Tratado da FEBRASGO - Capítulo consulta ginecológica

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A CONSULTA GINECOLÓGICA
Almir Antonio Urbanetz
Mauri José Piazza
Arcélio C. Teixeira
Lorena Ana Mercedes Lara Urbanetz
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A ANAMNESE O EXAME FÍSICO E GINECOLÓGICO
Relação médico-paciente
Desde o início da consulta médica, faz-se necessário que o
ambiente onde ela esteja sendo realizada apresente condições
adequadas e que a estrutura existente seja a mais altamente
profissional e cercada de toda a infraestrutura.
Desse modo, o relacionamento médico-paciente estará, desde o
seu início, sendo procedida conforme os melhores preceitos éticos.
Em vista disso, pode-se e devere-se dispor de:
Todo o tempo que se fizer necessário para que o médico
possa ouvir de modo adequado a sua paciente. A
indisponibilidade de adequado tempo tem sido um dos fatores
primordiais que muitas vezes dificulta ou mesmo aborta um
conveniente relacionamento dos profissionais com as suas
pacientes;
É necessário mútuo respeito e compreensão entre a paciente
e seu médico. Tais procedimentos deverão ser seguidos; e
maior e direta familiaridade deverá ser evitada para que ocorra
conveniente respeito mútuo;
Nessa ocasião o profissional deverá evitar qualquer perda de
atenção à paciente, seja por causa de discussões financeiras
ou políticas, atendimentos a outras pessoas, que possam
reduzir a sua atenção, seja devido a atendimentos telefônicos,
sempre se reforçando, dessa maneira, que o atendimento à
paciente é o seu fulcro principal;
Assegurar a paciente que anamnese e conveniente conversa e
exame serão progressivos e essenciais, evitando-se atitudes
que possam condicionar traumas e ou induzirem dores
principalmente durante o exame. Deve-se comunicar que
todos os informes que se fizerem necessários terão “total
sigilo” e somente poderão ser divididos com outros familiares
se forem liberados por sua direta autorização;
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Em vista de tais situações, a participação no momento da
consulta de outro familiar só ocorrerá se for conveniente à
paciente e, mesmo de modo importante, se ela for
adolescente, respeitando-se, assim, seus direitos e pudores;
Estimular a paciente, que deverá fazer questionamentos e
perguntas sobre todos os assuntos e dúvidas pertinentes e
sobre os demais procedimentos como exames laboratoriais ou
de imagens que na sequência se fizerem necessários (Burnett,
1988).
Assim, todas essas atitudes médicas, que já de início foram
expostas às pacientes, formalizam um bom relacionamento médico-
paciente, que deve ser adequado e sem traumas, permitindo um
“ato médico” que auxiliará na resolução da problemática existente.
Terá existido, desse modo, um conveniente entrosamento entre o
médico e a paciente, o que propiciará a solução momentânea ou
futura das possíveis anormalidades (Canella, 1987).
O médico ginecologista também deverá ter boa capacidade de
comunicação e deverá afastar de si todas as possíveis atitudes que
possam expressar ou ser interpretadas como hostis, dominantes,
críticas ou censuradoras.
Muitas vezes o ginecologista é o “clínico da mulher”, ou seja, é a
referência que a mulher tem como profissional da saúde, sendo o
único médico que a paciente consulta regularmente. Isso quer dizer
que, além dos aspectos relacionados à avaliação ginecológica, é
importante analisar globalmente a paciente, a fim de detectar
alterações em outros sistemas e fatores de risco para doenças
importantes. Assim como a pediatria, a geriatria e algumas poucas
especialidades, a ginecologia tem a peculiaridade de não
necessariamente lidar com doenças, mas tem grande importância
na prevenção de doenças e na orientação de saúde. O
ginecologista, portanto, tem o dever de priorizar esse aspecto na
consulta rotineira (Xavier e Salazar, 2006).
A relação entre o médico e sua paciente se inicia no instante em
que ela decide buscar atendimento, pois suas expectativas são de
grande importância para o relacionamento que se firmará depois.
Um fundamento essencial para o cuidado médico é a boa
capacidade de comunicação, a começar pelo modo de olhar e pela
linguagem corporal, que evidenciarão o interesse do médico por sua
cliente. A relação que se desenvolve nesse instante e durante toda
a anamnese permitirá que a paciente se sinta confortável para
compartilhar detalhes de sua intimidade. Como consequência,
médico e paciente estabelecem, acima de tudo, um encontro
humano, dos mais genuínos e verdadeiros (Lasmar et al., 2017).
A consulta ginecológica apresenta características próprias, pois
aborda aspectos íntimos e ou mesmo ligados à sexualidade,
podendo o exame ginecológico ser encarado, às vezes, como
constrangedor às pacientes. Por isso, a atitude médica deverá ser
de ouvir, ver, captar e orientar a paciente a respeito da sua
problemática. O desconhecimento pelas pacientes de noções
básicas de anatomia e fisiologia impõe muitas vezes orientações
iniciais e requer a melhor atenção devida à somatizações em área
genital de problemas psicológicos, o qual pode tornar-se um
imperativo (Nahoum, 1987).
Na entrevista, deve-se estimular as pacientes para que
exponham de modo direto e adequado toda a sua problemática,
reduzindo-se, assim, quanto possível a sua timidez.
Como referimos, os acompanhantes deverão ser evitados.
Somente quando existirem limitações mentais ou a paciente for
menor de idade serão permitidos acompanhantes.
Na ocasião do exame e para a conveniente colaboração da
paciente, impõe-se a participação de uma enfermeira auxiliar e,
nesse momento, toda a sequência do exame deverá ser notificada.
Ao final da consulta, deve-se proceder a uma exposição das
possíveis anormalidades detectadas, tendo uma impressão
diagnóstica de quais os exames laboratoriais ou de imagem se
tornam necessários para a elucidação do caso. Quando pela
avaliação for evidenciada a necessidade próxima ou futura de um
procedimento cirúrgico, a paciente deverá ser orientada sobre o que
deverá ser feito e inclusive sobre as diversas técnicas ou vias de
acesso recomendadas. Torna-se fundamental que a paciente seja
notificada sobre os riscos e benefícios dos futuros procedimentos
cirúrgicos, das possíveis complicações e ou da interferência futura
em sua fertilidade, bem como de possível atual ou futura da
necessidade de reposição hormonal (Teixeira e Piazza, 2002).
Todas essas medidas são convenientes à execução da consulta
ginecológica. É apresentado o modelo de ficha médica utilizada em
Serviço de Ginecologia – Anamnese (Tabela 4.1).
Tabela 4.1. Modelo de ficha médica utilizada em Serviço de
Ginecologia – Anamnese
1. Identificação:_________________ Data___/___/_____
Nome:_________________
Idade:_________________ Estado civil:_________________
Raça e religião:_________________ Profissão:_________________
2. Queixa principal:_________________
3. História Atual:_________________
4. Antecedentes pessoais: doenças anteriores/cirurgias/medicamentos em
uso:_________________
5. Antecedentes familiares: diabetes mellitus/neoplasias/hipertensão
arterial:_________________
  DST ou outras patologias:_________________
6. Antecedentes
menstruais:_________________
Menarca:_________________
Ciclos menstruais prévios – contendo intervalos e duração:_________________
  Última menstruação:_________________
  Ciclos menstruais atuais com intervalos e duração:_________________
  Sintomas pré-menstruais:_________________
7. Antecedentes
obstétricos:_________________
Número de
gestações:_________________
Partos normais ( ) Partos cesáreos ( ) Abortamentos ( )
Data do último parto:___/___/_____
Abortamentos espontâneos ( ) Provocados ( )
Puerpérios normais ( ) Complicados ( )
8. Antecedentes
sexuais:_________________
Atividade sexual: Sim ( ) Não ( )
Idade da sexarca:_________________ Número de parceiros
sexuais:_________________
Libido:_________________ Orgasmo:_________________
Dispareunia ( ) Sinusiuorragia ( )
Anticoncepção: Sim ( ) Não ( ) Método utilizado ( )
9. Antecedentes
mamários:_________________
Telarca:_________________
Amamentação: Quantas vezes, período e ou complicações:_________________
10. Secreções
vaginais:_________________
Características– períodos – recorrências
etc.
Número de episódios do corrimento:_________________
Tratamentos anteriores:_________________
11. Queixas urinárias:_________________
12. Queixas gastrointestinais:
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COMENTÁRIOS A RESPEITO DA FICHA MÉDICA
Identificação completa com o nome completo, e não abreviado,
idade e estado civil: a conveniente avaliação de idade, estado
civil, cor, profissão e religião nos permite seguramente
identificar e separar diferentes doenças e análise das suas
prevalências.
Queixas principais: anotar as palavras expostas pela paciente.
História da doença atual: com base em ampla análise das
queixas referidas, caracterizando-se pelo início e evolução de
todo o processo clínico. Será permitido nessa fase que a
paciente apresente amplamente todas as suas queixas e que
discuta sobre exames anteriormente realizados ou
medicamentos utilizados.
Antecedentes pessoais: quando será inquirida sobre doenças
ou medicamentos anteriores empregados, bem como sobre
quais as cirurgias a que foi submetida anteriormente.
Questionar sobre outros possíveis hábitos, como fumo, uso de
álcool e de drogas ilícitas, e também sobre reações alérgicas
medicamentosas ou de outros agentes alergênicos.
Antecedentes familiares: valorizar a ocorrência de neoplasias
como as das mamas, intestinais e dos ovários e que tenham
ocorrido principalmente na parentela de primeiro grau. Torna-
se conveniente avaliar a idade do surgimento das neoplasias,
principalmente das mamas, pois isso exigirá um rastreio mais
precoce das pacientes que futuramente possam ser
envolvidas. Os antecedentes de outras doenças endócrinas
como diabetes mellitus, hipertensão e hipotireoidismo
necessitam de conveniente análise sobre a sua ocorrência
familiar.
Antecedentes menstruais merecem especial atenção, pois as
informações sobre a idade da menarca, do desenvolvimento
cronológico, do surgimento dos caracteres sexuais
secundários e da regularidade ou irregularidade dos ciclos
menstruais subsequentes são imperativas. É necessário
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anotar as datas das últimas menstruações e observar a
regularidade ou irregularidade dos ciclos e os sintomas
associados, como os pré-menstruais ou mesmo a
sintomatologia sistêmica associada à tensão pré-menstrual
(TPM).
Conceituar as irregularidades menstruais como:
Hipomenorreia: diminuição do número de dias e da
quantidade do fluxo menstrual;
Hipermenorreia/menorragia: aumento do número de dias
e da quantidade do fluxo menstrual;
Polimenorreia: diminuição do intervalo do fluxo menstrual
menor de 21 até 25 dias;
Oligomenorreia: aumento do intervalo do fluxo menstrual
superior a 35 dias;
Metrorragia: sangramento irregular e totalmente
desperiodizado, sangramento irregular e acíclico.
Antecedentes obstétricos: anotar o número de gestações, o
número e os tipos de partos, se normais ou cesáreos; a
ocorrência de abortamentos espontâneos ou induzidos e de
traumas genitais que possam ter ocorrido, bem como de
possíveis complicações infecciosas. Referir também o período
puerperal e das lactações, com duração ou complicações.
Antecedentes sexuais e dos métodos contraceptivos usados: é
necessário inquirir e esclarecer sobre seu início e as suas
possíveis falhas e efeitos colaterais. A história sexual
dependerá da situação individual de cada paciente, do seu
médico e das circunstâncias do momento da consulta, idade
da sexarca, mas torna-se essencial conhecer o número prévio
de parceiros e a ocorrência de doenças sexuais prévias. As
disfunções sexuais, como diminuição da libido e redução no
grau de resposta sexual ou impossibilidade no relacionamento,
merecem sempre cuidadosa e progressiva análise,
principalmente nas consultas posteriores. Deve-se assegurar
de que as consultas serão sempre sigilosas e que toda a
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problemática deverá ser conhecida para propiciar auxílio
médico.
Antecedentes mamários: questionar sobre o desenvolvimento
das mamas, lactação, nódulos, dores, processos inflamatórios
e traumas mamários prévios. Avaliar a fase e a época do
surgimento e do desenvolvimento de nódulos existentes e sua
velocidade de surgimento e de crescimento. Caso tenha
realizado exames de imagens (mamografia, ecografia
mamária), perguntar quando realizou e o motivo de sua
indicação, e se já realizou biópsia mamária e sobre o laudo
histopatológico.
Antecedentes familiares: como já referimos, é essencial
identificar certos tipos de doenças de ocorrência familiar e que
apresentam risco genético maior, principalmente as neoplasias
das mamas, ovários e intestinos.
Avaliação das queixas urinárias ou gastrointestinais: inquirir
sobre as ocorrências e o número de infecções urinárias, bem
como sobre as medicações utilizadas e o tempo de uso, e se
há incontinência urinária ou quadros de urgência miccional.
Perguntar sobre intolerância gástrica a alimentos ou
medicamentos, ritmo intestinal, continência fecal, sangramento
ou dores durante a evacuação.
Na Tabela 4.2, observa-se modelo de ficha utilizada em Serviço
de Ginecologia – Exame Físico.
Tabela 4.2. Modelo de ficha utilizada em Serviço de Ginecologia –
Exame Físico
1. Exame geral: ____________________
 Peso:___________ Estatura: ___________ IMC:___________
 Pulso: ___________ PA:  /  mmHg
 Temperatura: ___________
 Estado geral: ______________________
 Cabeça:______________________
 Pescoço:______________________
 Tórax: ___________
  Aparelho respiratório: ___________
  Aparelho cardiovascular: ___________
 Abdome: ___________
 Região lombossacra: ___________
 Membros superiores e inferiores: ___________
 Outros dados: ___________
2. Exame ginecológico
 Mamas: ___________
  Inspeção estática: ___________
  Inspeção dinâmica: ___________
  Palpação: ___________
  Exame das axilas: ___________
  Exame das fossas supra e infraclaviculares: ___________
  Expressão das mamas: ___________
 Órgãos genitais externos: ___________
 Vulva: ___________
 Pilificação pubiana e genital: ___________
 Vestíbulo vulvar: ___________
 Procidência das paredes vaginais anterior/posterior:
___________
 Ruptura perineal: ___________
 Órgãos genitais internos: ___________
 Exame especular: ___________
  Paredes vaginais: ___________
  Conteúdo vaginal: ___________
  Coleta de material vaginal ou cervical: ___________
  Citologia cervical: ___________
  Colo uterino: ___________
  Toque vaginal: ___________
3. Impressão diagnóstica: ___________
4. Exames solicitados: ___________
5. Conduta: ___________
6. Terapêutica proposta: ___________
7. Revisões necessárias: ___________
8. Data da conclusão do atendimento: ___________
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COMENTÁRIOS E DISCUSSÃO DE TÓPICOS DO
EXAME FÍSICO (CURCIO JR., 2002)
No exame físico geral: ___________
Desde o início, deve-se ter atenção ao estado geral da
paciente, com o seu aspecto físico, muscular e do tecido
adiposo, e ao seu trofismo geral;
Observar a pressão arterial (PA), o peso, a estatura e a
frequência cardíaca (pulso) e, se necessário, a temperatura
corporal; calcular o IMC (índice de massa corpórea):
Na cabeça e no pescoço, avaliar a fáscies, as mucosas
oculares e da boca, a tireoide e a presença ou não de
linfonodos cervicais;
Realizar ausculta cardíaca e pulmonar de modo objetivo;
Fazer inspeção e palpação do abdome, observando as suas
cicatrizes cirúrgicas, a sua distensão ou a presença de massas
abdominais, avaliando suas dimensões, consistência,
mobilidade, superfície e sensibilidade. Analisar também se há
hepato ou esplenomegalia;
Realizar exame dos membros inferiores para detectar a
presença de varizes ou de edema;
É importante examinar a coluna, principalmente suas porções
dorsolombares e os pontos renoureterais.
Exame ginecológico
Exame das mamas
A inspeção estática e dinâmica deverá sempre ser procedida com a
paciente sentada e o examinador postado à sua frente, permitindo-
se, assim, uma análise das mamas quanto a sua simetria, volume,
mobilidade e retrações ou abaulamentos. Com a paciente nessa
posição, deve-se proceder à palpação das axilas e das fossas supra
e infraclaviculares,evidenciando-se ou não a presença de aumento
dos linfonodos aí situados.
Quando se examina a axila, é importante que a paciente relaxe,
para que os músculos peitorais fiquem relaxados e seja feito um
exame completo da axila. Músculos contraídos podem obscurecer
discretamente linfonodos aumentados de tamanho. Para examinar
os linfonodos axilares direitos, o examinador deve suspender o
braço direito da paciente utilizando seu braço direito, fazendo,
então, uma concha com os dedos da mão esquerda, penetrando o
mais alto possível em direção ao ápice da axila. A seguir, trazer os
dedos para baixo, pressionando contra a parede torácica. O mesmo
procedimento deve ser realizado na axila contralateral: suspender o
braço esquerdo da paciente utilizando seu braço esquerdo e realizar
o exame da axila com os dedos da mão direita. O examinador deve
observar o número de linfonodos palpáveis, bem como seu
tamanho, consistência e mobilidade. As fossas supraclaviculares
são examinadas pela frente da paciente ou por abordagem posterior
(Gonçalves et al., 2009).
O exame das papilas mamárias e dos mamilos também é
necessário para avaliar suas características, como desvios,
secreções ou áreas descamativas. A inspeção dinâmica com a
contração da musculatura peitoral permite evidenciar áreas de
abaulamento ou retrações mamárias.
Na sequência, com a paciente deitada em decúbito dorsal,
procede-se à palpação pressionando o tecido mamário contra o
gradeado costal e observando com acurácia a existência ou não de
nódulos. Se presente(s), deverão ser descritos sua localização,
características, tamanho e mobilidade. A sua realização poderá ser
feita tanto no sentido horário ou anti-horário, mas o essencial é
examinar as mamas na sua totalidade.
Finaliza-se o exame com a expressão das mamas para
evidenciar se há ou não a presença de secreções serosas, lácteas
ou sanguinolentas intraductais. Se for positiva a presença de
descarga papilar, torna-se imperativa a coleta desse material para
análise laboratorial.
Se durante o exame for constatada a presença de prótese
mamária ou cicatrizes cirúrgicas por exérese de nódulo,
sectorectomia, quadrantectomia ou mastectomia, impõe-se
avaliação bastante acurada desses locais.
Exame do abdome
O exame do abdome deve ser realizado com a paciente em
decúbito dorsal, com as pernas esticadas e a cabeça apoiada
confortavelmente, para que não haja contração da musculatura
abdominal. O abdome deve estar completamente exposto, e o
examinador deve se posicionar ao lado direito da paciente (Lasmar
et al., 2017).
Como já referido, todas as etapas do exame do abdome deverá
ser procedidas iniciando pela inspeção sobre a presença de
anormalidades, como abaulamentos, distensões, retrações ou
cicatrizes cirúrgicas.
A ausculta dos ruídos abdominais deve se iniciar pelo
mesogástrio e seguir pelos quadrantes. Os ruídos normais
geralmente se manifestam a cada 10 segundos, e sua ausência
após 2 minutos de ausculta está associada a íleo paralítico ou
irritação peritoneal difusa. A hiperperistalse produz borborigmos,
ruídos presentes na fase inicial da obstrução intestinal. O som do
atrito peritoneal pode ser detectado nos quadrantes superiores
esquerdo e direito; esse ruído está associado aos movimentos
respiratórios e é indicativo de processo inflamatório esplênico ou
hepático (Lasmar et al., 2017).
A percussão tem a função de identificar distensão gasosa,
visceromegalia e massas sólidas ou líquido. Todos os quadrantes
devem ser verificados com hepatimetria e avaliação esplênica,
inclusive pela percussão do espaço de Traube. O som timpânico é o
mais prevalente quando há gás nas alças intestinais e no estômago.
Som maciço na região suprapúbica pode corresponder a aumento
do volume uterino ou bexiga distendida. Pacientes com quadro
doloroso significativo ou irritação peritoneal podem não tolerar a
percussão (Lasmar et al., 2017).
Na sequência do exame, a palpação poderá determinar a
existência de anormalidades, percebendo-se, assim, a mobilidade
ou não de massas abdominais ou pélvicas e a sua consistência, se
sólidas ou sólido-císticas, ou mesmo a presença de ascite. Nessa
ocasião, observar-se-á também a existência de sensibilidade álgica
em diversos graus, e o simples ato de tocar na parede abdominal
poderá desencadear dores intensas. Finalmente, a percussão
avaliará os sinais de macicez ou de sonoridade quando na presença
de massas sólidas, sólido-císticas ou císticas. A ascite poderá ser
comprovada pela macicez móvel e pelo sinal do piparote.
Exame pélvico
Deverá ser procedido com a paciente em decúbito dorsal e bexiga
vazia, e excepcionalmente poderá ser necessário realizá-lo em outra
posição, como a posição do tipo de prece maometana (Lasmar et
al., 2017).
Quando se passa ao exame pélvico, é importante o
posicionamento correto da paciente. O ideal é a posição de litotomia
em mesa ginecológica: decúbito dorsal, nádegas junto à borda da
mesa de exame, com coxas e joelhos fletidos, descansando os pés
ou a fossa poplítea nos estribos (perneiras). É importante que a
paciente esteja despida e, de preferência, coberta com um avental
de abertura posterior e um lençol para cobrir parcialmente o abdome
e os membros inferiores. Além da posição descrita, pode-se utilizar
a posição lateral ou lateral-oblíqua esquerda ou posição de Sims,
que permitem a realização do toque em uma gestante em trabalho
de parto; permite também a visualização da vulva, mas exige maior
manipulação. Quando não se dispõe de mesa ginecológica
adequada, pode-se colocar a paciente em decúbito dorsal, solicitar
que deixe os calcanhares próximos e que afaste bastante os joelhos
(Xavier e Salazar, 2006).
Exame dos genitais externos
É conveniente cuidadosa observação de todas as partes anatômicas
dos genitais externos femininos, começando pelos grandes e
pequenos lábios, clitóris, uretra, verificando se há ou não
procidência das paredes vaginais anterior e posterior. Nesse
momento, solicitar-se-á a realização de manobra de esforço-tipo
Valsava, que acentuará e mostrará tais procidências e/ou a
presença de graus diversos de ruptura perineal (primeiro a terceiro
grau) ou de graus diversos de prolapso uterino, detectando-se aí se
há ou não lesão do esfíncter anal. Na inspeção e palpação das
diversas partes da vulva, impõe-se avaliar o monte de Vênus e a
cadeia ganglionar inguinal bilateral para determinar se há existência
de linfonodomegalias. Observar-se-á também, em posição
suburetral bilateral, o possível aumento de volume das glândulas de
Skene e, próximo à rima vulvar, bilateralmente, as glândulas de
Bartholin, que, pela presença de infecções, cistos ou tumorações,
poderão estar com volume aumentado e com grande sensibilidade
dolorosa.
Exame dos genitais internos
Será sempre realizado pelo exame especular, desde que
evidenciada e manifestada pela paciente que há ruptura himenal,
com um espéculo de Collins ou hoje com espéculo de plástico, o
qual permitirá uma conveniente exposição do colo uterino. Quando o
exame especular se fizer necessário de ser realizado em paciente
virgem, empregar-se-á o espéculo de Pederson, que apresenta suas
valvas com um diâmetro mais fino. Além de avaliar o colo uterino e
propiciar a coleta de material cervical, o exame especular permitirá a
avaliação das paredes vaginais quanto ao seu trofismo, rugosidade
e coloração normal ou alterada ou presença de lesões e/ou
tumorações.
O espéculo é introduzido fechado. Apoia-se ele sobre a fúrcula,
ligeiramente oblíquo (para evitar lesão uretral), e faz-se sua
introdução lentamente; antes de ser completamente colocado na
vagina, quando estiver no meio do caminho, deve ser rodado,
ficando as valvas paralelas às paredes anterior e posterior, posição
que ocupará no exame. A extremidade do aparelho será orientada
para baixo e para trás, na direção do cóccix, enquanto é aberto. Na
abertura do espéculo, a mão esquerda segura e firma a valva
anterior dele, para que a mão direita possa, girando a borboleta para
o sentido horário, abrir o espéculo e expor o colo uterino(Curcio Jr.,
2002).
Com a exposição do colo uterino, tem-se a visualização da
junção cervicovaginal, sendo essa a oportunidade para a coleta da
citologia cervicovaginal, conhecida como teste de G. Papanicolaou.
A coleta deverá ser feita com escova apropriada; com a introdução
dessa escova, a coleta será feita ao nível da junção dos dois
epitélios cervicais. Nesse momento o colo uterino deverá ser
visualizado, e terá aspecto puntiforme nas nulíparas e fenda
transversa nas multíparas. Também é essencial a observação de
nódulos, eversões da endocérvice ou irregularidades como lesões
vegetantes que necessitem de complementação diagnóstica com
colposcopia ou biópsia dirigida por colposcopia. Poderá ser
finalizado com o teste de Schiller; após a limpeza do colo uterino
com solução de ácido acético a 2%, faz-se o pincelamento de todo o
colo uterino com solução saturada de iodo. Essa solução propiciará
a impregnação das células da exocérvice com uma coloração
marrom-escura, pois os vacúolos de glicogênio presentes no
citoplasma dessas células normais serão assim corados. Em outras
células, como as endocervicais ou neoplásicas, que não contêm tais
vacúolos, serão consideradas iodo-claro ou iodo negativas e o teste
de Schiller positivo.
Nessa mesma ocasião, se houver manifestação pertinente à
presença de secreção vaginal anormal, tal material deverá ser
coletado para a identificação do(s) agente(s). O exame a fresco
compreende a coleta do material vaginal que será adicionado a uma
gota de soro fisiológico em lâmina e, a seguir, examinado ao
microscópio. Nesse momento, identificaremos a presença de
parasitos móveis como o Trichomonas vaginalis e a presença de
fungos do gênero Candida. Também a identificação das referidas
“células-alvo” fará a suspeita de infecção pela Gardnerella vaginalis,
e a adição de uma gota de hidróxido de sódio nesse material
permitirá a liberação de “aminas” de odor característico e bastante
forte. Esses exames são simples, baratos e podem ser realizados
durante a consulta ginecológica.
O momento também será apropriado à observação do muco
cervical, que, sob a ação estrogênica, é claro, filante e de grande
distensibilidade. A sua distensibilidade máxima ocorre em fase
ovulatória e, nesse momento, se procedemos ao exame ao
microscópio desse material ressecado, ele assume uma
cristalização específica, conhecida como “cristalização em folha de
samambaia”. Essa cristalização já não sucede após a ovulação sob
a ação da progesterona secretada pelo corpo lúteo. Na observação
do muco cervical, o muco turvo e espesso nos leva a investigar
infecções aí localizadas, causadas pela Neisseria gonorrhoeae ou
pela Chlamydia trachomatis.
Toque vaginal
Permitirá avaliar a amplitude e as características das paredes
vaginais, do colo e do corpo uterino. Poderá ser unidigital, quando
somente o dedo indicador é introduzido na vagina, ou bidigital,
quando o procedimento é com dois dedos: indicador e médio. Com
o(s) dedo(s) introduzido(s) na cavidade vaginal, se observarão as
paredes vaginais, com sua elasticidade e rugosidade, bem como o
colo uterino, com sua consistência, posição e direcionamento. A
consistência do colo é cartilaginosa, e quando se evidencia a
possibilidade de gestação, ele se torna amolecido pela impregnação
hormonal gravídica.
Na sequência, realiza-se o exame bimanual com a outra mão
apoiada sobre o hipogástrio e associado ao toque vaginal, sendo
essencial que a bexiga esteja vazia para determinar o
posicionamento do útero. Esse habitualmente tem a localização em
anteversoflexão (AVF), e suas dimensões têm aspecto piriforme,
sendo rijo na sua consistência. Outras posições do útero:
retroversoflexão (RVF) ou medioversoflexão (MVF).
Poderão ocorrer situações que induzem ao aumento de volume
do útero, como se evidencia nos úteros grávidos ou com nódulos
leiomiomatosos. A avaliação das dimensões do útero permite, nos
quadros de hipogonadismo associado ao hipoestrogenismo,
configurar graus de hipotrofia uterina quando suas dimensões se
tornam menores e bastante reduzidas.
Também ao exame bimanual, é importante avaliar as dimensões
dos anexos tubas e ovários, quando poderemos determinar a
presença de massas tumorais, sejam elas císticas, sólidas ou
sólido-císticas. O fundo de saco de Douglas deverá também ser
bem avaliado por massas que aí poderão localizar-se, como o útero
retrovertido e fixo ou nódulos tumorais peritoniais, como na
endometriose pélvica ou nas neoplasias ovarianas benignas ou
malignas. Os anexos também habitualmente poderão não ser
palpáveis nas pacientes mais obesas e sempre deverão ser
impalpáveis nas mulheres pós-menopausa.
No exame bimanual, o ovário direito costuma ser palpável na
mulher não obesa, e o ovário esquerdo é dificultado pelo cólon.
Trompas e ligamentos redondos são palpáveis quase somente
quando estão aumentados de volume, por inflamação ou infiltração.
Procuram-se detectar também nódulos e tumorações no fundo de
saco de Douglas, os quais podem significar endometriose e
desencadear tenesmo ou dor quando tocados (Xavier e Salazar,
2006).
Na presença de dor à mobilização do colo uterino, associada à
dor à palpação dos anexos, devemos estar diante da suspeita de
doença inflamatória pélvica aguda (DIPA).
Toque retal
Não é essencial, mas poderá ser realizado com a devida
colaboração e permissão da paciente em situações distintas, como
em pacientes virgens com suspeita de massas pélvicas, quando há
neoplasia do colo uterino, para um perfeito estadiamento, e também
nas suspeitas de útero retroverto e fixo, por possível endometriose
pélvica. O dedo do examinador com a mão enluvada nesse
momento deverá ser lubrificado para melhor permitir o toque.
A decisão de realizar o exame retovaginal varia entre os médicos.
Embora alguns prefiram realizar essa avaliação em todas as
pacientes adultas, outros realizam o exame apenas em mulheres
com indicações específicas, como dor pélvica, massa pélvica
identificada ou sintomas retais. As luvas devem ser trocadas entre
os exames bimanual e retovaginal para evitar contaminação do reto
com potenciais patógenos vaginais. Outra razão para a troca de
luvas seria a indicação para o teste de sangue oculto fecal, a fim de
evitar resultados falso-positivos em razão de contaminação com
eventual sangue vaginal. Inicialmente, o dedo indicador é
introduzido na vagina e o dedo médio, no reto. Esses dedos são
aproximados um do outro, no sentido horizontal, como uma tesoura,
para avaliar o septo retovaginal em busca de cicatrizes ou saliências
peritoneais. O dedo indicador é retirado, e o dedo conclui o toque
circular da cavidade anal para excluir a existência de massa. Se
houver indicação de teste imediato de sangue oculto fecal, ele pode
ser realizado com uma amostra dessa parte do exame (Hoffman et
al., 2014).
No Anexo 4.1, consta a Ficha Clínica da Mulher, com os dados
epidemiológicos da paciente, queixa, história pessoal da moléstia
atual, interrogatório sobre os diferentes aparelhos, antecedentes
familiares e pessoais, antecedentes menstruais, antecedentes
sexuais, antecedentes ginecológicos e obstétricos. Exame físico da
paciente.
No Anexo 4.2, estão as ilustrações sobre o exame físico da
paciente.
Nos Anexos 4.3 e 4.4, temos a Ficha Clínica do Climatério, na
qual constam os dados epidemiológicos da paciente, motivo da
consulta, antecedentes pessoais, antecedentes familiares,
antecedentes tocoginecológicos, idade da menopausa, tempo de
menopausa, tipo de menopausa, uso de prévio de hormônios. O
Índice Menopáusico de Blatt e Kupperman apresenta 11 sintomas e
seus respectivos escores: sintoma ausente, escore zero; sintomas
de leve intensidade, 1; moderados, 2; intensos, 3. A intensidade
desses sintomas é multiplicada pelo peso. Exemplo: ondas de calor
até três episódios por dia têm escore 1 multiplicado pelo peso 4. De
quatro a sete episódios por dia, escore 2 multiplicado pelo peso 4.
Mais de oito episódios por dia, escore 3 multiplicado pelo peso 4.
Portanto, uma paciente que refira 10 episódios por dia vai pontuar12. Nos demais sintomas, a pontuação é realizada perguntando-se
a intensidade dos sintomas. Na anamnese, deve-se perguntar a
ocorrência desses sintomas na última semana. Quando o Índice
Menopáusico for menor ou igual a 10, é considerado baixo; entre 11
e 25, moderado; maior ou igual a 26, alto. Esse índice não inclui a
avaliação da sexualidade da paciente, porém tem aplicação prática,
por ser de simples utilização.
Há também a Escala de Greene, que avalia 21 sintomas, sendo o
escore avaliado de zero a 6; é uma escala pouco prática para
utilização no dia a dia.
Nessa ficha, incluem-se o exame físico geral e o ginecológico,
assim como a o IMC. Deve-se colocar os exames complementares
que fazem parte da rotina do atendimento da mulher na fase do
climatério.
Demais modelos de ficha clínica existem para cada
subespecialidade (Ginecologia Endócrina, Ginecologia Infanto-
Puberal, Uroginecologia, Mastologia, Patologia do Trato Genital
Inferior etc.).
SITUAÇÕES ESPECIAIS NA CONSULTA
GINECOLÓGICA
A consulta ginecológica flui de forma diferente com cada paciente. É
importante ter mentalmente organizado o roteiro de entrevista e
exame, mas variações são necessárias de acordo com cada mulher
que adentra ao consultório do ginecologista. Algumas situações, no
entanto, são previsíveis e merecem atenção. O exame da paciente
virgem é mais difícil, pois a avaliação da pelve é prejudicada. O
toque retal é indicado por alguns autores, mas deve ser dispensado
sempre que se pode substituir pela ultrassonografia. Para a paciente
que nunca teve relações sexuais, é importante deixar claro, desde o
início, que provavelmente não será realizado exame especular ou
toque vaginal, para diminuir sua ansiedade (Xavier e Salazar, 2006).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A consulta ginecológica é o começo de uma boa relação médico-
paciente. A coleta de detalhada anamnese e exame físico é
fundamental para uma hipótese diagnóstica adequada. Os exames
complementares deverão ser norteados conforme a impressão
diagnóstica, além de exames de rastreamento de doenças crônicas.
Uma boa consulta ginecológica evitará a solicitação de exames
desnecessários e permitirá conhecer o psiquismo da paciente para
fazer a melhor abordagem dela. Durante o exame físico e
ginecológico, o médico sempre deverá estar acompanhado de uma
enfermeira auxiliar. No caso de crianças e adolescentes, solicitar a
presença da mãe ou acompanhante durante a consulta e exame
físico. Com isso, vamos fazer com que a paciente se sinta mais
segura e colaborativa durante a consulta.
Os exames complementares de cada subespecialidade estão
abordados nos respectivos capítulos.
BIBLIOGRAFIA
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ANEXOS