Apostila de Propedêutica USP

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APOSTILA DE 
PROPEDÊUTICA 
 
Edição 2 –Anamnese, Exame Clínico e 
Promoção a Saúde 
Extensão Médica Acadêmica da FMUSP 
Extensão Médica Acadêmica da FMUSP 
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1 
 
 
 
Realização: 
 
 
 
 
 
Apoio: 
 
 
 
 
 
Extensão Médica Acadêmica da FMUSP 
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2 
 
Autores 
 
Adler Araújo Ribeiro Melo 
Ex-Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica 
Acadêmico da 101ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Edson Koiti Sato Júnior 
Diretor de Didática e 2º Vice-Presidente da Extensão Médica Acadêmica gestão 
2015/2016 
Acadêmico da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Flávia Tiemi Tashiro Nakamura 
Diretora de Didática da Extensão Médica Acadêmica 2015/2016 
Acadêmica da 101ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Gabriel Berlingieri Polho 
Ex-Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2014/2015 
Acadêmico da 101ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Miki Onotera 
Presidente da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 
Acadêmica da 101ª turma da Faculdade de Medicinada da USP 
 
Natalia Lopes de Souza 
Diretora de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 
Acadêmica da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Ricardo de Oliveira Gabriel Souza 
Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 
Acadêmico da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Valdeir Bezerra Santana 
Diretor de Didática da Extensão Médica Acadêmica gestão 2015/2016 
Acadêmico da 102ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Vinícius Alves Cavalieri 
Presidente da Extensão Médica Acadêmica gestão 2014/2015 
Acadêmico da 100ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
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3 
 
 
Revisores 
 
Dra. Carla Romagnolli 
Médica discutidora da Extensão Médica Acadêmica 
Ex-diretora da Extensão Médica Acadêmica (2004/2005) 
Professora de Propedêutica Clínica – Hospital Universitário da USP 
Formada pela 91ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Dr. Christian Valle Morinaga 
Médico discutidor da Extensão Médica Acadêmica 
Fundador da Extensão Médica Acadêmica 
Médico Assistente da Clínica Geral do Hospital da Clínicas 
Formado pela 86ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Dr. Pedro Kallas Curiati 
Médico Discutidor da Extensão Médica Acadêmica 
Ex-diretor da Extensão Médica Acadêmica (2006/2007) 
Formado pela 93ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
Dr. Vitor Ribeiro Paes 
Médico Discutidor da Extensão Médica Acadêmica 
Ex-diretor da Extensão Médica Acadêmica (2008/2009) 
Formado pela 95ª turma da Faculdade de Medicina da USP 
 
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Sumário 
 
Autores ............................................................................................................................. 2 
Revisores .......................................................................................................................... 3 
Apresentação .................................................................................................................... 7 
Anamnese ......................................................................................................................... 8 
1 – Anamnese de primeira consulta .......................................................................... 8 
1.1 – Identificação (ID) ........................................................................................ 8 
1.2 – Fonte e Confiabilidade (FC) ........................................................................ 9 
1.3 – Queixa e Duração (QD)............................................................................... 9 
1.4 – História da Moléstia Atual (HMA) ............................................................. 9 
1.5 – Antecedentes Pessoais (AP) ...................................................................... 10 
1.6 – Hábitos e Vícios (HV) ............................................................................... 10 
1.7 – Antecedentes Familiares (AF) ................................................................... 11 
1.8 – Histórico Familiar e Social (HFS ou HS).................................................. 11 
1.9 – Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA) ............................... 11 
1.10 – Hipóteses Diagnósticas (HD) ................................................................ 12 
1.11 – Conduta (CD) ........................................................................................ 13 
1.12 – Assinatura .............................................................................................. 13 
2 – Anamnese de consulta de retorno ..................................................................... 13 
2.1 – Diagnósticos Prévios ................................................................................. 14 
2.2 – Medicamentos em Uso (MU) .................................................................... 14 
2.3 – Evolução .................................................................................................... 14 
2.4 – Exames Complementares .......................................................................... 14 
Exame Clínico ................................................................................................................ 15 
3 – Exame Clínico Geral ............................................................................................. 15 
3.1 - Exame clínico geral qualitativo ...................................................................... 15 
3.2 - Exame clínico geral quantitativo .................................................................... 16 
4 - Cabeça e Pescoço .................................................................................................. 18 
5 - Pulmonar ................................................................................................................ 21 
5.1 – Anatomia: ...................................................................................................... 21 
5.2 – Inspeção ......................................................................................................... 22 
5.3 – Palpação: ........................................................................................................ 22 
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5 
 
5.4 – Percussão ....................................................................................................... 23 
5.5 – Ausculta ......................................................................................................... 24 
6 – Cardíaco ................................................................................................................ 26 
6.1 – Anatomia e Fisiologia .................................................................................... 26 
6.2 - Inspeção .......................................................................................................... 28 
6.3 – Palpação ......................................................................................................... 29 
6.4 – Ausculta ......................................................................................................... 29 
7 - Abdominal ............................................................................................................. 31 
7.1 – Divisões ......................................................................................................... 31 
7.2 – Inspeção ......................................................................................................... 32 
7.3 – Ausculta ......................................................................................................... 33 
7.4 – Percussão ....................................................................................................... 34 
7.5 – Palpação .........................................................................................................35 
8 - Vascular ................................................................................................................. 36 
8.1 - Inspeção .......................................................................................................... 37 
8.2 - Palpação ......................................................................................................... 37 
Check-List do Exame Físico........................................................................................... 39 
Promoção da Saúde ........................................................................................................ 40 
9 – Anamnese Com Enfoque Preventivo .................................................................... 40 
9.1 – Identificação (ID) .......................................................................................... 40 
9.2 – Antecedentes Pessoais (AP) .......................................................................... 40 
9.4 – Hábitos e Vícios (HV) ................................................................................... 40 
9.5 – Antecedentes Familiares (AF) ....................................................................... 41 
9.6 – Histórico Social (HS) .................................................................................... 41 
9.7 – Conduta (CD) ................................................................................................ 41 
10 – Comportamentos de Risco e Aconselhamento ................................................... 41 
10.1 – Tabagismo ................................................................................................... 41 
10.2 – Abuso de Bebida Alcoólica ......................................................................... 42 
10.3 – Risco de Doenças Transmissíveis ............................................................... 43 
10.4 – Atividade Física ........................................................................................... 43 
10.5 – Alimentação ................................................................................................. 44 
11. Profilaxia ............................................................................................................... 44 
12. Mudança de Hábitos e Comportamentos .............................................................. 44 
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12.1 – Pré-Contemplação ....................................................................................... 45 
12.2 – Contemplação .............................................................................................. 45 
12.3 – Preparação ................................................................................................... 45 
12.4 – Ação ............................................................................................................. 45 
12.5 – Manutenção/Recaída ................................................................................... 45 
Bibliografia e Referências .............................................................................................. 47 
Agradecimentos – Palavra da Presidente........................................................................ 48 
 
 
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Apresentação 
 
Olá calouros da turma 104! Sejam muito bem-vindos à nossa querida casa e, 
principalmente, recebam nossos mais sinceros Parabéns pela conquista tão suada e, 
com certeza, merecida! 
A ideia de escrevermos uma apostila com todo o conteúdo ministrado ao longo do 
ano durante as reuniões de panela para vocês é bastante antiga. Depois do esforço de 
alguns diretores e médicos discutidores, lançamos nossa primeira edição com etapas 
do exame clínico no ano passado! Nesse ano, estamos lançando nossa segunda edição, 
ampliando o conteúdo, de forma que agora a apostila conta com o exame clínico, a 
anamnese e a teoria de promoção a saúde! 
O objetivo de escrevê-la sempre foi o de ajudar vocês a fixarem melhor o 
conhecimento, a orientarem-se melhor e ganharem mais confiança ou até mesmo dar 
aquele help em momentos de desespero. 
Desde nosso surgimento, em 1998 pelas mãos do Dr. Christian Valle Morinaga, 
sempre procuramos colaborar com a formação de melhores profissionais e desenvolver 
um atendimento mais humanizado. Esperamos que essa apostila seja mais um 
instrumento facilitador desse objetivo. 
Essa segunda edição consta da teoria de anamnese e de exame clínico. Ela atende, 
especificamente e de uma maneira fácil e sucinta, todo o conhecimento sobre como 
tirar a história de um paciente e realizar o exame clínico (ou exame físico) que um 
aluno de primeiro e segundo ano da graduação de medicina precisa desenvolver para 
realizar os atendimentos. Dessa forma, todos os conteúdos abordados aqui são 
referentes ao básico (podendo ser aprofundados ao longo das reuniões de panela e 
aulas da graduação). 
Além disso, acrescentamos a teoria da Consulta com Enfoque em Promoção de 
Saúde, um tipo de consulta bastante comum no cotidiano do EMA e muito importante 
para qualquer bom médico hoje em dia. 
Foram vários dias escrevendo e pesquisando as mais diversas fontes bibliográficas 
para poder possibilitar para vocês, calouros, uma apostila de qualidade. Desenvolvida 
pelo Departamento de Didática do EMA, ela é um material de distribuição gratuita e 
que pode ser acessada virtualmente no site do projeto. 
Desejamos a todos vocês um ótimo estudo e uma leitura proveitosa! 
E, mais uma vez, Parabéns pela conquista! 
Atenciosamente, 
 
Diretoria 2015/2016 da Extensão Médica Acadêmica 
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo 
 
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Anamnese 
 
 A anamnese (ou história clínica) compreende a primeira parte de uma consulta 
médica. Aquela em que conversamos com o paciente e questionamos sobre suas 
queixas, seu passo, seu hábitos, o passado de sua família, entre outras coisas. 
Prontuário, por sua vez, é o nome dado ao documento em que registramos os dados e as 
informações adquiridas durante a anamnese e o exame físico, por isso, escreva com letra 
legível! O prontuário servirá de base para que o próximo aluno que atender aquele 
paciente saiba o que aconteceu na consulta anterior. 
 A construção da história com o paciente difere da simples coleta de dados sobre 
os sintomas e se baseia nos princípios da medicina centrada na pessoa, que compreende: 
 
 A exploração e a interpretação, pelo médico ou estudante de Medicina, da 
experiência do adoecer do paciente, em suas quatro dimensões, que são o 
sentimento de estar doente, sua ideia a respeito do que está errado, o impacto 
do problema em sua vida diária e suas expectativas sobre o que deve ser 
feito; 
 O entendimento global da pessoa; 
 A busca de objetivos comuns, entre o médico ou estudante de Medicina e o 
paciente, a respeito dos problemas e de sua condição; 
 A incorporação de medidas de prevenção e promoção de saúde; 
 A melhora ou a intensificação da relação médico-paciente. 
 
É importante notar que as anamneses de primeira consulta e de retorno são um 
pouco diferentes uma da outra. A de primeira consulta costuma ser um pouco mais 
extensa e detalhada, pois, por tratar-se da primeira vez que vemos o paciente, 
precisamos nos alongar um pouquinho para que consigamos compreendê-lo bem. 
 
1 – Anamnese de primeira consulta 
1.1 – Identificação (ID) 
 
Na identificação, é necessário perguntar informações básicas do paciente. São elas: 
nome completo, idade, sexo, etnia, local de nascimento (naturalidade) e de residência 
(procedência), profissão, estado civil, número de filhos, religião/crença e escolaridade. 
Tais informações são importantes para avaliar o perfil do paciente em relação à sua 
saúde. Sabe-se que algumas doenças são mais prevalentes em um certo grupode 
pessoas, que varia de acordo com idade, sexo e etnia, por exemplo. Outras afecções 
acometem pessoas que exercem determinadas profissões ou nasceram/moram em locais 
em que determinada doença é endêmica (ex: malária na região amazônica). Além disso, 
o grau de instrução do paciente pode orientar quanto à adequação do seu vocabulário 
para manter uma comunicação efetiva durante a consulta e ao planejamento do 
tratamento, pois o fato de o paciente compreender aquilo que você diz e orienta é 
fundamental para a adesão ao tratamento e cuidado mais efetivo. Por exemplo, um 
paciente que não entende o que está escrito na receita e que não foi orientado 
adequadamente por aquele que o atendeu sobre como tomar seus remédios 
provavelmente os tomará errado ou nem os tomará e dificultará a melhora ou o controle 
de sua condição. 
 
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1.2 – Fonte e Confiabilidade (FC) 
 
É importante deixar registrado no prontuário quem é a fonte das informações 
que você está coletando, se é o próprio paciente ou um acompanhante, assim como 
registrar o grau de confiabilidade do informante: há casos em que o paciente pode se 
confundir ou entrar em contradição com as informações cedidas por ele mesmo ou o 
acompanhante que nos relata não conhece verdadeiramente a história do paciente, por 
exemplo. 
 
1.3 – Queixa e Duração (QD) 
 
A queixa e a duração devem ser breves, contidas em uma só frase. Nesse tópico, 
não é necessário utilizar o jargão médico: a queixa do paciente pode ser anotada com as 
mesmas palavras ditas por ele (exemplo: dor de cabeça há 8 dias). Além disso, você 
deve pedir ao paciente que apresenta várias queixas, que eleja qual delas é a principal, 
qual mais o incomoda ou mais o preocupa, de modo que exista apenas uma ou, no 
máximo, duas queixas registradas. Não se preocupe! Não estamos ignorando as outras 
queixas! Elas serão abordadas em um outro tópico mais adiante. Apenas é necessário 
elencar para que possamos priorizar o tratamento, uma vez que é bastante difícil abordar 
vários problemas de uma só vez (difícil tanto para o médico quanto para o paciente). 
 
1.4 – História da Moléstia Atual (HMA) 
 
Na história da moléstia atual, é importante caracterizar a queixa do paciente 
(agora com termos técnicos sempre que possível), usando a técnica hipotético-dedutiva. 
Observe a coordenação cronológica dos eventos que o paciente relata. Deixe claro a 
importância dos sintomas e a relação causa-efeito. Em alguns casos, também é 
importante perguntar e registrar o que o paciente não sente, pois permite descartar 
algumas doenças (exemplo: paciente nega febre, náusea e vômito; na ausência de febre, 
um quadro infeccioso se torna menos provável, porém não necessariamente impossível). 
Como a queixa de dor em algum local do corpo é uma das principais causas que 
levam as pessoas a buscarem atendimento médico, aprofundaremos um pouco mais em 
como tal queixa deve ser abordada. Para a investigação mais detalhada de dor, procure 
abordar os aspectos: 
 
 Tipo (pontada, queimação, aperto, facada, cólica); 
 Localização; 
 Há quanto tempo (apesar de já constar no QD, neste momento você pode 
detalhar melhor, estabelecer melhor a cronologia da queixa); 
 Intensidade (escala de 0 a 10, em que 0 é ausência de dor e 10 é a pior dor 
que possa existir); 
 Frequência; 
 Duração; 
 Irradiação; 
 Fator desencadeante (exemplo: quando se movimenta); 
 Fator de melhora (exemplo: alguma posição ou uso de determinada 
medicação); 
 Fator de piora (exemplo: alguma posição, algum tipo de alimento); 
 Sintomas associados (exemplo: sudorese, náuseas); 
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 Evolução (piora ou melhora desde o início) 
 
Procure elaborar um texto em forma de narrativa, evitando o uso de tópicos. 
Outras coisas a serem evitadas: repetir termos (“paciente refere”), induzir respostas (ao 
invés de perguntar: “você não teve febre, teve?”, faça perguntas abertas: “você teve 
febre?”), descrever roteiros médicos (“passou pelo hospital X, Y…”), assumir postura 
de escriba. Registre o essencial. 
 
1.5 – Antecedentes Pessoais (AP) 
 
Nesse momento da história clínica, devemos obter uma visão geral do paciente, 
o que pode nos auxiliar no diagnóstico de doenças e na elaboração de estratégias 
terapêuticas. Deve-se, portanto, perguntar ao paciente: 
 
1) Se apresenta doenças crônicas, pesquisando ativamente as mais prevalentes, 
como diabetes mellitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, 
asma/bronquite. É importante saber se o paciente já teve alguma neoplasia 
ou evento cardiovascular (infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, 
etc). Não se esqueça de perguntar há quanto tempo o paciente foi 
diagnosticado com a doença. Lembre-se que o paciente pode são saber, por 
exemplo, o que é hipertensão, então procure usar expressões mais comuns no 
cotidiano como pressão alta; 
2) Se realizou cirurgias ou teve internações hospitalares prévias, registrando os 
motivos e quando aconteceram; 
3) Se possui alergias em geral, ou especificamente a algum medicamento ou 
alimento; 
4) Sobre seu histórico psiquiátrico, diagnósticos prévios de ansiedade, 
depressão ou outros transtornos; 
5) Sobre seu histórico de vacinação, atentando-se para vacinas contra hepatite 
B, tétano e difteria, entre outras e, mais especificamente para idosos, gripe e 
pneumonia; 
6) Sobre seu histórico obstétrico, no caso de paciente do sexo feminino, 
perguntando sobre gestações, partos, abortos, se faz uso de métodos 
contraceptivos, se realiza regularmente papanicolau e mamografia. Pergunte 
ainda sobre o antecedente ginecológico como a idade da menarca (data da 
primeira menstruação), coitarca (data da primeira relação sexual), data da 
última mesntruação (DUM) e menopausa (data da última menstruação 
quando essa ocorreu há mais de um ano); 
7) Medicamentos em uso: questionamos se o paciente faz uso de algum 
medicamento. Se positivo, registramos qual o motivo, há quanto tempo faz 
uso, a dose e em que momentos do dia. 
 
1.6 – Hábitos e Vícios (HV) 
 
Questionamos o paciente sobre tabagismo (nunca fumou; ex-fumante, parou há 
quanto tempo; fumante passivo; fumante ativo). Em pacientes tabagistas ou ex-
tabagistas é importante registrar a carga tabágica, obtida a partir da multiplicação da 
quantidade de maços fumados por dia pelo número de anos de tabagismo (exemplo: a 
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pessoa fuma 2 maços (cada maço tem 20 cigarros) por dia há 35 anos, sua carga 
tabágica é de 70 maço-ano). 
Perguntamos também a respeito de etilismo (tipo, quantidade de bebida consumida 
e há quanto tempo); realização de atividade física regular (tipo, duração e frequência 
semanal). Para que possa ser considerada prática de atividade física regular, segundo a 
OMS, é necessária a realização de atividade pelo menos 4 vezes por semana com 
duração de pelo menos 30 minutos cada vez, de moderada intensidade (a pessoa se sente 
cansada, mas consegue conversar durante o exercício). É importante perguntar sobre a 
alimentação (tipo, distribuição, quantidade e onde são realizadas no dia a dia); uso de 
drogas ilícitas (tipo, quantidade, via de administração, tempo de uso); vida sexual (uso 
de preservativos); padrão de sono (quantidade de horas que dorme por noite, 
dificuldades para dormir, despertar noturno). 
 
1.7 – Antecedentes Familiares (AF) 
 
A importância aqui é pesquisar fatores de risco de ordem genética. A relevância se 
refere aos parentes em primeiro grau (pais, irmãos, filhos). Perguntamos sobre doenças 
nesses parentes (ou causa e idade da morte em caso de falecidos), dando especial 
importância a doenças cardiovasculares, diabetes mellitus, dislipidemia, hipertensão 
arterial, câncer e tuberculose. No caso de doenças cardiovascularesnos parentes 
(exemplo: infarto agudo do miocárdio), é importante saber a idade em que tal evento 
ocorreu. É considerado relevante: Para homens: evento com menos de 45 anos e para 
mulheres com menos de 55 anos de idade. 
 
1.8 – Histórico Familiar e Social (HFS ou HS) 
 
Nessa seção, verificamos a situação domiciliar do paciente, os vínculos afetivos, as 
fontes de interesse e lazer, as atividades de vida diária, a situação financeira, fontes de 
apoio social, formas de lidar com problemas, pontos fortes e temores ou preocupações. 
Esse é o momento de olhar para o paciente através do conceito amplo de saúde, 
enxergando-o como um todo. Também é uma parte importante tendo em vista que 
vários sintomas orgânicos podem ser agravados por questões psicológicas ou um 
sintoma pode ser decorrente de uma desordem de natureza psíquica (somatização) – 
exemplo: homem que sente dor no peito decorrente de um transtorno ansioso (estresse). 
Além disso, o processo saúde-doença envolve aspectos emocionais, familiares e 
sociais, o que pode inclusive determinar o controle da doença ou a aderência do 
paciente aos tratamentos propostos. 
 
1.9 – Interrogatório Sobre Os Diversos Aparelhos (ISDA) 
 
Nesse tópico, é onde abordamos questões ainda não levantadas. Além disso, é aqui 
que colocamos aquelas queixas do paciente que não foram elencadas como as principais 
e ficaram de fora da QD ou HMA. É interessante seguir uma ordem sistemática para 
evitar esquecimentos! 
 
1) Geral: mudanças recentes de peso (quando o paciente referir emagrecimento, 
pergunte a ele o quanto emagreceu e em quanto tempo. Para ser considerada 
importante e digna de investigação ele deve referir perda de 5% do peso em 6 
meses ou 10%, em um ano, sem que tenha feito nenhum regime), fraqueza, 
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fadiga, febre, alteração de apetite, alteração de memória, variações do humor, 
como tristeza frequente, ansiedade. Para rastrear depressão, pergunta-se se o 
paciente sente-se triste a maior parte do tempo nas últimas duas semanas ou 
mais e se o paciente perdeu interesse em atividades que antes lhe eram 
prazerosas, o que é chamado de anedonia. Pode ser conveniente questionar se 
tem pensado em suicídio e se já chegou a fazer algum planejamento; 
2) Dermatológico (pele, unhas, cabelos): erupções, nódulos, feridas, prurido 
(coceira), ressecamento, alterações em cabelos ou unhas; mudanças de tamanho 
ou cor de verrugas e manchas; 
3) Cabeça: cefaleia (dor de cabeça), alteração na acuidade visual, uso de 
óculos/lentes de contato, presença de pontos, luzes piscantes, histórico de 
glaucoma, catarata, alteração na acuidade auditiva, presença de zumbido, 
vertigem, otalgia (dor no ouvido), uso de aparelho auditivo, alterações de 
paladar, congestão nasal frequente, dor de garganta frequente; 
4) Mamas: Nódulos, dor ou desconforto; presença de secreção mamilar; 
5) Respiratório: frequência de tosse, escarro (cor, quantidade), hemoptise 
(presença de sangue vivo ao tossir), hemoptoico (sangue misturado como o 
escarro), dispneia (dificuldade para respirar), chiado no peito; 
6) Cardiovascular: dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopneia 
(dispneia em decúbito horizontal, ou seja, ao deitar-se), dispneia paroxística 
noturna (paciente costuma dizer que acorda com a sensação de estar se 
sufocando); 
7) Gastrointestinal: dificuldade de deglutição, pirose (dor em queimação em região 
retroesternal), frequência da defecação, cor e volume das fezes, dor a defecação, 
sangramento retal ou fezes escuras, hemorroidas, constipação, diarreia. Dor 
abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva; 
8) Urinário: frequência de diurese, poliúria (excesso de vezes que o paciente 
urina), nictúria (acordar a noite para urinar), urgência, queimação ou dor durante 
a micção (disúria), hematúria (presença de sangue na urina), infecções urinárias, 
dor lombar ou renal, cálculos renais, cálculo ureteral, dor suprapúbica, 
incontinência, nos homens, redução do calibre ou força do jato urinário, 
hesitação ou eliminação involuntária de pequena quantidade de urina; 
9) Genital: Hábitos, interesse, função e satisfação sexuais 
a. Homens: hérnias, secreções ou feridas no pênis, dor ou massas 
testiculares, dor ou edema de bolsa escrotal; 
b. Mulheres: dismenorreia; TPM; sangramento pós-menopausa, dispareunia 
(dor à relação sexual). Secreção vaginal, prurido, feridas, nódulos; 
10) Musculoesquelético: dor muscular ou articular, dor nas costas. Caso presentes, 
descrever a localização das articulações ou músculos acometidos, presença de 
edema, eritema (vermelhidão), dor, sensibilidade, rigidez, fraqueza ou limitação 
de movimentos ou das atividades; ver cronologia dos sintomas (exemplo: manhã 
ou noite), duração e histórias de trauma. Cervicalgia ou lombalgia; 
11) Membros/Vascular periférico: dor muscular aos esforços, com melhora ao 
repouso (claudicação intermitente - diferenciar de dor neurogênica), veias 
varicosas, edema em panturrilhas, pernas ou pés, alterações de cor nas pontas 
dos dedos ou artelhos durante tempo frio, edema com rubor ou dor. 
 
1.10 – Hipóteses Diagnósticas (HD) 
 
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Nessa altura do campeonato, você deve estar pensando (ou se perguntando) o que 
possivelmente seu paciente tem. 
Esse espaço é reservado para colocamos quais são as suspeitas clínicas para a 
queixa do paciente, isto é quais os possíveis problemas que poderiam se encaixar nos 
sinais e sintomas que o paciente apresenta. É importante salientar que neste campo 
colocamos também as síndromes ou doenças que ainda não foram confirmadas e que 
serão investigadas para fechar o diagnóstico. 
Ao escrever as hipóteses, portanto, pode-se colocar mais de uma hipótese para o 
mesmo conjunto de sintomas (desde que todos sejam possíveis e nenhum tenha sido 
descartado ainda). Neste caso, o melhor é escrevê-los por ordem de chances, ou seja, 
escrever primeiro o mais provável e em seguida as menos prováveis e colocar ponto de 
interrogação, de modo a registrar que tal diagnóstico ainda está em investigação. 
“No EMA, essas hipóteses serão discutidas entre quem estava atendendo o paciente 
e um médico discutidor, logo após a consulta, então não há necessidade de se 
preocupar com a inexperiência para conhecer as principais hipóteses, pois estas serão 
orientadas pelo médico. Outra diferença do EMA, é que o caso será discutido 
novamente nas reuniões de panela, durante a semana, então para facilitar a discussão 
futura, pode-se escrever junto a hipótese os motivos que levaram a pensar nela, ou seja 
quais sintomas e/ou sinais levaram a chegar a esta hipótese”. 
 
1.11 – Conduta (CD) 
 
Neste campo se escreve o que será feito para o paciente. Aqui será incluso: 
 
 Orientações dadas ao paciente (deve-se incluir qualquer tipo de orientação 
dada desde como realizar atividade física até maneiras de tomar os 
medicamentos); 
 Alterações na medicação (introdução, retirada ou modificações de dose); 
 Encaminhamentos para outros serviços; 
 Exames solicitados. 
 
Informações sobre cartas de referência e contra referência enviadas ou recebidas 
para outros médicos que atendem o paciente (por exemplo, solicitando informações 
sobre tratamentos que o paciente realiza com outros médicos). 
 
1.12 – Assinatura 
 
Deixar registrado no prontuário quais acadêmicos atenderam este paciente e com 
que médico foi discutido o caso. 
 
2 – Anamnese de consulta de retorno 
 
O prontuário de retorno do paciente deve iniciar-se também com a ID, porém essa 
pode ser mais sucinta, constando apenas as informações mais importantes como nome, 
idade, estado civil e profissão. Após esse tópico, a anamnese altera-se um pouco em 
relação àquela realizada na primeira consulta, seguindo com os tópicos apresentados a 
seguir. 
 
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2.1 – Diagnósticos Prévios 
 
Anote os diagnósticos (ou hipóteses diagnósticas, essas seguidas de 
interrogação) constantes no prontuário referentes à última consulta do paciente. 
 
2.2 – Medicamentos em Uso (MU) 
 
Deve seguir a mesma lógica feita no prontuário de primeira consulta, 
atualizando os medicamentos e a posologia de cada um deles de acordo com a conduta 
dada ao paciente na consulta anterior. 
 
2.3 – Evolução 
 
Pergunte ao paciente sobre como os sintomas da queixa dele evoluíram desde a 
última consulta e investigue se ele aderiu ao tratamento. Cheque as condutas anteriores 
e verifique se há algo pendente para continuar investigando. Esse é o tópico mais longo 
da consulta de retorno, pois é onde se analisa como o paciente está, registrando tanto as 
melhoras e/ou pioras daquilo que se está tratando, como novas queixas que possam ter 
surgido desde a última vez que o vimos. Caso haja essa nova queixa, ela deve ser 
investigada da mesma maneira que fazemos na primeira consulta com a HMA. É 
importante ainda fazer uma pergunta bastante aberta como: existe mais alguma coisa 
incomodando o senhor(a)? ou tem algo que eu não perguntei e o senhor(a) acha 
importante contar? 
 
2.4 – Exames Complementares 
 
É interessante deixar registrado no prontuário os resultados de exames 
complementares relevantes, ou seja, que corroborem ou refutem uma hipótese 
diagnóstica. 
 
Lembre-se de que o exame clínico completo deve ser realizado em toda consulta 
antes da discussão com o médico. 
 
Ao término do exame clínico e da discussão, deve-se registrar, novamente, as 
hipóteses diagnósticas novas (se houver) e antigas (se confirmadas ou descartadas) e a 
conduta. 
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Exame Clínico 
 
3 – Exame Clínico Geral 
 
 O exame físico geral é a primeira etapa do exame clínico e além de 
complementar a anamnese (entrevista clínica), fornece uma visão do paciente como um 
todo, não segmentada. 
 É dividido em duas partes: qualitativo e quantitativo. 
 
3.1 - Exame clínico geral qualitativo 
 
Nessa etapa iremos avaliar um aspecto mais subjetivo do paciente. Geralmente 
graduamos as qualidades em graus, medidos de uma a quatro cruzes (Como por 
exemplo: “desidratado +/4+”. Isso significa que do máximo que uma pessoa pode ficar 
desidratada, 4 cruzes, o paciente se encontra com uma cruz) 
 
A. Avaliação do estado geral: 
Avaliação subjetiva do que aparenta o paciente, em sua totalidade: nível de 
consciência, fácies, fala, confusão mental, mobilidade, entre outros. O paciente pode 
estar em bom estado geral (BEG), regular estado geral (REG) ou mau estado geral 
(MEG). 
 
B. Avaliação do grau de palidez: 
Observar mucosa palpebral da conjuntiva, mucosa oral, leito ungueal e palma 
das mãos. O paciente pode estar corado (mais avermelhado) ou descorado. Caso se 
encontre descorado, classificar o grau (em cruzes). 
 
C. Avaliação do grau de hidratação: 
Observar umidificação da mucosa oral, globo ocular e turgor da pele. O paciente 
pode estar hidratado ou desidratado. Caso se encontre desidratado, classificar o grau 
(em cruzes). 
 
D. Avaliação da presença de icterícia: 
Observar coloração da palma da mão, esclera e freio da língua. A icterícia se 
caracteriza por um tom amarelado nessas regiões. 
O excesso de betacaroteno pode se assemelhar à icterícia. Para diferenciar as 
duas condições, observe se o tom amarelado/alaranjado está presente apenas na pele 
(caroteno) ou também na esclera e freio lingual (icterícia). 
A esclera de pacientes idosos e negros pode ter um tom amarronzado, devido a 
uma hiperpigmentação normal observada neles. Esse tom é mais importante na porção 
da esclera que fica exposta à luz. Para facilitar a percepção da presença de icterícia, 
nestes pacientes, portanto, deve-se observar a porção da esclera que não fica exposta 
normalmente à luz (de baixo da pálpebra). 
O paciente pode estar ictérico ou anictérico. Caso se encontre ictérico, classificar 
o grau (em cruzes). 
 
E. Avaliação da presença de cianose: 
Observar uma coloração mais azulada no lábio, leito ungueal, e outras 
extremidades (cianose) que é indicativa de redução da oxigenação do sangue ou de 
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redução da perfusão sanguínea. Então cuidado! O paciente pode estar com a coloração 
mais azulada por um hipoperfusão sanguínea em razão de frio (cianose periférica 
causada pela vasoconstrição periférica induzida pelo frio). Neste caso, tente esquentar a 
mão do paciente e observar se melhora. O paciente pode estar cianótico ou acianótico. 
 
F. Avaliação do padrão respiratório: 
Observar se há dificuldades para respirar ou se está usando força excessiva (uso 
de musculatura acessória) para inspirar. O paciente pode estar eupneico ou dispneico 
(com dificuldades de respirar). Observar a frequência respiratória (o paciente pode estar 
bradpneico – “poucas inspirações”, ou taquipneico – “muitas inspirações”). Exemplo: 
um paciente com esforço para respirar e com frequência respiratória aumentada 
encontra-se taquidispneico. 
 
3.2 - Exame clínico geral quantitativo 
 
Nessa etapa iremos avaliar aspectos mensuráveis do paciente. Como medidas de 
pressão arterial, peso, altura, IMC, circunferência abdominal, frequência cardíaca, 
pulsação e frequência respiratória. 
 
A. Pressão arterial (PA) 
 A aferição da PA requer preparação do paciente e escolha do material adequado. 
 Antes de aferir a PA, deve-se perguntar ao paciente se: 
 
 Fumou ou bebeu café ou outros estimulantes há menos de 30 minutos; 
 Está sentindo dor; 
 Está com a bexiga cheia; 
 Está em repouso há menos de 3 minutos 
 
 Se a resposta para todas as perguntas for “não”, podemos prosseguir com o 
procedimento. O braço que terá a PA aferida deve estar apoiado sobre um suporte, na 
altura do coração. O paciente pode estar em pé, sentado ou deitado (para o diagnóstico 
de hipertensão arterial sistêmica, utilizamos os resultados quando o paciente está 
sentado). Esse braço não pode ter manga de roupa e não pode estar edemaciado ou ter 
fístula arteriovenosa. 
 Podemos, então, colocar o manguito. Para isso, devemos escolher aquele cuja 
câmara tenha uma largura de cerca de 40% da circunferência do braço e um 
comprimento de cerca de 80% da circunferência do braço (na prática, a maioria dos 
pacientes se encaixa na faixa normal; se ele for obeso, faça as medições e peça o 
manguito de obeso; se ele for muito magro, solicite o manguito infantil). Após palpar o 
pulso da artéria braquial (fica logo abaixo do bíceps), para verificar se há pulso viável, o 
manguito correto deve ser posicionado obedecendo a sinalização da “artéria braquial”. 
Uma vez preparado o paciente, a aferição da PA (que é medida em mmHg) 
segue o seguinte protocolo: 
 
1) Com uma das mãos, palpe a artéria radial (fica do lado do osso rádio, 
próximo a mão) e, com a outra, insufle o manguito. A pressão sistólica 
estimada será aquela em que você deixar de sentir o pulso radial. 
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2) Coloque o estetoscópio sobre o local onde você palpou o pulso da artéria 
braquial e insufle o manguito cerca de 30 mmHg acima do valor 
estimado de pressão sistólica. 
3) Esvazie o manguito à razão de 2 a 3 mmHg/seg e atente-se aos sons de 
Korotkoff (uma espécie de “TUM” que surge durante a sístole) 
 
 Os sons de Korotkoff possuem várias fases, mas o importante para vocês é saber 
que: 
 Fase I (aparecimento do som, o primeiro “TUM”): momento em que a 
pressão no manguito se iguala à maior pressão na artéria braquial, que 
corresponde à pressão sistólica. 
 Fase V (desaparecimento dos sons): a pressão no manguito se iguala à menor 
pressão na artéria, que corresponde à pressão diastólica.B. Frequência cardíaca (FC) e pulso (P): 
Nem sempre as medidas serão equivalentes. Para aferição da FC, pode-se 
auscultar o coração e contar os batimentos cardíacos em 1 minuto. Para aferição do 
pulso, normalmente se palpa a artéria radial com o 2° e 3° dedos, contando os 
batimentos em 1 minuto. É importante também comparar a frequência cardíaca e o 
pulso. 
 Na palpação do pulso, dentre outras coisas, o mais importante, calouro, é 
verificar o ritmo (em alguns dos nossos pacientes é possível ver alterações). 
 A unidade de medida utilizada é: batimentos por minuto (bpm). 
 
B. Frequência respiratória (FR): 
Contar a quantidade de inspirações em 1 minuto, observando movimentos da 
caixa torácica ou parede abdominal. Não se deve contar ao paciente que sua frequência 
respiratória está sendo verificada, pois inconscientemente mudamos nosso padrão 
respiratório. É importante verificar também o ritmo da respiração, que pode conter 
pausas, períodos de inspiração/expiração profunda ou ser arrítmica; uso de musculatura 
acessória, tiragem (retração dos espaços intercostais, da fossa supraclavicular ou da 
região epigástrica), que evidenciam dificuldade para respirar. Observar se não há tempo 
expiratório prolongado (o normal é o tempo da inspiração ser maior do que o da 
expiração, o que pode se inverter em situação de broncoespasmo – “crise de asma”). 
A unidade de medida utilizada é: incursões respiratórias por minuto (irpm). 
 
B. Altura e peso 
 Para aferição da altura, o paciente deve estar com os pés descalços, em postura 
ereta e olhar no horizonte. 
 O peso preferencialmente deve ser aferido em balança analítica, pois pode ser 
calibrada conforme o ambiente em que está situada. 
Além de doenças do desenvolvimento, o peso e a altura são importantes para 
determinar o IMC (Índice de Massa Corpórea): 
 
IMC = peso/altura² (kg/m²) 
 
Conforme o IMC, categoriza-se o paciente em magreza, eutrofia, sobrepeso e 
graus de obesidade. 
É importante notar a proporção massa muscular/massa de gordura, pois pode 
levar a interpretações errôneas acerca do IMC. 
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18 
 
Figura 1 
 
 Circunferência abdominal (CA) 
 Existe mais de um tipo de circunferência que pode ser medida: abdominal, de 
cintura e de quadril. 
 A circunferência abdominal é medida logo acima da crista ilíaca, na altura da 
cicatriz umbilical. 
A circunferência de quadril é medida na linha do trocânter maior do fêmur; já a 
circunferência de cintura, no ponto médio entre a crista ilíaca e a última costela, ao nível 
das espinhas ilíacas ântero superiores. Com essas duas últimas medidas, pode-se 
calcular a relação cintura-quadril. 
 A gordura visceral (presente entre as vísceras) está relacionada à resistência à 
insulina e hipertrigliceridemia. Dentre as 3 circunferências apresentadas, aquela que 
possui maior correlação com a obesidade visceral é a circunferência da cintura 
abdominal. 
 Na medição das circunferências, é importante notar também a disposição do 
tecido adiposo, pois algumas doenças podem levar a uma depleção muito grande (como 
a caquexia no câncer) e outras podem levar a acúmulos em locais determinados (como a 
adiposidade central, na Síndrome de Cushing). 
 
4 - Cabeça e Pescoço 
 
 O exame físico de cabeça e pescoço pode ser dividido de acordo com as 
estruturas anatômicas dessa região. 
 
 Face: 
 
Aqui você deverá observar o tipo de rosto do pacientes (fácies). Existem alguns 
muito famosos e que o padrão pode levar a suspeita de algumas doenças, como por 
exemplo: hipocráticas (aquele paciente extremamente emgrecido), cushingoide 
(paciente com um face bem arredondada, em lua cheia) e lúpica (aquela que apresenta 
uma vermelhidão em forma de “borboleta”), veja alguns exemplos na Figura 1. 
Além da fácies, notar se há edema, paralisia muscular, movimentos 
involuntários, nódulos/tumores e outras lesões e deformidades. 
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19 
 
 
 
 Olhos: 
Além do edema e das alterações de pilificação, podemos 
observar queda da pálpebra superior (blefaroptose ou ptose 
palpebral), alteração do globo ocular (exoftalmia: protrusão, 
microftalmia: globo pequeno, hipertelorismo: afastamento das 
cavidades orbitárias estrabismo, nistagmo: movimentação 
involuntária, entre outras). 
 Uma queixa bastante comum é a perda da acuidade visual. 
Para avaliá-la podemos aplicar o teste de Snellen (figura 2). Com a 
tabela de Snellen pendurada na parede e iluminada 
adequadamente, posicione o paciente a 20 pés (6 m) dela e 
determine a menor linha em que o paciente consegue ler metade 
das letras e anote seu número, que corresponde à distância em que 
uma pessoal normal pode ler tal linha. A anotação do resultado 
deverá ser feita com dois números (ex: 20/30 - o paciente enxerga 
a 20 pés o que um indivíduo normal enxergaria a 30 pés). O 
primeiro indica a distância em que o paciente se encontra; o 
segundo, o número da última linha. Se o teste foi feito com o 
paciente usando lentes de correção, isso deve ser anotado também. 
 Na sua prática durante o projeto, não iremos executar o exame ocular (apesar de 
existir uma tabela de Snellen, caso você necessite dela), então não se desespere! 
 
 Oroscopia (garganta): 
Observar: lábios, gengivas, dentes e língua. Para examinar a garganta: peça para o 
paciente dizer “-Aaahhh”. Pode ser necessário o uso de um abaixador de língua – 
pressionando o terço médio da língua (ele não deve ser colocado mais posteriormente, 
pois pode provocar reflexo de vômito ou contração da língua). Note a presença de 
alterações de coloração, secreção e placas, que podem indicar processos infecciosos. 
 
 Cadeias linfonodais: 
 A palpação de linfonodos deve ser 
feita fazendo movimentos circulares com 
os dedos, movendo a pele sobre os 
linfonodos das principais cadeias (Figura 
3). Se perceber algum, note sua 
consistência, seu tamanho e verifique se 
está aderido a planos profundos, se há 
fístula e confluências e se dói. Em geral, 
linfonodos infecciosos são dolorosos, de 
consistência amolecida e não são aderidos 
a planos profundos; linfonodos 
metastáticos, em geral, são indolores 
crescem com o tempo e estão aderidos. 
 
As cadeias a serem palpadas são as 
seguintes: 
 Submentoniana 
Figura 2 
Figura 3 
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 Submandibular 
 Cervical anterior (anterior ao m. 
esternocleidomastoideo) 
 Cervical posterior (posterior ao 
m. esternocleidomastoideo) 
 Occipital 
 Pré-auricular 
 Retroauricular 
 Supraclavicular 
 
 Ao palpar um linfonodo, é 
necessária a reexaminação da área que 
drena. 
Lembrar que existem outras cadeias 
de linfonodos palpáveis que não estão 
localizadas no pescoço (Figura 4), a 
saber: 
 Epitroclear 
 Axilar 
 Inguinal 
 
• Tireoide 
 A tireoide pode ser examinada de 3 maneiras distintas: 
1. Com o paciente de costas (abordagem posterior), fixe os polegares sobre sua 
nuca e rodeie a mão e os dedos sobre o pescoço. O lobo direito da tireoide é 
examinado com o indicador e médio da mão esquerda, e vice-e-versa (Figura 5). 
2. Com o paciente de frente (abordagem anterior), palpe a glândula com os 
polegares e posicione os outros dedos sobre as fossas supra claviculares (Figura 
6). 
3. Na mesma posição da abordagem anterior, apenas com uma das mãos, palpe 
toda a área correspondente à glândula (Figura 7). 
 
 
Em qualquer abordagem, facilita a palpação pedir ao paciente flexionar e rotacionar 
levemente a cabeça, de forma a relaxar o m. esternocleidomastoideo. Também pode 
pedir ao paciente “engolir em seco”, para que perceba a tireoide se mover em relação a 
seus dedos. 
 Na palpação, deve atentar-se ao tamanho, consistência, forma e possíveis 
nodulações. 
 
Figura 5Figura 6 Figura 7 
Figura 4 
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21 
 
 Carótida e veia jugular 
 Apesar de situadas no pescoço, exame das carótidas pode ser feito juntamente 
com o Exame Cardíaco. Mas, em suma, deve-se atentar para o fato de ingurgitamento 
da veia jugular interna (o paciente deve ficar em decúbito dorsal com elevação da 
cabeceira a 45º). Observe ao assumir essa posição “surge uma grande veia no pescoço” 
acima da linha do ângulo de Louis (figura 8 e 15). 
 
 
 
5 - Pulmonar 
 
O exame pulmonar é dividido em inspeção (estática e dinâmica), palpação, 
percussão e ausculta. No entanto, antes de iniciarmos a explanação do exame, iremos 
fazer uma breve explicação sobre a anatomia do sistema respiratório. 
 
5.1 – Anatomia: 
 
 O tórax de uma maneira bastante geral compreende a região da parede torácica, 
que se estende dorsalmente da vértebra T1 até T12, e lateralmente é delimitado pelas 
costelas. 
 Toda a propedêutica pulmonar 
deve ser feita na porção posterior e 
anterior, de forma a abranger todas as 
regiões pulmonares, e bilateralmente 
(comparar um hemitórax com o outro). 
Devemos lembrar que na porção 
posterior há a presença da escápula e 
da coluna vertebral (Figura 9) 
devendo-se, portanto, solicitar ao 
paciente que se posicione de modo a 
afastá-las dos campos pulmonares. 
Uma das maneiras mais utilizadas é 
solicitando a ele que cruze os braços e 
coloque as mãos sobre os ombros.. 
Além disso, para se realizar o exame do tórax e dos pulmões, o paciente deve 
estar preferencialmente despido até a cintura e sentado. Além disso, o examinador, 
Figura 9 
Figura 8 
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22 
 
durante o exame, deve buscar comparar duas regiões simétricas do pulmão, pois isso 
permite encontrar alterações que podem estar presentes em apenas um dos pulmões. 
5.2 – Inspeção 
 
 A inspeção pode ser dividida em duas partes: estática e dinâmica. 
Estática: 
Basicamente devemos olhar a aparência do tórax (Figura 10). Se o paciente 
possui desvios da coluna (escoliose – uma espécie de S; cifose – uma espécie de 
corcunda; e lordose – uma entrada aprofundada na coluna lombar). 
Além disso, no exame estático, deve-se observar a estrutura do esterno, das 
costelas e das vértebras, pois isso pode ser indicativo de certas alterações estruturais 
como: o pectus excavatum (tórax escavado ou “tórax de sapateiro”), no qual há a 
inversão da concavidade do esterno, ou o tórax em barril, que apresenta uma retificação 
das colunas vertebrais e elevação do esterno (tórax comum em enfisematosos). 
Dinâmica: 
A inspeção dinâmica visa a definir o padrão respiratório do paciente, podendo 
apresentar os seguintes padrões: 
1. Eupneico: respiração normal sem dificuldades e com frequência normal. 
2. Taquipnéia: respiração com frequência aumentada. 
3. Bradipnéia: respiração com frequência diminuída. 
 Há ainda alguns outros padrões que você não irá precisar por enquanto. 
5.3 – Palpação: 
A realização da palpação pode ser dividida em duas fases, sendo elas: 
Expansibilidade: 
Figura 10 
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23 
 
Deve ser realizada no ápice, na base e entre elas. Para ser realizada no ápice, 
deve-se colocar as mãos na base do pescoço, com os polegares juntos na região da 
proeminência das vértebras cervicais na pele (processo espinhoso) e os dedos sobre a 
região acima da escápula de cada lado. Peça para o paciente realizar movimentos 
inspiratórios e expiratórios profundos, devendo ambos lados estarem com 
expansibilidade simétrica (as duas mãos devem fazer a mesma amplitude de 
movimento). Deve-se repetir o processo mais duas vezes até a base (aproximadamente 
até a vértebra T12 – Figura 11). Procura-se com isso encontrar assimetrias entre os 
campos pulmonares (direito ou esquerdo) e entre os terços pulmonares (superior, médio 
e inferior). 
 
Figura 11 
Frêmito Toracovocal (FTV): 
É como se define a vibração sentida quando o paciente emite 
um som estridente, como quando requisitado a falar “33”. Isso 
é importante, pois auxilia diagnóstico de processos 
patológicos, tais como derrame pleural ou consolidações 
pulmonares. Nos derrames, o frêmito se encontra diminuído 
devido ao fato de haver líquido entre a pleura e o pulmão, 
dificultando a propagação do som até a parede torácica, 
enquanto que, nas consolidações (uma espécie de “massa”), 
ex.: pneumonia ou tumor, o som encontra-se aumentado, posto 
que o meio sólido da consolidação permite maior 
transmissibilidade por meio da árvore brônquica. Deve se 
repetir o processo seguindo a sequência ilustrada na Figura 12. 
5.4 – Percussão 
 
A percussão deve ser realizada com a mão dominante, usando-se a falange distal 
(ponta do dedo) do terceiro dedo sobre o segundo ou terceiro dedo da outra mão, que 
deve estar inteiramente em contato com a pele e com os dedos bem separados. Você irá 
prosseguir batendo a falange contra o outros dedos realizando-se sempre a comparação 
entre os sons produzidos na porção de um hemitórax com a do outro hemitórax . 
Figura 12 
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24 
 
É possível identificar quatro sons pulmonares (fique calmo, você só conseguirá 
diferenciar com clareza quando tiver ouvido um som alterado e comparado com o 
normal): 
 Som claro pulmonar: som da percussão do pulmão normal. Entre a macicez e o 
timpanismo. 
 Som timpânico: som de característico de estruturas mais "ocas", ou seja, com 
grande quantidade de ar no parênquima pulmonar ou na cavidade torácica, é 
encontrado em casos de enfisema pulmonar e de pneumotórax. 
 Som submaciço: ocorre quando há líquido interposto entre o parênquima 
pulmonar e a parede torácica, como em derrames pleurais (uma espécie de 
líquido na camada que reveste o pulmão). 
 Som maciço: obtido quando se percute regiões mais "densas", ou seja, quando 
há uma diminuição da quantidade de ar no pulmão ou em suas proximidades. 
Isto está presente em tumores periféricos e em pneumonias (consolidação). Você 
irá sentir que está percutindo algo sólido.A percussão pode apresentar certas 
alterações que não determinam estados patológicos. É importante ressaltar que 
abaixo do sexto espaço intercostal direito é possível encontrar um som maciço 
que corresponde ao fígado (principalmente quando a percussão é executada na 
porção anterior do tórax). 
5.5 – Ausculta 
 
Para a ausculta, devemos pedir ao paciente que realize inspirações e expirações 
profundas com a boca entreaberta, sem realizar barulho, uma vez que isso pode gerar 
alguns ruídos adventícios (sons anormais e não esperados num exame normal). Assim 
como na percussão, deve-se realizar uma comparação entre duas regiões simétricas do 
hemitórax, indo do ápice até a base, em pelo menos 4 pontos (Figura 13). 
Os sons respiratórios normais podem ser classificados como: som traqueal, 
respiração brônquica e murmúrios vesiculares. 
 
Figura 13 
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25 
 
Os murmúrios vesiculares são o som normal escutado no pulmão. Representa o 
som causado pela entrada e saída de ar dos pulmões. Pode estar ausente ou diminuído 
(se houver algo que obstrua seu caminho, ou ainda impeça que o ar entre e saia do 
pulmão). 
Em situações patológicas é possível auscultar ruídos adventícios (sons 
anormais), indicativos, cada um deles, de certas alterações. Os principais que vocês 
devem saber podem ser assim classificados: 
 Estertores finos (crepitações): são tipos de sons nítidos e descontínuos 
semelhantes ao friccionar dos cabelos (Faça o teste: friccione os cabelos uns nos 
outros próximo à orelha e use sua imaginação. Parece o som do abrir de um 
“velcro”). São gerados quando o ar entra em um alvéolo pulmonar que contenhalíquido (Ex.: pneumonia, edema pulmonar). Ocorrem no final da inspiração. 
 Estertores grossos: são menos agudos e duram mais do que os finos. Sofrem 
nítida alteração com a tosse e podem ser ouvidos em todas as regiões do tórax. 
São audíveis no início da inspiração e durante toda a expiração. Têm origem na 
abertura e fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa, bem 
como pelo afrouxamento da estrutura de suporte das paredes brônquicas, sendo 
comuns na bronquite crônica e nas bronquiectasias. 
 Roncos: são ruídos longos, graves e musicais, gerados pelo turbilhão aéreo que 
se forma com a movimentação de muco e de líquido dentro da luz das vias 
aéreas (geralmente brônquios de grosso calibre). Indicam asma brônquica, 
bronquites, bronquiectasias e obstruções localizadas. Aparecem na inspiração e, 
com maior freqüência, na expiração. São fugazes, mutáveis, surgindo e 
desaparecendo em curtos períodos de tempo. 
 Sibilos: são sons contínuos, musicais e de longa duração. Como as crepitações, 
os sibilos também têm sua origem nas vias aéreas e requerem o fechamento 
prévio dos brônquios. As paredes brônquicas devem ser trazidas aos pontos de 
oclusão para que ocorra os sibilos. Por outro lado, em vez de acontecer uma 
reabertura súbita, as paredes brônquicas passam a vibrar ao serem atingidas por 
fluxo aéreo em alta velocidade. Os sibilos acompanham as doenças que levam à 
obstrução de fluxo aéreo. Em geral são múltiplos e disseminados por todo o 
tórax, quando provocados por enfermidades que comprometem a árvore 
brônquica toda como acontece na asma e na bronquite (DPOC). 
Dica: O ronco possui um som característico, similar à uma pessoa roncando 
quando dorme (só que absolutamente mais baixo e suave); já o sibilo apresenta-
se como uma espécie de “miado de gato” ou “apito de chaleira” (use sua 
imaginação aqui). 
 Atrito pleural: ocorre por um processo inflamatório das pleuras visceral (que é 
a estrutura que reveste o pulmão) e parietal (que é a estrutura que recobre o 
interior da parede torácica). Isso torna a superfície das pleuras irregulares, 
gerando o atrito pleural. Dica: O som é similar ao atrito de um pano velho. 
 Estridor: o estridor pode ser considerado como um tipo especial de sibilo, com 
maior intensidade na inspiração, audível à distância, e que acontece nas 
obstruções altas da laringe ou da traquéia, fato que pode ser provocado por 
laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traquéia. 
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 6 – Cardíaco 
 
 O exame físico cardíaco, em tese, também segue as mesmas etapas do exame 
pulmonar: inspeção, palpação, percussão e ausculta. Contudo, visto que a percussão 
apresenta papel diagnóstico limitado, as manobras a serem descritas são a inspeção, a 
palpação e a ausculta. 
Antes de iniciarmos o exame, a fim de deixar mais claro os achados e 
terminologias iremos fazer uma breve explicação da anatomia e fisiologia do sistema 
cardiovascular. 
 
6.1 – Anatomia e Fisiologia 
 
A topografia do exame cardíaco 
considera regiões denominadas “focos”, 
que têm correspondência com estruturas do 
coração devido à sua localização anatômica 
e melhor acústica durante a ausculta. 
É importante identificar os espaços 
intercostais (EI – o espaço entre duas 
costelas) para a determinação dos focos. 
Tomamos como referência o ângulo de 
Louis (ou ângulo manubrioesternal, 
identificado como uma protuberância entre 
o manúbrio e o corpo esternal ilustrado na Figura 14) que está à altura da 2ª costela e, 
abaixo dela, encontra-se o 2º espaço intercostal. 
À exceção de pacientes que apresentam dextrocardia (coração situado à direita 
do corpo) ou anatomia anormal dos grandes vasos, tais focos costumam ter sua 
localização aproximada (Figura 15), sendo: 
 
 Foco aórtico: 2º EI, na borda esternal direita 
 Foco pulmonar: 2º EI, na borda esternal esquerda 
 Foco aórtico acessório: 3º EI na borda esternal esquerda 
 Foco tricúspide: 4º,5º EI na borda esternal esquerda 
 Foco mitral: 5º EI, na linha hemiclavicular (linha que passa no meio da 
clavícula) esquerda. Corresponde ao ápice cardíaco. 
 
A grande importância de se saber indicar essas regiões está em podermos inferir 
a estrutura específica que apresentaria anormalidade a partir do local em que se teve o 
exame físico alterado. 
Além disso, associamos essas alterações à dinâmica do sistema cardiovascular, 
ao funcionamento das câmaras e valvas cardíacas e ao fluxo sanguíneo. 
Figura 14 
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Figura 15 
 
 O coração funciona como uma bomba no sistema cardiovascular, sendo o 
principal responsável pela geração de fluxo sanguíneo. Sua porção direita (D) recebe o 
sangue proveniente do território venoso sistêmico e o destina aos pulmões, em que 
haverá as trocas gasosas. Oxigenado, ele retorna ao coração, para a porção esquerda (E) 
do órgão, que impulsionará o fluxo para a circulação sistêmica. 
 O fluxo segue a sequência: território venoso  veias cavas  átrio direito (AD) 
 ventrículo direito (VD)  artéria pulmonar  capilares pulmonares  veia 
pulmonar  átrio esquerdo (AE)  ventrículo esquerdo (VE)  artéria aorta  
território arterial  capilares sistêmicos. 
 Durante a sístole ventricular, a elevação da pressão no VE gera um gradiente de 
pressão em relação à aorta. Isso promove a abertura da valva semilunar aórtica 
permitindo o fluxo para a circulação sistêmica. Ao mesmo tempo, o regurgitamento do 
sangue para o AE é evitado pelo fechamento da valva atrioventricular esquerda, a valva 
mitral, que veda a passagem do sangue na direção ventrículo-átrio. O fluxo se dá em 
direção à aorta, cuja pressão encontra-se, agora, elevada. 
 Ao longo da diástole, o ventrículo que esvaziou começa a relaxar, reduzindo 
progressivamente a pressão intraventricular. Como a pressão aórtica está muito superior 
à do VE, fecha-se a valva aórtica. Nesse momento, o AE, cheio, bombeia sangue para o 
VE e a valva mitral se abre, permitindo novamente o preenchimento ventricular. 
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 A porção direita do coração funciona analogamente: durante a sístole, o sangue 
venoso no VD é bombeado em direção à artéria pulmonar (já que o VD se contrai, 
gerando um gradiente de pressão entre a artéria pulmonar e o ventrículo), com a 
abertura da valva pulmonar ao mesmo tempo em que se fecha a valva tricúspide, 
impedindo o regurgitamento do sangue para o AD. Na diástole, o ventrículo, apenas 
com o volume que restou, relaxa e tem sua pressão interna diminuída. O gradiente de 
pressão com a artéria pulmonar (cuja pressão encontra-se mais elevada), leva ao 
fechamento da valva pulmonar; e, com o AD, leva à abertura da tricúspide. O ventrículo 
torna a encher com sangue proveniente da circulação sistêmica (Figura 16). 
Figura 16 
 A função de bomba do coração se mantém eficiente pela qualidade do músculo e 
valvas cardíacas, além da ideal resistência a ser vencida pelo fluxo em direção à aorta na 
sístole (“resistência periférica”) e preservação da quantidade de sangue proveniente do 
território venoso na diástole (“retorno venoso”). 
 Como você pode perceber, o correto funcionamento do sistema depende de um 
grande sincronismo. Assim, todos os problemas cardíacos irão resultar na alteração de 
algum ponto desse sistema, gerando sopros, frêmitos ou alterações de frequência e 
posicionamento. 
 
6.2 - Inspeção 
 
O exame físico cardiológico não se restringe à ausculta da região anterior do 
tórax. Ao analisarmos o paciente como um todo é possível perceber diversos sinais 
indicativos de alterações hemodinâmicas, vascular, da função cardíaca e valvar. 
Uma inspeção generalizada ao longo da consulta pode revelar presença de febre, 
icterícia, cianose, palidez, busca por uma posição que amenize uma dor torácica,dificuldade para respirar (dispneia) a esforços habituais, dificuldade para respirar em 
decúbito (deitado – como ortopneia), distensão de veias jugulares ou pulso carotídeo 
visível (sinal das artérias dançantes), edema (inchaço) de membros inferiores, ascite, 
dentre outros. 
Um dos sinais mais importantes de disfunção cardíaca é a turgência da veia 
jugular interna, também designada estase jugular. A forma mais adequada de avaliá-la é 
posicionando a cabeceira do leito a 45° e avaliar a altura da coluna formada pela veia 
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túrgida em relação ao ângulo de Louis (figura 8). A medida normal é de 4,0 cm; valores 
acima destes são descritos como presença de estase jugular. 
 
Todos esses sinais são complementares aos achados da ausculta cardíaca e são 
muito importantes para a determinação do diagnóstico. Assim, lembre-se sempre, 
calouro, o paciente deve, sempre, ser visto como um todo. 
 
6.3 – Palpação 
 
O mais importante da palpação cardíaca nesse momento é determinar a 
localização do íctus cordis (ápice do coração) e a presença dos pulsos. 
 
Ictus Cordis: 
Ele é mais facilmente percebido na palpação, na forma de batidas bruscas, que 
correspondem à propulsão do VE nas contrações (é a ponta do coração que bate na 
parede torácica). Utilizam-se as polpas digitais (pontas dos dedos) de vários dedos para 
a palpação. O ápice se encontra geralmente no 5º EI, sobre a linha hemiclavicular. 
Se for palpado mais para baixo ou mais para a esquerda, pode ser sugestivo de 
uma cardiomegalia (aumento do tamanho do coração). Observam-se também o 
diâmetro, amplitude e duração do íctus. Em pacientes com mamas grandes, obesidade, 
parede torácica muito musculosa ou com aumento do diâmetro ântero-posterior do 
tórax, a palpação do íctus pode ser difícil. 
 
Pulsos: 
 Devem ser analisados o pulso carotídeo (facilmente palpável no terço médio do 
pescoço, anteriormente ao músculo esternocleidomastoideo), o radial (palpado sobre o 
rádio, no terço distal do antebraço, próximo à mão), femoral, poplíteo e tibial do 
paciente (descritos no exame de membros inferiores abaixo, Figura 24). 
 Olhem sempre a simetria dos pulsos (se um lado está igual ao outro) intensidade 
e ritmo (para tal, auscultem o coração segurando o pulso radial). Alterações de ritmo ou 
intensidade são indicativos de arritmias e outras complicações cardiológicas graves. 
A palpação dos pulsos é complexa (existem diversos padrões e intensidades) e 
requer uma certa experiência que vocês irão adquirir ao longo da graduação. 
 
6.4 – Ausculta 
 
A ausculta dos ruídos e sopros cardíacos se vale de manobras facilitadoras (se 
necessárias) e conhecimento dos focos cardíacos. Lembrando que o padrão de ausculta 
sofrerá uma alteração correspondente no caso de um coração aumentado ou deslocado. 
Para explicar os sons que serão ouvidos, vamos recordar um pouco da fisiologia. 
Com a aceleração e desaceleração da coluna de sangue e das estruturas 
cardiovasculares, surgem os ruídos cardíacos denominados bulhas. A primeira bulha -
B1- corresponde ao momento da sístole (som advindo do fechamento das valvas mitral 
e tricúspide). Ela é seguida de um pequeno silêncio (ejeção), menor que o período 
diastólico marcado pela segunda bulha - B2 (som advindo do fechamento das valvas 
semilunares) - seguida de um grande silêncio (enchimento ventricular). A identificação 
pode deixar de ser intuitiva se esses intervalos se tornarem muito parecidos, o que 
acontece em pacientes taquicárdicos. 
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30 
 
Para discernir as duas bulhas, aconselha-se sentir o pulso (carotídeo ou radial, 
por exemplo) que será simultâneo à sístole, marcada por B1. Assim, é mais fácil 
identificar as bulhas que se está ouvindo. Mas tome cuidado! O pulso radial pode não 
estar sincronizado com o coração no caso de um paciente arrítmico, podendo levar a 
uma falsa identificação. 
As bulhas geralmente ocorrem de forma rítmica e não acompanhadas de demais 
sons, sendo descritas com a onomatopeia “tum-tá” 
Para auscultar o coração da base (focos aórtico, pulmonar e aórtico acessório) 
para o ápice (focos tricúspide e mitral), siga com o estetoscópio sobre o 2º EI à direita 
na margem do esterno (foco aórtico) e, então, acompanhe pela margem esternal 
esquerda do 2º EI a esquerda (foco pulmonar), descendo para o 3º EI a esquerda (foco 
aórtico acessório), depois ao 5º EI (foco tricúspide), e por fim, o foco mitral, que está 
também no 5º EI, na linha hemiclavicular (veja a Figura 16). 
Em cada região de ausculta atente-se ao ciclo cardíaco pelos ruídos 
correspondentes à sistole e à diástole. Sempre ouvindo o “tum-tá”. Caso escute algo 
diferente como um ruído grosso (“tum-shhh-tá”, por exemplo), ou um “tá” a mais 
(“tum-tá-tá”) poderá ser um indicativo de alguma alteração cardíaca (como sopros e 
bulhas extras). 
 
Sopros: 
 O sangue flui de forma laminar dentro dos vasos, contudo, se houver algum 
obstáculo, gerar-se-á um turbilhonamento que acabará por produzir um ruído diferente 
cuja onomatopeia seria um “shhh”. 
 Como já vimos, as bulhas são produzidas pelo fechamento das valvas. No 
entanto, por vários motivos, essas valvas não se fechem/abrem adequadamente, 
deixando “pequenos orifícios” por onde o sangue irá passar. Esses orifícios farão com 
que o sangue seja turbilhonado gerando o sopro cardíaco. 
 Para classificarmos o sopro devemos nos atentar basicamente a (existem mais 
parâmetros que serão abordados mais adiante no curso): 
1. Intensidade do sopro: medidas em cruzes (uma a seis cruzes), pouco 
audível (+) a muito audível (6+), segundo classificação de Levine 
(Tabela 1); 
2. Localização: em qual foco se escuta com maior facilidade e em que 
momento do ciclo cardíaco ele acontece; 
3. Irradiação: o som é audível em outros focos e locais (como as carótidas). 
4. 
Classificação de Levine de intensidade dos sopros cardíacos 
Intensidade Significado 
1+ Sopro audível apenas com manobras específicas 
2+ Sopro audível, sem irradiações ou frêmitos 
3+ Sopro audível e que irradia para as carótidas (sopros aórticos) e para a 
axila (sopros mitrais) 
4+ Sopro audível e que se acompanha de um frêmito (“tremor”) à palpação 
5+ Sopro que necessita apenas da borda da membrana do estetoscópio para 
ser ouvido 
6+ Sopro audível sem a necessidade do estetoscópio 
Tabela 1 
Tendo em mente esses parâmetros, a próxima análise que se deve fazer seria 
classificá-los como: 
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 Sistólicos: seriam os sopros produzidos durante a sístole. Ou seja, entre 
B1 e B2. 
 Diastólicos: seriam os sopros produzidos durante a diástole. Ou seja, 
entre B2 e B1. 
 
Dica: lembrem-se de pegar um pulso predominante sistólico (radial ou 
carotídeo) conjuntamente com a ausculta. Assim, quando ele pulsar, saberão se é B1. 
 
Depois de classificados como sistólicos e diastólicos, teremos que classificá-los 
dentro de outras duas categorias (duas para os sistólicos e duas para os diastólicos). Tais 
categorias, porém, fogem do escopo desta apostila, e serão abordadas ao longo da 
Graduação. 
 
Bulhas Extras: 
 As bulhas extras (conhecidas como B3 e B4) são estalidos que acontecem dentro 
do ciclo cardíaco que podem denotar alterações patológicas do sistema. Relembrando 
um pouco sobre a fisiologia cardíaca teremos que, durante a diástole ventricular, há a 
contração do átrio, enchendo o ventrículo de sangue (nesse processo o ventrículo se 
distende – complacência). 
 Entretanto, em algumas pessoas, essa complacência pode estar diminuída 
causando uma rápida desaceleração da coluna de sangue no ventrículo, gerando um 
terceiro estalido (a B4). 
Em outras situações, por uma incapacidade do ventrículo de ejetar 
completamente o sangue em seu interior (restando um pouco), a coluna de sangueejetada do átrio pode encontrar esse “resquício de sangue”, gerando um desaceleração 
brusca e um terceiro estalido (chamado de B3). 
Essas bulhas extras ocorrem, como foi possível perceber, depois de B2 (diástole 
do ventrículo e fechamento das valvas semilunares). Sua diferenciação se da pelo 
momento em que o som acontece (mais perto de B2, mais longe...) o que no momento é 
muito específico. Resumidamente, a ausculta seria algo como: “tum-tá- -tá” (B3) e 
“trum-tá”(B4). 
Pode ocorrer também o desdobramento das bulhas (B1 e B2), mas não se 
preocupe com isso por ora. 
 
7 - Abdominal 
 
O exame do abdômen possibilita que sejam retiradas informações referentes às 
estruturas abdominais, utilizando todas as etapas de exame do paciente, tal como 
inspeção, percussão, palpação e ausculta. Todavia, cabe a ressalva de que, nesse exame, 
é preferível que a ausculta se realize antes da palpação e da percussão, podendo essas 
etapas, caso realizadas previamente, atrapalhar a ausculta. 
7.1 – Divisões 
 
A fim de facilitar o processo de examinar o abdômen e de permitir localização 
mais específica de suas regiões, ele pode ser dividido em quatros quadrantes, formados 
por duas linhas que atravessam a cicatriz umbilical longitudinalmente e 
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transversalmente, gerando assim quatro setores com dois andares, sendo eles 
denominados de andar superior (quadrante superior direito e quadrante superior 
esquerdo) e de andar inferior (quadrante inferior esquerdo e quadrante inferior direito). 
Todavia, além dessa divisão, há outra que utiliza como referência dois planos 
que atravessam os pontos medioclaviculares (ponto médio da clavícula – linhas 
hemiclaviculares) de cada lado e dois planos transversos, sendo que um deles é 
denominado plano subcostal (uma linha horizantal abaixo da 10º costela) e o outro de 
plano intertubercular (uma linha que liga os tubérculos ilíacos – o topo do osso da 
bacia). 
Isso permite a divisão em três andares com três regiões cada, sendo elas: 
abdômen superior (hipocôndrio direito, epigástrio e hipocôndrio esquerdo), abdômen 
médio (flanco direito, mesogástrio e flanco esquerdo) e abdômen inferior (fossa ilíaca 
esquerda, hipogástrio, fossa ilíaca direita) – Figura 17. 
 
 Figura 17 
Essa divisão é importante para localizar a anormalidade e correlaciona-la com o 
possível órgão acometido. Por exemplo: região epigástrica (estômago), hipocôndrio 
direito (fígado ou vesícula biliar), hipocôndrio esquerdo (baço), flanco direito (cólon 
ascendente), região umbilical ou mesogástrio (cólon transverso), fossa ilíaca direita 
(ceco e apêndice), fossa ilíaca esquerda (sigmoide) e no hipogástrio (bexiga ou útero). 
Para executar o exame, o paciente deve ser posicionado deitado em decúbito 
dorsal (deitado de “barriga para cima”), enquanto que o médico deve ser posicionado 
preferencialmente do lado direito do paciente, embora seja aceitável que ele mude a sua 
posição para inspecionar outras estruturas do abdômen. 
 
7.2 – Inspeção 
 
Nessa etapa, deseja-se averiguar observar o paciente, buscando na região 
abdominal: lesões, distribuição anormal de pêlos, estrias, circulação colateral venosa 
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(veias ao redor da cicatriz umbilical), cicatrizes, dentre outras características que podem 
ser visualizadas no abdômen. 
O formato do abdômen também deve ser observado na inspeção (figura 18), 
podendo ser: 
 Plano: formato normal do abdômen. 
 Globoso: abdômen aumentado de maneira uniforme com predomínio na 
região anterior. 
 Batráquio: abdômen aumentado com predomínio transversal (parece barriga 
de sapo). Ocorre nos pacientes que tem ascite (presença de líquido na 
cavidade abdominal). 
 Avental: parede abdominal cai sobre as pernas do paciente, comum em 
obesos. 
 Pendular: quando apenas a porção inferior do abdome protrui com o 
aumento do volume abdominal. 
 Escavado: aspecto visto nas pessoas muito emagrecidas. 
 
7.3 – Ausculta 
 
Na ausculta, deseja-se avaliar a motilidade intestinal principalmente e identificar 
sopros vasculares na aorta. 
 Os sons intestinais normais são 
denominados de ruídos hidroaéreos e são 
caracterizados por estalidos e gorgolejos 
(sons de água) e, para a sua averiguação, 
deve ser feita a ausculta em ambos os 
hemiabdomes (se quiser, ausculte nos 
quatro quadrantes) por 1 minuto em cada 
região. Os sons intestinais podem ser 
alterados quando há mudanças na 
motilidade intestinal como em diarreias, 
obstruções, dentre outros. 
Os sopros abdominais podem ser Figura 19 
Figura 18 
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pesquisados seguindo-se a trajetória da aorta (Figura 19), lembrando-se que ela gera 
transversalmente as duas renais na altura do umbigo e se bifurca um centímetro abaixo 
da cicatriz umbilical, gerando as ilíacas externas. Esses sopros são similares aos 
cardíacos e predominam na sístole. 
 
7.4 – Percussão 
 
No abdômen, devido à grande predominância de 
alças de intestino, o som timpânico é predominante, exceto 
na região do hipocôndrio direito, onde o som é maciço 
devido ao fígado. Todo o abdome deve ser percutido (Figura 
20) com no máximo 2 grupos de golpes por ponto a ser 
examinado. Essa manobra nos permite inferir se há massas, 
líquido ascítico (cujo som será mais maciço) ou se há mais 
ar do que o esperado (hipertimpânico). 
A percussão também auxilia na definição dos limites 
do fígado e do baço, ao se verificar a extensão da região na 
qual há predomínio do som maciço no hipocôndrio/flanco 
direito, sendo o tamanho do fígado normalmente entre 6 e 12 cm (em média, começa a 
partir do 5º espaço intercostal direito e termina no rebordo costal). 
 O baço, devido à sua localização (na 
porção posterior do abdome, protegido pelo 
gradeado costal), normalmente não é percutível. 
Quando ele aumenta de tamanho (crescendo da 
esquerda para a direita e de cima para baixo), 
porém, ele se torna percutível e ocupa uma região 
designada espaço de Traube, área de formato 
semilunar, abaixo do diafragma, entre o lobo 
esquerdo do fígado e a linha axilar anterior 
esquerda e acima do rebordo costal esquerdo 
(Figura 21). Esse espaço é normalmente livre, ou 
seja, seu som é timpânico, e o achado de 
submacicez/macicez à percussão deste espaço é indicativo de esplenomegalia (aumento 
das dimensões do baço). 
Há outras manobras usadas em casos específicos como o Sinal de Giordano 
(utilizado em caso de cálculos ou infecções renais), pesquisa de macicez móvel e do 
semicírculo de Skoda, sinal de Piparote (usados em caso de suspeita de ascite). 
Contudo, essas manobras não serão ensinadas agora, pois são pouco utilizadas no 
projeto (mas, caso fique curioso, pergunte à qualquer veterano do EMA que ele irá te 
ensinar com o maior prazer). 
 
 
Figura 21 
Figura 20 
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7.5 – Palpação 
 
A palpação tem como objetivos determinar se há alguma resistência na parede 
abdominal, determinar as condições físicas das vísceras abdominais e explorar a 
sensibilidade dolorosa do abdômen. Ela geralmente é dividida em duas: superficial ou 
profunda 
 Na superficial há pouca pressão exercida e é realizado empurrando suavemente, 
com uma mão apenas, a parede abdominal em movimentos circulares ou digitiformes ao 
longo de todos os quadrantes. Nessa palpação pode haver uma forma de “defesa 
muscular”, uma rigidez da parede associada ao reflexo visceromotor, indicando que 
pode haver uma peritonite (inflamação da membrana que recobre os intestinos e a face 
interna do abdome), sendo esse reflexo uma forma de proteção contra a ação de agentes 
externos sobre áreas inflamadas do peritônio (a palpação normal deve ser flácida e 
oferecer pouca resistência). Já a profunda,é muito similar à primeira, mas deve ser 
realizada com as duas mãos sobrepostas e com uma maior pressão sobre a parede do 
abdome. Nas duas formas de palpação devemos procurar por cistos, massas ou 
abaulamentos (que podem ser hérnias, tumores, entre outras coisas). 
O fígado é um dos órgãos mais 
importantes no processo de palpação, 
sendo que ele pode ser palpado com as 
mãos em garra (com um formato similar 
ao de um gancho) no rebordo costal 
direito associado a um movimento 
respiratório. A técnica de palpação do 
fígado consiste em pedir ao paciente 
inspirar profundamente e depois expirar 
e durante a expiração, deve-se 
posicionar os dedos da mão abaixo do 
rebordo costal direito. Depois do fim da 
expiração, mantendo os dedos nessa 
posição, pede-se para o paciente repetir 
o movimento, podendo ser sentida a 
ponta do fígado contra os dedos (Figura 
22). 
O fígado habitualmente não ultrapassa 2 cm do rebordo costal direito. Quando 
ultrapassa 2 cm, pode haver uma hepatomegalia (tamanho aumentado do fígado) ou 
uma ptose hepática (na qual o fígado não se encontra aumentado, mas está deslocado 
para baixo, por exemplo, devido a um enfisema pulmonar, o qual aumenta a área do 
pulmão e o desloca para baixo). A diferença entre um fígado aumentado e um em ptose 
pode ser determinada pela hepatimetria realizada na percussão. A palpação do fígado 
também é útil para verificar a sua textura, que costuma ser lisa, mas pode ser 
Figura 22 
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arredondada em fígados congestos, ser granulosa no caso da cirrose ou apresentar 
algumas massas no caso de neoplasias. 
8 - Vascular 
 
A análise da vascularização no paciente é feita tipicamente analisando os 
membros (tanto superiores, quanto inferiores). Como durante o restante do exame físico 
acabamos explicando a análise dos pulsos no membro superior, iremos nos focar aqui 
na análise dos membros inferiores (MMII). 
Muitas vezes negligenciado (sendo analisado apenas quando há queixa 
específica do paciente), o exame físico dos MMII é de grande ajuda na formulação de 
hipóteses diagnóstica, complementando o restante dos achados. Além disso, deve-se 
lembrar de que, em uma primeira consulta, é interessante realizar um exame físico 
completo do paciente. 
Outro fator importante a ser considerado é que a grande maioria da população 
que atendemos no EMA apresenta queixa de varizes ou claudicação, tornando-se 
mandatório o exame dos membros inferiores. 
Assim, quando falamos de sistema arterial nos membros inferiores, temos que 
verificar os pulsos arteriais acessíveis. Dentre eles, estão os das artérias (Figura 23): 
 Femoral: entre a espinha ilíaca ântero-superior e a sínfise púbica, logo abaixo do 
ligamento inguinal. 
 Poplítea: no cavado poplíteo, atrás do joelho. 
 Pediosa: no dorso do pé, entre músculo extensor longo do hálux e extensor 
longo dos dedos (no topo do pé, próximo ao dedão). 
 Tibial posterior: logo atrás do maléolo medial. 
 
 
Figura 23 
 Em relação ao sistema venoso, a maioria (cerca de 90%) do sangue é drenado 
pelas veias profundas, que são muito bem protegidas pelos tecidos circundantes. Dessa 
forma não são visíveis ou palpáveis normalmente. A eficiência em drenagem delas 
depende, dentre outros elementos, das válvulas que as compõe e pela atividade 
muscular. 
 O exame físico propriamente dito terá apenas duas etapas: inspeção e palpação. 
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8.1 - Inspeção 
 
Os membros devem ser avaliados como um todo, 
portanto, devemos analisar tamanho (avaliar se não existe 
desproporção entre os membros), simetria, cor (verificar 
alterações de cor, como dermatite ocre – explicada abaixo) e 
textura da pele, leitos ungueais (para verificar a presença de 
perfusão periférica), padrão venoso e presença de edemas 
(inchaços) e sinais flogísitcos (são sinais inflamatórios: dor, 
calor, rubor, tumor e perda de função). 
 
Para fazer a avaliação do sistema venoso, o paciente 
deve estar em posição ortostática (em pé), para que se dê o 
possível diagnóstico de insuficiência venosa observando-se 
as veias varicosas cheias. Essas veias ocorrem em razão da 
falha do sistema valvar venoso (Figura 24). 
Outra alteração possível decorrente da estase sanguínea é a formação de 
dermatite ocre, caracterizadas pela coloração acastanhada da pele decorrentes da 
deposição de hemoglobina degradada na pele. 
Avaliando o sistema arterial, no caso de insuficiência arterial periférica, a pele 
pode estar pálida e fina (por vezes com formação de úlceras), podendo ter alterações 
tróficas, redução de pelos. 
 
8.2 - Palpação 
 
Devemos executar a palpação dos pulsos em regiões onde as artérias ficam 
superficializadas, como já explicado acima (Figura 25). Em pacientes com insuficiência 
arterial periférica, os pulsos estão diminuídos ou ausentes (já que as artérias deles estão 
com um calibre menor, frequentemente causado pelo processo aterosclerótico – 
deposição de colesterol na parede dos vasos). Geralmente esses pacientes apresentam a 
chamada claudicação intermitente (dor em queimação ao andar que melhora com 
repouso). 
É sempre mandatório verificar a presença 
de edema de membros inferiores. Sinal muito 
frequente, está associado a diversas patologias (à 
congestão do território venoso – por insuficiência 
cardíaca, por exemplo; à baixa osmolalidade 
sanguínea – apresentando-se de forma 
generalizada; à vasodilatação resultante de um 
processo inflamatório, dentre muitos outros 
motivos). 
Classifica-se o edema em depressível ou 
não. Caso seja depressível, existirá um sinal 
chamado de Godet, que consiste em realizar uma 
dígito-pressão contra o osso na porção edemaciada 
(região tibial anterior) formando uma depressão 
Figura 24 
Figura 25 
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APOSTILA DE PROPEDÊUTICA 
 
38 
 
que demorará para retornar ao padrão original – conforme ilustra a Figura 25. 
Além disso, gradua-se o edema de acordo com sua intensidade em uma escala de 
4 cruzes. 
 
 
 
 
 
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39 
 
Check-List do Exame Físico 
Geral: QUALITATIVO: 
 BEG, REG, MEG 
 fáscies 
 coramento: avaliar mucosa conjuntiva, 
mucosa oral, leito ungueal e palmas das 
mãos. 
 hidratação: avaliar pele, globo ocular e 
mucosa oral 
 cianose: avaliar nos lábios e língua 
 icterícia: pele, globo ocular, freio da língua, 
palma das mãos 
 padrão respiratório 
 
Geral: QUANTITATIVO: 
 pressão arterial 
 pulso 
 frequência respiratória 
 temperatura 
 peso e altura --> calculo do IMC 
 circunferência cintura 
 
CABEÇA E PESCOÇO: 
 INSPEÇÃO: 
 fáscies 
 manchas de pele 
 avaliar veia jugular: deitado com cabeça a 
30 graus 
PALPAÇÃO: 
 palpar linfonodos pré-auriculares 
 palpar linfonodos retro-auriculares 
 palpar linfonodos occipitais 
 palpar linfonodos submandibulares 
 palpar linfonodos submentuais 
 palpar linfonodos cervicais anteriores 
 palpar linfonodos cervicais posteriore 
 palpar linfonodos supraclaviculares 
 palpar tireóide: pedir para deglutir 
 pesquisar estase jugular 
 palpar carótida 
AUSCULTA: 
 Carótidas 
PULMONAR: 
INSPEÇÃO: 
 avaliar anormalidades ósseas 
 avaliar abaulamentos da caixa torácica 
 avaliar lesões de pele 
PALPAÇÃO: 
 pesquisar expansibilidade pulmonar 
 pesquisar frêmito toracovocal 
PERCUSSÃO 
 pesquisar som claro pulmonar 
PULMONAR: 
AUSCULTA: 
 pesquisar murmúrios vesiculares 
 pesquisar ausculta da voz 
CARDÍACO: 
INSPEÇÃO: 
 pesquisar petéquias 
 pesquisar edema 
 avaliar ictus cordis visivel 
PALPAÇÃO: 
 palpar ictus cordis 
AUSCULTA: 
 foco aórtico: 2º EI lado direito 
 foco pulmonar: 2º EI lado esquerdo 
 foco aórtico acessório: 3º EI lado 
esquerdo 
 foco mitral: 5º EI ladoesquerdo 
 foco tricúspide: 5º EI lado esquerdo; mais 
perto do meio do corpo 
 pesquisa de sopros 
ABDOMINAL: 
INSPEÇÃO: 
 formato do abdome 
 avaliar lesões de pele 
 avaliar estrias 
 avaliar circulação venosa colateral 
AUSCULTA: 
 pesquisar ruídos hidroaéreos 
 pesquisar sopros: aórtico, renais, ilíacos 
PERCUSSÃO: 
 apenas um dedo encostado na barriga 
 som timpânico 
 fazer um círculo em todo o abdome 
 percurtir fígado 
 percurtir baço: espaço de Traube 
PALPAÇÃO: 
 palpação superficial: apenas uma mão 
 palpação profunda: duas mãos 
 pesquisa do fígado: mãos em garra 
 VASCULAR: 
INSPEÇÃO: 
 alteração de cor de extremidades 
 avaliar lesões de pele 
 avaliar edema: Sinal de Godet 
 avaliar varizes 
PALPAÇÃO: 
 palpar pulso femoral 
 palpar pulso poplíteo 
 palpar pulso tibial posterior 
 palpar pulso pedioso 
 
 
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APOSTILA DE PROPEDÊUTICA 
 
40 
 
Promoção da Saúde 
 
A consulta com foco em Promoção da Saúde pode ser definida como a prática clínica 
preventiva baseada em evidências. A importância desse tipo de atendimento é resumida pela 
transformação de comportamentos, baseada na alteração de estilo de vida (modificação da 
maneira de pensar e agir do paciente). 
 Como aprendido a Promoção de Saúde permeia toda a estrutura da anamnese. 
Entretanto, há consultas em que o enfoque à Promoção de Saúde passa a ser exclusivo, como 
por exemplo em pacientes que buscam atendimento por "check-up" ou com necessidades 
específicas como "parar de fumar" ou "perder peso". 
 Em resumo, nestas circunstâncias, a anamnese mostrada anteriormente é focada na 
exposição do paciente a fatores de risco enquanto a anamnese tradicional é mais relacionada às 
queixas trazidas pelo paciente. 
 
9 – Anamnese Com Enfoque Preventivo 
 
A anamnese com enfoque preventivo envolve a investigação ativa de fatores de risco. A 
partir da identificação desses fatores, a equipe de saúde pode agir de três formas: solicitação de 
exames complementares de rastreamento; aconselhamento do paciente, de modo a suprimir ou 
atenuar riscos; indicação de uma profilaxia. 
 Esse tipo de anamnese engloba perguntas específicas para o paciente, em relação a 
identificação do paciente, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, antecedentes familiares, 
histórico social, além da realização de partes específicas do exame clínico. Como esses tópicos 
já foram abordados anteriormente nessa apostila, o enfoque escolhido serão as questões 
relacionadas à promoção de saúde em cada um deles. 
 
9.1 – Identificação (ID) 
 
A anamnese com enfoque preventivo envolve a investigação ativa de fatores de risco. A 
partir da identificação desses fatores, a equipe de saúde pode agir de três formas: solicitação de 
exames complementares de rastreamento; aconselhamento do paciente, de modo a suprimir ou 
atenuar riscos; indicação de uma profilaxia. 
 Esse tipo de anamnese engloba perguntas específicas para o paciente, em relação a 
identificação do paciente, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, antecedentes familiares, 
histórico social, além da realização de partes específicas do exame clínico. Como esses tópicos 
já foram abordados anteriormente nessa apostila, o enfoque escolhido serão as questões 
relacionadas à promoção de saúde em cada um deles. 
 
9.2 – Antecedentes Pessoais (AP) 
 
Quanto ao histórico pessoal do paciente, é essencial obter informações sobre a 
vacinação, os antecedentes mórbidos individuais, doenças crônicas em tratamento e a utilização 
de medicamentos. 
 
9.4 – Hábitos e Vícios (HV) 
 
Os comportamentos de risco do paciente são fundamentais para a elaboração de uma 
estratégia de prevenção. Entre os hábitos e os vícios, é fundamental perguntar ativamente sobre 
tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas, atividade física, alimentação, sono, atividade sexual. 
Também podem ser realizadas perguntas adicionais quanto à exposição a raios ultravioletas, 
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41 
 
higiene bucal, risco de acidentes de trânsito, violência (lembrar-se da violência doméstica) e 
estresse. 
Esses fatores serão abordados mais profundamente em outro tópico desta apostila. 
 
9.5 – Antecedentes Familiares (AF) 
 
Nos antecedentes familiares, trabalha-se com o histórico familiar de doenças com forte 
componente genético (doenças hereditárias). 
Dentre essas doenças, podemos citar: Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS); 
Diabetes Mellitus (DM); Dislipidemia; Doença Arterial Coronariana (DAC); Cânceres (Ca 
– principais tipos: mama, próstata e colorretal). 
 
9.6 – Histórico Social (HS) 
 
No histórico social, a descrição da moradia é o fator mais importante em uma consulta 
preventiva. As condições da habitação podem revelar os fatores de risco aos quais a família está 
exposta. Logo, é necessário perguntar sobre o arejamento e a iluminação da residência, além da 
presença de escadas. A presença de saneamento na região da moradia também é um dado 
relevante. 
 
9.7 – Conduta (CD) 
 
Após a anamnese e o exame clínico preventivos, os fatores de riscos para aquele 
paciente já estão determinados. O próximo passo é estabelecer a conduta mais adequada e 
solicitar exames complementares, conforme as necessidades do paciente. Em se tratando de 
exames complementares, podemos seguir a linha de Rotina de Rastreamento Básico ou a linha 
de Rastreamento para Grupos de Risco. 
A Rotina de Rastreamento Básico é indicada para pacientes sem problemas de saúde ou 
sem fatores de risco para doenças futuras. Ou seja, essa linha baseia-se em dados 
epidemiológicos, não na presença de sinais ou sintomas de uma determinada doença. 
A Rotina de Rastreamento para Grupos de Risco é solicitada para pacientes 
sintomáticos ou portadores de fatores de risco genético, ocupacional, ambiental e/ou decorrente 
do estilo de vida pessoal. 
 
10 – Comportamentos de Risco e Aconselhamento 
 
Agora, iremos aprofundar nossos conhecimentos em relação aos comportamentos de 
risco mais relevantes e como abordá-los em uma consulta com o paciente. Também 
discutiremos como realizar um aconselhamento com esse tipo de paciente. 
 
10.1 – Tabagismo 
 
Uma série de perguntas pode ser feita de modo a determinar a carga tabágica e a 
dependência de nicotina. A carga tabágica está diretamente associada ao risco de 
desenvolvimento de algumas doenças, exemplo: doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), 
cânceres no geral (exemplo: pulmão), doenças cardiovasculares (exemplo: infarto do miocárdio 
e acidente vascular cerebral). 
O nível de dependência de nicotina aponta para o nível de adição à droga. 
 
1. “Você fuma?” ou “Você continua fumando?” (identificação do risco) 
2. “Há quanto tempo?” ou “Com qual idade começou?” (carga tabágica) 
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42 
 
3. “Quantos cigarros você fuma por dia, em média?” (carga tabágica e 
dependência de nicotina) 
4. “Quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?” (dependência de 
nicotina). 
 
A intervenção pode começar com perguntas simples, como: 
 
1. “Você já pensou em parar de fumar?” 
2. “Você já tentou parar de fumar antes? Se sim, o que aconteceu?” 
 
Mesmo que o paciente não relate interesse em parar de fumar, é importante conversar 
com ele sobre os riscos do tabagismo. Além de distribuir material de autopromoção da saúde 
(dispositivos de informação), a conduta inicial é de abordar os benefícios e os malefícios, 
desmistificando afirmações do senso comum sobre o cigarro. Depois do estabelecimento de uma 
relação de confiança entre médico e paciente, é possível direcionar a consulta com conselhos 
diretos e sugestões. 
Quando o paciente demonstrar interesse em parar de fumar, é essencial que o 
profissional de saúde dê todo apoio, principalmente ao longo das duas primeiras semanas de 
abstinência. Alémde realizar um acompanhamento mais frequente, é necessário reforçar 
mensagens antitabaco a cada consulta. O médico também tem a função de encaminhar o 
paciente para programas comunitários e prescrever nicotina (goma ou adesivo) após a 
interrupção do fumo, se necessário (principalmente nos pacientes com alto grau de dependência 
da nicotina). 
É válido lembrar que mensagens contra o início do uso de tabaco devem ser passadas 
para responsáveis por crianças e adolescentes e para adultos jovens, de modo a tentar evitar o 
primeiro contato com o cigarro. 
 
10.2 – Abuso de Bebida Alcoólica 
 
Quanto ao consumo de bebidas alcóolicas, também podemos introduzir o assunto na 
consulta através de uma série de perguntas, de modo a determinar o tipo e a quantidade de 
bebida alcóolica ingerida. 
 
1. “Bebe ou bebia algum tipo de bebida alcóolica?” 
2. “Qual bebida alcóolica?” (tipo) 
3. “Qual a quantidade de bebida alcóolica ingerida, em média?” (quantidade). 
 
Uma outra forma de identificar o abuso de bebida alcóolica é a aplicação do 
Questionário CAGE (boa sensibilidade e especificidade), reproduzido pela Figura 26. A 
interpretação das respostas é realizada caso a caso, por um profissional de saúde. 
 
Figura 26 
 
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43 
 
Lembrar que numa primeira abordagem é bem provável que o paciente minta em relação ao 
uso abusivo de álcool. 
Ao identificar o consumo abusivo de álcool, a primeira intervenção é feita com um alerta 
sobre os riscos do etilismo. Posteriormente, é mais indicado realizar um encaminhamento para o 
tratamento com especialistas e/ou programas comunitários. 
Caso o paciente demonstre interesse em interromper o consumo abusivo de álcool, 
também é preciso realizar acompanhamento mais frequente, principalmente ao longo 
das duas primeiras semanas após a parada do uso. 
 
10.3 – Risco de Doenças Transmissíveis 
 
No caso de doenças transmissíveis, como a tuberculose, é necessário realizar uma 
investigação extensa quanto à exposição do paciente a situações de risco. Logo, devem ser feitas 
perguntas sobre as condições de vida e de higiene, além do histórico vacinal. 
Dentre as doenças transmissíveis, destacam-se as Doenças Sexualmente Transmissíveis 
(DST), devido à alta prevalência, à desinformação e ao estigma desse tipo de doença. Portanto, 
o profissional de saúde deve tomar conhecimento das práticas sexuais do paciente: o número e a 
natureza dos parceiros sexuais, antecedentes de DST, método de prevenção de DST e de 
gravidez; práticas de alto risco; uso de contraceptivos. O comportamento sexual de alto risco 
inclui sexo anal, uso prévio de álcool e drogas antes de relações sexuais. 
Em relação ao aconselhamento, a informação sobre fatores de risco de DST e medidas efetivas 
para reduzi-los é uma boa forma de iniciar a conversa sobre mudança de hábitos. 
Posteriormente, a melhor opção é o aconselhamento individualizado, baseado na história de 
hábitos sexuais e de uso de drogas da pessoa. 
 
10.4 – Atividade Física 
 
Em relação a exercícios físicos, o foco da investigação é o nível de atividade física 
diária do paciente, o qual contempla atividades diárias, laborais e de lazer. 
Quanto à prática regular de exercícios, atual ou passada, o médico deve questionar o 
tipo, a frequência, a intensidade e a duração da atividade. Além da caracterização do esporte, é 
bom reconhecer possíveis barreiras para a realização de atividade física: pouca disponibilidade 
de tempo; custo inacessível; presença de fatores de risco para doença coronariana; desprazer na 
realização dos exercícios; preguiça ou indecisão na hora da atividade; antecedentes de distúrbios 
osteomusculares. A busca por uma motivação, junto com o paciente, pode facilitar a adesão à 
atividade esportiva. 
O aconselhamento para a prática física regular é recomendado para todos reduz riscos 
de doenças (como doença arterial coronária, HAS, obesidade, DM e transtornos psíquicos como 
ansiedade e depressão) e propicia sensação de bem estar). Contudo, o planejamento da atividade 
deve considerar o nível de esforço ideal para cada paciente e as possíveis barreiras a serem 
enfrentadas por ele. Partindo desse pressuposto, o profissional de saúde deve listar os benefícios 
(ganhos físicos, psicológicos e sociais) e esclarecer os principais obstáculos (tempo, custo, 
preguiça). 
Depois da primeira conversa com o paciente, o aconselhamento pode ser dividido em 
dois estágios, atividade física na rotina e iniciação de prática física regular e moderada. 
No estágio 1, a introdução de atividade física na rotina está relacionada à modificação 
do estilo de vida sedentário. Ou seja, há uma substituição de hábitos sedentários (uso de 
elevador/escada rolante; uso de transporte para pequenos trajetos; lazer sedentário) por uma 
rotina mais ativa (caminhada; utilização de escadas; execução de tarefas domésticas; lazer com 
exercício). 
No estágio 2, entre os exercícios mais indicados para a prática regular moderada, 
encontra-se a caminhada. O andar é uma ótima recomendação como esporte, porque a prática 
impõe um menor número de barreiras: sem custos adicionais; sem necessidade de aprendizado e 
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44 
 
orientação profissional; facilmente ajustada a rotina. Com a adaptação a esse tipo de exercício 
(progressão lenta e gradual), o paciente deve ser aconselhado a aumentar o nível de esforço para 
um exercício de intensidade moderada, como andar rápido com movimento simultâneo dos 
membros superiores. 
 
10.5 – Alimentação 
 
Quanto à alimentação do paciente, a multidisciplinaridade do projeto permite o trabalho 
conjunto de estudantes de Medicina e de Nutrição. Apesar dessa parte ser mais trabalhada por 
alunos da Nutrição, é fundamental para um futuro médico ter noções básicas de alimentação. 
É importante conhecer os tipos de alimentos ingeridos, a frequência do alimento na 
rotina alimentar, o modo de preparo das refeições e o local das refeições no dia a dia. Dentro 
desses tópicos, pergunta-se sobre o consumo de carne, de frutas e verduras, de lipídeos, de leite, 
de carboidratos, ingestão de água e como os alimentos são feitos (fritura, assado ou grelhado; 
quantidade de sal e/ou açúcar utilizados no preparo). 
A alimentação adequada parte do pressuposto de que a dieta é uma limitação da 
ingestão de determinados tipos de alimento, não uma proibição. Logo, desde que o paciente 
mantenha o peso adequado e uma alimentação saudável, é possível ingerir pequenas porções de 
alimentos não saudáveis. A orientação de metas gerais de dieta pode incluir: maior consumo de 
frutas, cereais integrais, legumes e verduras; menor ingestão de frituras, carne, ovo, leite e 
derivados (gordura saturada e colesterol); controle do uso de sal e açúcar; maior ingestão de 
água. 
 
11. Profilaxia 
 
A profilaxia preventiva engloba uso de medicamento (quimioprofilaxia) e aplicação de 
vacina (imunização). 
 Quanto à imunização, é preciso observar: a indicação universal, de acordo com a faixa 
etária; a indicação restrita a determinados grupos de risco e a disponibilidade da vacina na rede 
pública. As principais vacinas que devem constar no histórico vacinal do adulto são: 
 
 Dupla do adulto (tétano e difteria): reforço a cada 10 anos para indivíduos já 
imunizados; 
 Hepatite B: 3 doses, em qualquer idade, para indivíduos não imunizados; 
 MMR (sarampo, caxumba e rubéola): dose única, em qualquer idade, para 
indivíduos não imunizados; 
 Pneumocócica: reforço após 5 anos em grupos de risco; 
 Influenza: dose anual para grupos de risco. 
 
12. Mudança de Hábitos e Comportamentos 
 
Inicialmente, é preciso esclarecer 
que a mudança de hábitos e 
comportamentos é baseada, principalmente, 
no interesse pessoal. Logo, se o paciente 
não estiver buscando alterações em seu 
estilo de vida, nenhuma medida de ajudatomada pelo profissional de saúde 
promoverá uma melhor saúde e qualidade 
de vida àquela pessoa. 
Apesar de haver outros modelos 
possíveis, nossa apostila será focada no Figura 27 
 
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APOSTILA DE PROPEDÊUTICA 
 
45 
 
Modelo Transteórico ou Modelo de Prochaska, retratado na imagem ao lado. Esse modelo 
pode ser aplicado para todos os comportamentos de risco trabalhados nessa apostila. 
O Modelo Transteórico contempla uma mudança de comportamento gradual, realizada 
em 5 etapas: Pré-Contemplação; Contemplação; Preparo; Ação; Manutenção/ Recaída (Figura 
27). 
Antes de detalhar cada uma das 5 fases, é importante ressaltar que o balanço decisório 
(prós e contras da mudança) permanecem ao longo de todo o processo e que o sucesso está 
diretamente relacionado à percepção da capacidade de mudar do próprio paciente. 
 
12.1 – Pré-Contemplação 
 
Palavra-chave: Resistência 
Na fase da pré-contemplação, o balanço decisório aponta para maiores desvantagens 
com a mudança e para vantagens na permanência do hábito. Portanto, o principal modo de ação 
dessa fase é enfatizar as vantagens com a alteração de estilo de vida, em detrimento dos pontos 
negativos. Além disso, também é importante realizar a conscientização sobre o problema e a 
identificar modelos positivos. 
 
12.2 – Contemplação 
 
Palavra-chave: Ambivalência 
Ao longo da fase de contemplação, o balanço decisório ainda está mais propenso ao lado das 
desvantagens. Embora o paciente já considere a possibilidade de mudança, o foco encontra-se 
nas barreiras em realizar a mudança. Além de realizar a ênfase em vantagens e a 
conscientização do problema, é necessário trabalhar com a autoimagem do paciente (descrição 
da rotina com e sem o hábito), combinando avaliações cognitivas e afetivas. 
 
12.3 – Preparação 
 
Palavra-chave: Determinação 
Durante a fase de preparação, o balanço decisório já está inclinado para o lado das 
vantagens, refletindo a vontade de mudar do paciente. Então, o profissional de saúde é 
responsável por realizar o planejamento de uma estratégia de ação mais apropriada para o caso. 
A partir do estabelecimento de um plano de ação, ainda é necessário minimizar as possíveis 
barreiras na mudança de hábito e enfatizar o compromisso assumido pelo paciente, através de 
um “contrato verbal” (data de início e metas). Ao longo da conversa com o paciente, é essencial 
avisá-lo sobre a possibilidade de eventuais falhas e já oferecer pronta-ajuda, caso seja necessário 
no futuro. 
 
12.4 – Ação 
 
Palavra-chave: Concretização 
Na fase da ação, o balanço decisório permanece indicando mais vantagens do que 
desvantagens e esse é o momento em que o plano de ação é posto em prática. Além de continuar 
trabalhando na minimização de barreiras, é necessário reforçar avanços obtidos e orientar o 
paciente a procurar por relacionamentos de apoio. Nessa etapa, o médico deve estar aberto a 
negociar novas estratégias de ação. 
Observação: Nem toda a falha deve ser considerada como uma recaída. É necessário ajudar o 
paciente a se conhecer nessa nova situação de mudança de hábito. 
 
12.5 – Manutenção/Recaída 
 
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46 
 
Palavra-chave: Permanência 
 Ao longo da fase de manutenção/recaída, é válido lembrar que os questionamentos do 
balanço decisório ainda estão presentes. Também já houve alteração do comportamento e o 
paciente precisa ser incentivado a continuar, porque a probabilidade de recaída é maior nesse 
estágio. Além de todas as recomendações já realizadas, o médico deve identificar os 
mecanismos de autosabotagem (desistência do processo de mudança), os quais podem estar 
associados ao medo de ficar sem apoio. Um maior espaçamento entre as consultas também é 
uma forma de ação eficaz, visto que garante autonomia ao paciente, melhorando a percepção de 
capacidade pessoal de mudança. 
 
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47 
 
Bibliografia e Referências 
 
Benseñor, IM. Atta, JA. Martins, MA. Semiologia Clínica. Sarvier. 2002. 
 
Bates, B. Semiologia. 8 edição 
 
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48 
 
Agradecimentos – Palavra da Presidente 
 
 Como presidente da Extensão Médica Acadêmica gostaria de agradecer 
imensamente a todos aqueles que permitiram que a realização dessa apostila se 
tornasse uma realidade. 
 Agradeço à diretoria de didática atual pela autoria dos capítulos de anamnese e 
de promoção da saúde, que completou mais uma etapa desse projeto. Agradeço às 
antigas gestões e diretores pelo apoio, pelas dicas e por terem sido responsáveis por 
dar início à concretização dessa ideia. Agradeço a todos os diretores dos outros 
departamentos pelas opiniões e críticas feitas enquanto a apostila era confeccionada. 
Agradeço aos calouros da Turma 104 por serem nossos maiores motivadores em querer 
fazer tanto do EMA quanto da apostila um projeto cada vez melhor e mais proveitoso. 
Agradeço muito, mas muito mesmo, aos médicos discutidores que dispensaram 
parte de seu (escasso) tempo livre para fazer a revisão (e impedir qualquer tipo de 
grande absurdo Ahuahua!). 
Um agradecimento especial à Fundação Faculdade de Medicina pelo apoio, 
sem o qual a distribuição impressa gratuita dessa apostila durante o Curso 
Introdutório 2016 seria impossível. 
Agradeço também ao Centro Acadêmico Oswaldo Cruz por todo apoio dado ao 
projeto, estando presente para nos auxiliar sempre que necessário. 
Por último, agradeço a todos que direta ou indiretamente permitiram que 
concluíssemos com sucesso mais uma edição da nossa apostila. 
Muito obrigada a todos, 
Miki Onotera – Turma 101