Transtornos do sono

Prévia do material em texto

Os Transtornos do sono 
Os Transtornos do Sono relacionados ao ritmo circadiano são dessincronizações entre os Ritmos de Sono-Vigília internos e externos. 
Em geral, os pacientes apresentam insónia, sonolência diurna excessiva, ou ambas, que normalmente desaparecem quando o relógio biológico se realinha.
 O diagnóstico é clínico. O tratamento depende da causa.
O ciclo sono-vigília, promovido pelo núcleo supraquiasmático, também conhecido como ciclo circadiano, acontece por um mecanismo neuroquímico que envolve ativação e inibição do tronco encefálico e córtex cerebral. 
O ciclo circadiano pode encontrar-se alterado em algumas situações.
 A característica fundamental dos Transtornos do Ritmo Circadiano do Sono é um padrão persistente ou recorrente de distúrbio do sono que resulta de uma alteração na função do ciclo circadiano ou de um desarranjo entre o sistema circadiano de sono – vigília endógena ou demandas exógenas relativas ao tempo e duração do sono. 
São listados sete subtipos de transtornos, sendo divididos em primários ou persistentes e secundários ou transitórios.
 O diagnóstico é clínico. 
O paciente informa o seu padrão inato sono/vigília de acordo com as perguntas comandadas pelo médico na anamnese. 
O tratamento varia conforme o subtipo em questão e inclui medidas de higiene do sono (que veremos mais á frente).
A cada episódio de sono, uma pessoa apresenta períodos que se alternam um com o outro e são classificados com base no eletroencefalograma (EEG), movimentos oculares ou eletro-oculografia, tónus muscular avaliado pela eletromiografia do músculo mentual e padrão cardiorrespiratório: 
O sono de ondas lentas NREM (sono sem movimentos oculares rápidos) que apresenta ondas eletromagnéticas cerebrais com grande amplitude.
 O sono REM (sono com movimentos rápidos dos olhos) também conhecido como Sono Paradoxal ou Sono Dessincronizado caracterizado pelos movimentos rápidos dos olhos, mesmo a pessoa estando nesse estado fisiológico de inconsciência.
A vigília (estágio W) é identificada por um EEG de baixa voltagem rápido, tônus musculares elevados e também movimentos oculares rápidos. 
O sono NREM é a fase do sono mais duradoura (75 a 80% de todo o sono), possui a particularidade de ser profundo e restaurador.
 O indivíduo o apresenta na primeira hora de sono após horas de estado de vigília/alerta e apresenta maior densidade na infância. 
Ele pode estar ausente em indivíduos sadios idosos. A fase de sono NREM acompanha-se de uma diminuição do tônus vascular periférico e de funções vegetativas do corpo, como pressão arterial, frequência cardíaca, frequência respiratória e temperatura corporal. 
Neuroanatomicamente correlaciona-se ao sistema de neurônios no hipotálamo anterior que inibe o sistema reticular ativador e a atividade neuronal monoaminérgica.
Já o Sono REM ou Paradoxal, ocupa aproximadamente 20 a 25% do tempo de sono de adultos jovens, variando de 5 a 30 minutos, recorrendo a cada 90 a 110 minutos e o primeiro episódio ocorre na segunda hora do sono (4 a 6 ciclos são observados no sono do adulto). 
Essa fase caracteriza-se por sonhos vividos e movimentos corporais, existe maior dificuldade em despertar o indivíduo por estímulos sensoriais.
Outras características fisiológicas do Sono Paradoxal é que neste: o tónus muscular está mais reduzido o que caracteriza inibição das áreas de controle da medula espinhal.
Há um padrão de irregularidade da frequência cardíaca e respiratória.
 Oscilações da pressão arterial.
 Movimentos musculares irregulares podem ocorrer apesar da inibição medular.
 Mobilidade irregular da língua.
Movimento rápido dos olhos e uma marcante ativação eletromagnética e metabólica do encéfalo objetivamente identificada pelo eletroencefalograma, que mostra traçado de ondas cerebrais semelhante ao que ocorre no estado de vigília, por isso sono paradoxal. 
Neuroanatomicamente o sono REM correlaciona-se à ativação dos neurônios colinérgicos no tegumento pontino dorsal e é inibido pela ativação da rafe dorsal e do Locus Ceruleus.
Durante o sono ocorrem alterações na liberação de hormonas anabólicas associadas à síntese proteica, como a hormona de crescimento (GH) e a testosterona, e na redução de hormonas glicocorticóides associados à degradação proteica, como o cortisol (MÔNICO-NETO et al., 2013; OLIVEIRA et al., 2017). 
A secreção do GH e da testosterona estimulam o crescimento e a recuperação muscular, por meio da estimulação de vias anabólicas e inibição de vias catabólicas (DATTILO et al., 2011; MÔNICO-NETO et al., 2015). 
Por outro lado, o cortisol exerce influência nas vias de degradação proteica (MÔNICO-NETO et al., 2017). Estudos com ratos mostraram que a privação de sono REM, de 96 horas, reduz a produção das hormonas GH e testosterona, e aumento da produção de cortisol (DATTILO et al., 2011; MÔNICO-NETO et al., 2015). 
Ritmo circadiano do cortisol
Assim, as alterações típicas nos padrões de secreção hormonal induzidos pelo débito do sono podem diminuir a síntese de proteínas e aumentar a degradação proteica, prejudicando a integridade do músculo esquelético (DATTILO et al., 2011; MÔNICO-NETO et al., 2013; MÔNICO-NETO et al., 2017). 
Uma vez que, a quantidade e a qualidade de sono influenciam a recuperação muscular (DATTILO et al., 2012; MÔNICO-NETO et al., 2013), possivelmente quando ocorrem alterações nessas variáveis, isso pode favorecer o aparecimento de lesões musculoesqueléticas em atletas (FULLAGAR et al., 2016; SAMUELS, 2008). 
Segundo Juliff, Halson, Peiffer (2015), atletas tendem a ter um sono de pior qualidade próximo a competições importantes. 
A restrição de sono, observada através de medidas subjetivas, parece estar associada ao aumento do risco de lesões em uma população de atletas adolescentes (MILEWSKI et al., 2014).
O sono adequado parecer ser especialmente importante para atletas com risco de sofrer alguma lesão musculoesquelética (BIRD, 2013). 
Segundo Watson (2017) a restrição de sono pode aumentar o risco de lesões, prejudicando a saúde do atleta no geral. 
Num estudo realizado com atletas adolescentes foram observadas associações entre as lesões musculoesqueléticas e redução da duração de sono, com 6 horas ou menos (LUKE et al., 2011). 
Além disso, Milewski e colaboradores (2014) observaram que os atletas adolescentes que dormem menos de 8 horas por noite apresentam 1,7 vezes mais probabilidade de sofrerem uma lesão desportiva. 
Os atletas, quando submetidos a noites com restrição de sono, apresentam alterações nos padrões biomecânicos e na coordenação neuromuscular (MAH et al., 2019), e aumento do tempo de reação (PATRICK et al., 2017), o que pode impactar no aumento do risco de lesões musculoesqueléticas.
Nos transtornos do ritmo circadiano, ritmos de sono-vigília endógenos (relógio corporal) e ciclo externo claro-escuro estão desalinhados (dessincronizados). 
A causa pode ser interna (p. ex., síndrome de fase do sono adiantada ou retardada) ou externa (p. ex., jet lag ou turnos de trabalho). 
Os distúrbios do ritmo circadiano do sono podem ocorrer em pacientes com doença de Alzheimer ou de Parkinson e em pacientes que tiveram traumatismo cranioencefálico ou encefalite.
Se a causa é externa, outros ritmos circadianos do corpo, incluindo temperatura e secreção de hormonas, podem se tornar dessincronizados com o ciclo luz-escuridão (dessincronização externa) e um com o outro (dessincronização interna); além da insônia e sonolência excessiva, essas alterações podem causar náuseas, mal-estar, irritabilidade e depressão.
 Os riscos de doenças cardiovasculares e metabólicas também podem aumentar.
As alterações circadianas repetitivas (p. ex., viagens longas frequentes ou trabalho em turnos alternados) são particularmente de difícil adaptação, em especial quando a mudança ocorre contra o relógio. 
Mudanças no sentido anti-horário são as que adiantam o despertar e o sono (p. ex. ao voar para o leste, ao alternar os turnos entre noites para atardes ou dias). 
Os sintomas desaparecem após alguns dias ou em, alguns pacientes (p. ex., idosos), após algumas semanas ou meses, quando o ritmo se reajusta. 
Como a luz é um sincronizador forte do ritmo circadiano, a exposição à luz brilhante (luz do dia ou luz artificial com intensidade de 5.000 a 10.000 luxes) após o momento desejado para o despertar acelera o reajuste e o uso de óculos de sol para diminuir a exposição à luz antes da hora desejada de dormir. Melatonina antes de dormir pode ajudar.
Os pacientes com transtornos do ritmo circadiano geralmente fazem uso abusivo de álcool, hipnóticos e estimulantes.
Os transtornos do ritmo circadiano incluem os seguintes:
Transtorno do sono relacionado com o ritmo circadiano, do tipo jet lag (transtorno do jet lag)
Transtorno do sono de ritmo circadiano, do tipo turno de trabalho (transtorno de turno de trabalho)
Transtorno do sono de ritmo circadiano, tipos de fases alteradas do sono.
O transtorno do Jet Lag ; é causado por viagens rápidas por > 2 fusos horários. 
A viagem em direção ao Leste (avançando o ciclo de sono) causa sintomas mais graves que a viagem para Oeste (retardando o sono).
Se possível, antes de viajar, as pessoas devem alterar gradualmente seu horário de sono-vigília de acordo com aquele aproximado do local de destino e, depois de chegar no novo local, maximizar a exposição à luz do dia (em particular pela manhã), bem exposição à escuridão antes da hora de dormir. Os hipnóticos de curta duração e/ou os fármacos promotores do estado de alerta (p. ex., modafinila) podem ser utilizados por curtos períodos após a chegada.
Transtorno do sono de ritmo circadiano, do tipo turno de trabalho (transtorno de turno de trabalho).
A gravidade dos sintomas é proporcional á frequência das mudanças de turno.
Magnitude de cada mudança
Número de noites consecutivas trabalhadas
Duração dos turnos
Frequência das mudanças no sentido anti-horário (avanço do sono avançar)
Turnos fixos de trabalho (durante a tarde ou durante a noite) são preferíveis; turnos alternados devem ocorrer a favor do relógio (isto é, do dia para a tarde para a noite). 
No entanto, mesmo os trabalhadores com turno fixo têm dificuldades, pois o barulho e a luz durante o dia interferem na qualidade de sono e os trabalhadores muitas vezes abreviam os seus períodos de sono para participar de eventos sociais ou familiares.
Os trabalhadores em turnos devem maximizar sua exposição à luz brilhante (luz do dia ou, para trabalhadores noturnos, luz artificial) enquanto estão despertos e assegurar que, quando possível, o quarto esteja escuro e silencioso durante o sono. 
Usar óculos escuros durante o trajeto até a casa como uma antecipação do sono também é útil. 
Venda para os olhos e aparelhos com ruído branco podem ajudar. 
Melatonina antes de dormir também pode ajudar.
 Quando os sintomas persistem e interferem no trabalho, o uso criterioso de hipnóticos de meia-vida curta e fármacos promotores de alerta é apropriado.
Transtorno do sono de ritmo circadiano, tipos de fases alteradas do sono:
Nessas síndromes, os pacientes têm qualidade e duração de sono normais com o ritmo circadiano de 24 h, mas o ciclo não está sincronizado com os tempos de vigília desejados ou necessários. 
Com menos frequência, o ciclo não possui 24 h e os pacientes acordam e dormem mais cedo ou mais tarde a cada dia.
 Se forem capazes de acompanhar seu ciclo natural, os pacientes não apresentam sintomas.
Síndrome do atraso das fases do sono:
O pacientes dormem e acordam tarde regularmente (p. ex., 3 h e 10 h). 
Esse padrão é mais comum durante a adolescência. 
Se for necessário acordar mais cedo para ir ao trabalho ou à escola, ocorre . 
Os pacientes geralmente apresentam se devido ao fraco desempenho escolar ou à falta nas aulas do período matutino. 
Podem ser distinguidos de pessoas normais que ficam acordadas até tarde, pois não conseguem dormir mais cedo, mesmo que queiram. 
Uma fase média atrasada leve (< 3 h) é tratada com despertar precoce progressivo e terapia com luz matinal, talvez com melatonina 4 a 5 h antes da hora de dormir.
 Um método alternativo é atrasar progressivamente a hora de dormir e acordar em 1 a 3 h/dia até que se atinja o horário correto de dormir e acordar.
O Síndrome do avanço das fases do sono:
Este síndrome (dormir cedo e levantar-se cedo) é mais comum entre os idosos e responde ao tratamento com luz brilhante ao anoitecer e com óculos que impedem a luz pela manhã.
Síndrome do sono-vigília de não 24 h: 
Muito menos comum, essa síndrome é caracterizada por um ritmo livre de sono-vigília.
 O ciclo de sono-vigília comumente permanece constante em comprimento, mas é > 24 h, resultando em retardo do sono e do despertar em 1 a 2 h a cada dia. 
Esta doença é mais comum entre indivíduos cegos. 
Tasimelteon, um agonista do receptor de melatonina, pode aumentar a duração do sono noturno e diminuir a duração do sono diurno em pacientes totalmente cegos que têm esse transtorno. 
A dose é 20 mg uma vez ao dia por via oral antes de dormir, na mesma hora todas as noites.
O ritmo circadiano é a maneira pela qual nosso organismo se adapta à duração do período claro (dia) e do período escuro (noite), de forma a sincronizar as funções fisiológicas com a duração de um dia (aproximadamente 24 horas). 
Por exemplo, o ciclo sono-vigília organiza-se dentro do período das 24 horas de duração do dia.
 A oscilação da nossa temperatura corporal também obedece a um ritmo em que ela diminui de madrugada, e, perto da hora de acordar, volta a subir, e isso se repete todos os dias.
 Por isso, diz-se que a temperatura corporal apresenta um ritmo circadiano. "Essa adaptação dá-se pela expressão de diferentes genes, os chamados genes do relógio. 
Nós temos um oscilador central localizado no nosso cérebro e que vai regular a expressão desses genes nos seus neurônios de acordo com a presença ou ausência da luz. 
Esse é o relógio biológico principal, chamado Núcleo Supraquiasmático (NSQ)". Então, quando falam em relógio biológico, você pode estar ciente de que ele realmente existe e fica dentro da nossa cabeça. 
"A oscilação do núcleo supraquiasmático comanda oscilações em relógios secundários existentes em outros tecidos que também vão modificar a expressão de seus genes por ordem desse relógio central. Juntos, eles formam um sistema temporizador. 
A própria expressão gênica no núcleo também obedece a um ritmo circadiano, com genes que são expressos durante o dia e genes que são expressos durante a noite", (ressalta Giovana).
MELATONINA: A HORMona DO ESCURECER
Ao escurecer, a ausência de luz provoca modificação nas células da retina implicadas na percepção da variação na luminosidade e não da visão.
 Estas disparam sinais que são enviados para ativar o núcleo supraquiasmático. 
Este, por sua vez, faz com que o gânglio cervical superior libere o neurotransmissor noradrenalina que estimula a glândula pineal a produzir e secretar a melatonina a partir do aminoácido triptofano. 
"A melatonina é a hormona responsável por sinalizar o início da noite e sua duração e, assim, iniciando uma cascata de eventos fisiológicos justamente para preparar o organismo para o repouso“.
A principal enzima envolvida na síntese da melatonina, a N-acetiltransferase (NAT), é estimulada pela escuridão e a presença de luz faz com que ela seja destruída.
 Então, a própria luz, ou a sua ausência, é o sinal para começar e terminar o processo. 
Além disso, existe uma relação direta entre o aumento da disponibilidade de noradrenalina e o pico noturno de melatonina. 
Portanto, a secreção de melatonina também apresenta um ritmo diário. 
Sendo assim, o ritmo está presente em todos os seres humanos, inclusive nas pessoas cegas.
 Na verdade, todos os organismos apresentam um ritmo biológico.
"Como é possível notar, o nosso relógio biológico sincroniza-se com a duração do dia e isso leva à sincronização de várias outras funções. 
Então, a presença da luz do dia é a principal pista ambiental que nóstemos para acertar o relógio biológico, mas outras pistas também são importantes, desde que haja regularidade, ou seja, ocorram sempre em torno do mesmo horário. 
Estas são pistas sociais, como a hora do início do trabalho e a hora das principais refeições".
Pesquisas mostram que se as células NSQ são cultivadas in vitro, elas são capazes de manter o seu próprio ritmo na ausência de sinais externos. Isso significa que o ritmo é gerado endogenamente em cada pessoa. 
Se cada pessoa gera seu próprio ritmo, existem diferenças de uma pessoa para outra e isso pode acarretar consequências que vão desde a adaptação mais rápida ou mais demorada ao início do horário de verão até a maior presença de sintomas depressivos em pessoas com determinado perfil cronobiológico.
A INFLUÊNCIA DA LUZ
As principais fontes de luz artificial as quais estamos expostos são as lâmpadas fluorescentes, monitor de computador, televisão e aparelhos celulares que emitem na faixa do comprimento de onda do azul, a mais comum atualmente. 
Essa exposição à luz artificial por um longo período, principalmente a partir do horário em que já escureceu, é prejudicial tanto para a regulação do ritmo biológico quanto para o humor, já que essa mesma via também se comunica com o sistema límbico, uma região cerebral importante para a regulação do humor.
 As células da retina que enviam informação através dessa via são extremamente sensíveis ao comprimento de onda do azul, enquanto são muito menos sensíveis para o comprimento na faixa do vermelho.
A compreensão da cronobiologia é fundamental para a organização do trabalho nessa sociedade que vive as 24 horas do dia. 
A adequação ambiental dos locais de trabalho também é muito importante, já que a luminosidade é o fator que mais fortemente influencia o ritmo biológico. 
Entender o impacto dos ritmos biológicos, principalmente do ritmo circadiano, a tipologia cronotípica sobre o rendimento de cada indivíduo, a cognição e o humor pode nos auxiliar a escolher os horários de trabalho de forma personalizada para que cada colaborador possa dar o seu melhor sem prejudicar a sua qualidade de vida. 
Isso facilitaria as relações nos ambientes de trabalho, tornaria essas pessoas mais produtivas, mais satisfeitas consigo mesmas e mais comprometida.
AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA EM SONO
A avaliação inicia-se com o questionário sobre a queixa principal, que direcionará a continuidade para anamnese, exame físico e posterior desenvolvimento dos objetivos e condutas do PT em sono.
 Perguntas como: “Por que procura a minha ajuda neste momento?” 
 “O que mais te incomoda em relação ao seu sono?” podem ajudar a delinear a queixa principal. 
Avaliar a percepção do paciente em relação à qualidade do seu sono e, em casos específicos (crianças, pacientes com síndromes demenciais, comprometimento da linguagem ou parassonias), o relato do acompanhante pode ser significante.
O PT em sono deve ficar atento ao fato de que os distúrbios de sono não impactam somente o período do sono, mas também causam consequências negativas diurnas, e em diferentes aspectos da funcionalidade, como dificuldade para conduzir, concentrar-se no trabalho ou se envolver em atividades sociais.
 Portanto, a queixa principal pode não estar necessariamente relacionada ao período do sono propriamente dito. 
(PT = Fisiotreapeuta)
Avaliar a queixa relacionada com a funcionalidade será uma informação valiosa a ser trabalhada durante o tratamento. Ao questionar sobre a queixa principal, o PT em sono pode se deparar com situações em que o paciente relata não ter queixas em relação ao próprio sono, responsabilizando o parceiro de cama.
Nesses casos, é importante avaliar se o paciente reconhece, ou se ele nega, a existência do seu possível distúrbio do sono, pois isso ajudará a identificar o quão pronto ele está para iniciar o tratamento fisioterapêutico.
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL E PREGRESSA
 No desenvolvimento da história da doença atual, é sugerido que o PT em sono organize o processo que levou à queixa principal de maneira cronológica e busque os fatores que agravam e aliviam a condição.
CONHECENDO O PACIENTE: 
INFORMAÇÕES CONTEXTUAIS 
Idade e sexo 
A idade do paciente é uma informação essencial na avaliação do PT em sono, pois quantidade e distribuição dos estágios do sono são normalmente diferentes conforme mudam as faixas etárias.
 A prevalência de alguns distúrbios de sono muda de acordo com a idade e o sexo, assim como seus fatores etiológicos21,38, e a funcionalidade é diretamente influenciada por essas características individuais.
ROTINA DE SONO: • horários regulares para dormir e acordar • latência para o início do sono • duração do sono • manutenção da rotina aos finais de semana • cochilos diurnos 
HIGIENE DO SONO: • assiste à televisão na cama? • fica deitado na cama quando está sem sono? • lê na cama? • usa o telemóvel na cama? • fuma à noite? • último horário de consumo de álcool ou bebidas com cafeína? • refeições pesadas à noite? • exercício físico à noite? 
FRAGMENTAÇÃO DO SONO: • quantas vezes desperta durante o sono? • quais motivos? • quanto tempo demora para retornar ao sono? • fica deitado na cama quando perde o sono? • quantas vezes vai ao WC para urinar durante a noite de sono? 
AINDA DURANTE O SONO: • presença de engasgos ou sensação de sufocamento? • tosse? • refluxo? • sudorese? • posição preferencial para dormir • range os dentes durante o sono? • sensação de tensão ou rigidez nos músculos da face? • apneia testemunhada? • ronco alto que se ouve do quarto ao lado? • movimentos agressivos durante o sono? • fala durante o sono? • pesadelos? • sonambulismo? • encenação durante os sonhos? • movimentos periódicos de membros? • câimbras? 
SOBRE O AMBIENTE: • se o quarto é aconchegante, confortável? • tem barulho? • a temperatura do ambiente é confortável? • presença de outras pessoas? • presença de animais? • quais atividades realiza no quarto além de dormir? 
 -SOBRE CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS: • problemas sociais e financeiros • acesso a serviços de saúde? 
SINTOMAS MATINAIS: • sono reparador? • sonolência excessiva? • boca seca ao despertar? • dor de cabeça? • congestão nasal? • refluxo ou azia? 
FUNÇÕES DIURNAS: • sonolência e/ou acidentes causados por sonolência? • cansaço? • déficit de concentração? • déficit de memória? • fadiga? • irritabilidade? • dor? 
OUTROS: • disfunção sexual? • alterações ponderais? • medicamentos e outras substâncias em uso? • comorbidades? • cirurgias prévias? • sensações desagradáveis nas pernas, principalmente à noite, final do dia, ou quando sentado em repouso? • sensação de tensão ou rigidez nos músculos da face? • trabalha ou trabalhou em turno?
Profissão e Contexto Familiar :
O envolvimento (ou não) em atividades profissionais impacta os hábitos e as rotinas do paciente e, por sua vez, influencia a rotina de sono.
 
 
 
 
Alimentação e Atividade Física :
A alimentação e a atividade física apresentam papéis importantes como sincronizadores do ritmo circadiano. São necessárias informações sobre consumo de álcool e cafeína, as suas quantidades e horários, já que essas substâncias produzem efeito direto sobre o padrão e a qualidade do sono.
Medicamentos em uso: 
O PT em sono não intervenha na prescrição de medicamentos, o conhecimento sobre os medicamentos utilizados pelo paciente é fundamental, incluindo fitoterápicos e suplementos alimentares.
EXAME FÍSICO Sinais vitais É sugerido ao PT em sono iniciar o exame físico com a aferição da pressão arterial, ausculta pulmonar, avaliação da SpO2 e frequência cardíaca durante o repouso em vigília.
Avaliação Antropométrica :
A avaliação de peso, altura e índice de massa corporal (IMC) fornece informações essenciais para o PT em sono. Alguns distúrbios do sono têm relação direta com o excesso de peso e, além disso, mudanças nesses aspectos com o passar do tempo podem demandar alterações na conduta. 
Sugere-se que o PT em sono avalie a circunferência do pescoço, principalmente em casos de suspeita deAOS. A circunferência do pescoço varia entre os sexos.
 De acordo com uma investigação epidemiológica no Brasil, o ponto de corte em homens foi de 40,2 cm (acurácia de 70%) e em mulheres de 36,2 cm (acurácia de 76%)42. Outras medidas são consideradas, como circunferência de abdômen e relação cintura-quadril, refletindo a distribuição da gordura corporal e o risco cardiovascular. 
Os pontos de corte de > 102 cm para homens e > 88 cm para mulheres identificam aqueles com risco aumentado para desfechos cardiovasculares.
Inspeção e palpação de estruturas craniocervicofaciais.
A avaliação da estrutura craniofacial é significativa, principalmente quando há suspeita de DRS44. 
As características da face longa ou curta, o tamanho, as proporções e o posicionamento da maxila e mandíbula, assim como o formato do palato e o volume das estruturas intraorais, principalmente língua, úvula e palato mole, ajudam a identificar fatores de risco para AOS. A classificação de Mallampati modificada ou classificação da posição da língua de Friedman são utilizadas para avaliação da região da orofaringe.
Inspeção e palpação de outras estruturas
 A avaliação da coluna e de suas curvaturas pode ser necessária (algumas escolioses podem comprometer a ventilação ou contribuir para dores crónicas, que podem interferir no posicionamento durante o sono). 
A avaliação de edema em membros inferiores é de suma importância para os DRS, assim como a avaliação de edema em populações específicas, de modo a controlar e/ou tratar o deslocamento rostral de fluidos durante a posição recumbente.
 Em condições álgicas, pode ser utilizado o mapa de dor, em que o paciente colore/rabisca os locais de dor, assim como a escala visual ou numérica de dor. Embora a dor seja uma experiência pessoal e subjetiva, o uso destes instrumentos pode auxiliar no conhecimento da intensidade e evolução da dor durante o tratamento.
Na equipe multidisciplinar
 O paciente recebe assistência de profissionais que possuem saberes distintos e que atuam de uma forma não integrativa.
 Os saberes não são trocados e a atuação dos profissionais especialistas ocorre de forma independente. Percebe-se que, numa equipa multidisciplinar, o objetivo dos especialistas é comum, mas limitado às suas faculdades/disciplinas.
FISIOTERAPEUTA NA EQUIPE DO SONO 
Os PTs são incentivadores da promoção de saúde e de comportamentos saudáveis. 
Como profissionais da reabilitação, o principal desfecho do PT é a funcionalidade. 
O escopo da prática fisioterapêutica inclui a triagem e o tratamento de questões de sono que têm impacto direto na funcionalidade do paciente, e pode-se considerar que os PTs estão numa posição ideal para promover saúde e bem-estar dos seus pacientes. 
Os PTs possuem expertise em intervenções não farmacológicas e não invasivas, bagagem educacional de fisiopatologia, além de conhecimento e habilidades relacionadas ao bem-estar e ao exercício terapêutico.
Exemplos de Algumas Poatologias Relacionadas com o Sono
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS 
• Promover bons hábitos relacionados ao sono 
• Resolver os sintomas e queixa principal relacionada ao sono 
• Assegurar boa eficácia e adesão à terapia PAP e/ou exercícios terapêuticos e/ou treinamento muscular respiratório 
• Eliminar os possíveis efeitos adversos relacionados à terapia PAP
 • Motivar o paciente em relação à melhora de seu sono 
• Melhorar a qualidade de sono 
• Melhorar a qualidade de vida 
• Melhorar os aspectos de funcionalidade
 
 
APNEIA CENTRAL DO SONO E RESPIRAÇÃO DE CHEYNE-STOKES (RCS) 
A RCS é, provavelmente, a forma mais comum de ACS, ocorrendo em uma grande proporção de pacientes com ICC156,157, e é caracterizada por períodos de hiperventilação em padrão crescendo- -decrescendo, alternando com períodos de apneia ou hipopneia central, com duração do ciclo respiratório geralmente superior a 40 segundos.
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS
 • Eliminar ou reduzir os eventos respiratórios centrais durante o sono 
• Identificar e melhorar os aspectos em prejuízo relacionados à funcionalidade
 • Promover condições para uma boa adesão ao tratamento 
• Melhorar os sintomas e a queixa principal relacionada ao sono 
• Eliminar os possíveis efeitos adversos relacionados à terapia PAP 
• Promover bons hábitos relacionados ao sono 
• Motivar o paciente em relação à melhoria do seu sono
SÍNDROME DE RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS SUPERIORES 
O síndrome de resistência das vias aéreas superiores (SRVAS) é um DRS caracterizado pelo aumento da resistência de VAS associada ao aumento do esforço respiratório. A SRVAS leva à fragmentação de sono e a repercussões negativas diurnas, como sonolência excessiva, cansaço e fadiga. 
O fenómeno característico dessa condição é o RERA, que pode ser mensurado no exame de PSG acoplado a um sensor de manometria esofágica, ou com uma cânula de transdução de pressão nasal.
Hipoventilação associada a doença neuromuscular As doenças neuromusculares (DNMs) podem causar fraqueza muscular respiratória, acarretando hipoventilação.
 A fraqueza muscular do diafragma e musculatura acessória gera volumes correntes reduzidos, proporcionando a hipercapnia. Além disso, associada à fraqueza da musculatura expiratória, há a redução da capacidade de tosse e manejo da secreção pulmonar, proporcionando a hipoventilação. 
Durante o sono, a hipoventilação é intensificada devido ao decúbito dorsal e fase do sono REM, que prejudica a movimentação do diafragma e apresenta atonia muscular, respectivamente.
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS 
• Reverter as principais anormalidades fisiológicas que originam os distúrbios e otimizar as trocas gasosas 
• Orientar, acompanhar e conduzir o tratamento por meio de orientações comportamentais
 • Melhorar qualidade de vida do paciente e parceiro de cama, aliviar os sintomas, reduzir a morbidade e diminuir a mortalidade 
• Promover ventilação adequada durante o sono 
• Melhorar os aspectos da funcionalidade
BRUXISMO DO SONO
O bruxismo do sono (BS) é uma parafunção caracterizada pela atividade muscular que ocorre em paralelo à atividade mastigatória. 
É considerado uma disfunção central (fisiopatológica e psicológica), periférica (morfológica) e de propriocepção.
 O stress mecânico excessivo é um fator de risco crítico para fratura dentária, doença periodontal e distúrbios articulares mastigatórios; pode levar a dores crónicas e prejuízo da função mandibular por superar a capacidade de adaptação das estruturas musculoesqueléticas. 
Dependendo do tempo e intensidade, pode afetar a articulação temporomandibular (ATM), coluna cervical, músculos da face e do pescoço. Há evidência de cocontração da ATM e músculos cervicais durante o BS, indicando relação funcional entre os músculos, ou cadeias musculares que englobam estes músculos. 
A abordagem de colaboração profissional “multi P” é a mais comumente utilizada para o manejo do BS, identificando e tratando com os “5 Ps”: combinação de aparelho oral ou placa oclusal (plates), estratégias comportamentais (psychology e peep talk), fármacos de ação central (pills), colaboração da equipa (profissional) e fisioterapia (physiotherapy). 
Ressaltamos a necessidade de o diagnóstico odontológico anteceder o tratamento fisioterapêutico dos sintomas, independentemente de presença de disfunção da ATM (DTM) ou doenças degenerativas da ATM, consideradas diferentes entidades. 
As abordagens de colaboração entre vários profissionais podem ser: i) centrais, como o uso de medicamentos e terapias cognitivo-comportamentais, incluindo orientações de higiene do sono, técnicas de reversão de hábitos e biofeedback; e ii) abordagens periféricas, como placas oclusais, placas de contenção, aparelhos de avanço mandibular e toxina botulínica. 
A abordagem fisioterapêutica pode atuar de modo adjunto a outras terapias e profissionais ou individualmente, a depender do caso. O fisioterapeuta pode identificar e tratar os sintomas do BS .
OBJETIVOS FISIOTERAPÊUTICOS
 • Adequado manejo da dor (seja ela aguda ou crónica) 
• Reduzira atividade muscular 
• Reabilitar a função da ATM (aumento da amplitude de movimento [ADM], mobilidade e força mandibular e da musculatura envolvida, incluindo músculos antagonistas e sinérgicos aos movimentos da ATM) 
• Normalizar a amplitude de movimento e posicionamento da ATM ou articulações associadas em virtude de distúrbio postural (coluna cervical, cintura escapular completa, transição para articulações torácicas e lombares a depender da musculatura acometida, padrão de dor referida e presença de pontos-gatilho em outras regiões) 
• Aliviar o stress mecânico 
• Normalizar a propriocepção e o equilíbrio muscular 
• Melhorar hábitos parafuncionais e orais, evitando compensações musculares
 • Manter a função morfofisiológica das articulações
 • Evitar o envolvimento de outras regiões (como axial, por exemplo) e cronificação dos sintomas
 • Melhorar/educar com relação à propriocepção da musculatura mastigatória
image1.png
image2.png
image3.png
image4.png
image5.png
image6.png