Rabdomiolise

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Rabdomiólise  BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Rabdomiólise 
- BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO
SUMÁRIO
O QUE É?
Síndrome caracterizada por necrose muscular e liberação de constituintes musculares intracelulares na circulação
ETIOLOGIA
PRINCIPAIS
As causas mais comuns de rabdomiólise incluem: traumas, exercícios extenuantes, oclusões arteriais, miopatias, infecções (como 
H1N1 e COVID-19), entre outras.
ACHADOS
Os níveis de creatina quinase (CPK) são muito elevados, e tipicamente ocorre dor muscular e mioglobinúria.
GRAVIDADE
A gravidade da doença varia de elevações assintomáticas nas enzimas musculares séricas, lesão renal aguda até graves e 
potencialmente fatais distúrbios eletrolíticos.
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
Classicamente os sintomas abrangem dor muscular, que pode ser difusa ou localizada (em casos de traumas por esmagamento de membro 
por exemplo), fraqueza muscular e urina acastanhada ou em tom vermelho acastanhado. Ao exame físico pode existir edema da 
musculatura lesionada.
DIAGNÓSTICO
Os achados laboratoriais que caracterizam a rabdomiólise incluem uma elevação aguda na CPK em pelo menos 5 vezes o valor de 
referência habitual.
Os principais exames complementares incluem a dosagem de CPK e a análise de urina, incluindo tira reagente e avaliação 
microscópica. 
A mioglobinúria (presente em 50 a 75 % dos pacientes no momento da avaliação inicial) resulta em um teste positivo para 
hemoglobina na fita reagente de urina, mas sem glóbulos vermelhos no exame microscópico da urina.
Outras anormalidades eletrolíticas tipicamente associadas a esta síndrome, incluem: hipercalemia; hiperfosfatemia; hipocalcemia; 
hiperuricemia; acidose metabólica.
CONDUTA
O tratamento deve estar baseado na identificação da causa para a possibilidade de cessar a lesão muscular, correção dos 
distúrbios eletrolíticos, prevenção e manejo de Injúria Renal Aguda associada a rabdomiólise. Destacaremos aqui os conceitos 
principais acerca das principais alterações:
Reposição de fluidos: Só deve ser necessária em pacientes com CPK > 5.000 U/L, visto que valores abaixo deste patamar são 
muito improváveis de causar Injúria Renal Aguda (IRA) ou outra complicação da rabdomiólise. A prevenção de IRA requer 
reanimação com fluidos precoce e agressiva. Os objetivos da reposição de volume são manter ou aumentar a perfusão renal, 
minimizando assim a lesão isquêmica e aumentar a diurese, o que limitará a concentração de pigmento da mioglobina dentro do 
fluido tubular e aumentando a excreção urinária de potássio. O objetivo é manter débito urinário de 200 – 300 mL/hora. A 
volemia do paciente deve ser avaliada cuidadosamente e o débito urinário monitorado. A frequência inicial é continuada até que 
a pressão arterial sistêmica se normalize e o paciente comece a produzir urina ou haja evidência de sobrecarga de volume. A 
reposição de fluidos pode ser suspensa quando níveis de CPK estiverem abaixo de 5.000 U/L. A preferência é pela salina 
isotônica (Soro fisiológico 0,9%).
Alcalinização urinária com uso de solução a base de bicarbonato: O pH urinário acima de 6,5 pode diminuir a toxicidade renal 
dos pigmentos heme. Em teoria, a alcalinização da urina evita a precipitação da proteína heme com a proteína Tamm-Horsfall e, 
portanto, a formação cilindro e obstrução intratubular. A alcalinização também pode diminuir a liberação de ferro livre da 
mioglobina, a liberação de vasoconstritores e o risco de precipitação tubular de ácido úrico. Apesar desses benefícios 
O QUE É?
ETIOLOGIA
PRINCIPAIS
ACHADOS
GRAVIDADE
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
CONDUTA
CASOS
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potenciais, não há evidências científicas claras de que a alcalinização urinária seja mais eficaz do que expansão volêmica com 
solução salina isotônica. Além da falta de evidências claras de benefício, manter o pH urinário acima de 6,5 é difícil em 
pacientes com IRA, bem como existem riscos potenciais para a alcalinização do plasma, como promover a deposição de fosfato de 
cálcio (mais provável na presença de hiperfosfatemia) e induzir ou agravar as manifestações de hipocalcemia por um efeito 
direto de membrana e uma redução nos níveis de cálcio ionizado. Portanto, é uma ferramenta terapêutica que pode ser utilizada 
com cautela, ainda assim carece de evidência científica sobre tratamento padrão com soro fisiológico 0,9%.
Manitol: Seu benefício não está estabelecido na prevenção de IRA por rabdomiólise.
Diurético de alça: Os diuréticos de alça podem piorar a tendência já existente de hipocalcemia, uma vez que induzem calciúria 
e podem aumentar a formação de cilindro e obstrução intratubular. Podem ser utilizados se o paciente apresentar hipervolemia.
Diálise: A hemodiálise não tem indicação para remoção de mioglobina e prevenção da IRA na rabdomiólise. Porém, uma vez que a 
IRA está estabelecida, pode existir indicação de terapia dialítica. As indicações de hemodiálise de urgência na IRA incluem: 
hipervolemia refratária, hipercalemia grave (K > 6,5 mEq/L) associada a anúria, ou refratária as medidas terapêuticas 
instituídas, uremia associada a pericardite ou encefalopatia, acidose metabólica grave (pH < 7,1).
CASOS
Homem, 62 anos, com relato de oligúria e urina de cor castanho-avermelhada após quadro gripal, foi admitido em pronto-atendimento 
com queixa de mialgia importante, rigidez muscular e calafrios há 1 dia. O exame físico revelou FC: 110 bpm, PA: 110/70 mmHg, 
sinais de depleção, febril e com edema de membros inferiores, sem outras alterações do exame físico. Os exames complementares 
demonstravam: Ureia sérica = 230 mg/dL; Creatinina sérica = 5,8 mg/dL; Sódio = 138 mEq/L; Potássio = 5,7 mEq/L; Ácido Úrico = 8,5 
mg/dL ; LDH = 880 U/L ; CPK = 155.000 U/L ; EAS: pH = 5,5 densidade = 1015, proteína = ausente, nitrito = ausente, hemoglobina = 
4+, cilindros granulosos pigmentares, células epiteliais = 1.000 céls/mL, leucócitos = 3.000 céls/mL, hemácias = 5.000 céls/mL. 
Baseando-se neste caso clínico, é correto afirmar:
1. Mioglobina, uma heme-proteína que contém ferro no estado ferroso (Fe+2), tem maior toxicidade na urina alcalina.
2. Um débito urinário de 0,5 mL/Kg/h é desejável e suficiente para prevenir e tratar a IRA associada à rabdomiólise.
3. Atualmente, existe evidência clínica que o manitol ou o bicarbonato são mais efetivos que a apenas a solução salina isotônica 
e seu uso deve ser encorajado.
4. Há riscos potenciais para a terapia com bicarbonato, como a precipitação de fosfato de cálcio e agravamento de hipocalcemia, 
sendo que esta, pode levar o paciente a arritmias cardíacas, tetania e convulsões.
5. O tratamento da injúria renal aguda (IRA) envolve expansão vigorosa de fluidos para manter a pressão de perfusão renal e 
diluir a mioglobina, e não há limite na quantidade de volume que deve ser administrado quando se é assegurado um débito 
urinário adequado.
JDC, 26 anos, fez uso abusivo de cocaína em uma festa, no dia seguinte acordou com dor generalizada e urina marrom-avermelhada. 
Qual a melhor hipótese diagnóstica apenas com esses dados da história clínica?
1. Rabdomiólise pelo uso de cocaína.
2. Pielonefrite.
3. Ureterolitíase.
4. Colelitíase.
5. Cistite simples.
Quais as principais alterações eletrolíticas estão associadas a rabdomiólise grave?
1. Hipercalemia, hipercalcemia, hipofosfatemia e acidose metabólica.
2. Hipercalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e acidose metabólica.
3. Hipocalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia e acidose metabólica.
4. Hipocalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e acidose metabólica.
5. Hipercalemia, hipocalcemia, hipofosfatemia e acidose metabólica.
Quais são as indicações de terapia dialítica em paciente com quadro de IRA induzida por rabdomiólise?
1. Hipocalcemia refratária.
2. Níveis de CPK > 100.000 U/L.
3. Hipermagnesemia.
4. Hiperuricemia (ácido úrico > 10,5 mg/dL).
5. Acidose metabólica grave (pH<7,1) na presença de oligúria e hipervolemia.
Sobrea rabdomiólise, é INCORRETO afirmar:
1. A rabdomiólise pode ser ocorrer também após estado pós-ictal, traumas, síndrome compartimental e após exercício extenuante.
2. A hidratação precoce e vigorosa é uma das medidas essenciais na prevenção de lesão renal e deve ser feita até a obtenção de 
fluxo urinário adequado, considerado como 200 a 300 mL/hora.
3. A hiperuricemia pode ocorrer em alguns casos, podendo ser um fator de risco para a ocorrência de disfunção renal.
4. A coloração escura da urina se deve à presença de hematúria.