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CENTRO UNIVERSITÁRIO UNA UBERLÂNDIA
 Anestesiologia e Terapêutica
	Docentes: Camila Freire Brant e Millena Barroso Oliveira 
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QUESTÃO 1 – Classificação ASA e Planejamento Farmacológico
Paciente feminina, 67 anos, diabética tipo 2 controlada com metformina, hipertensa em uso de hidroclorotiazida e losartana, comparece para exodontia de elemento 36 com abscesso periapical. Relata episódio de gastrite há 1 ano.
Com base no caso:
Comorbidades:
· Diabetes Mellitus tipo 2 controlada (metformina)
· Hipertensão arterial (losartana + hidroclorotiazida)
· Episódio prévio de gastrite
Procedimento: exodontia do elemento 36 com abscesso periapical.
a) Classifique a paciente segundo a ASA e justifique.
ASA II
Justificativa
A classificação da American Society of Anesthesiologists (ASA) categoriza pacientes segundo o estado sistêmico.
ASA II corresponde a:
paciente com doença sistêmica leve ou moderada bem controlada.
Neste caso:
· Diabetes tipo 2 controlada com metformina
· Hipertensão controlada com anti-hipertensivos
· Não há relato de complicações sistêmicas ou limitações funcionais importantes.
Portanto, trata-se de paciente com comorbidades controladas, compatível com ASA II
b) Indique a conduta analgésica pós-operatória mais segura, justificando a escolha.
A escolha analgésica deve considerar:
· idade do paciente
· histórico de gastrite
· comorbidades metabólicas
· risco cardiovascular
Analgésico mais seguro
Paracetamol 750 mg a cada 6–8h se necessário
ou
Dipirona 500–1000 mg a cada 6–8h
Paracetamol apresenta:
· bom perfil analgésico
· baixo potencial irritativo gástrico
· mínima interferência cardiovascular
· baixa interferência com anti-hipertensivos
Dipirona também apresenta:
· ação analgésica eficaz
· baixo impacto gastrointestinal
c) Discuta o uso de anti-inflamatórios nesse caso.
AINEs podem ser utilizados com cautela, porém este caso exige avaliação cuidadosa.
Motivos de cautela
1. Histórico de gastrite
AINEs inibem COX-1, reduzindo prostaglandinas gastroprotetoras, podendo provocar:
· irritação gástrica
· gastrite medicamentosa
· risco de sangramento digestivo.
2. Paciente idosa
Idosos apresentam maior suscetibilidade a:
· eventos gastrintestinais
· efeitos renais dos AINEs.
3. Hipertensão arterial
AINEs podem reduzir o efeito de anti-hipertensivos por:
· retenção de sódio
· redução da síntese de prostaglandinas renais.
Conclusão terapêutica
Se necessário, AINE pode ser usado por curto período com proteção gástrica.
Exemplo: Ibuprofeno 400 mg 8/8h por 2–3 dias.
d) Cite possíveis interações medicamentosas relevantes.
AINE + anti-hipertensivos
Pode ocorrer redução da eficácia de:
· losartana
· diuréticos
Mecanismo:
redução das prostaglandinas renais → vasoconstrição renal → retenção hidrossalina.
AINE + diuréticos
Pode aumentar risco de:
· insuficiência renal
· retenção de líquidos.
Metformina + insuficiência renal
Caso ocorra comprometimento renal induzido por medicamentos, pode aumentar risco de:
· acidose láctica.
QUESTÃO 2 – Índice Terapêutico e Segurança Medicamentosa
Durante atendimento clínico, um acadêmico prescreveu dose máxima de ibuprofeno para um paciente idoso, sem considerar peso corporal e comorbidades.
Explique:
a) O conceito de índice terapêutico.
O índice terapêutico (IT) representa a relação entre:
· dose tóxica de um medicamento
· dose eficaz terapêutica.
Matematicamente:
IT = Dose Tóxica / Dose Efetiva
Interpretação clínica
· Alto índice terapêutico: medicamento mais seguro.
· Baixo índice terapêutico: maior risco de toxicidade.
Ex.: Paracetamol possui janela terapêutica relativamente segura quando usado corretamente, porém em doses elevadas pode provocar hepatotoxicidade grave.
b) Por que pacientes idosos exigem cautela na prescrição.
O envelhecimento provoca alterações fisiológicas importantes:
Alterações farmacocinéticas
1. Redução da função renal
2. Redução do metabolismo hepático
3. Alteração na distribuição corporal de fármacos
Consequências
· maior meia-vida de medicamentos
· maior risco de acúmulo
· maior probabilidade de efeitos adversos.
Polifarmácia
Idosos frequentemente utilizam múltiplos medicamentos, aumentando risco de:
· interações medicamentosas
· eventos adversos.
c) Como o cirurgião-dentista deve individualizar a dose.
O cirurgião-dentista deve considerar:
· peso corporal
· idade
· função renal
· função hepática
· comorbidades
· medicamentos em uso.
Exemplo clínico
Ibuprofeno:
dose máxima adulta = cerca de 2400 mg/dia
Porém, em idosos pode ser reduzida para 1200–1600 mg/dia.
d) Consequências clínicas de erro de dosagem.
Toxicidade medicamentosa
Exemplo: superdose de paracetamol → necrose hepática.
Efeitos adversos graves
· sangramento gastrointestinal
· insuficiência renal
· depressão respiratória (em opioides)
Falha terapêutica
Dose insuficiente → dor persistente → piora da inflamação.
QUESTÃO 3 – Formas Farmacêuticas e Biodisponibilidade
Dois pacientes receberam o mesmo princípio ativo por via oral, porém em formas farmacêuticas diferentes: um em solução e outro em comprimido revestido.
Discuta:
a) Diferença farmacocinética entre as formas.
As formas farmacêuticas influenciam diretamente a farmacocinética, principalmente na etapa de absorção.
A farmacocinética envolve quatro etapas principais:
· Absorção
· Distribuição
· Metabolismo
· Excreção
Nesse caso, a diferença ocorre principalmente na fase de absorção gastrointestinal.
Solução oral
Na solução oral, o princípio ativo já se encontra dissolvido no veículo líquido, o que significa que:
· não há necessidade de desintegração
· não há necessidade de dissolução prévia no trato gastrointestinal
Assim, a absorção ocorre mais rapidamente através da mucosa intestinal.
Consequentemente:
· início de ação mais rápido
· maior rapidez na elevação da concentração plasmática.
Comprimido revestido
Os comprimidos revestidos passam por etapas adicionais antes da absorção:
1. desintegração do comprimido
2. dissolução do fármaco
3. absorção intestinal
Além disso, o revestimento pode ter funções como:
· proteção gástrica
· mascaramento de sabor
· controle da liberação do fármaco.
Essas etapas adicionais tornam a absorção mais lenta quando comparada às soluções.
b) Relação com tempo de latência e pico de efeito.
Tempo de latência
O tempo de latência corresponde ao intervalo entre:
· administração do medicamento
· início perceptível do efeito farmacológico.
Como a solução já está dissolvida, a absorção ocorre mais rapidamente, resultando em:
tempo de latência menor.
Já os comprimidos revestidos apresentam:
tempo de latência maior, devido à necessidade de desintegração e dissolução.
Pico de efeito (Cmax)
O pico de concentração plasmática (Cmax) também ocorre em tempos diferentes.
Solução oral:
· pico plasmático mais rápido
· efeito clínico mais precoce.
Comprimido revestido:
· pico plasmático mais tardio
· efeito mais gradual.
c) Impacto clínico na escolha da forma farmacêutica.
A escolha da forma farmacêutica deve considerar fatores como:
· rapidez desejada do efeito terapêutico
· conforto do paciente
· capacidade de deglutição
· condição clínica.
Situações em que comprimidos podem ser preferíveis
· tratamento prolongado
· liberação controlada do fármaco
· proteção da mucosa gástrica
· maior estabilidade do medicamento.
Situações em que soluções são preferíveis
· necessidade de ação mais rápida
· pacientes com dificuldade de deglutição
· ajuste preciso de dose.
d) Na prática odontológica, as formas líquidas são particularmente úteis em várias situações clínicas.
1. Pacientes pediátricos
Crianças apresentam maior dificuldade para deglutir comprimidos.
Soluções permitem:
· melhor aceitação
· ajuste de dose por peso corporal.
2. Pacientes com trismo
Trismo pode ocorrer em:
· pericoronarite
· infecções odontogênicas
· pós-operatório cirúrgico.
Nessas situações, abrir a boca para ingerir comprimidos pode ser difícil.
3. Pós-operatório imediato
Após cirurgias como:
· exodontias complexas
· cirurgia periodontal
· implantes.
Pacientes podem apresentar:· dor
· edema
· dificuldade de deglutição.
Soluções são mais confortáveis.
4. Pacientes idosos
Idosos frequentemente apresentam:
· disfagia
· diminuição da força de deglutição
· múltiplas medicações.
Formas líquidas facilitam a administração.
5. Situações que exigem início rápido de analgesia
Exemplo:
· dor odontogênica aguda
· pulpite irreversível
· abscesso dentoalveolar.
Nesse cenário, formas líquidas podem proporcionar alívio mais rápido da dor.
Conclusão Clínica
Embora o princípio ativo seja o mesmo, a forma farmacêutica influencia significativamente a farmacocinética, especialmente a velocidade de absorção e início do efeito terapêutico.
Soluções orais tendem a apresentar:
· absorção mais rápida
· início de ação mais precoce.
Comprimidos revestidos apresentam:
· absorção mais lenta
· efeito mais gradual.
A escolha adequada da forma farmacêutica deve considerar características do paciente, urgência terapêutica e contexto clínico odontológico. 
QUESTÃO 4 – Dor, Inflamação e Mecanismo de Ação
Após cirurgia periodontal extensa, o paciente apresenta dor moderada e edema significativo.
Responda:
a) Explique o mecanismo de ação dos AINEs.
Mecanismo de ação
O mecanismo fundamental dos AINEs consiste na inibição da enzima ciclooxigenase (COX).
Essa enzima é responsável por converter o ácido araquidônico em mediadores inflamatórios chamados prostaglandinas.
Processo inflamatório normal
Quando ocorre uma lesão tecidual:
1. Fosfolipídios da membrana celular são liberados
2. Forma-se ácido araquidônico
3. A enzima ciclooxigenase (COX) atua sobre esse ácido
4. Produz-se:
· prostaglandinas
· prostaciclinas
· tromboxanos
Esses mediadores são responsáveis por:
· dor
· inflamação
· febre
· vasodilatação
· aumento da permeabilidade vascular
Ação dos AINEs
Os AINEs bloqueiam a enzima COX, impedindo a formação de prostaglandinas.
Consequentemente ocorre:
· redução da inflamação
· redução da dor
· redução da febre
2. Tipos de ciclooxigenase
Existem duas principais isoformas da enzima COX.
COX-1
É uma enzima constitutiva, presente normalmente em vários tecidos.
Funções fisiológicas importantes:
· proteção da mucosa gástrica
· manutenção do fluxo sanguíneo renal
· agregação plaquetária
Quando AINEs inibem a COX-1 podem ocorrer efeitos adversos como:
· gastrite
· úlcera gástrica
· sangramento gastrointestinal.
COX-2
A COX-2 é uma enzima induzida durante processos inflamatórios.
Ela é produzida em resposta a:
· trauma
· infecção
· inflamação
Sua principal função é produzir prostaglandinas relacionadas à:
· dor
· edema
· inflamação.
Portanto, a inibição da COX-2 é responsável pelos efeitos terapêuticos dos AINEs.
b) Diferencie ação analgésica e anti-inflamatória.
Efeito analgésico
As prostaglandinas sensibilizam os nociceptores periféricos à ação de mediadores inflamatórios como:
· bradicinina
· histamina
· serotonina.
Quando os AINEs reduzem a produção de prostaglandinas:
→ ocorre menor sensibilização das terminações nervosas.
Resultado: diminuição da dor.
Efeito anti-inflamatório
Ao diminuir a produção de prostaglandinas inflamatórias, ocorre:
· redução da vasodilatação
· diminuição da permeabilidade vascular
· menor formação de edema.
Consequentemente há redução da resposta inflamatória local.
c) Justifique a escolha entre paracetamol e AINE nesse cenário.
A escolha entre paracetamol e anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) deve ser baseada na fisiopatologia da dor apresentada pelo paciente e no perfil de segurança do medicamento.
Quando optar pelo Paracetamol
O paracetamol é indicado principalmente em casos de dor leve a moderada sem componente inflamatório significativo.
Esse medicamento possui:
· ação analgésica
· ação antipirética
· mínima ação anti-inflamatória
Seu mecanismo de ação ocorre predominantemente no sistema nervoso central, reduzindo a produção de prostaglandinas centrais relacionadas à dor.
Vantagens do paracetamol
A escolha por paracetamol é justificada quando o paciente apresenta maior risco de efeitos adversos com AINEs, como:
· histórico de gastrite ou úlcera gástrica
· doença renal
· uso de anticoagulantes
· pacientes idosos
· pacientes com hipersensibilidade a AINEs
Nesses casos, o paracetamol é considerado mais seguro para a mucosa gástrica e para a função renal.
uando optar por AINE
Os AINEs são indicados quando a dor está associada a processo inflamatório, como ocorre frequentemente em:
· inflamação pulpar
· procedimentos cirúrgicos odontológicos
· trauma tecidual
· infecções odontogênicas
· pós-operatório
Isso ocorre porque os AINEs possuem três ações importantes:
· analgésica
· anti-inflamatória
· antipirética
Seu mecanismo de ação consiste na inibição da enzima ciclooxigenase (COX), reduzindo a produção de prostaglandinas responsáveis pela dor e inflamação.
Assim, em situações onde há edema, inflamação e sensibilização de nociceptores, os AINEs são geralmente mais eficazes que o paracetamol.
Conclusão (resposta síntese para prova)
A escolha entre paracetamol e AINE deve considerar a presença ou não de inflamação e o perfil clínico do paciente. O paracetamol é preferido em casos de dor leve a moderada sem inflamação significativa ou quando há contraindicação ao uso de AINEs. Já os AINEs são mais indicados quando a dor está associada a processos inflamatórios, pois além do efeito analgésico, apresentam ação anti-inflamatória pela inibição da enzima ciclooxigenase e consequente redução da produção de prostaglandinas.
d) Cite contraindicações relevantes para AINEs na clínica odontológica.
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) são amplamente utilizados na odontologia para controle da dor e da inflamação. Entretanto, seu uso deve ser cuidadosamente avaliado, pois existem condições clínicas nas quais esses medicamentos são contraindicados ou devem ser utilizados com cautela.
1. Doenças gastrointestinais
Pacientes com histórico de:
· gastrite
· úlcera gástrica ou duodenal
· sangramento gastrointestinal
devem evitar o uso de AINEs.
Isso ocorre porque esses medicamentos inibem a enzima COX-1, responsável pela produção de prostaglandinas que protegem a mucosa gástrica. A redução dessas substâncias diminui a produção de muco protetor e aumenta a secreção ácida, favorecendo lesões na mucosa e sangramentos.
2. Insuficiência renal ou doença renal
Os AINEs podem reduzir o fluxo sanguíneo renal, pois as prostaglandinas também participam da manutenção da perfusão renal.
Assim, em pacientes com:
· insuficiência renal
· doença renal crônica
· desidratação
· uso de medicamentos nefrotóxicos
o uso desses fármacos pode levar a agravamento da função renal.
3. Pacientes com distúrbios hemorrágicos ou uso de anticoagulantes
Os AINEs interferem na agregação plaquetária, aumentando o risco de sangramento.
Portanto, devem ser evitados em pacientes que:
· utilizam anticoagulantes (ex.: varfarina)
· apresentam distúrbios de coagulação
· possuem plaquetopenia
· serão submetidos a procedimentos cirúrgicos com alto risco hemorrágico.
4. Hipersensibilidade ou alergia aos AINEs
Pacientes com histórico de:
· alergia a AINEs
· asma induzida por AINE
· urticária ou angioedema após uso desses medicamentos
não devem utilizar esses fármacos, pois podem desenvolver reações de hipersensibilidade potencialmente graves.
5. Gestação (principalmente terceiro trimestre)
Os AINEs são contraindicados principalmente no terceiro trimestre da gestação, pois podem causar:
· fechamento precoce do ducto arterioso fetal
· alterações na circulação fetal
· complicações no parto.
6. Pacientes com doenças cardiovasculares
Alguns AINEs podem aumentar o risco de:
· hipertensão
· eventos trombóticos
· infarto
· acidente vascular cerebral
Por isso, devem ser usados com cautela em pacientes com doença cardiovascular pré-existente.
As principais contraindicações dos AINEs na clínica odontológica incluem pacientes com histórico de úlcera ou sangramento gastrointestinal, insuficiência renal, distúrbios hemorrágicos ou uso de anticoagulantes, hipersensibilidade aos AINEs, gestação (especialmente no terceiro trimestre) e doenças cardiovasculares.Essas restrições ocorrem devido à inibição da ciclooxigenase e consequente redução das prostaglandinas, que desempenham funções protetoras em diversos sistemas do organismo.
QUESTÃO 5 – Estudo de Caso Integrado
Paciente masculino, 45 anos, relata dor intensa pulsátil em dente 26, com diagnóstico de pulpite irreversível. Histórico de insuficiência renal crônica estágio inicial.
Elabore:
a) Conduta farmacológica imediata.
A conduta farmacológica inicial deve priorizar controle da dor, considerando a condição sistêmica do paciente.
A opção mais segura é:
Paracetamol 500–750 mg a cada 6 ou 8 horas, se necessário.
Dose máxima recomendada:
3 g/dia.
Justificativa clínica
A pulpite irreversível provoca dor intensa devido à inflamação da polpa dentária e aumento da pressão intrapulpar, que estimula nociceptores.
O paracetamol é indicado porque:
· possui efeito analgésico eficaz para dor odontológica
· apresenta mínima interferência na função renal
· não altera significativamente a agregação plaquetária
· apresenta baixo risco de efeitos gastrointestinais
Além da prescrição farmacológica, deve-se instituir tratamento odontológico definitivo, como:
· abertura coronária de urgência
· pulpectomia
· tratamento endodôntico.
A medicação atua apenas como controle sintomático temporário.
b) Medicamentos contraindicados e justificativa.
Os principais medicamentos que devem ser evitados nesse paciente são os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Exemplos:
· ibuprofeno
· diclofenaco
· naproxeno
· cetoprofeno
· nimesulida
Justificativa
Os AINEs inibem a enzima ciclooxigenase (COX), reduzindo a produção de prostaglandinas.
Entretanto, as prostaglandinas também possuem papel importante na manutenção da perfusão renal.
A inibição dessas substâncias pode causar:
· redução do fluxo sanguíneo renal
· diminuição da taxa de filtração glomerular
· retenção de sódio e água
· agravamento da insuficiência renal.
Portanto, em pacientes com doença renal crônica, mesmo em estágio inicial, o uso de AINEs pode acelerar a deterioração da função renal.
c) Ajustes de dose necessários.
No caso do paracetamol, geralmente não são necessários grandes ajustes de dose em insuficiência renal leve, mas recomenda-se:
· manter intervalos maiores entre as doses
· evitar doses máximas prolongadas.
Esquema seguro:
500–750 mg a cada 6–8 horas
Dose máxima:
até 3 g/dia.
Esse cuidado reduz o risco de acúmulo de metabólitos, principalmente em pacientes com comprometimento renal.
d) Justifique sua conduta com base na farmacocinética e segurança terapêutica.
A escolha do paracetamol baseia-se em suas características farmacocinéticas e perfil de segurança.
Absorção
O paracetamol apresenta boa absorção gastrointestinal, atingindo níveis terapêuticos rapidamente, o que favorece o alívio rápido da dor.
Metabolismo
O medicamento é metabolizado principalmente no fígado, através de:
· conjugação com glicuronídeo
· conjugação com sulfato.
Uma pequena fração forma um metabólito tóxico (NAPQI), que é neutralizado pelo glutationa hepática.
Excreção
Os metabólitos são eliminados pelos rins, porém o fármaco não interfere significativamente na hemodinâmica renal, ao contrário dos AINEs.
Segurança terapêutica
Comparado aos AINEs, o paracetamol apresenta:
· menor risco de toxicidade renal
· ausência de efeito significativo sobre COX-1 periférica
· menor risco de sangramento gastrointestinal
· melhor perfil de segurança em pacientes com comorbidades.
Portanto, considerando a farmacocinética e o perfil de segurança, o paracetamol é a opção analgésica mais apropriada para pacientes com insuficiência renal leve.
✅ Conclusão clínica
Em pacientes com pulpite irreversível e insuficiência renal crônica inicial, a escolha analgésica deve priorizar medicamentos com menor impacto renal. O paracetamol é preferido devido ao seu bom efeito analgésico e maior segurança terapêutica, enquanto os AINEs devem ser evitados devido ao risco de agravamento da função renal.
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