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Arritmias 
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CLÍNICA MÉDICA 
ARRITMIAS 
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ÍNDICE
3 
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4 
9 
10 
13 
18 
22 
Visão Geral
Mapa da Conquista
- 1) Conseguir identificar e diferenciar,
eletrocardiograficamente, os principais tipos de
- 2) Saber os critérios definidores de instabilidade
frente a uma taquiarritmia
- 3) Conhecer as condutas imediatas para cada
tipo de arritmia acima descrito
- 4) Conseguir definir, nos casos clínicos de
Fibrilação Atrial, quando indicar controle de ritmo,
- 5) Diagnóstico dos tipos de bradiarritmias e
reconhecimento dos bloqueios de ramo direito e
Bibliografia
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Visão Geral
Mapa da Conquista
Visão Geral 
Não tem jeito, meus queridos: a USP-SP simplesmente 
adora cobrar a interpretação de Eletrocardiogramas 
(ECG)! E, quando o assunto é ECG, a “menina dos 
olhos” da instituição é o grupo das taquiarritmias.
É preciso saber diferenciar entre as principais 
taquiarritmias (Fibrilação Atrial, Flutter Atrial, 
Taquicardia Supraventricular, Taquicardia Ventricular e 
Taquicardia Sinusal) e ter segurança na hora de 
marcar o diagnóstico correspondente!
Além disso, precisamos ter em mente os principais 
critérios definidores de instabilidade quando estamos 
frente a essas arritmias e o seu tratamento mais 
imediato. 
Dê especial atenção ao manejo da Fibrilação Atrial 
(FA), com suas indicações de controle de ritmo, 
frequência e, também, de anticoagulação. 
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1) Conseguir identificar e diferenciar,
eletrocardiograficamente, os principais tipos de
taquiarritmias (FA, TV, TSV, Flutter, Taquicardia
Sinusal e Torsades de Pointes)
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O primeiro passo na abordagem das taquiarritmias é avaliar se de fato 
existe taquiarritmia - FC > 100bpm. Se sim, seguindo o fluxograma abaixo 
será possível chegar ao diagnóstico eletrocardiográfico da maioria das 
taquiarritmias. 
 
 
 
 
Aqui fica um adendo importante: o que é uma taquicardia 
supraventricular? É toda taquicardia que tem início antes do feixe de His 
e não é sinusal. Neste sentido temos taquicardia por reentrada nodal, 
taquicardia por reentrada atrioventricular, taquicardia atrial, flutter atrial, 
fibrilação atrial. Acontece que algumas dessas arritmias têm 
características específicas ao eletrocardiograma e já poderão ser 
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diferenciadas imediatamente (salvo exceções, como frequências 
cardíacas muito elevadas). Por isso recebem nomes específicos:
Taquicardia atrial: onda P de morfologia alterada;
Flutter atrial: ondas F;
Fibrilação atrial: ausência de onda P, com ritmo irregular.
 
Dessa forma, sobram para a gente duas condições: taquicardia por 
reentrada nodal e taquicardia por reentrada atrioventricular, que serão 
chamadas genericamente de taquicardia supraventricular.
 
Assim, em um contexto de taquicardia estável, sem onda P, com QRS 
estreito, ritmo regular sem ondas F, vamos pensar em taquicardia 
supraventricular e procurar entre as alternativas: taqui supra, taqui 
por reentrada nodal ou taqui por reentrada atrioventricular 
(dificilmente a banca vai explorar as minúcias entre essas duas 
condições). Aluno da Medway certamente lembraria desse fluxograma e 
acertaria a questão!
 
Se chegarmos ao fim do fluxograma e tivermos uma taquicardia de QRS 
largo temos três possibilidades básicas:
 
 
 
Na TV monomórfica, todos os complexos QRS são iguais, veja:
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Na TV polimórfica, os complexos QRS são diferentes, podendo ainda ter 
uma aparência como se as pontas do papel do ECG estivessem “torcidas” 
- a Torsades des Pointes, veja abaixo:
 
 
 
 
Em alguns casos ainda, a TSV (taquicardia supraventricular) pode ter QRS 
alargado por aberrância. Para diferenciarmos as duas é importante usar 
os critérios de Brugada. Obs.: Esse tema é menos cobrado em provas de 
residência, mas como estamos falando de uma banca altamente 
exigente é importante pelo menos ter em mente essa possibilidade.
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Além de analisar o ECG, alguns dados do paciente podem ajudar no 
diagnóstico das taquiarritmias. Alguns ritmos em especial têm 
associações que caem muito:
 
 
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Importante atentar para a Torsades des Pointes uma vez que 
medicamentos usados no chamado “tratamento precoce” da COVID19 
figuram entre os fatores de risco. 
2) Saber os critérios definidores de instabilidade
frente a uma taquiarritmia
Conforme o ACLS, os critérios que definem uma taquicardia instável são 
os seguintes:
 
 
 
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Contudo, pense na seguinte situação e tenha muito cuidado na prova da 
USP-SP com essa condição: paciente com sepse, evoluindo com 
hipotensão, sinais de má perfusão e taquicardia. Posso dizer que esse 
paciente tem uma taquicardia instável? Não! Há outra causa de 
instabilidade, sendo a taquicardia uma consequência e não uma causa 
da instabilidade. 
 
Isso acontece muito comumente com taquicardia sinusal e FA, então 
cuidado antes de afirmar que um paciente apresenta uma taquicardia 
sinusal ou FA instável! Antes de afirmar isso tenha certeza de que não há 
outra patologia causando todo o quadro.
3) Conhecer as condutas imediatas para cada tipo
de arritmia acima descrito
Para definir a conduta nas taquicardias a primeira pergunta é: o paciente 
está instável ou estável? Se estiver instável, a conduta preferencial será 
cardioversão elétrica. A dose em Joules varia de acordo com o ritmo:
 
 
 
 
 
Se você pensa em fazer USP e pulou as doses da cardioversão, volte e leia 
novamente! Em 2017 a USP-SP trouxe uma taquicardia instável de QRS 
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estreito e duas opções que causavam dúvida eram “cardioversão elétrica 
200J” e “cardioversão elétrica 50J”. Como dito acima, você marcaria 50J 
acertando a questão e dando um salto à frente de seus concorrentes! 
 
Lembre-se sempre que, exceto no QRS largo e irregular, a cardioversão
deve ser SINCRONIZADA, ou seja, o choque é administrado junto ao QRS. 
No caso de QRS largo e irregular, o aparecimento do QRS é 
imprevisível, portanto a sincronização não deve ser realizada.
 
Outro ponto importante: em casos de TSV, mesmo instável, o ACLS traz 
que a adenosina pode ser considerada (mas esse conceito nunca foi 
explorado por essa instituição).
 
No caso de taquicardia estável, a conduta depende do ritmo:
 
 
 
 
A conduta na FA estável é um pouco diferente (e mais complexa) que as 
outras taquiarritmias pelo risco de embolia. É importante tentar saber há 
quanto tempo a arritmia está presente, pois FA a > 48 horas tem risco 
aumentado de trombo atrial que será mobilizado caso o ritmo seja 
revertido. Caso tenha > 48 horas de arritmia, a presença desse trombo 
deve ser excluída por meio de ECO TE (não serve ECO TT). Se houver 
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trombo ou se não for possível descartar sua presença, não deve ser feita 
reversão do ritmo e o paciente deve iniciar anticoagulação por 3 semanas.
 
Caso a FA tenha < 48 horas ou a possibilidade de trombo tenha sido 
excluída, avalia-se o CHA2DS2VASc para iniciar anticoagulação e deve-se 
escolher entre controle de FC ou do ritmo. Veja o fluxograma abaixo:
 
 
 
 
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Perceba que se for realizada cardioversão elétrica ou química o paciente 
precisará ser anticoagulado ainda por 4 semanas a mais 
independentemente do CHA2DS2VASc!
4) Conseguir definir, nos casos clínicos de
Fibrilação Atrial, quando indicar controle de ritmo,
controle de frequência e anticoagulação
Quando se fala de tratamento ambulatorial da FA deve ser feita a decisão 
de controle do ritmo ou da frequência (a anticoagulaçãoé uma decisão 
independente dessa escolha). Controle do ritmo é quando se tenta 
reestabelecer o ritmo sinusal e controle de frequência quando se 
mantém o ritmo de FA, mas reduzindo a FC a níveis otimizados para 
evitar o desenvolvimento de taquicardiomiopatia. Importante lembrar 
que não há diferença de mortalidade entre as duas estratégias!
 
Diversos fatores vão contribuir para escolher uma ou outra estratégia, 
veja na figura abaixo:
 
 
 
 
Em várias situações não será tão clara qual estratégia se deve escolher, 
mas é importante lembrar que a reversão do ritmo usa drogas com 
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efeitos colaterais, por vezes importantes, e diversas interações 
medicamentosas. Além disso, reverter o ritmo para sinusal pode 
mobilizar trombos que existam no átrio e causar complicações 
isquêmicas. Portanto, a reversão do ritmo vai ser preferida, sobretudo, 
para jovens com sintomas proeminentes e FA de curta duração.
 
Controle de ritmo
 
Uma vez que se opte pelo controle do ritmo, devemos escolher qual 
método usar. A primeira pergunta a ser feita é se há cardiopatia 
estrutural. Se houver, a propafenona em geral não é uma boa opção, 
restando sotalol e amiodarona como drogas possíveis para uso. Ainda, 
nos pacientes com cardiopatia estrutural e insuficiência cardíaca, a 
amiodarona deve ser a droga de escolha.
 
Já nos pacientes sem cardiopatia estrutural, a primeira pergunta é: a FA é 
paroxística ou persistente? Se for paroxística, pode ser realizada a 
ablação (se aceito pelo paciente após explicação de riscos e benefícios). 
Se for persistente ou se o paciente não aceita ablação, propafenona e 
sotalol são medicamentos úteis. Veja a figura abaixo resumindo essas 
informações:
 
 
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Controle da frequência
 
Caso seja optado pelo controle da FC, nosso alvo será abaixo de 110 
bpm. Para isso a primeira escolha são os betabloqueadores. Lembre-se 
de, em pacientes com ICFER, preferir aqueles que reduzem a 
mortalidade (succinato de metoprolol, carvedilol e bisoprolol)! 
 
Se houver contraindicação ao betabloqueador (hipotensão severa, PR >
240ms, BAV de 2º ou 3º grau, asma grave…) a escolha será um 
bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico, por exemplo, 
verapamil e diltiazem (devem ser evitados em pacientes cardiopatas).
 
Se mesmo após uso otimizado dos medicamentos de primeira linha não 
houver controle da frequência, pode ser usada a digoxina. 
 
 
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Anticoagulação
Quem vai nos ajudar a escolher se vamos ou não anticoagular um 
paciente é o escore CHA2DS2VASc, que deve ser aplicado em TODO 
paciente com FA. Perceba que, mesmo após cardioversão e 
reestabelecimento do ritmo sinusal, o paciente ainda tem risco de 
recorrência e formação de trombos, devendo ser avaliado CHA2DS2VASc. 
A exceção é a FA transitória provocada, por exemplo, por uso abusivo de 
álcool.
 
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A decisão de anticoagular ou não depende do sexo do paciente: 0 não 
anticoagular, 1 considerar anticoagulação e > 2 anticoagular (em 
mulheres considerar 1 ponto a mais nos cortes).
 
Uma vez decidida pela anticoagulação, devemos avaliar o risco de 
sangramento pelo HAS-BLED (hipertensão, alteração de função renal ou 
hepática, AVC prévio, história de sangramentos, INR lábil, idoso com 
idade > 65 anos, outras drogas que interfiram com varfarina, álcool). 
Importantíssimo ressaltar que HAS-BLED alto não contraindica 
anticoagulação, apenas deve nos deixar mais atentos para risco de 
sangramento.
 
Ainda, em algumas situações, mesmo com CHA2DS2VASc baixo é 
importante anticoagular, notadamente nos casos de: FA valvar, prótese 
valvar mecânica (anticoagula mesmo sem FA), cardiomiopatia 
hipertrófica (uma cardiomiopatia), hipertireoidismo em fase 
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hipertireoideana, amiloidose cardíaca e miocárdio não compactado (uma 
cardiomiopatia).
 
Agora, devemos escolher qual anticoagulante usar. Via de regra, a 
escolha deve ser um DOAC (anticoagulante oral direto) como 
rivaroxabana, apixabana, dabigatrana ou edoxabana pela facilidade 
posológica (mas a varfarina pode ser utilizada, com controle de INR).
 
Contudo, em situações especiais, a varfarina deve ser a droga de 
escolha:
FA valvar ou com prótese metálica;
FA com síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAF);
FA com DRC dialítica.
 
Lembre-se que nesses casos em que se optou pelo uso de varfarina, o 
alvo de INR é entre 2,0 e 3,0.
5) Diagnóstico dos tipos de bradiarritmias e
reconhecimento dos bloqueios de ramo direito e
esquerdo
Quando falamos de bradiarritmias, o mais importante é saber definir (FC 
< 50-60 bpm), identificar sua aparição na prova (tontura ou síncope e 
ECG) e reconhecer os principais tipos de prova:
Bradicardia sinusal;
Bloqueios atrioventriculares.
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Também é importante conhecer os ritmos de escape: nos ritmos de 
escape, algum outro miócito percebe que o nó sinusal e/ou o nó AV não 
trabalhou e desencadeia o estímulo. Os escapes são batimentos 
considerados tardios ou de suplência. Eles são precedidos por uma 
pausa. Nos ritmos de escape não temos nenhum bloqueio, o ritmo passa 
adequadamente pelas fibras, o problema está na origem. Existem três 
tipos: escape atrial, escape juncional e escape ventricular.
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Para reconhecê-lo pense que o batimento cardíaco deveria ter 
acontecido antes, como não aconteceu, ele veio (é diferente da 
extrassístole, em que o batimento deveria ter sido depois, e o miócito 
resolveu ser apressado). Observe que o intervalo entre a despolarização 
anterior é maior que a subsequente, enquanto na extrassístole ocorre o 
oposto. Os demais batimentos apresentam um ritmo normal.
 
Adicionalmente, é importante saber reconhecer os bloqueios de ramo 
direito e esquerdo.
 
Em termos práticos: avalie o alargamento de QRS em V1 (QRS > 120 ms) e 
observe a polaridade dele:
QRS positivo: BRD (orelha de coelho);
QRS negativo: BRE (torre).
 
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Bibliografia
Braunwald - Tratado de doenças cardiovasculares, 10a Edição em
português
Medicina de emergência USP 13a Edição 
ESC Guidelines: Atrial Fibrillation, 2020
II Diretriz brasileira de Fibrilação Atrial
III Diretriz da SBC sobre análise e emissão de laudos
eletrocardiográficos
Manual de Cardiologia Cardiopapers 2ª edição
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