Reumatologia - espodilites e artrites

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Reumatologia
ESPONGILOATROPATIAS
É um grupo de doenças que possuem características em comum mas a clínica 
é diferente. Dentre elas temos: espondilite anquilosante, artrite psoriatíca, 
artrite enteropática e artrite reativa. Geralmente acometem esqueleto axial, 
axial e periférico, e geralmente só periférico.
São doenças soro negativas. Ao falar de doenças autoimunes inflamatórias que 
quando positivos consideramos doença soro positiva, cada doença tem seu 
marcador específico. Um comum na maioria é o fator reumatoide e o FAN. Não 
se relaciona em nenhuma doença específica, mas a positividade juntamente ao 
quadro clínico podem fechar diagnóstico. Também usamos marcadores para 
inflamação, o PCR e VHS.
TODAS essas doenças são soro negativo, FAN e FR sempre negativo. Outra 
característica é a associação de fator genético HLA B27. 
Compartilham também de manifestações extra articulares, principalmente 
olho, a uveíte. Os sintomas da uveíte são diminuição da acuidade visual 
(maioria unilateral), dor ocular, sensação de corpo estranho, hiperemia ocular. 
Também é comum psoríase e dactilite. 
O único DMARD capaz de tratar é a azatioprina, se não resolver entramos com 
o biológico.
ESPONDILITE ANQUILOSANTE
É uma artrite inflamatória do esqueleto axial. Acomete geralmente homens 
acima de 40 anos. Em 90% dos casos está associado ao HLAB27, mas dessas 
9% na população geral. Ela é a que mais tem associação com o gene HLAB27.
A lombalgia é o sintoma mais comum, que precisa ser inflamatória (rigidez 
matinal prolongada, piora com repouso e melhora com exercício, crônico 3 
meses), precisa ser jovem quando a doença iniciou, acorda o paciente durante 
a noite.
Precisamos descartar ou confirmar doenças inflamatórias intestinais, 
anquilosite, e pensar em uveíte e psoríase. 
Õ
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MANIFESTAÇÕES EXTRA ARTICULARES
O padrão é axial mas pode pegar algumas articulações periféricas, se 
acontecer as mais comuns são oligoarticular e assimétrico, os locais mais 
comuns são ombro, quadril, e joelho. O pior local e mais comum é o calcanhar, 
pensamos em entesite. Encontramos o esporão e fasciite plantar, quando 
pensamos em tornozelo. É uma dor de contato, quando o paciente pisa.
Os exames que mais auxiliam na identificação é raio x, e caso não consiga 
identificar usamos ultrassom ou ressonância.
RAIO X ESPORÃO CALCÂNEO
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Se temos hipocalcemia, o corpo faz feedback para a glândula tireoide produzir 
PTH, que vai diretamente no osso ativar osteoclastos, que quebram o osso 
para levar cálcio para o sangue. E para o contrário temos a calcitonina. Nesse 
processo de neoformação óssea temos uma inflamação local, que ativa 
osteoclastos e osteoblastos, formando os osteócitos ( bico de papagaio na 
ponta dos ossos). Nesse caso a inflamação que causa esse processo é a 
espondiloartrite. 
Apresenta uveíte anterior, normalmente, investiga psoríase.
EXAME FÍSICO
No exame físico fazemos o teste de shober, se o aumento for acima de 5cm 
está normal, caso seja menos que esse valor constatamos uma falta de 
mobilidade da coluna. Essa doença produz espículas ósseas que crescem e 
grudam uma vertebra na outra, iniciando na lombar e pode chegar na cervical. 
Não e sensível para diagnóstico, pois é sinal de doença tardia.
Também temos palpação de sacroilíacas, teste de Volkmann e teste de Patrick 
Fabere. Se doer na sacroilíaca positivo para espondilite, se doer no quadril é 
outro caso.
EXAMES LABORATORIAIS
VHS e PCR geralmente estão elevadas, marcador de inflamação - provas 
inflamatórias inespecíficas.
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HLA B27 pode ser positivo e pode ser que seja negativo - gene relacionado;
Marcadores sorológicos de doença: FAN, FR e AntiCCP negativos.
Anemia de doença crônica - qualquer um dos pacientes inflamados. 
EXAMES DE IMAGEM
Raio X coluna alombar para identificar doença avançada ou não. 
O raio X da sacroilíaca não é tão sensível, geralmente aparece na fase tardia. 
Nele procuramos sindesmófito, indicando anquilose. 
A ressonância é o teste mais sensível, em branco é região com água ou 
inflamação. 
Temos indicação de perda de mobilidade do meu paciente. 
CRITÉRIO ASAS
SINDESMÓFITO
SACROILÍTE
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O critério de entrada (condição obrigatória para pensar na doença) é uma dor 
lombar, torácica ou cervical a mais de 3 meses em homem, com início até os 
40 anos. Precisa apresentar sacroiliíte em exames de imagem e pelo menos 
uma característica de espondiloartrite ou HLA B27.
Caso não tenha sacroiliíte usamos o HLA, com ele positivo e 2 características 
fechamos o diagnóstico.
TRATAMENTO
De início temos o tratamento não farmacológico, cessas tabagismo e iniciar 
atividade física.
Depois entramos com AINEs de uso contínuo com apresentação de redução da 
progressão radiográfica - meloxicam 15mg por dia, naproxeno 500mg (menor 
risco cardiovascular).
O tratamento com AINEs são 3 meses contínuos, se melhora deixamos 
somente sobre demanda, quando tiver crise de dor. 
Se paciente continuar muito sintomático, entramos com tratamento específico 
de imunossupressão. Toda doença de esqueleto axial não responde a DMARD, 
somente biológico. Dentre eles optamos o anti TNF, infliximabe, etanercept, 
adalimumabe. 
Se o paciente for renal crônico, não pode usar AINEs, entramos com biológico. 
O mesmo vale para neoplasias, gravidez. 
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RELEMBRANDO
Espondiloartritre é diagnóstico sindrômico, o diagnóstico etiológico 
(anquilosante, psoriática). É uma síndrome, compartilham características como: 
soro negativas FR e Anti CCP , acometimento articular axial ou periférico, 
são autoimunes, principais fatores inflamatórios são linfócitos T, IL6 e TNF. O 
gene associado é o HLA HB27, compartilham quadro de artrite, entesite, e 
dactilite, e compartilham manifestações extra articulares como uveíte, DII e 
psoríase. 
ARTRITE PSORIÁTICA
Ao falar de psoríase temos que lembrar que o termo se refere ao acometimento 
da pele pela doença autoimune. Ao falar artrite psoriática, falamos sobre uma 
doença autoimune que acomete articulação. Chamamos de Doença Psoriática. 
A faixa etária de acometimento é de 2060 anos, sendo de 2030 o pico da 
doença, e dos 5060 o segundo pico. O acometimento de homem e mulheres é 
igual. Temos o acometimento de pele como um fator, podemos ter pele 
primeiro evoluindo para articulação 70% dos casos) e podemos ter pele e 
articulação acometidos ao mesmo tempo 30% dos casos). Podemos ter 
paciente que primeiro é articulação e depois pele, cerca de 5%, mais raro. 
10  30% de paciente com psoríase cutânea evoluem para psoríase articular, 
desses 30% os paciente que tem mais chances de desenvolver possuem 
grande extensão da doença, local específico acometido(couro cabeludo, 
perianal, internádegas). Outro fator de risco é o tempo, quanto mais tempo de 
psoríase cutânea, mais chance de desenvolver psoríase articular, cerca de 11 
anos. 
Temos também o fator de acometimento ungueal (fator de prognóstico para 
maior evolução de artrite) e história familiar de 1° grau com artrite psoriática. O 
último fator é a presença do HLAP27, presente em 20% dos casos, geralmente 
quando temos HLA tendem a pegar formas axiais (mais região de coluna), os 
demais 60% e mais comuns são oligo articulares (acomete de 24 
articulações), assimétricos e tendem a ser periféricos.
Outro fator importante é a síndrome metabólica, o paciente pode ter DM ou 
pré-DM, HAS, dislipidemia, obesidade (mais risco cardiovascular). 
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MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS
Paciente apresenta placas eritematosas, descamativas, bem delimitadas, 2/3 
apresentam-se pruriginosas, localizadas em face extensora dos membros, no 
tronco, nádegas e couro cabeludo.
Pústula é uma pápula com conteúdo purulento dentro. Nessa região temos 
hiperemia e descamação.
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Pega palma da mão e plantas dos pés, podendo ser mais drásticas em regiões 
das bordas e articulações. A unha com psoríase pode ser grossa, deformada, 
cheia de irregularidades, comcrescimento anormal, cantos escurecidos e 
descamando, unhas ocas. 
É o achado mais comum da doença psoriática o pitting ungueal, buracos nas 
unhas. Representa um prognostico ruim. 
É bem características, lesões vermelhas, descamativas e esbranquiçadas, 
pode pegar região de dobrar e fazer uma ferida na pele. Um diagnostico 
diferencial é dermatite seborreica. 
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A gutata parece gotas hiperemiadas com um pouco de descamação, 
costumam aparecer nos troncos e membros, aumentando com o tempo. Tem 
correlação com infecção por estreptococo. As vezes a psoríase inicial começa 
assim, e vai progredindo até formar grandes placas. 
É importante ressaltar que a psoríase é uma doença em “ondas ,ˮ ataca mais 
quando o paciente está em um período de estresse. 
A psoríase invertida começa de dentro para fora, começa nas dobrinhas e sai 
para fora. A psoríase genital possui as mesmas características da lesão, porém 
é complicado, é bom fazer biópsia.
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Quando a doença psoriática progride para as articulações progredimos para 5 
padrões:
Como diferenciamos axial de artrite psoriática de axial da espondilite 
anquilosante? Pelo HLA, ressonância/radiografia (a inflamação é um pouco 
diferente, a medida que a forma axial progride conseguimos ver alterações 
mais grosseiras). Principalmente usamos idade, a maioria dos paciente abre 
artrite psoriática são mais velhos (cerca de 50 anos).
DESCRIÇÃO EF
“Dactilite em 3° dedo da mão esquerda, presença de distrofia ungueal 
(qualquer alteração no trofismo da unha), sinovite nas interfalangianas distais .ˮ 
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“Dactilite em dedo do pé, distrofia ungueal, descamação da pele com 
hiperceratoseˮ
EXAMES 
Para diferenciação de gota fazemos punção de líquido sinovial, e geralmente 
gota acomete uma única articulação.
Na radiografia vamos perceber acroosteólise (necrosar, comer um pedaço do 
osso, ponta da articulação) e erosão em ponta de lápis, característica de 
doença em fase tardia. Sempre pedir radiografias de mãos, de pés, punhos. 
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Não temos a presença de espaço articular, a anquilose. As articulações não se 
ligam corretamente, osso fora do lugar que deveriam estar, paciente apresenta 
subluxação de articulação. 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
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TRATAMENTO
O tratamento não farmacológico compões cessar o tabagismo, MEV e evitar o 
uso de corticoide sistêmico - não a evidencia de melhora com uso de 
corticoide sistêmico em espondiloartrite.
O tratamento de psoríase prevê medicamentos tópicos (geralmente 
corticoides), quando for leve responde bem. Quando não responde bem 
entramos com medicações imunossupressoras (metotrexato, se for só cutâneo 
usamos sulfassalazina). 
Após o diagnóstico definimos se a doença psoriática é periférico ou axial. 
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Na forma axial não responde bem a DMARD, entramos direto biológico, que 
age diretamente no fator inflamatório, podemos usar um ANTI TNF 
(adalimumabe), também podemos usar um ANTI IL6 (secuquinumabe).
Se for periférico podemos usar DMARD, pois apresenta boa resposta, usamos 
então metotrexato (melhor para psoríase). Se não resolver podemos associar 
um segundo DMARD (hidroxicloroquina). Se não resolve em até 6 meses, 
vamos para o biológico. 
ARTRITE ENTEROPÁTICA
É um grupo de artrites associadas a doenças inflamatórias intestinais, 
principalmente doença de Crohn e retocolite ulcerativa. O paciente já tem a 
doença diagnosticada e em tratamento e a DII envolve uma artrite associada. 
Dos pacientes com DII, 1020% podem desenvolver artrite enteropática. 
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Podemos chegar em diagnóstico de artrite enteropática que começa com DII e 
procede artrite enteropática, uma manifestação extra-intestinal. É mais comum 
em adultos jovens, entre 20 e 40 anos, sem especificidade de sexo. 
Paciente apresenta diarreia intercalada com constipação, sangue nas fezes, 
muco e pode ter dor abdominal. São os achados que sugerem uma DII. 
FISIOPATOLOGIA
Esta relacionada a ativação imune cruzada entre mucosa intestinal inflamada e 
articulações. A inflamação crônica libera citocinas pró-inflamatórias TNF, IL17 
e IL23 que atuam nas articulações.
Tem relação com predisposição genética, HLA B27, e histórico familiar positiva 
em parentesco de 1° grau. Tem uma forte relação com o tabagismo. 
QUADRO CLÍNICO
Paciente faz primeiro DII e depois associa com artrite. 
A artrite periférica tipo 1 é a mais comum, geralmente benigna e melhora em 
até 6 semanas/6 meses, costuma ser autolimitada, não deformante ou erosiva. 
Está relacionada com a atividade da doença. Paciente apresenta oligoartrite 
assimétrica em grandes articulações de MMII.
A artrite periférica tipo 2 é menos comum. Acomete com poliartrite em MMSS 
predominando em mãos, e simétricas. Tende a cronificar e é de maior 
gravidade. Independe da atividade da doença inflamatória (pode estar em 
remissão e ainda assim apresentar artrite).
O terceiro tipo acomete de forma axial, e depois abre quadro de DII 2/3 anos 
da abertura do quadro axial). Independe da atividade da doença inflamatória, é 
mais raro, e tem associação com gene HLA até 37,5% dos casos. Geralmente 
está associado a doença de Crohn. Apresenta lombalgia inflamatória, 
sacroileíte sintomática ou não. 
Entesite e dactilite podem estar presentes independente do tipo. A 
manifestação ocular mais comum é a episclerite. A uveíte está mais associada 
a tipo 2 ou axial. 
Sinal de alerta para DII em pacientes com Espondiloartrites: dor abdominal há 
mais de 3 meses, diarreia crônica, sangramento retal, histórico familiar de DII, 
febre persistente, anemia, perda de peso e histórico de abcesso ou fístula 
perianal. 
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Sinal de alerta para espondiloartrite em pacientes com DII dor lombar há 
mais de 3 meses, edema ou dor em articulação periférica, dor em tendões, 
cápsulas e ligamentos (entesite) e dactilite. 
EXAMES E DIAGNÓSTICO
Nos achados laboratoriais vamos ter PCR e VHS geralmente elevados. Pode 
cursas com leucocitose e plaquetose. O FR geralmente é negativo, HLA B27 
não ajuda no diagnóstico, pANCA mais sensível para doença de Crohn porém 
não é muito usado. Anemia por deficiência de ferro é comum nas formas 
iniciais.
A fCAL é sensível para identificação de inflamação intestinal, se valores acima 
de 100 mcg/g investigação imediata com endoscopia ou colonoscopia. Se 
valores abaixo de 50 mcg/g sugere doença funcional não inflamatória. 
Nos exames de imagem podemos pedir RX de articulações periférica, que vão 
apresentar edema de partes moles, osteopenia justartocular, leve periostite e 
sinais de derrame articular, podendo apresentar erosões ou não. 
O RNM é o ideal para a detecção de inflamação ativa em coluna e sacroilíacas. 
TRATAMENTO
Evitamos AINES em DII ativa. Se leve, em remissão, pode ser usado mas de 
forma criteriosa, também contraindicamos em caso de DII grave. 
Para controle de sintomas desses pacientes usamos corticoide sistêmico ou 
intrarticular. 
ARTRITE REATIVA
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É uma condição inflamatória sistêmica desencadeada por quadros infecciosos 
extra-articulares, em geral de origem no trato geniturinário e gastrointestinal, 
na qual não é possível isolar o patógeno do líquido sinovial.
“Exemplo, paciente pode ter GECA ou uretrite. Os sintomas de GECA são mais 
agudos, que duram 57 dias, relacionado a uma viagem. No caso da uretrite o 
principal sintoma é a disúria, tendo como principal causa Chlamydia 
trachomatis, e também pode ter secreção mucopurulenta, que pode ser na 
uretra, espogeniturinária também pode ser no exame uterino. Lembrar de 
relação sexual desprotegida, já que é uma IST.ˮ
A bactéria consegue se ligar aos macrófagos que fazem a defesa do local, e 
vão para a corrente sanguínea, aonde alcançam a membrana sinovial e 
começam a fazer inflamação, que aumenta o líquido articular e leva o quadro 
de sinovite, quando o paciente manifesta a artrite. A via de disseminação 
dessas bactérias é a hematogênica. Paciente vai apresentaruma oligoartrite, 
assimétrica, especialmente de MMII. 
A bactéria está na membrana sinovial, ao fazer a análise do líquido, ele se 
encontra estéril.
O HLA está presente em 60% dos pacientes. É uma doença típica dos 1840 
anos, e prevalência igual entre homens e mulheres.
MANIFESTAÇÕES
Os sintomas apresenta primeiro sintomas gerais como febre, mal estar e fadiga,
muito comuns no início do quadro. Vai ser uma oligoartrite periférica e 
assimétrica, mais comum em MMII. O início é agudo e pode acometer 
esqueleto axial. Sintomas como entesite e dactilite são comuns.
Os sintomas mucocutâneos envolvem ceratoderma blenorrágico (lesões nas 
mãos, pústulas, que aparecem nas duas mãos e nos dois pés), balanite 
circinada (lesões na região da glande, placas com bordas vermelhas e 
elevadas). Úlceras orais indolores e alterações ungueais similares a psoriática 
não são comuns. 
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Também pode apresentar manifestações geniturinárias, nesse caso a uretrite. 
Os sintomas oculares podem incluir conjuntivite, mais frequente, mas também 
podemos ter eplisclerite, ceratite e uveíte também pode acontecer.
No trato gastrointestinal apresenta GECA leve, 14 semanas antes do quadro 
articular. Há relatos de pacientes pós covid que tiveram artrite reativa. 
DIAGNÓSTICO
Não temos critérios específicos para fechar diagnóstico de Are. Para fechar o 
diagnóstico levamos em consideração a história clínica (oligoartrite 
assimétrica, de MMII com histórico clínico de infecção recente, sexo 
desprotegido), suspeita de espondiloartrite relacionada com um gatilho 
infeccioso. 
Exames inflamatórios inespecíficos como VHS e PCR costumam estar alterados 
e bem elevados. Anemia e leucociose são comuns. O RX e RNM auxiliam na 
identificação de entesites. 
TRATAMENTO
Podemos usar AINES de forma sintomática, com dose plena. Os corticoides 
não são utilizados (enteropática é a única que pode usar corticoide). Mesmo 
que tenha tido uma infecção prévia, entendemos que o patógeno ainda está na 
membrana, precisamos eliminar esse patógeno. Em caso de artrite crônica 
identificamos o patógeno e se positivar, prolongamos o tratamento por até 6 
meses (entramos com DMARD.
 
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