Estudos de caso

Prévia do material em texto

Estudo de caso clínico M.A.C, sexo feminino, 49 anos, casada, deu entrada na emergência referindo que vinha sentindo um desconforto em todo abdomen há cerca de 24 horas. Porém, nas últimas 8 horas esse desconforto se tornou uma dor intensa e contínua na região epigástrica irradiando para região retroesternal com piora e no momento da consulta está mensurada em 9/10. Relata 2 episódios de vômito e vem sentindo náuseas e sudorese desde então. Fez uso de dipirona para a dor, não havendo melhora. Refere constipação e piora após ingestão de alimentos gordurosos. Nega febre e perda de Peso. Antecedentes médicos: Hipertensão arterial sistêmica há 10 anos, mas não faz o tratamento de forma regular (faz uso de Hidroclorotiazida 25 mg/dia e Sinvastatina 40 mg/ dia). Refere hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia. A paciente relata ter realizado uma USG há 15 dias após uma dor abdominal, sendo então internada, e recebeu o diagnóstico de colelitíase. Nega outras patologias. Antecedentes familiares: Pai faleceu aos 75 anos de câncer de pâncreas. Não possui irmãos. Hábitos de Vida: Possui hábito alimentar rico em alimentos gordurosos, como fast-food. Ex-tabagista, parou de fumar há oito anos. Etilista. EXAME FÍSICO Geral: Regular estado geral, LOTE, desidratado, taquipneico, anictérico, bom estado nutricional, mucosas hipocrômicas (+/IV), fácies de dor, paciente em posição antálgica. Dados vitais: T: 36 °C; FC: 120 bpm; TA: 176 X 102; FR: 25 rpm; Peso: 95 kg; Altura: 1,70 cm; IMC: 30,9 Pele e fâneros: Pele fria e pálida, sudoreica e sem cianose de extremidades. Aparelho respiratório: Taquipneico, padrão de respiração normal, sem uso de musculatura acessória. Tórax normal, sem assimetrias, deformidades, lesões e cicatrizes. Sem áreas de hipersensibilidade, FTV preservado bilateralmente, som claro pulmonar difuso à percussão, murmúrio vesicular bem distribuído, ausência de ruídos hidroaéreos. Aparelho cardiovascular: PVJ situado a 3 cm do ângulo esternal, com cabeceira elevada a 30°. Precórdio calmo. Ictus cordis não visível e palpável no 5° EIC esquerdo na linha médio clavicular, medindo dois centímetros, com amplitude e durações normais. Bulhas rítmicas e normofonéticas sem desdobramento. Ausência de bulhas extras e sopros. Abdome: Semi-globoso, assimétrico, cicatriz umbilical intrusa, ausência de visceromegalias, circulação colateral e hérnias; presença do sinal de Cullen, peristaltismo não visível. RHA diminuídos; ausência de sopros. Timpanismo em todo abdome; Hepatimetria normal; Espaço de Traube livre. Abdome levemente rígido e doloroso difusamente à palpação profunda com maior intensidade no andar superior. Sem sinal de descompressão brusca. Sinal de Jobert e Murphy ausentes. Extremidades: Sem alteração. EXAMES COMPLEMENTARES: Hemácias: 4,2 (VR: 4 5,5 Hb: 8,1 g/dl (VR: 12 15g/dl) Hematócrito: 30% (VR: 35 45%) VCM: 110fL (VR: 80 fL) HCM: 30 pg (VR: 28 32 pg) CHCM: 32 g/dL (VR: 32 25 g/L) RDW: 12% (VR: 10 - 14%) Leucograma: 20.000 (VR: 5.000 11.000) Plaquetas: (VR: 150.000 Neutrófilo: 5% de bastões (VR: 5%) / Segmentados: 45% (VR: 45-70%) Amilase: 300 U/L Lipase: 190 I/L Na: 120 mEq/L K: 3,0 mEq/L Creatinina: 1,2 g/dl Ureia: 100 g/dl