4- Gravidez EctApica

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GRAVIDEZ ECTÓPICA
DRA JÉSSICA AP MARCINKEVICIUS ZORZI
GRAVIDEZ ECTÓPICA
DEFINIÇÃO: Quando ocorre a implantação e o desenvolvimento do ovo fora da sede normal, ou seja, da grande cavidade corporal do útero.
É a principal causa de mortalidade materna no primeiro trimestre da gestação, sendo responsável por 9% dos óbitos maternos durante o ciclo gravídico- puerperal. 
LOCALIZAÇÃO: Tubária é a mais frequente (90-95% dos casos) Pode ocorrer: porção intersticial da tuba, ovário, na cervix, cicatriz da cesárea e na cavidade abdominal. 
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS
Observar-se discreta tendência de aumento nas taxas relacionadas aos casos de doença inflamatória pélvica (principalmente infecções por Chlamidia), como também técnicas de fertilização assistida e ao número crescente de mulheres que fazem uso de tabaco.
Após o primeiro quadro de gravidez ectopica, a recorrência é de cercade 15%, já as mulheres com 2 ou mais episódios prévios essa taxa sobe para 25%.
QUADRO CLÍNICO
DOR: sintoma principal – é lancinante na ruptura tubária (hemoperitônio acentua e generaliza a dor em todo abdômen, com ocorrência de NÁUSEAS E VÔMITOS – pode dar dor escapular pela irritação diafragmatica – Sinal de Lafond). 
ESTADO HIPOVOLÊMICO: Paliz cutaneomucosa sem perda sanguínea visível, taquicardia e hipotensão arterial.
EF: evidenciar Reação peritoneal, DB dolorosas e diminuição do RHA.
TV: grito de Douglas, intensa dor ao toque ( Sinal de Proust) de fundo de saco. Útero ligeiramente aumentado e amolecido, e nos anexos tumoração palpável só em metade dos casos. 
TRIADE CLÁSSICA: DOR ABDOMINAL + ATRASO MENSTRUAL + SANGRAMENTO GENITAL. 
FATORES DE RISCO
Gravidez ectópica prévia,
Cirurgia tubária prévia (esterilização feminina, reanastomose tubária),
Infertilidade 
DIP,
Endometriose
DIU,
Anticoncepção de emergência,
Tabagismo.
DIAGNÓSTICO 
O mais precoce possível – reduzir risco de ruptura tubária, além de melhorar o sucesso das condutas conservadoras.
Exame físico + anamnese detalhados + exames subsidiários – evolução dos títulos de B-hcg, a USTV e, excepcionalmente, curetagem uterina com o objetivo de verificar a presença da reação de Arias-Stella ou descartar o diagnóstico mediante a presença de restos ovulares. 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Conduta padrão. 
Laparotomia é imperativa nos casos de abdômen agudo hemorrágico com instabilidade hemodinâmica.
Operação clássica – salgingectomia total (tipo Fritsch)
Tratamento cirúrgico radical – Prole constituída, lesão tubária irreparável, tentativa de salpingostomia com sangramento persistente, recidiva de história na mesma tuba, títulos de B- hcg muito elevados (maior que 5000 estão associados a invasão do trofoblasto na serosa da tuba e maior probabilidade de obstrução tubária). 
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Tratamento cirúrgico conservador: SALPINGOSTOMIA linear- incisão 2cm no ponto de maior abaixamento da borda antimesentérica da tuba, efetuando o esvaziamento. A incisão não é suturada, mas fechada por segunda intenção. Preserva a fertilidade.
Risco: persistência de tecido trofoblástico (3-20%), importante acompanhar a evolução com B-hcg – quando em ascensão está indicado dose única de MTX.
Para diminuir o riscos- diagnóstico precoce, massa anexial menor de 2cm e títulos de B-hcg não elevados. 
TRATAMENTO CLÍNICO
CONDUTA EXPECTANTE- conflito na literatura, poucos estudos. Alguns sugerem que não houve diferença significativa no TTO com placebo e MTX.
Critérios de sucesso- valores baixos de B-hcg, declínio do título em 48h, ausência de saco gestacional pelo USTV e período prolongado da DUM (+/- 8,87 sem).
Tempo médio para regressão dos títulos de B-hcg para níveis pré gravídicos é ao redor de 3 semanas. 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
METOTREXATO- age nas células trofoblasticas de divisão rápida e impede sua multiplicação. Pelo risco de persistência do tecido – manter monitoramento rigoroso dos níveis sérios de B-hcg .
CRITÉRIOS: estabilidade hemodinâmica, diâmetro da massa anexial 5- muito favoravel, dose única de MTX
Se escoree após 3-6 meses do TTO com MTX ou conduta expectante.
Paciente submetidas a salpingectomia com obstrução da tuba remanescente são encaminhadas para FIV;
Tubas obstruídas = FIV.
Tubas pérvias – avalia caso a caso. Se jovem aguardar espontaneamente, se maior de 35 anos – reprodução assistida. 
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