Acesso Venoso Central

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 II
 
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Acesso Venoso Central
1. Introdução;
· A punção venosa central pode ser feita com cateter simples com protetor de agulha tipo Intracath®, cateter de duplo ou triplo lúmen tipo Shiley, pela técnica de Seldinger modificada.
· Os cateteres de longa permanência tunelizáveis, tipo PermCath®, e cateteres com introdutores removíveis por sistema de separação bilateral (Pell Away) também podem ser utilizados.
2. Considerações anatômicas; 
· A escolha do local de punção para o acesso venoso central deve se basear em algumas variáveis, como as condições clínicas do paciente, a habilidade e a experiência do médico. 
· A técnica pode ser aplicada em diversas localizações para cateterizar diferentes vasos, como subclávias, jugulares internas e externas e femorais.
· A disposição anatômica da veia jugular interna direita, bem como seu fácil acesso no pescoço, tornou-a primeira opção para punção venosa, e a veia jugular interna esquerda a segunda, seguida pelas veias subclávias direita e esquerda e, por último, as veias femorais direita e esquerda.
· Deve-se considerar também o lado em que será realizada uma futura fístula arteriovenosa e se há ou não trombose ou estenose de algum segmento. 
· A experiência do médico também deve ser levada em conta, pois se ele for mais experiente com o acesso via subclávia, seu índice de complicações na tentativa de um acesso jugular certamente será maior.
· Para determinar o local, a direção e o método de punção:
a) Jugular Interna;
· Via Posterior;
· Identificar a inserção esternal do músculo esternocleidomastóideo e traçar uma linha imaginária desse feixe. Identificar a clavícula e traçar-lhe uma linha imaginária. Com a união das duas linhas imaginárias, traçar sua bissetriz, o local de inserção da agulha será onde essa bissetriz encostar na margem lateral do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo.
· Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria carótida. 
· Introduzir a agulha em um ângulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente e por baixo do feixe clavicular do músculo esternocleidomastóideo. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa.
· Identificar a margem lateral do músculo esternocleidomastóideo. 
· O ponto de punção deve estar aproximadamente 5 cm acima da clavícula ou exatamente acima do ponto no qual a veia jugular externa cruza o músculo. Palpar esse ponto e verificar a posição da artéria carótida. 
· Introduzir a agulha em um ângulo de 30° em relação à pele, avançando caudalmente. Direcionar a agulha para a fúrcula esternal. Manter aspiração na seringa.
· Via Central;
· Identificar a inserção clavicular e esternal do músculo esternocleidomastóideo. 
· Assinalar o ápice do triângulo formado pelas duas inserções, que deve estar aproximadamente 3 cm acima da clavícula. 
· Palpar a artéria carótida medialmente a esse ponto para verificar sua posição. Introduzir a agulha em um ângulo de 30° com a pele, dirigindoa ao mamilo homolateral, avançando caudalmente.
b) Subclávia;
· Infraclavicular;
· Introduzir a agulha 1 a 2 cm caudalmente à clavícula e um pouco medialmente a seu ponto médio, de modo que ela possa passar sob a clavícula.
· Avançar com a agulha paralelamente à parede anterior do tórax e o mais próximo possível da borda inferior da clavícula, em direção à fúrcula esternal.
· Supraclavicular;
· Inserir a agulha na fossa supraclavicular 1 cm lateral à inserção clavicular do músculo esternocleidomastóideo e 1 cm posterior à clavícula. 
· A agulha deve ser orientada a 45° do plano sagital e 10 a 15° acima do plano horizontal, direcionando-se ao mamilo contralateral.
c) Femoral;
· Identificar o pulso femoral e inserir a agulha medialmente a esse pulso, em uma angulação de 45° e em direção cefálica.
3. Indicações;
· Administrar rapidamente líquidos em pacientes hipovolêmicos. 
· Nutrição parenteral prolongada. 
· Acesso venoso quando não houver possibilidade de obter um acesso periférico.
· Acesso venoso quando as extremidades estiverem comprometidas por trauma, frio intenso, queimaduras ou lesões cutâneas extensas, infectadas ou não. 
· Marca-passo cardíaco provisório. 
· Cateter de Swan-Ganz Hemodiálise ou plasmaférese. 
· Administrar medicamentos que não possam ser ministrados perifericamente, como fármacos vasoativos e soluções irritantes ou hiperosmolares.
4. Contraindicações;
· Terapia anticoagulante ou fibrinolítica.
· Deformidades por cirurgia prévia ou queimaduras que alterem a região a ser puncionada.
· Impossibilidade de tolerar um pneumotórax por pneumopatia. 
· Risco maior de pneumotórax nos pacientes em ventilação mecânica ou com pressão expiratória final positiva (PEEP).
5. mATERIAL;
· Principal;
· Agulha de punção.
· Cateter.
· Dilatador.
· Fio-guia.
· Lâmina nº 11.
· Seringa.
· Fio de sutura (náilon 3-0).
· Porta agulha.
· Tesoura.
· Assepsia;
· Gazes estéreis.
· Polivinilpirrolidona-iodo (PVP-I; Povidine®) ou clorexidina.
· Máscara.
· Gorro.
· Avental. 
· Luvas estéreis.
· Campos esterilizados.
· Anestesia;
· Seringa.
· Agulha.
· Lidocaína a 1% (10 ml).
· Infusão;
· SF 0,9%.
· Equipo estéril.
· Suportes.
· Curativo;
· Gazes estéreis.
· Tintura de benjoim.
· Esparadrapo ou Micropore.
6. Avaliação e preparo do paciente;
· Explicar o procedimento ao paciente e aos familiares, relatando suas complicações potenciais. 
· Deve-se obter consentimento por escrito do paciente ou responsável, se possível. 
· A avaliação abrange:
· Exame clínico à procura de deformidades locais.
· Tempos de protrombina, tromboplastina parcial ativada e contagem de plaquetas.
· Determinar se o paciente tolera a posição de Trendelenburg, que por si só aumenta a pressão venosa.
7. TÉCNICA;
· Posicionar o paciente, dependendo do local a ser puncionado. 
· Em caso de jugulares e subclávias, o paciente deve estar em posição de Trendelenburg e com a cabeça rodada para o lado oposto. 
· Utilizar coxim no nível dos ombros para os acessos supraclavicular e infraclavicular.
· Realizar assepsia e colocar os campos estéreis.
· Introduzir a agulha no vaso, com o bisel apontado para o lado em que se deseja introduzir o cateter (ou fio-guia), a 45° do plano.
· A punção venosa central deve ser feita com uma seringa com soro fisiológico conectada à agulha. 
· A introdução da agulha deve ser feita com pressão negativa, aspirando-se a seringa constantemente. Enquanto na punção arterial, o sangue fluirá pela agulha; na punção venosa, o sangue se misturará ao soro fisiológico.
· Passar o fio-guia flexível através da agulha, ultrapassando sua extensão com folga.
· A ponta do fio-guia é curvada em “J” para evitar lesões da íntima do vaso.
· Para a introdução do fio-guia, utilizar a ponteira “retificadora”, uma pequena ponta de plástico que facilita o uso do fio-guia, “retificando” a ponta em “J”.
· Também é possível retificar o fio-guia em “J” fazendo uma manobra com a mão não dominante: prender o fio com os 3º, 4º e 5º dedos e utilizar polegar e indicador como pinça, para esticá-lo. 
· Retirar a agulha, sem retirar o fio-guia.
· Em nenhum momento, deve-se retirar o fio-guia sem retirar a agulha.
· Aumentar a incisão da punção com uma lâmina nº 11 – SE NECESSÁRIO.
· Passar o dilatador pelo fio-guia, com movimentos rotatórios.
· Retirar o dilatador, com compressão do local para evitar hematomas e sangramentos.
· Passar o cateter pelo fio-guia. 
· Retirar o fio-guia, deixando o cateter no local.
8. CUIDADOS APÓS O PROCEDIMENTO;
· Os cuidados dependem do local de punção, mas, no geral, deve-se:
· Auscultar o tórax para verificar se os ruídos respiratórios são simétricos. 
· Solicitar exame radiológico do tórax para confirmar a posição exata do cateter e excluir a possibilidade de pneumotórax.
· Retirar, examinar e trocar o curativo diariamente. 
· Se o cateter for utilizado como via de hiperalimentação, trocar o curativo apenas 3X/semana.
· Em caso de febre, fazer cultura de sangue periférico e do cateter. 
· Na impossibilidade de detectar outro foco infeccioso, retirar o cateter. 
· Evitar o uso do mesmo cateterpara diversas finalidades e conexões em “Y”.
9. Complicações;
· Hemorragia;
· Hematoma no local de punção.
· Hemorragias vultosas: lesões em vasos de grande calibre, nos pacientes com alteração da crase sanguínea, ou em locais em que a compressão é difícil.
· Perfuração de Órgão Próximo;
· Pneumotórax. 
· Perfuração do miocárdio.
· Infecção: consequente à contaminação local durante a passagem do cateter ou nas trocas de curativos. 
· Pode associar-se a bacteremias. 
· O cateter contaminado deve ser retirado imediatamente. 
· Flebite e trombose: pouco frequente em vasos calibrosos. 
· A osmolaridade da substância infundida deve ser compatível com o calibre do vaso. 
· Estenose em veias centrais: 40% dos pacientes com cateteres em veia subclávia, e 10% dos pacientes com cateteres em veia jugular desenvolvem obstrução venosa. 
· Embolia gasosa: pode-se diminuir essa complicação, colocando o paciente em posição de Trendelenburg ao prepará-lo para o procedimento. 
· Secção de cateter e embolia. 
· Infusão de líquido no mediastino ou hidrotórax. 
· Verificar sempre se há refluxo de sangue pelo equipo - Hemotórax.
· Punção de vaso não desejado.
· Progressão do cateter por trajeto não desejado.
10. rETIRADA DO CATETER;
· Utilizar luvas de procedimento. 
· Remover todo o esparadrapo e os pontos de segurança. 
· Pedir ao paciente para inspirar profundamente, expirar e segurar. 
· Remover o cateter em um só movimento, sem força, enquanto o paciente estiver segurando a respiração. 
· Se houver dificuldade, tentar rodar o cateter.
· Pressionar o local por, no mínimo, 5 min, para evitar sangramento.
· Fazer curativo oclusivo.
11. REFERÊNCIAS;
1. Procedimentos médicos: técnica e tática / Alexandre Campos Moraes Amato. – 2. ed. – Rio de Janeiro: Roca, 2016.