPLETA 
 Preserva a serosa uterina
 Associada à deiscência da cicatriz uterina
- TOTAL OU COMPLETA 
 Inclui a serosa
 Pode ser espontânea ou traumática
 
Fatores de Risco: 
- CIRURGIA UTERINA PRÉVIA
- TRAUMA ABDOMINAL
- PARTO OBSTRUÍDO
- OCITOCINA/PROSTAGLANDINA
- MANOBRA DE KRISTELLER 
- MALFORMAÇÃO CONGÊNITA 
- MALFORMAÇÃO UTERINA 
(ex: mulleriana). 
Quadro Clínico: 
 DURANTE A GRAVIDEZ:
- DOR AGUDA E INTENSA/IRRITAÇÃO PERITONEAL (abdome agudo) 
- SANGRAMENTO ABDOMINAL/VAGINAL
Essas manifestações geralmente estão associadas a situações TRAUMÁTICAS! O 
mais clássico é romper durante o trabalho de parto! 
 DURANTE O PARTO (IMINÊNCIA DE ROTURA): síndrome de Bandl-
Frommel
- Anel separa o corpo do segmento: SINAL OU ANEL DE BANDL
- Ligamentos redondos distendidos: SINAL DE FROMMEL
 DURANTE O PARTO (ROTURA CONSUMADA):
- DOR SÚBITA E LANCICANTE (pode ser seguida por melhora súbita)
- PARADA SÚBITA DA CONTRATILIDADE E TRABALHO DE PARTO
- FÁCIL PERCEPÇÃO DAS PARTES FETAIS
- Subida da apresentação (SINAL DE REASENS)
- SINAL DE CLARK (crepitação)
- CHOQUE MATERNO
- BRADICARDIA/ÓBITO FETAL
 
Conduta: 
- Iminência: cesariana 
imediata/uterolíticos 
- Rotura consumada: rafia
uterina/histerectomia 
Rotura de Vasa Prévia 
Conceito: 
- TRAUMA/RUPTURA
DE VASOS PRÉVIOS
DESPROTEGIDOS ENTRE
A APRESENTAÇÃO E O
COLO (geralmente, estão
inseridos na placenta de
forma anômala) 
 
Fatores de Risco: 
- Placentas BILOBADAS, SUSCENTURIADAS, INSERÇÃO
VELAMENTOSA DE CORDÃO (principal)
Quadro Clínico: 
- SANGRAMENTO VAGINAL PÓS-AMNIORREXE
- SOFRIMENTO FETAL
 
Diagnóstico:
- USG (quando possível)
 
Conduta:
- CESARIANA (eletiva, se possível; ou urgência)
Rotura de Seio Marginal 
Conceito: 
- TRAUMA DA PERIFERIA DO ESPAÇO INTERVILOSO
Quadro Clínico:
- “PRÉVIA” + placenta NORMOINSERIDA no USG + geralmente 
PERIPARTO
 Sangramento indolor, vermelho vivo
 Batimento cardíaco normal
 Tônus normal
 Placenta normoinserida
 
Diagnóstico: 
- É de PRESUNÇÃO! O definitivo é com HISTOPATOLÓGICO (pós-parto). 
Conduta:
- Monitorização fetal 
- Acompanhamento do trabalho de parto
- Bom prognóstico (sangramento geralmente discreto). PARTO 
VAGINAL! 
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
CARACTERÍSTICAS DPP PLACENTA PRÉVIA 
Sangramento Escuro, súbito Vivo, recorrente 
Dor Sim Não 
Sofrimento/Óbito 
fetal Comum Raro 
Hipertonia Comum Ausente 
Hipertensão Comum Rara 
Gestante Hipovolemia, 
CIVD Pouca repercussão 
FR para Rotura Uterina Cirurgia prévia/Parto obstruído 
Trauma abdominal 
Sinais de Iminência de Rotura Bandl, Frommel 
Achados na Rotura Consumada Dor/Hemorragia/Bradicardia 
Óbito fetal 
Reasens 
Conduta Rafia 
Histerectomia 
FR para Rotura de Vasa Prévia Inserção velamentosa do cordão 
Quadro Clínico de Rot de Vasa Prévia Sangue vivo após amniorrexe 
Conduta Cesariana 
Quadro Clínico Rotura de Seio 
Marginal 
Sangramento indolor 
Sem sofrimento fetal 
Placenta normoinserida 
O prognóstico é MELHOR 
quando o vaso acometido é a 
ARTÉRIA UMBILICAL! 
Imagem: RMMG | A. Z. Miranda 
Imagens: The Open University | Google Imagens 
Imagem: researchgate.net 
11
* AAS 60-150mg/dia 
(entre 12-16 semanas  
máximo antes de 20
semanas) até 36 semanas 
CÁLCIO 1,5-2g/dia (se 
baixa ingesta)  1º 
trimestre até fim da 
gestação 
PA > 140 x 90 + (repetir a medição idealmente após 4h)
Proteinúria > 300mg/dia OU 
Relação proteinúria/creatinúria > 0,3 OU 
> 1 ou 2+ na fita (polêmico na literatura)
1. Distúrbios Hipertensivos
 Pré-eclâmpsia  HAS + proteinúria > 20 semanas 
 Eclâmpsia  pré-eclâmpsia + convulsões
 HAS crônica  HAS < 20 semanas sem proteinúria 
 Pré-eclâmpsia sobreposta  HAS agravada por pré-eclâmpsia 
 Hipertensão gestacional  HAS sem proteinúria > 20 semanas 
Pré-Eclâmpsia 
Conceito: 
- Surgimento de HIPERTENSÃO + PROTEINÚRIA APÓS 20 SEMANAS 
Fisiopatologia: 
Por que após 20 semanas? 
 Normal: ocorrem ondas de invasão trofoblástica diminuindo a PA 
 1ª onda: 6-12 semanas
 2ª onda: 16-22 semanas
- NA PRÉ-ECLÂMPSIA OCORRE A AUSÊNCIA DA 2ª ONDA  isquemia 
placentária  lesão endotelial  ↑ação de vasopressores, ↑tromboxano A2, 
↓prostaciclina, ↓óxido nítrico  vasoconstrição  espasmo arteriolar e 
aumento de permeabilidade vascular com edema. 
Outras teorias... 
- MÁ PLACENTAÇÃO: resposta imune deficiente aos antígenos paternos
- ESTRESSE OXIDATIVO: produção de radicais livres por hipóxia
- SUSCETILIDADE GENÉTICA: polimorfismos genéticos
Fatores de Risco:
“EXPOSIÇÃO PELA 1ª VEZ (nulípara) ou EXCESSIVA ÀS VILOSIDADES” (gemelar, mola) 
- Risco ALTO: história pregressa de pré-eclâmpsia, obesidade, HAS crônica, DM1
e 2, doença renal, doenças autoimunes (LES, SAAF), tratamento de reprodução
assistida, gestação múltipla
- Risco MODERADO: gravidez prévia com eventos adversos (DPP,
prematuridade e baixo peso ao nascer > 37 semanas), história familiar de pré-
eclâmpsia (mãe e irmã), nuliparidade, idade materna > 35 anos, intervalo
interpartal < 10 anos
Quadro Clínico e Repercussões Sistêmicas: 
“ISQUEMIA E LESÃO ENDOTELIAL PARA TODOS OS LADOS” 
RIM 
 ↓Perfusão renal, ↓TFG 
 GLOMERULOENDOTELIOSE CAPILAR  LESÃO TÍPICA!
 PROTEINÚRIA > 300MG/24H 
 ELEVAÇÃO DE ÁCIDO ÚRICO (!) 
FÍGADO 
 Necrose periportal hemorrágica + lesões isquêmicas
 ELEVAÇÃO DE TRANSMINASES + TROMBOCITOPENIA + HEMÓLISE 
 SÍNDROME HELLP (↑transaminases + hemólise + ↓plaquetas)
SISTEMA CARDIOVASCULAR/HEMATOLÓGICO 
 ↑Permeabilidade vascular e EDEMA
 ↓Volume plasmático e hemoconcentração 
 Vasoconstrição
 Trombocitopenia e hemólise microangiopática (HELLP) 
 CIVD (casos graves) 
ENDÓCRINAS 
 ↓Secreção de renina
 ↑Resposta vascular aos agentes vasopressores (pequenas doses são
suficientes) 
SISTEMA NERVOSO CENTRAL 
 Formação de trombos plaquetários + vasoespasmo 
 Hemorragia ou edema cerebral 
 CEFALEIA/TURVAÇÃO VISUAL/ESCOTOMAS 
 CONVULSÃO  “fim da linha” = eclâmpsia 
UTEROPLACENTÁRIAS 
 Resistência vascular no leito placentário
 Infartos placentários
 CIUR/↑mortalidade perinatal
 
Classificação: 
- PRECOCE: < 34 semanas 
- TARDIA: > 34 semanas
 
Prevenção: 
- Apenas em pacientes de ALTO RISCO! 
 PE em gestação anterior
 Lúpus, SAF, nefropatias
 DM1 ou DM2
 HAS
 Gestação múltipla
(*) Suspender AAS se desenvolver a pré-eclâmpsia 
Diagnóstico: 
 
 
 
 
 
Pode ser pré-eclâmpsia sem proteinúria? 
APENAS SE: 
- PA > 140 x 90 após 20 semanas + 1 
 Plaquetopenia (< 100-150.000)
 DHL > 600
 CIVD
 TGO ou TGP > 40 ou ↑2x 
 Cr > 1,0-1,2
 Edema agudo de pulmão
 Sintomas cerebrais ou visuais
ATENÇÃO! Pré-eclâmpsia com menos de 20 semanas = PENSAR EM MOLA! 
ATENÇÃO! Se HAS > 20 semanas SEM proteinúria e SEM as alterações 
citadas acima: HAS gestacional! 
Eclâmpsia 
- Pré-eclâmpsia + CRISE CONVULSIVA
Pré-eclâmpsia Sobreposta- Pré-eclâmpsia + HIPERTENSÃO CRÔNICA 
- Consiste em uma piora da hipertensão + piora e/ou surgimento de
proteinúria. Não há ponto de corte específico! 
Hipertensão Gestacional 
- PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia > 20 SEMANAS
- NORMALIZA ATÉ 12 SEMANAS APÓS PARTO
HAS Crônica 
- PA > 140 x 90 SEM PROTEINÚRIA > 300mg/dia < 20 SEMANAS
 Doenças Clínicas da Gravidez e Gemelaridade @ casalmedresumos 
Imagem: edisciplinas.usp.br 
12
Se PA 140x90... HAS crônica ou pré-eclâmpsia? 
Classificação: 
 Sem sinais de gravidade (“leve”): sem sinais de lesão de órgão-alvo
 Com sinais de gravidade (“grave”): 
(1) PAS > 160 OU PAD > 110
(2) EAP, cianose, dor torácica 
(3) Oligúria (< 500ml/24h), creatinina > 1,2mg/dl
OBS: proteinúria e CIUR não são critérios de gravidade! 
(4) HELLP (pode ocorrer mesmo sem pré-eclâmpsia)
 HEMÓLISE: LDH > 600, ESQUIZÓCITO NO ESFREGAÇO (“células
em capacete”), BT > 1,2, HAPTOGLOBINA < 25
 ELEVAÇÃO DE ENZIMAS HEPÁTICAS: TGO > 70
 TROMBOCITOPENIA: PLAQUETAS < 100.000
 Por conta da hemólise, é possível que haja HEMATOMA DURANTE A 
CESARIANA, ROTURA HEPÁTICA e PIORA CLÍNICA-LABORATORIAL 
NO PUERPÉRIO IMEDIATO. 
(5) IMINÊNCIA DE ECLAMPSIA 
 CEFALEIA, TORPOR, OBNUBILAÇÃO, ESCOTOMAS,
TURVAÇÃO VISUAL, DIPLOPIA, EPIGASTRALGIA OU DOR EM
BARRA EM HD, HIPERREFLEXIA
 
Biomarcadores no Diagnóstico: 
- PLGF ISOLADO e RAZÃO S-FLT1/PLGF 
 Ajudam no diagnóstico em casos SUSPEITOS 
 Alteram-se antes dos exames clássicos 
 Não devem ser feitos para confirmar o diagnóstico de PE se outros
exames já estiverem alterados 
 Não definem conduta obstétrica
 Não precisam ser usados em gestantes sem suspeita clínica de PE
 Razão < 38 = exclui o diagnóstico de PE na próxima semana 
 Razão > 85 (< 34 sem) ou > 110 (> 34 sem): fortemente suspeito de PE
 PLGF isolado > 110: diagnóstico de PE
 
Conduta: 
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE (“LEVE”) E HIPERTENSÃO 
GESTACIONAL 
 
- TERMO = PARTO
- PRÉ-TERMO = EXPECTANTE ATÉ O TERMO, conforme condições maternas 
e fetais  pesquisar sinais de gravidade e avaliar o bem-estar fetal 
NÃO FAZER ANTI-HIPERTENSIVO OU SULFATO DE MAGNÉSIO PARA 
PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE! 
PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE (“GRAVE”) 
(1) ANTI-HIPERTENSIVOS
- EVITAR ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL! 
- Não precisa: se PA < 160x110mmHg 
- Objetivo: manter PAS entre 140-155 e PAD entre 90-105
- CRISE:
 HIDRALAZINA 5mg IV/20 minutos 
 NIFEDIPINA 10mg VO/30 minutos (não é sublingual!)
 LABETALOL 20mg I/10 minutos
Obs: sulfato de magnésio + nifedipina = pode provocar ↓PA de difícil controle! 
- MANUTENÇÃO: METILDOPA VO > HIDRALAZINA VO > NIFEDIPINA VO
 
- EVITAR: IECA/BRA, atenolol/propranolol (risco de CIUR)
(2) PARTO/INTERRUPÇÃO DA GESTAÇÃO
 
- < 34 semanas + estabilidade hemodinâmica: EXPECTANTE = avaliar
bem-estar para corticoide; parto se piorar
 
- > 34 semanas, deterioração clínica materna ou fetal, lesão de órgão 
alvo, eclâmpsia, HELLP*: PARTO APÓS ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA
(*) Na síndrome HELLP, a corticoterapia pode ser tentada para maturação 
pulmonar antes do parto; o uso de corticoide em altas doses é controverso. 
E a via de parto? PREFERENCIALMENTE VAGINAL! Avaliar sempre as 
condições maternas (gravidade, BISHOP) e fetais (SFA) = nesses casos, 
CONSIDERAR CESARIANA! 
Prevenção de Eclampsia e Tratamento das Convulsões: 
FAZER EM TODA PE COM SINAIS DE: 
GRAVIDADE/IMINÊNCIA/ECLAMPSIA/HELLP E HIPERTENSÃO DE 
DIFÍCIL CONTROLE, MESMO ASSINTOMÁTICA! 
 
- Droga de escolha: SULFATO DE MAGNÉSIO (ataque + manutenção) 
É SUPERIOR a qualquer benzodiazepínico nesse contexto! 
 Pritchard 
- A: 4g IV + 10g IM
- M: 5g IM 4/4h 
 Zuspan 
- A: 4g IV
- M: 1-2g/h IV BI 
 Sibai
- A: 6g IV
- M: 2-3g/h IV BI 
Parâmetros Avaliados  RISCO DE INTOXICAÇÃO POR SULFATO DE 
MAGNÉSIO: 3 R’s! 
 REFLEXOS PROFUNDOS AUSENTE  tem que suspender
 RESPIRAÇÃO (FR < 12-16)  tem que suspender
 RINS: DIURESE (< 25ML/HORA)  pode reduzir a dose
Detalhe: insuficiência renal não é sinal de intoxicação por sulfato de magnésio 
 a oligúria ou piora da função renal ocorre nos pacientes nefropatas prévios. 
CONTRAINDICAÇÃO: miastenia gravis 
USO CAUTELOSO: em nefropatas e em uso de bloqueador do canal de cálcio 
- INTOXICAÇÃO: SUSPENDER SULFATO DE MAGNÉSIO E APLICAR
GLUCONATO DE CÁLCIO (antídoto)
Complicações: 
- Maternas:
 Eclampsia
 DPP
 Insuficiência renal
 AVC
 Rotura hepática
 Óbito materno
 Amaurose...
- Fetais:
 CIUR
 Centralização fetal
 Oligodramnia
 Óbito fetal...
HAS CRÔNICA PRÉ-ECLÂMPSIA 
- > 35 anos 
- Multigesta 
- HAS em qualquer semana 
- Proteinúria ou não
- Calciúria > 100mg/24h 
- Ácido úrico aumentado
- PA persiste alta mesmo após o
parto 
- Fundoscopia: lesões crônicas
- < 18 e > 35 anos 
- Primigesta 
- HAS após 20 semanas 
- Proteinúria após 20 semanas 
- Calciúria < 100mg/24h 
- Ácido úrico normal
- PA normal em 6-12 semanas de
puerpério 
- Fundoscopia: espasmos arteriolares
- Tem que decorar! 
- Não se esqueça de perguntar ao examinador se
tem BI no hospital! 
- Não precisa dosar magnésio, mas a magnesemia 
terapêutica esperada é 4-7meq/L 
- Se a gestante convulsionar com o sulfato de
magnésio, repetir sulfato de magnésio com
metade da dose de ataque.
- “Deixar gluconato de cálcio 10ml a 10%
preparado na beira do leito”
13
3. Diabetes Gestacional
Conceitos: 
- Intolerância aos carboidratos
INICIADA DURANTE A GESTAÇÃO
Por que na gestação? 
- 2ª metade da gravidez: a placenta
secreta estrogênio, progesterona,
cortisol e LACTOGÊNIO 
PLACENTÁRIO (principal hormônio 
contrainsulínico), que, claro, 
desaparece após o parto. 
 
E se já existia ANTES da gestação? 
- Chamamos de DIABETES PRÉ-GESTACIONAL OU PRÉVIO
Fatores de Risco:
- IDADE > 35 ANOS
- IMC > 25 
- HISTÓRIA DE DMG
- HISTÓRIA FAMILIAR DE DM
- MACROSSOMIA, POLIDRAMNIA 
- HAS, SOP
Classificação de Priscila White:
Relação com o PROGNÓSTICO GESTACIONAL 
GESTACIONAL 
A1 DM gestacional que não usou insulina 
A2 DM gestacional que usou insulina 
PRÉ-GESTACIONAL 
B < 10 anos 
C 10-19 anos 
D > 20 anos ou retinopatia ou HAS
F Nefropatia 
R Retinopatia maligna 
H Coronariopatia 
T Transplante renal 
Complicações: 
- GESTACIONAIS: abortamento, morte fetal tardia, polidramnia, pré-eclâmpsia
- FETAIS: anomalias congênitas, macrossomia, distocia de espáduas, CIUR, 
sofrimento fetal, prematuridade 
- NEONATAIS: síndrome da angústia respiratória, hipoglicemia, hipocalcemia,
policitemia, hiperbilirrubinemia
- Abortamento
- Malformações 
 Regressão caudal = mais específica
 Malformação cardíaca = mais comum 
SÓ DM PRÉVIO! 
- Macrossomia
- Polidramnia
- Pré-eclâmpsia
- Prematuridade
- Morte súbita
TODOS OS DM! 
- MACROSSOMIA (efeito GH símile da insulina no feto), DISTÓCIA DE
ESPÁDUAS*, SFA, POLIDRAMNIA (por diurese osmótica devido ao
excesso de glicose) e MALFORMAÇÃO FETAL são as principais!
Obs: a SÍNDROME DA REGRESSÃO 
CAUDAL é a malformação mais 
específica (mas não é a mais sensível) 
 mais comum de ocorrer em
gestantes com DM PRÉVIO! 
NÃO ESQUEÇA! DM gestacional não faz malformação (já passou do momento da 
morfogênese) 
(*) DISTÓCIA DE ESPÁDUAS 
- 1ª conduta: CHAMAR AJUDA!
- Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto 
abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN, 
ZAVANELLI
- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL 
Diagnóstico: 
 IADPSG/ADA/OMS/MS
ATENÇÃO! 
- OMS e MS NÃO CONSIDERAM HB GLICADA 
DETALHE DO PROTOCOLO DO MS 
- GJ > 126 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO
- TOTG > 200 EM QUALQUER MOMENTO DA GESTAÇÃO: DM PRÉVIO
- SE PRÉ-NATAL COMEÇAR ENTRE 20-28 SEMANAS: INICIAR O 
PROTOCOLO COM TOTG75G ENTRE 24-28 SEMANAS
- SE PRÉ-NATAL COMEÇAR APÓS 28 SEMANAS: TOTG 
IMEDIATAMENTE
- Se não houver disponibilidade técnica ou financeira para TOTG: GJ 
entre 24-28 semanas 
 
Glicemia de Jejum 
(1ª consulta de pré-natal) 
Entre 92-125 
(confirmada) 
Menor que 
92 
> 126 ou 
HbA1C > 6,5% ou 
TOTG > 200 ou 
Randômica > 200 
DG 
(menos ADA) 
TOTG 24-28 
semanas 
DMpré-
gestacional 
GJ > 92 ou G1h > 180 ou G2h > 153 = DG 
Imagem: Advanced Practice Strategies 
14
Se faz uso de MEDICAÇÃO VIA 
ORAL ANTIDIABÉTICA, acrescentar 
pré-almoço e pré-jantar 
PARTICULARIDADES EXAMES X PROTOCOLOS 
GLICEMIA DE JEJUM (IADPSG/OMS/MS): 
 Diagnóstico de DG (92-125mg/dl)
 Diagnóstico de DM prévio (> 126mg/dl)
HEMOGLOBINA GLICADA (IADPSG/ADA): 
 Diagnóstico de DM prévio (> 6,5%) 
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 50G 
 Rastreamento de DG (ADA 2006, ACOG)
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 75G 
 Diagnóstico de DG e DM prévio (IADPSG/ADA/OMS/MS) (!)
TESTE DE TOLERÂNCIA ORAL A GLICOSE 100G 
 Diagnóstico de DG (ADA 2006, ACOG)
Controle Glicêmico PRÉ-CONCEPCIONAL 
- Reduz o risco de abortamento e malformações
- Manter hemoglobina glicada < 6% 
Tratamento: 
 DM Gestacional:
- MEV: DIETA FRACIONADA + ATIVIDADE FÍSICA + CONTROLE
GLICÊMICO
 6 refeições: 50% carbo | 30% lipídios | 20% proteínas
 20-30 minutos/dia de exercício físico (caminhada, natação,
yoga pilates...), pela “maioria dos dias”
 Manter ganho de peso de acordo com o IMC: 12,5-18kg (se <
18,5); 11,5-16kg (se 18,5-24,9); 7-11,5kg (se 25-29,9); 5-9kg (se >
30) 
Até 60% das gestantes conseguem o controle glicêmico somente com MEV! 
Manter por pelo menos 2 semanas e depois avaliar a resposta com perfil 
glicêmico! 
- Perfil glicêmico: JEJUM, PÓS-CAFÉ, PÓS-ALMOÇO, PÓS-JANTAR. Alvos:
 Jejum: < 95
 Após 1h: < 140
 Após 2h: < 120
- Se não conseguir atingir os alvos com MEV: INSULINA 
 Dose inicial: NPH 0,5U/Kg (2/3 manhã, 1/3 noite)
 NPH/Regular
- Hipoglicemiantes orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE! 
 Antigamente, meio que “NUNCA” se fazia. Atualmente, o MS cita que 
a Metformina é uma OPÇÃO TERAPÊUTICA, principalmente quando 
complementar a insulina em doses altas (> 100U) ou quando o a 
paciente não tolera a insulinoterapia. 
 DM Prévio:
- Antidiabéticos orais: SÓ METFORMINA E EXCEPCIONALMENTE! 
- Se já usava insulina:
 1º trimestre/pós-parto: geralmente se DIMINUI A DOSE
(paciente não come, tem náuseas, vômitos) 
 2º/3º trimestre: geralmente se AUMENTA A DOSE (aumento da
produção de lactogênio placentário na 2ª metade) 
ATENÇÃO! Se começar a fazer hipoglicemia no 3º trimestre: pensar em 
INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA! 
E o parto? 
- A VIA É OBSTÉTRICA! Se peso 4-4,5kg: considerar CESARIANA
 Se tratamento com dieta: aguardar até 39-40 semanas 
 Se tratamento com insulina: antecipação com 38-39 semanas
E o pós-parto? 
- Se início de insulina na gestação:
 SUSPENDER A INSULINA
 Novo TOTG75 entre 6-12 semanas após
 Pode reiniciar dieta NORMALMENTE, se DM gestacional (o
motivo era o lactogênio placentário, que não existe mais  pode 
comer sem maiores restrições)
 Reiniciar hipoglicemiante oral, se DM2 prévio
- Se utilizava insulina antes da gestação:
 RETORNAR À DOSE DE ANTES DA GESTAÇÃO OU ½ a 1/3 DA
DOSE DO FIM DA GRAVIDEZ
- Se o DM foi diagnosticado na gestação:
 Individualizar o tratamento de acordo com HGT pós-parto
4. Gemelaridade
 
Classificação: 
Número de ovos fertilizados/Zigotia 
- MONOZIGÓTICA: um óvulo fecundado (gêmeos idênticos).
- DIZIGÓTICA: dois óvulos fecundados 
Número de placentas/Corionicidade 
- MONOCORIÔNICA: uma placenta (> risco).
- DICORIÔNICA: placentas diferentes
Obs: se a banca citar “dois sacos gestacionais” ou “sexo diferente”, trata-se de 
gestação gemelar dicoriônica! 
Número de cavidades amnióticas/Amniocidade 
- MONOAMNIÓTICA: uma cavidade.
- DIAMNIÓTICA: cavidades diferentes
Imagem: fetalmed.net 
Imagem: Google Imagens 
15
Fatores de Risco: 
- HISTÓRIA FAMILIAR, RAÇA NEGRA, IDADE (ATÉ 37 ANOS),
MULTIPARIDADE  gêmeos DIZIGÓTICOS 
 
- TÉCNICAS DE FERTILIZAÇÃO, INDUÇÃO DA OVULAÇÃO, REPRODUÇÃO 
ASSISTIDA  gêmeos MONO e DIZIGÓTICOS 
 
Diagnóstico: 
 
- USG = identifica CORIONICIDADE e AMNIOCIDADE!
 
E a zigotia?
- DIZIGÓTICO: se sexo discordante e placenta dicoriônica
- MONOZIGÓTICO: se placenta monocoriônica 
 
O que define a corionicidade e a amniocidade?
- SE DIZIGÓTICA: SEMPRE DICORIÔNICA E DIAMNIÓTICA (2/3 dos casos) 
 
- SE MONOZIGÓTICA: DEPENDE do momento da divisão do zigoto! (1/3)
 Até 72h: dicoriônica e diamniótica (30%) 
 Entre 4º-8º dia: monocoriônica diamniótica (70%) +complica! 
 Entre 8º-12º dia: monocoriônica monoamniótica (< 1%) 
 Após 12º dia: gemelaridade imperfeita/siameses
O que ver no USG? 
- SACO GESTACIONAL: cada saco gestacional vira uma placenta. Se dois
SG, duas placentas; se um SG, uma placenta
- SEXOS DIFERENTES: se dizigótica, é dicoriônica e diamniótica
- DUAS PLACENTAS: se é dicoriônica, é diamniótica
- SINAL DO Y/LAMBA/TWIN PEAK: DICORIÔNICA 
- SINAL DO T: MONOCORIÔNICA 
Complicações Gerais: 
 PREMATURIDADE (30%)
 ABORTAMENTO, MALFORMAÇÕES 
 PRÉ-ECLÂMPSIA 
 HEMORRAGIA PÓS-PARTO
 DIABETES GESTACIONAL
 CIUR
 PLACENTA PRÉVIA
Complicações Específicas (Monocoriônicas): 
 MORTE UNIFETAL
 ENTRELAÇAMENTO DE CORDÃO UMBILICAL 
 GÊMEOS CONJUGADOS 
 GÊMEO ACÁRDICO (G1 transfunde sangue desoxigenado para
G2)
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL (*)
Síndrome de Transfusão Feto-Fetal 
(monocoriônica diamniótica) 
Causa: 
- ANASTOMOSES PLACENTÁRIAS ARTERIOVENOSAS ENTRE OS
CORDÕES UMBILICAIS 
Critério OBRIGATÓRIO: 
 OLIGODRAMNIA (MBV < 2 no doador)
 POLIDRAMNIA (MBV > 8 no receptor)
Então... 
- Feto DOADOR: PALIDEZ, OLIGODRAMNIA, HIPOVOLEMIA, CIUR
- Feto RECEPTOR: POLIDRAMNIA, HIPERVOLEMIA, HIDROPSIA,
POLIÚRIA 
Achado mais importante: DISCREPÂNCIA DOS BOLSÕES 
AMNIÓTICOS. Ou seja, os critérios mais importantes para definirmos a 
síndrome de transfusão feto-fetal é a OLIGODRAMNIA do doador e a 
POLIDRAMNIA do receptor! 
Tratamento: 
- AMNIOCENTESE SERIADA (casos + leves) ou 
- FOTOCOAGULAÇÃO COM LASER (casos + graves)
E a via de parto? DEPENDE DA APRESENTAÇÃO E DO PESO FETAL! 
 
- Cefálico/Cefálico: VAGINAL
- 1º feto não cefálico: CESARIANA
- 1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso < 20-25%: VAGINAL
- 1º Cefálico/2º Não-cefálico e ≠peso > 20-25%: CESARIANA 
Imagem: clinicafmfla.com.br 
Imagem: gestarcmf.com.br 
Imagem: fetalmed.net 
16
6. Doenças da Tireoide
Hipotireoidismo
Fisiologia: 
- QUEDA DO TSH NO INÍCIO DA GRAVIDEZ
O TSH se comparta de forma SEMELHANTE AO HCG PLACENTÁRIO! O T4 livre, por 
sua vez, tente a se manter normal. 
- AUMENTO DE TBG, T4 E T3 TOTAIS
Perceba que são as formas totais! As formas livres permanecem iguais! 
Conceitos: 
- A causa mais comum é a TIREOIDIDE DE HASHIMOTO
- Possui algumas complicações associadas à gestação...
 Abortamento
 Pré-eclâmpsia
 DPP
 Prematuridade
 DÉFICIT COGNITIVO: as primeiras semanas fetais PRECISAM do eixo 
tireoidiano da gestante normal, pois sua tireoide não está bem
formada. Existe uma polêmica na literatura se o HIPOTIREOIDISMO 
SUBCLÍNICO é capaz de gerar déficit cognitivo. De qualquer forma, o
MS e a FEBRASGO, pode exemplo, recomenda o tratamento. 
Diagnóstico: 
- CLÍNICA + LABORATÓRIO (TSH, T4 livre e anti-TPO) 
Os achados clínicos da gestação podem confundir no diagnóstico e por isso os 
exames complementares são importantes! 
Tratamento: 
- LEVOTIROXINA
 ALVO: manter TSH < 2,5
 PÓS-PARTO: dosar TSH 6-8 semanas depois
Hipertireoidismo 
Conceitos: 
- A causa mais comum é a DOENÇA DE GRAVES
- Também possui complicações associadas a gestação! 
 Abortamento
 Pré-eclâmpsia
 Prematuridade
 Crise tireotóxica
 Hipertireoidismo fetal
Diagnóstico: 
- TSH abaixo do valor de referência
Tratamento:
É a parte mais importante, porque na gestação existe uma peculiaridade! 
- 1º TRIMESTRE: PTU (PROPILTIOURACIL)  associação com HEPATITE 
FULMINANTE 
- 2º/3º TRIMESTRE: METIMAZOL (MMZ)  associação com APLASIA CÚTIS,
ATRESIA ANAL OU ESOFAGIANA quando usado no 1º trimestre
- TIREOIDECTOMIA: se contraindicação ao uso de PTU/MMZ 
- IODO RADIOATIVO: contraindicado na gravidez! 
7. Doenças Reumatológicas
Lúpus 
Conceitos: 
- DOENÇA AUTOIMUME COM RESPOSTA TH2
A gestação também tende a ter uma resposta TH2 e, por isso é possível que 
haja a “ativação” do lúpus nesse contexto. Algo diferenteocorre na artrite 
reumatoide, que tem resposta TH1  nesses casos, ocorre a melhora do 
quadro clínico na gestação. 
Prognóstico: 
- Qualquer uma das abaixo confere pior prognóstico a gestante!
 Atividade da doença na concepção
 História de nefrite
 Presença de SAF 
 Pré-eclâmpsia 
 Presença de anti-RO/anti-LA
Lúpus Neonatal 
- Muito relacionado ao BAV CONGÊNITO
 Pode ser de qualquer grau!
 Ocorre em 3% das gestantes portadoras de anti-RO
 BETAMETASONA: reduz a inflamação, pode ser utilizado
principalmente se for BAV de 2º grau, para evitar a progressão para 
o de 3º)
 MARCA-PASSO PÓS-PARTO: é o tratamento definitivo.
Lúpus Cutâneo Neonatal 
- O neonato apresenta características clínicas semelhantes à mãe!
 Rash malar, fotossensibilidade...
 Trombocitopenia e leucopenia...
Entenda! Ninguém nasce com lúpus! Isso foi apenas o anti-RO que passou pela 
placenta e gerou essas manifestações! Aproximadamente 3 meses depois, o 
baço da criança “expulsa” o anti-RO. 
- Aqui, portanto, o quadro é AUTOLIMITADO! 
Ativação do Lúpus na Gravidez 
Quando pensar? 
 QUEDA DO COMPLEMENTO (C3, C4, CH50)  a gravidez tende a
aumentar o complemento! Então, mesmo com complemento 
normal, não podemos excluir atividade/ativação de doença! 
 ANTI-DNA POSITIVO 
 HEMATÚRIA DISMÓRFICA 
 AUSÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL  lembre que hipertensão
+ proteinúria após 20 semanas = pré-eclâmpsia. Se a gestante tiver 
somente proteinúria, o lúpus pode ser o culpado. Tem que ficar 
atento! 
Tratamento: 
- HIDROXICLOROQUINA!
Deve ser mantida! E, se não faz uso, tem que começar a usar! Vários trabalhos 
comprovam a redução da atividade da doença, redução da pré-eclâmpsia e 
redução do risco de CIUR na gestante! 
- CORTICOIDE (PREDNISONA)
Pode usar “à vontade”. Prednisona e Metilprednisolona não atravessam a 
placenta, diferente de Betametasona e Dexametasona. 
- AZATIOPRINA
É o imunossupressor escolhido para as formas graves da doença! 
- NÃO PODE: CICLOFOSFAMIDA, MICOFENOLATO 
SAF 
É a que mais costuma cair em prova! Já vimos no resumo de abortamento! 
17
8. Cardiopatias
Conceitos: 
- A forma mais frequente é LESÃO REUMÁTICA 
- Risco de DESCOMPENSAÇÃO é PROGRESSIVO ao longo da gravidez,
por conta da sobrecarga de volume 
Fisiologia: 
- Ponta do coração fica situada no 4º EIC 
- Bulhas cardíacas que podem aparecer:
 Desdobramento de B1
 Acentuação de B2/B3
 B4 menos audível
- Sopro de ejeção pulmonar e sopro sistólico na ponta podem ocorrer
Os sopros diastólicos, por sua vez, não são fisiológicos e devem ser investigados! 
Clínica: 
- Achados SEMELHANTES A NÃO GESTANTE: dispneia, edema MMII, etc
Classificação: 
De acordo com o risco de mortalidade materna! 
BAIXO RISCO MÉDIO RISCO ALTO RISCO (!!) 
- Prolapso de válvula 
mitral 
- Estenose pulmonar 
leve 
- Arritmias 
- Tetralogia de Fallot 
corrigida 
- Defeito de septo 
atrial ou ventricular
- Estenose aórtica
- Estenose mitral leve 
- Prótese metálica
- Cardiopatia 
congênita com
repercussão 
- Coarctação de aorta
- HA pulmonar 
- Síndrome de Marfan 
(aorta < 4,5cm) 
- Disfunção grave de VE
- Estenose mitral ou 
aórtica grave 
- NYHA III e IV 
- Cardiomiopatia 
periparto
(!) Nessas condições de alto risco, podemos considerar a INTERRUPÇÃO 
VOLUNTÁRIA DA GESTAÇÃO, por se tratar de condições que podem levar a 
gestante ao óbito. 
Doenças Valvares 
- Lesões REGURGITANTES/INSUFICIÊNCIAS: sem complicações
- Lesões ESTENÓTICAS: pioram, devido ao ↑DC/FC  pacientes com
lesões estenóticas lidam mal com o aumento de volume, que é justamente o que
ocorre na gestação. 
- Como manejar?
 ESTENOSE MITRAL: controle da FC com betabloqueadores,
valvuloplastia por balão se área > 1-1,2cm² 
 ESTENOSE AÓRTICA: considerar intervenção se área < 1cm² 
Síndrome de Marfan 
- Consiste em uma fragilidade do tecido conjuntivo, com ANOMALIA DA 
CAMADA MÉDIA DA AORTA, gerando RISCO DE DISSECÇÃO E RUPTURA 
DE ANEURISMA. 
- Como manejar?
 DILATAÇÃO DO ARCO AÓRTICO < 4-4,5CM indica RISCO DE
RUPTURA!
 A via de parto é CESARIANA! É uma das poucas indicações em que 
a via de parto não é obstétrica! Aqui se faz por conta do risco de
ruptura! 
Conduta Geral: 
- Tratar precocemente situações de descompensação da doença de base 
- Ecocardiografia fetal = indicada para as gestantes com história de cardiopatia 
congênita
- NÃO UTILIZAR: IECA = associado a agenesia renal 
- EVITAR: DIURÉTICOS = somente se muito necessário
- SE PARTO PREMATURO: NÃO UTILIZAR BETAMIMÉTICOS E NIFEDIPINA.
Optar pelo Atosiban!
- A VIA DE PARTO MAIS SEGURA é a VAGINAL! Marfan é exceção!
- ANALGESIA DE PARTO E FÓRCIPE DE ALÍVIO para evitar sobrecarga
cardíaca são possibilidades!
9. Doenças Hepáticas
Hepatite B 
Risco de Transmissão Vertical: 
- SE HBEAG POSITIVO: 70-100% 
- SE HBEAG NEGATIVO: 5-30% 
 
Manejo no Pré-Natal:
- SE ANTI-HBSAG NEGATIVO 
 Vacinar | Imunoglobulina se houver exposição
- SE HBSAG POSITIVO 
 TENOFOVIR ENTRE 28-32 SEMANAS, se:
 HBeAg positivo ou
 Carga viral > 200.000 ou
 ALT > 2x limite superior da normalidade
 NÃO SUSPENDER APÓS A GRAVIDEZ! Encaminhar ao
infectologista/especialista, pois há relatos de piora da doença após
a suspensão! 
Manejo no Parto/Puerpério: 
- VIA DE PARTO OBSTÉTRICA + AMAMENTAÇÃO LIBERADA!
Manejo no RN:
- VACINAR ainda na SALA DE PARTO (0, 2, 4, 6 meses)
- SE GESTANTE HBSAG: + IMUNOGLOBULINA na sala de parto
Hepatite C 
Conceitos: 
- Não possui profilaxia para transmissão vertical (rara de acontecer)
- Não é permitido utilizar tratamento habitual na gravidez!
- Parto via indicação obstétrica, sem contraindicação à amamentação 
Esteatose Hepática Aguda da Gestação 
Conceitos: 
- Acúmulo de gordura no fígado materno por DEFEITO ENZIMÁTICO
NO FETO (DEFICIÊNCIA DE LCHAD). ↑MORTALIDADE materna e fetal. 
 
Quadro Clínico: 
- NÁUSEAS, VÔMITOS, DOR NO HCD + ICTERÍCIA NO 3º TRIMESTRE
 
Laboratório:
- ELEVAÇÃO DE BD, TGO/TGP, LEUCOCITOSE 
- HIPOGLICEMIA GRAVE, ↑PTT
- HIPERURICEMIA/HIPOFIBROGENEMIA 
 
Diagnósticos Diferenciais:
- HELLP, HEPATITES VIRAIS E HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Obs: a principal causa de icterícia na gestação é hepatite viral! 
LABORATÓRIO HELLP EH AGUDA 
Transaminases ↑ ↑ 
Bilirrubina indireta Direta 
Hipoglicemia Não Grave 
Hemólise Sim Não 
Plaquetopenia Sim Não 
Coagulopatia Não Sim 
Complicações: 
- INSUFICIÊNCIA HEPÁTICA E RENAL
 
Tratamento: 
- PARTO! Principal causa de óbito materno: ACIDOSE
Colestase Gestacional 
- Forma REVERSÍVEL de colestase (associação com estrogênio)
- Surge no 3º TRIMESTRE
- Pode complicar com MORTE SÚBITA INTRAÚTERO
- Achados: PRURIDO (tronco, palma, planta) MAIS COMUM A NOITE
é o principal achado. ICTERÍCIA pode ocorrer em 20-30% dos casos.
- Diagnóstico: ↑ÁC. BILIARES (+ importante), ↑discreto de BD, TGO/TGP
- Tratamento: ÁCIDO URSADESOXICÓLICO (estudos recentes questionam 
seu benefício atual) + PARTO COM 38 SEMANAS. Possui alto risco de
recorrência em gestações futuras. 
18
10. Infecção Urinária
Conceitos: 
- A gestação favorece infecções urinárias por inúmeros motivos!
 Estase urinária
 Aumento de produção de urina
 Glicosúria
 Aminoacidúria 
- Nesse contexto, há risco maior de:
 Pielonefrite
 Trabalho de parto prematuro
 Amniorrexe prematura 
 Restrição de crescimento
Diagnóstico: 
Bacteriúria Assintomática 
 Contagem de colônias > 105 UFC/ml 
 Gestante assintomática
Cistite 
 Dor pélvica, estrangúria, disúria
Pielonefrite 
 FEBRE, calafrios, dor lombar + sintomas urinários
Tratamento: 
- BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA OU CISTITE: NITROFURANTOÍNA, 
AMPICILINA, CEFALEXINA, FOSFOMICINA + urocultura de controle
- PIELONEFRITE: INTERNAÇÃO É OBRIGATÓRIA + CEFTRIAXONE,
CEFAZOLINA OU CEFALOTINA, GENTAMICIN + AMPICILINA 
Tratamento por pelo menos 48h parenteral e, se 72h afebril, pode complementar 
por via ambulatorial. 
- ANTIBIOTICOTERAPIA SUPRESSIVA: indicada se UM EPISÓDIO DE
PIELONEFRITE OU DOIS EPISÓDIOS DE CISTITE, com medicações VO em 
dose reduzida (exemplo: nitrofurantoína 100mg/noite diariamente)
11. COVID-19
Conceitos: 
- A maior parte das gestantesevolui com quadros LEVES-MODERADOS 
- Necessidade suporte ventilatório e UTI estimado em 1-5% dos casos 
- Transmissão VERTICAL É INCOMUM! 
- Transmissão pelo ALEITAMENTO É DESCONHECIDA! 
Possíveis Complicações Associadas à Gestação:
São eventos questionáveis! Estudos estão em andamento! 
- Eventos tromboembólicos
- Parto prematuro 
- Cesariana
- CIUR  diante do risco é necessário USG MENSAL APÓS EPISÓDIO DE COVID-
19 NA GESTAÇÃO. Mesmo assim, ainda não temos relatos de malformação ou
abortamento relacionados. 
Vacinação: 
- MS RECOMENDA VACINAR GESTANTES E PUÉRPERAS
- PFIZER E SINOVAC: PERMITIDAS, EM QUALQUER TRIMESTRE
- ASTRAZENECA/JANSEN: CONTRAINDICADAS (relatos de SÍNDROME 
DE TROMBOSE E TROMBOCITOPENIA [TSS])
Mais detalhes de COVID-19 no resumo de “especialidades”! 
Conduta: 
- Casos LEVES: suporte clínica + avaliação fetal a partir de 28 semanas 
- SRAG: depende...
 < 24 semanas: priorizar bem-estar materno
 > 24 semanas: “interromper se houver alteração da vitalidade
fetal ou benefício para ventilação” 
- O MS também recomenda OSELTAMIVIR NAS PRIMEIRAS 48H DE
SINTOMAS, pela possibilidade de infecção por H1N1.
- PÓS-PARTO: ALEITAMENTO NORMAL, MÁSCARA, DISTÂNCIA 1,5
METROS ENTRE O LEITO E O BERÇO 
12. HIV x Gestação
Fatores relacionados com a transmissão vertical: 
- VIRAIS (carga viral indetectável praticamente anula a chance de transmissão) 
- MATERNOS (outras IST concomitantes aumentam chance de transmissão)
- COMPORTAMENTAIS (má adesão ao tratamento/múltiplos parceiros)
- OBSTÉTRICOS (bolsa rota prolongada aumenta chance de transmissão e
cesariana reduz)
- RECÉM-NASCIDO (prematuridade)
- ALEITAMENTO (uma das formas de transmissão)
Rastreamento:
- Quando realizar testagem para HIV?
 PRÉ-NATAL: 1ª consulta (idealmente no 1º trimestre) e início
do 3º trimestre (28ª semana)
 MATERNIDADE: momento do parto
 Sempre que houver história de EXPOSIÇÃO DE
RISCO/VIOLÊNCIA SEXUAL 
Exames Laboratoriais Específicos: 
- Quando solicitar?
 CD4: 1º trimestre e 34ª semana
 CARGA VIRAL: 1º trimestre e 34ª semana, 4 semanas após
troca de TARV 
 GENOTIPAGEM: antes do início da TARV, em uso de TARV 
com CV detectável
Outros Laboratoriais Importantes: 
- Anti-HAV/HCV
- Colpocitologia oncótica (CD4 < 200 deve coletar 6/6 meses)
- Swab para GBS
- PPD na primeira consulta, assintomática e sem TB 
TARV:
- SEMPRE 3 ANTIRRETROVIRAIS!
Sempre coletar genotipagem pré-tratamento, se possível, mas não atrasar o 
tratamento! Iniciar o mais rápido possível, mas esclarecer para a gestante que 
não há dados de segurança para uso no 1º trimestre 
- Esquema preferencial: TENOFOVIR + LAMIVUDINA +
DOLUTEGRAVIR
- Se já engravidou em uso de outro esquema de TARV e está com CV 
INDETECTÁVEL: MANTER ESQUEMA EM USO 
- Se já engravidou em uso de outro esquema de TARV, mas está com 
CV DETECTÁVEL: AVALIAR ADESÃO. SE FOR O CASO, TROCAR TARV E 
SOLICITAR GENOTIPAGEM 
Via de Parto: 
- DEPENDE DA CARGA VIRAL COM 34 SEMANAS!
 SE DESCONHECIDA OU > 1.000 CÓPIAS/ML: CESARIANA 
ELETIVA (38ª SEMANA) + AZT IV NO PARTO (até 4cm de
dilatação ainda se encaixa para cesariana eletiva)
 SE < 1.000 CÓPIAS/ML: PARTO VAGINAL + AZT IV NO PARTO
 SE INDETECTÁVEL: PARTO VAGINAL, SEM NECESSIDADE DE
AZT
PERCEBA! O QUE DEFINE A VIA DE PARTO É A CARGA VIRAL! NÃO É O CD4! 
PERCEBA QUE O AZT INTRAPARTO NÃO É NECESSÁRIO SE A CARGA VIRAL 
FOR INDETECTÁVEL! 
Cuidados no Parto/Puerpério: 
- CLAMPEAMENTO IMEDIATO DO CORDÃO
- EVITAR O PARTO INSTRUMENTALIZADO (fórcipe, vácuo-extrator  
se porventura precisar de algum, optar pelo fórcipe)
- EVITAR AMNIOTOMIA E EPISIOTOMIA 
- NÃO AMAMENTAR! Inibir a lactação com CABERGOLINA 1mg VO
- Enfaixamento das mamas apenas se não houver métodos
farmacológicos 
- MANTER A TARV APÓS O PARTO! 
19
FIXAÇÃO DE CONTEÚDO 
PRÉ-ECLÂMPSIA 
Quando ocorre 2ª onda 16-20 semanas 
Alterações fisiopatológicas básicas Isquemia 
Ativação endotelial 
Lesão renal característica Endoteliose capilar glomerular 
Diagnóstico de PE HAS + proteinúria após 20 semanas 
Iminência de eclampsia 
Distúrbios cerebrais 
Distúrbios visuais 
Dor epigástrica 
Tratamento da PE leve Parto no termo 
Anti-HAS de escolha na PE grave Hidralazina 
Nifedipina 
Parâmetros no uso de sulfato de 
magnésio 
Reflexo patelar profundo 
Frequência respiratória 
Diurese 
Momento do parto na PE grave 
> 34 semanas
Lesão de órgão-alvo
Eclâmpsia 
Síndrome HELLP 
DIABETES 
Principal hormônio na fisiopatologia Lactogênio placentário 
Resultado desse hormônio Resistência insulínica 
Valores do TOTG75g 92-180-153 
Base do tratamento Dieta + exercícios 
Se não funcionar? Insulina 
Complicações só do DM prévio Aborto 
Malformações 
GEMELARIDADE 
Parâmetro mais importante Corionicidade 
Alguns fatores de risco Reprodução assistida 
História familiar 
Tipo de gestação quando dividida 
entre 4º-8º dia 
Monocoriônica 
Diamniótica 
Sinal do Lambda Dicoriônica 
Principal complicação 
monocoriônica 
Síndrome de transfusão feto-fetal 
Tratamento Laser 
Amniodrenagem 
HIPOTIREOIDISMO/HASHIMOTO 
Achado + relevante de prova Déficit cognitivo 
TSH Manter < 2,5 
Tratar TSH > 4, independente de anti-TPO 
TSH > 2,5 com anti-TPO positivo 
CARDIOPATIAS 
Principal Sequela Reumática 
Alto Risco Pode interromper gestação 
Lesões regurgitantes Sem complicações 
Lesões estenóticas Com complicações 
Se parto prematuro Atosiban! 
LÚPUS 
Principal complicação em prova BAV congênito 
Lúpus cutâneo (autolimitado) 
Não pode Ciclofosfamida, Micofenolato 
HEPATITE B 
Tenofovir 28-32 semanas, se: - HBeAg positivo ou
- Carga viral > 200.000 ou 
- ALT > 2x limite superior da
normalidade 
20
1. Sofrimento Fetal
 AGUDO
 Perda súbita de oxigênio
 Principalmente durante trabalho de parto
 CRÔNICO 
 Perda progressiva de oxigênio
 Principalmente em pré-natal de alto risco
Sofrimento Fetal Agudo 
Fisiopatologia: 
- Associada ao TRABALHO DE PARTO!
- Ocorre hipóxia, acidose e hipercapnia
- Fatores relacionados: PAM materna e resistência dos vasos uterinos 
Causas:
- HIPERATIVIDADE UTERINA
- HIPOTENSÃO MATERNA
- GESTAÇÃO DE ALTO RISCO
- ACIDENTES COM O CORDÃO UMBILICAL 
- PARTO PROLONGADO
- AMNIORREXE PREMATURA 
Diagnóstico:
 MOVIMENTAÇÃO FETAL: 
- Anormal: menos de 5-10x em 1 hora
- Influenciado por sono, drogas, hipóxia
- Fácil, sem custo
 MICROANÁLISE DE SANGUE FETAL:
- pH a partir de microgota de sangue
 > 7,25: normal 
 7,2-7,25: repetir em 30 minutos 
 < 7,20: comprometimento fetal 
- Desuso: já foi padrão-ouro
 ELIMINAÇÃO DE MECÔNIO: 
- Representa o relaxamento do esfíncter anal
- Pode ser um sinal de hipóxia, mas pode representar apenas uma
maturação gastrointestinal (ou seja, pode ou não ser sinal de sofrimento fetal
 outras variáveis devem ser analisadas)
 AVALIAÇÃO DA FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL: (método + utilizado  avalia 
indiretamente o sistema nervoso autônomo)
Entendendo a fisiologia... 
Interação do SNA (Sistema Nervoso Autônomo) 
- Parassimpático: nervo vago  bradicardia
- Simpático: noradrenalina  aumento da frequência cardíaca
Sequência de eventos: 
- Hipóxia  perda do estímulo simpático  perda das acelerações 
perda da variabilidade  bradicardia e desacelerações tardias  perda
dos movimentos, respiração e tônus fetal
E como avaliar a frequência cardíaca fetal? 
1. Ausculta Fetal Intermitente
- Durante a contração e pelo menos 30 segundos após.
GESTAÇÃO DE BAIXO RISCO:
- A cada 30 minutos na fase ativa
- A cada 15 minutos no período expulsivo
GESTAÇÃO DE ALTO RISCO:
- A cada 15 minutos na fase ativa
- A cada 5 minutos no período expulsivo
 
2. Cardiotocografia
 Avalia BCF x contração uterina x movimentação fetal
 Não é rotina no baixo risco (!)
 Reduz risco de convulsão neonatal
 Aumenta taxa de cesariana, por conta de resultados falso
positivos
 Linha de base: BCF médio em 10 minutos
- Normal: entre 110-160bpm
- Taquicardia: > 160bpm
- Bradicardia: < 110bpm
 Variabilidade: diferença entre o maior e menor BCF 
- Moderada/normal: 6-25
- Acentuada: > 25
- Mínima: < 5
 Acelerações: aumentosde 15bpm por 15 segundos
- Feto reativo: 2 acelerações de 15 batimentos em 20 minutos 
 Desacelerações:
- Quedas transitórias na frequência cardíaca fetal
- DIP I ou Cefálico ou Precoce = estímulo vagal
 DIP coincide com a contração 
 Compressão cefálica
 Sofrimento Fetal e Puerpério @ casalmedresumos 
21
- DIP II ou Placentário ou Tardio: 
 DIP após a contração 
 Asfixia (SFA)
- DIP III ou Umbilical ou Variável
 DIP VARIÁVEL em relação à contração 
 Compressão funicular
(*) DIP III DESFAVORÁVEL: 
NÃO ESQUEÇA! 
Classificação: 
CATEGORIA I 
 “Bem estar”
 Linha de base entre 110 – 160bpm
 Sem DIP II ou III
 Variabilidade normal/moderada
 Com/sem DIP I ou aceleração 
CATEGORIA II 
 Fica entre I e III
 “Meio-termo” (o que não for I ou III) 
CATEGORIA III 
 Sem variabilidade +
 DIP II recorrente/DIP III recorrente ou 
 Bradicardia mantida
 Padrão sinusoidal
Conduta: 
CATEGORIA I 
- Conduta de ROTINA!
 1º estágio: reavaliar 30/30 minutos 
 2º estágio: reavaliar 15/15 minutos 
CATEGORIA II 
- Aceleração presente + variabilidade moderada (6-25bpm)
 Continuar avaliação + AVENTAR POSSÍVEL PARTO
- Aceleração ausente + variabilidade ausente/mínima (< 5bpm)
 REANIMAÇÃO INTRAUTERINA
 Se não melhorar: PARTO
CATEGORIA III 
- REANIMAÇÃO INTRAUTERINA
 Se não melhorar: PARTO
 
Reanimação Intrauterina 
Promover a 
oxigenação e melhorar 
o fluxo 
uteroplacentário 
Reduzir a atividade 
uterina 
Avaliar a compressão 
umbilical 
Alterações na FCF 
- Desacelerações 
tardias repetidas
- Desacelerações 
prolongadas ou 
bradicardia 
- Variabilidade 
ausente 
Alterações na FCF 
- Taquissistolia com
categoria II/III 
Alterações na FCF 
- Desacelerações 
varáveis repetidas
- Desacelerações 
prolongadas ou 
bradicardia 
Medidas: 
- Decúbito lateral 
esquerdo 
- Oxigenação 
- Ringer lactato 500ml 
bolus IV 
- Reduzir frequências 
das contrações 
Medidas: 
- Descontinuar 
ocitocina ou 
misoprostol 
- Tocolítico 
(terbutalina SC) 
- Decúbito lateral 
esquerdo 
- Ringer lactato 500ml 
bolus IV 
Medidas: 
- Reposicionamento 
materno 
- Amnioinfusão
- Elevação da 
apresentação fetal 
aguardando a cesárea 
(prolapso do cordão) 
PERCEBA! 
- DIP I e III: não é sofrimento fetal! ACOMPANHAR O TRABALHO DE
PARTO!
- DIP II e III desfavorável*: PARTO (VIA + RÁPIDA)!
Imagem: sanarmed.com 
22
Sofrimento Fetal Crônico 
Conceitos: 
- ALTERAÇÕES CRÔNICAS NO FLUXO PLACENTÁRIO!
- Agressão lenta, durante semanas-meses
Quadro Clínico:
- CIUR (Crescimento Intrauterino Restrito)
- OLIGODRAMNIA 
- ALTERAÇÕES NA DOPPLERFLUXOMETRIA 
Fatores de Risco:
- VASCULOPATIAS/LES/SAF
- TABAGISMO/USO DE DROGAS
- PÓS-MATURIDADE
- INFECÇÕES CONGÊNITAS/DHPN 
- GESTAÇÃO GEMELAR 
- INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA/PLACENTA PRÉVIA
- IDADE AVANÇADA
CIUR 
 
Conceitos: 
- PESO < P10 PARA A IDADE GESTACIONAL
 
Causas: 
- Doenças maternas: VASCULOPATIAS, TABAGISMO, USO DE DROGAS 
- Doenças da placenta: PLACENTA PRÉVIA, INFARTO PLACENTÁRIO
- Doenças fetais: INFECÇÕES CONGÊNITAS, ANEUPLOIDIAS
 
Diagnóstico:
1º PASSO: CALCULAR CORRETAMENTE A IG 
(a forma mais confiável é a USG entre 6-12 semanas no 1º trimestre de gestação) 
(1) FUNDO UTERINO: concorda com a IG entre 18 e 30 semanas! 
 Alteração na medida indica USG!
 Se 3cm menor nesse período: SUGERE CIUR. 
 É um método de RASTREAMENTO! 
(2) ULTRASSONOGRAFIA (USG):
 Se PFE inferior ao percentil 10 para IG: CONFIRMA CIUR. 
O peso fetal é estimado (PFE) via USG através dos seguintes parâmetros: 
diâmetro biparietal/circunferência cefálica, circunferência abdominal e 
comprimento do fêmur. 
 Marcador + sensível de CIUR: CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL
Classificação: 
CIUR SIMÉTRICO (OU TIPO 1) 
 5-10% dos casos 
 Agressão no início/1º-2º TRIMESTRE da gravidez
(HIPERPLASIA CELULAR)
 “Simetricamente pequeno”: RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA
CEFÁLICA VS CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL MANTIDA
 Causas: infecções congênitas, aneuploidias, trissomias, drogas 
e infecções no 1º trimestre
CIUR ASSIMÉTRICO (OU TIPO 2) 
 70-80% dos casos 
 Agressão no 3º TRIMESTRE (HIPERTROFIA CELULAR)
 RELAÇÃO CIRCUNFERÊNCIA CEFÁLICA/CIRCUNFERÊNCIA
ABDOMINAL AUMENTADA
 Circunferência abdominal (fígado) é mais afetada  
marcador mais sensível de CIUR!
 Causas: INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA (HAS, DM...)
CLASSIFICAÇÃO TEMPORAL DO CIUR TIPO II 
- CIUR PRECOCE: < 32 SEMANAS  pior prognóstico
- CIUR TARDIO: > 32 SEMANAS 
CIUR MISTO (OU TIPO 3) 
 Raro (associação de ambos)
 É o “assimétrico precoce”
 INÍCIO NA HIPERPLASIA E SE MANTÉM NA HIPERTROFIA
CELULAR 
 Causas: fármacos, tabagismo, alcoolismo 
Oligodramnia 
Causas: 
- AMNIORREXE PREMATURA 
- INSUFICIÊNCIA PLACENTÁRIA
- MALFORMAÇÕES URINÁRIAS
- ANOMALIAS CROMOSSOMIAIS
- PÓS-DATISMO
- SD. DE TRANSFUSÃO GEMELO-GEMELAR
- IECA, INDOMETACINA
Diagnóstico:
- FU menor que o esperado para IG = SUSPEITA
- USG: CONFIRMA!
 Entre 8 e 18 = ILA normal
 Entre 5 e 7 = ILA diminuído/reduzido
 ILA < 5cm OU maior bolsão < 2cm = 
OLIGODRAMNIA 
E como avaliar a GRAVIDADE do caso? 
 CARDIOTOCOGRAFIA (visto anteriormente)
 PERFIL BIOFÍSICO FETAL
 DOPPLERFLUXOMETRIA 
PERFIL BIOFÍSICO FETAL 
- Avaliação de sofrimento fetal AGUDO E CRÔNICO! 
- Parâmetros avaliados:
Cardiotocografia 
(1º que se altera) 
Movimentos respiratórios 
Movimentos fetais 
Tônus fetal 
Volume líquido amniótico 
 
Para cada um desses 5 itens do PBF, pontua-se 0-2 pontos. 
Conduta: 
- PBF 10/10: ACOMPANHAR
- PBF 8/10 + LA normal: ACOMPANHAR
- PBF 8/10 + oligodramnia + termo: CONSIDERAR PARTO
- PBF 6/10 + termo: CONSIDERAR PARTO
- PBF 6/10 + oligodramnia: PARTO NA VIABILIDADE
- PBF 0-4/10: PARTO NA VIABILIDADE
Sofrim
ento 
SF crônico! 
Imagem: Curso de Especialização em Linhas de Cuidado em Enfermagem 
23
DOPPLERFLUXOMETRIA 
 Permite o estudo hemodinâmico do feto
 Detecta precocemente a diminuição da perfusão nos casos de
insuficiência placentária 
Entendendo o fenômeno de CENTRALIZAÇÃO FETAL
Insuficiência placentária  vasodilatação de órgãos nobres (coração, cérebro, 
suprarrenal)  vasoconstrição da periferia (fígado, músculos, rins)  
centralização fetal 
 DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL
- Circulação PLACENTÁRIA 
- Normal: baixa resistência e alto fluxo
- Alterada: baixa resistência, diástole zero ou diástole reversa
 Diástole reversa representa obliteração de 90% da microcirculação
 DOPPLER DE CEREBRAL MÉDIA 
- Circulação FETAL 
- Normal: alta resistência e baixo fluxo
- Alterada: baixa resistência e alto fluxo 
APRENDENDO A CALCULAR A RELAÇÃO U/C E A PRESENÇA DE 
CENTRALIZAÇÃO FETAL 
EXEMPLO 1 
Índices artéria umbilical: 
S/D: 3,2 
PI: 1,31 
RI: 0,69
Índices artéria cerebral média: 
S/D: 6,39 
PI: 2,14 
RI: 0,84
EXEMPLO 2 
Índices artéria umbilical: 
S/D: 5,76 
PI: 1,57 
RI: 0,84
Índices artéria cerebral média: 
S/D: 2,65 
PI: 1,18 
RI: 0,62
 DOPPLER DE DUCTO VENOSO
- Última alteração...
- Indicado para fetos < 32 semanas já centralizados
- Avalia a função cardíaca direita fetal
- Normal: onda A positiva
- Anormal: onda A negativa = risco iminente de morte/parto imediato
 
Conduta: 
CENTRALIZAÇÃO Parto com 34-37 semanas 
Via: maioria CESARIANA 
DIÁSTOLE ZERO Parto com 32-34 semanas 
Via: CESARIANA 
DIÁSTOLE REVERSA 
ONDA A NEGATIVA 
(DUCTO VENOSO) 
Parto imediato 
Via: CESARIANA 
 DOPPLER DE ARTÉRIA UTERINA 
- Circulação MATERNA 
- Avaliação da 2ª onda de invasão trofoblástica
- Normal: baixa resistência e alto fluxo
- Incisura bilateral > 26 semanas: indica alta resistência e baixo fluxo
(S/D > 2,6)  RISCO de CIUR e pré-eclâmpsia (não confirma)
- Tem alto valor preditivo negativo! 
Como e quando realizar os exames para gestantes de alto risco de 
sofrimento fetal crônico? 
• USG SERIADA (CIUR, ILA) 
• DOPPLER DE ARTÉRIA UMBILICAL E ACM a partir de 28 semanas
• CARDIOTOCOGRAFIA semanal a partir de 30-32 semanas
• PERFIL BIOFÍSICO FETAL a partir de 26-28 semanas
Observação: não há consenso na literatura! 
RELAÇÃO U/C < 1 
AUSÊNCIA DE 
CENTRALIZAÇÃO 
Índice 
S/D: sístole/diástolePI: índice de pulsatilidade 
RI: índice de resistência 
U/C: RI umbilical/RI cerebral 
RELAÇÃO U/C > 1 
PRESENÇA DE 
CENTRALIZAÇÃO 
RI umbilical (U)/RI ACM (C) 
= 
0,69/0,84 
RI umbilical (U)/RI ACM (C) 
= 
0,84/0,62 
Normal 
Onda A negativa 
Imagens: researchgate.net e drpixel.fcm.unicamp.br 
Com Incisura Normal 
INCISURA 
24
2. Fórcipe 
Tipos: 
Simpson 
 Mais utilizado
 Qualquer variedade (exceto transversa)
 Rotações de até 45º
Kielland 
 Variedade transversa
 Corrige assinclitismo
 Permite grandes rotações 
Piper 
 Cabeça derradeira (“piper do pélvico”) 
Indicações: 
FETAIS 
- Sofrimento fetal agudo
- DPP
- Distócia de rotação
MATERNAS 
- Exaustão materna
- Período expulsivo prolongado
PROFILÁTICAS 
- Cardiopatias
- Pneumopatias
Pega ideal: BIPARIETOMALOMENTONIANA 
Classificação: 
DESPRENDIMENTO OU DE ALÍVIO 
- Couro cabeludo visível
- Crânio fetal atingiu o assoalho pélvico
- Sutura sagital no diâmetro anteroposterior do estreito inferior 
- Rotação < 45 graus. Se passar de 45º, já não é mais de alívio!
BAIXO 
- +2 de De Lee ou abaixo
- Rotação pode ser < ou > que 45º
MÉDIO 
- Acima de +2 de De Lee, mas com cabeça insinuada (0 de DeLee)
- Pode até ser usado, mas vale mais a pena a cesariana
ALTO  NÃO MAIS UTILIZADO 
- Cabeça não insinuada
- Proscrito! É melhor fazer cesariana!
Condições para Aplicar: 
MATERNAS 
- Dilatação total  fórcipe é instrumento para PERÍODO EXPULSIVO! Tem 
que ter dilatação total!
- Proporcionalidade da bacia
- Canal do parto sem obstáculos (ex: condiloma obstruindo canal de
parto é contraindicação)
- Reto e bexiga vazios 
FETAIS 
- Feto vivo ou morte recente
- Cabeça insinuada
- Membranas rotas (se for usar e não rompeu espontaneamente, o
próprio obstetra rompe. Não é um fator impeditivo!)
OPERADOR 
- Operador habilitado
- Obediência técnica
- Diagnóstico de certeza da variedade de posição
Mnemônico 
A = ausência de colo (dilatação total)
P = pelve proporcional
L = livre canal de parto
I = insinuação
C = conhecer a variedade
A = amniotomia
R = reto e bexiga vazios 
Vacuoestrator 
 
- Indicações similares ao fórcipe
- CONTRAINDICADO COM < 34 SEMANAS 
 risco de hemorragia interventricular 
- Mais chance de cefalohematoma
- Se precisou tracionar 3x, considera como 
falha
- Se falha: CESARIANA (não é para trocar
por fórcipe)
Indicações maternas e fetais para aplicação do fórcipe 
Maternas: descolamento de retina, cardiopatia, exaustão, hérnia abdominal... 
Fetais: SFA, prolapso de cordão, cabeça derradeira, DPP com feto vivo... 
Complicações maternas e fetais durante a aplicação do fórcipe 
Maternas: laceração vulvar, vaginal, cervical, retal e vesical, infecção, 
hematoma 
Fetais: cefalohematoma, fratura de crânio, hemorragia intracraniana, dano 
cerebral, sequela neurológica tardia, escoriações faciais. 
Imagem: pt.termwiki.com 
Imagem: Force Biomedical 
Imagem: enfermagem-amoreiracampos.blogspot 
25
3. Puerpério 
 Período: 6-8 semanas após o parto 
 Retorno dos órgãos reprodutivos e readaptação do organismo
feminino 
 Momento de surgimento de diversos distúrbios
Puerpério Fisiológico 
 IMEDIATO: 1º-10º dia (período das grandes hemorragias/infecções) 
 TARDIO: 11º-45º dia
 REMOTO: além do 45º dia 
 
O que é normal? 
Útero 
- Na cicatriz umbilical após o parto
- Intrapélvico no 10-14º dia
- Dimensões pré-gravídicas em 4 semanas
- Reflexo útero-mamário (liberação de ocitocina): ↓mais rápida do FU 
Colo 
- Até 2 dedos após 2 dias do parto
- Fechado em 1 semana
- Orifício externo em aspecto de fenda
Ovário 
- Ovulação em 6-8 semanas (sem amamentação) 
- Menos frequente nas que amamentam
Mama 
- 1º dia: colostro 
- Até 3º dia: apojadura (“descida”)
- 3 etapas da lactação:
 Mamogênese: desenvolvimento da mama durante a gestação
 Lactogênese: início da lactação (não depende de estímulo)
 Lactopoiese: manutenção da lactação (depende de estímulo)
Trato Urinário 
- FPR, TFG e ClCr retornam ao normal nos primeiros 5 dias
Vagina 
- “Crise vaginal” (atrofia)
Alterações hemodinâmicas 
- DC aumenta no puerpério imediato
- DC e volume plasmático retornam aos níveis pré-gravídicos em 2
semanas
- RVP aumenta imediatamente
Alterações Hematológicas 
- Leucocitose de até 30.000
- Ativação do sistema de coagulação pós-parto
Lóquios 
- Até 4º dia: rubros/avermelhados 
- Até 2ª semana: róseos
- Após 10º-14º dia: alvos/serosos/brancos 
- Se vermelhos após 2ª semana: restos?
- Se odor fétido, febre e pús: infecção? 
Temperatura Corporal 
- Aumento relacionado a apojadura
- Fisiológico quando dura menos de 48h
Distúrbios do Humor 
- Comuns e transitórios
- Disforia pós-parto ou “blues” puerperal
- Raramente é necessário medicação 
Puerpério Patológico 
 Hemorragia pós-parto
 Infecções puerperais
 Alterações nas mamas
Hemorragias Puerperais 
Conceito: 
- Sangramento > 0,5 LITROS NO PARTO VAGINAL ou > 1 LITRO NA CESARIANA, 
que torna a paciente SINTOMÁTICA/COM SINAIS DE HIPOVOLEMIA 
- Principal causa de morte materna no mundo!
Classificação:
- Primária ou Precoce ou Imediata: nas primeiras 24h após o parto
- Secundária ou Tardia: após as primeiras 24h e até 12 semanas
Causas:
Hipotonia/Atonia uterina 
Laceração de trajeto 
Retenção placentária 
Distúrbios de coagulação 
Placentação anormal 
Rotura uterina 
Inversão uterina 
TÔNUS  ATONIA UTERINA 
Conceitos: 
- Falha na manutenção da contração miometrial 
- Principal causa de hemorragia puerperal
Fatores de Risco:
- CESARIANA/MULTIPARIDADE
- HIPOTENSÃO, ÚTERO DE COUVALAIRE
- ANESTESIA GERAL: relaxamento da musculatura uterina...
- SOBREDISTENSÃO UTERINA (polidramnia, gemelaridade...)
- TRABALHO DE PARTO PROLONGADO OU RÁPIDO
- ATONIA PRÉVIA, INFECÇÃO, CORIOAMNIONITE
Quadro Clínico:
- SANGRAMENTO VAGINAL EXCESSIVO E PRECOCE 
- ÚTERO SUBINVOLUÍDO, FLÁCIDO E DEPRESSÍVEL 
Conduta:
 
- Medidas gerais: acesso venoso, cateter vesical de demora, reserva de
sangue, MASSAGEM UTERINA/MANOBRA DE HAMILTON
 
- Tratamento farmacológico: OCITOCINA IV (1ª linha), 
METILERGONOVINA (2ª linha/proscrita em pacientes hipertensas  não usar, 
se pré-eclâmpsia), MISOPROSTOL (2ª linha) + ÁCIDO TRANEXÂMICO
 
- Técnicas de tamponamento: BALÃO DE BAKRI, SONDA DE FOLEY
- Tratamento cirúrgico: se falha das anteriores = RAFIA DE B-LYNCH, 
LIGADURA DAS ARTÉRIAS UTERINAS/HIPOGÁSTRICAS, EMBOLIZAÇÃO
DAS ARTÉRIAS UTERINAS, HISTERECTOMIA. 
REGRA DOS 4 T’S 
 
TÔNUS: atonia uterina
TRAUMA: laceração de trajeto
TECIDO: restos placentários
TROMBO: coagulopatias
Imagem: br.pinterest.pt | Vanessa Masa 
Imagem: Febrasgo 
26
Mnemônico 
 
Massagem >
Ocitocina (> misoprostol/metilergonovina) > 
Rafia de B-Lynch > 
Rafia vascular (ligadura de A. uterina/hipogástrica) > 
Embolização de A. uterina > 
Último: histerectomia
Prevenção: 
- 10U DE OCITOCINA APÓS EXPULSÃO FETAL
OBS: BALÃO DE BAKRI = útil nos casos refratários à massagem e 
ocitocina. Serve para atonia uterina e para acretismo, mas é um 
tratamento temporário (no máximo 24 horas). 
 
Complicações: 
- Anemia, choque, CIVD, IRA, insuficiência hepática, respiratória,
síndrome de Sheehan
TRAUMA  LACERAÇÃO DE TRAJETO 
Conceitos: 
- Segunda maior causa de hemorragia precoce
 
Quadro Clínico:
- SANGRAMENTO PERSISTENTE
- ÚTERO CONTRAÍDO
 
Causas:
- Episiotomia extensa
- Feto macrossômico 
- Manobra de Kristeller
- Parto operatório/fórcipe 
 
Conduta:
- REVISÃO DO CANAL DO PARTO + SUTURA DA LACERAÇÃO
 
TECIDO  RESTOS PLACENTÁRIOS 
Conceitos: 
- Dificulta a contração miometrial
 
Quadro Clínico:
- ÚTERO AUMENTADO
- COLO UTERINO ABERTO > 7-10 DIAS APÓS O PARTO
 
Diagnóstico:
- OUTRAS CAUSAS EXCLUÍDAS: sangramento, laceração...
- ULTRASSONOGRAFIA
 
Conduta:
- INFUSÃO DE OCITÓCITOS + REMOÇÃO DA PLACENTA*
 (*) EXTRAÇÃO MANUAL > curetagem > balão de Bakri > histerectomia 
 Outras manobras: Credé e Harvey
 Evitar tração excessiva  risco de inversão uterina aguda!
TROMBO  COAGULOPATIA 
- Associação com DPP/consumo de fatores de coagulação
Infecções Puerperais 
Conceitos: 
- TODO PROCESSOINFECCIOSO APÓS O PARTO!
 TAX > 38ºC por mais de 48h do 2º ao 10º dia pós-parto.
 Nas primeiras 24h pode haver febre por REMIT, por isso tem que
considerar somente após o 2º dia! 
Causas: 
- INFECÇÕES DE ÚTERO E ANEXOS 
- INFECÇÕES DA FERIDA OPERATÓRIA 
- INFECÇÕES DA MAMA 
- INFECÇÕES EM OUTROS SÍTIOS: ITU, BCP...
Fatores de Risco:
- CESARIANA (PRINCIPAL!)
- Outros: RPMO, corioamnionite, doenças maternas, baixo nível
socioeconômico, trabalho de parto prolongado, retenção placentária, 
trauma no canal de parto, toques frequentes, etc.
ENDOMETRITE (forma mais frequente/início do processo) 
Fatores de Risco: 
- CESARIANA (!)
- ANEMIA 
- DESNUTRIÇÃO
- RPMO 
Quadro Clínico:
- ÚTERO SUBINVOLUÍDO, DOLOROSO, AMOLECIDO 
- COLO ABERTO COM LÓQUIOS PURULENTOS 
- FEBRE ALTA
Etiologia:
- POLIMICROBIANA 
- Se > 10º dia: pensar em clamídia
Profilaxia:
- ATB NA CESARIANA (indução anestésica ou após clampeamento), BOLSA 
ÍNTEGRA, EVITAR MÚLTIPLOS TOQUES, ASSEPSIA
Complicações: 
- Parametrite, salpingite, peritonite, abscesso pélvico, tromboflebite
pélvica séptica
Tratamento: 
- CLINDAMICINA (900mg IV 8/8h) + GENTAMICINA IV (1,5mg/kg IV 8/8h) 
ATÉ 72H AFEBRIL E MELHORA DO QUADRO CLÍNICO (+ ampicilina,
metronidazol = opcionais)
- Se até 72h afebril e assintomático: libera para casa
- Se febre persistente apesar de ATB e massa pélvica: ABSCESSO
 Tratamento: DRENAGEM + ATB
 
- Se febre persistente e USG que não mostra massa pélvica:
TROMBOFLEBITE PÉLVICA SÉPTICA 
 Diagnóstico de exclusão
 Formação de coágulos nos vasos pélvicos relacionada a
infecções 
 Tratamento: ATB + HEPARINA
 Obs: se for para pedir algum exame para o diagnóstico, pedir 
doppler de artéria ovariana.
Imagem: bvs.br | Felipe Lage Starling 
27
Alterações Mamárias 
INGURGITAMENTO MAMÁRIO 
- Estase láctea repentina
- Hipertermia local e sistêmica + desconforto mamário
- Associado a pega inadequada, sucção ineficiente
- Conduta: ESVAZIAMENTO DAS MAMAS 
FISSURA MAMÁRIA 
- Erosões em torno dos mamilos 
- Associada a pega inadequada,
sucção ineficiente
- Predispõe a mastite (porta de
entrada)
- Conduta: ORIENTAÇÃO da
amamentação/pega, lubrificação
das mamas com leite, evitar uso
de pomadas
MASTITE PUERPERAL 
- Principal agente: S. AUREUS
- Fatores de risco: ingurgitamento
mamário, estase láctea, fissura
mamilar, primiparidade, episódio
anterior de mastite
- Quadro Clínico: MASTALGIA +
SINAIS FLOGÍSTICOS + FEBRE +
TURGÊNCIA MAMÁRIA
- Tratamento: AINES/ANALGÉSICOS, ESVAZIAMENTO DAS
MAMAS/ORDENHA (MANTER AMAMENTAÇÃO) E ATB (cefalosporina 
de 1ª geração/cefalexina).
ABSCESSO MAMÁRIO 
- Pode amamentar (exceto: pús ou incisão próximo à papila)
- Tratamento: DRENAGEM, ordenha e ATB (cefalosporina 1ª)
ABSCESSO SUBAREOLAR RECIDIVANTE 
- Relacionado ao FUMO! 
- Tratamento: RESSECAR (não é drenar) e interromper o tabagismo. 
Inversão Uterina Aguda 
Conduta? MANOBRA DE TAXE (com a mão espalmada colocamos o fundo do 
útero na palma da mão e empurramos o útero para cima) > CIRURGIA DE 
HUNTINGTON (laparotomia, pinça do FU com a pinça de Allis e puxa o útero 
para cima) 
Distúrbios do Humor 
Acontecem principalmente no puerpério! 
DEPRESSÃO PÓS-PARTO 
Conceitos: 
- Episódio de DEPRESSÃO maior, que pode acontecer, na verdade, em
qualquer momento da gestação, mas geralmente NAS PRIMEIRAS 4
SEMANAS DE PUERPÉRIO. 
Quadro Clínico: 
- Humor depressivo, falta de interesse/prazer, distúrbios do sono,
fadiga, disfunção cognitiva, sentimento de incapacidade ou culpa
Fatores de Risco: 
- Adolescentes, história prévia de depressão/ansiedade, eventos
traumáticos na gravidez, RN em UTI neonatal, eventos adversos
obstétricos graves, pouco suporte social 
Diagnóstico Diferencial: 
- O principal é o “BLUES PUERPERAL”
CARACTERÍSTICA BLUES 
PUERPERAL 
DEPRESSÃO PÓS-
PARTO 
HUMOR Flutuante Depressivo 
IRRITABILIDADE Sim Sim 
ANSIEDADE Sim Sim/Não 
CUIDADOS COM O BEBÊ Sim Não 
CUIDADOS PESSOAIS Sim Não 
PRECISA MEDICAMENTO Não Sim 
IDEAÇÃO SUICIDA Não Casos graves 
PSICOSE PUERPERAL 
Conceitos: 
- Ocorre nas PRIMEIRAS 4 SEMANAS PÓS-PARTO (metade na 1ª
semana) 
- Risco maior em pacientes com história de BIPOLARIDADE prévia
Quadro Clínico:
- Humor depressivo ou exaltado, agitação, irritabilidade, confusão
mental, desorientação, delírios, alucinações auditivas, RISCO DE 
INFANTICÍDIO E SUICÍDIO 
Tratamento: 
- Não permitir que a mãe fique sozinha com o RN 
- ANTIPSICÓTICOS
TAXE HUNTINGTON 
Imagem: brunagrazi.com 
Imagens: slideplayer | Zugaib, Obstetrícia 
28
Tromboembolismo Venoso (TEV) 
Conceitos: 
- Gravidez e puerpério são fatores de risco (↑5-20x) 
- Causa importante de morte materna
Fisiopatologia:
- A gestação contempla os 3 componentes da tríade de Virchow: ESTASE
VENOSA, HIPERCOAGUBILIDADE e LESÃO ENDOTELIAL 
Fatores de Risco: 
- HISTÓRIA PRÉVIA DE TVP (principal)
- CESARIANA (4-5x maior o risco em relação ao parto vaginal)
- Gestação múltipla
- Hemorragia
- Trombofilias (ex: SAF)
Quadro Clínico:
- Dor, edema, eritema, calor
- Sinal de Homans
- Em gestantes, A TVP COSTUMA SER MAIS PROXIMAL (ex: ilíaca),
podendo tornar as manifestações clínicas mais “pobres”
- Pode haver TEP em 25% dos casos 
Diagnóstico (Particularidades):
- Como a incidência de trombose em veia ilíaca, por exemplo, é maior, a 
ANGIORNM (ou TC) DE VASOS ILÍACOS se faz importante no manejo da 
paciente com suspeita de TVP. 
- D-DÍMERO AUMENTA FISIOLOGICAMENTE NA GRAVIDEZ  NÃO É
USADO COMO SCREENING! 
Tratamento: 
- ANTICOAGULAÇÃO PLENA IMEDIATA!
 ESCOLHA: ENOXAPARINA 1mg/kg/12h
 MANTIDA por TODA A GESTAÇÃO E 6 SEMANAS PÓS-PARTO
(se a causa for a gravidez ou situação reversível)
 WARFARINA: apenas na amamentação 
 DOACS: contraindicados na gravidez e na amamentação
Via de Parto: 
- Preferência por VAGINAL
- Se for utilizar anestesia de neuroeixo, não esquecer de SUSPENDER A
HBPM (12h: profilática | 24h: terapêutica/plena)
Profilaxia: 
- Pacientes com HISTÓRICO DE TVP PRÉVIA (PRINCIPALMENTE SE
RELACIONADO A ACO OU GESTAÇÃO) devem receber PROFILAXIA COM
ENOXAPARINA 0,5MG/KG/DIA  MANTER POR TODA A GESTAÇÃO
ATÉ 6 SEMANAS PÓS-PARTO.
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
 
SOFRIMENTO FETAL AGUDO 
Momento que ocorre Trabalho de parto 
Forma mais frequente de 
avaliação 
Ausculta/CTG 
FCF normal 110-160bpm
Variabilidade normal 6-25bpm
DIP fisiológico DIP I ou cefálico 
DIP sempre patológico DIP II ou placentário 
SOFRIMENTO FETAL CRÔNICO 
Método diagnóstico Ultrassonografia 
Tipo de CIUR mais comum Assimétrico (tipo II) 
Medidas do líquido amniótico ILA, MBV 
Valor normal do PBF 10 (5 parâmetros) 
Centralização no doppler Relação U/C > 1 
FÓRCIPE 
Mais utilizado Simpson 
Aplicação em transversa Kielland 
Parto pélvico Piper 
Aplicação proscrita Fórcipe alto 
Pegada ideal Biparietomalomentoniana 
PUERPÉRIO 
Causa mais comum de 
hemorragia puerperal 
Atonia uterina 
Tratamento farmacológico de 1ª 
linha 
Ocitocina 
Causa mais comum de infecção 
puerperal 
Endometrite 
Tratamento Clinda + Genta 
Principal agente da mastite S. aureus
29
1. Diagnóstico da Gravidez
 
Lembrando alguns conceitos... 
Após a fecundação: 
 Fecundação ocorre na AMPOLA TUBÁRIA
 3º dia: MÓRULA 
 4º dia: BLASTOCISTO
 6º dia: NIDAÇÃO (pelo blastocisto)  marca o início da gestação
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL  HCG 
- Glicoproteína produzida pelo trofoblasto
- Subunidade alfa: semelhante a outros hormônios (ex: TSH/FSH/LH) 
- SUBUNIDADE BETA É ESPECIFICA 
 Detectada 8-11 dias após a concepção (antes do atraso menstrual) 
 DUPLICA A CADA 48-72H
 Marcador da atividade trofoblástica
 Pico do HCG: 8-10/12-14 semanas 
 
TESTES IMUNOLÓGICOS 
 TIG: anticorpos contra hCG humano na urina.
 Dosagem qualitativa
 
TESTES RADIOIMUNOLÓGICOS 
 Competição do hormônio com traçador
 Dosagem quantitativa
 
SOROLÓGICO-ELISA 
 Hormônio ligado a enzima, produto colorido 
 Dosagem quantitativa (especificamente a fração beta)
 Beta-HCG > 1.000: confirma gestação em 95% dos casos 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
SINTOMAS INICIAIS 
Náuseas e vômitos (**atenção para hiperêmese gravídica)Sensibilidade mamária 
Polaciúria 
Constipação intestinal 
Tontura/Sonolência/Fadiga 
SINAIS DE GESTAÇÃO  PRESUNÇÃO 
“percebido pela mãe/mama/sistêmico” 
Atraso menstrual (10-14 dias) 
Alterações cutâneas (estrias, cloasma gravídico) 
Alterações mamárias 
 TUBÉRCULOS DE MONTGOMERY: hipertrofia de glândulas
sebáceas 
 REDE DE HALLER: rede venosa mais evidente
 SINAL DE HUNTER: aréola secundária
Aumento do volume abdominal e percepção MATERNA de 
movimentos fetais 
Aumento do volume uterino: 
 12 semanas: púbis
 16 semanas: entre púbis e umbigo
 20 semanas: umbigo
 40 semanas: apêndice xifoide
 IG e FU: concordam entre 18-30 semanas
 
(*) HIPERÊMESE GRAVÍDICA 
Quadro Clínico: 
- VÔMITOS INCOERCÍVEIS 
- PERDA DE PESO (> 5%) 
- DESIDRATAÇÃO 
Laboratório: 
- HIPOCALEMIA + ALCALOSE METABÓLICA HIPOCLORÊMICA 
- CETOSE/CETONÚRIA 
Conduta nos casos graves: 
- HIDRATAÇÃO VENOSA + REPOSIÇÃO DE TIAMINA 
- PROGRESSÃO DE DIETA 
- ANTIEMÉTICOS PARENTERAIS 
- CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS 
Complicações: 
- ENCEFALOPATIA DE WERNICKE-KORSAKOFF 
- SÍNDROME DE MALLORY-WEISS 
SINAIS DA GESTAÇÃO  PROBABILIDADE 
“útero/vagina/vulva” 
SINAL DE HEGAR: amolecimento de útero-istmo 
SINAL DE HARTMANN: sangramento na implantação 
SINAL DE OSIANDER: pulso da artéria vaginal 
SINAL DE HOZAPFEL: peritônio rugoso 
SINAL DE PISKACEK: assimetria uterina 
SINAL DE NOBILE-BUDIN: útero globoso preenchendo o fundo de saco 
vaginal 
REGRA DE GOODEL: amolecimento do colo uterino 
SINAL DE JACQUEMIER (CHADWICK): coloração violácea da vulva 
SINAL DE KLUGE: coloração violácea da mucosa vaginal 
SINAIS DE GESTAÇÃO  CERTEZA 
“sentir ou ouvir a gestação” 
Ausculta dos batimentos fetais 
 Sonard (> 10-12 semanas)
 Pinard (> 18-20 semanas)
Percepção dos movimentos fetais (pelo MÉDICO) após 18 
semanas 
SINAL DE PUZOS: sinal do rechaço fetal (a partir de 14 semanas) 
 Avaliação Inicial da Gestação 
Imagens: slideplayer.com.br 
Imagem: brasil.babycenter.com Imagem: cynthiarios.amamentacao 
Imagem: brasilescola.uol.com.br 
@ casalmedresumos 
30
Organizando cronologicamente... 
4 semanas Atraso menstrual 
5 semanas Náuseas 
Congestão 
Mastalgia 
6 semanas 
Polaciúria 
Sinal de Hegar 
Sinal de Piskacek 
Sinal de Nobile Budin 
Alterações cervicais 
Alterações na vulva e vagina 
8 semanas Tubérculos de Montgomery 
10 semanas Ausculta de BCF com Sonar 
12 semanas Aumento do volume uterino 
14 semanas Sinal de Puzos 
16 semanas Percepção materna dos movimentos fetais 
Rede de Haller 
18 semanas 
Percepção dos movimentos fetais pelo 
médico 
Palpação de partes fetais 
Ausculta de BCF com Pinard 
20 semanas Sinal de Hunter 
DIAGNÓSTICO ULTRASSONOGRÁFICO 
4 semanas: SACO GESTACIONAL 
5 semanas: VESÍCULA VITELÍNICA 
6/7 semanas: EMBRIÃO E BCF+ 
Obs: se USG abdominal = 1 semana 
depois! 
Medida mais fiel para cálculo da IG: 
USG 6-12 SEMANAS pelo 
COMPRIMENTO CABEÇA-NÁDEGA 
Correlação com o Beta-HCG: 
Beta-HCG USGTV 
1.000mUI/ml Saco gestacional 
7.200 Mui/ML Vesícula vitelínica 
10.800Mui/ML Embrião, BCE 
ATENÇÃO! 
LIMITE DISCRIMINATÓRIO DE GESTAÇÃO: BETA-HCG > 1.500Mui/ml 
A partir desse valor, é garantida a VISUALIZAÇÃO DO SACO GESTACIONAL! 
Abaixo disso, não é garantido. Se o Beta-HCG está maior que 1.500 e o saco 
gestacional não está no útero, tem que procurar: pode ser gestação ectópica. 
COMO CALCULAR A DATA PROVÁVEL DO PARTO (DPP)? 
REGRA DE NAGELE 
A partir da DUM... 
 Somar 7 ao número de dias
 Diminuir 3 (meses posteriores a março) OU 
 Somar 9 ao número do mês 
Exemplo: DUM 09/10 
Dia: 9 + 7 = 16 | Mês: 10 – 3 = 7 | DPP: 16/07 
Exemplo: DUM 28/10 
Dia: 28 + 7 = 4 | Mês: 11 – 3 = 8 | DPP: 04/08 
2. Modificações do Organismo Materno 
 Osteoarticulares: 
- Lordose acentuada
- Dores lombares e cervicais
- Alarga a base (marcha anserina)
- Frouxidão das articulações (principalmente pelve)
Metabólicas: “estado diabetogênico”
- Hipoglicemia de jejum, hiperglicemia pós-prandial e hiperinsulinemia 
- 2ª metade da gestação: ↑lactogênio placentário
- ↑Lipólise + uso de ácidos graxos e corpos cetônicos como fonte de energia
- Edema: justificado por hiperaldosteronismo secundário, redução da
pressão oncótica e compressão da veia cava pelo útero.
 Gastrointestinais:
- Relaxamento do esfíncter esofagiano (refluxo)
- Aumento do tempo de esvaziamento gástrico (broncoaspiração)
Observação: em casos de refluxo na gravidez, é melhor utilizar um pró-cinético 
em detrimento de um anti-ácido. 
- Relaxamento da vesícula (aumento do risco de cálculo)
Observação: pode ser realizado cirurgia videolaparoscópica na gestação, de
preferência no 2º trimestre. É a segunda cirurgia não obstétrica mais realizada 
(só perde para apendicectomia). 
- Diminuição da peristalse (constipação), varizes hemorroidárias
- Redução da secreção ácida (diminui risco de perfuração por úlcera)
AUMENTO REDUÇÃO 
Pirose Esvaziamento gástrico 
Peristaltismo 
Hiperemia/sangramento 
gengival 
Contração da vesícula biliar 
Fosfatase alcalina Tônus do esfíncter gastroesofágico 
Saturação de colesterol - 
 Cardiovasculares: 
- Sopro sistólico (se diastólico: investigar cardiopatia)
- Diminuição da RVP (“placenta funciona como uma fístula”)
- Aumento do débito cardíaco (principalmente por volta de 24 semanas) 
- Redução da PA (principalmente no 2º trimestre, momento em que a
diminuição da RVP é mais significativa que o aumento do DC) 
- Síndrome hipercinética, síndrome da hipotensão suponha
- Risco de congestão pulmonar
AUMENTO REDUÇÃO 
 
FC (10-15bpm) Resistência vascular periférica 
Débito cardíaco (40-50%) PAS 3-4mmHg 
PAD 10-15mmHg 
Pressão venosa Retorno venoso 
Pressão capilar oncótica 
 Hematológicas:
- Aumento do volume plasmático (50%) e eritrócitos (30%) 
- Anemia dilucional fisiológica
- Melhora de algumas doenças autoimunes (ex: artrite reumatoide)
- Leucocitose sem aumento de bastões
- Tendência pró-coagulante
 Tríade de Virchow: hipercoagubilidade (pela tendência pró-
coagulante) + estase venosa (pela compressão do útero na cava
principalmente no 2º trimestre) + lesão endotelial (principalmente 
no PUERPÉRIO). 
 Profilaxia de trombose no puerpério: DEAMBULAÇÃO PRECOCE. 
AUMENTO REDUÇÃO 
 
Volume plasmático (40-50%) Viscosidade sanguínea 
Volume eritrocitário (20-30%) Hematócrito 
Leucocitose Quimiotaxia 
Fibrinogênio Sistema fibrinolítico 
Fator VII, VIII, IX e vW - 
Imagens: brasil.babycenter.com 
31
 Renais/Urinárias:
- Aumento da volemia em 50%
- Aumento da TFG (“filtra por dois”) em 50%
- Redução de ureia e creatinina e aumento do clearance
- Glicosúria fisiológica
- Compressão ureteral a direita (gerando dilatação pielocalicial)
- Incontinência e aumento da frequência urinária
AUMENTO REDUÇÃO 
 
TFG (50%) Ureia e creatinina 
Diâmetro do ureter e da pelve Reabsorção tubular de glicose 
Reabsorção de sódio Tônus vesical 
 Respiratórias:
- “Dispneia fisiológica”
- Hiperventilação (“respira por dois”)
- Aumento da expansão do tórax
- Aumento do tempo de expiração
- Alcalose respiratória compensada
AUMENTO REDUÇÃO 
 
Volume corrente/ventilação/min Capacidade residual funcional 
pO2 arterial pCO2 arterial 
Consumo de O2 Bicarbonato sérico 
 Cutâneas: 
- Estrias gravídicas
- Cloasma gravídico
- Eritema palmar, telangiectasias, linha nigrans
 Corpo uterino:
- 12 semanas: púbis
- 16 semanas: entre púbis e umbigo
- 20 semanas: umbigo
- 40 semanas: apêndice xifoide
- IG e FU: concordam entre 18-30 semanas
Perceba... 
PROGESTERONA 
“Deixa tudo lento” 
 Broncodilatação 
 Relaxamento da junção esofagogástrica
 Retardo de esvaziamento gástrico
 Diminuição da peristalse
 Dilatação pielocalicial
 Vasodilatação 
3. Assistência Pré-Natal
Rotina de CONSULTAS (MS) 
- Iniciar o MAIS RÁPIDO POSSÍVEL! 
- MÍNIMO DE 6 CONSULTAS 
 1 no primeiro trimestre
 2 no segundo trimestre
 3 no terceiro trimestre
- Idealmente:
 Mensalmente até 28 semanas
 Quinzenalmente de 28-36 semanas
 Semanalmente de 36-41 semanas 
- NÃO EXISTE “ALTA” DO PRÉ-NATAL!Rotina de EXAMES 
- Tipagem sanguínea (TS) e RH, hemograma, glicemia de jejum, EAS,
urocultura, VDRL (ou teste rápido), anti-HIV (ou teste rápido), HBsAg,
toxoplasmose.
EXAME QUANDO FAZER 
Hemograma 1ª consulta, 3º trimestre 
TS, fator RH 1ª consulta 
Coombs indireto 
Se RH negativo + parceiro RH positivo 
1ª consulta, 28, 32, 36 e 40 
semanas 
Glicemia de jejum 1ª consulta, 3º trimestre 
TOTG 75g Entre 24-28 semanas 
Urocultura, EAS 1ª consulta, 3º trimestre 
HbsAg 1ª consulta, 3º trimestre 
Toxoplasmose 1ª consulta, 3º trimestre 
VDRL (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre 
Anti-HIV (ou teste rápido) 1ª consulta, 3º trimestre 
Testes rápidos HIV e sífilis: apenas 1ª consulta 
 
OUTROS EXAMES 
 
- EPF: se suspeita clínica de parasitose...
- Preventivo: aproveitar a janela de oportunidade...
- Rastreio de colonização pelo GBS: se disponível
- Ultrassonografia: não é obrigatório! Se disponível: fazer 1 no primeiro e 
1 no segundo. Se só puder fazer um: fazer no segundo trimestre!
- Sorologia para rubéola: NÃO é rotina!
- Sorologia para citomegalovírus: NÃO é rotina!
- Sorologia para hepatite C: pelo manual de infecções sexualmente
transmissíveis, é indicado! Pelo manual do MS (2012), não! Confuso... 
Mnemônico: 
 
T: tipagem e RH (+ CI se RH negativo) 
E: EAS e urocultura
S: sexuais (HIV, HBsAg, anti-HCV* e VDRL) 
T: toxoplasmose
A: anemia (hemograma) e açúcar (glicemia de jejum)
R: repetir com 30 semanas (ou 3º trimestre) = hemograma, VDRL,
HIV e HbSAg, glicemia de jejum, EAS e urocultura 
(*) ELETROFORESE DE HEMOGLOBINA: alguns documentos do MS 
recomendam como parte da rotina! Fique atento em prova! Não é costume, 
mas pode cair! 
Imagens: edisciplinas.usp.br 
Imagem: quizlet.com 
32
(*) COMO FUNCIONA O RASTREIO DE TOXOPLASMOSE? 
 Pouca repercussão materna
 Possível repercussão grave fetal
 Formas de transmissão: manipulação de jardins ou caixa de areia com 
fezes de gatos, consumo de comida ou água contaminada, consumo
de carnes cruas 
 Risco de transmissão e gravidade são inversamente proporcionais de
acordo com a IG gestacional: quanto mais cedo, menor a chance de
transmissão e maior a gravidade; e vice-versa. 
IGG NEGATIVO + IGM NEGATIVO  SEM IMUNIDADE/SUSCETÍVEL 
 Pedir sorologia de 2-3 meses
 Medidas de prevenção: evitar contato com gatos, evitar comer 
carne crua, leite não pasteurizado, evitar contato com terra,
não comer vegetais com casca.
IGG POSITIVO + IGM NEGATIVO  COM IMUNIDADE 
 Seguir normalmente com o pré-natal
 Nenhuma medida específica para toxoplasmose 
IGG NEGATIVO + IGM POSITIVO  INFECÇÃO AGUDA OU FALSO 
POSITIVO 
 Iniciar tratamento com espiramicina (+ investigar o feto) e
repetir sorologia em 3 semanas
 Se IgG positivo: nova infecção
 Se IgG negativo: falso-positivo OU
 Solicitar IgA (outro marcador de infecção aguda)
IGG POSITIVO + IGM POSITIVO  INFECÇÃO AGUDA OU CRÔNICA 
 Se > 16 semanas: tratar a gestante e investigar o feto!
 Se < 16 semanas: pedir o teste de avidez
 Se > 60% (alta): > 4 meses (crônica)
 Se < 30% (baixa): < 4 meses (aguda) = tratar a
gestante e investigar o feto 
NÃO ESQUEÇA! 
INFECÇÃO AGUDA = TRATAR A GESTANTE E INVESTIGAR O FETO! 
(1) Investigação do feto:
- PCR DO LÍQUIDO AMNIÓTICO (AMNIOCENTESE) com 16-18 semanas
- ULTRASSONOGRAFIA MENSAL evidenciando alterações características 
(hidrocefalia, calcificações, etc) 
(2) Tratamento:
SEM INFECÇÃO FETAL ESPIRAMICINA 1G 8/8H 
COM INFECÇÃO FETAL OU 
NÃO É POSSÍVEL DESCARTAR 
SULFADIAZINA 1,5g 12/12H 
PIRIMETAMINA 25MG 12/12H 
ÁCIDO FOLÍNICO 10MG 1X/D 
ATENÇÃO! Se descobrir infecção materna com mais de 30 semanas de 
gravidez, e não é possível o rastreio fetal = pode tratar diretamente com 
sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico! 
(*) COMO FUNCIONA O RASTREIO PARA GBS? 
- Utilizado para PREVENÇÃO DE SEPSE NEONATAL PELO S. AGALACTIAE
- Recomendado pelo CDC
- Não é recomendado de rotina pelo MS
Rastreamento:
 
- SWAB VAGINAL E RETAL ENTRE 35-37 SEMANAS
 Válido por 5 semanas
 Dispensável se:
 Sepse neonatal por GBS em gestação anterior
 Bacteriúria por GBS na gestação atual
Conduta: 
SWAB POSITIVO 
+ trabalho de parto ou amniorrexe
- AMPICILINA IV 2g (ataque) e
1g 4/4h (manutenção) ou
- PENICILINA CRISTALINA
500.000 de ataque ou 25.000 
4/4h de manutenção 
SEPSE NEONATAL PELO GBS 
EM GESTAÇÃO ANTERIOR 
BACTERIÚRIA ATUAL PELO GBS 
Sem Swab, mas COM FATOR 
DE RISCO: 
 Trabalho de parto prematuro
 Febre intraparto (> 38º)
 Amniorrexe > 18 horas
SWAB NEGATIVO < 5 
SEMANAS 
(exemplo: colheu com 35 semanas, 
deu negativo e a bolsa rompeu 
com 38 semanas há mais de 18 
horas. Nesse caso, não precisa 
fazer a penicilina) NÃO PRECISA PROFILAXIA! 
(*) Obs: pelo CDC, se houver 
cultura positiva em gestação 
anterior e NÃO FOR POSSÍVEL 
REALIZAR nova cultura na gestação 
atual, é recomendável a profilaxia. 
CESARIANA ELETIVA 
(fora de trabalho de parto, com 
bolsa íntegra...) 
CULTURA POSITIVA EM 
GESTAÇÃO ANTERIOR * 
(“deixa pra lá o que aconteceu na 
última gestação”) 
Rotina de SUPLEMENTOS 
 Ferro 
Hemoglobina > 11
 PROFILÁTICO COM 40MG DE FERRO ELEMENTAR (200mg de 
sulfato ferroso) DA 20ª SEMANA ATÉ 3 MESES APÓS O
PARTO SE HEMOGLOBINA > 11
Hemoglobina entre 8-11 
 TERAPÊUTICO COM 120-240MG DE FERRO ELEMENTAR 
 NOVA DOSAGEM EM 30-60 DIAS 
Hemoglobina < 8 
 ENCAMINHAR PARA O PRÉ-NATAL DE ALTO RISCO
 Ácido fólico
- Sua deficiência está associada a anemia megaloblástica e defeitos de
fechamento do tubo neural (fecha com 10 semanas): espinha bífida,
anencefalia, Encefalocele 
- Populações de baixo risco: PROFILÁTICO com 0,4MG DIÁRIO POR 3
MESES ANTES DA GESTAÇÃO E ATÉ COMPLETAR O 1º TRIMESTRE. 
- Se alto risco (história de defeito de tubo neural em filho anterior, usuária de 
anticonvulsivante, história de epilepsia): usar 4-5mg 
ATENÇÃO! Existe MUITA DIVERGÊNCIA NA LITERATURA quanto a prescrição 
de ácido fólico e ferro, inclusive com partes confusas no próprio manual do MS. 
Qual o ganho de peso saudável na gestação? 
IMC PRÉ-
GESTACIONAL 
IMC 
(KG/M2) 
GANHO DE PESO 
TOTAL DURANTE 
A GESTAÇÃO (KG) 
 
GANHO DE PESO 
SEMANAL 
(A PARTIR DA 13ª 
SEMANA) 
BAIXO PESO < 18,5 12,5 a 18 0,5 
PESO 
ADEQUADO 
18,5 a 
24,9 
11,5 a 16 0,4 
SOBREPESO 25 a 29,9 7,0 a 11,5 0,3 
OBESIDADE > 30 5,0 a 9,1 0,2 
33
Rotina de VACINAS 
 
RECOMENDADAS 
Tétano (dT) 
 
- Completar esquema
- Dose adicional de reforço após 5 anos
Coqueluche (dTpa) 
- dT completo, duas doses ou reforço:
 
 Uma dose de dTpa a partir da 20ª semana
- Uma dose de dT:
 
 Uma dose de dT + uma dose de dTpa a partir da 20ª semana
- Não vacinada para dT
 
 2 doses de dT + 1 dose dTpa a partir da 20ª semana
Obs: se a gestante perdeu a oportunidade de vacinar na gestação, pode fazer 
no puerpério, o mais precocemente possível. 
Influenza/H1N1 
- Campanha anual
Hepatite B 
- Para todas as gestantes não vacinadas
COVID 
- Realizar Coronavac ou Pfizer
- Não é recomendado Jansen ou Astrazeneca
RAIVA/MENINGOCOCO 
- Permitida em situações de risco/exposição 
HEPATITE A 
- Permitida em situações de risco
CONTRAINDICADAS 
- Rubéola, sarampo e caxumba
- Varicela
- Sabin
- BCG
- HPV 
- Febre amarela (*exceto em situações de exposição)
ROTINA USG 
Não é obrigatória sua realização pelo MS! 
USG OBSTÉTRICO TRANSVAGINAL 
 Até 10 semanas
 Determinação correta da IG e identificação de possíveis
gestações múltiplas
MORFOLÓGICO DO 1º TRIMESTRE 
 11 semanas até 13 semanas e 6 dias 
 Medida da transluscência nucal (TN), identificação da onda A
e do osso nasal
 Marcador de risco de anomalias cromossômicas 
MORFOLÓGICO DO 2º TRIMESTRE 
 20-24 semanas
 Avalia morfologia e identifica malformações 
USG OBSTÉTRICO 
 3º trimestre (ideal > 34 semanas)
 Avalia crescimento fetal
4. Aconselhamento Genético Pré-Natal
Conceitos: 
- RASTREAR/IDENTIFICAR ANOMALIAS CONGÊNITAS
- Importante para prova: diferenciar exames de rastreamento e
exames diagnósticos 
- Não é recomendado de rotina pelo MS, mas a gestante deve ser
orientada- Fatores de risco para anomalias: filho anterior acometido, história
familiar positiva, perdas gestacionais de repetição, consanguinidade,
idade materna avançada
EXAMES DE RASTREAMENTO 
 Exames não-invasivos:
- Método de RASTREIO que deve ser oferecido para TODAS as
gestantes
MÉTODOS BIOFÍSICOS (entre 11-14 semanas) 
USG 
 TRANSLUCÊNCIA NUCAL normal: < 2.5mm
 Ducto venoso (onda A positiva)
 Osso nasal presente
Imagens: fetalmed.net 
OSSO NASAL 
34
MÉTODOS BIOQUÍMICOS 
DUPLO (11-14 semanas): HCG + PAPP-A
 Feito junto com o teste biofísico
 Síndrome de Down: aumento de HCG e redução de PAPP-A 
TRIPLO (15-18 semanas): HCG + ESTRIOL + ALFAFETOPROTEÍNA
QUÁDRUPLO (15-18 semanas): HCG + ESTRIOL + 
ALFAFETOPROTEÍNA + INIBINA-A 
O que acontece com esses marcadores 
na síndrome de Down? 
DIMINUI A “APAE” e AUMENTA HCG 
 ↓ Alfafetoproteína
 ↓ PAPP-A 
 ↓ Estriol
DNA FETAL LIVRE (NIPT) (a partir de 9-10 semanas) 
- Sequenciamento de DNA fetal livre na circulação materna
- Procura: aumento da população de cromossomos 21, 18; redução de
cromossomo X, etc. 
- Não mostra malformação euploide
- Não é diagnóstico! É rastreamento!
EXAMES DE DIAGNÓSTICO 
 Exames invasivos: 
- Realizar se RASTREIO POSITIVO ou PRESENÇA DE FATOR DE RISCO
(história de anomalia congênita na família, perdas de repetição, consanguinidade)
BIÓPSIA DE VILO 
 Entre 10-13 semanas
 Única confirmatória do 1º trimestre
 Mais invasiva e arriscada
 Taxa de perda: 1-2%
AMNIOCENTESE 
 Após 14-16 semanas
 Mais segura
 Taxa de perda < 0,5%
CORDOCENTESE 
 Após 18 semanas
 Mais difícil tecnicamente
 Taxa de perda 2%
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ 
Estágio na nidação Blastocisto 
Doublingtime do hCG 2-3 dias
Sinais de possibilidade Sinais sistêmicos, percebidos 
pela mãe 
Sinais de probabilidade Modificações uterina, vaginais 
e vulvares 
Sinais de certeza Palpação fetal (médico), BCF 
1ª estrutura no USG Saco gestacional 
MODIFICAÇÕES MATERNAS 
Ação do hPL Resistência insulínica 
Resistência vascular periférica Diminui 
Queda da PA Maior no 2º trimestre 
Hematócrito Hemodiluição 
Creatinina sérica Diminui 
Ação da progesterona Relaxamento 
PRÉ-NATAL 
Mínimo de consulta Seis 
Urocultura, EAS 1º e 3º trimestre 
Rotina de USG Não recomendado pelo MS 
Tratamento da toxoplasmose 
sem acometimento fetal 
Espiramicina 
Vacinas contraindicadas Microorganismo vivo 
Swab para GBS Entre 35-37 semanas 
ACONSELHAMENTO GENÉTICO 
Métodos biofísicos TN, ducto venoso, osso nasal 
Momento do rastreamento 11-14 semanas
Teste duplo hCG + PAPP-A 
NIPT Rastreamento 
Momento da biópsia de vilo 
corial 
Entre 10-13 semanas 
Vantagem da amniocentese Menor perda 
Imagem: Mendelics 
BIÓPSIA DE VILO 
AMNIOCENTESE 
CORDOCENTESE 
35
1. Trajeto Duro
Conjunto dos ossos ilíaco, sacro e cóccix que compõem a pequena bacia pélvica. 
Estreitos 
 Estreito Superior
- CONJUGATA OBSTÉTRICA
(10,5cm): da face interna da
sínfise púbica até o promontório
e 1,5cm menor que a conjugata
diagonalis
- CONJUGATA DIAGONALIS
(12cm): da face inferior da sínfise
até o promontório 
Durante o toque, quanto mais difícil de 
se atingir o promontório, sinal de que a 
bacia é mais favorável para o parto. 
 Estreito Médio 
- Plano entre as espinhas
esquiáticas (menor diâmetro)
- Diâmetro biespinha
ciática: 10,5cm
- Corresponde ao plano
zero de DeLee (insinuação) 
- Constituem referências
para o bloqueio do nervo
pudendo interno
 
 Estreito Inferior:
- Conjugata exitus  maior retropulsão o cóccix
- Diâmetro anteroposterior: 9,5 à 11cm (o diâmetro aumenta por conta da 
retropulsão do cóccix durante o parto) 
- Ângulo subpúbico  ideal > 90 graus
Tipos de Bacia 
 Ginecoide
- Mais comum e mais favorável para o parto e forma ARREDONDADA
 Estreito superior arredondado
 Espinhas ciáticas não proeminentes
 Porção posterior espaçosa e paredes pélvicas paralelas
 Melhor prognóstico
 Androide
- Mais relacionada à distócias e formato TRIANGULAR (“de coração”)
 Estreito superior triangular
 Paredes pélvicas convergentes
 Espinhas ciáticas proeminentes
 Ângulo subpúbico estreito
 Pior prognóstico
 Antropoide
- O maior diâmetro é o anteroposterior
 Estreito superior elíptico
 Diâmetro transverso diminuído
 Espinhas ciáticas não proeminentes
 Aumento de posteriores e diretas
 Platipeloide
- Mais rara e diâmetro transverso MUITO maior que o anteroposterior
 Estreito superior ovalado
 Diâmetro transverso amplo
 Estreito inferior semelhante a ginecoide 
 Insinuação em transversa
 
2. Estática Fetal
“Relações do feto com a bacia e com o útero” 
(1) APRESENTAÇÃO
- Primeiro pólo que desce na pelve 
- Mais comum: cefálica
- Parto prematuro aumenta a chance de parto pélvico
- Se córmica mantida: indicação de cesariana
 Parto @ casalmedresumos 
Imagem: researchgate.net 
1. Vera Anatômica 
2. Conjugata Obstétrica 
3. Conjugata Diagonal 
4. Diâmetro AP do
Estreito Médio 
5. Conjugata Exitus 
Imagem: prenabe.com.br 
Imagem: fetalmed.net 
Imagem: researchgate.net 
Imagem: academiamedica.com.br 
Imagem: medpri.me 
36
(2) SITUAÇÃO
- Relação do maior eixo fetal com o maior eixo uterino
- Mais comum: longitudinal
- Se transversa mantida: indicação de cesariana
- Se oblíqua: situação transitória
(3) ATITUDE
- Atitude: relação das partes fetais entre si
- Se apresentação cefálica:
 Eixo Anteroposterior: FLEXÃO OU DEFLEXÃO
 Eixo Laterolateral: SINCLITISMO E ASSINCLITISMO
- Mais comum: flexão generalizada (ovoide fetal)
- Se apresentação pélvica:
 Pelvipodálica ou pélvica completa: NÁDEGAS, PÉ, COXA
 Pélvica simples ou incompleta: SOMENTE NÁDEGAS 
Apresentação Cefálica 
EIXO ANTEROPOSTERIOR  FLEXÃO OU DEFLEXÃO 
 FLETIDA OU OCCIPITAL 
 Referência: lambda 
 É a mais comum 
 É a que apresenta menor diâmetro: suboccipitobregmático
 Diâmetro: 9,5cm 
 DEFLETIDA DE 1º GRAU OU BREGMA 
 Referência: bregma 
 Se tiver lambda e bregma: considerar lambda (fletida)
 Diâmetro occipito-frontal: 12cm
 DEFLETIDA DE 2º GRAU OU FRONTE
 Referência: glabela
 É indicação absoluta de cesariana
 Diâmetro occipitomentoniano: 13,5cm 
 DEFLETIDA DE 3º GRAU OU FACE
 Referência: mento
 Se mento posterior: indicação de cesariana 
 Diâmetro submentobregmático: 9,5cm 
Apresentação Cefálica 
EIXO LATEROLATERAL  SINCLITISMO E ASSINCLITISMO 
 Sinclitismo Assinclitismo Posterior Assinclitismo Anterior 
 SINCLITISMO
 Não há inclinação lateral
 Sutura sagital equidistante de pube e sacro
 ASSINCLITISMO
 Posterior (ou Litzmann): sutura sagital próxima ao pube
 Anterior (ou Nagele): sutura sagital próxima ao sacro
 Pode ser corrigida pelo fórcipe de Kielland
Imagem: medpri.me 
Imagem: blog.casadadoula.com.br 
Imagem: pt.slideshare.net 
Imagem: medpri.me 
Imagem: upenet.com.br 
37
Altura da Apresentação 
PLANOS DE DELLE 
A altura da apresentação é definida em centímetros positivos quando seu ponto 
mais baixo está abaixo do plano 0 de Delle e em centímetros negativos quando 
acima do mesmo. 
PLANOS DE HODGE (em desuso) 
Primeiro plano: borda superior do pube e 
promontório 
Segundo plano: borda inferior do pube ao 
meio da segunda vértebra sacra 
Terceiro plano: delimina-se nas espinhas 
ciáticas  CORRESPONDE AO PLANO ZERO DE 
DE LEE 
Quarto plano: é traçada pela ponta do cóccix 
(4) POSIÇÃO 
- Relação do dorso fetal com abdome da mãe 
- A ausculta fetal é feita onde está o dorso (mais ou
menos em região escapular) 
ATENÇÃO  conceitos usados em questões: 
“POLO FETAL VOLUMOSO, DE SUPERFÍCIE IRREGULAR e REDUTÍVEL” = 
PELVE. 
“POLO FETAL MENOR, LISO e CONSISTENTE” = CABEÇA. 
“PEQUENA PARTE FETAL” = DORSO DO LADO CONTRÁRIO. 
Variedade de Posição 
Pontos de referência entre apresentação fetal e pelve da gestante 
Pontos de Referência na GESTANTE 
PERCEBA! 
- Se ponto de referência do feto próximo da pube: ANTERIOR
- Se ponto de referência do feto próximo do sacro: POSTERIOR
- Se ponto de referência do feto equidistanteentre pube e sacro: 
TRANSVERSO
- Levar em consideração o LADO DA GESTANTE para definir entre
ESQUERDA X DIREITA
Legenda: 
1. PÚBIS
2. EMINÊNCIA ILEOPECTÍNEA (variedades direita anterior e esquerda
anterior) 
3. EXTREMIDADE DO DIÂMETRO TRANSVERSO (variedades direita
transversa e esquerda transversa) 
4. ARTICULAÇÃO SACROILÍACA (variedades direita posterior e esquerda
posterior) 
5. SACRO
Pontos de Referência no FETO 
ATITUDE/APRESENTAÇÃO 
(Referência) 
SÍMBOLO LINHA DE 
ORIENTAÇÃO 
Fletida (ref: Lambda) O Sagital 
D. 1º Grau (ref: Bregma) B Sagito-metópica 
D. 2º Grau (ref: Fronte) N Metópica 
D. 3º Grau (ref: Mento) M Nasal 
Pélvica (ref: Sacro) S Sulco interglúteo 
Córmica (ref: Acrômio) A Dorso 
IMPORTANTE! 
Se na imagem ver LAMBA E BREGMA  CONSIDERAR LAMBDA! 
Treinamento: 
Manobra de Leopold 
- 1º tempo: situação 
- 2º tempo: posição (importante para ausculta de BCF)
- 3º tempo: apresentação
- 4º tempo: altura da apresentação/insinuação
Sacro 
Pube 
Direita 
Anterior 
Esquerda 
Anterior 
Direita 
Posterior 
Esquerda 
Posterior 
Direita 
Transversa 
Esquerda 
Transversa 
Imagem: fetalmed.net 
Imagem: medpri.me 
Imagem: MedCel 
Imagem: bibliomed.com.br 
Imagem: enfermagempiaui.com.br 
38
Pausa antes de continuar... 
INDICAÇÕES ABSOLUTAS DE CESARIANA 
 DCP absoluta 
 placenta prévia total
 herpes genital ATIVO 
 apresentação córmica
 apresentação defletida de 2º grau
 condiloma obstruindo canal de parto (risco de papilomatose laríngea
do RN) 
 cesariana clássica (corporal/era utilizada antigamente).
 Obs: uma cesárea segmentar não contraindica um
próximo parto vaginal, mas uma cesárea corporal, sim!
Uma vez cesárea corporal, sempre cesárea corporal. 
3. Motor
TRÍPLICE GRADIENTE DESCENDENTE 
Sentido da propagação, intensidade e da duração da contração uterina. As 
metrossístoles começam e são mais intensas no fundo uterino e se propagam 
em direção ao colo. 
Trabalho de Parto 
Dilatação: 
 2 a 3 contrações/10 minutos
 Duração de 30-40 segundos
 Intensidade de 30-40mmHg
Período Expulsivo: 
 5 contrações/10 minutos
 Duração de 60-80 segundos
 Intensidade de 50-60mmHg
Indução do Parto 
Indicações: 
 GRAVIDEZ PROLONGADA (> 41 semanas)
 RPMO 
 ÓBITO FETAL
Contraindicações: 
 GESTAÇÃO MÚLTIPLA 
 DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA 
 APRESENTAÇÃO FETAL ANÔMALA 
 HISTERECTOMIA CORPORAL PRÉVIA
 PLACENTA PRÉVIA
 SOFRIMENTO FETAL
Métodos: 
 PROSTAGLANDINAS (misoprostol, dinoprostone)
 OCITOCINA 
 DESCOLAMENTO DIGITAL DAS MEMBRANAS: estimula a
secreção de prostaglandinas 
 MÉTODO DE KRAUSE: insuflar balão de Folley por dentro do
orifício do colo para descolar as membranas e estimular a secreção 
de prostaglandinas. Geralmente a gestante expele em 24h.
 AMNIOTOMIA: estimula a contratilidade uterina
Qual método escolher? 
COLO DESFAVORÁVEL 
colo fechado, posterior, grosso, sem dilatação 
BISHOP < 6 
MISOPROSTOL 
Contraindicado em caso 
de cicatriz uterina 
COLO FAVORÁVEL 
colo dilatado, apagado, anterior, fino 
BISHOP > 9 
OCITOCINA 
BISHOP 7-8 
Avaliar 
individualmente 
Quais os parâmetros do BISHOP? 
(1) ALTURA DA APRESENTAÇÃO + 4 características do colo
(2) DILATAÇÃO
(3) APAGAMENTO
(4) CONSISTÊNCIA
(5) POSIÇÃO
Método de Krause 
Imagem: umcomo.com.br 
Imagem: jakobi.com.br 
Imagem: Rezende, Obstetrícia 
Imagem: meuparto.com 
39
Discinecia Quantitativa 
HIPOATIVIDADE 
 Intensidade inferior a 25mmHg 
HIPOSSISTOLIA 
 Frequência inferior a 2 contrações/10 minutos
HIPERATIVIDADE 
 Intensidade superior a 50mmHg 
TAQUISSISTOLIA 
 Frequência superior a 5 contrações/10 minutos
HIPERTONIA 
 Por taquissistolia
 Por incoordenação 
 Por sobredistensão (ex: gemelar, polidramnia)
 Autêntica (ex: DPP)
Discinesia Qualitativa 
INVERSÃO DO TRÍPLICE GRADIENTE 
 Predominância nas partes baixas
INCOORDENAÇÃO UTERINA 
Lembre-se que existem 2 marca-passos próximos do corno uterino, que 
funcinoam normalmente de forma coordenada! 
 1º GRAU: ação alternada dos dois marca-passos
 2º GRAU: marca-passos ectópicos (fibrilação)
Tratamento 
HIPOATIVIDADE 
 Ocitocina (!) 
 Prostaglandina: + usada na indução
 Descolamento de membranas
HIPERTONIA E HIPERATIVIDADE 
 Parar uterotônico
 Decúbito lateral esquerdo
 Analgesia
 Tocolítico 
QUALITATIVAS 
 Decúbito lateral esquerdo
 Ocitocina
 Analgesia
 Amniotomia
4. Assistência Clínica ao Parto
Período Premonitório
- CONTRAÇÕES IRREGULARES/PERCEPÇÃO DE CONTRAÇÕES 
 Não confunda com as contrações de Brachton-Hicks, que ocorrem
no 3º trimestre 
- ↑DAS SECREÇÕES CERVICAIS/PERDA DO TAMPÃO MUCOSO
- FASE LATENTE DO TRABALHO DE PARTO
 14h em multíparas e 20h em nulíparas 
1º Período Clínico  DILATAÇÃO 
- INÍCIO DO TRABALHO DE PARTO ATÉ DILATAÇÃO TOTAL
 Início do trabalho de parto: 2-3 contrações regulares, rítmicas,
em 10 minutos + dilatação de 4-5cm
- SÓ SAÍDA DE TAMPÃO MUCOSO NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE
TRABALHO DE PARTO
- Duração (MS):
 Primíparas: 10-12h
 Multíparas: 6-8h
- Dieta: PERMITIR LÍQUIDOS CLAROS (águas, chás...)
- Deambulação LIVRE
- PRESENÇA DE acompanhante É DIREITO
- Número de toques: A CADA 2-4 HORAS
- Ausculta BCF:
 30-30 MINUTOS se baixo risco
 15-15 MINUTOS se alto risco
 Sempre antes, durante e após a contração 
- Cardiotocografia: NÃO É ROTINA EM BAIXO RISCO
EVITAR:
 Enteróclise
 Tricotomia. Se fizer, só no momento da incisão
 Toques vaginais desnecessários
 Amniotomia: não fazer de rotina
2º Período Clínico  EXPULSIVO 
DILATAÇÃO TOTAL ATÉ EXPULSÃO 
 Contrações 5-10 minutos a cada 50-60 segundos
- Duração (MS):
 Primíparas: até 3h (4h com analgesia)
 Multíparas: até 2h (3h com analgesia)
- Posição ideal: DECISÃO MÉDICO-PACIENTE 
- Ausculta BCF:
 15-15 MINUTOS se baixo risco
 5-5 MINUTOS se alto risco
 Algumas literaturas relatam 5-5min para todos. Não há consenso.
- Prestar AUXÍLIO NO DESPRENDIMENTO DOS OMBROS 
- MANOBRA DE RITGEN MODIFICADA para proteção do períneo
- EPISIOTOMIA SELETIVA: se feto grande, parto a fórcipe 
- NÃO FAZER: episiotomia de rotina, manobra de Kristeller
Mediana (ou Perineotomia) Médio-Lateral 
Lesa menos músculos 
Menor sangramento e dor 
Reparo cirúrgico mais fácil 
Ruim para distância reto-
vaginal curta (risco: lesão de 
esfíncter anal) 
Escolha para distância reto-
vaginal curta, mas maior risco 
de rotura de 3º e 4º grau 
40
 
3º Período Clínico  SECUNDAMENTO 
DESCOLAMENTO E EXPULSÃO DA PLACENTA 
 Entre 10-20 minutos após expulsão fetal
 Prolongado se > 30 minutos
Medidas rotineiras: 
 OCITOCINA 10U IM pós-expulsão fetal 
 TRAÇÃO CONTROLADA DO CORDÃO
 MASSAGEM UTERINA APÓS SECUNDAMENTO
 REVISÃO DO CANAL DE PARTO
 EPISIORRAFIA/SUTURA DE LACERAÇÕES 
EVITAR 
 Tração INTEMPESTIVA DO CORDÃO
Formas de secundamento: 
- SCHULTZE (“shining”)
 Face fetal/brilhosa/membranosa (mais comum) 
 “Sai a placenta e depois vem a hemorragia”
- DUNCAN (“dirty”)
 Face materna/cotilédones/cruenta
 “Sai placenta e sangue ao mesmo tempo”
Manobras comuns no secundamento: 
- HARVEY: compressão leve na região do segmento uterino inferior após
diagnosticado o descolamento placentário. 
- CREDÉ: expressão uterina visando auxiliar o descolamento placentário  deve 
ser evitada pelo risco de inversão uterina.
- JACOB-DUBLIN: torção axial da placenta para diminuir o risco de retenção de 
membranas. 
4º Período Clínico  PERÍODO DE GREENBERG 
- Definição: PRIMEIRA HORA APÓS O SECUNDAMENTO
- Hemostasia do sítio de inserção placentário:
 MIOTAMPONAGEM (ligaduras vivas  útero contraído  
“ligadura viva de Pinard”) 
 TROMBOTAMPONAGEM 
 INDIFERENÇA MIOUTERINA
 CONTRAÇÃO UTERINA FIXA: “globo de segurança”
- Risco de hemorragia (4T): atonia uterina (principal causa), laceração de 
canal de parto, restos placentários, coagulopatia
5. Mecanismo
Tempos Principais Tempos Acessórios 
Insinuação Flexão 
Descida Rotação Interna 
Desprendimento Deflexão 
Restituição (rotação externa) Desprendimento dos ombros 
Se pélvico... 
Cintura pélvica 
- Insinuação: diâmetro bitrocanteriano em oblíquo- Descida e rotação interna: assinclitismo da crista ilíaca e rotação 
- Desprendimento: SET ou SDT
Cintura escapular
- Insinuação: diâmetro biacromial oblíquo
- Descida e rotação interna: rotação 45 graus
- Desprendimento: espádua anterior, seguida da posterior
Cabeça derradeira 
- Insinuação: diâmetro suboccipitofrontal em oblíquo
- Descida e rotação interna: rotação 45 graus
- Desprendimento: mento, boca, nariz, occipital
E a CESARIANA? 
- PROCEDIMENTO: retirada do feto através de LAPAROTOMIA E
HISTEROTOMIA.
- INCISÃO MAIS UTILIZADA: PFANNENSTIEL
- INDICAÇÕES MAIS COMUNS: FALHA DE PROGRESSÃO DURANTE O
TRABALHO DE PARTO, HISTEROTOMIA PRÉVIA, APRESENTAÇÃO FETAL
ANÔMALA, SOFRIMENTO FETAL. 
- INDICAÇÕES ABSOLUTAS: DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA, PLACENTA
PRÉVIA TOTAL, HERPES GENITAL ATIVO, CONDILOMATOSE EXTENSA,
PROLAPSO DE CORDÃO, MORTE MATERNA (FETO VIVO) 
- INDICAÇÕES RELATIVAS: GESTANTE HIV POSITIVO, APRESENTAÇÃO
PÉLVICA, GEMELAR, CESARIANAS ANTERIORES, PRÉ-ECLÂMPSIA 
E a cesariana a pedido? Deve ser orientado as vantagens do parto
vaginal, riscos do procedimento, etc. Deve ser realizada com IDADE 
GESTACIONAL DE 39 SEMANAS e ASSINADO TCLE. 
Ritgen E. Mediana E. Mediolateral 
Shultze Duncan 
Imagem: camilavieira.med.br 
41
6. Partograma 
 REGISTRO GRÁFICO DA FASE ATIVA DO TRABALHO DE PARTO 
 LINHA DE AÇÃO 4H DEPOIS DA LINHA DE ALERTA 
 LINHA DE ALERTA MARCA DEPOIS DO PRIMEIRO QUADRADINHO 
Na fase de dilatação... 
Fase ativa prolongada Parada secundária da dilatação 
 
No período expulsivo... 
Período pélvico prolongado Parada secundária da descida 
FASE ATIVA PROLONGADA 
- Dilatação cervical < 1cm/hora
- Discinesia uterina? Fazer ocitocina
PARADA SECUNDÁRIA DA DILATAÇÃO 
- Dilatação mantida em 2 horas
- Cesárea, se contração boa (provavelmente é desproporção
cefalopélvica); ocitocina, se contração ruim
PERÍODO PÉLVICO PROLONGADO 
- Descida é lenta, mas não pára, no período expulsivo
- Uterotônico se contrações ruins (exaustão materna), cesárea ou
fórcipe ou vacuoextrador. Analisar as variáveis envolvidas!
PARADA SECUNDÁRIA DA DESCIDA 
- Altura mantida por 1h no período expulsivo
- Pode ser desproporção cefalopélvica. Conduta: geralmente cesárea 
(acima de 0 de DeLee) ou fórcipe (a partir de 0 de DeLee)
PARTO TAQUITÓCITO/PRECIPITADO 
- Criança que nasce em menos de 4h após diagnosticada a fase ativa
do trabalho de parto
- Aumenta chance de hemorragia, danos fetais, laceração de trajeto e
atonia uterina puerperal
- Causas: iatrogenia com ocitocina, multíparas
42
7. Distócias
Distócia de Espáduas 
- 1ª conduta: CHAMAR AJUDA!
- Manobras: MCROBERTS + PRESSÃO SUPRAPÚBICA/RUBIN I (foto
abaixo). Segunda linha: WOODS/RUBIN II, JACQUEMIER, GASKIN.
Outros: fratura intencional de clavícula, manobra de Zavanelli
- Não fazer: KRISTELLER, TRAÇÃO CERVICAL 
Manobra de McRoberts: hiperflexão + abdução das coxas 
Woods (saca rolha): mão na clavícula do feto + rotação 
Rubin II: mão na escápula + rotação 
Jacquemier: remoção do braço posterior 
 
Gaskin: posição de 4 apoios 
Zavanelli: “empurrar o feto para dentro” e fazer cesariana. 
Saber que existe. Não é utilizada de rotina. 
Complicações no Parto Pélvico 
Braços presos... 
Desprendimento in situ (“vai com uma mão e tira um braço, vai com a 
mão e tira o outro braço”) 
Manobra de Bracht: joga dorso fetal no abdome da mãe 
Manobra de Rojas: rodar a criança mais de 180º para “sair em espiral” 
Manobra de Lôvset: idêntica a Rojas. Mas com rotação de até 180 graus 
Manobra de Deventer-Muller: movimentos pendulares de elevação e 
descida do tronco fetal, facilitando o acesso aos braços. 
Manobra de Pajot: liberação dos braços fetais através da introdução da 
mão do obstetra na vagina, como abaixamento do braço fetal. Utilizada nos 
casos de braços rendidos. 
Imagem: Advanced Practice Strategies 
Imagem: doctorstock.com 
Imagem: Felipe Lage Starling 
Imagem: Felipe Lage Starling 
Imagens: slideplayer.com.br | TEGO, 2003 
43
Cabeça presa... 
Manobra de Bracht: joga o dorso no abdome 
Manobra de Liverpool: joga o dorso no abdome da mãe e solta 
Fórcipe de Piper 
Manobra de Mauriceau: feto apoiado sobre o antebraço do obstetra, que 
introduz o os dedos médio e indicador na boca do feto, fletindo o pólo cefálico. 
8. Parto Prematuro 
Conceito: 
- Parto ENTRE 20-22 SEMANAS e ANTES DE 37 SEMANAS
Fatores de Risco:
- PREMATURO ANTERIOR (!)
- SOBREDISTENSÃO UTERINA (polidramnia, gemelar, macrossomia, etc) 
- RPMO 
- INFECÇÕES 
- FATORES CERVICAIS
- ANEMIA, DESNUTRIÇÃO
Quadro Clínico:
- CONTRAÇÕES UTERINAS REGULARES < 37 SEMANAS +
- DILATAÇÃO CERVICAL E/OU APAGAMENTO CERVICAL
Rastreamento/Predição:
MEDIDA DO COLO COM USG
(18 e 24 semanas) 
- Colo < 20-25mm:
RISCO MAIOR 
indicado medida 
preventiva com 
PROGESTERONA. 
 FIBRONECTINA FETAL NA VAGINA
- “COLA” DO TROFOBLASTO, liberada nas secreções cervicais quando
há ruptura da interface materno-fetal
- Se normal: pode liberar a paciente (“não nasce em 7 dias”) 
- ALTO VALOR PREDITIVO NEGATIVO (!)
Prevenção: 
- REPOUSO: pouca eficácia comprovada
- TRATAMENTO DE INFECÇÕES 
- CIRCLAGEM UTERINA: se parto prematuro anterior E colo curto
(polêmico na literatura)
- PROGESTERONA VAGINAL (!): se colo curto OU parto prematuro
anterior.
Então... 
- Colo curto OU parto prematuro anterior: PROGESTERONA
- Colo curto E parto prematuro anterior: PROGESTERONA +/-
CIRCLAGEM
Imagens: slideplayer.com.br | TEGO, 2003 
Imagem: fetalmed.net 
44
Conduta: 
- > 34 semanas:
 PARTO 
- Entre 24-34 semanas 
 Tocólise
 Corticoterapia
 Neuroproteção
 Profilaxia para GBS
TOCÓLISE 
Tentativa de atrasar o parto. Critérios básicos: (1) trabalho de parto prematuro; 
(2) idade gestacional 24-34 semanas; (3) membranas íntegras; (4) até 4-5cm de 
dilatação 
 Contraindicações: 
 SFA
 INFECÇÃO/CORIOAMNIONITE
 DOENÇA MATERNA DE DIFÍCIL CONTROLE (HAS grave, DPP).
 RPMO (relativa)
Opções medicamentosas: 
BETAMIMÉTICOS (salbutamol, terbutalina) 
 Taquicardia, tremores, náuseas...
 Pouco utilizado atualmente!
INDOMETACINA 
 Risco de fechamento do ducto arterioso.
 Não usar se > 32 semanas.
NIFEDIPINA 
 1ª escolha por alguns autores.
 É barato, VO e efetivo. 
ANTAGONISTA DA OCITOCINA (ATOSIBAN) 
 Caro.
 Poucos efeitos colaterais.
ATENÇÃO  SITUAÇÕES DE PROVA! 
- EVITAR BETAMIMÉTICO se EAP, DM
- NÃO USAR INDOMETACINA se > 32 SEMANAS (fecha ducto arterioso) 
- EVITAR NIFEDIPINA se HIPOTENSÃO, ICC
- ATOSIBAN: POUCO EFEITO COLATERAL
CORTICOIDE 
- ACELERA A MATURAÇÃO PULMONAR FETAL ENTRE 24-34/36 
SEMANAS
- BETAMETASONA OU DEXAMETASONA IM POR 2 DIAS: outros
corticoides, como prednisona, não funcionam! 
Outros benefícios da corticoterapia: 
 ↓Doença da membrana hialina
 ↓Hemorragia intraventricular
 ↓Enterocolite necrotizante
 ↓Mortalidade neonatal
NEUROPROTEÇÃO 
- SULFATO DE MAGNÉSIO SE 24-32 SEMANAS (Zuspan). Também possui
efeito tocolítico, mas fraco. 
PROFILAXIA GBS 
- Indicada em toda paciente com TRABALHO DE PARTO PREMATURO E
CULTURA DESCONHECIDA. Escolha: penicilina cristalina. Alternativa:
ampicilina. Vimos os detalhes em resumos anteriores!
RPMO 
Conceito: 
- ROTURA ESPONTÂNEA DAS MEMBRANAS
APÓS 20 SEMANAS
Antes desse período, consideramos abortamento. 
Diagnóstico: 
AMANNESE + EXAME FÍSICO 
- Padrão-ouro: EXAME ESPECULAR
- Métodos auxiliares:
 TESTE DA NITRAZINA (↑pH vaginal: > 6-6,5). Interferem na avaliação = 
sangue, sabão, sêmen, secreção, cervicite, vaginose, urina alcalina, etc. 
 TESTE DE CRISTALIZAÇÃO POSITIVO
 TESTE AMNISURE: ↑S e E, pesquisa a alfa microglobulina placentária, 
que está elevada no líquido amniótico 
 USG: oligodramnia 
 DOSAGEM DE ALFAFETOPROTEÍNA: enzima produzida pelo fígado
fetal que está presente em altas concentrações no líquido amniótico, mas 
não na vagina de mulheres grávidas. 
 PRESENÇA DE ELEMENTOS FETAIS EM SECREÇÃO VAGINAL:
lanugem e células da epiderme fetal/orangiófilas) 
 TESTE ACTIMPROM: detecta a proteína de ligação ao fator de
crecimento insulina-like-1 [IGFBP] 
 TESTE DO FENOLVERMELHO: tampão vaginal + gotas do reagente =
alteração da coloração de laranja para vermelho 
Conduta: 
- Corioamnionite (febre + 2 dos seguintes: leucocitose, taquicardia materna 
[> 100] ou fetal [> 160], útero doloroso, líquido fétido)? PARTO
(independente da IG) de preferência pela via VAGINAL.
- Sofrimento fetal agudo? PARTO! 
- Sem infecção e sem SFA?
 24-34 semanas: CORTICOIDE + ANTIBIÓTICO (ampicilina 2g IV 
6/6h + azitromicina 1g VO) 
 > 34 semanas: PARTO
Não é pra fazer tocólise! 
 
IG > 34* semanas 
Com infecção/corioamnionite 
 Febre > 37,8 + 2 dos
seguintes:
 Leucocitose
 Taquicardia materna (> 100)
 Taquicardia fetal (> 160)
 Sensibilidade uterina
 Secreção purulenta
PARTO 
Preferencialmente VAGINAL 
IG 24-34* semanas 
Sem infecção/corioamnionite 
**OBS: ZUGAIB e USP(SP) usam 
como ponto de corte 36 semanas. 
CONDUTA CONSERVADORA 
 Corticoterapia
 ATBterapia 
 Parto com 34 semanas 
(*) Lembre: RPMO é 
contraindicação (relativa) à 
tocólise! 
45
FIXAÇÃO DO CONTEÚDO 
TRAJETO E MOTOR 
Tamanho da conjugata 
diagonalis 
12cm 
Local mais estreito da pelve Biespinha ciática 
Pelve mais favorável para o 
parto 
Ginecoide 
Método para indução se Bishop 
< 6 
Misoprostol 
BISHOP > 9? Ocitocina 
ESTÁTICA E MECANISMO 
Tipos de apresentação Cefálica, pélvica e córmica 
Ponto de referência e linha na 
cefálica defletida de 2º grau 
Glabela 
Sutura metópica 
Tempos principais do parto 
cefálico 
Insinuação 
Descida 
Desprendimento 
Principal manobra no parto 
pélvico 
Bracht 
ASSISTÊNCIA AO PARTO 
Fases Clínicas 
Dilatação 
Expulsão 
Secundamento 
4º período 
O que não fazer na dilatação 
Enteróclise 
Tricotomia. só no momento da 
incisão 
Toques vaginais desnecessários 
Amniotomia de rotina 
O que fazer no 3º período 
Ocitocina 
Tração controlada 
Massagem 
Diagnósticos do partograma no 
2º período 
Parto pélvico prolongado 
Parada secundária da descida 
PREMATURIDADE E RPMO 
Predição do parto prematuro USG do colo 
Fibronectina 
Prevenção do parto prematuro Progesterona 
Objetivo da tocólise Corticoterapia 
Principal diagnóstico na RPMO Anamnese + exame especular 
Parto na RPMO > 34 semanas
Infecção
46