Estudos de caso

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Estudo de caso clínico J.H.B, sexo masculino, 43 anos, chega ao hospital se queixando de dor abdominal moderada, fraqueza, tontura e prurido há cerca de 2 anos. Relata, que os sintomas pioraram há 1 mês quando começou a ficar "amarelado", apresentar náuseas, vômitos, abdome distendido e constipação. Referiu ainda, que 4 dias antes do internamento apresentou febre (picos diários > 38,5°C), com calafrios e prostração. Quando questionado sobre a cor da urina relatou colúria mas nega alteração nas fezes. Antecedentes médicos: Relata ter sido diagnosticado com colelitiase e com Retocolite Ulcerativa sem acompanhamento com o gastroenterologista. Nega Hipertensão arterial sistêmica, diabetes e dislipidemias prévias. Antecedentes familiares: Pai faleceu aos 75 anos de câncer de pâncreas. Mãe faleceu aos 72 anos de infarto agudo do miocárdio. Não possui irmãos. Hábitos de Vida: Possui hábito alimentar rico em alimentos gordurosos diariamente. Ex tabagista, parou de fumar há cinco anos. Etilista social. EXAME FÍSICO Geral: Regular estado geral, LOTE, desidratado, febril taquipneico, ictérico, regular estado nutricional, mucosas ictéricas, fácies de dor, paciente em posição antálgica. Dados vitais: T: °C; FC: 110 bpm; TA: 110 X 70; FR: 21 rpm; Peso: 95 kg; Altura: 178 cm; IMC: 29,9 Pele e fâneros: Pele fria, ictérica, sudoreica e sem cianose de extremidades. Aparelho respiratório: Taquipneico, padrão de respiração normal, sem uso de musculatura acessória. Tórax normal, sem assimetrias, deformidades, lesões e cicatrizes. Sem áreas de hipersensibilidade, FTV preservado bilateralmente, som claro pulmonar difuso 48 a percussão, murmúrio vesicular bem distribuído, ausência de ruídos hidroaéreos. Aparelho cardiovascular: Precórdio calmo, Ictus cordis não visível e palpável no 5° EIC esquerdo na linha médio clavicular, medindo dois centímetros, com amplitude e durações normais. Bulhas rítmicas e normofonéticas sem desdobramento. Ausência de bulhas extras e sopros. Ausência de estase jugular. Abdômen: Semi-globoso, simétrico, cicatriz umbilical intrusa, ausência de visceromegalias, circulação colateral e hérnias; RHA diminuídos; ausência de sopros. Bordo hepático palpável 4 cm abaixo do rebordo costal direito, de consistência dura e irregular. Espaço de Traube livre. Abdome depressivel, doloroso à palpação profunda do hipocôndrio e flanco direitos, sem dor à descompressão. Sinal de Jobert e Murphy ausentes. Extremidades: Sem alteração. EXAMES COMPLEMENTARES Hemácias: 4,1 milhões/mm³ (VR: 4 5,5 Hb: 11,3 g/dl (VR: 12 15g/dl) Hematócrito: 36% (VR: 35 45%) VCM: 85 fL (VR: 80 100 fL) HCM: 30 pg (VR: 28 32 pg) CHCM: 32 g/dL (VR: 32 25 g/L) RDW: 12% (VR: 10 - 14%) Leucograma: 15.000 (VR: 5.000 11.000) Plaquetas: 120.000/mm³ (VR: 150.000 400.000/mm³) Neutrófilo: 5% de bastões (VR: 3- 5%) / Segmentados: 45% (VR: 45-70%) Amilase: 30 U/L Lipase: 90 I/L Na: 130 mEq/L K: 3,4 mEq/L Creatinina: 1,2 g/dl Ureia: 45 mg/dL ALT/TGP: 168 UI/L AST/TGO: 173 UI/L Hiperbilirrubinemia total: 2,8 mg/dl Hiperbilirrubinemia direta: 2,4 mg/dl