Reumatismos de Partes Moles

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
Apesar de frequentes, os reumatismos de partes moles são
muitas vezes mal diagnosticadas.
● Conhecer anatomia e obtenção de uma boa história
clínica
● Envolvem tendões, ligamentos, entenses, bursas,
músculos, fáscias e nervos
● Hipermobilidade→ maior risco
Sinovite→ inflamação das células da sinóvia
Entesite → inflamação da região de união do ligamento/tendão
com osso
Bursite → inflamação da região que impede o atrito entre
tensão e osso
● Séptica → com bactéria → enduramento, sinais
flogísticos
● Asséptica → sem bactéria → traumática ou
atraumática
Tendinopatia → inflamação do tendão, antiga tendinite→ pode
gerar calcificação
Hipermobilidade → aumento da amplitude → maior risco de
lesões
Ombro
Bursite subacromial/
subdeltoidea
● Geralmente é consequência da tendinopatia do
manguito rotador
● Bursite traumática aguda→ queda ou trauma direto
● Dores intensas ao nível do ombro, podendo irradiar à
região cervical, ao braço e inclusive ao antebraço e
dedos, acompanhando-se de uma incapacidade
funcional
● A dor é tipicamente presente em repouso, acentuada
pelo movimento
Diagnóstico
● Clínico
● Pode ser confirmada por USG
● Teste do aperto do botão subacromial causa dor
● Manobra de Dawbarn - abdução passiva de ombro -
melhora dor por interposição do deltoide
Fase aguda→ o que fazer?
● Repouso sem imobilização completa para evitar
aderência
○ Movimentos passivos de mobilização articular
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● Infiltração local de corticóide → desconfiar quando
não melhora → ajuda na dor e na recuperação
funcional
○ Casos refratários ou muito intensos
● AINES podem ser utilizados
E na fase subaguda?
● Recuperar a função→ fisioterapia
● Iniciar movimento ativo
Tendinopatia do
manguito rotador
● Principal causa de dor no ombro
● Aumento de prevalência com a idade
● Importante morbidade entre trabalhadores manuais e
aqueles cujo trabalho envolve uma grande quantidade
de movimentos repetitivos
● O mais afetado é o supraespinhal
O manguito rotador do ombro é formado por quatro músculos
que se originam na escápula e se inserem nos tubérculos da
cabeça do úmero, recobrindo e reforçando a cápsula articular
glenoumeral. Os três posteriores (supraespinhoso,
infraespinhoso e redondo menor) inserem no tubérculo maior e o
anterior (subescapular), no tubérculo menor do úmero.
● Auxiliam na estabilização da articulação glenoumeral,
tracionando a cabeça do úmero contra a cavidade
glenóide da escápula
● Eecutam tbm movimentos do braço sobre a articulação
do ombro:o supraespinhoso produz abdução (elevação
lateral), especialmente nos primeiros 45º;
infraespinhoso e o redondo menor fazem rotação
externa, enquanto o subescapular faz rotação interna.
Fatores de risco
● Atividade aérea repetitiva→ elevação de membro
● Variante bastonadas que predispõem ao impacto no
manguito rotador
● Instabilidade escapular
● Genética
● Idade→ 30+ anos
Fisiopatologia
● Mecanismo intrínseco
○ Lesão no tendão por sobrecarga, degeneração
ou outro insulto.
○ Um sistema microvascular comprometido
agrava o problema criando uma “zona crítica”
de avascularização da lesão
● Mecanismo extrínseco
○ Forças de compressão exercidas pelas
estruturas circundantes na causa da lesão do
manguito rotador
● Várias estruturas podem colidir com o manguito
rotador, incluindo: o acrômio, os ligamentos
coracoacromiais, o processo coracoide e a articulação
acromioclavicular com alterações osteoartríticas em
sua superfície inferior
○ Atrito e compressão repetitiva do tendão →
síndrome do impacto ou so pinçamento
● A instabilidade glenoumeral também pode levar a forças
compressivas secundárias
Por que síndrome do impacto?
● Trauma agudo;
● Degeneração biológica do tendão com a idade;
● Hipovascularização da zona de inserção do tendão
supraespinhoso (“área crítica de Codman”);
● Fatores mecânicos, como a morfologia do acrômio.
💡 Existem três tipos morfológicos de acrômio, segundo
Morrinson-Bigliani:
● Tipo I (plano),tipo II (curvo) e tipo III (ganchoso), sendo
os dois últimos os mais “lesivos” aos tendões do
manguito rotador.
Clínica
● Adulto jovem normalmente após movimento brusco/
com a idade evolução gradual (alterações crônicas
subjacentes)
● Dor com elevação do braço, empurrar ou puxar objetos
● Pcte pode acordar a noite com dor→ alivia se pende o
braço ao lado da cama
● Podem localizar a dor no deltóide lateral e, muitas
vezes, descrever a dor à noite, especialmente ao deitar
no ombro afetado
● Manobras são moderadamente sensíveis
Diagnóstico
● Clínicooo!
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● Radiografias→ geralmente não são indicadas
○ Fazer se não obtiver resposta à terapia
conservadora e suspeita-se de outra
patologia (artrite acromioclavicular ou
glenoumeral, calcificação do tendão)
● RNM → descartar rotura do manguito rotador quando
terapia conservadora falha e para auxiliar no
diagnóstico quando a patologia do ombro não está clara
● USG→ padrão-ouro
○ Alta sensibilidade particularmente para as
rupturas tendíneas completas
○ Hipoecogenicidade ou espessamento do
tendão com ou sem focos hipo ou
hiperecogênicos internos
○ Ocasionalmente, é difícil visualizar todo o
manguito rotador, o que pode reduzir a
sensibilidade para identificar rupturas parciais
do manguito rotador
● Tendinopatia do supraespinhal → Arco doloroso →
movimento ativo
○ Se dor terminal = patologia acromioclavicular
causando impacto
○ Observação: com mão supinada →
subescapular
● Teste de Neer
● Teste do Impacto de Hawkins → partindo de uma
posição de fl exão anterior com o cotovelo fl exionadoa
90º, o examinador faz uma rotação interna passiva. O
teste é positivo quando surge dor
● Teste de Jobe e Teste de Patte:
○ São testes isométricos para medir a
integridade do supraespinhoso e
infraespinhoso, respectivamente.
○ Usados para pesquisar a rotura tendinosa,
mas a presença de dor, sem fraqueza, pode
ocorrer na tendinite (“síndrome do impacto”).
● Digitopressão Subacromial:
○ Na tendinite do manguito rotador costuma
provocar dor focal,especialmente quando
associada à bursite secundária.
Tratamento
● Repouso e modificação de atividades estressoras/
crioterapia
● AINE´s
● Fisioterapia
● São contraindicados os movimentos do braço acima da
cabeça e os de levantar, alcançar, puxar e empurrar
objetos.
● A tipoia deve ser desencorajada pelo risco de provocar
a “síndrome do ombro congelado”.
● Trata-se de uma capsulite adesiva da cápsula articular
do ombro, na qual surgem aderências fibrosas que
restringem omovimento e provocam dor.
● Após 2-3 semanas de repouso relativo do ombro,
devem ser iniciados exercícios isométricos e isotônicos
de rotação externa, rotação interna e flexão do
antebraço, para reforçar os músculos supraespinhoso,
redondo menor, subescapular e bíceps braquial, de
forma a estabilizar a articulação do ombro e aumentar o
espaço subacromial.
● Se os sintomas persistirem após 6-8 semanas do
tratamento fisioterápico, devemos fazer o teste da
injeção subacromial de lidocaína: se, após a injeção, não
houver melhora imediata da dor, ou demonstrar-se
fraqueza nos testes isométricos do supraespinhoso e
infraespinhoso, a suspeita de rotura do tendão
impõe-se, devendo-se indicar a RM e/ou a
artrorressonância. Caso contrário, trata-se
provavelmente de uma tendinite refratária, mas sem
rotura.
● Infiltração com corticóides → se sintomas não
melhoram após várias semanas de tratamento
conservador, ou cuja dor os impede de realizar
fisioterapia
● Quando a reabilitação estiver completa, deve-se
enfatizar a necessidade de exercícios contínuos para
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prevenir a recorrência e manter o fortalecimento
muscular
● Cirurgia
○ Após seis a nove meses de tratamento
conservador, a função do paciente e os
sintomas não melhorarem significativamente
○ Ruptura clinicamente significativa do manguito
rotador com base na históriae exame
○ Impacto secundário patologia articular
acrômio-clavicular
○ Ruptura do manguito rotador, mas o paciente
tiver uma fraqueza mínima e um movimento
razoável, geralmente tratamento
conservador!!
Rotura
● Principal complicação de tendinite crônica do manguito
rotador
● Mais comum acima dos 50 anos
● O diagnóstico é suspeitado pela história recente de
queda sobre o ombro ou movimentos bruscos deforça,
do tipo puxar um objeto pesado, e principalmente pelo
exame físico demonstrando fraqueza naabdução e/ou na
rotação externa do braço
● Teste de Jobe (Supraespinhoso):
○ resistência isométrica à elevação do braço no
plano da escápula (30º lateral), em posição de
rotação interna (polegar para baixo).
○ O teste é positivo quando pelo menos um dos
braços apresentar fraqueza.
○ A presença de dor, sem fraqueza, indica
apenas uma tendinite (“síndrome do impacto”).
● Teste de Patte (Infraespinhoso):
○ resistência isométrica à rotação externa, com
o braço abduzido a 90º e o cotovelo
flexionado.
○ O teste é positivo quando pelo menos um dos
braços apresentar fraqueza,revelando perda
da integridade do supraespinhoso.
○ A presença de dor, sem fraqueza, indica
apenas uma tendinite (“síndrome do impacto”).
● Teste de Gerber (Subescapular):
○ o braço do paciente é colocado aduzido e em
rotação interna no dorso do paciente, com o
cotovelo flexionado.
○ A incapacidade de manter o membro afastado
da escápula indica perda da integridade do
subescapular.
● Confirma com RM de ombro e artrorressonância
Tendinite calcânea
(calcífica) do ombro
● Patogênese desconhecida
● Meia-idade→ entre 30 e 50 anos
● Predomina em mulheres→ 3;1
● Definida pela presença de depósitos localizados de
cálcio (fosfato de cálcio ou hidroxiapatita) no manguito
rotador, especialmente o tendão do supraespinhoso e
na bursa subacromial.
● Alguns casos estão associados à tendinite crônica do
manguito rotador (“síndrome do impacto”).
Evolução geralmente previsível e autolimitada, descrevendo-se
três fases:
1. Fase Pré-Calcífica → ocorre degeneração tendínea,
de aspecto granulomatoso, ainda sem cálcio, recobrindo
o tendão. Esta fase é assintomática e sem alteração
radiológica.
2. Fase Calcífica → o cálcio é excretado das células
granulomatosas, acumulando-se como uma pasta
branca (semelhante à pasta de dente) ao redor de uma
porção de 2-3 cm do tendão (“fase de formação”). A
radiografia simples mostra o depósito cálcico. O
paciente pode revelar sintomas álgicos leves ou ser
completamente assintomático.
○ Quando os depósitos calcifi cos começam a
ser reabsorvidos pelo tendão (“fase
reabsortiva”), o paciente pode apresentar dor
intensa e aguda no ombro, agravada pela
digitopressão e pelos movimentos acima da
cabeça.
○ A dor costuma durar dias ou semanas.
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3. Fase Pós-Calcífica → os depósitos de cálcio
desaparecem por completo e os sintomas se
autoresolvem. A doença curou espontaneamente.
Diagnóstico → feito pela radiografia simples, ao se observar os
depósitos de cálcio na topografia manguito
● As incidências utilizadas são: AP em posição neutra do
braço (supraespinhoso), AP em rotação interna
(infraespinhoso, redondo menor), AP em rotação
externa (subescapular) e perfil axilar (acrômio).
Tratamento
● Conservador
● Crioterapia + AINEs
● A infiltração de corticoide pode ser indicada nos casos
de dor intensa não responsiva às primeiras medidas.
Após a melhora da dor, exercícios isométricos e
cinesioterapia são indicados.
● Cirurgia reservada para casos refratários →
artroscopia
Tendinopatia bicipital
● Ocorre com mais frequência em pessoas com
movimentos de força e bruscos (puxões, elevações,
alcances ou arremessos)
● Pacientes idosos quadro mais arrastado
● Homens representam 96% dos casos e o risco de
ruptura estava associado ao tabagismo e aumento do
índice de massa corporal
Fisiopatologia
● Movimentos repetitivos de levantar objetos e, em
menor escala, elevar o braço acima da cabeça,podem
provocar microtrauma e roturas microscópicas no
tendão da porção longa do bíceps
braquial,especialmente em indivíduos acima de 30 anos,
com algum grau de degeneração tendínea.
Clínica
● Quadros + arrastado em idosos
● Em casos de ruptura, é a cabeça longa do tendão
proximal do bíceps a região acometida
● Geralmente associada a tendinopatia do manguito
rotador
● Normalmente resulta de uma patologia geral do ombro,
como impacto ou instabilidade
● Dor sobre a borda anterior do ombro irradiando para o
bíceps havendo sensibilidade sobre o tendão → aponta
para sulco bicipital
● Arremesso, extensão do ombro e flexão do cotovelo→
piora dor
● Ruptura aguda do tendão geralmente após trauma -
"estalo" súbito + dor/equimoses/edema
● Ruptura na porção proximal da cabeça longa -
deformidade "Popeye"
Diagnóstico
● Clínico
● Teste de speed ou palm up
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● Teste de Yergason
● Teste de Lippmann → examinador palpa o sulco
intertubercular aproximadamente 3 cm distal ao ombro,
com o cotovelo do paciente fletido em ângulo reto →
dor
● Digitopressão no sulco bicipital
● Injeção de lidocaína no sulco bicipital
Tratamento
● Repouso / fisioterapia / AINEs
● Infiltração corticoides → cuidado com lesão do tendão
→ melhora dor
○ Agulha do tendão tem muita resistência →
puxa a agulha para sair do tendão
● Tratar condição primária
● Ruptura→ manejo conservador
Cotovelo
Bursite Olecraniana
● Bolsa sinovial localizada no aspecto extensor do
cotovelo
● Traumática→ principalmente em homens mais jovens
● Inflamatória→ parece leite moça
● Infecciosa→ parece xixi
● Artrite x Bursite
○ Estender o cotovelo → artrite piora a dor→
extensão total do cotovelo reduz o volume
articular aumentando a pressão e a dor
● História x exame físico x punção aspirativa
Tratamento
● Depende da etiologia
● Bursite traumática ou idiopática
○ Repouso / AINE´s e proteção do cotovelo
○ Punção quando grandes volumes
● Bursite inflamatória
○ Punção com infiltração de corticoide
● Bursite Séptica
○ S. aureus
○ ATB
○ Aspiração repetida até ATB começar fazer
efeito → pode internar para que haja essa
continuidade
● Cirurgia→ bursectomia
○ Bursites de repetição ou persistentes
○ Bursite séptica sem resolução com tto clínico
○ Bursa fibrótica cronicamente inflamada
Epicondilite lateral
● Cotovelo tenista
● Extensores do punho
● 0,7 a 2% da população
● População de meia-idade ativa
Fatores de risco:
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● Tabagismo
● Obesidade
● Movimentos repetitivos por pelo menos duas horas
diárias e atividade forçada (cargas acima de 20 kg)
Fisiopatologia
● Processo inflamatório da origem da musculatura
extensora,especialmente do extensor radial curto do
carpo.
● Ocorrem microrrupturas que desencadeiam reação
inflamatória.
● Pode ocorrer por esforço repetitivo em atividades com
a mão do tipo virar, torcer, segurar com força ou
apertar as mãos.
● Profissões de risco são: carpinteiro, jardineiro,
dentista.
● Um fator de risco independente é ouso de
fluoroquinolonas.
Clínica
● Lesão musculotendínea do extensor comum próximo a
sua inserção no epicôndilo lateral
● Sensibilidade localizada sobre o epicôndilo lateral e a
massa muscular extensora do punho proximal
● Dor com extensão de punho resistida com o cotovelo
em extensão total
● Dor a extensão do cotovelo com o punho fletido
● Surge de forma lenta e progressiva na maioria das
vezes
● Paciente não lembra de evento desencadeante na
maioria
● A preensão é prejudicada
Diagnóstico
● Normalmente não necessita exame de imagem – USG
● Teste de Cozen
● Teste de Mill
Tratamento
● Modificação da atividade, AINE´s e fisioterapia
● Órtese → aparelhos de força contrária podem
fornecer benefícios durante as primeiras seis semanas
após a lesão → reduzir a tensão no tendão e no
músculo na sua origem, aliviando assim a dor e
melhorando a função
● Injeções de glicocorticóides → melhora dor, mas não
previnea recorrência
● Cirurgia → sintomas graves que não melhoram com
tratamento clínico
Epicondilite medial
● Cotovelo de golfista
● Flexores do punho
● 0,6% homens e 1,1% mulheres
● Meia-idade
● Dor e sensibilidade próximo ao epicôndilo medial
Clínica
● Dor a flexão do punho resistida com o cotovelo em
extensão total
Mãos e Punhos
Tenossinovite digital
estenosante (dedo em
gatilho)
● Inflamação da bainha tendínea do tendão flexor dos
dedos
● Incapacidade de flexionar suavemente ou estender o
dedo
● 2% na população geral
● Mais comum entre mulheres do que homens
● Quinta ou sexta década de vida
● Principalmente 1, 3 e 4QD
● Esforço repetitivo, diabetes, gestação, hipotireoidismo,
artrite reumatoide e artrite psoriática
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Clínica
● Dificuldade em movimentar o dedo inicialmente indolor
progredindo para episódios com dor
● Dor em região de MCF
● Pode ocorrer travamento intermitente sendo mais
comum ao acordar ou longos períodos de imobilidade
● Pode-se palpar um nódulo no tendão doloroso
Tratamento
● Dificuldade em movimentar o dedo inicialmente indolor
progredindo para episódios com dor
● Dor em região de MCF
● Pode ocorrer travamento intermitente sendo mais
comum ao acordar ou longos períodos de imobilidade
● Pode-se palpar um nódulo no tendão doloroso
Contratura de
Dupuytren
● Espessamento da fáscia palmar levando a flexão dos
dedos, formações nodulares e retração da pele por
fibrose
● É uma doença fibroproliferativa benigna e lentamente
progressiva
● Predisposição familiar
● Diabetes, epilepsia, etilismo, doença pulmonar crônica,
fibromatose plantar
● Prevalência aumenta com a idade
● Homens brancos
● 80% dos pacientes são homens
● Diagnóstico é clínico
Clínica
● Dedo anular mais acometido
● Normalmente bilateral
● Espessamento ou nódulo na palma da mão que pode
inicialmente ser doloroso ou indolor
● Alta chance de recorrência (jovens /doença bilateral/
agressiva/história familiar )
Tratamento
● Calor local
● Exercícios de alongamento
● Uso de luvas de proteção
● Nódulo doloroso ou crescimento acelerado –
infiltração de corticoide
● Deformidades progressivas ou contratura maior que
30 graus nas MCF ou IFP → cirurgia ou injeção de
colagenase de clostridium
Tenossinovite de
Quervain
● Curto extensor e longo abdutor do polegar
● Etiologia ainda não bem definida
● Variações congênitas, atividades manuais repetitivas de
pinça, artrite reumatoide e psoriática, gravidez e
puerpério
Clínica
● Dor no lado radial do punho que é mais notável com o
movimento do polegar e do pulso
● A dor pode irradiar para o polegar ou antebraço
Diagnóstico
● Clínico
● USG
● Manobra de Filkenstein – desvio ulnar do Punho
○ Alta incidência de falsos positivos –
rizartrose
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Tratamento
● Modificação de atividade / repouso / órtese /
fisioterapia
● AINE´s
● Infiltração de corticoide
● Liberação cirúrgica
Síndrome do túnel do
carpo
● É a mononeuropatia focal compressiva mais frequente
● Mais comum em idosos
●
● Prevalência estimada de 1 a 5% na população geral
● Mais frequente em mulheres = 3 : 1
● Sinais provocados pela compressão do nervo mediano
ao passar pelo túnel do carpo
● Dor e parestesia, e menos comumente fraqueza, na
distribuição do nervo mediano
● Pulso, mão inteira, podendo irradiar proximalmente
para o antebraço e, menos frequentemente, para acima
do cotovelo até o ombro
● Piora noturna
● Casos graves envolvimento motor com queixas de
alteração de força
● Fraqueza de abdução e oposição do polegar e atrofia da
eminência tenar
● Atrofia muscular→ achado tardio
Fatores de Risco:
● Obesidade
● Gênero feminino
● Condições coexistentes (diabetes, gravidez, artrite
reumatoide, hipotireoidismo, doenças do tecido
conjuntivo)
● Predisposição genética
● Uso de inibidor de aromatase
● Uso repetitivo de mão/punho
Diagnóstico
● Sensibilidade nervo mediano – síndrome do túnel do
carpo
● A probabilidade do diagnóstico → número de sintomas
padrão e fatores provocativos/atenuantes
● Sintomas padrão
○ Desconforto doloroso na mão, antebraço ou
braço
○ Parestesia na mão
○ Fraqueza ou falta de jeito da mão
○ Ocorrência de qualquer um destes sintomas
na distribuição mediana
● Fatores provocativos
○ Dormir
○ Posições sustentadas de mão ou braço
○ Ações repetitivas da mão ou punho
● Fatores atenuantes
○ Mudanças na postura da mão
○ Agitando a mão
● Imagem → anormalidade estrutural do punho, como
tumor, deformidade ou outra doença óssea ou articular
● USG → área de secção transversal significativamente
maior do nervo mediano em comparação com controles
● RNM → anormalidades do nervo mediano, tendões
flexores, estruturas vasculares e ligamento transverso
do carpo na região do túnel do carpo, no entanto, sua
utilidade diagnóstica permanece incerta
○ É reservada para casos incomuns para
descartar uma lesão em massa
● ENMG útil para confirmar ou excluir a STC quando o
diagnóstico clínico é incerto ou avaliar a gravidade da
compressão do nervo e auxiliar nas decisões relativas à
intervenção cirúrgica
Graduação clínica da gravidade da STC:
● Leve → dormência, formigamento ou desconforto sem
perda força ou sensorial, sem interrupção do sono e
nenhuma dificuldade com a função da mão
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● Moderada → perda sensitiva na distribuição mediana
ou se os sintomas noturnos ocasionalmente
perturbarem o sono. Os sintomas podem interferir
levemente com a função da mão, mas o paciente deve
ser capaz de realizar todas as AVDs
● Grave → fraqueza ou sintomas incapacitantes que
interferem com as AVDs ou se os sintomas noturnos
rotineiramente interromperem o sono
Tratamento
● A avaliação e o tratamento de possíveis condições
predisponentes
● Imobilização noturna
●
● Fisioterapia
● Infiltração corticoide
● Cirurgia – falha tratamento clínico / dano neurológico
grave
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