Ultrassom em Obstetrícia

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Ultrassom em Obstetrícia
Características gerais do USG:
➔ Método de rastreamento e diagnóstico,
➔ Anatomia, fisiologia, crescimento e bem-estar fetal,
➔ Vantagens: Produção de imagens em tempo real,
➔ Desvantagem: Examinador dependente,
➔ Ondas sonoras refletidas de tecidos e líquidos fetais e maternas,
➔ Quanto mais alta a frequência- melhor a qualidade da imagem,
- Frequência mais baixa- penetram melhor nos tecidos,
1. Estruturas densas (ossos)- imagens hiperecoicas.
- Exemplo: fêmur com imagem hiperecoica (“imagem brilhante”)
2. Líquidos – imagens anecoicas.
- Exemplo: Saco gestacional com líquido amniótico,
- Quanto maior a quantidade de líquido, mais escura fica a imagem.
Vias de realização da ultrassonografia na gestação:
I. Abdominal,
II. Vaginal,
III. Perineal.
Ultrassom Tranvaginal
- Transdutor dentro da vaginal pelo saco vaginal anterior
Ultrassom via abdominal:
Indicações:
➔ A necessidade de ultrassonografia de rotina no pré-natal de risco habitual não é
embasada em evidências científicas,
➔ Cada país e instituição tem seu protocolo próprio de solicitação de ultrassonografia na
gestação.
Tipos de Ultrassonografia:
1. Ultrassonografia obstétrica básica:
- Pode ser feita em qualquer idade gestacional, avalia o tamanho fetal, cavidade
amniótica, placenta, líquido amniótico a depender da idade gestacional, peso fetal,
consegue visualizar algumas alterações cardíacas, posição fetal.
2. Ultrassonografias especializadas:
a) Ultrassonografia morfológica:
- 1 trimestre ↪ 11 a 13 semanas e 6 dias,
- 2 trimestre ↪ 18 a 24 semanas,
b) Dopplervelocimetria,
- Feita para avaliar o fluxo sanguíneo fetal,
- Risco de pré eclâmpsia ↪ Através da medida da artéria uterina,
- Anemia fetal ↪ Através da dopplervelocimetria da artéria cerebral média.
c) ecocardiografia,
- Avalia o coração fetal
d) ultrassonografia tridimensional:
- Auxilia na ultrassonografia básica, sobretudo em relação às malformações e alterações
placentárias.
Rastreamento de anomalias cromossômica:
➔ Anomalias cromossômicas,
➔ 50% dos abortamentos 1º trimestre são causadas por aneuploidias,
➔ Trissomias dos cromossomos 21, 18 e 13, a monossomia do cromossomo X, as trissomias
sexuais e as triploidia,
- Podem não levar ao abortamento, alterações em que o feto pode desenvolver até o
termo, logo, para preparar essa família
➔ Rastreamento de anomalias cromossômicas,
➔ Principal objetivo: identificar fetos com maior risco de aneuploidias,
➔ Rastreamento x diagnóstico,
- Ou seja, o objetivo é identificar fetos com maior risco de aneuploidias, logo no exame de
1 trimestre não é feito o diagnóstico pelo USG, o diagnóstico é pelo cariótipo, logo, o
intuito é avaliar fetos com maior risco de ter ↪ Rastreamento, depois é colhido o
cariótipo fetal para comprovação (exame invasivo).
➔ Combinado (Combinar os testes bioquímico e biofísicos) ou teste isolado,
- Quanto mais combinado maior é a sensibilidade,
➔ Primeiro ou segundo trimestre,
- Porém no primeiro trimestre apresenta uma sensibilidade muito maior,
➔ Primeiro trimestre entre 11 a 13 6/7 semanas
➔ Risco basal + risco corrigido pelos marcadores bioquímicos e biofísicos.
Risco Basal:
➔ Risco basal: idade materna e idade gestacional
➔ Quanto maior a idade materna, maior o risco de trissomia 21, 13 e 18 ↪ Quanto maior a
idade gestacional, maior a chance de não ocorrer disjunção meiótica,
➔ Monossomia X, trissomias sexuais e triploidia- não se relacionam a idade
➔ Risco basal com 30 anos- 1/600 gestantes
➔ Risco basal com 35 anos- 1/250 gestantes
➔ Risco basal com 40 anos- 1/80 gestantes
➔ Risco basal com 45 anos- 1/20 gestantes
➔ Risco basal com 50 anos- 1/5 gestantes
★ Apesar de proporcionalmente o risco de trissomia do 21 ser maior em mulheres < 35
anos, em números absolutos temos mais fetos com síndrome de Down abaixo dos 35
anos, pois o número de mulheres que engravidam nessa faixa etária é maior.
➔ Quanto maior a idade gestacional, menor é o risco de aneuploidias:
- Pois como muitas aneuploidias levam ao óbito ao longo da gestação, os fetos que
sobrevivem a maioria não tem cromossomopatias.
Translucência nucal
➔ Medida do maior espaço entre a pele e os tecidos moles que recobrem a coluna
vertebral do feto na região posterior do pescoço,
➔ Principal marcador ultrassonográfico,
➔ Quanto maior for a TN, maior será o risco de cromossomopatias,
- Relacionada às síndromes gênicas, a malformações cardíacas fetais e a algumas
infecções congênitas como a pelo parvovírus B19,
➔ Não é uma anormalidade fetal, mas um marcador que representa risco aumentado para
anomalias fetais.
Causas de aumento da TN:
➔ Disfunção cardíaca,
➔ Congestão venosa na cabeça e na região cervical,
➔ Composição alterada da matriz extracelular,
➔ Drenagem linfática deficiente,
➔ Anemia fetal,
➔ hipoproteinemia,
➔ Infecção fetal.
➔ A idade gestacional entre 11 e 13 semanas e 6 dias e o CCN entre 45 e 84 mm,
➔ Medida em um corte longitudinal mediano com o feto em posição neutra:
- Logo, o feto não pode estar com hiperextensão e nem hiperfletida.
➔ A imagem deve conter somente a cabeça e parte superior do tórax,
➔ A ampliação da imagem deve ser a maior possível,
➔ Deve ser medida a espessura máxima da translucência nucal entre a pele e o tecido
celular subcutâneo que recobre a coluna cervical, tomando cuidado para não confundir
a pele fetal com o âmnio,
➔ Os calipers devem ser posicionados nas linhas que definem a TN e não sob o líquido,
➔ Mais de uma medida deve ser realizada, sendo utilizada a maior medida.
➔ Feto com cabeça na posição neutra.
➔ Nesta imagem não dá para averiguar a translucência nucal
➔ TN varia conforme a idade gestacional:
- Logo, conforme o feto vai crescendo aumenta a translucência nucal,
➔ TN alterada - acima do percentil 95 para a idade gestacional,
➔ TN está abaixo do percentil 95- 3% malformações graves,
➔ TN entre o percentil 95 e 99- 7% malformações graves,
➔ TN está acima do percentil 99- 20% quando a TN é de 4 mm e 65% quando é de 6,5 mm
➔ TN de 2,0 mm para qualquer idade gestacional está abaixo do percentil 95.
➔ TN de 2,5 mm para 12 semanas está acima do percentil 95 para essa idade gestacional.
➔ TN de 3,0 mm para qualquer idade gestacional está acima do percentil 95.
➔ TN ≥ 3,5 para qualquer idade gestacional está acima do percentil 99.
Outros marcadores ultrassonográficos
➔ Ausência de osso nasal,
➔ Alteração da velocidade de fluxo do ducto venoso com onda A negativa,
➔ Ângulo facial frontomaxilar ampliado e a regurgitação da valva tricúspide,
➔ Frequência cardíaca fetal ( FCF):
- Taquicardia ↪ trissomia do cromossomo 13 ↪ Síndrome de Patau e monossomia do
cromossomo X,
- Bradicardia ↪ trissomia do cromossomo 18 ↪ Síndrome de Edwards e na triploidia.
Marcadores Bioquímicos:
B-hCG
•PAPP-A
•AFP
•Estriol não conjugado
•Inibina A
Marcadores bioquímicos do 2 º trimestre
Teste Quadruplo ou Quad Test
Alfafetoproteína
➔ Principal proteína produzida pelo concepto,
➔ Marcador bioquímico de cromossomopatias no segundo trimestre,
➔ Auxilia no Diagnóstico dos defeitos de fechamento do tubo neural e nos defeitos de
fechamento da parede abdominal
DNA fetal livre no sangue materno:
➔ Teste não invasivo para trissomias fetais, ou NIPT:
- Rastreamento das trissomias dos cromossomos 21, 18, 13 e monossomia do
cromossomo X: a partir de 10 semanas de gestação, com taxa de detecção de 98%,
- Pacientes com risco intermediário para alterações cromossômicas.
➔ Método de rastreamento de cromossomopatias com maior acurácia nos dias de hoje,
➔ Custo elevado e ainda pouco utilizado no Brasil,
➔ Avaliação do DNA fetal presente na circulação materna ↪ Feita pela coleta do sangue da
mãe,
➔ Quanto maior a porcentagem de DNA fetal no sangue materno, chamada de fração fetal,
maior a acurácia deste exame.
Indicações para o DNA livre:
➔ Idade materna > 35 anos,
➔ Alterações ultrassonográficas associadas a trissomias,
➔ Filho anterior com alguma trissomia,
➔ Pais com translocaçãorobertsoniana balanceada, com risco aumentado de trissomia 21
ou 13,
➔ Gestante com risco intermediário para cromossomopatias.
Interpretação e conduta no rastreamento de cromossomopatias
➔ Rastreamento de cromossomopatias no primeiro trimestre: identifica mais de 95% dos
casos de fetos com síndrome de Down,
➔ Classifica-se as gestantes em alto risco, risco intermediário e baixo risco.
Ultrassonografia do 1 trimestre:
➔ Ultrassom feito até 14 semanas.
➔ Via abdominal ou vaginal:
- Até a 10 semana a via vaginal é mais preferível, acesso muito melhor ao feto quando a
gestação ainda é intrapélvica,
➔ Ultrassom obstétrico inicial:
- Datar a idade gestacional, se a gestação é intrauterina ou não,
➔ Ultrassonografia morfológica do primeiro trimestre:
- Morfologia do feto inicial e rastreamento de aneuploidias.
Ultrassonografia obstétrica inicial:
•4,5 a 11 semanas
•Preferência via vaginal
•Diagnosticar a gestação
•Datação
•Avaliar corionicidade
•Avaliar sangramento 1º trimestre.
Ultrassonografia morfológica do 1º trimestre:
•11 a 13 6/7 semanas
•Rastreamento de aneuploidias
•Morfologia fetal
•Corionicidade
•Datação da gestação.
Indicações para ultrassonografia do primeiro trimestre:
➔ Confirmar a presença de gestação intrauterina e afastar gestação ectópica
➔ Avaliar sangramento vaginal
➔ Avaliar dor pélvica
➔ Estimar a idade gestacional
➔ Diagnosticar e avaliar gestações múltiplas
➔ Confirmar atividade cardíaca fetal
➔ Avaliar anomalias fetais detectadas no primeiro trimestre
- Somente anomalias graves,
➔ Avaliar alterações anexiais e uterinas maternas
➔ Rastreamento fetal de aneuploidias
➔ Rastreamento de pré-eclâmpsia.
➔ Avaliar suspeita de doença trofoblástica gestacional.
Diagnóstico de Gravidez:
➔ Saco gestacional: a partir de 4,5 a 5 semanas.
- Primeira estrutura que aparece intrauterina
- Auxilia avaliar se a gestação é tópica ou ectópica,
- Na ectópica pode ocorrer um pseudo saco gestacional
➔ (Medida Média do saco gestacional) DMSG: média dos três diâmetros.
➔ Vesícula vitelínica: a partir de 5 semanas, desaparece entre 10 a 12 semanas.
- Primeira coisa que aparece dentro do saco gestacional, antes do feto,
- Desaparece pois aparece a placenta.
➔ DMSG≥ 25 mm: obrigatório ver embrião e vesícula vitelínica.
DMSG > 25 mm sem embrião ou vesícula vitelínica= gestação não evolutiva/ gestação
anembrionada
➔ Embrião: visualizado entre 5,5 a 6 semanas.
➔ Medida: comprimento cabeça-nádegas (CCN)
➔ Parâmetro mais importante para calcular a idade gestacional.
•Batimentos cardíacos fetais: visualizados entre 5,5 e 6 semanas.
•Embrião ≥ 7 mm sem BCF é considerado óbito embrionário e gestação não evolutiva.