3- Desmitificando o aborto

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Desmistificando o aborto
Dra. Jéssica Aparecida Marcinkevicius Zorzi
1
Hemorragias do Primeiro Trimestre
Abortamento
Gravidez ectópica
Mola hidatiforme
Corresponde a interrupção da gravidez
Abaixo de 20-22 semanas OU
Feto pesando 500 gramas ou menos.
Precoce – quando acontecem até 12 semanas
Tardia – acima de 12 semanas
Espontâneo – sem ação deliberada de qualquer natureza
Induzido – resultante de interferência intensional.
ABORTAMENTO
Etiologia
Os abortamentos ocorrem em cerca de 8- 20% das gestações diagnosticadas, 80% são precoces (antes da décima segunda semana), e destes, 50% decorrentes de anomalias cromossômicas.
A mais frequente é a trissomia autossômica – 16,22,21,15,13 e 14. Seguida da monossomia do cromossomo X.
A taxa de abortamento aumenta a partir de 35 anos de idade materna, quintuplicando após os 45 anos.
Defeitos da fase lútea – produção deficiente de progesterona, levando a implantação em endometrio sem preparação adequada. 
Fatores de risco
Idade materna
Tabagismo >10 unidades por dia – vasoconstrição e danos placentários
Alcool – efeito teratogênico
Cafeína – conflito na literatura
Uso de cocaína
Uso prolongado de anti-inflamatório
Fatores de risco
Obesidade – aumento da resistência insulínica e alteração hormonal.
Infecções - toxoplasmose, parvovirose, rubéola, herpes simples, citomegalovirose – podem causar lesões de decídua, placenta, membranas ovulares e do concepto.
Doenças endócrinas – hipotireoidismo e diabetes melitus tipo I descompensadas (maior tendência a alterações na organogênese embrionária decorrente, entre outras causas, do ambiente hiperglicêmico). 
Fatores de risco - imunológicos
DOENÇAS AUTOIMUNES:
Síndrome antifosfolípede (SAF): podem causar alterações tanto no inicio da gestação, causando prejuizos na implantação ou desenvolvimento embrionário, quanto no segundo trimestre pelos efeitos trombóticos. Esta presente em 15 – 20% das mulheres com aborto habitual.
Lúpus eritematoso sistêmico.
Causas ALOIMUNES: diferenças genéticas entre indivíduos da mesma espécie – causando uma resposta alterada- paradoxal, causando rejeição materna aos tecidos fetais.
Fatores de risco - trombóticos
Trombofilias hereditárias:
Deficiência de antitrombina e das proteínass C s S
Mutações do gene da protrombina;
Mutações do fator V de Leiden e dos genes da enzima metilenotetraidrofolato redutase.
Fatores de risco – Causas Uterinas
Sinéquias uterinas – as aderências podem interferir no processo de implantação ovular;
Miomas – na maioria das vezes não tem relação causal – porém observar localização (intramurais e submucosos- causar necrose e liberar citocinas);
Mal formações uterinas – defeito na fusão dos ductos de Muller
Útero bicrono, didelfo, septado, arqueado. 
Quadro clínico
Detalhada anamnese – antecedentes menstruais e uso de contraceptivos;
Antecedentes obstétricos;
Tipo de sangramento: vermelho- escuro, em borra ou vermelho – vivo, se há presença de coágulos.
Se o sangramento é acompanhado de cólicas e sua intensidade.
Presença de sinais subjetivos de gravidez – enjoos, vômitos, sonolência e dor nas mamas. 
Tipagem sanguínea.
Diagnóstico Diferencial
O B- hcg é detectável na urina materna em torno de 8-10 dias após fecundação – antes do atraso menstrual;
De 2000 – 3500 mUI-ml visualiza saco gestacional no USTV;
O beta dobra a cada 48horas;
Diagnostico de PERDA:
Saco gestacional > 25mm sem embrião;
Embrião com medida acima de 7mm sem bcf;
Ausência de embrião com duas ou mais semanas após US que mostrou saco gestacional sem vesícla vitelínica OU 11 dias após US que mostrou saco gestacional com vesícula vitelínica. 
Diagnóstico Diferencial
Achados SUGESTIVOS:
Ausência de embrião > 6sem contadas pela DUM;
Vesícula vitelínica > 7mm
Saco gestacional pequeno em relação ao tamanho do embrião (diferença menor que 5mm entre o diâmetro médio do SG e do CCN
## Recomenda-se repetir o US em 7 dias antes de orientar qualquer tratamento, principalmente na ausencia de sangramento importante. 
FORMAS CLÍNICAS 
AMEAÇA DE ABORTO
De 15-20% das gestações;
Quadro clínico: sangramento vaginal em pequena quantidade, acompanhado ou não de cólica em região de hipogastro. No toque vaginal colo encontra-se fechado e o tamanho do útero compatível com o atraso menstrual. 
A presença de hematoma subcotriônico é observada na USG em alguns casos de ameaça de aborto.
Aproximadamente 40% das mulheres que apresentam sangramento vaginal no ínicio da gestação irão abortar.
Conduta: acolhimento, suporte emocional, acompanhamento ultrassonográfico da gravidez. O uso de progestágenos ainda não há consenso na literatura. 
FORMAS CLÍNICAS
ABORTAMENTO EM CURSO – ABORTAMENTO INCOMPLETO
Sangramento moderado ou intenso, acompanhado de dor abdominal, geralmente de forte intensidade.
No exame especular pode-se notar saída ativa de sangue, geralmente com restos ovulares.
No toque vaginal orifício do colo encontra-se dilatado.
No US pode apresentar saco gestacional ou material amorfo em cavidade. Eco endometrial > 15mm e irregular.
Conduta: aguardar expulsão -- esvaziamento uterino por AMIU ou curetagem.
FORMAS CLÍNICAS
ABORTAMENTO COMPLETO
Geralmente ocorre nas primeiras 10 semanas de gestação
Expulsão completa dos produtos da concepção;
Orifício do colo uterino fechado – tende a fechar em poucas horas após eliminação;
USG eco endometrial menor que 15mm
Conduta: cuidados pós abortamento
FORMAS CLÍNICAS
GESTAÇÃO ANEMBRIONADA
Reabsorção do embrião antes da confirmação diagnóstica OU não há desenvolvimento do embrião.
USTV: não há visualização do embrião com diâmetro interno médio do saco gestacional maior ou igual a 25mm.
Repetir USTV em duas semanas. SE confirmado aguardar eliminação espontânea da gravidez por 15 dias. 
FORMAS CLÍNICAS
ABORTAMENTO INFECTADO
Localizado: sangramento de pequena quantidade com odor fétido, dor intensa com toque vaginal de colo aberto. O beta HCG esta em queda. Conduta: antibioticoterapia (clindamicina e gentamicina) e AMIU.
Com repecussão sistêmica: acionar equipe clínica para atendimento de emergência, coletar exames, hidratação, oxigenioterapia, antibioticoterapia.
USG: coleções purulentas e abscessos. Material amorfo em cavidade uterina com sinais de comprometimento miometral. 
FORMAS CLÍNICAS
ABORTAMENTO RETIDO
Ocorrência de morte fetal embrionária antes de 20 semanas, associado a retenção do produto conceptual por período prolongado de tempo (dias ou semanas);
Geralmente não apresentam sintomas gravídicos e o sangramento é em pequena quantidade. O volume uterino é menor que o esperado para a idade gestacional. E no toque vaginal colo uterino fechado.
USTV: ausencia de atividade cardíaca em embrioes com CCN maior ou igual a 7mm.
Conduta: expectante com controle clínico por 3-4 semana, esvaziamento uterino após. 
FORMAS CLÍNICAS
ABORTAMENTO HABITUAL
Ocorrência de 3 ou mais abortamentos consecutivos.
Pesquisa de alterações cromossômicas no casal e a presença de fatores imunológicos e trombofilias hereditárias.
CONDUTA EXPECTANTE
Indicada nos casos de aborto precoce para mulheres sem alterações hemodinâmicas nem sinais de infecção. 
Na maioria das vezes, a eliminação acontece dentro de duas semanas após o diagnóstico, mas intervalos de até quatro semanas não são incomuns.
Apesar desta conduta apresentar chance de eliminação incompleta e necessidade de medicação ou curetagem, não esta associada a maior risco de infecção. 
O tempo recomendado para resolução é de um mês. Pode-se indicar USTV de controle após a resolução. 
TRATAMENTO CIRURGICO
CURETAGEM UTERINA
Complicações: infecção, laceração cervical, perfuração uterina, lesão de orgãos pélvicos e hemorragia.
Indicada em situações de urgência, sangramento moderado – intenso
AMIU
Método preferido no primeiro TRI
Complicação: perfuração uterina, porém muito raro.
Para preparação cervical para o aborto cirúrgico – usar Misoprostol 400ug via vaginal três horas antes do procedimento. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
MISOPROSTOL
VANTAGENS: custo acessível, ausência de possibilidadede perfuração uterina e formação sinequial, redução dos riscos de sequelas inerentes à dilatação do colo uterino e eliminação do risco anestésico.
DESVANTAGENS: tempo de resolução, algumas vezes até sete dias, os efeitos colaterais até a expulsão do conteúdo da cavidade uterina – cólica, sangramento, náuseas, calafrios, a necessidade eventual de complementação cirúrgica e, principalmente, a ansiedade pela espera.
Profilaxia Aloimunização RH
Rh negativo e Coombs Indireto negativo – realizar imunoglobulina anti-Rh-D.
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